Kommunen og fastlegen bør samarbeide om årlig helsekontroll for personer med utviklingshemming
Mange personer med utviklingshemming har store og kroniske helseutfordringer og komplekse behov. Fastlegen har ansvar for allmennlegeoppgaver og medisinskfaglig koordinering for alle pasienter på sin liste, inkludert personer med utviklingshemming. Kommunen skal sørge for at personer med utviklingshemming får nødvendige fastlegetjenester.
Personer med utviklingshemming bør settes opp til helsekontroll hos fastlegen minst en gang årlig (Robertson et al., 2014; Hanlon et al., 2018). Helsekontroll hos fastlegen bør også gjennomføres når personen har fast oppfølging hos spesialist. Kontrollen kan avtales i forbindelse med møter i oppfølgingsteam, ansvarsgruppemøter, eller liknende. Virksomhetsleder skal sørge for at samarbeidet om helseoppfølging mellom tjenestemottaker/ pasienten, fastlegen og virksomheten dokumenteres i en individuell plan eller en avtale.
Dersom det ikke er mulig for pasienten å komme til fastlegens kontor skal fastlegen gjøre hjemmebesøk. Hjemmebesøket bør gjennomføres i samarbeid med primærkontakt og i tilknytning til et ansvarsgruppemøte eller liknende.
Følgende bør vurderes som en del av den årlige helsekontrollen:
- samtale med pasienten og evt. ledsager om livskvalitet, endringer i somatisk og psykisk helsetilstand, adferdsendringer, eller livsstil/levevaner
- gjennomgå pågående behandling og oppfølging i spesialisthelsetjenesten , herunder kontrolltimer/avtaler mv.
- systematisk legemiddelgjennomgang
- hos pasienter > 40 år, vurdere symptomer på kroniske lidelser, multimorbiditet, syn- og hørselsreduksjon og demens (særlig høy forekomst ved Downs syndrom).
- oppdatere behandlingsplaner med oppfølging og ansvarsfordeling
- oppsummerende samtale/pasientopplæring
En person med kjennskap til tjenestemottakers helsesituasjon bør følge med til helsekontrollen. Når pasienten har problemer med å identifisere symptomer og å uttrykke seg er det lett å feiltolke symptomer. Ved behov bør fastlegen henvise til spesialisthelsetjenesten. Det kan være nyttig å bruke en sjekkliste under helsekontrollen (Bakker-van Gijssel et al., 2017). For best mulig oppfølging i etterkant av kontrollen, kan helse- og omsorgstjenesten og pasienten be om utskrift fra journalen. Legen eller personen som følger må kvalitetssikre at tjenestemottaker så langt det er mulig har forstått det legen har formidlet.
Legemiddelverket har utviklet en sjekkliste for legemiddelgjennomgang.
Legeforeningen har laget e-læring om allmennlegens møte med utviklingshemmede, som gir 10 valgfrie kurspoeng til videre- og etterutdanning i allmennmedisin.
Kravene og anbefalingene er basert på utfordringsbildet, lov- og regelverk og kunnskapsgrunnlaget. Les mer om Metode og prosess.
Sentralt lovverk
- Forskrift om fastlegeordning i kommunene § 8. Kommunens ansvar for å tilrettelegge for samarbeid
- Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4. Kommunens plikt til samhandling og samarbeid
- Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Forsvarlighet
- Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
Sentrale retningslinjer, veiledere med mer
- Helsedirektoratet (2012).Veileder om legemiddelgjennomganger (IS-1998). Oppdatert 09/2015. Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/legemiddelgjennomganger
Referanser
Bakker-van Gijssel, E. J., Lucassen, P. L. B. J., Olde Hartman, T. C., van Son, L., Assendelft, W. J. J., & van Schrojenstein Lantman-de Valk, H. M. J. (2017). Health assessment instruments for people with intellectual disabilities - A systematic review. Research in Developmental Disabilities, 64, 12-24.
Hanlon, P., MacDonald, S., Wood, K., Allan, L., & Cooper, S.-A. (2018). Long-term condition management in adults with intellectual disability in primary care: a systematic review. BJGP Open, 2(1), bjgpopen18X101445.
Robertson, J., Hatton, C., Emerson, E., & Baines, S. (2014). The impact of health checks for people with intellectual disabilities: An updated systematic review of evidence. Research in Developmental Disabilities, 35(10), 2450-2462.
Helsedirektoratet (2020). Kommunen og fastlegen bør samarbeide om årlig helsekontroll for personer med utviklingshemming [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 20. august 2020, lest 12. april 2021). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/gode-helse-og-omsorgstjenester-til-personer-med-utviklingshemming-horingsutkast/helseoppfolging/kommunen-og-fastlegen-bor-samarbeide-om-arlig-helsekontroll-for-personer-med-utviklingshemming