Oppfølging av personer med store og sammensatte behov

Nasjonal veileder

Veilederen er under oppdatering etter endringer i velferdstjenestelovgivningen fra 1. august 2022 om samarbeid, samordning og barnekoordinator. Lovhenvisninger og veiledning knyttet til disse temaene vil bli oppdatert slik at det samsvarer med den tverrsektorielle veilederen Samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier.

1. Bedre oppfølging av pasienter og brukere med omfattende behov for tjenester krever tydelig ledelse

2. Hvem er pasienter og brukere med store og sammensatte behov

3. Myndiggjorte pasienter, brukere, fagpersoner og team

4. Metoder og verktøy for systematisk kvalitetsforbedring for helhetlige og koordinerte tjenester

5. Kompetansebehov og kompetanseplanlegging

6. Hvordan observere, oppdage og identifisere behov for tjenester

7. Strukturert oppfølging gjennom tverrfaglige team

8. Helhetlige pasientforløp

9. Om veilederen

1. Bedre oppfølging av pasienter og brukere med omfattende behov for tjenester krever tydelig ledelse

Målgruppene for denne veilederen
Innbyggernes hjelpebehov kan påvirkes
Sentrale ledergrep for å sikre bedre oppfølging av personer med store og sammensatte behov
Utfordringsbilde for bedre oppfølging av brukere med store og sammensatte behov
Internasjonale satsinger på bedre oppfølging av pasienter og brukere med store og sammensatte behov

2. Hvem er pasienter og brukere med store og sammensatte behov

Kjennetegn ved pasienter og brukere med store og sammensatte behov
Eksempler på personer med store og sammensatte behov
Pasient- og brukerhistorier til bruk i opplæring og tjenesteutvikling

3. Myndiggjorte pasienter, brukere, fagpersoner og team

Ledere må legge til rette for myndiggjorte pasienter og brukere
Ledere må legge til rette for myndiggjorte fagpersoner
Ledere må legge til rette for myndiggjorte team

4. Metoder og verktøy for systematisk kvalitetsforbedring for helhetlige og koordinerte tjenester

De seks dimensjonene for kvalitet i tjenestene er sentrale sjekkpunkter i forbedringsarbeidet
Kommuner og helseforetak skal ha et system for kontinuerlig forbedringsarbeid
Pasienter, brukeres og pårørendes erfaringer skal vektlegges i kvalitetsarbeidet
Det må benyttes tilgjengelige styringsdata fra ulike datakilder til kvalitetsforbedring og tjenesteutvikling
Læringsnettverk bør benyttes som metode for tjenesteutvikling
Verktøy for helseinnovasjon bør benyttes i arbeidet med fag- og tjenesteutvikling

5. Kompetansebehov og kompetanseplanlegging

Strategisk kompetanseplanlegging bør benyttes for å sikre tilstrekkelig fagkompetanse i tjenestene
Kommunene bør ha tilgang til analysekompetanse
Kommunen bør legge til rette for bruk av kompetanse på tvers av tjenesteområder og sektorer
Det må legges til rette for utvikling og utveksling av kompetanse mellom helseforetak og kommuner
Kommunene må ha personell med minimum høyskoleutdanning innen helsefaglig, sosialfaglig og spesialpedagogisk kompetanse
Kommunene bør på noen områder ha personell med klinisk etter- og videreutdanning
Personell i tjenestene bør ha felles forståelse og kunnskap om noen sentrale temaer
Kompetansesentre og kompetansetjenester

6. Hvordan observere, oppdage og identifisere behov for tjenester

Kommunens ledelse skal sikre et system for å identifisere risiko og behov for tjenester
Det må fremgå tydelig hvor behov/mulige behov for tjenester skal meldes
Meldinger om behov må skje i overensstemmelse med pasient og brukers ønske
Meldinger om behov skal betraktes som søknad og skal utredes og saksbehandles i tråd med regler for dette
Behovet må som hovedregel avklares gjennom tverrfaglig utredning
Det bør sikres rask avklaring for personer som står i fare for langtidsfravær fra arbeidslivet
Det bør etableres et forpliktende samarbeid med tannhelsetjenesten
Helsetjenestene, barnevernet, NAV og utdanningssektoren bør etablere et forpliktende samarbeid for å fange opp barn og ungdom som står i fare for å falle ut av utdanningsløp
Tjenestene bør benytte tilgjengelige verktøy og metoder for forebyggende risikokartlegging og identifisering av behov

7. Strukturert oppfølging gjennom tverrfaglige team

Tverrfaglig samarbeid som grunnleggende metodikk i oppfølging av personer med behov for omfattende tjenester
Om tverrfaglig oppfølgingsteam og forholdet til bestemmelsene om individuell plan, koordinator og koordinerende enhet
Sammensetning og arbeidsform for oppfølgingsteamet må skje i tett dialog med pasient, bruker og eventuelt pårørende
Om koordinatorrollen i tverrfaglig oppfølgingsteam
Krav til det faglige innholdet i oppfølgingsteamets arbeid
Om fastlegens rolle i det tverrfaglige oppfølgingsteamet
Pasienter må sikres nødvendige spesialisthelsetjenester
Eksempler på arbeidsprosess i oppfølgingsteam

8. Helhetlige pasientforløp

Hva er helhetlige pasientforløp
Kommunen bør identifisere pasient- og brukergrupper hvor det er hensiktsmessig å utvikle helhetlige pasientforløp
Tverrfaglige oppfølgingsteam bør også anvendes i helhetlige forløp
Verktøy for helhetlige pasientforløp

9. Om veilederen

Først publisert: 21. november 2017 Sist faglig oppdatert: 11. februar 2019 Se tidligere versjoner

Helsedirektoratet (2017). Veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 11. februar 2019, lest 29. september 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/oppfolging-av-personer-med-store-og-sammensatte-behov

Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no