Oppfølging av personer med store og sammensatte behov

Nasjonal veileder

Veilederen er under oppdatering etter endringer i velferdstjenestelovgivningen fra 1. august 2022 om samarbeid, samordning og barnekoordinator. Lovhenvisninger og veiledning knyttet til disse temaene vil bli oppdatert slik at det samsvarer med den tverrsektorielle veilederen Samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier.

1. Bedre oppfølging av pasienter og brukere med omfattende behov for tjenester krever tydelig ledelse

2. Hvem er pasienter og brukere med store og sammensatte behov

3. Myndiggjorte pasienter, brukere, fagpersoner og team

4. Metoder og verktøy for systematisk kvalitetsforbedring for helhetlige og koordinerte tjenester

5. Kompetansebehov og kompetanseplanlegging

6. Hvordan observere, oppdage og identifisere behov for tjenester

7. Strukturert oppfølging gjennom tverrfaglige team

8. Helhetlige pasientforløp

9. Om veilederen

1. Bedre oppfølging av pasienter og brukere med omfattende behov for tjenester krever tydelig ledelse

Målgruppene for denne veilederen

Innbyggernes hjelpebehov kan påvirkes

Sentrale ledergrep for å sikre bedre oppfølging av personer med store og sammensatte behov

Utfordringsbilde for bedre oppfølging av brukere med store og sammensatte behov

Internasjonale satsinger på bedre oppfølging av pasienter og brukere med store og sammensatte behov

2. Hvem er pasienter og brukere med store og sammensatte behov

Kjennetegn ved pasienter og brukere med store og sammensatte behov

Eksempler på personer med store og sammensatte behov

Pasient- og brukerhistorier til bruk i opplæring og tjenesteutvikling

3. Myndiggjorte pasienter, brukere, fagpersoner og team

Ledere må legge til rette for myndiggjorte pasienter og brukere

Ledere må legge til rette for myndiggjorte fagpersoner

Ledere må legge til rette for myndiggjorte team

4. Metoder og verktøy for systematisk kvalitetsforbedring for helhetlige og koordinerte tjenester

De seks dimensjonene for kvalitet i tjenestene er sentrale sjekkpunkter i forbedringsarbeidet

Kommuner og helseforetak skal ha et system for kontinuerlig forbedringsarbeid

Pasienter, brukeres og pårørendes erfaringer skal vektlegges i kvalitetsarbeidet

Det må benyttes tilgjengelige styringsdata fra ulike datakilder til kvalitetsforbedring og tjenesteutvikling

Læringsnettverk bør benyttes som metode for tjenesteutvikling

Verktøy for helseinnovasjon bør benyttes i arbeidet med fag- og tjenesteutvikling

5. Kompetansebehov og kompetanseplanlegging

Strategisk kompetanseplanlegging bør benyttes for å sikre tilstrekkelig fagkompetanse i tjenestene

Kommunene bør ha tilgang til analysekompetanse

Kommunen bør legge til rette for bruk av kompetanse på tvers av tjenesteområder og sektorer

Det må legges til rette for utvikling og utveksling av kompetanse mellom helseforetak og kommuner

Kommunene må ha personell med minimum høyskoleutdanning innen helsefaglig, sosialfaglig og spesialpedagogisk kompetanse

Kommunene bør på noen områder ha personell med klinisk etter- og videreutdanning

Personell i tjenestene bør ha felles forståelse og kunnskap om noen sentrale temaer

Kompetansesentre og kompetansetjenester

6. Hvordan observere, oppdage og identifisere behov for tjenester

Kommunens ledelse skal sikre et system for å identifisere risiko og behov for tjenester

Det må fremgå tydelig hvor behov/mulige behov for tjenester skal meldes

Meldinger om behov må skje i overensstemmelse med pasient og brukers ønske

Meldinger om behov skal betraktes som søknad og skal utredes og saksbehandles i tråd med regler for dette

Behovet må som hovedregel avklares gjennom tverrfaglig utredning

Det bør sikres rask avklaring for personer som står i fare for langtidsfravær fra arbeidslivet

Det bør etableres et forpliktende samarbeid med tannhelsetjenesten

Helsetjenestene, barnevernet, NAV og utdanningssektoren bør etablere et forpliktende samarbeid for å fange opp barn og ungdom som står i fare for å falle ut av utdanningsløp

Tjenestene bør benytte tilgjengelige verktøy og metoder for forebyggende risikokartlegging og identifisering av behov

7. Strukturert oppfølging gjennom tverrfaglige team

Tverrfaglig samarbeid som grunnleggende metodikk i oppfølging av personer med behov for omfattende tjenester

Om tverrfaglig oppfølgingsteam og forholdet til bestemmelsene om individuell plan, koordinator og koordinerende enhet

Sammensetning og arbeidsform for oppfølgingsteamet må skje i tett dialog med pasient, bruker og eventuelt pårørende

Om koordinatorrollen i tverrfaglig oppfølgingsteam

Krav til det faglige innholdet i oppfølgingsteamets arbeid

Om fastlegens rolle i det tverrfaglige oppfølgingsteamet

Pasienter må sikres nødvendige spesialisthelsetjenester

Eksempler på arbeidsprosess i oppfølgingsteam

8. Helhetlige pasientforløp

Hva er helhetlige pasientforløp

Kommunen bør identifisere pasient- og brukergrupper hvor det er hensiktsmessig å utvikle helhetlige pasientforløp

Tverrfaglige oppfølgingsteam bør også anvendes i helhetlige forløp

Verktøy for helhetlige pasientforløp

9. Om veilederen

Først publisert: 21. november 2017 Sist faglig oppdatert: 11. februar 2019 Se tidligere versjoner

Helsedirektoratet (2017). Veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 11. februar 2019, lest 21. mars 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/oppfolging-av-personer-med-store-og-sammensatte-behov

Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no