KAPITTEL 4
Metoder og verktøy for systematisk kvalitetsforbedring for helhetlige og koordinerte tjenester
Kvalitetsdefinisjonen som legges til grunn for kvalitetsforbedring i hele helse- og omsorgstjenesten ble introdusert gjennom den nasjonale kvalitetsstrategien «Og bedre skal det bli» i 2005, og har seks dimensjoner. Om disse punktene etterleves i oppfølgingen av personer med store og sammensatte behov, har man sannsynligvis også sikret grunnlaget for gode tjenester til alle.
For helse- og omsorgstjenestene innebærer god kvalitet at tjenestene:
- er virkningsfulle
- er trygge og sikre
- involverer brukere og gir dem innflytelse
- er samordnet og preget av kontinuitet
- utnytter ressursene på en god måte
- er tilgjengelige og rettferdig fordelt
De samme dimensjonene legges også til grunn i det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet.
Virksomhetene skal arbeide systematisk med kvalitetsforbedring
Kommuner og helseforetak skal arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jfr helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 og spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a. Bestemmelsen er utdypet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten og i egen veileder til denne forskriften. Systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid er et ansvar for ledere på alle nivåer i tjenestene. Systematikk i kompetanseplanlegging er beskrevet i eget kapittel.
Det bør anvendes systematisk forbedringsmetodikk i arbeidet med kvalitetsutvikling
I regi av Pasientsikkerhetsprogrammet presenteres «forbedringsmodellen» - en nasjonal modell for systematisk forbedringsarbeid. På programmets nettside formidles kunnskap, tips og anbefalte verktøy.
Sentralt i arbeidet med å forbedre kvaliteten i tjenesten er å måle nå-situasjonen. Vi har i Norge flere forskjellige innfallsvinkler til kunnskap om kvaliteten i helse- og omsorgstjenestene. Den mest overordnede oversikten finnes i regjeringens årlige stortingsmelding om kvalitet og pasientsikkerhet. Her finnes internasjonale sammenligninger, samt oppsummeringer av årsrapporter fra bl.a. Helsetilsynet, meldeordningen for uønskede hendelser, Norsk pasientskadeerstatning, pasient- og brukerombudene og det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet.
Det må sikres nødvendig rapportering slik at ledere kan følge med på utøvende tjenester
Det følger av kravene til styringssystem at ledelsen kontinuerlig må følge med på virksomheten og gjøre nødvendige endringer. I dette ligger også å sikre at pasienter og brukere får nødvendige tjenester i samsvar med den enkeltes behov. I styringssystemet må det innarbeides rapporteringsrutiner som sikrer at overordnet ledelse regelmessig får informasjon fra de utøvende tjenestene på en måte som gjør dem i stand til å følge med på kvaliteten på brukernivå.
Innhold i slik rapportering bør i størst mulig grad kunne hentes ut fra ordinær dokumentasjon av klinisk virksomhet. Å sikre god og effektiv dokumentasjon i den løpende tjenesteytingen er derfor svært viktig.
Eksempler på sentrale temaer å følge med på er
- om pasienter, brukere og pårørende sine erfaringer med tjenestene - opplevd kvalitet
- om pasienter/brukere med omfattende behov for tjenester er sikret en tverrfaglig utredning med utgangspunkt i personens ønsker og mål
- om pasient/bruker har fått oppnevnt koordinator
- om det er etablert et tverrfaglig oppfølgingsteam
- om pasient/bruker har individuell plan
- om pasienter, brukere og eventuelt pårørende har fått tilstrekkelig informasjon og opplæring
- om ivaretakelse av mindreårige barn til foreldre med psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet eller alvorlig somatisk sykdom eller skade
- om bruk av tolk ved behov
- ...
Det bør tilstrebes å få frem kunnskap om kvalitet gjennom både struktur-, prosess og resultatindikatorer
I systematisk forbedringsarbeid bør en følge indikatorer på flere områder. For pasienter og brukere med omfattende behov og hvor kvaliteten ofte avhenger av mange ulike faktorer, er det viktig å få frem kunnskap både om arbeidsprosessene og sluttresultatet. Indikatorer skal gi informasjon om kvaliteten på tjenestene, og kan inndeles i struktur-, prosess- og resultatindikatorer:
- Strukturindikatorer sier noe om for eksempel antall leger eller sykepleiere.
- Prosessindikatorer sier noe om man er på rett vei i prosesser som leder frem til resultatene. For eksempel hvorvidt man har gjennomført en prosess i tråd med en sjekkliste.
- Resultatindikatorer sier noe om sluttresultatet.
Helsedirektoratet utvikler og publiserer nasjonale kvalitetsindikatorer for helse- og omsorgstjenesten. Indikatorene utvikles i samarbeid med helsefaglig ekspertise fra tjenestene.
Erfaringer fra de som bruker tjenestene og pårørende er en sentral kilde til informasjon i kvalitetsforbedringsarbeidet. Det må sikres et system for involvering og medvirkning både på individ- og systemnivå. Det er viktig å inkludere alle brukergrupper, herunder barn og unge. Personer med nedsatt evne til å formidle egne erfaringer, trenger bistand fra pårørende eller øvrige nærpersoner til å sette ord på sine opplevelser i møte med tjenestene.
Det bør legges vekt på at slike undersøkelser knyttes tett opp til tjenesteytingen og at de gjennomføres systematisk og regelmessig. Det kan være nødvendig å benytte ulike metoder for å få innspill fra hele bredden av målgrupper. Eksempler er spørreskjema, dialogmøter, fokusgrupper, individuelle samtaler osv. Innspill fra etablerte pasient- og brukerråd, ungdomsråd, pårørendegrupper og tilsvarende er også viktig.
"Brukeropplevd kvalitet inkluderer brukernes vurdering av prosesser og strukturer knyttet til ikke-medisinske faktorer (pasientrapporterte erfaringer), effekt av behandling (pasientrapporterte resultater) og pasientsikkerhet". (Kunnskapssenteret for helsetjenesten, FHI)
Kontinuerlig og systematisk forbedringsarbeid fordrer ferske data. De viktigste kildene til slike data er tjenestenes egne fagsystemer. Dette må kombineres og sammenstilles med tilgjengelige data fra andre kilder som nasjonal statistikk og rapporter fra undersøkelser.
I analysearbeidet anbefales bruk av analysefaglig kompetanse. Se kapitlet om kompetanseplanlegging.
Læringsnettverk er et verktøy for forbedringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten. Hensikten er å bedre kvaliteten på tjenestene gjennom å dele kompetanse på tvers av ulike områder. Kjernen i læringsnettverk er felles kompetanseutvikling på tvers av profesjon, avdeling og organisasjon. Det erfares som viktig at både spesialisthelsetjenesten og kommunene deltar. Kunnskapssenteret for helsetjenesten, FHI, legger til grunn følgende krav til et læringsnettverk og skiller det dermed fra andre typer felles kompetanse- og kvalitetsutvikling:
- Deltakerne i et læringsnettverk har et felles område de vil forbedre.
- Samlingene, opplevelsen av fellesskap og utviklingen av en «vi- følelse» legger grunnlag for å dele ideer, stille spørsmål, inspirere og lære av hverandre.
- Deltakerne utvikler en faglig plattform - en kunnskapsdatabase, gjennom foredrag om relevante tema, felles opplevelser, verktøy, og tilnærminger til utfordringer på eget fagfelt. Det kreves at nettverket fungerer over en lengre tidsperiode.
Forskning viser til noen suksesskriterier som må ivaretas hvis læringsnettverk skal bidra til kvalitetsforbedring. Det er
- leder- og medarbeiderforankring
- organisasjonskultur som fremmer forbedringsarbeid
- tilgang til nøyaktige og komplette data om egne tjenester
Verktøy for helseinnovasjon gir helse- og omsorgssektoren et helhetlig prosessverktøy i fag- og tjenesteutviklingsarbeidet. Verktøyet gir felles språk, metode og prosessbeskrivelser for utviklingsarbeidet på tvers av fag, nivåer og sektorer. Verktøyet dekker hele prosessen fra før arbeidet starter, gjennom utviklingsfasen og frem til løsningene er implementert og gevinster realisert.
I alt utviklings- og innovasjonsarbeid er det viktig at det etableres en innovasjonskultur i organisasjonen. Dette er et lederansvar. Å gi rom for og anerkjennelse av medarbeideres initiativ og idéer er viktig. Verktøy for helseinnovasjon har både tips til hvordan ledere kan etablere en endrings- og innovasjonskultur og veiledning for de som har en idé.