Strukturert oppfølging gjennom tverrfaglige team

Tverrfaglig samarbeid bør anvendes i oppfølgingen av personer med store og sammensatte behov

Tverrfaglig samarbeid bør være grunnleggende metodikk i oppfølgingen av personer med store og sammensatte behov. Det bør sikres felles forståelse og kunnskap om denne arbeidsformen på tvers av fag, nivåer og sektorer. Felles regler og avklarte forventninger i samarbeidet er viktig for god ressursutnyttelse og strukturert oppfølging.

Kommunen bør ha rutiner for tverrfaglig samarbeid på tvers av fagområder og sektorer

Kommunen bør utarbeide rutiner for tverrfaglig samarbeid som gjelder på tvers av fagområder og sektorer. Det finnes mange gode eksempler på både rutiner og håndbøker for dette, særlig knyttet til barn og unge. Det anbefales at rutinene omfatter alle målgrupper, og at det sikres enhetlig tilnærming gjennom forløp bestående av ulike former for tjenester.

Rutiner for tverrfaglig samarbeid må også inkludere personell som yter tjenester etter driftsavtale med kommunen. I tillegg til fastlegene vil dette kunne gjelde fysioterapeuter, logopeder, synspedagoger osv.

Tverrfaglige team for oppfølging av brukere med sammensatte behov kan også involvere personell fra spesialisthelsetjenesten. Å sikre felles forståelse og kunnskap på tvers av nivåene er dermed også viktig. Mer om dette i kapittelet om kompetanse.

Hva er tverrfaglig samarbeid?

Tverrfaglig samarbeid er en strukturert arbeidsform som forutsetter dialog og felles beslutningspunkter mellom personell fra ulike faggrupper og sammen med pasient, bruker, og eventuelt pårørende, både i

utredning av behov – for å sikre felles utgangspunkt, felles mål og felles forståelse av ressurser og behov
planlegging av tiltak – for å se tjenestene i sammenheng
gjennomføring av tiltak – for å sikre koordinering og nødvendige avklaringer underveis
evaluering av tiltak og avklare nye mål – sikre kontinuitet og trygge overganger

Tverrfaglig samarbeid er en metodikk for strukturert samarbeid mellom personell med ulik fagbakgrunn. Flerfaglighet er dermed en forutsetning for tverrfaglig samarbeid. Den enkelte fagperson har ansvaret for sin tjenesteyting og må være trygg og kompetent i sin fagrolle. Den faglige merverdien ligger i interaksjonen mellom de ulike faglige perspektivene.

Det legges også til grunn at det foreligger en avhengighet mellom de ulike aktørenes bidrag. Denne avhengigheten har sitt sentrale fundament i samarbeidet mot felles mål – pasientens og brukerens mål. Koordinering er dermed et sentralt element i tverrfaglig metodikk.

Tverrfaglig samarbeid innebærer ikke at alle til enhver tid skal være samtidig til stede hos pasient og bruker. Men tjenestene må være samordnet og det må sikres konsensus og nødvendig informasjonsdeling slik at alle arbeider mot pasient og brukers mål. Eksempelvis bør fastlegen defineres som en del av det tverrfaglige teamet rundt en pasient og bruker selv om vedkommende ikke har så hyppig kontakt med pasient og bruker som øvrige teammedlemmer kan ha. Det samme gjelder andre faggrupper som yter tjenester i mindre omfang i tid og hyppighet, men hvor tiltakene er viktige for at pasient og bruker skal nå sine mål.

Sentrale forutsetninger for godt tverrfaglig samarbeid er

At pasient og bruker sitt behov og mål alltid er grunnlaget for teamets arbeid.
Lederforankring.
Felles verdier og forståelse av begreper.
At roller og forventninger er tydelig avklart internt i teamet – herunder rollen som teamleder.
At fagpersonell er bevisste og tydelige på egen fagspesifikk kompetanse og kjenner grensene for eget fag opp mot andre profesjoner.
At fagpersonene kjenner hverandres faglige styrke og «fremsnakker» hverandre.
Avklart struktur og felles verktøy for samarbeid og koordinering.
Tid til å utvikle den tverrfaglige felleskompetansen gjennom refleksjon, evaluering og metodeutvikling.

Tverrfaglig samarbeid fremmer utvikling av felles kompetanse og tilnærming på tvers av fagområder. Det gir også en god struktur for brukermedvirkning i hele prosessen, slik pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 (lovdata.no) legger til grunn. Det kan bidra til mer robuste tjenester ved å utnytte merverdien i kunnskapsdeling. Tverrfaglig samarbeid er en arbeidsform som både sikrer kunnskapsutvikling og tjenesteutvikling i tett dialog med pasient og bruker.

Definisjon av begrepene tverrfaglighet og flerfaglighet

«Begrunnelsen for tverrfaglighet er at kunnskapen er blitt så spesialisert at helhet og sammenheng blir vanskelig å håndtere. Tverrfaglighetsbegrepet kan forklares med bakgrunn i begrepene fag og flerfaglighet. Fag er begrunnelsen både for flerfaglighet og tverrfaglighet (Lauvås & Lauvås, 1994). I flerfaglige arbeidsprosesser jobber de ulike faggrupper ved siden av hverandre med sterkt atskilte fagområder. Hvert fag bidrar til å belyse problemet, men det etableres ingen direkte kontakt mellom de ulike innfallsvinkler og kunnskapsbaser som fagene representerer. Flerfaglighet er imidlertid betingelsen for tverrfaglighet. I tverrfaglig arbeid vil de ulike fagene som deltar danne syntese av kunnskapen de besitter og som de ønsker å gjøre felles (Keiser & Lund, 1993).

Det tverrfaglige arbeidet er derfor kvalitativt forskjellig fra flerfaglig arbeid, fordi det skjer en faglig interaksjon på det teoretiske og/eller praktiske plan ved innhenting av tilgjengelig viten fra litteratur, ressurspersoner og fagmiljøer. Dette krever tett kommunikasjon mellom de ulike personellgrupper. På denne måten bygges det opp en kollektiv forståelse og kompetanse på tvers av fag- og etatsgrenser. Den nye «viten» forsøkes integrert i en bedre og annen innsikt i problemet enn den avgrensede kunnskap som hvert fagmiljø besitter. Tverrfaglig arbeid kan foregå på flere nivåer både innen en organisasjon og mellom ulike organisasjoner, og arbeidet kan variere fra løst samarbeid til utstrakt formalisert samordning.»

(Ann Elise Rønbeck, 2007, «Tverrfaglig samarbeid i og utenfor ansvarsgrupper») (docplayer.me)

Hva er et oppfølgingsteam

Oppfølgingsteam er en generisk benevnelse på det tverrfaglige teamet som til enhver tid arbeider sammen med og yter tjenester til en pasient eller bruker. Struktur og arbeidsform for oppfølgingsteam er beskrevet i Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet, Meld.St. 26 (2014 - 2015) (regjeringen.no) og Prop.1S (2016-2017) (regjeringen.no), Helse- og omsorgsdepartementet, og defineres slik:

Teamet består av de som yter tjenester til vedkommende og er dermed til enhver tid sammensatt ut fra personens behov.
Det er oppnevnt en koordinator som leder teamarbeidet.
Det sikres systematikk i oppfølgingen gjennom
- tverrfaglig samarbeid og brukermedvirkning.
- at det utformes en plan for oppfølgingen med mål, delmål, tiltak.
- at mål og tiltak i planen evalueres.

Oppfølgingsteam i forhold til bestemmelsene om individuell plan, koordinator og barnekoordinator

Målgruppene for oppfølgingsteam er personer med «store og sammensatte behov». Se beskrivelse i kapittel 2. Det legges til grunn at dette er synonymt med «behov for langvarige og koordinerte tjenester» i bestemmelsene i lov og forskrift om individuell plan, koordinator og barnekoordinator. Personer med store og sammensatte behov har ut fra dette rett til individuell plan og koordinator eller barnekoordinator. Også kriteriene som er satt for oppfølgingsteam, jfr. punktet ovenfor, samsvarer med den strukturen og systematikken som ligger i verktøyet individuell plan.

Det legges dermed til grunn at arbeidsprosessene i oppfølgingsteam må oppfylle lovkrav til prosess og innhold i individuell pla n. Pasienter, brukeres og pårørendes rett til medvirkning i arbeidet med individuell plan gjelder. Og koordinator eller barnekoordinator i oppfølgingsteam må oppfylle ansvar og oppgaver etter bestemmelsene i lov og forskrift om denne rollen.

Forholdet mellom oppfølgingsteam og andre former for team

Det finnes flere former for team i tjenestene i dag. Disse varierer fra fleksible til mer faste team. Eksempel på fleksible team er individuell «skreddersøm» med IP og koordinator eller barnekoordinator. Her er det plangruppen, eller «ansvarsgruppen» som noen kaller det, som utgjør oppfølgingsteamet. Denne formen for team for strukturert oppfølging samsvarer med oppfølgingsteam, slik Helse- og omsorgsdepartementet beskriver dette (regjeringen.no). I andre enden finner vi faste team med hovedsakelig fast bemanning. Her er noen varianter av team som finnes i kommunene i dag:

Plangruppe med IP og koordinator eller barnekoordinator. Sammensetningen i teamet endres avhengig av hvilke tjenester som er inne. Oppfølgingen kan spenne over ulike livsfaser, og planprosessen består av delprosesser hvor innhold og tilnærming er tilpasset det aktuelle behovet.
Team med en kjerne av fast personell fra ulike faggrupper, og som eventuelt suppleres med annen kompetanse ved behov. Eksempler kan være ambulante rehabiliteringsteam og habiliteringsteam.
Team med fast personell fra ulike faggrupper og som har spesialkompetanse på spesifikke tilstander eller diagnoser. Eksempler er demensteam, rusteam, diabetesteam, ACT-team, FACT-team, innsatsteam osv. Det kan variere hvorvidt teamene ivaretar den helhetlige oppfølgingen av pasient og bruker, herunder koordinering, eller om de bistår med sin spesialkompetanse i deler av forløp, eksempelvis i form av opplæring og veiledning til øvrig personale.

Hvorvidt teamene fyller rollen til et oppfølgingsteam avhenger av om teamets sammensetning og arbeidsform samsvarer med definisjonen av oppfølgingsteam, slik den er gjengitt i avsnittene ovenfor. En kan eksempelvis tenke seg at faste team kan være brukerens oppfølgingsteam i deler av et forløp. Det innebærer at teamet da må arbeide i samsvar med de strukturelle kravene til oppfølgingsteam som beskrives i dette kapittelet.

Koordinerende enhet har overordnet ansvar for individuell plan, koordinator og barnekoordinator, herunder bidra til samarbeid på tvers av fag, nivåer og sektorer

Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering har overordnet ansvar for individuell plan, koordinator og barnekoordinator og for opplæring, oppnevning og veiledning av koordinatorer. Enhetenes ansvar på dette området gjelder alle pasient- og brukergrupper med behov for langvarige og koordinerte tjenester, og er ikke avgrenset til habilitering og rehabilitering.

Med overordnet ansvar menes å sørge for at det utarbeides rutiner og prosedyrer for arbeidet med individuell plan, og motta meldinger om behov for individuell plan, jfr. helse- og omsorgstjenesteloven § 7-3 (lovdata.no), med nærmere bestemmelser i forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 6 (lovdata.no). Et slikt «sørge-for-ansvar» innebærer at det ikke nødvendigvis er denne enheten som oppnevner koordinator i det enkelte tilfelle. Men de skal sikre rutiner for hvor og hvordan dette skal skje.

Enhetene har i tillegg et særlig ansvar for feltet habilitering og rehabilitering, og er blant annet intern meldeinstans for mulig behov for habilitering og rehabilitering. Det anbefales at koordinerende enhet bidrar til samarbeid og koordinering også med andre fagområder, og er pådriver for samarbeid på tvers av fag, nivåer og sektorer. Dette utdypes i Helsedirektoratets veileder om rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinator. Her beskrives også samarbeidet mellom koordinerende enheter i kommuner og helseforetak.

På denne bakgrunn legges det til grunn at koordinerende enheter har en sentral rolle i arbeidet med å legge til rette for strukturert oppfølging av personer med store og sammensatte behov gjennom tverrfaglige oppfølgingsteam.

Strukturelle krav til oppfølgingsteam utledet av bestemmelsene om individuell plan, koordinator og barnekoordinator

Utledet av bestemmelsene om individuell plan, koordinator og barnekoordinator gjelder følgende krav for oppfølgingsteamets arbeid med å sikre helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud:

Sikre pasient og brukers medvirkning og innflytelse.
Inkludere pårørende i arbeidet i den grad pasient og bruk ønsker og samtykker til dette.
Styrke samarbeidet mellom tjenesteyter og pasient og bruker og eventuelt pårørende.
Styrke samarbeidet mellom tjenesteyterne på tvers av fag, nivåer og sektorer.
Melde behov for individuell plan og koordinator eller barnekoordinator til koordinerende enhet i kommunen.
Legge vekt på pasient og brukers ønske ved valg av koordinator.
Sikre nødvendig samtykke fra pasient og bruker til oppstart av planarbeidet.
Koordinator har overordnet ansvar for å sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker og sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan.

Barnekoordinator er nærmere utdypet i veileder om samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier.

Teamet utgjør «arbeidslaget» som utvikler løsninger sammen med pasient og bruker i en kontinuerlig prosess. Dokumentasjonen i den individuelle planen blir å nedtegne mål og tiltak og sikre tidfestede sjekkpunkter for å vurdere oppnåelse av mål og utvikle nye.Dette må skje i en dynamisk prosess hvor en kontinuerlig fanger opp eventuelle endrede behov som gjør at man må endre kurs.

Tverrfaglig samarbeid og oppfølgingsteam bør også anvendes som arbeidsform i helhetlige pasientforløp

Pasient- og brukergrupper, hvor det er naturlig å utvikle helhetlige standardiserte pasientforløp, vil i likhet med øvrige ha behov for tiltak fra flere aktører. Tverrfaglig metodikk innebærer struktur for samarbeid og god utnyttelse av fagkompetanse og er derfor naturlig også her. Oppfølgingsteam som arbeidsform bør også inngå i forløp. Se også kapittelet om tverrfaglig samarbeid og kapittelet om helhetlige pasientforløp.

Koordinator og barnekoordinator oppnevnes individuelt

Koordinator og barnekoordinator skal ifølge lovverket (lovdata.no) sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker/familie og sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan. Det er viktig å ha bevissthet om å være personens/familiens koordinator, og ikke primært en ryddeaktør i «systemet". Det skal legges vekt på personens ønske ved valg av koordinator. Se spesifikke oppgaver for barnekoordinator i veileder om samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier.

Koordinator eller barnekoordinator er personens/familiens, og eventuelt pårørendes, nærmeste samarbeidspartner i å sikre kontinuitet og samarbeid, og må følge med på at teamet arbeider koordinert og i samsvar med pasient og brukers mål.

Det at en av tjenesteytere har rollen som koordinator fratar ikke de øvrige fagpersonene deres selvstendige fagansvar for sine tjenester, og heller ikke deres medansvar i å sikre helhetlige, koordinerte og individuelt tilpassede tjenester. Hver enkelt må yte sine tjenester på en slik måte at de kan virke sammen på en god måte i brukerens og pasientens helhet. Det må nedtegnes i journal hvem som er koordinator.

Koordinator er teamleder og må sikres tydelig mandat og lederforankring

Det er naturlig at koordinator eller barnekoordinator er teamleder for oppfølgingsteamet. God lederstøtte til koordinator og et tydelig og lederforankret mandat i rollen er avgjørende for å sikre nødvendig legitimitet i å lede arbeidsprosesser som i mange tilfeller inkluderer flere enheter og sektorer. Koordinator eller barnekoordinator må eksempelvis kunne innkalle til møter og ta nødvendige kontakter når tjenestemottakers behov tilsier det, uten å måtte henvende seg tjenestevei. Samtidig er det viktig at ledere er lett tilgjengelige for koordinator eller barnekoordinator ved behov for avklaringer, råd og veiledning.

Ledere på alle nivå bør fronte koordinatorrollen og være rollemodeller i å fokusere på hvor viktig koordinering og samarbeid er for kvaliteten på pasient- og brukernivå.

Det er gitt særlige bestemmelser om delegering av myndighet til barnekoordinator. Les om dette i veileder om samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier.

Sentrale oppgaver for koordinator og barnekoordinator

Lovverket (lovdata.no) konkretiserer til en viss grad hvilke oppgaver koordinator og barnekoordinator skal ivareta. Rollen kan imidlertid ikke ses isolert fra den settingen hvor den skal fungere. Det dynamiske elementet i koordinatorrollen innebærer at rollen må tilpasses personens evne til medvirkning, kommunikasjon, nettverk, livsfase, hvor i prosessen personen er osv. Dialog med pårørende og øvrige nærpersoner er også viktig. Rolle- og forventningsavklaringer er derfor helt avgjørende, både i starten av arbeidet og i den kontinuerlige oppfølgingen.

Les mer om oppgavene for koordinator og barnekoordinator i:

Forholdet mellom den lovpålagte koordinatorrollen og andre koordinatorordninger

I tillegg til de lovpålagte koordineringsordningene finnes det også andre ordninger med koordinering som formål. Se beskrivelser av dette i veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator.

Krav til faglig innhold i oppfølgingsteamets arbeid

Oppfølgingsteamet består av personell som yter tjenester til pasient og bruker. Krav til faglig innhold i oppfølgingsteamets arbeid følger av den lovgivningen som gir rammene for tjenesteytingen, herunder faglige krav og standarder, yrkesetiske retningslinjer for ulike profesjonsgrupper samt nasjonale faglige retningslinjer og veiledere.

Virksomhetens ledelse skal legge til rette for at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, jfr. helsepersonelloven § 16 (lovdata.no). De skal blant annet sørge for at medarbeidere har nødvendig kunnskap om relevant regelverk, retningslinjer og veiledere, jfr. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 7 b (lovdata.no).

Se også kapittelet om å observere, oppdage og identifisere behov for tjenester.

Bruk av nasjonale faglige retningslinjer og veiledere

Personer med store og sammensatte behov kan ha behov for samtidig behandling og oppfølging knyttet til flere ulike diagnoser og funksjonsutfordringer. Helsedirektoratet gir ut nasjonale faglige retningslinjer og veiledere, jfr. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5 (lovdata.no). Mange av disse omfatter enkeltdiagnoser eller avgrensede problemstillinger. Det betyr at det for èn person eksempelvis kan være mange faglige retningslinjer og veiledere som gjelder.

Den enkelte fagutøver og teamet må utøve faglig skjønn i vurderingen av hvilke anbefalinger som bør vektlegges i oppfølgingen i samarbeid med den enkelte pasient og bruker. Anbefalinger i eksempelvis diagnosespesifikke faglige retningslinjer kan stå i motstrid til hverandre og samlet også påføre den enkelte en betydelig behandlingsbyrde dersom personen har flere diagnoser.

Sørge for nødvendige konsultasjoner herunder legemiddelgjennomgang hos fastlegen

Pasientens fastlege bør inngå i det tverrfaglige oppfølgingsteamet. Men det er grunn til å anta at de øvrige i teamet har hyppigere kontakt med personen enn fastlegen. Teamet må følge med på og initiere at personen får nødvendig medisinskfaglig oppfølging hos sin fastlege. Et sentralt og sårbart område er legemiddelbehandling. Dette er fastlegens ansvar, jfr. fastlegeforskriften § 25 (lovdata.no). Det er svært viktig med god dialog om dette. Det bør om nødvendig nedfelles sjekkpunkter for dette som også nedfelles i den individuelle planen.

Legemiddelgjennomgang er en nyttig metode for å følge opp legemiddelbehandlingen. Metoden uføres av lege, alene eller i samarbeid med annet helsepersonell. Se nasjonale faglige råd om legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang for veiledning om rutiner og gjennomføring av metoden.

Virksomhetens leder skal sørge for at legemiddelhåndtering utføres forsvarlig, jfr. legemiddelhåndteringsforskriften § 4 (lovdata.no) og forskriftens rundskriv. Det skal sikres nødvendig kompetanse, opplæring, rutiner og kontrolltiltak.

Fastlegen må også kontaktes ved behov/mulig behov for henvisning til spesialisthelsetjenesten. For personer med store og sammensatte behov kan det være ekstra viktig å følge med på behovet for spesialiserte tjenester. Det skjer kontinuerlige endringer gjennom utvikling av ny kunnskap og nye behandlingsformer. Det er viktig at personer, som ofte kan ha levd med diagnoser/tilstander gjennom mange år, sikres tilgang til oppdaterte behandlingsformer.

Sørge for nødvendig revurdering av behov

Teamet må sørge for at personen får nødvendig revurdering ved endring av behov. Her er det viktig å sikre godt samarbeid med de som har ansvar for utredning av behov og til å fatte vedtak. Se kapittelet om utredning av behov.

Sikre kontinuitet i sårbare overganger, herunder livsfaser

For personer med behov for tjenester over lang tid og noen ganger hele livet, må det vies ekstra oppmerksomhet på livsfaseoverganger. Ved flere slike overganger skjer det også samtidig endringer i hvem som har ansvar for tjenestene. Et eksempel på dette er barn, unge og voksne som følges opp av habiliteringstjenestene.

Det er også viktig å sikre god koordinering i overganger fra avgrensede behandlingsforløp/nasjonale forløp og til mer langvarige oppfølging gjennom tverrfaglige oppfølgingsteam.

Fastlegen har det medisinskfaglige koordineringsansvaret for pasienter på sin liste

Fastlegen har det medisinskfaglige koordineringsansvaret for pasienter på sin liste, jfr. fastlegeforskriften § 19 (lovdata.no). Det innebærer at fastlegen skal koordinere de medisinskfaglige tjenestene. Det følger også av denne bestemmelsen av fastlegen skal samarbeide med andre relevante tjenesteytere. Det er kommunens ansvar å legge til rette for at fastlegen kan være en integrert del av kommunens helse- og omsorgstjeneste, jfr. fastlegeforskriften § 8 (lovdata.no).

Fastlegens rolle i det tverrfaglig oppfølgingsteamet er viktig for at personer skal få god og nødvendig medisinskfaglig oppfølging. Det er viktig at medisinske problemstillinger raskt kan avklares.

Fastlegen møter ofte pasientene i tidlig fase av et sykdomsforløp eller når det oppstår et økt hjelpebehov og er derfor også svært sentral i å identifisere personer som kan utvikle omfattende behov for tjenester.

Fastlegen skal koordinere legemiddelbehandlingen

Det følger av det medisinskfaglige koordineringsansvar at fastlegen skal koordinere legemiddelbehandlingen til sine pasienter, jfr. fastlegeforskriften § 25 (lovdata.no). For pasienter som har fire legemidler eller mer skal fastlegen gjennomføre gjennomgang av legemidlene når dette anses nødvendig. Legemiddelavstemming er særlig viktig når pasienter har vært inne på sykehus eller annen spesialisthelsetjeneste, jfr. legemiddelhåndteringsforskriften § 5 (lovdata.no). Se nasjonale faglige råd om legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang for veiledning om rutiner og gjennomføring av denne metoden.

Fastlegen skal sikre at pasienten har en oppdatert legemiddelliste, og at denne deles med øvrige tjenesteytere og eventuelt pårørende når dette er nødvendig for å sikre forsvarlig oppfølging. Oppfølging av legemiddelbehandling bør være et fast sjekkpunkt i oppfølgingsteamets arbeid.

Fastlegen skal ved behov henvise til spesialisthelsetjenesten

Når pasientens behov tilsier det skal fastlegen henvise til spesialisthelsetjenesten. Henvisningen skal gi nødvendig informasjon til spesialisthelsetjenesten slik at pasienten får god og forsvarlig behandling, jfr. fastlegeforskriften § 24 (lovdata.no). For personer med store og sammensatte behov bør oppfølgingsteamet sikre nødvendig tverrfaglig utredning som grunnlag for spesialisthelsetjenestens arbeid.

Samarbeidet med fastlegen bør formaliseres

Selv om det legges til grunn at fastlegen inngår i det tverrfaglige oppfølgingsteamet rundt enkeltpasienter bør samarbeidet mellom de øvrige i oppfølgingsteamet og fastlegen formaliseres. Denne avtalen bør konkretiseres på rutinenivå og omhandle utveksling av meldinger, struktur for møter og konsultasjoner, informasjonsutveksling mm.

Det er også viktig at fastleger deltar ved utforming av pasientforløp. Det samme gjelder utarbeidelse av rutiner for samarbeid og oppfølging hvor fastlegene inngår. Dette bør eksempelvis kunne legges innenfor rammene av andre allmennlegeoppgaver i kommunen, jfr fastlegeforskriften § 12 (lovdata.no).

Det bør legges vekt på at møteplasser og tilsvarende er planlagt i god tid slik at de kan tilpasses fastlegens arbeidshverdag.

Spesialisthelsetjenesten bør kunne inngå i tverrfaglige oppfølgingsteam ved behov for tjenester fra begge nivåer

Personer med store og sammensatte behov kan ofte ha behov for samtidige tjenester fra både den kommunale helse- og omsorgstjenesten og fra spesialisthelsetjenesten. Rask diagnostisering og avklaring av medisinsk tilstand er svært viktig for en god oppfølging. Ansvaret for nødvendige spesialisthelsetjenester opphører heller ikke alltid ved utskrivning. Samarbeidet mellom nivåene er viktig for disse pasientene. Når pasienten har behov for spesialisthelsetjenester samtidig med tjenester i kommunen over tid bør spesialisthelsetjenesten inngå i oppfølgingsteamet.

Samarbeidet med spesialisthelsetjenesten må beskrives i de lovpålagte samarbeidsavtalene

Retningslinjer for samarbeidet om oppfølging av personer med behov for koordinerte tjenester på tvers av tjenestenivåer skal beskrives i de lovpålagte samarbeidsavtalene (lovdata.no). Avtalene bør konkretiseres på rutinenivå, og skal blant annet inneholde både avklaring av ansvar, strukturer for informasjonsutveksling, møteplasser og faglig dialog. Sentrale temaer er også gjensidig veiledning mellom personell i kommunene og i spesialisthelsetjenesten, kompetanseoverføring og gjensidig kompetanseutveksling. Se veileder om samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak.

Samarbeidet mellom nivåene om pasienter og brukere med behov for omfattende tjenester må følge den etablerte og avtalte strukturen. Ved behov for ekstra prosedyrer rundt noen pasientgrupper bør dette fremmes for samarbeidsutvalget som forslag til tillegg eller endringer i avtalene. Dette kan eksempelvis gjelde der mindreårige barn er pårørende til alvorlig syke, der pasienter trenger ledsager fra kommunen i forbindelse med sykehusopphold osv.

«Per»

Her følger et konkret eksempel på en strukturert tverrfaglig arbeidsprosess gjennom oppfølgingsteam for «Per»:

Per er hos sin fastlege og legen avdekker behov for tjenester fra flere aktører, både i og utenfor helse- og omsorgstjenesten. Fastlegen melder dette til bestillerkontoret. Koordinerende enhet er også organisert ved dette kontoret. Fastlegen gir tilstrekkelig informasjon til at kontoret kan prioritere riktig fagpersonell slik at det sikres tilstrekkelig faglig bredde i utredningen. Dette gjøres i overensstemmelse med pasienten.
Bestillerkontoret inviterer Per til en tverrfaglig utredningssamtale. Pårørende eller andre nærpersoner kan også delta. I forkant av møtet innhentes øvrig relevant dokumentasjon i samsvar med Per sitt samtykke. Det avklares med Per hvem som deltar på møtet. Det avklares at fastlegen deltar i samtalen på grunn av at Per trenger omfattende medisinsk oppfølging i den fasen han er i nå.
Gjennom den tverrfaglige utredningen blir Per sitt helhetlige behov utredet. Han beskriver hva som oppleves som viktig for han i den situasjonen han nå er i. Det avdekkes eventuelle behov for nærmere undersøkelser og tester knyttet til noen funksjonsområder. Det kan eksempelvis være at fysioterapeuten gjør funksjonstester, at ergoterapeut og sykepleier tar et hjemmebesøk og vurderer behov for tilrettelegging av tjenester i hjemmet, herunder ser på muligheter for bruk av velferdsteknologi, eller at sosionomen gjør en nærmere utredning av psykososiale forhold. Nødvendige tjenester iverksettes umiddelbart. I det samme møtet får Per også informasjon om oppfølgingsteam, og retten til individuell plan og koordinator. Han ønsker ergoterapeuten som sin koordinator.
Når kontoret vurderer at det helhetlige behovet er tilstrekkelig utredet, fattes det vedtak på tjenester. Om nødvendig tas det ytterligere dialog med fastlegen. Koordinerende enhet tar kontakt med ergoterapeutens leder og avklarer at denne kan være Per sin koordinator.
Med utgangspunkt i Pers kartlagte behov og hva han beskriver som viktig, ser det ut til at han trenger bistand fra sykepleier, ergoterapeut, sosionom, fysioterapeut, NAV og fastlegen. Noen av tiltakene er allerede igangsatt. Per har i lengre tid gått hos sin privatpraktiserende fysioterapeut, og han ønsker å fortsette hos denne. Oppfølgingsteamet til Per vil dermed bestå av disse fem aktørene.
Koordinator avtaler en samtale med Per hvor de sammen legger planer for arbeidsprosessen. I dette møtet gjør de en første oppstart av Per sin plan og skriver inn den informasjonen som så langt foreligger. Per er ikke så glad i store møter. Per ønsker foreløpig ikke å ha pårørende med på møter. Han samtykker til at alle i teamet er med på oppstartsmøte og på evalueringene av planperiodene, men ut over dette vil han at de har møter/konsultasjoner med relevante avhengig av sak. Samtykke til utveksling av informasjon i teamet avklares også. De legger planer for et oppstartsmøte for oppfølgingsteamet.
På oppstartsmøtet for teamet innleder Per og koordinator om hva de har blitt enige om så langt når det gjelder arbeidsprosessen. Per har nå tenkt mer grundig igjennom sine ønsker om mål og har bestemt seg for hva som skal være første delmål. Sammen kommer de frem til at første planperiode skal gå over to måneder. Det beskrives kort hvilke tiltak de ulike har ansvar for. Per gir også uttrykk for at han kunne tenkt seg å få hjelp av en logoped. Han synes ikke dette haster, men de blir enige om at han sammen med sosionomen skal ta en kontakt for en vurdering i løpet av planperioden og at de orienterer bestillerkontoret om dette. Dette tiltaket kan eventuelt igangsettes i neste planperiode. Det avtales også at han den første tiden skal innom fastlegen en gang i uken.
Etter møtet skriver Per og koordinator en kort oppsummering fra møtet og skriver det som er avtalt inn i den individuelle planen. Dette sendes/gjøres tilgjengelig til teamet som gis en kort frist til å eventuelt komme med korrigeringer.
Oppfølgingsteamets arbeid er dermed i gang. Per får sine avtalte tjenester fra personellet i teamet. Den enkelte fagutøver vurderer til enhver tid om det er saker som bør tas opp med resten av teamet, og tar i tilfelle kontakt med koordinator om dette. En uke før planperiodens utløp arrangeres evalueringsmøte. Hele teamet deltar. Møtet avholdes på legekontoret. De planlagte tiltakene evalueres. Det settes eventuelle nye, eller endrede mål, og dette nedfelles i planperiode to, som planlegges å vare i tre måneder. I denne prosessen revurderes også oppfølgingsteamets sammensetning. Når tiltak avsluttes er det naturlig at aktuell tjenesteyter går ut av teamet. Det er avklart at Per skal få tjenester fra logoped i denne perioden, og denne blir dermed med i teamet.

7. Strukturert oppfølging gjennom tverrfaglige team