7. Strukturert oppfølging gjennom tverrfaglige team

Tverrfaglig samarbeid bør anvendes i oppfølgingen av personer med store og sammensatte behov

Tverrfaglig samarbeid bør være grunnleggende metodikk i oppfølgingen av personer med store og sammensatte behov. Det bør sikres felles forståelse og kunnskap om denne arbeidsformen på tvers av fag, nivåer og sektorer. Felles regler og avklarte forventninger i samhandlingen er viktig for god ressursutnyttelse og strukturert oppfølging.

Kommunen bør ha rutiner for tverrfaglig samarbeid på tvers av fagområder og sektorer

Kommunen bør utarbeide rutiner for tverrfaglig samarbeid som gjelder på tvers av fagområder og sektorer. Det finnes mange gode eksempler på både rutiner og håndbøker for dette, særlig knyttet til barn og unge. Det anbefales at rutinene omfatter alle målgrupper, og at det sikres enhetlig tilnærming gjennom forløp bestående av ulike former for tjenester.

Rutiner for tverrfaglig samarbeid må også inkludere personell som yter tjenester etter driftsavtale med kommunen. I tillegg til fastlegene vil dette kunne gjelde fysioterapeuter, logopeder, synspedagoger osv.

Tverrfaglige team for oppfølging av brukere med sammensatte behov kan også involvere personell fra spesialisthelsetjenesten. Å sikre felles forståelse og kunnskap på tvers av nivåene er dermed også viktig. Mer om dette i kapitlet om kompetanse.

Hva er tverrfaglig samarbeid?

Tverrfaglig samarbeid er en strukturert arbeidsform som forutsetter dialog og felles beslutningspunkter mellom personell fra ulike faggrupper og sammen med pasient, bruker, og eventuelt pårørende, både i

• utredning av behov – for å sikre felles utgangspunkt, felles mål og felles forståelse av ressurser og behov
• planlegging av tiltak – for å se tjenestene i sammenheng
• gjennomføring av tiltak – for å sikre koordinering og nødvendige avklaringer underveis
• evaluering av tiltak og avklare nye mål – sikre kontinuitet og trygge overganger

Tverrfaglig samarbeid er en metodikk for strukturert samarbeid mellom personell med ulik fagbakgrunn. Flerfaglighet er dermed en forutsetning for tverrfaglig samarbeid. Den enkelte fagperson har ansvaret for sin tjenesteyting og må være trygg og kompetent i sitt fagrolle. Den faglige merverdien ligger i interaksjonen mellom de ulike faglige perspektivene.

Det legges også til grunn at det foreligger en avhengighet mellom de ulike aktørenes bidrag. Denne avhengigheten har sitt sentrale fundament i samarbeidet mot felles mål - pasientens og brukerens mål. Koordinering er dermed en sentralt element i tverrfaglig metodikk.

Tverrfaglig samarbeid innebærer ikke at alle til enhver tid skal være samtidig tilstede hos pasient og bruker. Men tjenestene må være samordnet og det må sikres konsensus og nødvendig informasjonsdeling slik at alle arbeider mot pasient og brukers mål. Eksempelvis bør fastlegen defineres som en del av det tverrfaglige teamet rundt en pasient og bruker selv om vedkommende ikke har så hyppig kontakt med pasient og bruker som øvrige teammedlemmer kan ha. Det samme gjelder andre faggrupper som yter tjenester i mindre omfang i tid og hyppighet, men hvor tiltakene er viktige for at pasient og bruker skal nå sine mål.

Sentrale forutsetninger for godt tverrfaglig samarbeid er

• At pasient og bruker sitt behov og mål alltid er grunnlaget for teamets arbeid.
• Lederforankring.
• Felles verdier og forståelse av begreper.
• At roller og forventninger er tydelig avklart internt i teamet – herunder rollen som teamleder.
• At fagpersonell er bevisste og tydelige på egen fagspesifikk kompetanse og kjenner grensene for eget fag opp mot andre profesjoner.
• At fagpersonene kjenner hverandres faglige styrke og «fremsnakker» hverandre.
• Avklart struktur og felles verktøy for samhandling og koordinering.
• Tid til å utvikle den tverrfaglige felleskompetansen gjennom refleksjon, evaluering og metodeutvikling.

Tverrfaglig samarbeid fremmer utvikling av felles kompetanse og tilnærming på tvers av fagområder. Det gir også en god struktur for brukermedvirkning i hele prosessen, slik pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 legger til grunn. Det kan bidra til mer robuste tjenester ved å utnytte merverdien i kunnskapsdeling. Tverrfaglig samarbeid er en arbeidsform som både sikrer kunnskapsutvikling og tjenesteutvikling i tett dialog med pasient og bruker.

Definisjon av begrepene tverrfaglighet og flerfaglighet

«Begrunnelsen for tverrfaglighet er at kunnskapen er blitt så spesialisert at helhet og sammenheng blir vanskelig å håndtere. Tverrfaglighetsbegrepet kan forklares med bakgrunn i begrepene fag og flerfaglighet. Fag er begrunnelsen både for flerfaglighet og tverrfaglighet (Lauvås & Lauvås, 1994). I flerfaglige arbeidsprosesser jobber de ulike faggrupper ved siden av hverandre med sterkt atskilte fagområder. Hvert fag bidrar til å belyse problemet, men det etableres ingen direkte kontakt mellom de ulike innfallsvinkler og kunnskapsbaser som fagene representerer. Flerfaglighet er imidlertid betingelsen for tverrfaglighet. I tverrfaglig arbeid vil de ulike fagene som deltar danne syntese av kunnskapen de besitter og som de ønsker å gjøre felles (Keiser & Lund, 1993).

Det tverrfaglige arbeidet er derfor kvalitativt forskjellig fra flerfaglig arbeid, fordi det skjer en faglig interaksjon på det teoretiske og/eller praktiske plan ved innhenting av tilgjengelig viten fra litteratur, ressurspersoner og fagmiljøer. Dette krever tett kommunikasjon mellom de ulike personellgrupper. På denne måten bygges det opp en kollektiv forståelse og kompetanse på tvers av fag- og etatsgrenser. Den nye «viten» forsøkes integrert i en bedre og annen innsikt i problemet enn den avgrensede kunnskap som hvert fagmiljø besitter. Tverrfaglig arbeid kan foregå på flere nivåer både innen en organisasjon og mellom ulike organisasjoner, og arbeidet kan variere fra løst samarbeid til utstrakt formalisert samordning.»

(Ann Elise Rønbeck, 2007, «Tverrfaglig samarbeid i og utenfor ansvarsgrupper»)

Hva er et oppfølgingsteam

Oppfølgingsteam er en generisk benevnelse på det tverrfaglige teamet som til enhver tid arbeider sammen med og yter tjenester til en pasient eller bruker. Struktur og arbeidsform for oppfølgingsteam er beskrevet i Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet, Meld.St. 26 (2014 - 2015) og Prop.1S (2016-2017), Helse- og omsorgsdepartementet, og defineres slik:

• Teamet består av de som yter tjenester til vedkommende og er dermed til enhver tid sammensatt ut fra personens behov.
• Det er oppnevnt en koordinator som leder teamarbeidet.
• Det sikres systematikk i oppfølgingen gjennom
  • tverrfaglig samarbeid og brukermedvirkning.
  • at det utformes en plan for oppfølgingen med mål, delmål, tiltak.
  • at mål og tiltak i planen evalueres.

Oppfølgingsteam i forhold til bestemmelsene om individuell plan og koordinator

Målgruppene for oppfølgingsteam er personer med «store og sammensatte behov». Se beskrivelse i kapittel 2. Det legges til grunn at dette er synonymt med «behov for langvarige og koordinerte tjenester» i bestemmelsene i lov og forskrift om individuell plan og koordinator. Personer med store og sammensatte behov har ut fra dette rett til individuell plan og skal tilbys koordinator. Også kriteriene som er satt for oppfølgingsteam, jfr. punktet ovenfor, samsvarer med den strukturen og systematikken som ligger i verktøyet individuell plan.

Det legges dermed til grunn at arbeidsprosessene i oppfølgingsteam må oppfylle lovkrav til prosess og innhold i individuell plan. Pasienter, brukeres og pårørendes rett til medvirkning i arbeidet med individuell plan gjelder. Og koordinator i oppfølgingsteam må oppfylle ansvar og oppgaver etter bestemmelsene i lov og forskrift om denne rollen.

Forholdet mellom oppfølgingsteam og andre former for team

Det finnes flere former for team i tjenestene i dag. Disse varierer fra fleksible til mer faste team. Eksempel på fleksible team er individuell «skreddersøm» med IP og koordinator. Her er det plangruppen, eller "ansvarsgruppen" som noen kaller det, som utgjør oppfølgingsteamet. Denne formen for team for strukturert oppfølging samsvarer med oppfølgingsteam, slik Helse- og omsorgsdepartementet beskriver dette. I andre enden finner vi faste team med hovedsakelig fast bemanning. Her er noen varianter av team som finnes i kommunene i dag:

• Plangruppe med IP og koordinator. Sammensetningen i teamet endres avhengig av hvilke tjenester som er inne. Oppfølgingen kan spenne over ulike livsfaser, og planprosessen består av delprosesser hvor innhold og tilnærming er tilpasset det aktuelle behovet.
• Team med en kjerne av fast personell fra ulike faggrupper, og som eventuelt suppleres med annen kompetanse ved behov. Eksempler kan være ambulante rehabiliteringsteam og habiliteringsteam.
• Team med fast personell fra ulike faggrupper og som har spesialkompetanse på spesifikke tilstander eller diagnoser. Eksempler er demensteam, rusteam, diabetesteam, ACT-team, FACT-team, innsatsteam osv. Det kan variere hvorvidt teamene ivaretar den helhetlige oppfølgingen av pasient og bruker, eller om de bistår med sin spesialkompetanse i deler av forløp, eksempelvis i form av opplæring og veiledning til øvrig personale.

Hvorvidt teamene fyller rollen til et oppfølgingsteam avhenger av om teamets sammensetning og arbeidsform samsvarer med definisjonen av oppfølgingsteam, slik den er gjengitt i avsnittene ovenfor. En kan eksempelvis tenke seg at et slikt fast team kan være brukerens oppfølgingsteam i deler av et forløp. Det innebærer at teamet da må arbeide i samsvar med de strukturelle kravene til oppfølgingsteam som beskrives i dette kapitlet.

Koordinerende enhet har overordnet ansvar for individuell plan og koordinator, herunder bidra til samhandling på tvers av fag, nivåer og sektorer

Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering har overordnet ansvar for individuell plan og koordinator og for opplæring, oppnevning og veiledning av koordinatorer. Enhetenes ansvar på dette området gjelder alle pasient- og brukergrupper med behov for langvarige og koordinerte tjenester, og er ikke avgrenset til habilitering og rehabilitering.

Med overordnet ansvar menes å sørge for at det utarbeides rutiner og prosedyrer for arbeidet med individuell plan, og motta meldinger om behov for individuell plan, jfr. forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 6. Et slikt «sørge-for-ansvar» innebærer at det ikke nødvendigvis er denne enheten som oppnevner koordinator i det enkelte tilfelle. Men de skal sikre rutiner for hvor og hvordan dette skal skje.

Enhetene har i tillegg et særlig ansvar for feltet habilitering og rehabilitering, og er blant annet intern meldeinstans for mulig behov for habilitering og rehabilitering. Det anbefales at koordinerende enhet bidrar til samhandling og koordinering også med andre fagområder, og er pådriver for samhandling på tvers av fag, nivåer og sektorer. Dette utdypes i Helsedirektoratets veileder om rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinator. Her beskrives også samarbeidet mellom koordinerende enheter i kommuner og helseforetak.

På denne bakgrunn legges det til grunn at koordinerende enheter har en sentral rolle i arbeidet med å legge til rette for strukturert oppfølging av personer med store og sammensatte behov gjennom tverrfaglige oppfølgingsteam.

Strukturelle krav til oppfølgingsteam utledet av bestemmelsene om individuell plan og koordinator

Utledet av bestemmelsene om individuell plan og koordinator gjelder følgende krav for oppfølgingsteamets arbeid med å sikre helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud:

• Sikre pasient og brukers medvirkning og innflytelse.
• Inkludere pårørende i arbeidet i den grad pasient og bruk ønsker og samtykker til dette.
• Styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og pasient og bruker og eventuelt pårørende.
• Styrke samhandlingen mellom tjenesteyterne på tvers av fag, nivåer og sektorer.
• Melde behov for individuell plan og koordinator til koordinerende enhet i kommunen.
• Legge vekt på pasient og brukers ønske ved valg av koordinator.
• Sikre nødvendig samtykke fra pasient og bruker til oppstart av planarbeidet.
• Koordinator har overordnet ansvar for å sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker og sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan.

Teamet utgjør «arbeidslaget» som utvikler løsninger sammen med pasient og bruker i en kontinuerlig prosess. Dokumentasjonen i den individuelle planen blir å nedtegne mål og tiltak og sikre tidfestede sjekkpunkter for å vurdere oppnåelse av mål og utvikle nye.Dette må skje i en dynamisk prosess hvor en kontinuerlig fanger opp eventuelle endrede behov som gjør at man må endre kurs.

Tverrfaglig samarbeid og oppfølgingsteam bør også anvendes som arbeidsform i helhetlige pasientforløp

Pasient- og brukergrupper, hvor det er naturlig å utvikle helhetlige standardiserte pasientforløp, vil i likhet med øvrige ha behov for tiltak fra flere aktører. Tverrfaglig metodikk innebærer struktur for samhandling og god utnyttelse av fagkompetanse og er derfor naturlig også her. Oppfølgingsteam som arbeidsform bør også inngå i forløp. Se også kapitlet om tverrfaglig samarbeid og kapitlet om helhetlige pasientforløp.

Oppfølgingsteamets sammensetning og arbeidsform

Oppfølgingsteamet består av personens tjenesteytere, herunder fastlegen. Sammensetning og arbeidsform for teamet må avklares i tett dialog med pasient, bruker og eventuelt pårørende og det må sikres nødvendig samtykke i samsvar med bestemmelsene om medvirkning og informasjon i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3. Mer om dette i kapitlet om tverrfaglig oppfølgingsteam.

Dersom en personer mottar tjenester fra et stort antall fagpersoner, kan det være hensiktsmessig å differensiere graden av involvering ved å ha en mindre kjerne av faste teammedlemmer og at øvrige involveres ved behov. Dette kan eksempelvis gjelde mer spesialisert kompetanse som logoped, ernæringsfysiolog, psykolog. Omfanget av fastlegens involvering bør også avklares i det enkelte tilfellet. Teamet må uansett sikre at alle arbeider samordnet og koordinert mot personens mål. Den helhetlige tjenesteytingen sammenfattes i den individuelle planen hvor mål, tiltak, ansvar og tidspunkt for evalueringer og kontaktpunkter er nedfelt.

Det er i utgangspunktet ingen grenser for hvilke aktører som kan være involvert. Eksempler er hele spekteret av faggrupper i helse- og omsorgstjenesten, skole, sykehus, fastlege, NAV, barnevern, habiliteringstjenester, rehabiliteringstjenester, rustjenester, tannhelsetjenester, familierådgivning med mer.

Informasjonsutveksling og hva som skal nedfelles i pasient og brukers individuelle plan

Hvordan utveksling av informasjon skal foregå og hva som kan deles i teamet må avklares med pasient og bruker. Det kan være tilfeller hvor vedkommende ikke samtykker til at spesifikk informasjon deles. Deling av informasjon, både muntlig og det som skrives i den individuelle planen, må avgrenses til det som er nødvendig for å sikre koordinerte og forsvarlige tjenester.

Den individuelle planen er et felles arbeidsdokument for teamet og pasient og bruker. Innholdet i planen skal tilpasses pasient og brukers behov. Her skal det som teamet i samarbeid med pasient og bruker er blitt enige om beskrives. Eksempler på viktige punkter er mål, tiltak, ansvar, roller og evalueringspunkter.

Det enkelte personell skal i tillegg journalføre sin løpende tjenesteyting i pasientens journal i samsvar med gjeldende regler for dette, jfr. helsepersonelloven kapittel 8. I planen kan det for eksempel stå at ergoterapeut innen en definert dato skal skaffe nødvendige hjelpemidler til badet. I løpende journal skriver ergoterapeuten mer utfyllende om sine faglige vurderinger og om kontakten med NAV hjelpemiddelsentral osv.

Det skal legges vekt på personens ønske ved oppnevning av koordinator

Koordinator oppnevnes blant tjenesteyterne i teamet. Pasient og brukers ønske skal vektlegges ved valg av koordinator, jfr. forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 16. Koordinerende enhet har overordnet ansvar for oppnevning av koordinator og skal ha sikret rutiner for hvordan dette skal skje. Det er et lederansvar å avgjøre hvor mange en ansatt kan være koordinator for.

Et eksempel på oppnevning av koordinator kan være at en bruker ønsker å ha sykepleier i hjemmetjenesten som sin koordinator. Sykepleieren er med i oppfølgingsteamet. Dette ønsket avklares med leder i hjemmetjenesten som vurderer dette i forhold til sykepleierens totale arbeidssituasjon. Leder samtykker, og det går en melding til koordinerende enhet om at sykepleieren er oppnevnt som vedkommendes koordinator.

Avklaring av roller og forventninger

I oppstart av tverrfaglig teamarbeid bør det avsettes god tid til avklaring av roller og forventninger internt i teamet og mellom teamet/fagpersonene og pasient og bruker. Tverrfaglig metodikk sikrer forutsigbare rammer for samarbeidet. Det er viktig å legge vekt på at arbeidsformen er tilpasset pasient og brukers ønsker og behov. Koordinator har et særlig ansvar i å sikre en god struktur for dette. Å skape forutsigbarhet er viktig både for pasient og bruker og for fagpersonene. Eventuell involvering av pårørende må også avklares. Kommunens overordnede rutiner for tverrfaglig samarbeid bør være utformet slik at det sikres individuell tilpasning.

Møtestruktur

Møter er effektive arenaer for å sikre samordning mot felles mål. Både av hensyn til pasient og bruker, og for best mulig utnyttelse av ressurser, anbefales møteprinsippet om "så få som mulig, og så mange som nødvendig". Det kan ofte være krevende å sikre god ressursbruk og måloppnåelse i store grupper.

Møter må planlegges godt, sammen med pasient, bruker og eventuelt pårørende, for å sikre forutsigbarhet og god ressursutnyttelse. Planlegging av milepæler, overganger og evalueringer med reformulering av mål er eksempler på temaer for tverrfaglige møter i teamet. Andre ganger kan det være mindre møter for mer avgrensede problemstillinger. Det bør fremgå av møteinnkallingen hvilke konkrete saker som skal avklares i løpet av et møte.

Pasient og brukers koordinator

Koordinator skal ifølge lovverket sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker og sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan. Det er viktig å ha bevissthet om å være pasientens og brukerens koordinator, og ikke primært en ryddeaktør i «systemet". Det skal legges vekt på pasient og brukers ønske ved valg av koordinator.

Koordinator er pasient og brukers, og eventuelt pårørendes, nærmeste samarbeidspartner i å sikre kontinuitet og samhandling, og må følge med på at teamet arbeider koordinert og i samsvar med pasient og brukers mål.

Det at en av tjenesteytere har rollen som koordinator fratar ikke de øvrige fagpersonene deres selvstendige fagansvar for sine tjenester, og heller ikke deres medansvar i å sikre helhetlige, koordinerte og individuelt tilpassede tjenester. Hver enkelt må yte sine tjenester på en slik måte at de kan virke sammen på en god måte i brukerens og pasientens helhet. Det må nedtegnes i journal hvem som er koordinator.

Koordinator er teamleder og må sikres tydelig mandat og lederforankring

Det er naturlig at koordinator er teamleder for oppfølgingsteamet. God lederstøtte til koordinator og et tydelig og lederforankret mandat i rollen er avgjørende for å sikre nødvendig legitimitet i å lede arbeidsprosesser som i mange tilfeller inkluderer flere enheter og sektorer. Koordinator må eksempelvis kunne innkalle til møter og ta nødvendige kontakter når pasient og brukers behov tilsier det, uten å måtte henvende seg tjenestevei. Samtidig er det viktig at ledere er lett tilgjengelige for koordinator ved behov for avklaringer, råd og veiledning.

Ledere på alle nivå bør fronte koordinatorrollen og være rollemodeller i å fokusere på hvor viktig koordinering og samhandling er for kvaliteten på pasient- og brukernivå.

Sentrale oppgaver for koordinator

Lovverket konkretiserer til en viss grad hvilke oppgaver koordinator skal ivareta. Rollen kan imidlertid ikke ses isolert fra den settingen hvor den skal fungere. Det dynamiske elementet i koordinatorrollen innebærer at rollen må tilpasses pasient og brukeres evne til medvirkning, kommunikasjon, nettverk, livsfase, hvor i prosessen personen er osv. Dialog med pårørende og øvrige nærpersoner er også viktig. Rolleavklaring sammen med pasient og bruker er derfor helt avgjørende, både i starten av arbeidet og i den kontinuerlige oppfølgingen.

Eksempler på sentrale oppgaver for koordinator, jfr Veileder for rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinator :

• sikre informert samtykke fra pasient og bruker til oppstart av plan- og arbeidsprosess og informasjonsutveksling
• legge til rette for at pasient, bruker og eventuelt pårørende deltar i arbeidet
• være teamleder
• avklare ansvar og forventninger
• sikre god informasjon og dialog med pasient og bruker, og eventuelt pårørende, gjennom hele prosessen
• sikre helhetlig oppfølging med utgangspunkt i pasient og brukers mål, ressurser og behov, herunder at teamet observerer og følger opp endringer i pasient og brukers tilstand og initierer eventuelle konsultasjoner hos fastlege og øvrige tjenester
• sikre god samhandling mellom aktørene i helsetjenesten, herunder med fastlegen som har det medisinskfaglige koordineringsansvaret, samt med relevante tjenesteytere i andre sektorer
• sikre samordning av tjenestetilbudet og god fremdrift i arbeidet med individuell plan
• sikre felles forståelse av målene i planprosessen
• initiere, innkalle og eventuelt lede møter knyttet til individuell plan og koordinering
• følge opp, evaluere og oppdatere plandokumentet
• følge opp og evaluere arbeidsprosessen

Forholdet mellom den lovpålagte koordinatorrollen og forløpskoordinatorer

I forbindelse med utviklingen av pakkeforløp er det etablert en ordning med forløpskoordinatorer. De første pakkeforløpene som ble utviklet handlet hovedsaklig om forløpet innad i spesialisthelsetjenesten.

Flere av de pasientene som følges opp igjennom pakkeforløp vil også kunne ha behov for oppfølging ut over den medisinske utrednings- og akuttfasen. Det utvikles nå også pakkeforløp på tvers av helseforetak og kommuner, eksempelvis for pasienter med hjerneslag og for området psykisk helse og rus. Disse forløpene inkluderer også rehabilitering og oppfølging.

Disse pasientene vil dermed også oppfylle vilkårene for individuell plan og koordinator. I den perioden hvor personen følges opp gjennom pakkeforløpet vil det være naturlig at det er forløpskoordinatoren som ivaretar den lovpålagte koordinatorrollen. Ved behov for strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam i kommunen er det viktig å sikre sammenheng i overgangen fra pakkeforløp.

Krav til faglig innhold i oppfølgingsteamets arbeid

Oppfølgingsteamet består av personell som yter tjenester til pasient og bruker. Krav til faglig innhold i oppfølgingsteamets arbeid følger av den lovgivningen som gir rammene for tjenesteytingen, herunder faglige krav og standarder, yrkesetiske retningslinjer for ulike profesjonsgrupper samt nasjonale faglige retningslinjer og veiledere.

Virksomhetens ledelse skal legge til rette for at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, jfr. helsepersonelloven § 16. De skal blant annet sørge for at medarbeidere har nødvendig kunnskap om relevant regelverk, retningslinjer og veiledere, jfr. forskrift om ledelse og kvalitetsutvikling § 7 b.

Se også kapitlet om å observere, oppdage og identifisere behov for tjenester.

Bruk av nasjonale faglige retningslinjer og veiledere

Personer med store og sammensatte behov kan ha behov for samtidig behandling og oppfølging knyttet til flere ulike diagnoser og funksjonsutfordringer. Helsedirektoratet gir ut nasjonale faglige retningslinjer og veiledere, jfr. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5. Mange av disse omfatter enkeltdiagnoser eller avgrensede problemstillinger. Det betyr at det for èn person eksempelvis kan være mange faglige retningslinjer og veiledere som gjelder.

Den enkelte fagutøver og teamet må utøve faglig skjønn i vurderingen av hvilke anbefalinger som bør vektlegges i oppfølgingen i samarbeid med den enkelte pasient og bruker. Anbefalinger i eksempelvis diagnosespesifikke faglige retningslinjer kan stå i motstrid til hverandre og samlet også påføre den enkelte en betydelig behandlingsbyrde dersom personen har flere diagnoser.

Sørge for nødvendige konsultasjoner herunder legemiddelgjennomgang hos fastlegen

Pasientens fastlege bør inngå i det tverrfaglige oppfølgingsteamet. Men det er grunn til å anta at de øvrige i teamet har hyppigere kontakt med personen enn fastlegen. Teamet må følge med på og initiere at personen får nødvendig medisinskfaglig oppfølging hos sin fastlege. Et sentralt og sårbart område er legemiddelbehandling. Dette er fastlegens ansvar, jfr. fastlegeforskriften § 25. Det er svært viktig med god dialog om dette. Det bør om nødvendig nedfelles sjekkpunkter for dette som også nedfelles i den individuelle planen.

Virksomhetens leder skal sørge for at legemiddelhåndtering utføres forsvarlig, jfr. legemiddelforskriften § 4. Det skal sikres nødvendig kompetanse, opplæring, rutiner og kontrolltiltak.

Fastlegen må også kontaktes ved behov/mulig behov for henvisning til spesialisthelsetjenesten. For personer med store og sammensatte behov kan det være ekstra viktig å følge med på behovet for spesialiserte tjenester. Det skjer kontinuerlige endringer gjennom utvikling av ny kunnskap og nye behandlingsformer. Det er viktig at personer, som ofte kan ha levd med diagnoser/tilstander gjennom mange år, sikres tilgang til oppdaterte behandlingsformer.

Sørge for nødvendig revurdering av behov

Teamet må sørge for at personen for nødvendig revurdering ved endring av behov. Her er det viktig å sikre godt samarbeid med de som har ansvar for utredning av behov og til å fatte vedtak. Se kapitlet om utredning av behov.

Sikre kontinuitet i sårbare livsfaseoverganger

For personer med behov for tjenester over lang tid og noen ganger hele livet, må det vies ekstra oppmerksomhet på livsfaseoverganger. Ved flere slike overganger skjer det også samtidig endringer i hvem som har ansvar for tjenestene. Et eksempel på dette er barn, unge og voksne som følges opp av habiliteringstjenestene.

Overganger mellom pakkeforløp og tverrfaglige oppfølgingsteam

Det utvikles etter hvert pakkeforløp som også inkluderer rehabilitering og oppfølging i kommunene, eksempelvis for pasienter med hjerneslag og for området psykisk helse og rus. Dette aktualiserer behovet for å sikre gode overganger mellom pakkeforløp og videre strukturert oppfølging gjennom tverrfaglige oppfølgingsteam i kommunene. Det må utvikles rutiner for dette.

I kapitlet om koordinatorrollen beskrives forholdet mellom forløpskoordinator og den lovpålagte koordinatorrollen.

Fastlegen har det medisinskfaglige koordineringsansvaret for pasienter på sin liste

Fastlegen har det medisinskfaglige koordineringsansvaret for pasienter på sin liste, jfr. fastlegeforskriften § 19. Det innebærer at fastlegen skal koordinere de medisinskfaglige tjenestene. Det følger også av denne bestemmelsen av fastlegen skal samarbeide med andre relevante tjenesteytere. Det er kommunens ansvar å legge til rette for at fastlegen kan være en integrert del av kommunens helse- og omsorgstjeneste, jfr. fastlegeforskriften § 8.

Fastlegens rolle i det tverrfaglig oppfølgingsteamet er viktig for at personer skal få god og nødvendig medisinskfaglig oppfølging. Det er viktig at medisinske problemstillinger raskt kan avklares.

Fastlegen møter ofte pasientene i tidlig fase av et sykdomsforløp eller når det oppstår et økt hjelpebehov og er derfor også svært sentral i å identifisere personer som kan utvikle omfattende behov for tjenester.

Fastlegen skal koordinere legemiddelbehandlingen

Det følger av det medisinskfaglige koordineringsansvar at fastlegen skal koordinere legemiddelbehandlingen til sine pasienter, jfr. fastlegeforskriften § 25. For pasienter som har fire legemidler eller mer skal fastlegen gjennomføre gjennomgang av legemidlene når dette anses nødvendig. Avstemming av legemidler er særlig viktig når pasienter har vært inne på sykehus eller annen spesialisthelsetjeneste, jfr. legemiddelforskriften § 5.

Fastlegen skal sikre at pasienten har en oppdatert legemiddelliste, og at denne deles med øvrige tjenesteytere og eventuelt pårørende når dette er nødvendig for å sikre forsvarlig oppfølging. Legemiddeloppfølging bør være et fast sjekkpunkt i oppfølgingsteamets arbeid.

Fastlegen skal ved behov henvise til spesialisthelsetjenesten

Når pasientens behov tilsier det skal fastlegen henvise til spesialisthelsetjenesten. Henvisningen skal gi nødvendig informasjon til spesialisthelsetjenesten slik at pasienten får god og forsvarlig behandling, jfr. fastlegeforskriften § 24. For personer med store og sammensatte behov bør oppfølgingsteamet sikre nødvendig tverrfaglig utredning som grunnlag for spesialisthelsetjenestens arbeid.

Samarbeidet med fastlegen bør formaliseres

Selv om det legges til grunn at fastlegen inngår i det tverrfaglige oppfølgingsteamet rundt enkeltpasienter bør samarbeidet mellom de øvrige i oppfølgingsteamet og fastlegen formaliseres. Denne avtalen bør konkretiseres på rutinenivå og omhandle utveksling av meldinger, struktur for møter og konsultasjoner, informasjonsutveksling mm.

Det er også viktig at fastleger deltar ved utforming av pasientforløp. Det samme gjelder utarbeidelse av rutiner for samhandling og oppfølging hvor fastlegene inngår. Dette bør eksempelvis kunne legges innenfor rammene av andre allmennlegeoppgaver i kommunen, jfr fastlegeforskriften § 12.

Det bør legges vekt på at møteplasser og tilsvarende er planlagt i god tid slik at de kan tilpasses fastlegens arbeidshverdag.

Pågående utviklingsarbeid for utprøving av primærhelseteam

Det pågår fra 2017 et utviklingsarbeid med utprøving av primærhelseteam i kommunene. Arbeidet ledes av Helsedirektoratet, og skal gjøres i samarbeid med 6-7 pilotkommuner som har søkt om å delta i dette arbeidet. Beskrivelser og anbefalinger knyttet til dette i denne veilederen vil bli inkludert når erfaringene fra utprøving foreligger og det er besluttet om hvorvidt dette skal implementeres i alle kommuner.

Spesialisthelsetjenesten bør kunne inngå i tverrfaglige oppfølgingsteam ved behov for tjenester fra begge nivåer

Personer med store og sammensatte behov kan ofte ha behov for samtidige tjenester fra både den kommunale helse- og omsorgstjenesten og fra spesialisthelsetjenesten. Rask diagnostisering og avklaring av medisinsk tilstand er svært viktig for en god oppfølging. Ansvaret for nødvendige spesialisthelsetjenester opphører heller ikke alltid ved utskrivning. Samhandlingen mellom nivåene er viktig for disse pasientene. Når pasienten har behov for spesialisthelsetjenester samtidig med tjenester i kommunen over tid bør spesialisthelsetjenesten inngå i oppfølgingsteamet.

Samarbeidet med spesialisthelsetjenesten må beskrives i de lovpålagte samarbeidsavtalene

Strukturer for samarbeidet mellom oppfølgingsteamet og spesialisthelsetjenesten må inngå i de lovpålagte samarbeidsavtalene. Avtalene bør konkretiseres på rutinenivå, og skal blant annet inneholde både avklaring av ansvar, strukturer for informasjonsutveksling, møteplasser og faglig dialog. Sentrale temaer her er gjensidig veiledning mellom personell i kommunene og i spesialisthelsetjenesten, kompetanseoverføring og gjensidig kompetanseutveksling.

Samarbeidet mellom nivåene om pasienter og brukere med behov for omfattende tjenester må følge den etablerte og avtalte strukturen. Ved behov for ekstra prosedyrer rundt noen pasientgrupper bør dette fremmes for samarbeidsutvalget som forslag til tillegg eller endringer i avtalene. Dette kan eksempelvis gjelde der mindreårige barn er pårørende til alvorlig syke, der pasienter trenger ledsager fra kommunen i forbindelse med sykehusopphold osv.

«Per»

Her følger et konkret eksempel på en strukturert tverrfaglig arbeidsprosess gjennom oppfølgingsteam for «Per»:

1. Per er hos sin fastlege og legen avdekker behov for tjenester fra flere aktører, både i og utenfor helse- og omsorgstjenesten. Fastlegen melder dette til bestillerkontoret. Koordinerende enhet er også organisert ved dette kontoret. Fastlegen gir tilstrekkelig informasjon til at kontoret kan prioritere riktig fagpersonell slik at det sikres tilstrekkelig faglig bredde i utredningen. Dette gjøres i overensstemmelse med pasienten.

2. Bestillerkontoret inviterer Per til en tverrfaglig utredningssamtale. Pårørende eller andre nærpersoner kan også delta. I forkant av møtet innhentes øvrig relevant dokumentasjon i samsvar med Per sitt samtykke. Det avklares med Per hvem som deltar på møtet. Det avklares at fastlegen deltar i samtalen på grunn av at Per trenger omfattende medisinsk oppfølging i den fasen han er i nå.

3. Gjennom den tverrfaglige utredningen blir Per sitt helhetlige behov utredet. Han beskriver hva som oppleves som viktig for han i den situasjonen han nå er i. Det avdekkes eventuelle behov for nærmere undersøkelser og tester knyttet til noen funksjonsområder. Det kan eksempelvis være at fysioterapeuten gjør funksjonstester, at ergoterapeut og sykepleier tar et hjemmebesøk og vurderer behov for tilrettelegging av tjenester i hjemmet, herunder ser på muligheter for bruk av velferdsteknologi, eller at sosionomen gjør en nærmere utredning av psykososiale forhold. Nødvendige tjenester iverksettes umiddelbart. I det samme møtet får Per også informasjon om oppfølgingsteam, og retten til individuell plan og koordinator. Han ønsker ergoterapeuten som sin koordinator.

4. Når kontoret vurderer at det helhetlige behovet er tilstrekkelig utredet, fattes det vedtak på tjenester. Om nødvendig tas det ytterligere dialog med fastlegen. Koordinerende enhet tar kontakt med ergoterapeutens leder og avklarer at denne kan være Per sin koordinator.

5. Med utgangspunkt i Pers kartlagte behov og hva han beskriver som viktig, ser det ut til at han trenger bistand fra sykepleier, ergoterapeut, sosionom, fysioterapeut, NAV og fastlegen. Noen av tiltakene er allerede igangsatt. Per har i lengre tid gått hos sin privatpraktiserende fysioterapeut, og han ønsker å fortsette hos denne. Oppfølgingsteamet til Per vil dermed bestå av disse fem aktørene.

6. Koordinator avtaler en samtale med Per hvor de sammen legger planer for arbeidsprosessen. I dette møtet gjør de en første oppstart av Per sin plan og skriver inn den informasjonen som så langt foreligger. Per er ikke så glad i store møter. Per ønsker foreløpig ikke å ha pårørende med på møter. Han samtykker til at alle i teamet er med på oppstartsmøte og på evalueringene av planperiodene, men ut over dette vil han at de har møter/konsultasjoner med relevante avhengig av sak. Samtykke til utveksling av informasjon i teamet avklares også. De legger planer for et oppstartsmøte for oppfølgingsteamet.

7. På oppstartsmøtet for teamet innleder Per og koordinator om hva de har blitt enige om så langt når det gjelder arbeidsprosessen. Per har nå tenkt mer grundig igjennom sine ønsker om mål og har bestemt seg for hva som skal være første delmål. Sammen kommer de frem til at første planperiode skal gå over to måneder. Det beskrives kort hvilke tiltak de ulike har ansvar for. Per gir også uttrykk for at han kunne tenkt seg å få hjelp av en logoped. Han synes ikke dette haster, men de blir enige om at han sammen med sosionomen skal ta en kontakt for en vurdering i løpet av planperioden og at de orienterer bestillerkontoret om dette. Dette tiltaket kan eventuelt igangsettes i neste planperiode. Det avtales også at han den første tiden skal innom fastlegen en gang i uken.

8. Etter møtet skriver Per og koordinator en kort oppsummering fra møtet og skriver det som er avtalt inn i den individuelle planen. Dette sendes/gjøres tilgjengelig til teamet som gis en kort frist til å eventuelt komme med korrigeringer.

9. Oppfølgingsteamets arbeid er dermed i gang. Per får sine avtalte tjenester fra personellet i teamet. Den enkelte fagutøver vurderer til enhver tid om det er saker som bør tas opp med resten av teamet, og tar i tilfelle kontakt med koordinator om dette. En uke før planperiodens utløp arrangeres evalueringsmøte. Hele teamet deltar. Møtet avholdes på legekontoret. De planlagte tiltakene evalueres. Det settes eventuelle nye, eller endrede mål, og dette nedfelles i planperiode to, som planlegges å vare i tre måneder. I denne prosessen revurderes også oppfølgingsteamets sammensetning. Når tiltak avsluttes er det naturlig at aktuell tjenesteyter går ut av teamet. Det er avklart at Per skal få tjenester fra logoped i denne perioden, og denne blir dermed med i teamet.