Tverrfaglig samarbeid som grunnleggende metodikk i oppfølging av personer med behov for omfattende tjenester

Tverrfaglig samarbeid bør anvendes i oppfølgingen av personer med store og sammensatte behov

Tverrfaglig samarbeid bør være grunnleggende metodikk i oppfølgingen av personer med store og sammensatte behov. Det bør sikres felles forståelse og kunnskap om denne arbeidsformen på tvers av fag, nivåer og sektorer. Felles regler og avklarte forventninger i samhandlingen er viktig for god ressursutnyttelse og strukturert oppfølging.

Kommunen bør ha rutiner for tverrfaglig samarbeid på tvers av fagområder og sektorer

Kommunen bør utarbeide rutiner for tverrfaglig samarbeid som gjelder på tvers av fagområder og sektorer. Det finnes mange gode eksempler på både rutiner og håndbøker for dette, særlig knyttet til barn og unge. Det anbefales at rutinene omfatter alle målgrupper, og at det sikres enhetlig tilnærming gjennom forløp bestående av ulike former for tjenester.

Rutiner for tverrfaglig samarbeid må også inkludere personell som yter tjenester etter driftsavtale med kommunen. I tillegg til fastlegene vil dette kunne gjelde fysioterapeuter, logopeder, synspedagoger osv.

Tverrfaglige team for oppfølging av brukere med sammensatte behov kan også involvere personell fra spesialisthelsetjenesten. Å sikre felles forståelse og kunnskap på tvers av nivåene er dermed også viktig. Mer om dette i kapitlet om kompetanse.

Hva er tverrfaglig samarbeid?

Tverrfaglig samarbeid er en strukturert arbeidsform som forutsetter dialog og felles beslutningspunkter mellom personell fra ulike faggrupper og sammen med pasient, bruker, og eventuelt pårørende, både i

  • utredning av behov – for å sikre felles utgangspunkt, felles mål og felles forståelse av ressurser og behov
  • planlegging av tiltak – for å se tjenestene i sammenheng
  • gjennomføring av tiltak – for å sikre koordinering og nødvendige avklaringer underveis
  • evaluering av tiltak og avklare nye mål – sikre kontinuitet og trygge overganger

Tverrfaglig samarbeid er en metodikk for strukturert samarbeid mellom personell med ulik fagbakgrunn. Flerfaglighet er dermed en forutsetning for tverrfaglig samarbeid. Den enkelte fagperson har ansvaret for sin tjenesteyting og må være trygg og kompetent i sitt fagrolle. Den faglige merverdien ligger i interaksjonen mellom de ulike faglige perspektivene.

Det legges også til grunn at det foreligger en avhengighet mellom de ulike aktørenes bidrag. Denne avhengigheten har sitt sentrale fundament i samarbeidet mot felles mål - pasientens og brukerens mål. Koordinering er dermed en sentralt element i tverrfaglig metodikk.

Tverrfaglig samarbeid innebærer ikke at alle til enhver tid skal være samtidig tilstede hos pasient og bruker. Men tjenestene må være samordnet og det må sikres konsensus og nødvendig informasjonsdeling slik at alle arbeider mot pasient og brukers mål. Eksempelvis bør fastlegen defineres som en del av det tverrfaglige teamet rundt en pasient og bruker selv om vedkommende ikke har så hyppig kontakt med pasient og bruker som øvrige teammedlemmer kan ha. Det samme gjelder andre faggrupper som yter tjenester i mindre omfang i tid og hyppighet, men hvor tiltakene er viktige for at pasient og bruker skal nå sine mål.

Sentrale forutsetninger for godt tverrfaglig samarbeid er

  • At pasient og bruker sitt behov og mål alltid er grunnlaget for teamets arbeid.
  • Lederforankring.
  • Felles verdier og forståelse av begreper.
  • At roller og forventninger er tydelig avklart internt i teamet – herunder rollen som teamleder.
  • At fagpersonell er bevisste og tydelige på egen fagspesifikk kompetanse og kjenner grensene for eget fag opp mot andre profesjoner.
  • At fagpersonene kjenner hverandres faglige styrke og «fremsnakker» hverandre.
  • Avklart struktur og felles verktøy for samhandling og koordinering.
  • Tid til å utvikle den tverrfaglige felleskompetansen gjennom refleksjon, evaluering og metodeutvikling.

Tverrfaglig samarbeid fremmer utvikling av felles kompetanse og tilnærming på tvers av fagområder. Det gir også en god struktur for brukermedvirkning i hele prosessen, slik pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 legger til grunn. Det kan bidra til mer robuste tjenester ved å utnytte merverdien i kunnskapsdeling. Tverrfaglig samarbeid er en arbeidsform som både sikrer kunnskapsutvikling og tjenesteutvikling i tett dialog med pasient og bruker.

Definisjon av begrepene tverrfaglighet og flerfaglighet

«Begrunnelsen for tverrfaglighet er at kunnskapen er blitt så spesialisert at helhet og sammenheng blir vanskelig å håndtere. Tverrfaglighetsbegrepet kan forklares med bakgrunn i begrepene fag og flerfaglighet. Fag er begrunnelsen både for flerfaglighet og tverrfaglighet (Lauvås & Lauvås, 1994). I flerfaglige arbeidsprosesser jobber de ulike faggrupper ved siden av hverandre med sterkt atskilte fagområder. Hvert fag bidrar til å belyse problemet, men det etableres ingen direkte kontakt mellom de ulike innfallsvinkler og kunnskapsbaser som fagene representerer. Flerfaglighet er imidlertid betingelsen for tverrfaglighet. I tverrfaglig arbeid vil de ulike fagene som deltar danne syntese av kunnskapen de besitter og som de ønsker å gjøre felles (Keiser & Lund, 1993).

Det tverrfaglige arbeidet er derfor kvalitativt forskjellig fra flerfaglig arbeid, fordi det skjer en faglig interaksjon på det teoretiske og/eller praktiske plan ved innhenting av tilgjengelig viten fra litteratur, ressurspersoner og fagmiljøer. Dette krever tett kommunikasjon mellom de ulike personellgrupper. På denne måten bygges det opp en kollektiv forståelse og kompetanse på tvers av fag- og etatsgrenser. Den nye «viten» forsøkes integrert i en bedre og annen innsikt i problemet enn den avgrensede kunnskap som hvert fagmiljø besitter. Tverrfaglig arbeid kan foregå på flere nivåer både innen en organisasjon og mellom ulike organisasjoner, og arbeidet kan variere fra løst samarbeid til utstrakt formalisert samordning.»

(Ann Elise Rønbeck, 2007, «Tverrfaglig samarbeid i og utenfor ansvarsgrupper»)