Det må fremgå tydelig hvor behov/mulige behov for tjenester skal meldes
Behov eller mulig behov for tjenester skal meldes dit kommunen bestemmer
Kommunen må sikre enhetlige rutiner og tydelig struktur for «veien inn til tjenestene» og tydelighet om hvem som har ansvar og myndighet til å innvilge tjenester. På noen områder er det nedfelt i lovverket hvem som er meldeinstans. Ledere må sikre at personell i tjenestene er kjent med rutiner og ansvar og at det ikke etableres «veier inn» på siden av de faste strukturene. Tydelighet på dette området er sentralt for forutsigbarhet og sammenheng i oppfølgingen. Rutiner for utveksling av meldinger med spesialisthelsetjenesten skal nedfelles i de lovpålagte samarbeidsavtalene.
Meldinger kan også omfatte endringer i behov som tilsier at det er nødvendig med ny utredning.
Avklarte roller og felles rutiner for samarbeid mellom de mest sentrale meldeinstansene; fastlegene, forvaltningskontor/bestillerkontor og koordinerende enhet er svært viktig for å sikre smidighet i saksbehandling og oppfølging. Det bør etableres faste møteplasser for dialog mellom disse aktørene samt med spesialisthelsetjenesten og andre sektorer.
Meldinger om behov eller mulige behov må skje innenfor rammen av taushetsplikten, jfr. helsepersonelloven kapittel 5.
Å melde om behov/mulig behov betyr ikke at man har "bestilt" en tjeneste
Å melde om et behov/mulig behov er ikke ensbetydende med å ha "bestilt" en tjeneste. Personell må respektere hvem som har myndighet til å innvilge tjenester. Når et behov er meldt må instansen sikre nødvendig utredning i samsvar med rutiner og ansvar for dette.
Personell og samarbeidende tjenester bør bistå med gode utredninger og dokumentasjon som følger med videre til de som har mandat til å tildele tjenester. Dette er viktig for god og effektiv saksgang. Tverrfaglige team i de utøvende tjenestene vil eksempelvis være viktige ressurser her. Samarbeid om utredninger og god dokumentasjon bør være på dagsorden i samarbeidet mellom nivåene og internt i kommunen.
På noen områder kan tjenester og tiltak rekvireres eller henvises til direkte
På definerte områder har noen aktører i tjenestene myndighet til å rekvirere tjenester. Det innebærer at deres vurdering er tilstrekkelig til å utløse tjenestene/tiltakene. Eksempler på dette er fastlegers henvisnings- og rekvisisjonsrett til eksempelvis spesialisthelsetjenester og til å skrive ut legemidler. Enkelte andre yrkesgrupper kan også på noen områder henvise og rekvirere. Men for store deler av kommunale helse- og omsorgstjenester gjelder saksgangen; melding om behov/søknad - utredning av behov - vedtak/beslutning - iverksetting.
Sentrale meldeinstanser om behov for helse- og omsorgstjenester
Fastlegen
Fastlegen har det medisinskfaglige koordineringsansvaret for pasientene på sin liste, jfr. fastlegeforskriften § 19. Henvendelser knyttet til medisinsk oppfølging må gå til fastlegen. Det er viktig at fastlegene inngår i det tverrfaglige samarbeidet/teamet rundt pasienter og brukere med behov for omfattende tjenester. Mer om dette i kapitlet om fastlegens rolle i det tverrfaglige oppfølgingsteamet.
Fastlegen har også et oppfølgingsansvar. Bestemmelsen i fastlegeforskriften § 18 presiserer at fastlegens listeansvar også omfatter å tilby oppfølging av listeinnbyggere som ikke selv etterspør fastlegens tjenester. Tilbud om oppfølging skal skje i form av tilbud om konsultasjon eller hjemmebesøk. Ansvaret forutsetter at fastlegen har kunnskap om behovet og kunnskap om at listeinnbyggeren ikke søker helsehjelp selv.
Forvaltningskontor/bestillerkontor
De fleste kommuner har lagt saksbehandling og delegert myndighet for tildeling av et stort omfang av helse- og omsorgstjenester til forvaltningskontor/bestillerkontor. Enheten har ansvaret for å sikre at sakene er så godt utredet som mulig før de fatter vedtak. Selv om myndigheten oftest er avgrenset til helse- og omsorgstjenester, er det viktig at enheten ser tjenester i sammenheng med tiltak fra andre sektorer, frivillige og spesialisthelsetjenesten.
Koordinerende enhet
Ifølge helse- og omsorgstjenesteloven § 7-3 skal kommunene ha en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering. Enheten har et særlig ansvar for å sikre helhetlige og koordinerte tjenester til pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester. De er lovpålagt meldeinstans for behov for individuell plan og koordinator og for mulig behov for habilitering og rehabilitering. De har overordnet ansvar for individuell plan og koordinator og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer. Enhetene må sikres nødvendig myndighet til å utøve denne rollen.
Ifølge spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 b, skal også helseforetakene ha en koordinerende enhet. De har også overordnet ansvar for individuell plan og koordinator. I og med at hovedansvaret for individuell plan er lagt til kommunene for pasienter som har tjenester fra begge nivå, er det naturlig at oppgavene til enhetene i helseforetakene blir noe annerledes. Enhetene er viktige samarbeidspartnere for hverandre i eksempelvis utvikling av gode rutiner og for kompetansetiltak på tvers av nivåene for å understøtte helhetlige forløp.
Utdypende om forvaltningskontor/bestillerkontor
Det er variasjon mellom kommuner knyttet til hvilke saker som håndteres i forvaltningskontoret/bestillerkontoret. Det spenner fra ansvar avgrenset til sykehjem og hjemmetjenester og til behandling av saker etter lovverk for flere sektorer som eksempelvis helse og omsorg, sosial, og barnevern.
Koordinerende enhet er i mange kommuner samorganisert med forvaltningskontor/bestillerkontor. Dette gir god anledning til å fange opp pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester, herunder sikre god praksis for å oppfylle bestemmelsene om individuell plan og koordinator.
- Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene § 6 – om at det i virksomhetens styringssystem skal fremgå klart hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt.
- Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene, Helsedirektoratet - utdyping av forskriften.
- Veileder om lovpålagte samarbeidsavtaler, Helse- og omsorgsdepartementet, 2012 - utdyping av bestemmelsene om samarbeidsavtalene.
Utdypende om fastlegen
Fastlegen skal diagnostisere, utrede og behandle, og henvise til spesialisthelsetjenesten dersom behovet for kompetanse tilsier dette. Det bør etableres et tett samarbeid mellom fastlegen og de øvrige tjenestene i kommunen. Fastlegen er ofte den som møter pasientene i tidlig fase av et sykdomsforløp, og kan ofte ha kjent pasienten og dens familie gjennom lang tid.
Fastlegene bør delta i utarbeidelse av rutiner for samarbeid om pasienter med behov for tverrfaglig oppfølging. Rutinene må inkludere henvisninger og tverrfaglig samarbeid. Fastlegen må ha tilstrekkelig kjennskap om øvrige tjenester slik at vedkommende kan gi god informasjon til pasienter, og bør henvise til forvaltningskontor og koordinerende enheter for eventuelt mer detaljert informasjon.
- Fastlegeforskriften § 10 og § 19 - om fastlegens ansvar for allmennlegetjenester og det medisinskfaglige koordineringsansvaret, med utdypinger i «Fastlegeordningen» – veileder og kommentarutgave, Legeforeningen.
- Fastlegeforskriften § 18 - om fastlegens oppfølgingsansvar for pasienter som ikke selv oppsøker tjenesten.
Utdypende om koordinerende enhet
Enheten har et lovpålagt overordnet ansvar for individuell plan og koordinator og området habilitering og rehabilitering. Det anbefales at enhetene bidrar til samhandling og koordinering med andre fagområder og er pådrivere for samhandling på tvers av fag nivåer og sektorer (Prop.1S, Helse- og omsorgsdepartementet (2016-2017, kap 8.2).
Det er store variasjoner i organisering og bemanning av de koordinerende enhetene. Noen er sentralt plassert høyt oppe i organisasjonen, mens funksjonen i andre tilfeller er lagt til små stillinger på lavt nivå i kommunen. Helsedirektoratet har i sin veileder for dette området gitt anbefalinger om at enhetene bør plasseres høyt oppe i organisasjonen, begrunnet i at de skal sikre koordinering på tvers av virksomhetsområder.
Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 7 - om koordinerende enhet som meldeinstans for mulig behov for habilitering og rehabilitering - med utdypinger i Veileder om rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinator, Helsedirektoratet.
Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 6, jfr § 18 og § 23 - om koordinerende enhet som meldeinstans for individuell plan - med utdypinger i Veileder om rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinator, Helsedirektoratet.
Sist faglig oppdatert: 17. januar 2018 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2018). Det må fremgå tydelig hvor behov/mulige behov for tjenester skal meldes [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 17. januar 2018, lest 04. oktober 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/oppfolging-av-personer-med-store-og-sammensatte-behov/hvordan-observere-oppdage-og-identifisere-behov-for-tjenester/det-ma-fremga-tydelig-hvor-behovmulige-behov-for-tjenester-skal-meldes