6. Hvordan observere, oppdage og identifisere behov for tjenester

Kommunen må ha et system for å oppdage og identifisere risiko og behov/mulige behov for tjenester

En sentral forutsetning for å sikre nødvendige helse- og omsorgstjenester til alle som trenger det jfr. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 og § 3-2, er at kommunen har et system for å avdekke behov/mulige behov og sikre nødvendig utredning. Et slikt system bør omfatte:

• tilnærming på befolkningsnivå – slik at personer som er i ferd med å utvikle sykdom og tap av funksjon, men som enda ikke er i kontakt med helse- og omsorgstjenesten, blir fanget opp.
• tilnærming på tjenestenivå – slik at personell i tjenestene identifiserer risiko og observerer endringer i behov for brukere og pasienter som mottar helse og omsorgstjenester.

Det må legges vekt på å oppdage behov så tidlig som mulig. For personer som allerede mottar tjenester er samarbeidet mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten viktig. Det samme gjelder internt mellom tjenester i kommunene. Her er særlig samarbeidet mellom fastlegene og øvrige helse- og omsorgstjenester, herunder tannhelsetjenesten, et sentralt forbedringsområde. Andre sektorer yter også tjenester i betydelig omfang til mange i denne målgruppen, og er viktige samarbeidspartnere i å bidra til tidlig identifisering av behov.

Kommunen bør også vurdere om det er behov for oppsøkende ordninger for noen grupper. Det kan gjelde personer med antatt økt risiko for å utvikle sykdom eller nedsatt funksjonsevne men som i mindre grad oppsøker tjenestene på eget initiativ.

Det bør være lav terskel for å at pasienter, brukere, pårørende og andre kan melde om behov/mulige behov

Tjenestene må gjøre seg tilgjengelige og sikre god informasjon om hvor befolkningen kan henvende seg ved behov/mulige behov for tjenester. Det bør sikres lav terskel for at både personer som eksempelvis er urolige for egen helse, pårørende, nærpersoner og øvrige aktører i tjenestene kan melde om behov, bekymringer eller få veiledning og svar på spørsmål.

Innholdselementer i kommunens system for å identifisere behov for tjenester

• kultur for å observere og melde videre hva personellet observerer
• nødvendige verktøy og metoder for oppfølging av behov og forebyggende risikokartlegging
• rutiner og sjekklister, som involverer både fastlegene, spesialisthelsetjenesten, øvrige helse- og omsorgstjenester og andre sektorer, og som sikrer at behov/mulig behov blir avdekket og om nødvendig meldt videre til riktig instans for videre avklaring
• rutiner for tverrfaglig utredning av behov og dokumentasjon
• tydelighet i hvor behov/mulige behov skal meldes – både for personell i helse- og omsorgstjenesten, for pårørende og for andre sektorer
• tydelighet om hvem som har myndighet til å innvilge tjenester
• beskrivelse av temaet i samarbeidsavtalene med spesialisthelsetjenesten
• beskrivelse av temaet i sektorovergripende kommunale planer
• at temaet er på dagsorden i møter både på ledernivå og på tjeneste-/enhetsnivå herunder tverrsektorielle møteplasser

Observasjon må være en integrert del av tjenesteytingen

Kontinuerlig observasjon som integrert del av tjenesteytingen er avgjørende for å kunne oppdage behov/endringer i behov. Tjenesteyting består ofte av avtalte, rutinemessige og avgrensede oppdrag. At personell observerer forhold som kan ligge utenfor det konkrete oppdraget, er viktig for å sikre at pasient og bruker til enhver tid får helhetlig oppfølging. Hendelser eller indikasjoner på endringer i helsetilstand eller funksjonsnivå må om nødvendig meldes videre slik at behovet blir avklart. Det er viktig å sikre rutiner for dette.

Avklarte diagnoser eller tilstander, og benevnelser av slike, kan bli «merkelapper» som står i veien for å oppdage et større og mer komplekst bilde. Merkelappen «rusmisbruker» kan eksempelvis gjøre at en ikke ser tegn på somatisk sykdom. «Hjertepasient» kan overskygge problemer knyttet til psykososial fungering. Å se mennesket bak diagnosen og funksjonstapet er viktig. En viktig øvelse for å øke bevisstheten om dette kan være å endre omtalen i dagligtale. Det er forskjell på å si at en person «er rusmisbruker» eller at han «har et rusproblem».

Det følger av forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 at personell skal samarbeide med annet kvalifisert personell ved behov. Den enkelte fagutøver må være bevisst egen fagkompetanse, og vite når det er nødvendig å koble på andre herunder å melde behov videre slik at det kan sikres en tverrfaglig og helhetlig tilnærming.

Meldinger om behov eller mulige behov må skje innenfor rammen av taushetsplikten, jfr. helsepersonelloven kapittel 5.

Behov eller mulig behov for tjenester skal meldes dit kommunen bestemmer

Kommunen må sikre enhetlige rutiner og tydelig struktur for «veien inn til tjenestene» og tydelighet om hvem som har ansvar og myndighet til å innvilge tjenester. På noen områder er det nedfelt i lovverket hvem som er meldeinstans. Ledere må sikre at personell i tjenestene er kjent med rutiner og ansvar og at det ikke etableres «veier inn» på siden av de faste strukturene. Tydelighet på dette området er sentralt for forutsigbarhet og sammenheng i oppfølgingen. Rutiner for utveksling av meldinger med spesialisthelsetjenesten skal nedfelles i de lovpålagte samarbeidsavtalene.

Meldinger kan også omfatte endringer i behov som tilsier at det er nødvendig med ny utredning.

Avklarte roller og felles rutiner for samarbeid mellom de mest sentrale meldeinstansene; fastlegene, forvaltningskontor/bestillerkontor og koordinerende enhet er svært viktig for å sikre smidighet i saksbehandling og oppfølging. Det bør etableres faste møteplasser for dialog mellom disse aktørene samt med spesialisthelsetjenesten og andre sektorer.

Meldinger om behov eller mulige behov må skje innenfor rammen av taushetsplikten, jfr. helsepersonelloven kapittel 5.

Å melde om behov/mulig behov betyr ikke at man har "bestilt" en tjeneste

Å melde om et behov/mulig behov er ikke ensbetydende med å ha "bestilt" en tjeneste. Personell må respektere hvem som har myndighet til å innvilge tjenester. Når et behov er meldt må instansen sikre nødvendig utredning i samsvar med rutiner og ansvar for dette.

Personell og samarbeidende tjenester bør bistå med gode utredninger og dokumentasjon som følger med videre til de som har mandat til å tildele tjenester. Dette er viktig for god og effektiv saksgang. Tverrfaglige team i de utøvende tjenestene vil eksempelvis være viktige ressurser her. Samarbeid om utredninger og god dokumentasjon bør være på dagsorden i samarbeidet mellom nivåene og internt i kommunen.

På noen områder kan tjenester og tiltak rekvireres eller henvises til direkte

På definerte områder har noen aktører i tjenestene myndighet til å rekvirere tjenester. Det innebærer at deres vurdering er tilstrekkelig til å utløse tjenestene/tiltakene. Eksempler på dette er fastlegers henvisnings- og rekvisisjonsrett til eksempelvis spesialisthelsetjenester og til å skrive ut legemidler. Enkelte andre yrkesgrupper kan også på noen områder henvise og rekvirere. Men for store deler av kommunale helse- og omsorgstjenester gjelder saksgangen; melding om behov/søknad - utredning av behov - vedtak/beslutning - iverksetting.

Sentrale meldeinstanser om behov for helse- og omsorgstjenester

Fastlegen

Fastlegen har det medisinskfaglige koordineringsansvaret for pasientene på sin liste, jfr. fastlegeforskriften § 19. Henvendelser knyttet til medisinsk oppfølging må gå til fastlegen. Det er viktig at fastlegene inngår i det tverrfaglige samarbeidet/teamet rundt pasienter og brukere med behov for omfattende tjenester. Mer om dette i kapitlet om fastlegens rolle i det tverrfaglige oppfølgingsteamet.

Fastlegen har også et oppfølgingsansvar. Bestemmelsen i fastlegeforskriften § 18 presiserer at fastlegens listeansvar også omfatter å tilby oppfølging av listeinnbyggere som ikke selv etterspør fastlegens tjenester. Tilbud om oppfølging skal skje i form av tilbud om konsultasjon eller hjemmebesøk. Ansvaret forutsetter at fastlegen har kunnskap om behovet og kunnskap om at listeinnbyggeren ikke søker helsehjelp selv.

Forvaltningskontor/bestillerkontor

De fleste kommuner har lagt saksbehandling og delegert myndighet for tildeling av et stort omfang av helse- og omsorgstjenester til forvaltningskontor/bestillerkontor. Enheten har ansvaret for å sikre at sakene er så godt utredet som mulig før de fatter vedtak. Selv om myndigheten oftest er avgrenset til helse- og omsorgstjenester, er det viktig at enheten ser tjenester i sammenheng med tiltak fra andre sektorer, frivillige og spesialisthelsetjenesten.

Koordinerende enhet

Ifølge helse- og omsorgstjenesteloven § 7-3 skal kommunene ha en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering. Enheten har et særlig ansvar for å sikre helhetlige og koordinerte tjenester til pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester. De er lovpålagt meldeinstans for behov for individuell plan og koordinator og for mulig behov for habilitering og rehabilitering. De har overordnet ansvar for individuell plan og koordinator og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer. Enhetene må sikres nødvendig myndighet til å utøve denne rollen.

Ifølge spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 b, skal også helseforetakene ha en koordinerende enhet. De har også overordnet ansvar for individuell plan og koordinator. I og med at hovedansvaret for individuell plan er lagt til kommunene for pasienter som har tjenester fra begge nivå, er det naturlig at oppgavene til enhetene i helseforetakene blir noe annerledes. Enhetene er viktige samarbeidspartnere for hverandre i eksempelvis utvikling av gode rutiner og for kompetansetiltak på tvers av nivåene for å understøtte helhetlige forløp.

Når personell i tjenestene videreformidler informasjon om behov/mulig behov må dette skje i overensstemmelse med pasient og brukers ønske, og innenfor rammen av ordinære bestemmelser om taushetsplikt og samtykke. Det innebærer at personen må være kjent med at det sendes en melding, for eksempel fra fastlegen og til hjemmetjenesten om at vedkommende trenger bistand til håndtering av legemidler.

Når behov meldes av pårørende eller andre nærpersoner er det også viktig å sjekke ut at pasient og bruker er kjent med dette og samtykker. Det må avklares at de opptrer på vegne av den aktuelle personen i samsvar med bestemmelsene om medvirkning og samtykke i pasient- og brukerrettighetsloven.

Behov for tjenester kan meldes gjennom ulike former for henvendelser. Både skriftlige og muntlige henvendelser om behov er å anse som søknad, og skal journalføres og tas til videre utredning og behandling. Eksempler er

• skriftlige eller muntlige henvendelser fra pasienter og brukere eller pårørende
• melding fra fastlege eller andre tjenester i kommunen
• melding fra spesialisthelsetjenesten

Ordinære bestemmelser i pasient- og brukerrettighetsloven gjelder for samtykke og medvirkning.

Det må sikres nødvendig breddekompetanse i den tverrfaglige utredningen

Ifølge «FN-konvensjonen om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne», artikkel 26, skal den enkeltes behov og ressurser avklares gjennom tverrfaglig utredning. Hva som er nødvendig faglig bredde avhenger av den enkeltes antatte behov. En slik tilnærming må gjelde uavhengig av alder og funksjonsnivå.

For personer med omfattende behov for bistand inngår tjenester ofte som et betydelig element i dagliglivet. Familie, pårørende og nettverk blir dermed også berørt. Det er derfor særlig viktig å lytte til hva vedkommende opplever som viktig i sitt liv og at bistanden tilrettelegges for å fremme mestring og selvstendighet, både for den som trenger tjenestene og for øvrige som blir berørt.

Bemanningen av forvaltningskontor/bestillerkontor bør gjenspeile økningen i brukergrupper med behov for sammensatte tjenester. Dette vil også inkludere behov for fagpersonell utenfor helseprofesjonene. Ved behov for kompetanse utover kontorets faste personell må det innhentes bistand fra andre enheter i kommunen og/eller i spesialisthelsetjenesten når dette er nødvendig for å sikre forsvarlig utredning av personens helhetlige behov. Det bør imidlertid sikres et minimum av faglig bredde i kontorets faste bemanning.

Ved utredning av behov er det viktig å ivareta følgende:

• Pasient og bruker og eventuelt pårørende skal sikres optimal innflytelse i utredning og utforming av tilbudet.
• Tverrfaglig utredning må være hovedregelen for personer med omfattende behov for tjenester.
• Personens fastlege har det medisinskfaglige koordineringsansvaret og må involveres i samsvar med dette.
• Personell bør kunne delta i tverrfaglige utredninger på tvers av enhets- og sektorgrenser i kommunen.
• Ved etablering av rutiner for bestillerkontor/forvaltningskontor bør det vektlegges hvordan det skal sikres helhetlige og gode utredninger for pasienter og brukere med store og sammensatte behov.
• For pasienter som meldes fra sykehus bør kommunen samhandle med sykehuset om den tverrfaglige utredningen for å unngå unødig dobbeltarbeid.

Sjekkpunkter for kartlegging og utredning av behov

Kommunen må sikre enhetlig praksis og rutiner for kartlegging, utredning og dokumentasjon av behov. At beslutninger tas på best mulig grunnlag følger av krav til sakbehandling i forvaltningsloven § 17. Dette er viktig både for pasient og bruker men også for god ressursutnyttelse i kommunen. Disse punktene bør inngå i sjekklister for kartlegging og utredning, og bør også benyttes ved revurderinger av behov.

1. Kartlegging av personens ønsker og mål
   1. Hva er viktig for deg?
2. Kartlegging av personens ressurser
   1. Personens egne ressurser og mestringsevne
   2. Ressurser i familien
   3. Ressurser knyttet til sosialt nettverk
   4. Ressurser knyttet til «livsarena» - fritid, arbeid og utdanning
   5. Økonomi
3. Kartlegging av utfordringsområder
   1. Medisinsk tilstand
   2. Fysisk funksjon
   3. Psykisk og psykososial funksjon
   4. Kognitiv funksjon
   5. Kommunikasjonsevne
   6. Ernæringsstatus
   7. Tannhelse
   8. Rusmiddelbruk
   9. Deltakelse i fritid, arbeid og utdanning
   10. Bosituasjon
   11. Behandlingsbyrde («Burden of disease»)
4. Kartlegging/dialog omkring tiltak som kan understøtte den enkeltes og familiens mestringsevne.
   1. Helhetlig og ressursorientert utredning i et familie- og nettverksperspektiv.
   2. Informasjon, veiledning og opplæringstiltak.
   3. Hjelpemidler og velferdsteknologiske løsninger.

Utredning av behov og potensiale for rehabilitering før det innvilges kompenserende tjenester

I tråd med helse- og omsorgsdepartementets Rundskriv I-5/2017 anbefales det at potensiale og behov for rehabilitering utredes før det iverksette permanente tiltak som kompenserer for tap av funksjonsevne.

Utredning av behov for velferdsteknologiske løsninger

I utredning av behov bør det vurderes om personen kan ha nytte og effekt av velferdsteknologiske løsninger. Utredningen må omfatte en vurdering av teknologiens nytteverdi ut ifra den enkeltes behov og ønsker. Den enkeltes og pårørendes evne og mulighet til å ta i bruk teknologien, samt behov for opplæring og veiledning, må også vurderes og avklares.

Det må legges vekt på at bruk av velferdsteknologi må fremme selvstendighet og mestring. Helsedirektoratet gir anbefalinger om bruk av velferdsteknologi.

Personer som står i fare for langtidsfravær fra arbeidslivet bør identifiseres så tidlig som mulig slik at det kan iverksettes arbeidsrettede tiltak. Fastlegen har en nøkkelrolle i dette og bør koble på nødvendig kompetanse for rask tverrfaglig utredning og avklaring. Samarbeidet med NAV er svært viktig for disse pasientene. Det bør sikres strukturert og målrettet oppfølging gjennom bruk av individuell plan og koordinator.

Muligheten for å hjelpe sykemeldte tilbake til mestring og arbeidsdeltakelse er størst tidlig i forløpet. Den reduseres drastisk etter to til tre måneder uten arbeidsdeltakelse og reduseres jevnt etter dette. Arbeidsrettede tiltak gir økt mulighet for mestring, retur til arbeidslivet og bidra til koordinerte og gode forløp.

Tannhelsetjenester er sentralt for alle målgrupper uavhengig av alder og funksjonsnivå. De er også en svært sentral aktør i forbindelse med tidlig identifisering av behov. Det er viktig med et forpliktende og godt samarbeid mellom helse- og omsorgstjenestene og den offentlige tannhelsetjenesten.

I enkeltsaker hvor tannhelsetjenester inngår som et sentralt tiltak i oppfølgingen, bør tannhelsepersonell kunne inngå i tverrfaglige oppfølgingsteam. Samarbeidet bør om nødvendig formaliseres gjennom avtaler.

Symptomer på begynnende helseproblemer oppdages i mange tilfeller først av aktører utenfor helsetjenestene. Eksempler på dette er skole, barnehage, kulturarenaer og arbeidsplass. Det må sikres en tverrsektoriell tilnærming til dette temaet gjennom samhandling og enhetlig praksis på tvers av sektorgrenser.

Fastlegene, helsestasjonen, skolehelsetjenesten, tannhelsetjenesten, barnevernet, NAV og koordinerende enhet er særlig viktige aktører i å fange opp og sikre oppfølging av brukergrupper med behov for tjenester fra flere sektorer. Det er viktig å prioritere tidlig innsats for å forebygge at det utvikles et omfattende behov for bistand.

Helsedirektoratet anbefaler at koordinerende enheter utvikler tverrsektorielle rutiner for samarbeidet mellom sektorene for å fange opp barn og unge så tidlig som mulig. Rutinene bør omhandle både tiltak for å identifisere behov og for oppfølgingen. Det er viktig å inkludere videregående opplæring.

Å observere endringer i behov og identifisere tegn på at en person er i ferd med å utvikle behov for helse- og omsorgstjenester må være en integrert del av alt helse- og omsorgspersonell sitt arbeid. Dette bør også gjelde personell i andre sektorer. Det må sikres lederforankring og systematikk i dette arbeidet. Det bør utvikles rutiner og tas i bruk nødvendige verktøy for

• å identifisere behov hos pasienter og brukere som allerede mottar tjenester men hvor behovet endres over tid.
• å fange opp personer som står i fare for å utvikle behov for tjenester.

Observasjonskompetanse er også beskrevet i kapitlet om kompetansebehov og kompetanseplanlegging.

Her er noen former for verktøy og metoder som benyttes i tjenestene:

Strukturert oppfølging gjennom individuell plan og koordinator

Den strukturerte og målrettede oppfølgingen som ligger i tverrfaglig teamarbeid med koordinator og bruk av individuell plan er en velegnet metode for fange opp endringer i behov. Individuell plan og koordinator er lovpålagt og skal tilbys personer med behov for langvarige og koordinerte tjenester.

Tavlemøter - risikotavler og forbedringstavler

Tavlemøter er en metode for å fange opp endring i behov ved oppfølging av personer som allerede mottar tjenester. En variant av denne metoden er utviklet i regi av Pasientsikkerhetsprogrammet og benyttes både i sykehus og kommuner.

Risikotavler er et anerkjent verktøy for å vurdere pasienters risiko. Regelmessige tavlemøter er viktige kontaktpunkter for det tverrfaglige teamet hvor det sikres at endringer fanges opp og at tiltak evalueres og eventuelt justeres. Det bevisstgjør fagpersonene i å observere, og sikrer at rutiner og tiltak følges av hele teamet.

Forebyggende risikokartlegging

Med forebyggende risikokartlegging menes systematiske tiltak for å oppdage de som har høy risiko for endring i helsetilstanden på relativt kort sikt og som kan medføre økt bruk av ressurser fra helsetjenesten. Forebyggende risikokartlegging kan gjøres på flere måter; manuelt som ved «case-finding» eller hjemmebesøk, med elektroniske hjelpemidler som analyserer data fra registre/journaler eller med kombinasjoner av disse.

Internasjonalt er det utviklet og implementert ulike varianter av elektroniske verktøy. De bruker et begrenset utvalg av data, slik som diagnoser, legemidler og forbruk av helsetjenester, for å beregne en risikoskår. Dette omtales som verktøy for risikostratifisering fordi man beregner risiko for en større gruppe og deler dem opp (stratifiserer) basert på risikoskår.

I starten ble slike verktøy for risikokartlegging særlig brukt på sykehus for å finne personer med økt risiko for re-innleggelse. Idag brukes dette også for å beregne andre typer utfall, slik som risiko for økt bruk av ressurser i helsetjenesten generelt.

Utviklingsarbeid om anskaffelse og utprøving av elektronisk verktøy for risikokartlegging

Helsedirektoratet har i 2017 igangsatt et arbeid for å utrede og anskaffe et elektronisk verktøy for forebyggende risikokartlegging. Verktøyet skal fange opp brukere som er i risiko for framtidige sykehusinnleggelser og/eller økt bruk av kommunale helse- og omsorgstjenester. Dette skal prøves ut i en planlagt pilot for strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam med oppstart i 2018.