Om koordinatorrollen i tverrfaglig oppfølgingsteam

Pasient og brukers koordinator

Koordinator skal ifølge lovverket sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker og sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan. Det er viktig å ha bevissthet om å være pasientens og brukerens koordinator, og ikke primært en ryddeaktør i «systemet". Det skal legges vekt på pasient og brukers ønske ved valg av koordinator.

Koordinator er pasient og brukers, og eventuelt pårørendes, nærmeste samarbeidspartner i å sikre kontinuitet og samhandling, og må følge med på at teamet arbeider koordinert og i samsvar med pasient og brukers mål.

Det at en av tjenesteytere har rollen som koordinator fratar ikke de øvrige fagpersonene deres selvstendige fagansvar for sine tjenester, og heller ikke deres medansvar i å sikre helhetlige, koordinerte og individuelt tilpassede tjenester. Hver enkelt må yte sine tjenester på en slik måte at de kan virke sammen på en god måte i brukerens og pasientens helhet. Det må nedtegnes i journal hvem som er koordinator.

Koordinator er teamleder og må sikres tydelig mandat og lederforankring

Det er naturlig at koordinator er teamleder for oppfølgingsteamet. God lederstøtte til koordinator og et tydelig og lederforankret mandat i rollen er avgjørende for å sikre nødvendig legitimitet i å lede arbeidsprosesser som i mange tilfeller inkluderer flere enheter og sektorer. Koordinator må eksempelvis kunne innkalle til møter og ta nødvendige kontakter når pasient og brukers behov tilsier det, uten å måtte henvende seg tjenestevei. Samtidig er det viktig at ledere er lett tilgjengelige for koordinator ved behov for avklaringer, råd og veiledning.

Ledere på alle nivå bør fronte koordinatorrollen og være rollemodeller i å fokusere på hvor viktig koordinering og samhandling er for kvaliteten på pasient- og brukernivå.

Sentrale oppgaver for koordinator

Lovverket konkretiserer til en viss grad hvilke oppgaver koordinator skal ivareta. Rollen kan imidlertid ikke ses isolert fra den settingen hvor den skal fungere. Det dynamiske elementet i koordinatorrollen innebærer at rollen må tilpasses pasient og brukeres evne til medvirkning, kommunikasjon, nettverk, livsfase, hvor i prosessen personen er osv. Dialog med pårørende og øvrige nærpersoner er også viktig. Rolleavklaring sammen med pasient og bruker er derfor helt avgjørende, både i starten av arbeidet og i den kontinuerlige oppfølgingen.

Eksempler på sentrale oppgaver for koordinator, jfr Veileder for rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinator :

  • sikre informert samtykke fra pasient og bruker til oppstart av plan- og arbeidsprosess og informasjonsutveksling
  • legge til rette for at pasient, bruker og eventuelt pårørende deltar i arbeidet
  • være teamleder
  • avklare ansvar og forventninger
  • sikre god informasjon og dialog med pasient og bruker, og eventuelt pårørende, gjennom hele prosessen
  • sikre helhetlig oppfølging med utgangspunkt i pasient og brukers mål, ressurser og behov, herunder at teamet observerer og følger opp endringer i pasient og brukers tilstand og initierer eventuelle konsultasjoner hos fastlege og øvrige tjenester
  • sikre god samhandling mellom aktørene i helsetjenesten, herunder med fastlegen som har det medisinskfaglige koordineringsansvaret, samt med relevante tjenesteytere i andre sektorer
  • sikre samordning av tjenestetilbudet og god fremdrift i arbeidet med individuell plan
  • sikre felles forståelse av målene i planprosessen
  • initiere, innkalle og eventuelt lede møter knyttet til individuell plan og koordinering
  • følge opp, evaluere og oppdatere plandokumentet
  • følge opp og evaluere arbeidsprosessen

Forholdet mellom den lovpålagte koordinatorrollen og forløpskoordinatorer

I forbindelse med utviklingen av pakkeforløp er det etablert en ordning med forløpskoordinatorer. De første pakkeforløpene som ble utviklet handlet hovedsaklig om forløpet innad i spesialisthelsetjenesten.

Flere av de pasientene som følges opp igjennom pakkeforløp vil også kunne ha behov for oppfølging ut over den medisinske utrednings- og akuttfasen. Det utvikles nå også pakkeforløp på tvers av helseforetak og kommuner, eksempelvis for pasienter med hjerneslag og for området psykisk helse og rus. Disse forløpene inkluderer også rehabilitering og oppfølging.

Disse pasientene vil dermed også oppfylle vilkårene for individuell plan og koordinator. I den perioden hvor personen følges opp gjennom pakkeforløpet vil det være naturlig at det er forløpskoordinatoren som ivaretar den lovpålagte koordinatorrollen. Ved behov for strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam i kommunen er det viktig å sikre sammenheng i overgangen fra pakkeforløp.