Om tverrfaglig oppfølgingsteam og forholdet til bestemmelsene om individuell plan, koordinator og koordinerende enhet

Hva er et oppfølgingsteam

Oppfølgingsteam er en generisk benevnelse på det tverrfaglige teamet som til enhver tid arbeider sammen med og yter tjenester til en pasient eller bruker. Struktur og arbeidsform for oppfølgingsteam er beskrevet i Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet, Meld.St. 26 (2014 - 2015) og Prop.1S (2016-2017), Helse- og omsorgsdepartementet, og defineres slik:

  • Teamet består av de som yter tjenester til vedkommende og er dermed til enhver tid sammensatt ut fra personens behov.
  • Det er oppnevnt en koordinator som leder teamarbeidet.
  • Det sikres systematikk i oppfølgingen gjennom
    • tverrfaglig samarbeid og brukermedvirkning.
    • at det utformes en plan for oppfølgingen med mål, delmål, tiltak.
    • at mål og tiltak i planen evalueres.

Oppfølgingsteam i forhold til bestemmelsene om individuell plan og koordinator

Målgruppene for oppfølgingsteam er personer med «store og sammensatte behov». Se beskrivelse i kapittel 2. Det legges til grunn at dette er synonymt med «behov for langvarige og koordinerte tjenester» i bestemmelsene i lov og forskrift om individuell plan og koordinator. Personer med store og sammensatte behov har ut fra dette rett til individuell plan og skal tilbys koordinator. Også kriteriene som er satt for oppfølgingsteam, jfr. punktet ovenfor, samsvarer med den strukturen og systematikken som ligger i verktøyet individuell plan.

Det legges dermed til grunn at arbeidsprosessene i oppfølgingsteam må oppfylle lovkrav til prosess og innhold i individuell plan. Pasienter, brukeres og pårørendes rett til medvirkning i arbeidet med individuell plan gjelder. Og koordinator i oppfølgingsteam må oppfylle ansvar og oppgaver etter bestemmelsene i lov og forskrift om denne rollen.

Forholdet mellom oppfølgingsteam og andre former for team

Det finnes flere former for team i tjenestene i dag. Disse varierer fra fleksible til mer faste team. Eksempel på fleksible team er individuell «skreddersøm» med IP og koordinator. Her er det plangruppen, eller "ansvarsgruppen" som noen kaller det, som utgjør oppfølgingsteamet. Denne formen for team for strukturert oppfølging samsvarer med oppfølgingsteam, slik Helse- og omsorgsdepartementet beskriver dette. I andre enden finner vi faste team med hovedsakelig fast bemanning. Her er noen varianter av team som finnes i kommunene i dag:

  • Plangruppe med IP og koordinator. Sammensetningen i teamet endres avhengig av hvilke tjenester som er inne. Oppfølgingen kan spenne over ulike livsfaser, og planprosessen består av delprosesser hvor innhold og tilnærming er tilpasset det aktuelle behovet.
  • Team med en kjerne av fast personell fra ulike faggrupper, og som eventuelt suppleres med annen kompetanse ved behov. Eksempler kan være ambulante rehabiliteringsteam og habiliteringsteam.
  • Team med fast personell fra ulike faggrupper og som har spesialkompetanse på spesifikke tilstander eller diagnoser. Eksempler er demensteam, rusteam, diabetesteam, ACT-team, FACT-team, innsatsteam osv. Det kan variere hvorvidt teamene ivaretar den helhetlige oppfølgingen av pasient og bruker, eller om de bistår med sin spesialkompetanse i deler av forløp, eksempelvis i form av opplæring og veiledning til øvrig personale.

Hvorvidt teamene fyller rollen til et oppfølgingsteam avhenger av om teamets sammensetning og arbeidsform samsvarer med definisjonen av oppfølgingsteam, slik den er gjengitt i avsnittene ovenfor. En kan eksempelvis tenke seg at et slikt fast team kan være brukerens oppfølgingsteam i deler av et forløp. Det innebærer at teamet da må arbeide i samsvar med de strukturelle kravene til oppfølgingsteam som beskrives i dette kapitlet.

Koordinerende enhet har overordnet ansvar for individuell plan og koordinator, herunder bidra til samhandling på tvers av fag, nivåer og sektorer

Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering har overordnet ansvar for individuell plan og koordinator og for opplæring, oppnevning og veiledning av koordinatorer. Enhetenes ansvar på dette området gjelder alle pasient- og brukergrupper med behov for langvarige og koordinerte tjenester, og er ikke avgrenset til habilitering og rehabilitering.

Med overordnet ansvar menes å sørge for at det utarbeides rutiner og prosedyrer for arbeidet med individuell plan, og motta meldinger om behov for individuell plan, jfr. forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 6. Et slikt «sørge-for-ansvar» innebærer at det ikke nødvendigvis er denne enheten som oppnevner koordinator i det enkelte tilfelle. Men de skal sikre rutiner for hvor og hvordan dette skal skje.

Enhetene har i tillegg et særlig ansvar for feltet habilitering og rehabilitering, og er blant annet intern meldeinstans for mulig behov for habilitering og rehabilitering. Det anbefales at koordinerende enhet bidrar til samhandling og koordinering også med andre fagområder, og er pådriver for samhandling på tvers av fag, nivåer og sektorer. Dette utdypes i Helsedirektoratets veileder om rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinator. Her beskrives også samarbeidet mellom koordinerende enheter i kommuner og helseforetak.

På denne bakgrunn legges det til grunn at koordinerende enheter har en sentral rolle i arbeidet med å legge til rette for strukturert oppfølging av personer med store og sammensatte behov gjennom tverrfaglige oppfølgingsteam.

Strukturelle krav til oppfølgingsteam utledet av bestemmelsene om individuell plan og koordinator

Utledet av bestemmelsene om individuell plan og koordinator gjelder følgende krav for oppfølgingsteamets arbeid med å sikre helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud:

  • Sikre pasient og brukers medvirkning og innflytelse.
  • Inkludere pårørende i arbeidet i den grad pasient og bruk ønsker og samtykker til dette.
  • Styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og pasient og bruker og eventuelt pårørende.
  • Styrke samhandlingen mellom tjenesteyterne på tvers av fag, nivåer og sektorer.
  • Melde behov for individuell plan og koordinator til koordinerende enhet i kommunen.
  • Legge vekt på pasient og brukers ønske ved valg av koordinator.
  • Sikre nødvendig samtykke fra pasient og bruker til oppstart av planarbeidet.
  • Koordinator har overordnet ansvar for å sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker og sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan.

Teamet utgjør «arbeidslaget» som utvikler løsninger sammen med pasient og bruker i en kontinuerlig prosess. Dokumentasjonen i den individuelle planen blir å nedtegne mål og tiltak og sikre tidfestede sjekkpunkter for å vurdere oppnåelse av mål og utvikle nye.Dette må skje i en dynamisk prosess hvor en kontinuerlig fanger opp eventuelle endrede behov som gjør at man må endre kurs.

Tverrfaglig samarbeid og oppfølgingsteam bør også anvendes som arbeidsform i helhetlige pasientforløp

Pasient- og brukergrupper, hvor det er naturlig å utvikle helhetlige standardiserte pasientforløp, vil i likhet med øvrige ha behov for tiltak fra flere aktører. Tverrfaglig metodikk innebærer struktur for samhandling og god utnyttelse av fagkompetanse og er derfor naturlig også her. Oppfølgingsteam som arbeidsform bør også inngå i forløp. Se også kapitlet om tverrfaglig samarbeid og kapitlet om helhetlige pasientforløp.