KAPITTEL 8

Helhetlige pasientforløp

Definisjon av helhetlige pasientforløp

Tidslinjen i et helhetlig pasientforløp går fra første kontakt med helsetjenesten om et helseproblem eller en ny henvendelse om et tidligere overstått helseproblem og til siste kontakt knyttet til det aktuelle behovet. En person kan ha flere helseproblemer samtidig. Pasientforløp forstås som

«En helhetlig, sammenhengende beskrivelse av en eller flere pasienters kontakter med ulike deler av helsevesenet i løpet av en sykdomsperiode.»

Kjennetegn ved helhetlige pasientforløp

• Kontinuitet – tjenestene henger sammen gjennom god samhandling – tjenestene virker sammen/er koordinerte.
• Samarbeid – to eller flere virksomheter har gjensidig forpliktende og samtidig ansvar over tid.
• Sømløshet – smidig overføring av informasjon og oppgaver til rett tid.
• Pasientsentrert – pasienten deltar i beslutninger om målsetting og utforming av tiltak.
• Informasjonsdrevet - fremdriften i forløpet er kontinuerlig basert på kunnskap/opplysninger om pasientens tilstand og behov.

(Anders Grimsmo)

Forholdet mellom helhetlige pasientforløp og behandlingslinjer i spesialisthelsetjenesten

Helhetlige pasientforløp skiller seg fra behandlingslinjer ved at de har en bredere tilnærming og går på tvers av nivåer og virksomheter. Behandlingslinjer er i hovedsak avgrenset til spesialisthelsetjenesten og kan defineres som

"En dokumentert beskrivelse av et forventet pasientforløp for en definert diagnosegruppe, forankret i evidens og koblet til effektiv ressursutnyttelse og målbare resultater" (Helse Sør-Øst)

Behandlingslinjer i spesialisthelsetjenesten bør utformes med godt planlagte vekslingspunkt over mot mer helhetlige og diagnoseuavhengige pasientforløp i kommunen. Dette er også viktig for pakkeforløp som nå utvikles for stadig flere diagnosegrupper. Eventuelle ambulante tjenester/team fra spesialisthelsetjenesten bør også planlegges inn i dette.

Faglige retningslinjer som legges til grunn for behandlingslinjer i spesialisthelsetjenesten, og er avgrenset til enkeltdiagnoser, vil ofte ikke kunne følges slavisk i den videre oppfølgingen av helse- og omsorgstjenesten i kommunen. For pasienter med flere diagnoser og aktive sykdommer må videreføring av tiltak også inkludere faglige vurderinger som inkluderer hensynet til behandlingsbyrde. Dette må skje i tett dialog med pasienten og eventuelt pårørende.

For brukergrupper hvor det er mulig å strukturere et utvalg standard sjekkpunkter, tiltak og tjenester langs en definert tidslinje, anbefales det å utvikle helhetlige pasientforløp. Et forløp forutsetter i noen grad et definert startpunkt og et forventet sluttpunkt. Eksempel kan være forløp som starter med en sykehusinnleggelse og hvor det er behov for kontinuitet i tjenestekjeden et stykke frem i tid.

Pasientforløp bør utvikles lokalt og bør involvere de som skal være aktører i forløpet, herunder representanter for brukere og pårørende. Det anbefales at opparbeidet kunnskap, erfaringer og verktøy om utvikling og forskning om pasientforløp legges til grunn for arbeidet, jfr. "Arbeid med pasientforløp i norske kommuner".

Det anbefales også deltakelse i læringsnettverk for helhetlige forløp, som er et godt virkemiddel for å implementere dette som en arbeidsform. Det finnes slike nettverk for arbeid med et vidt spekter av pasient- og brukergrupper. Se henvisning under fanen "Praktisk info" nedenfor. Læringsnettverk er også beskrevet i kapitlet om systematisk kvalitetsforbedring.

Pasienter og brukere, som i en tidsavgrenset periode ivaretas gjennom helhetlig forløp, vil i de fleste tilfeller oppfylle retten til individuell plan og skal tilbys koordinator. Tverrfaglig samarbeid gjennom oppfølgingsteam bør derfor også være arbeidsformen i helhetlige forløp. Mer om dette i kapitlet strukturert oppfølging gjennom tverrfaglige team.

Ved bruk av tverrfaglige oppfølgingsteam i helhetlige forløp vil det sikres en strukturert planprosess både gjennom forløpet og i overgangen til eventuell annen oppfølging når det definerte pasientforløpet avsluttes. Det er viktig at slike overganger planlegges i god tid. Dersom det også er behov for bytte av koordinator i en slik overgang, bør det sikres god overlapping. Ny koordinator bør oppnevnes før en fase er avsluttet.

Helhetlig pasientforløp (HPH) innebærer en struktur bestående av faste innholdselementer og sjekkpunkter/handlingspunkter. Det må sikres mulighet for individuell tilpasning avhengig av den enkeltes behov. Samarbeidsavtaler, rutiner og prosedyrer for dette bør være en integrert del av kommunens kvalitetssystem. I arbeidet med læringsnettverk for gode pasientforløp er det utviklet og prøvd ut en rekke verktøy og sjekklister.

Strukturer og verktøy for helhetlige pasientforløp:

• Flytskjema, - en skjematisk fremstilling fremdrift bestående av beslutningspunkter, tiltak, samhandling, evaluering mm.
• Sjekklister og prosedyrer, herunder metoder og verktøy for å fange opp endringer i behov
  • Verktøy for kartlegging og funksjonsvurdering
  • Verktøy for forebyggende risikokartlegging
  • Tavlemøter
  • Samvalgsverktøy
• Skriftlige rutiner og avtaler om
• Samarbeid internt i helse- og omsorgstjenesten, herunder med fastlegen
• Samarbeid og vekslingspunkter med spesialisthelsetjenesten
• Samarbeid og vekslingspunkter med andre sektorer
• Individuell plan og koordinator