Utvikling av store og sammensatte behov kan skyldes faktorer ved tjenestene
«Store og sammensatte behov» kan ikke utelukkende beskrives ut fra egenskaper ved individet. En sentral nøkkel til kvalitetsforbedring ligger i erkjennelsen av at utvikling av store og sammensatte behov også i betydelig grad kan skyldes faktorer ved tjenestene.
Økende spesialisering og «silo-organisering» av tjenester kan ha bidratt til fragmentering av tjenestetilbudet både i kommuner og i spesialisthelsetjenesten. De som trenger kompetanse fra flere faggrupper og tjenester må forholde seg til et økende antall tjenesteytere. Dermed øker også behovet for koordinering ved at bidrag fra mange aktører må ses i sammenheng og organiseres på en strukturert måte rundt den enkelte.
Fragmentering kan også skape utfordringer i å fange opp endringer i behov. Det kan oppstå uklarheter om hvem som observerer hva og hvordan dette meldes videre slik at behovet blir avklart. For pasienter og brukere som følges opp av mange fagpersoner kan mangel på kontinuitet i oppfølging og observasjon også være en sentral utfordring.
Formålet med spesialisering er å oppnå kvalitetsforbedring og økt pasientsikkerhet. Men opprettelse av spesialtilpassede tilbud for spesifikke tilstander, med definerte inklusjons- og eksklusjonskriterier, har en iboende dynamikk ved at noen kan «falle mellom stoler». Eventuelle spesialiserte tilbud vil kunne imøtekomme deler av en person sitt behov. Men dersom det ikke samtidig med utvikling av spesialiserte tilbud sikres differensierte tjenester som ivaretar helhetlig oppfølging av personer med sammensatte behov, kan etablering av gode tilbud for noen utilsiktet skape et dårligere tilbud for andre.
Mennesker med store og sammensatte behov er en uensartet gruppe. For å finne løsninger for bedre oppfølging er det nødvendig og både identifisere felles kjennetegn ved brukergruppene og å få innsikt i faktorer ved faglig tilnærming og organisering av tjenestene som gjør at de individuelle behovene ikke imøtekommes godt nok. Mer om dette i kapittelet om pasienter og brukere med store og sammensatte behov.
Tjenesteyterne har ulike rammer for sin virksomhet
Helhetlig og overordnet ledelse på tvers av organisatoriske virksomhetsgrenser er avgjørende for helhetlige og koordinerte tilbud på individnivå. For de fleste personer med omfattende behov for bistand er det i kommunen de fleste tjenesteaktørene befinner seg. I tillegg til helse- og omsorgstjenester gjelder dette områder innen oppvekst og utdanning, sosialtjenester, NAV og barnevern.
Kommunen er dermed i en unik posisjon til å sikre gode tilbud til disse målgruppene. Det er ofte også i kommunen at en har den beste muligheten til å oppdage og identifisere behov i en tidlig fase. Samtidig er samarbeidet med spesialisthelsetjenesten svært viktig.
Utfordringene i å sikre helhetlige tilbud kommer til syne i den konkrete koordineringen rundt enkeltpersoner. Det er koordinatorer og øvrige fagpersoner i teamet som sammen med pasient og bruker erfarer barrierene når bidrag fra ulike aktører skal virke sammen til en helhet. Kompleksiteten i samarbeidet kan i stor grad tilskrives ulikhet i faglige, kulturelle, administrative og organisatoriske rammer og i sektorspesifikt lovverk. Eksempler på dette er ulikhet i
- eierskap
- ledelse og styringssystemer
- regelverk
- prioritering
- finansiering og økonomiske insitament
- samhandling
- dokumentasjon og IKT-systemer/fagsystemer
- fagtradisjoner og kulturer
(Anders Grimsmo, 2016)
Ledelse og uregjerlige problemer – «wicked problems»
I tillegg til at tjenestene har ulike rammer for sin virksomhet, består kompleksiteten også i at tjenesteytingen ofte ikke kan følge forutsigbare beslutningsprosesser langs en tidslinje som ved standardiserte behandlingsforløp med et start- og et sluttpunkt. Den valgte løsningen vil eksempelvis ikke gjøre en pasient frisk. Motsatsen til dette er det som omtales som «wicked problems», oversatt til "uregjerlige" problemer.
Noen kjennetegn ved uregjerlige problemer er
- at kunnskapsgrunnlaget er ufullstendig eller motstridende
- ulike delproblemer er sammenvevd med andre delproblemer
- mål og suksesskriterier er vanskelig å definere
- løsningene er ikke enten rette eller gale
Disse faktorene gjør det vanskelig å standardisere oppfølgingen. Rasjonelle måter og «temme» utfordringene på har vært å dele opp problemene og ta dem en for en ved at noen håndterer rusproblemet, noen bolig, andre sosial deltakelse osv. Summen av slik spesialisering blir fragmenterte tjenester. Løsningen er derfor å akseptere at «uregjerlige problems» er «uregjerlige», og erkjenne at utfordringene ikke kan fjernes. Innretningen i tjenestene må dermed være å redusere dem. (Rittel & Webber 1973) i (Vold Hansen og Ramsdal 2014 (uit.no)).
Løsningen bør være sirkulære prosesser med kontinuerlig veksling mellom data og prøving av tiltak, evalueringer og justeringer. To sentrale prinsipper er samarbeid og brukermedvirkning. (Einstein 2007) (nih.gov) i (Vold Hansen og Ramsdal 2014). Denne tilnærmingen kjenner vi også fra forbedringsmodellen (itryggehender24-7.no) som benyttes i kvalitetsforbedring i tjenesten.
Kunnskapsgrunnlaget for oppfølging av personer med store og sammensatte behov
Personer med store og sammensatte behov kan ha behov for behandling og oppfølging knyttet til flere ulike problemer, plager, diagnoser og funksjonsutfordringer samtidig. Nasjonale faglige retningslinjer og veiledere, som utgis av Helsedirektoratet, av andre direktorater eller av flere i samarbeid, gjelder ofte enkeltdiagnoser eller avgrensede problemstillinger eller målgrupper. Det betyr at det for èn person eksempelvis kan være flere faglige retningslinjer og veiledere som gjelder. Anbefalinger i diagnosespesifikke faglige retningslinjer kan stå i motstrid til hverandre dersom personen har flere diagnoser eller tilstander som utløser behov for tjenester.
Oppfølgingen av personer med store og sammensatte behov kan som nevnt bare i begrenset grad standardiseres. Problemenes karakter ligger i et komplekst samspill mellom ulike faktorer. «Verken psykiske lidelser, rusproblemer eller sosiale problemer kan uten videre gjøres til gjenstand for kontekstfrie, globale og rettlinjede standarder basert på avgrensede diagnoser og behandlingsopplegg, selv om en selvsagt kan lære av andre erfaringer». Det medfører at det i begrenset grad finnes dokumentert kunnskap fra RCT-studier, som er «gullstandard» i retningslinjearbeid. (Jerndal Fineide og Ramsdal i Vabø og Vabo, Universitetsforlaget 2014).
Det finnes imidlertid god forskning som understøtter strukturert tverrfaglig oppfølging av personer med store og sammensatte behov slik denne veilederen beskriver det. Sintef sin evaluering av pilot for tverrfaglig oppfølgingsteam, «Struktur og fleksibilitet i oppfølging og koordinering» (sintef.no), oppsummerer kunnskap fra implementering av oppfølgingsteam i fire kommuner.