4. Helsestasjon 0–5 år
4.1. Veiing og måling
4.2. Hørsel, syn og språk
Alle barn 0–5 år bør få tilbud om regelmessige konsultasjoner på helsestasjonen. Tilbudet i helsestasjon 0–5 år bør følge et standardisert program med 14 konsultasjoner, inkludert et hjemmebesøk til nyfødte (helsestasjonsprogrammet – PDF).
Målet med helsestasjonsprogrammet er:
- at foreldre opplever mestring i foreldrerollen
- å bidra til godt samspill mellom foreldre og barn
- å fremme fysisk, psykisk og sosial utvikling hos sped- og småbarn
- å forebygge, avverge og avdekke vold, overgrep og omsorgssvikt
- å avdekke fysiske og psykiske utviklingsavvik tidlig
- å bidra til at barn får oppfølging og henvises videre ved behov
I tillegg til de 14 konsultasjonene i helsestasjonsprogrammet, anbefaler Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen (PDF) hjemmebesøk av jordmor.
Anbefalingene i fellesdel og helsestasjon 0-5 år må ses i en sammenheng for at retningslinjen skal fremstå som helhetlig.
Ved alle konsultasjoner på helsestasjonen:
- Gå gjennom journal og beskriv funn som gir grunnlag for oppfølging, se også anbefalingen Oppfølgingsgrupper.
- Sørg for tilstrekkelig brukermedvirkning, se anbefalingen Brukermedvirkning.
- Tolk skal benyttes ved behov, se Helsedirektoratets veileder om kommunikasjon via tolk (PDF).
- Undersøk barnet nakent, men ta hensyn til barnets bluferdighet og vurder å la barnet få beholde truse og/eller trøye.
- Sørg for nødvendig samarbeid mellom lege og helsesykepleier, se anbefalingen Samarbeid mellom helsesykepleier og lege.
- Det må vurderes ut fra behov om andre fagpersoner bør delta i konsultasjonene, se kapittel Fellesdel: Samhandling og samarbeid og anbefalingen Fysioterapeut.
- Vurder annet tverrfaglig samarbeid med for eksempel psykisk helsetjenester i kommunen, familievernkontor, barnevern og spesialisthelsetjenesten ut fra behov. Se kapittelet Fellesdel: Samhandling og samarbeid og kapittelet Fellesdel: Opplysningsplikt.
Helsestasjonen bør også ved behov gi foreldre informasjon om:
- Påkledning i tråd med vær og årstider.
- Solbeskyttelse, se Strålevernets nettside om sol og solarium (dsa.no).
Ved behov for ekstra oppfølging
I tillegg til de anbefalte konsultasjonene i helsestasjonsprogrammet, bør familien tilbys ekstra oppfølging når det er nødvendig.
Eksempler på situasjoner der det kan være behov for ekstra konsultasjoner:
- Når mor og/eller far viser tegn på lett depresjon eller andre psykiske vansker eller lidelser.
- Ved bekymring/utfordringer knyttet til for eksempel amming, kosthold, søvn, vekt, trivsel og samspill.
- Til familier som av ulike årsaker har behov for ekstra støtte eller veiledning.
- Dersom barnet ikke går i barnehage.
Se også anbefalingen Oppfølgende hjemmebesøk.
Nyfødtscreening
Nyfødtscreening skal tilbys alle nyfødte i Norge, og nyfødte skal få tilbudet selv om fødselen fant sted i utlandet.
For barn som er født ved norske sykehus skal blodprøve til nyfødtscreening tas så snart som mulig innen det har gått 48 timer etter fødsel. Barn som ikke er screenet på sykehus før hjemreise må få gjennomført dette i spesialisthelsetjenesten.
Regelverket avgrenser ikke "nyfødt" aldersmessig. Det er dermed noe rom for skjønn utover 0-1 mnd., som vanligvis regnes som nyfødt.
Barn født i utlandet
Barn som er født i utlandet kan være asylsøkere, flyktninger, familiegjenforente, utenlandsadopterte og andre grupper.
Praktisk gjennomføring
Nyfødtscreening (blodprøvetaking) av barn bør utføres i spesialisthelsetjenesten av helsepersonell som har opplæring i og utstyr til å utføre denne oppgaven. Nyfødtscreening bør vurderes som øyeblikkelig hjelp.
Helsetjenesten ved Nasjonalt ankomstsenter, akuttinnkvartering, asylmottak, helsestasjon, legevakt eller fastlegekontor som først kommer i kontakt med den nyfødte, skal informere foreldrene om tilbudet og avtale tidspunkt (f. eks. per telefon) for blodprøvetaking i spesialisthelsetjenesten dersom tilbudet tas imot. Det skal benyttes tolk ved behov. Det er ikke et krav om skriftlig henvisning fra lege.
Reiser til sykehuset for å få utført undersøkelsen organiseres og dekkes etter de vanlige reglene for pasientreiser. Se Rekvirere transport (pasientreiser.no).
Aktuelle nettsider:
- Nyfødtscreening - Oslo universitetssykehus (oslo-universitetssykehus.no)
- Helseundersøkelser av asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente
Andre relevante nasjonale faglige retningslinjer
- Spedbarnsernæring
- Barselomsorgen, nytt liv og trygg barseltid for familien, IS-2057 (PDF)
- Oppfølging av for tidlig fødte barn, IS-1419 (PDF)
- Forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge, IS-1734 (PDF)
- Gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder, IS-1876 (PDF)
Helsestasjonsprogrammet 0-5 år: oppsummering over anbefalte konsultasjoner og tema (PDF)
Innholdet i anbefalingen bygger på lov, forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.
For å oppfylle ansvaret for å tilby nødvendige helse- og omsorgstjenester til alle som oppholder seg i kommunen, skal kommunen tilby helsefremmende og forebyggende tjenester i form av helsestasjonstjeneste, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 og § 3-2 første ledd nr. 1.
Barn har rett til helsekontroller i den kommunen der barnet bor eller midlertidig oppholder seg som en del av barns rett til nødvendig helsehjelp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 6-1. Retten til helsekontroller for barn er særlig utformet med tanke på at barna skal få helsekontroller (konsultasjoner) i helsestasjons- og skolehelsetjenesten.
Kommunen har i tillegg et ansvar etter folkehelselovens kapittel 2 for å fremme befolkningens helse og forebygge sykdom og skal, i følge lovens § 5, ha oversikt over helsetilstanden i kommunen og de faktorer som har innvirkning på helse. Forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten presiserer i § 9 at helsestasjonen har plikt til å bidra til en slik oversikt når det gjelder barn og ungdom 0-20 år og gravide som går til kontroll på helsestasjonen.
For å oppfylle de pliktene som er nevnt over i tråd med lov og forskrift, anbefales det at alle barn tilbys et standardisert program med 14 konsultasjoner i regi av helsestasjonen i perioden fra fødsel og frem til skolestart. Dette vil bidra til at kommunen gir et forsvarlig helsefremmende og forebyggende tilbud som fremmer fysisk og psykisk helse, gode sosiale og miljømessige forhold og forebygger sykdommer og skader, utjevner sosiale helseforskjeller og forebygger, avdekker og avverger vold og omsorgssvikt, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 1 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Tilbudet i helsestasjon 0-5 år skal blant annet omfatte helseundersøkelser, rådgivning, oppfølging/henvisning ved behov, opplysningsvirksomhet, veiledning individuelt og i grupper og hjemmebesøk/oppsøkende virksomhet, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten §.
Følgende momenter har vært sentrale for valg av anbefalte tidspunkter for, og antall konsultasjoner i, helsestasjonsprogrammet:
- Helsestasjonen er i de fleste tilfeller den eneste offentlige instansen som ser barn og familier regelmessig før barnet begynner i barnehage, og har derfor et viktig ansvar for å styrke foreldrenes mestring av foreldrerollen, oppdage eventuelle avvik i utvikling og avverge og avdekke vold, overgrep og omsorgssvikt hos de minste barna
- Også etter at barna begynner i barnehagen er det behov for regelmessige konsultasjoner på helsestasjonen for å sikre kontinuitet i den helsefaglige oppfølgningen av barna.
- Konsultasjonene i helsestasjonsprogrammet bør følge normalforekomsten for milepæler i barns utvikling, slik at eventuelle avvik kan oppdages og at foreldre får informasjon tilpasset barnets alder og utvikling. Ettersom barn utvikler seg i ulikt tempo er det viktig med hyppige konsultasjoner for å sikre at tjenesten følger utviklingen til det enkelte barnet
- Støtte fra helsestasjon er viktig for å bidra til å redusere sosiale helseforskjeller. Veiledning med bakgrunn i foreldrenes kunnskap og behov, om temaer som blant annet amming/ernæring, samspill og tilknytning er da viktig
- Av effektivitetshensyn, bør konsultasjoner skje samtidig med vaksinasjoner i Barnevaksinasjonsprogrammet
- Det er også sett hen til tilsvarende retningslinjer fra andre land, særlig Sveriges Vägledning för barnhälsovård 2014 (socialstyrelsen.se) i Rikshandboken i barnhälsovård fra Socialstyrelsen, som også anbefaler 14 konsultasjoner (Socialstyrelsen, 2014).
Barns helse i Norge
Hvert år fødes ca. 60 000 barn, og norske barns helse i et globalt perspektiv er svært god (Folkehelseinstituttet, 2022). Spedbarnsdødeligheten er lav, og det er god overlevelse av for tidlig fødte barn. Grunnlaget for gode kostvaner legges i barndommen. Om lag 80 prosent av alle norske mødre ammer sine barn opp til seks måneders alder. Ulykkesdødsfall har hatt en betydelig nedgang. Likevel er ulykker fortsatt en viktig dødsårsak blant barn og unge. De fleste av slike dødsfall kan forebygges.
Gjennom helsestasjonsprogrammet får foreldre systematisk veiledning om blant annet kosthold, amming, samspill, barneulykker og skader. Dette vil bidra til å styrke barns helse, forebygge og avdekke skjevutvikling og gir mulighet for å oppdage barn som er utsatt for vold, overgrep og omsorgssvikt.
Helsestasjonen og det lokale folkehelsearbeidet
Ifølge SSB er ca. 98 % av alle barn i Norge i kontakt med helsestasjonen det første leveåret og regelmessig frem til skolestart. Det første leveåret i barnets liv er helsestasjonen for de aller fleste den eneste offentlige instans som regelmessig møter barnet og familien. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten har derfor mulighet til å nå alle befolkningsgrupper i samfunnet med et helsefremmende og forbyggende budskap.
Det er mange milepæler i barns utvikling det første leveåret, og de fleste barn tilegner seg mentale og fysiske ferdigheter i samme rekkefølge. Imidlertid er normalvariasjonen stor, og barn utvikles og modnes i ulikt tempo. Hyppige konsultasjoner er derfor nødvendig for å følge det enkeltes barn psykomotoriske utvikling, tilknytning og regulering. Dersom barnet ikke behersker ferdigheter ved milepælene, vil personellet på helsestasjonen kunne gi nødvendig råd og veiledning, vurdere ekstra oppfølging og henvise til for eksempel fastlege dersom det er behov for videre behandling eller utredning. Helsesykepleier vil kunne gi støtte og bekreftelse til foreldrene ved spørsmål knyttet til barnets vekst, amming og kosthold, søvnvaner og psykomotorisk utvikling.
Kommunene har ansvar for å overvåke barnas helsesituasjon i egen kommune, og skal planlegge og gjennomføre tiltak som fremmer en best mulig fysisk og psykisk helse hos gravide, barn og unge, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetj. § 2-1 og § 2-2. Det lokale tjenesteapparatet har her en mulighet til å bidra til et politisk beslutningsgrunnlag tilpasset lokale forhold og lokale utfordringer. Regelmessige konsultasjoner i helsestasjonen gir kommunen et godt grunnlag for innsamling av data for å skaffe seg nødvendig oversikt over helsetilstanden i befolkningen, jf. folkehelseloven § 5, da helsestasjonen har svært høy oppslutning blant alle befolkningsgrupper. KOSTRA (KommuneSTatRApportering) er en viktig kilde til statistikk og et sammenlignings- og beslutningsgrunnlag for både kommune og stat. Gjennom KOSTRA dokumenterer kommunene blant annet sin innsats i det helsefremmende og forebyggende arbeidet blant barn og unge.
Utjevning av sosiale helseforskjeller
Barn har få muligheter for å påvirke sine rammer og sosiale forutsetninger og antallet barn som lever i fattigdom er økende. I perioden 2011-2013 var det 84 000 barn i familier med vedvarende lav inntekt. I perioden 2012-2014 var antallet steget til 92 000 (Statisktisk sentralbyrå, 2015). Økningen består hovedsakelig av familier med innvandrerbakgrunn. I noen familier har både barn og foreldre utfordringer, som følge av forhold hos barnet, hos foreldrene eller på grunn av vanskelige livshendelser. Utfordringene er gjerne av en slik karakter at det må iverksettes flere tiltak slik som avlastning, hjelp i hjemmet, økonomisk bistand og helsehjelp. Helsestasjonen har en unik mulighet til å observere, gi veiledning og råd, samt følge opp utsatte barn og unge. Helsestasjonen skal ha et tett tverrfaglig samarbeid med andre kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten, og skal henvise videre til det øvrige hjelpeapparat ved behov, se kapittelet Fellesdel: Samhandling og samarbeid.
Barn som lever i fattigdom har større risiko for å utvikle helseplager og effekten av disse kan vare livet ut. Det standardiserte helsestasjonsprogrammet utgjør et universelt tilbud til alle familier. Historiske data viser at et slikt lavterskeltilbud reduserer helserisiko i spedbarnsårene, at effekten er sterkere for barn fra lav sosioøkonomisk bakgrunn og at effekten kan vare til voksen alder (Butikofer et al., 2015). Helsestasjonen har hatt en stor økning i antall familier med innvandrerbakgrunn, der språk og kultur kan være til hinder for kommunikasjon med tjenesten. Det medfører behov for tett kontakt og særlig tilrettelegging av tjenestene. Ved behov skal det benyttes tolk. Se anbefalingen Lavterskeltilbud.
Forebygge, avverge og avdekke vold og omsorgssvikt
Små barn og barn med funksjonsnedsettelser er særlig utsatt for vold, overgrep og omsorgssvikt (Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet, 2014). Helsestasjonen er den offentlige instansen som systematisk og regelmessig observerer barnets helse og utvikling, og har jevnlig kontakt med barnets omsorgspersoner i perioden før barnet begynner i barnehagen. Dette gir både mulighet til og ansvar for å forebygge, avverge og avdekke vold, overgrep og omsorgssvikt mot de aller yngste barna. Helsestasjonen utgjør slik et viktig sikkerhetsnett for barn. Rapporter tilsier at jo større ressurser kommunen bruker på helsesykepleier/helsestasjon i forhold til antall barn i kommunen, desto mindre er det udekkede behovet for ulike typer barneverntiltak i hjemmet (Myrvold et al., 2011). Dette kan indikere at et godt forebyggende arbeid i kommunene har betydning for bruken av disse tiltakene.
Det anbefales at barnet kles av ved alle helseundersøkelser og ved veiing og måling, for at helsepersonell skal kunne observere hud, motorikk, trivsel, samspill, og eventuelle tegn på vold og overgrep. Se også anbefalingen Vold, overgrep og omsorgssvikt.
Det er estimert at hvert år blir 5-15 spedbarn i Norge alvorlig skadet av å bli ristet (Shaken Baby Syndrom), og at om lag 5 barn dør av slike skader (Folkehelseinstituttet, 2016). Den tette oppfølgningen ved helsestasjonen kan bidra til å gi foreldre veiledning i samspill og håndtering av barnet for å forebygge at alvorlige skader ved risting skjer.
Smittevern og barnevaksinasjonsprogrammet
Helsestasjons- og skolehelsetjenesten er også underlagt Lov om vern mot smittsomme sykdommer § 3-8 om vaksinering og immunisering av befolkningen. Kommunene pålegges å ha egne planer for smittevernarbeidet, og oppgaver som ofte utføres i helsestasjons- og skolehelsetjenestens er:
- forebygging og kontroll av tuberkulose
- gjennomføring av barnevaksinasjonsprogrammet
- oppfølging, veiledning og vaksinering i forbindelse med smittsomme sykdommer/epidemier
Vaksiner forebygger sykdom ved at det oppnås immunitet som kan forhindre sykdom. Antall nye tilfeller av infeksjonssykdommer er lavere i Norge enn i andre europeiske land (Folkehelseinstituttet, 2022). Barnevaksinasjonsprogrammet tilbys alle barn i førskole- og grunnskolealder, og skal gjennomføres i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, jf. forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram § 4. Det anbefalte programmet inneholder i dag vaksiner mot tolv sykdommer. Gjennomgangen av den nasjonale vaksinasjonsdekningen i 2015 viser at stadig flere barn blir vaksinert, og de aller fleste barn og unge i Norge gjennomfører det anbefalte barnevaksinasjonsprogrammet. Sammenlignet med andre land har Norge en svært høy vaksinasjonsdekning (Folkehelseinstituttet, 2023). Det er avgjørende å holde vedlike det gode vaksinasjonsprogrammet og en høy vaksinasjonsdekning for å holde forekomsten av smittsomme sykdommer lav også i framtiden.
Forebygging av ikke-smittsomme sykdommer
Forebyggende tiltak på befolkningsnivå er i stor grad de samme for alle NCD-er (ikke-smittsomme sykdommer/noncommunicable diseases) og innebærer forebygging av alkohol- og tobakksbruk, og arbeid for et sunt kosthold og økt fysisk aktivitet (Helse- og omsorgsdepartementet, 2013). Helsestasjonen har en forpliktelse til, og en viktig rolle i, å bidra til å forebygge ikke-smittsomme sykdommer, blant annet gjennom veiledning om kosthold, tobakk, rus/alkoholvaner hos foreldrene og fysisk aktivitet. Det anbefalte helsestasjonsprogrammet tar opp disse temaene regelmessig med foreldrene og barnet, slik at det kan legges et godt grunnlag for gode vaner for familien.
Butikofer, A., Llken, K., & Salvanes, K. (2015). Long-Term Consequences of Access to Well-Child Visits. SSRN Electronic Journal,
Folkehelseinstituttet (21. februar 2022). Folkehelserapporten - Helsetilstanden i Norge. [nettdokument]. Oslo: Folkehelseinstituttet. Hentet 17. mars 2023 fra https://www.fhi.no/nettpub/hin/
Folkehelseinstituttet (2016). Barn, miljø og helse. Risiko- og helsefremmende faktorer Oslo: Folkehelseinstituttet. Hentet fra https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2016/barn-miljo-og-helse-pdf.pdf
Folkehelseinstituttet (24. april 2023). Høg oppslutning om barnevaksinasjonsprogrammet. [nettdokument]. Folkehelseinstituttet. Hentet 13. juni 2023 fra https://www.fhi.no/nyheter/2023/hog-oppslutning-om--barnevaksinasjonsprogrammet/
En god barndom varer livet ut: Tiltaksplan for å bekjempe vold og seksuelle overgrep mot barn og ungdom (2014–2017) (2014). Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet. Hentet fra https://www.regjeringen.no/globalassets/upload/bld/foa/bld_overgrep_web.pdf
Helse- og omsorgsdepartementet (2013). NCD-strategi 2013 – 2017. For forebygging, diagnostisering, behandling og rehabilitering av fire ikke-smittsomme folkesykdommer; hjerte- og karsykdommer, diabetes, kols og kreft Hentet fra https://www.regjeringen.no/contentassets/e62aa5018afa4557ac5e9f5e7800891f/ncd_strategi_060913.pdf
Myrvold, T. M., Møller, G., Zeiner, H., Vardheim, I., Helgesen, M., Kvinge, T. (2011). Den vanskelige samhandlingen: evaluering av forvaltningsreformen i barnevernet (NIBR-rapport 2011: 25). Oslo: Norsk institutt for by og regionforskning.
Socialstyrelsen (2014). Vägledning för barnhälsovården Stockholm: Socialstyrelsen. Hentet fra https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/vagledning/2014-4-5.pdf
Statistisk sentralbyrå (5. februar 2015). Utvikling i vedvarende lavinntekt: Flere økonomisk utsatte barn. [nettdokument]. ssb.no. Hentet 17. mars 2023 fra https://www.ssb.no/inntekt-og-forbruk/artikler-og-publikasjoner/flere-okonomisk-utsatte-barn
Helsestasjonen skal tilby helseundersøkelser med lege. Disse helseundersøkelsene bør gjennomføres som en del av helsestasjonsprogrammet på konsultasjonene når barnet er
- 6 uker
- 6 måneder
- 1 år
- 2 år
Rutinemessige undersøkelser skal bidra til å forebygge og identifisere risikofaktorer for utvikling av fysiske og psykiske helseproblemer.
At helsepersonell ved helsestasjonen med ulik kompetanse, erfaring og ulike oppgaver samarbeider om undersøkelsene, bidrar til økt faglig kvalitet og tverrfaglige drøftinger, refleksjon rundt barnet og løpende evaluering. Se anbefalingen Samarbeid mellom helsesykepleier og lege.
Ved de rutinemessige undersøkelsene, bør legen gjennom sykehistorie og klinisk undersøkelse identifisere risikofaktorer for utvikling av fysiske og psykiske helseproblemer og uheldig utvikling. Dette kan være faktorer knyttet til familie, sosiale forhold eller barnet selv. Legen bør være spesielt oppmerksom på tilstander der forebygging og tidlig intervensjon har en dokumentert positiv effekt.
Foreldre må få mulighet til å stille spørsmål om barnets helse og utvikling.
Innhold i legeundersøkelsene
Råd og veiledning for å fremme fysisk og psykisk helse
Generell klinisk undersøkelse
- Et spesielt fokus bør rettes mot mulighetene for medfødt hjertefeil, hofteleddsdysplasi /hofteleddsluksasjon og øye-/synsproblemer (rød refleks ved 6-ukersalder og rød refleks/ øyebunnsundersøkelse ved skjeling).
Vurdering av psykomotorisk utvikling
- Utviklingstakt og tap av ferdigheter. Søke å avdekke forsinket eller avvikende motorisk, psykisk, atferdsmessig, språklig og annen utvikling som kan skyldes medfødte utviklingsavvik, genetiske årsaker, sykdom eller omsorgsmessige forhold.
Vurdering av motorisk utvikling
- Vurdere bevegelsesmønster (symmetri, tonus, oppnådde ferdigheter og kvalitet på ferdighetene).
Vurdering av psykisk og atferdsmessig utvikling
- Vurdere sosial kontakt, temperament, og eventuelle reguleringsvansker i tidlig alder, og sosiale ferdigheter, språkutvikling, konsentrasjonsevne og impulsivitet.
Vurdering av vekst og vektutvikling
- Vurdere vekstmønstre (hodeomkrets, lengde/høyde og vekt) ut fra hva som er forventet ut fra prosentilkurvene og foreldrenes mål. Det bør legges spesiell vekt på å oppdage risikofaktorer for utvikling av overvekt tidlig, særlig tidlig tendens til overvekt når foreldre eller søsken er overvektige, se anbefalingene om Vekt og høyde og Hodeomkrets og Nasjonal faglig retningslinje for forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge (PDF).
Vurdering av langvarige eller kroniske sykdommer
- Ved langvarige eller kroniske sykdommer bør legen ved alle helseundersøkelser spørre foreldrene om ernæringsvansker, vekstsvikt, sen utvikling og andre utslag av nedsatt trivsel hos barnet.
Vurdering av omsorgssvikt og barnemishandling
- I alle konsultasjoner bør legen være oppmerksom på omsorgssvikt og barnemishandling som kan gi de samme generelle symptomene og funn som kroniske somatiske sykdommer.
- Spesielt bør legen mistenke omsorgssvikt dersom det ikke blir påvist en kronisk sykdom som årsak, dersom barnet har eller har hatt sår, blåmerker eller brudd eller skader i genitalia og munnhule som ikke har gode forklaringer eller omfattende karies. se også anbefalingen om Vold, overgrep og omsorgssvikt.
Vurdering av barn med ikke vestlig bakgrunn og lav Hb
- Barn med ikke vestlig bakgrunn kan ha lav Hb uten at de nødvendigvis har jernmangel eller jernmangelanemi. Disse kan ha hemoglobinopathier, og de vil ikke profitere på jerntilskudd. Ved mistanke om anemi bør barnet henvises til fastlegen for videre utredning.
Se også anbefalingen Samarbeid mellom helsesykepleier og lege.
Innholdet i anbefalingen bygger på lov, forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.
Helsestasjonstjenesten skal blant annet omfatte helseundersøkelser og rådgivning med oppfølging/henvisning ved behov, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetj. § 2-3. Helseundersøkelsene som skal gjennomføres er av en slik art at legens kompetanse er nødvendig for å ivareta forsvarlighet i tjenestene, jf. helsepersonelloven § 4 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.
Anbefalingen om innholdet i helseundersøkelsene er basert på erfaring fra helsestasjonspraksis. Eksisterende praksis er vurdert og videreført fra tidligere Veileder til Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten.
Hensikten med legeundersøkelsen er å forebygge og fange opp risikofaktorer for sykdom og avvikende eller forsinket fysisk, psykisk og atferdsmessig utvikling på et hensiktsmessig tidspunkt.
Barn modnes og utvikler seg i ulikt tempo. Det er imidlertid viktig at barn som ikke følger normal utvikling oppdages og sikres regelmessig oppfølging, om nødvendig med andre instanser.
Tidlige erfaringer har betydning for barnet fysisk så vel som mentalt. Vedvarende fysiske og psykiske belastninger kan disponere for fysisk og psykisk sykdom når livet ikke oppleves trygt og meningsfullt. Barn har potensiale til å rette opp helse- og utviklingsproblemer når de får tilstrekkelig oppfølging til rett tid.
Norske barn har gjennomgående god helse, men allerede ved alderen 0-5 år finnes det ulikheter i helse avhengig av foreldrenes sosioøkonomiske status (Syse et al., 2022). Det er vist at barn av foreldre med lavere utdanning oftere fødes som premature eller med lav fødselsvekt. Det er også hyppigere forekomst av karies, overvekt, psykiske helseproblemer, atferdsproblemer, astma, smertetilstander og alvorlige ulykker i denne gruppen.
Tendensen er at voksne innvandrere har høyere forekomst av helseproblemer enn befolkningen for øvrig. Det er relativt lite dokumentasjon på innvandrerbarns helsetilstand (Mosdøl et al., 2014).
Se også andre Nasjonale faglige retningslinjer:
- Oppfølging av for tidlig fødte barn, IS-1419 (PDF)
- Barselomsorgen, nytt liv og trygg barseltid for familien, IS-2057 (PDF)
- Forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge, IS-1734 (PDF)
- Gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder
Vekst- og vektutvikling
- Barnet vil vanligvis finne sitt vekstmønster (sin prosentilkanal) for hodeomkrets, lengde og vekt i løpet av de første 6-12 månedene. Foreldrenes høyde og hodeomkrets må tas med i vurderingen av barnets vekstmønster. Avvikende vekstmønster i denne tiden eller senere kan skyldes ernæringsvansker eller mangelfull ernæring, en rekke utviklingsavvik eller sykdommer. Mulige årsaker må kartlegges gjennom sykehistorie og klinisk undersøkelse.
- Undervekt og overvekt i barneårene kan skyldes sykdom, ernæringsvansker eller uheldig livsstil. Risikofaktorer for utvikling av overvekt er overvekt hos foreldre og/eller søsken kombinert med uheldig vektutvikling hos barnet, særlig etter første leveår.
Medfødte utviklingsavvik og sykdommer
En rekke tilstander er aktuelle, og legen bør derfor ved hver helseundersøkelse gjøre en generell klinisk undersøkelse. Spesielt fokus bør rettes mot mulighetene for:
- Medfødte hjertefeil. Ca. 8 av 1000 barn har en medfødt hjertefeil. De fleste er oppdaget før barna kommer hjem fra fødeavdelingen, men mange oppdages på ulike senere tidspunkter. Det gjelder særlig ventrikkelseptum- og atrieseptumdefekter, åpentstående duktus arteriosus, forsnevring av hovedpulsåren (koarktasjon av aorta) og mer sjeldne tilstander. Ved hver legekontroll bør hjertet undersøkes gjennom auskultasjon. Uskyldige bilyder er vanlige. Ved bilyd eller andre symptomer eller funn som kan tilskrives hjertesykdom, gjøres en grundigere undersøkelse, inklusivt vurdering av farge, respirasjonsmønster, perifere pulser, leverstørrelse og vekstmønster.
- Medfødt hofteleddsdysplasi /hofteleddsluksasjon. Tilstanden oppdages oftest gjennom undersøkelser i spesialisthelsetjenesten, men progresjon til luksasjon kan skje senere. Klinisk undersøkelse av hoftene bør foretas av lege ved 6 uker, 6 måneder og 1-årsalder gjennom å undersøke benlengdeforskjell og abduksjon i hoftene. I tillegg bør det gjøres Ortolani/Barlows test ved 6-ukersalder og vurdering av gangmønster ved 2-årsalder. Asymmetriske hudfolder på lår og sete er vanlig og ikke i seg selv symptom på hofteleddsdysplasi/luksasjon dersom undersøkelsen ellers er normal.
- Retinoblastom og katarakt kan oppdages ved undersøkelse av rød refleks ved 6-ukersalder. Senere bør konstant skjeling føre til øyebunsundersøkelse, blant annet med tanke på retinoblastom. Se anbefalingen om syn.
Psykomotorisk utvikling
Forsinket eller avvikende motorisk, psykisk, atferdsmessig, språklig og annen utvikling kan skyldes medfødte utviklingsavvik, genetiske årsaker, sykdom eller omsorgsmessige forhold. I tillegg til å undersøke om milepæler i utviklingen er oppnådd, er det viktig å vurdere utviklingstakt og om det er tap av ferdigheter.
Motorisk utvikling
Motorisk utvikling vurderes ut fra bevegelsesmønster, blant annet symmetri, tonus, oppnådde ferdigheter og kvalitet på ferdighetene. Forsinket eller avvikende motorisk utvikling kan skyldes:
- medfødt utviklingsavvik, f.eks. hjernemisdannelser og hydrokefali eller genetisk betinget nevrologisk, nevromuskulær og muskulær sykdom
- nevrologisk skade knyttet til svangerskap eller fødsel, f.eks. prematur fødsel, hjerneblødning, sirkulasjonsforstyrrelser i hjernen, fødselsasfyksi, hydrokefali eller mikrokefali (hodeomkrets) og skade av pleksus brachialis (asymmetrisk Moros-refleks og tonusforskjell) eller nervus facialis (skjevhet ved bruk av ansiktsmuskulatur). Utfallet kan være forsinket utvikling av ferdigheter, lokale pareser og cerebral parese.
- sykdommer knyttet til nerve- og muskelsystemet, eller kroniske sykdommer som hemmer barnet, f.eks. hjerte- eller lungesykdom
- vold, overgrep eller omsorgssvikt
Psykisk og atferdsmessig utvikling
Psykisk og atferdsmessig utvikling vurderes ut fra sosial kontakt, temperament, og eventuelle reguleringsvansker i tidlig alder, etter hvert også ut fra sosiale ferdigheter, språkutvikling, konsentrasjonsevne og impulsivitet.
- Utviklingshemning viser seg som betydelig forsinket utvikling på de fleste områdene, mentalt som motorisk.
- Autismespekterlidelser kan vise seg som mangelfullt språk (ingen babling, peking eller annen kommunikasjon mot 1-årsalder, mangelfullt språk og kommunikasjonsevne mot slutten av andre leveår, og ritualistisk og tvangspreget atferd senere).
- Hyperkinetiske forstyrrelser (ADHD) viser seg som konsentrasjonsvansker og vansker med vedvarende oppmerksomhet, mangelfull impulskontroll og motorisk uro.
Langvarige eller kroniske sykdommer
Langvarige eller kroniske sykdommer kan være årsak til ernæringsvansker, vekstsvikt, sen utvikling og andre utslag av nedsatt trivsel. Ved hver helseundersøkelse bør legen spørre om slike forhold dersom det er avvik i vekst, utvikling, trivsel og utholdenhet, men også generelt. Mistanke om slike sykdommer bygger på sykehistorie og målrettede kliniske undersøkelser.
Særlig fokus bør være på:
- Luftveissykdommer som langvarig hoste, anstrengt/hørbar pust og økt tretthet. Årsakene kan være medfødte misdannelser i luftveiene, infeksjonsutløst luftveisobstruksjon eller astma, dårlig inneklima, f.eks. at det røykes i huset, forstørrete adenoider eller sjeldne sykdommer, f.eks. cystisk fibrose.
- Hjertesykdommer som medfødte hjertefeil gir symptomer som pustevansker, ernæringsvansker, manglende vektøkning, økt tretthet, svetting, cyanose eller blekhet.
- Endokrine sykdommer kan gi nedsatt og sjelden økt lengdevekst, under- eller overvekt, forsinket psykomotorisk utvikling og forskjellige symptomer på sykdom.
- Anemi, særlig på grunn av jernmangel. Jernmangel kan også gi symptomer som nedsatt oppmerksomhet og kognitiv utvikling uten samtidig anemi.
- Hudsykdommer gir utslett. Atopisk eksem kjennetegnes ved typisk lokalisasjon, tørr hud og kløe.
Vold, overgrep og omsorgssvikt
Omsorgssvikt og barnemishandling kan gi de samme generelle symptomene og funn som kroniske somatiske sykdommer. Omsorgssvikt bør mistenkes dersom det ikke påvises en kronisk sykdom som årsak, dersom barnet har eller har hatt sår, blåmerker eller brudd eller skader i genitalia og munnhule som ikke har gode forklaringer og ved omfattende karies. Se egen anbefaling Vold, overgrep og omsorgssvikt.
Jernmangel
Jernmangel (ID) er den vanligste ernæringsmangelen i verden hos barn. WHO har estimert at jernmangelanemi (IDA) finnes hos en fjerdedel av verdens befolkning, og at det påvirker fremfor alt førskolebarn og kvinner. Flere undersøkelser har vist redusert psykomotorisk utvikling hos småbarn med jernmangel, selv uten anemi. Forebygging og tidlig behandling av jernmangel er derfor svært viktig. I løpet av det første leveåret er det store endringer i kostholdet. Barna går fra å være kun morsmelkernært til å innta nærmest vanlig mat. Små barn er i denne fasen spesielt utsatt for utvikling av jernmangel pga. rask vekst.
I Norge har man de senere tiår opplevd en stor innvandring av befolkningsgrupper fra ikke-europeiske land med en annen sosial og ernæringsmessig bakgrunn. Med økende ikke-vestlig innvandring til Norge er det viktig å tenke på at barn med lav Hb – MCV - MCH og høy TfR ikke nødvendigvis har jernmangel eller jernmangelanemi. Disse kan ha hemoglobinopathier, og de vil ikke profitere på jerntilskudd. Dette bør undersøkes nærmere og det bør henvises til fastlegen ved behov (Baker et al., 2010; Saunders et al., 2016).
Baker, R. D., & Greer, F. R. (2010). Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and young children (0-3 years of age). Pediatrics, 126(5), 1040-50.
Mosdøl, A., Blaasvær, N., Vist, G. (2014). Effekt av tilpassede tiltak for helsestasjonstjenesten. Rapport fra Kunnskapssenteret nr. 19−2014 Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Hentet fra https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2014/rapport_2014_19_helsestasjon_tilpasset.pdf
Saunders, N. R., Parkin, P. C., Birken, C. S., Maguire, J. L., & Borkhoff, C. M. (2016). Iron status of young children from immigrant families. Archives of Disease in Childhood, 101(12), 1130-1136.
Syse, A., Grøholt, E. K., Madsen, C., Aarø, L. E., Strand, B. H., Næss, Ø. E. (16. september 2022). Sosiale helseforskjeller i Norge. I: Folkehelserapporten - Helsetilstanden i Norge. [nettdokument]. Oslo: Folkehelseinstituttet. Hentet 13. juni 2023 fra https://www.fhi.no/nettpub/hin/samfunn/sosiale-helseforskjeller/
Tilbudet i helsestasjonstjenesten skal omfatte hjemmebesøk til nyfødte, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 5 bokstav e. Hjemmebesøk til nyfødte bør være den første av totalt 14 konsultasjoner i helsestasjonsprogrammet for helsestasjon 0–5 år.
Hjemmebesøket bør gjennomføres av helsesykepleier 7–10 dager etter fødselen.
Målet med hjemmebesøket er å:
- gi foreldrene individuell og nødvendig informasjon, støtte og veiledning ut i fra behov
- etablere kontakt tidlig, helst med begge foreldrene til stede
- legge grunnlag for videre oppfølging av barnet og samarbeid med familien
Hjemmebesøket til nyfødte er et tilbud til familien på egen arena, og bør så langt det lar seg gjøre gjennomføres 7–10 dager etter fødsel. Hjemmebesøket bør gjennomføres uavhengig av hvor mange barn familien har fra før.
- Det bør avtales tidspunkt med foreldre og det bør informeres om helsestasjonens tilbud i forkant av besøket.
- Det er ønskelig at begge foreldre er til stede ved hjemmebesøket.
- Hvis foreldrene ikke ønsker hjemmebesøk skal det dokumenteres i barnets journal.
Hjemmebesøket bør ta utgangspunkt i råd og veiledning etter familiens behov, og tema som foreldrene selv ønsker å ta opp.
Samarbeid med jordmor
Helsesykepleier bør sikre gode overganger fra svangerskaps- og barselomsorgen til spedbarnsperioden og oppfølgningen på helsestasjonen, gjennom utveksling av nødvendig informasjon med jordmor. Se Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen (PDF) for ytterligere informasjon om hjemmebesøk av jordmor og samarbeid.
Innhold i hjemmebesøket
I løpet av hjemmebesøket bør blant annet følgende tema tas opp:
- foreldrenes fysiske og psykiske helse – fødselsopplevelser, sosialt nettverk, foreldrerollen, samliv, søsken m.v., se anbefalingen Foreldrenes psykiske helse
- overgang fra par til familie, bekymringer og gleder rundt foreldrerollen og arbeidsdeling mellom foreldrene
- amming eller annen spedbarnsernæring
- barnets søvnrytme
- stimulering av barnet
- samspill og barnets behov for reguleringsstøtte og omsorg
- foreldrenes betydning for utvikling og samspill med barnet
- barneulykker/skader (dele ut brosjyre)
- tobakksfritt miljø
- alkohol og andre rusmidler
Følgende bør gjennomføres under hjemmebesøket:
- observere barnets trivsel og vektøkning.
- måle barnets vekt og hodeomkrets, se anbefalinger om veiing og måling.
- observere og tematisere foreldrenes sensitivitet og samspill med barnet.
- observere barnets motorikk.
- undersøke barnets hud og navle
- vurdere barnets syn og hørsel, se anbefalinger om syn og hørsel.
Barnet bør kles helt av under undersøkelse og observasjon.
Helsesykepleier bør særlig være oppmerksom på følgende under hjemmebesøket:
- Hvis barnet er påfallende gult, bør helsesykepleier straks ringe barselposten slik at barnet kommer dit eller til fastlegen og får målt billirubin-nivået.
- Barn med kroniske tilstander kan ha rett til en individuell plan. Helsesykepleier må kontakte koordinerende enhet i kommunen, se kapittelet Fellesdel: Ledelse, styring og brukermedvirkning og anbefalingen Koordinerende enhet.
- Helsesykepleier må være oppmerksom på forhold som kan føre til opplysningsplikt til barneverntjenesten, se kapittelet Fellesdel: Opplysningsplikt.
Se også anbefalingene Samspill og Vold, overgrep og omsorgssvikt.
Tolk skal benyttes ved behov.
Amming
Nasjonal kompetansetjeneste for amming (NKA) (oslo-universitetssykehus.no) skal bygge opp og spre kunnskap om morsmelk og amming. NKAs kjerneaktivitet er kunnskapsformidling, oppfølging av mor-barn-vennlig initiativ i primær- og spesialisthelsetjenesten, utredning av kliniske problemstillinger, forskning, samt bidrag til faglige retningslinjer. Helsepersonell kan kontakte NKA ved spørsmål om råd og veiledning i forbindelse med amming.
Dersom mor har ønske om eller behov for videre veiledning omkring amming, kan også helsesykepleier anbefale henne å kontakte Ammehjelpen (ammehjelpen.no).
Ved ammeproblemer bør også tunge- og leppebånd og ganen undersøkes og det bør vurderes behov for oppfølging hos fastlege.
Endringer i Barneloven fra 1.1.2020: Foreldre som får barn utenfor samliv får automatisk foreldreansvaret sammen
For barn født før 2020 har mor foreldreansvaret alene dersom foreldrene ikke var gift eller bodde sammen ved barnets fødsel. Barnelovens utgangspunkt vil etter endringene være felles foreldreansvar, også for foreldre som ikke har vært gift eller bodd sammen. Mødre kan etter de nye reglene melde fra til Folkeregisteret innen ett år dersom de ønsker foreldreansvaret alene. Dersom faren likevel ønsker foreldreansvaret, kan han bringe saken inn for retten, som skal fatte en avgjørelse ut fra en vurdering av barnets beste. Far kan melde fra om at han ikke vil ha felles foreldreansvar innen den samme fristen.
Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift, forskningsgrunnlag og konsensus i arbeidsgruppa.
Tilbudet i helsestasjonstjenesten skal omfatte hjemmebesøk til nyfødte, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 5 bokstav e. Det anbefales at et slikt forskriftsfestet hjemmebesøk gjøres 7-10 dager etter fødsel. Helsestasjonstjenesten skal tilby helseundersøkelse, rådgivning, oppfølging og henvisning ved behov, og dette bør også gjøres på hjemmebesøket, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 5 bokstav e.
Liggetid på sykehus er de siste årene kortet ned fra ca. 5 døgn til mellom 8 og 48 timer for friske barselkvinner og deres spedbarn. Tidlig hjemreise fra føde-/barselavdelingen skjer samtidig som foreldre opplever en vanlig usikkerhet rundt sin nye rolle som omsorgspersoner. Flere kvinner reiser hjem før melkeproduksjonen er etablert og barnet dier tilfredsstillende (Helsedirektoratet, 2014). Helsesykepleier vil på et hjemmebesøk kunne danne seg en mer helhetlig forståelse av familiens behov og utfordringer, og tilby veiledning basert på foreldrenes konkrete situasjon i hverdagen og barnets behov.
Hjemmebesøket er et tilbud til familien på deres egen arena. Hjemmebesøk etter fødselen er enklere for foreldrene. De slipper stresset med å reise til helsestasjon før de er blitt fortrolige med amming og stell av barnet. Hjemmebesøk til alle familier kan bidra til å unngå stigmatisering av enkelte grupper.
Hjemmebesøk til nyfødte kan bidra til en god start for tilknytningen til barnet og sikre mestring i foreldrerollen. For de aller fleste spedbarn og foreldre skjer tilknytningen intuitivt, men noen kan trenge mer råd og veiledning for å sikre tilknytning. En trygg start kan forebygge skjevutvikling, og omsorgssvikt.
Hjemmebesøk i et miljø der familien føler seg trygge, gir særlig god anledning til tidlig identifikasjon og avdekking av behov for støtte og hjelp utover det som familien og det sosiale nettverket kan bidra med. Foreldrene kan på hjemmebesøket ta opp konkrete problemer og få veiledning tilpasset den aktuelle situasjonen.
Retningslinjens anbefalte temaer for hjemmebesøket bygger på kunnskap og erfaringer om foreldres ønsker og behov.
Se også anbefalingene:
- Foreldrenes psykiske helse
- Foreldreveiledningsprogrammer
- Psykomotorisk utvikling
- Tobakksfritt miljø
- Samspill
- Vold, overgrep og omsorgssvikt
Hjemmebesøk av jordmor
Tilbudet til barselkvinner og deres partnere i helsestasjonstjenesten skal blant annet omfatte tilbud om hjemmebesøk til mor etter fødsel, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 5 bokstav e.
I Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen, Nytt liv og trygg barseltid for familien (IS-2057) (PDF), kapittel 5.6, Hjemmebesøk står det: «For kvinner og nyfødte hvor det vurderes som like trygt med oppfølging i hjemmet/lokalt som i føde-/barselavdeling, anbefales ett hjemmebesøk av jordmor innen første–andre døgn etter hjemreisen. For kvinner med gode erfaringer fra tidligere fødsel, amming og barseltid tilbys det ett hjemmebesøk av jordmor i løpet av de tre første døgnene etter hjemreisen»
Dette vil primært gjelde barselkvinner som reiser hjem kort tid etter fødselen og hvor det vurderes å være behov for oppfølging av jordmor de påfølgende dagene. I kommuner hvor et slikt tilbud ikke er etablert, vil det ikke anses som like trygt med oppfølging i hjemmet. Disse kvinnene skal da ivaretas på sykehus. Et samarbeid mellom helsesykepleier og jordmor er derfor sentralt for å sikre en god overgang fra svangerskap og barsel til spedbarnsperioden. Se Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen (PDF).
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapssenteret har søkt etter, kritisk vurdert og gradert tilgjengelig systematiske oversikter av høy kvalitet om effekt av tiltak for å tilpasse helsestasjonstjenesten eller tilsvarende helsetjenestetilbud til familier med lav sosioøkonomisk status, etniske minoritetsfamilier eller tenåringsmødre, eller tiltak for å fremme samspill med barnet for mødre med fødselsdepresjon (Mosdøl m.fl, 2014). To systematiske oversikter av høy kvalitet som rapporterte på effekt av hjemmebesøksprogram til sårbare grupper ble identifisert i kunnskapssenteret rapport om Effekt av tilpassede tiltak for helsestasjonstjenesten. Den ene systematiske oversikten undersøkte effekten av forekomst på skader og ulykker og på hjemmemiljø (Kendrick m.fl., 2013), mens den andre rapporterte på effekten av barnevaksinasjonsprogram (Kendrick m.fl., 2000). Det ble ikke funnet systematiske oversikter om hjemmebesøk til sårbare grupper med andre relevante utfallsmål. Oversiktsstudiene inkluderte til sammen 33 studier fra USA, Australia, Canada, Storbritannia, Irland, New Zealand og Tyrkia. Studiene viser oppsummert en redusert forekomst av barneulykker, men effekten på fullføring av barnevaksinasjoner er usikker.
For mer detaljert rapportering av effektestimater og gradingen av kvaliteten på dokumentasjonen, se rapporten Effekt av tilpassede tiltak for helsestasjonstjenesten s. 34-35, tabell 4 og 5.
Kvalitetsforbedring av tilbud om hjemmebesøk
Kvalitetskriterier for å øke hjemmebesøksdekning og innholdet i hjemmebesøket kan være å styrke faglig refleksjon ved kunnskapsbasert internundervisning. Det kan også være å utarbeide sjekklister/prosedyrer for gjennomføring av hjemmebesøk, avviksrapportering, klargjøre mål som samfunnsoppdraget stiller om likeverdige tilbud, tilstrebe mål om å bli sertifisert som ammekyndig helsestasjon og opprettholde sertifiseringskravene fremover.
Hvordan helsesøster/jordmor informerer om hjemmebesøk kan påvirke om foreldre vil takke ja eller nei til tilbudet. Det er av betydning å anmode begge foreldre om å være tilstede ved hjemmebesøket. Norske fedres omsorgsrolle allerede fra spedbarnsalder er et tema i et likestilt samfunn (Barne- og likestillingsdepartementet 2008).
Hjemmebesøk versus konsultasjon på helsestasjon
For å sikre tidlig kontakt med familier med nyfødte barn har konsultasjon på helsestasjon i noen kommuner vært sidestilt med besøk i hjemmet. Hjemmebesøk og første kontakt på helsestasjon dokumenteres da som samme kontakttype i journal og rapporteres videre til KOSTRA. En slik sammenblanding gir feilaktige rapporter med for høy prosentvis hjemmebesøksdekning. Definisjonen på hjemmebesøk er at besøket faktisk gjennomføres i familiens hjem.
Helsedirektoratet (2014). Nytt liv og trygg barseltid for familien Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen (IS-2057). Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/barselomsorgen/Nytt%20liv%20og%20trygg%20barseltid%20for%20familien%20%E2%80%93%20Nasjonal%20faglig%20retningslinje%20(fullversjon).pdf?download=false
Kendrick, D., Hewitt, M., Dewey, M., Elkan, R., Blair, M., Robinson, J., ... Brummell, K. (2000). The effect of home visiting programmes on uptake of childhood immunization: a systematic review and meta-analysis. Journal of Public Health Medicine, 22(1), 90-8.
Kendrick, D., Mulvaney, C. A., Ye, L., Stevens, T., Mytton, J. A., & Stewart-Brown, S. (2013). Parenting interventions for the prevention of unintentional injuries in childhood. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013(3), CD006020.
Mosdøl, A., Blaasvær, N., Vist, G. (2014). Effekt av tilpassede tiltak for helsestasjonstjenesten. Rapport fra Kunnskapssenteret nr. 19−2014 Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Hentet fra https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2014/rapport_2014_19_helsestasjon_tilpasset.pdf
Prop. 85 L (2012–2013): Proposisjon til Stortinget (forslag til lovvedtak). Endringer i barnelova (barneperspektivet i foreldretvister) (2013). Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet. Hentet fra https://www.regjeringen.no/contentassets/d3782412dae7428abafcbdf7178ea137/no/pdfs/prp201220130085000dddpdfs.pdf
- Munnundersøkelser bør gjennomføres på konsultasjonene ved 6 uker, ½ år, 1 år og 2 år.
- Munnundersøkelsen kan foretas av helsesykepleier eller lege.
- Helsestasjonen bør sørge for at barn blir henvist til den offentlige tannhelsetjenesten ved behov.
- Motivering til og opplæring i tannpuss og god tannhelse bør være en sentral del av undersøkelsen.
- Gjennomføring av munnundersøkelsen forutsetter et godt og strukturert samarbeid mellom den offentlige tannhelsetjenesten og helsestasjon. Se anbefalingen Tannhelsetjenesten.
Munnundersøkelsen
Munnundersøkelsen kan foretas av lege eller helsesykepleier. Det bør avklares på forhånd hvem som gjennomfører undersøkelsen på hver av de fire konsultasjonene, se anbefalingen Samarbeid mellom helsesøster og lege.
Den offentlige tannhelsetjenesten har ansvar for å gi ansatte på helsestasjonen faglig støtte, opplæring og veiledning. Helsesykepleier og lege bør kontakte tannklinikken dersom de har spørsmål.
Munnundersøkelsen bør gjennomføres i tråd med egen prosedyre for tann- og munnundersøkelser ved helsestasjon:
Ved 6 ukers-konsultasjonen:
Undersøk munnhulen for sopp (trøske) og misdannelser.
I forbindelse med ammeproblemer bør også tunge- og leppebånd og ganen undersøkes og det bør vurderes behov for oppfølging hos fastlege.
Ved 6 måneders-konsultasjonen:
I denne alderen kommer gjerne de første tennene i underkjevens front. Det viktigste formålet med undersøkelsen er å se om barnet har fått tenner og vise foreldre hvordan de kan pusse. Målet er å etablere en vane med tannpuss to ganger daglig med en knapt synlig mengde fluortannkrem.
Ved 1 års-konsultasjonen:
Ved ett-års alder har barna oftest fått alle fire fortenner, både oppe og nede. Jekslene er vanligvis ikke kommet. Undersøk ved å løfte barnets overleppe, og se om det er synlig belegg (plakk) på forsiden av overkjevens fortenner. Bruk eventuelt den butte enden av en tannpirker og før den langs tannkjøttskanten for å se etter belegg. Gjør tilsvarende i underkjeven. Instruer foreldre i tannpuss to ganger daglig med en mengde fluortannkrem som tilsvarer barnets lillefingernegl. Hvis det er problemer med tannpuss og store mengder plakk er synlig, bør barnet henvises til tannklinikk. Vurder også henvisning hvis foreldre opplyser om munnproblemer av ulik art.
Ved 2 års-konsultasjonen:
Ved to-års alder er vanligvis hjørnetenner og de første jekslene kommet. Innled undersøkelsen med å løfte barnets overleppe og se om det er synlig plakk på forsiden av overkjevens fortenner. Bruk gjerne den butte enden av en tannpirker og før den langs tannkjøttskanten for å se om det er belegg. Se på jeksler og slimhinner. Henvis til tannklinikken hvis du ser hull eller misfarginger, eller det er problemer med tannpuss og synlig plakk. Instruer foreldre i tannpuss to ganger daglig med en mengde fluortannkrem som tilsvarer barnets lillefingernegl.
Tannhelseinformasjon
Helsesykepleier eller lege bør påpeke viktigheten av å etablere gode vaner for tannpuss to ganger daglig fra første tann. Tenner og tannhelse bør også omtales i relasjon til temaer som hygiene, måltidsvaner og ernæring.
5 måneder – Kosthold og tannpuss
- Kostholdsanbefaling i tråd med nasjonale retningslinjer. Fokus på begrenset sukkerinntak, mengde og hyppighet. Vann som tørstedrikk.
- Tannpuss med fluortannkrem morgen og kveld fra frembrudd av første tann. En knapt synlig mengde tannkrem på børsten. Fokus på gode tannhelsevaner fra tidlig alder. Se anbefalingen Kosthold.
6 måneder – Kosthold og tannpuss som ved 5 mnd
- Undersøkelse av munnhule og tenner.
8 måneder - Kosthold og tannpuss
- Kostholdsanbefaling i tråd med nasjonale retningslinjer. Fokus på begrenset sukkerinntak, mengde og hyppighet. Vann som tørstedrikk. Se anbefalingen Kosthold.
- Tannpuss med fluortannkrem morgen og kveld fra frembrudd av første tann. En knapt synlig mengde tannkrem på børsten. Utfordringer med tannpuss på små barn. Instruksjon i børsteteknikk. Tannklinikken kan gi veiledning.
10 måneder - Kosthold og tannpuss
- Oppfølging av informasjon ved 8 måneder. Spør om det går det greit med tannpuss.
12 måneder - Kosthold og tannpuss. Munnundersøkelse.
- Kosthold og tannpuss som ved 8 og 10 måneder. Mengde tannkrem tilsvarende barnets lillefingernegl.
15 måneder - Kosthold og tannpuss
- Oppfølging av informasjon ved 8 og 10 måneder.
- Frembrudd av de første melkejeksler er nært forestående. Informer om viktigheten å pusse jekslene. Instruer i pusseteknikk ved behov.
2 år - Kosthold og tannpuss. Munnundersøkelse
- Oppfølging av informasjon ved 8 og 10 måneder.
- Frembrudd av de bakerste melkejeksler er nært forestående. Informer om viktigheten av å pusse jekslene. Instruer i pusseteknikk ved behov.
- Undersøkelse av munn og tenner. Er det behov for henvisning til tannhelsetjenesten?
Se også anbefalingen Foresatte til små barn bør få god informasjon om helsefremmende og forebyggende tiltak for barnet i Nasjonal faglig retningslinje for tannhelsetjenester til barn og unge 0–20 år.
Amming
Hyppig amming, særlig om natten, kan gi økt risiko for karies for barn over ett år.
Smokk og fingersuging
Små barn har et medfødt sugebehov. Hvis barn avvennes med smokk for tidlig, kan de gå over til å suge på fingeren. Det er ikke ønskelig fordi det kan være vanskeligere å slutte med fingersuging.
Helsestasjonen bør vurdere barnets modenhet og foreldrenes motivasjon for å støtte barnet i avvenningen, før foreldrene motiveres til å avvenne små barn med smokk.
Når barnet er 3–4 år, bør helsestasjonen informere foreldrene om at smokk og fingersuging kan føre til bittfeil. Hvor ofte og lenge smokk eller finger brukes har stor betydning for hvor stor bittfeilen blir. Bruk av smokk og finger bør begrenses til innsovning.
Fra 5 års alder bør helsestasjonen motivere for å avslutte alle sugevaner.
Henvisning til tannklinikken
Barn som har behov for konsultasjon hos tannlege eller tannpleier, bør henvises til tannhelsetjenesten. Alle henvisninger bør følges opp ved at tannhelsetjenesten sender epikrise.
Helsestasjon bør ha en lav terskel for å henvise barn til tannklinikken. Helsestasjonen bør samarbeide med den offentlige tannhelsetjenesten i sitt fylke for å sikre gode rutiner for henvisning, se anbefalingen Tannhelsetjenesten og anbefalingen om samarbeid i Nasjonal faglig retningslinje for tannhelsetjenester til barn og unge.
Helsestasjonen bør henvise til tannklinikken ved:
- smerter fra tenner eller tannkjøtt
- uheldige tannpussvaner, der helsestasjon ikke lykkes med å endre vanene
- sukkerholdig drikke, der helsestasjon ikke lykkes med å endre vanene
- synlig tannbelegg, misfarginger eller karies
- kroniske sykdommer som kan påvirke fremtidig tannhelse
- bruk av medisiner som er sukkerholdige eller som kan føre til munntørrhet
Helsestasjonen bør i tillegg være oppmerksom på og vurdere henvisning av:
- barn av foreldre med alvorlig somatisk sykdom, rusmiddelavhengighet eller psykisk sykdom, se anbefalingen Barn av foreldre med psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet eller alvorlig somatisk sykdom bør få høy oppmerksomhet i Nasjonal faglig retningslinje for tannhelsetjenester til barn og unge
- barn i kjente risikofamilier eller andre barn som kan ha økt risiko for tannsykdom, se anbefalingen Barn og unge med høy kariesrisiko bør identifiseres tidlig og få tett oppfølging i Nasjonal faglig retningslinje for tannhelsetjenester til barn og unge.
For mer informasjon om henvisningskriteriene, se Kriterier for henvisning fra helsestasjon til tannhelsetjenesten (PDF).
Det er utarbeidet et henvisningsskjema som kan benyttes ved henvisning til tannklinikken:
Det skal rapporteres i KOSTRA på antall 2-åringer som henvises til tannhelsetjenesten fra helsestasjonen.
Innholdet i anbefalingen bygger på lov, forskrift, forskningsgrunnlag og konsensus i arbeidsgruppa.
Fylkeskommunen har ansvaret for den offentlige tannhelsetjenesten, som skal gi et regelmessig og oppsøkende tilbud til blant annet barn og ungdom fra fødsel og til det året de fyller 18 år, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-1 og § 1-3 første ledd bokstav a. I praksis ivaretas barnas rett til tannhelsehjelp i helsestasjonen frem til barna er 3 år. For at helsestasjonen skal ivareta barnas rett til tannhelsehjelp, anbefales det at helsestasjonen gjennomfører fire munnundersøkelser på barna ved henholdsvis 6 uker, ½ år, 1 år og 2 år.
Den offentlige tannhelsetjenesten har fremdeles det overordnede ansvaret for at tannhelsetjenesten til barn 0-3 år ivaretas. For at helsestasjonen skal kunne ivareta barnas tannhelse på en god måte, bør den offentlige tannhelsetjenesten og helsestasjonen samarbeide for å sikre at de ansatte på helsestasjonen får tilstrekkelig opplæring og informasjon til å gjennomføre de anbefalte munnundersøkelsene.
Helsestasjonen skal samarbeide med den offentlige tannhelsetjenesten, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 4 bokstav c. Se anbefalingen Tannhelsetjenesten.
Den offentlige tannhelsetjenesten må i henhold til tannhelsetjenestelovens krav til regelmessig og oppsøkende virksomhet for barn under 3 år, samarbeide med helsestasjonen slik at helsesykepleiere og annet personell ved helsestasjonen får veiledning og opplæring om tannhelse, og at foreldre får informasjonen om tilbudet barna har krav på. Se anbefalingen om samarbeid i Nasjonal faglig retningslinje for tannhelsetjenester til barn og unge.
Det er naturlig at tannhelse innlemmes i konsultasjonene i helsestasjonsprogrammet. Tenner er en del av kroppen og tannhelsen må derfor inngå som en del av helsen.
Det er svak evidens for at helsepersonell med opplæring kan identifisere karies hos småbarn med tilnærmet samme presisjon som tannhelsepersonell (se Forskningsgrunnlag). Personellet på helsestasjonen har kompetanse i helsefremmende og forebyggende arbeid og har ofte en relasjon til barnet og familien som er nyttig i vurderingen av tiltak.
Barn begynner å få tenner i 6–8 måneders alder og har fått alle melketennene ved cirka 3 års alder. Det er viktig å få etablert tannpuss to ganger daglig med fluortannkrem fra første tanns frembrudd for å skape et godt grunnlag for helsefremmende tannhelsevaner.
Barn og familier med helseproblemer eller andre utfordringer, er ofte utsatt for tannsykdom. Risikokofaktorene for utvikling av karies og andre sykdommer er ofte sammenfallende. Det er viktig å sikre at disse fanges opp tidlig og henvises til tannhelsetjenesten ved behov.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
Helsesøster har god lokalkunnskap, kjenner familien og kan jobbe forebyggende ut fra dette.
Undersøkelse ved helsestasjonen vil sannsynligvis redusere sosiale ulikheter i tannhelse.
Praksis ved at helsesøster undersøker og henviser til den offentlige tannhelsetjenesten kan styrke samarbeidet mellom de to.
Det er naturlig for helsesøster å informere om tannhelse som del av generell helseinformasjon til foreldre.
Foreldre slipper å møte med småbarn både på helsestasjonen og tannklinikken.
Ulemper:
Kvaliteten på undersøkelser ved helsestasjonen kan svekkes hvis samarbeidet med tannhelsetjenesten ikke fungerer godt. Det forutsettes at helsesøster har god kunnskap om oral helse.
Det vurderes at fordelene veier opp for ulempene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Lav
Verdier og preferanser
Det er sannsynligvis ingen usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan folk verdsetter de viktigste utfallene. Det er ikke funnet viktige negative utfall.
Ressurshensyn
Tiltaket er praktisert i dag. Bedre undersøkelser ved helsestasjonen vil ta noe mer tid, men antas å bidra til bedre tannhelse, særlig blant barn med høy kariesrisiko.
Tiltaket vurderes å være kostnadseffektivt.
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapsgrunnlaget er basert på retningslinjen «Strategies to prevent dental caries in children and adolescents», s 28-29, utarbeidet av Irish Oral Health Services Guideline Initiative i 2009, og en systematisk oversikt «The importance of preventive dental visits from a young age: systematic review and current perspectives» (Bhaskar et al, 2014).
Annet helsepersonells vurdering av kariesrisiko
Det forskningsbaserte kunnskapsgrunnlaget for annet helsepersonell enn tannhelsepersonell i kariesrisikovurdering er begrenset. En systematisk oversikt som inkluderte to studier fant at helsepersonell med opplæring kunne identifisere småbarn med karies med tilnærmet samme presisjon som tannhelsepersonell (Bader et al, 2004).
En systematisk oversikt (Bhaskar et al, 2014) inkluderte 4 studier fra USA. Alle brukte data fra Medicaid for å undersøke om forebyggende besøk (early preventive dental visit) ga færre besøk for restorativ behandling senere. Kun en av studiene hadde tannhelse (karies) som utfallsmål. Resultatene fra de fire studiene var inkonsistente. En av studiene fant at tidlig forebyggende behandling ga færre restorative besøk, en annen fant at de barna som fikk tidlig forebyggende behandling fikk flere restorative besøk. En studie fant ingen forskjell mellom de som hadde fått tidlig forebyggende besøk og de som ikke fikk med hensyn på antall restorative besøk senere. Studien som hadde karies som utfallsmål fant ingen forskjell i kariesforekomst mellom gruppene. Forskningsbasert kunnskapsgrunnlaget for at tidlig forebyggende besøk gir færre besøk for restorativ behandling senere er begrenset.
Dokumentasjon av søk – Munnundersøkelse av småbarn 0-2 år (PDF)
Dokumentasjon av søk etter retningslinjer (PDF)
Bader, J. D., Rozier, R. G., Lohr, K. N., & Frame, P. S. (2004). Physicians' roles in preventing dental caries in preschool children: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. American Journal of Preventive Medicine, 26(4), 315-25.
Bhaskar, V., McGraw, K. A., & Divaris, K. (2014). The importance of preventive dental visits from a young age: systematic review and current perspectives. Clin Cosmet Investig Dent, 6, 21-7.
Irish Oral Health Services Guideline Initiative (2009). Strategies to prevent dental caries in children and adolescents: Evidence-based guidance on identifying high caries risk children and developing preventive strategies for high caries risk children in Ireland (Full guideline) Hentet fra https://www.dentalhealth.ie/assets/files/pdf/full_strategies_finaleb.pdf
Helsestasjonen bør gi alle foreldre tilbud om å delta i gruppekonsultasjoner, i tillegg til individuelle konsultasjoner.
Foreldre som takker nei til å delta i gruppekonsultasjoner, bør få tilbud om individuelle konsultasjoner i stedet.
Foreldre bør få tilbud om å delta i gruppekonsultasjoner ved 4 uker, 4 måneder og 17-18 måneder, i den utstrekning dette lar seg gjennomføre. I tillegg kan helsestasjonen velge å tilby gruppekonsultasjon ved 5 måneder og enten ved 8 eller 10 måneder, i stedet for individuelle konsultasjoner.
Helsestasjonene må selv vurdere gruppekonsultasjoner versus individuelle konsultasjoner med bakgrunn i blant annet brukernes behov, antall fødsler og språkbarrierer.
Grupper bør drives systematisk og med klare mål. Helseopplysning og valg av tema i grupper bør ta hensyn til behov, foreldres ønsker og ut fra kunnskap om lokale forhold.
Helsepersonellet på helsestasjonen skal informere foreldre om at gruppekonsultasjoner er frivillige og at foreldrene kan få tilbud om individuell konsultasjon i stedet. Dersom helsepersonell vurderer at det er behov for en individuell konsultasjon i tillegg til deltakelse i gruppekonsultasjonen, skal dette gjøres kjent for foreldrene i forkant av gruppekonsultasjonen.
Noen grupper møtes også privat og har gode erfaring med det. Helsestasjonen bør i hver enkelt gruppe vurdere om gruppen skal oppfordres til å møtes også utenom de oppsatte gruppekonsultasjonene.
Helsestasjonen kan i tillegg legge til rette for etablering av for eksempel:
- barselgrupper
- fedregrupper
- nettverksbygging i regi av frivillige organisasjoner
Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.
Tilbud til barn og familier i helsestasjonen skal omfatte opplysningsvirksomhet individuelt og i grupper, jf. forskrift om helsestasjon- og skolehelsetjenesten § 5 bokstav c.
I gruppekonsultasjoner kan foreldre støtte hverandre og lære av hverandres erfaringer. Dette kan bidra til å skape et sosialt nettverk. Formålet med et grupperettet tilbud i helsestasjon er at foreldre i samme situasjon kan få innsikt, forståelse og hjelp til å mestre foreldrerollen. Grupper kan dermed gi økt rom for brukermedvirkning og likemannsarbeid.
Foreldre bør selv utgjøre den viktigste ressursen i gruppen, både når det gjelder kunnskap om eget barn og praktisk kunnskap om barnestell. Foreldre har gjerne et stort behov for å utveksle erfaringer og kunnskap om barn. Sammen med andre foreldre kan en finne løsninger som kan være nyttige (Hjälmhult et al., 2014).
Noen foreldre kan ha større nytte av et slikt tilbud enn andre, for eksempel førstegangsfødende, aleneforeldre og nyinnflyttede familier.
Det er viktig at de individuelle helseundersøkelsene gjøres regelmessig og systematisk for å kunne følge opp barnet individuelt både psykisk og fysisk. Noen situasjoner kan være vanskelig å håndtere i grupper både for foreldre og helsepersonell. Dette gjelder eksempelvis saker som foreldre ikke ønsker å dele med andre, for eksempel bekymringer rundt foreldres helse, livssituasjon, observerte samspillsproblemer, eller at det oppdages utviklingsavvik hos barnet. Dersom det er behov for individuelle konsultasjoner i tillegg til gruppekonsultasjonene, bør foreldre få tilbud om dette.
Foreldreveiledningsprogrammer kan benyttes i grupper, se anbefalingen Foreldreveiledningsprogrammer.
Hjälmhult, E., Glavin, K., Okland, T., & Tveiten, S. (2014). Parental groups during the child's first year: an interview study of parents' experiences. Journal of Clinical Nursing, 23(19-20), 2980-9.
Helsestasjonen bør kartlegge barnets kosthold og gi råd som er tilpasset hvert barn og hver familie.
Helsestasjonen bør kartlegge og gi råd om barnets kosthold fra barnet er født. Gjennom en samtale bør det kartlegges hva barnet spiser og drikker i løpet av en vanlig dag.
Kartleggingen vil gi helsestasjonen grunnlag for å gi individuelt tilpassede råd basert på Nasjonal faglig retningslinje for spedbarnsernæring og Helsedirektoratets kostråd.
Kartleggingen vil kunne avdekke utfordringer knyttet til mat og måltider.
Gjennomføring av kostholdssamtale
En kartlegging av matinntaket bør gjøres gjennom en samtale om hva barnet spiser og drikker med utgangspunkt i en vanlig dag/et vanlig døgn.
Samtalen bør inkludere følgende temaer:
- amming, morsmelkerstatning og introduksjon av fast føde (se Nasjonal faglig retningslinje for spedbarnsernæring)
- valg av matvarer (inkludert produkttyper og tilberedning av maten)
- mengder mat og porsjonsstørrelser
- måltidsrytme
- tidspunkt for måltider
- rammer rundt måltidet (måltidets sosiale funksjon)
- utfordringer knyttet til spising
Spørsmålene i kostanamnesen bør være åpne for å få en best mulig oversikt over familiens og barnets spisevaner.
Mer om kartlegging av matvaner og måltider finnes i Kosthåndboken (Helsedirektoratet, 2012):
- vurdering av behov for energi, protein og væske samt gjennomføring av kostanamnese, se Kosthåndbokens kapittel 9 (PDF)
- kosthold til prematurfødte barn, spedbarn og barn i Kosthåndbokens kapittel 4 (PDF)
- ernæringsarbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten i Kosthåndbokens kapittel 6 (PDF)
Mistanke om spiseproblemer/feilernæring
Ved mistanke om spiseproblemer og/eller feilernæring bør man i tillegg til kostanamnesen kartlegge mulige bakenforliggende faktorer som for eksempel:
- mage- og tarmrelaterte plager (diaré/forstoppelse)
- pågående medisinsk utredning og behandling
- dårlig munn- og tannstatus
- svelgevansker, spisevansker
- sosiale og kulturelle faktorer
- matvareoverfølsomhet og allergier
Listen er ikke uttømmende, se også oversikt over faktorer som kan påvirke matinntaket i Kosthåndboken s. 277 (PDF).
Dersom kartleggingen avdekker forhold som bør utredes og/eller behandles, bør barnet henvises til fastlege, se anbefalingen Fastlege.
Klinisk ernæringsfysiolog i spesialisthelsetjenesten kan også kontaktes. Spesialisthelsetjenesten har veiledningsplikt ovenfor helsepersonell i kommunen, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 6-3.
Dersom kommunen har tilsatt klinisk ernæringsfysiolog kan helsesykepleier samarbeide med denne.
Klinisk ernæringsfysiolog bør om mulig involveres i individuell tilnærming til barn ved særspising, manglende vekst, overvekt, allergi, intoleranser, refluks eller næringsstoffmangler. Ved behov bør også barnet henvises til fastlege.
Kliniske ernæringsfysiologer vil kunne være viktige bidragsytere i tverrfaglige team innen opplæring og som ressurs for annet helsepersonell.
Råd om kosthold og måltidsvaner
0-1 år: Se:
- Nasjonal faglig retningslinje for spedbarnsernæring
- Alt om spedbarnsmat (helsenorge.no) – korte tekster og filmer på flere språk
Fra 1 års alder kan barnet spise det samme som resten av familien. Helsedirektoratets råd for et godt og variert kosthold anbefales. Barnet kan også gjerne få morsmelk etter 1 års alder.
Måltidet som sosial arena
Deltakelse i fellesmåltider med gode rollemodeller fremmer gode spisevaner. Forholdet til mat og måltider preges av de måltidserfaringene barnet får. Barn i alderen 1,5 - 5 år er opptatt av hva andre spiser. Dermed er felles måltider og de personene som barna spiser sammen med viktige for at barnet skal lære seg å spise selv og for å etablere gode kostholdsvaner. Måltidene er en viktig læringsarena for utvikling av sosial kompetanse og kulturforståelse. Barn trenger å ha trivelige omgivelser og noen faste rammer rundt måltidet for å få i seg det de trenger av mat og drikke, men også for å lære å ta seg tid til å spise og for å erfare gleden ved å spise sammen med andre.
Smaksutvikling
Introduksjon av matvarer i spedbarnsalderen kan påvirke smakspreferanser og kosthold i voksen alder. Fra 1,5 til 5 år etablerer barnet sine egne smakspreferanser .
Kostråd
Kostholdet bør være variert og settes sammen av grove kornprodukter, magre meieriprodukter, fisk, bønner, linser og erter, grønnsaker, frukt og bær og begrensede mengder bearbeidet kjøtt, rødt kjøtt, salt og sukker. Velg vann som tørstedrikk og unngå drikke med sukker til hverdags.
Nøkkelhullet gjør det enklere å velge sunne alternativer når man handler. I anbefalingene og i brosjyren Helsedirektoratets kostråd presenteres kostrådene i sin helhet.
Kumelk
Barn under 1 år bør ikke få kumelk. Kumelk og kumelksprodukter er i norsk kosthold en viktig kilde til energi, protein, kalsium og andre næringsstoffer. Kumelk inneholder imidlertid lite jern, og bruk av kumelk i spedbarnsperioden kan øke risikoen for jernmangel ved å fortrenge mer jernrike matvarer fra kostholdet. Se avsnittet om jern lenger ned.
Det anbefales at introduksjon av kumelk som drikke og i grøt bør utsettes til 12 måneders alder. Mindre mengder kumelk kan brukes i matlaging mot slutten av første leveår - fra ca. 10 måneders alder. Barna kan gjerne få yoghurt og syrnet melk, gjerne typer uten eller med lite tilsatt sukker, helst sammen med kornvarer, eller som dessert.
Fra ett års alder anbefales lettmelk med ulikt fettinnhold eller skummet melk hvis barnet har normal vekstutvikling. De magre melketypene anbefales fremfor helmelk for å redusere inntaket av mettet fett og for tidlig å innarbeide sunne matvaner. Mengden kumelk og kumelksprodukter bør begrenses til små barn for at ikke melk skal fortrenge mer jernrike matvarer fra kosten. Barnet bør maksimalt få 5-6 dl per dag, inkludert yoghurt.
Jernrik kost
For å sikre tilstrekkelig jerntilførsel i annet levehalvår, er det svært viktig at tilleggskosten inneholder tilstrekkelig jern med god biotilgjengelighet. I tillegg til jernberiket grøt, er kjøtt (inkludert innmat), grove brød- og kornvarer gode jernkilder. Jern i kjøtt og fisk (hemjern) tas bedre opp av kroppen enn jern i kornprodukter og andre plantematvarer (ikke-hemjern). Opptaket av ikke-hemjern fremmes av vitamin C og en faktor i kjøtt, fisk og skalldyr når dette inntas i samme måltid. Inntak av kjøtt er vist å ha en positiv effekt på jernstatus hos spedbarn.
I Norge har vi lang tradisjon for å anbefale bruk av jernberiket grøt til spedbarn. Studier har vist at barnegrøt tilsatt jern kan forebygge utvikling av jernmangel hos barn.
Vitamin D
- Barn som ammes, bør få tilskudd av D-vitamin fra ca. 1 ukes alder. D-vitamin kan gis i form av D-vitamindråper.
- Barn som får morsmelkerstatning, bør ikke få ekstra tilskudd av tran eller annet tilskudd som inneholder D-vitamin eller andre vitaminer/mineraler.
- Barn som delammes, bør få tilskudd av D-vitamin, men mengden kan reduseres avhengig av hvor mye morsmelkerstatning barnet får.
Hvis mor som ammer, har et helt eller hovedsakelig plantebasert kosthold, Les mer på Vegetarisk kosthold (helsenorge.no).
Aktuelle lenker
- Nasjonal faglig retningslinje for spedbarnsernæring
- Nasjonal faglig retningslinje for barselsomsorgen (PDF)
- Nasjonal faglig retningslinje for mat og måltider i barnehage
- Bra mat i barnehagen
- Nasjonal faglig retningslinje for forebygging, utredning, og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge (PDF)
- Kosthåndboken (PDF)
Eksempler på verktøy som kan brukes:
- Kreftforeningens veiledningsmateriale Gode vaner for god helse – barn, kosthold og fysisk aktivitet (kreftforeningen.no)
- Kostholdsplanleggeren (kostholdsplanleggeren.no) – et kostholdsverktøy fra Mattilsynet og Helsedirektoratet
- Ved overvekt og/eller fedme kan Kostverktøyet (kostverktoyet.no) benyttes
Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.
Formålet med helsestasjonstjenesten er blant annet å fremme psykisk og fysisk helse og forebygge sykdommer og skader, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten. § 1. Tilbudet i helsestasjonstjenesten skal videre omfatte opplysningsvirksomhet individuelt og i grupper, herunder skal det bidras til å forebygge ikke-smittsomme sykdommer, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 5 bokstav b. Kosthold og måltidsvaner er viktige elementer i en sunn og trygg oppvekst, samt for å forebygge flere ikke-smittsomme sykdommer, og helsestasjonen bør derfor bidra til at foreldrene får informasjon til å ta gode valg om mat og kosthold for sine barn.
Barn er avhengige av jevn tilførsel av energi og næringsstoffer for å vokse og utvikle seg. De har et stort behov for næringsstoffer i forhold til sin egen vekt, og trenger derfor hyppige måltider.
Barn som over tid har et ernæringsmessig ugunstig kosthold med høyt inntak av sukkerholdig mat, har dårligere forutsetninger for god helse og utvikling. På kort sikt kan det føre til dårlig fungering i hverdagen. På lengre sikt kan det gi dårlig tannhelse og overvekt. Råd for begrensninger av sukkerinntaket er derfor viktige for å etablere sunne matvaner tidlig.
Rutinemessig veiing og måling av barnet fra fødsel til og med 4-årskonsultasjon skal gjennomføres i helsestasjon. For å kunne forebygge alvorlig skjevutvikling, er det viktig å fange opp vansker og symptomer tidlig, både i forhold til å forebygge overvekt, underernæring og feilernæring, se Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av overvekt barn (PDF).
Nordiske ernæringsanbefalinger (NNR 2012) ligger til grunn for myndighetenes kostråd (Nordic Council of Ministers, 2014):
Med bakgrunn i NNR 2012 er det utarbeidet norske anbefalinger:
- Helsedirektoratets kostråd
- Helsedirektoratets anbefalinger om kosthold, ernæring og fysisk aktivitet
I tillegg ligger også Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer – Metodologi og vitenskapelig kunnskapsgrunnlag (PDF) til grunn for Helsedirektoratets kostråd.
Råd om D-vitamintilskudd til spedbarn (0–12 mnd)
Ammede barn bør få D-vitamindråper. Barn som får morsmelkerstatning, trenger ikke tilskudd. Tran anbefales ikke det første leveåret.
- Barn som får morsmelkerstatning behøver ikke tilskudd av vitaminer, mineraler eller fettsyrer, og bør ikke få noen form for tilskudd. Årsaken er at morsmelkerstatning nå inneholder mer av både D-vitamin og omega-3-fettsyren DHA enn tidligere, i tråd med nytt regelverk. Hvis barnet får 6-7,5 dl morsmelkerstatning, vil det få nok av både D-vitamin og DHA.
- Barn som ammes behøver tilskudd av D-vitamin og bør få D-vitamindråper fra de er ca. 1 uke gamle.
- Barn som delammes bør også få tilskudd av D-vitamin i form av D-vitamindråper, men mengden kan reduseres avhengig av hvor mye morsmelkerstatning barnet får.
Tran anbefales ikke det første leveåret
- For barn som ammes, gir tran litt for lite D-vitamin til de yngste barna, og samtidig unødvendig mye av omega-3-fettsyren DHA. Morsmelk inneholder det barnet trenger av denne fettsyren. Innholdet i morsmelk påvirkes av hva mor spiser.
- For barn som får morsmelkerstatning, vil D-vitamin fra både morsmelkerstatning og tran/annet tilskudd bli for mye. Også barnemat som ferdiggrøt inneholder D-vitamin. Morsmelkerstatning inneholder det barnet trenger av fettsyren DHA.
Både for lite og for mye D-vitamin er uheldig.
- Målet er at spedbarn 0-12 måneder skal få totalt ca. 10 mikrogram (µg) D-vitamin per dag.
- Spedbarn 0-6 måneder bør ikke få mer enn 25 mikrogram per dag over tid.
- Spedbarn 6-12 måneder bør ikke få mer enn 35 mikrogram per dag over tid.
- Om barnet har hatt høyere inntak i en kortere periode, så er det ingen grunn til å engste seg for det.
Råd ved plantebasert kosthold
Hvis mor som ammer, har et helt eller hovedsakelig plantebasert kosthold, bør hun ta et tilskudd som inneholder D-vitamin, vitamin B12 og jod, og DHA i form av vegetabilsk omega-3 (fra algeolje). Hvis mor gjør det, kan barnet som ammes, få et tilskudd som inneholder D-vitamin og vitamin B12. Les mer på Vegetarisk kosthold (helsenorge.no).
Helsedirektoratet (2012, sist endret september 2016). Kosthåndboken – veileder i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten (IS-1972). Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/kosthandboken/
Helsenorge Vegetarisk kosthold. [nettdokument]. Hentet 22. mars 2023 fra https://www.helsenorge.no/kosthold-og-ernaring/vegetarisk-kosthold
Nordic Council of Ministers (2014). Nordic Nutrition Recommendations 2012: Integrating nutrition and physical activity (5 utg.) Copenhagen: Nordic Council of Ministers. Hentet fra https://norden.diva-portal.org/smash/get/diva2:704251/FULLTEXT01.pdf
Helsesykepleier bør gi foreldre informasjon og veiledning om normal psykomotorisk utvikling hos barnet. I tillegg bør helsesykepleier gi veiledning om tiltak for å fremme barnets psykomotoriske utvikling og om viktigheten av at barnet er i fysisk aktivitet.
Temaene bør tas opp regelmessig på både individuelle konsultasjoner og gruppekonsultasjoner.
Helsesykepleiere skal ha kunnskap om psykomotorisk utvikling, herunder:
- grov- og finmotorisk utvikling i forhold til barnets alder, herunder motorisk utvikling sett opp mot kognitiv og sosial utvikling
- tegn på avvik fra normal utvikling
- tiltak for å fremme aktivitet og psykomotorisk utvikling hos barnet
Dersom det oppdages at barnet avviker fra normal psykomotorisk utvikling, bør barnet undersøkes av lege og/eller fysioterapeut på helsestasjonen. Det bør også vurderes om barnet bør henvises for videre utredning.
Fysisk aktivitet hos barnet
Helsesykepleier bør gi informasjon om hvordan foreldrene kan fremme barnets psykomotoriske utvikling gjennom fysisk aktivitet.
Fysisk aktivitet for barn fra 0 til 2 år:
Foreldrene bør få informasjon om viktigheten av å gi barnet utfordringer som stimulerer til læring og psykomotorisk utvikling.
Foreldrene bør oppfordres til å la barnet:
- få frihet til å bevege seg
- ligge på magen, løfte hodet, vende fra mage- til ryggliggende og motsatt
- bevege seg rundt på gulvet, rulle, åle, krype, klatre og hoppe
- stå og gå – fra stabbende passgang til ledig diagonalgang
- prøve å kaste og fange gjenstander
- løpe, prøve å hoppe, trene på grunnleggende bevegelsesformer
- utforske omgivelsene ved hjelp av voksne
- gå på turer i nærmiljøet, i skogen, bade ute og inne, utforske terreng og underlag ved ulike årstider – snø, is, mose, røtter, gress, asfalt, strand
- leke med ball, klatre opp, hoppe ned, ake
Fysisk aktivitet i for barn 2 til 5 år:
I 2-5-årsalderen får barnet større kroppsbeherskelse. Helsepersonell bør oppfordre foreldrene til å være aktive sammen med barna.
Foreldrene og barna bør sammen:
- trene på å bære ting, løpe, hoppe med samlet sats, hinke og rulle
- trene på balanse, rotasjon, kaste og fange gjenstander for å få kontroll på bevegelser
- gi bevegelseserfaring i et variert fysisk miljø ute og inne
- være med på lek og variert fysisk aktivitet
- gå turer i nærmiljøet, i skogen, bade ute og inne, utforske terreng og underlag ved ulike årstider
Se Helsedirektoratets Nasjonale anbefalinger om fysisk aktivitet for barn 0-5 år (helsenorge.no).
Fysioterapeutens rolle
Fysioterapeuter har en spesifikk kompetanse på betydningen av psykomotorisk utvikling/fysisk aktivitet hos sped- og småbarn. Fysioterapeutene bør delta i det helsefremmende og forebyggende arbeidet i helsestasjonen, for eksempel i gruppekonsultasjon ved 4 måneders alder, og i det systemrettede samarbeidet med personell i helsestasjon for å kvalitetssikre ulike temaområder og rådgivning på de ulike aldersgrupper. Det kan også arrangeres felles kompetansedager om fysisk helse for alt personell som jobber på helsestasjonen.
Se også anbefalingen Gruppekonsultasjoner og anbefalingen Fysioterapeut.
Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.
Formålet med helsestasjonstjenesten er blant annet å fremme psykisk og fysisk helse og forebygge sykdommer og skader, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 1. Innholdet i helsestasjonstjenesten skal videre inneholde helseundersøkelser, rådgivning, oppfølging og henvisning ved behov og opplysningsvirksomhet, individuelt eller i grupper, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 5 bokstav a og b. Å veilede foreldre om normal psykomotorisk utvikling og viktigheten av fysisk aktivitet for å fremme psykomotorisk utvikling er sentralt i det helsefremmende og forebyggende arbeidet på helsestasjonen.
Psykomotorisk utvikling
Barnets utvikling beskrives ofte gjennom ulike faktorer som språklighet, sosial og emosjonell kompetanse, samt kognitive og motoriske ferdigheter. Dette lar seg gjøre i teorien, men i praksis er alle disse aspektene gjensidig avhengig av hverandre for at barnet skal utvikle sine aldersadekvate ferdigheter. Et barns psykomotoriske utvikling er tett sammenvevd med følelsen av å være en egen person – opplevelsen av «selvet». Denne utviklingen skjer i tett samspill med foreldre. Jo yngre barnet er, desto tettere sammenvevd er alle utviklingsprosesser. Studier viser en tydelig sammenheng mellom motorisk utvikling, kognitiv utvikling, sosial utvikling og språkutvikling. Å informere om viktigheten av bevegelse og psykomotorisk utvikling under konsultasjoner på helsestasjonen er derfor viktig for å styrke foreldrenes mestring av foreldrerollen, og dermed bidra til et godt oppvekstmiljø for barna.
Psykomotorisk utvikling er endringer som skjer over tid. Utvikling av psykomotoriske ferdigheter gjennom spedbarnsalder og barnealder, henger sammen med og påvirkes av en rekke faktorer, fra karakteristika ved barnet, til barnets sosiale kontekst. Psykomotoriske ferdigheter har betydning for deltakelse og fungering i sosiale fellesskap, lek, læring og utvikling samt for å redusere overvekt blant barn. For å fremme en best mulig motorisk og kognitiv utvikling er det viktig at ulike former for avvik oppdages så tidlig som mulig (Haywood et al., 2014).
Fysisk aktivitet
Regelmessig fysisk aktivitet er nødvendig for normal vekst og utvikling hos barn og unge (Meen, 2000; Hills et al., 2007). Gjennom erfaringslæring med kroppen utforsker barnet detaljer og kvaliteter ved bevegelser, slik som hurtighet, kraft, utholdenhet og bevegelighet (Sheets-Johnstone, 1999). Å være tilstrekkelig fysisk aktiv i oppveksten forebygger sykdommer og plager både i oppveksten og senere i livet.
Haywood, K. M., Getchell, N. (2014). Life span motor development (6 utg.) Champaign, IL: Human kinetics.
Hills, A. P., King, N. A., & Armstrong, T. P. (2007). The contribution of physical activity and sedentary behaviours to the growth and development of children and adolescents: implications for overweight and obesity. Sports Medicine, 37(6), 533-45.
Meen, H. D. (2000). Fysisk aktivitet hos barn og unge i relasjon til vekst og utvikling. Tidsskrift for Den norske legeforening, 120, 2908-2914.
Sheets-Johnstone, M. (1999). The primacy of movement Amsterdam, Netherlands: John Benjamins Publishing Company.
Helsesykepleier og lege bør særlig samarbeide med fysioterapeuten om barnets motoriske utvikling, samt om avdekking og oppfølgning av barn med avvikende bevegelsesutvikling. Se anbefalingen Psykomotorisk utvikling.
Et formalisert samarbeid mellom faggruppene i helsestasjonstjenesten kan styrke det helsefremmende og forbyggende arbeidet både på individ- og systemnivå og bidra til å identifisere forsinket og avvikende bevegelsesutvikling.
Eksempler på områder der samarbeid bør vurderes:
- Fysioterapeuten kan delta sammen med helsesykepleier i de anbefalte gruppekonsultasjonene, for eksempel gruppekonsultasjonen ved 4 måneder, for å bidra til å styrke foreldres kompetanse med enkle tiltak som fremmer motorisk utvikling og fysisk aktivitet. Se anbefalingen Gruppekonsultasjoner.
- Planlegging og gjennomføring av konsultasjon i grupper eller individuelt kan skje i samarbeid mellom helsesykepleier og fysioterapeut og eventuelt lege.
- Fysioterapeuten bør delta i arbeidet med å kvalitetssikre temaområdene i helsestasjonsprogrammet der fysioterapeutens kompetanse er sentral, for eksempel på områdene psykomotorisk utvikling og fysisk aktivitet. Se anbefalingen Psykomotorisk utvikling.
- Det kan arrangeres felles kompetansedager om fysisk helse for alt personell som jobber på helsestasjonen.
- Dersom helsesykepleier eller lege oppdager avvikende motorisk utvikling eller andre utfordringer hos barnet, bør de involvere fysioterapeuten på helsestasjonen.
Ledelsen ved helsestasjonen bør sørge for at fysioterapeuten inngår som en del av bemanningen i tjenesten, anbefalingen Kompetanse, samt sørge for at tjenesten er tilrettelagt for at helsesykepleier, lege og fysioterapeut kan samarbeide.
Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.
Fysioterapeut er anbefalt som en del av bemanningen i helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom, se anbefalingen Psykomotorisk utvikling og anbefalingen Kompetanse.
Helsestasjonstjenesten skal blant annet tilby opplysningsvirksomhet og rådgivning, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 5 bokstav a og b. Sentrale temaer i dette vil blant annet være fysisk og psykisk utvikling, lek og bevegelsesutvikling og fysisk aktivitet. På disse områdene har fysioterapeuten en særlig kompetanse til å sørge for at helsestasjonen gir god veiledning til foreldre.
Vurdering av aldersadekvat bevegelsesutvikling forutsetter tilstrekkelig kompetanse på området, og et tett samarbeid mellom fagpersonene tilknyttet helsestasjonen. Fysioterapeuter har kompetanse på vurderinger knyttet til bevegelsesapparatet, motorisk utvikling og kroppslige uttrykk for psykiske problemer.
Et formalisert samarbeid mellom faggruppene kan styrke det helsefremmende og forbyggende arbeidet både på individ og systemnivå. I tillegg kan dette være ett av flere tiltak som sørger for tidlig intervensjon. Tidlig intervensjon består av multidisiplinære tiltak for å fremme helse og velvære til barnet, begrense utviklingsmessige forsinkelser og funksjonshemminger, forebygge funksjonstap, fremme foreldrefunksjon og generell familiefungering (Blauw-Hospers et al., 2005).
Forsinket utvikling eller skjevutvikling vil finnes hos ca. 5 % av alle barn under 5 år. Barna vokser ikke av seg disse problemene, selv om symptomene kan bli mindre tydelige med årene. Studier viser at uten intervensjon vil barn fortsatt ha problemer 10 år etter første kartlegging/testing (Oberklaid et al., 2005; Sigmundsson et al., 2000).
Flere studier viser en tydelig sammenheng mellom motorisk utvikling, kognitiv utvikling, sosial utvikling og språkutvikling hos barn (Beckung et al., 2002).
Overvektige barn kan av mange årsaker ha problemer med å utvikle motoriske ferdigheter. Helsepersonell bør komme inn tidlig med kostholdsveiledning og tiltak som fremmer barnets muligheter for motoriske utvikling og aktivitet i hverdagen. Veiledning om anbefalt kosthold og tiltak som fremmer motorisk utvikling og aktivitet kan gis i hjemmet. Se anbefalingene Psykomotorisk utvikling, Kosthold og Barnehager.
Beckung, E., Brogren, E., Rösblad, B. (2002). Sjukgymnastik for barn och ungdom: teori och tillämpning Studentlitteratur AB, s. 56.
Blauw-Hospers, C. H., & Hadders-Algra, M. (2005). A systematic review of the effects of early intervention on motor development. Developmental Medicine and Child Neurology, 47(6), 421-32.
Oberklaid, F., & Efron, D. (2005). Developmental delay--identification and management. Australian Family Physician, 34(9), 739-42.
Sigmundsson, H., Pedersen, A. V. (2000). Motorisk utvikling: Nyere perspektiver på barns motorikk (1 utg.) Oslo: Sebu forlag.
Helsestasjonen bør gi veiledning slik at foreldre har nok kunnskap til å kunne snakke med barna om kropp, kjønn og seksualitet, trygghet og grenser.
Veiledning om seksuell utvikling bør gis ved 2- og 4-årskonsultasjonene.
Veiledningen bør bidra til å:
- Styrke barnets begrepsapparat, selvfølelse, egenverd og respekt for identitet, kropp og grenser. Dette setter barnet i stand til å skille mellom positiv og problematisk berøring. Å melde fra til en voksen er viktig for å motvirke overgrep.
- Styrke foreldrenes kunnskap og bevissthet om barns naturlige seksuelle utvikling og hvordan denne kommer til uttrykk i lek og atferd. Dette vil gi foreldrene mulighet til å skille mellom naturlig seksuell utvikling og seksualatferd som det kan være grunn til å bekymre seg for.
- Viktige milepæler i barnets seksuelle utvikling er barnets egne opplevelser, erfaringer og forståelse av egen kropp, grenser og tilknytning.
- Veiledningen bør ha fokus på seksuell og relasjonell utvikling både ved 2- og 4-årskonsultasjonene.
- Veiledningen forutsetter kjennskap til barnets utvikling.
2-årskonsultasjonen
- Samtalen med foreldrene bør inneholde temaer knyttet til naturlig seksuell utvikling og barnets utforskning og opplevelse av egen kropp og kroppsfunksjoner, samt foreldrenes ansvar for å lære barna om intimgrenser.
- Foreldrene bør gjøres oppmerksom på betydningen av at barn få et tidlig begrepsapparat og lære seg å sette navn på kroppsdeler.
- Stellesituasjoner og renslighetstrening er gode arenaer for observasjon og samtale.
4-årskonsultasjonen
- Samtalen med foreldrene bør inneholde temaer knyttet til seksuell lek. Barn bruker lek til å utforske egen og andre barns kropp, inkludert kjønnsorganer, som en naturlig del av utviklingen fra de er små. De bør få anledning til å eksperimentere, prøve ut og være seg selv uten å oppleve stigmatisering.
- Veiledningen bør også oppfordre foreldrene til å lære barna å sette grenser for egen kropp og om forskjellen på positive og problematiske berøringer.
- Ved 4-årsalderen kan også temaer knyttet til kjønnsidentitet og seksuell orientering inkluderes.
- I 3−4 års alder etablerer barn i økende grad nettverk og vennskap. Seksuell nysgjerrighet og nysgjerrighet på andres kropp vil kunne blande seg inn i venneleken. Diskusjoner rundt vennskap og trivsel kan være en god anledning til å ta opp temaet seksuell utvikling.
Aktuelle dokumenter
Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.
Helsestasjonstjenesten skal omfatte rådgivning og opplysningsvirksomhet, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 5 bokstav a og b. Seksualitet, lek, bevegelsesutvikling og sosial kompetanse er sentrale temaer i slik opplysnings- og rådgivningsvirksomheten. Å veilede foreldre om barets seksuelle utvikling vil også bidra til å styrke foreldrenes mestring av foreldrerollen og bidra til å fremme god fysisk og psykisk helse og forebygge vold, overgrep og omsorgssvikt, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 1.
Grunnlaget for god seksuell helse legges allerede tidlig i småbarnsalderen. Barna oppdager og utforsker sin egen seksualitet, kjønnsidentitet og seksuelle identitet og stiller spørsmål relatert til kropp, kjønn og reproduksjon allerede fra 3–4-årsalder. Kunnskap om kropp, følelser og relasjoner er viktige forutsetninger for at barnet utvikler mestringskompetanse for egen helse, og legger grunnlaget for en helsefremmende livsstil og valg senere i livet.
Foreldre er viktige for å hjelpe barn til å få en sunn og trygg seksualitet (Træen, 2007). De bør oppmuntres til å snakke med barnet om kropp, identitet og seksuell utvikling gjennom hele barnets oppvekst. Trygge foreldre med gode mentale ferdigheter vil speile og regulere alle følelser, inkludert seksuelle følelser, slik at de fremstår som forståelige, håndterlige og virkelige for barna (Vildalen, 2014).
Et positivt forhold til og trygghet på egen kropp gjør det lettere for barnet å skille mellom positiv og problematisk berøring og kan senke terskelen for å si fra til en voksen dersom det selv blir utsatt for krenkelser eller overgrep (Helse- og omsorgsdepartementet, 2016). Voksne bør gi konkrete positive budskap til barn, men samtidig lære dem å gi tydelige signaler hvis de er i fare for å bli utsatt for overgrep og utnyttelse.
Artikkel 12 i FNs barnekonvensjon stadfester barns rett til å bli hørt (FN, 1989). For at dette skal være reelle rettigheter, er det viktig at barn kan sette ord på og utrykke seg også om kompliserte temaer, deriblant seksualitet, grenser og egen kjønnsidentitet. Derfor er det viktig at barn tidlig lærer å sette navn på kroppsdeler og har en enkel forståelse av begrepene seksualitet og reproduksjon. De må ha ferdigheter i å gi signaler om egne grenser og i å respektere andres.
Et trygt velregulert barn vil møte omgivelsene med nysgjerrighet og utforskningstrang. Denne utforskningen omfatter også andre barns kroppslige følelser. Å lære å respektere andres kropp og grenser er avgjørende for å forebygge krenkelser. Kompetanse og et positivt forhold til egen kropp og seksualitet er avgjørende for seksuell glede samt for å utvikle en trygg seksuell identitet og sikrere seksuelle handlingsmønstre som voksne.
FN (1989). FNs konvensjon om barnets rettigheter av 20. november 1989 Hentet fra https://www.fn.no/content/download/3227/932985?version=91
Helse- og omsorgsdepartementet (2016). Snakk om det! Strategi for seksuell helse (2017–2022) Hentet fra https://www.regjeringen.no/contentassets/284e09615fd04338a817e1160f4b10a7/strategi_seksuell_helse.pdf
Træen, B. (2007). Kos og kaos [Intervju i TV-serie] [nettdokument]. Oslo: NRK.
Vildalen, S. (2014). Seksualitetens betydning for utvikling og relasjoner: Med utgangspunkt i Thore Langfeldts tenkning og arbeid (1 utg.) Oslo: Gyldendal akademisk.
- Foreldre bør få informasjon om barnets rett til et tobakksfritt miljø og om hjelp til å slutte med snus/røyk.
- Temaet tobakk bør tas opp på første konsultasjon, se anbefalingen Hjemmebesøk. Deretter bør helsepersonellet vurdere ved hvilke konsultasjoner dette temaet bør tas opp.
- Helsepersonellet på helsestasjonen kan ta opp tobakk både i individuelle konsultasjoner og i gruppekonsultasjoner, se anbefalingen Gruppekonsultasjoner.
Foreldrene bør få informasjon om at:
- barn har rett til et røykfritt miljø
- passiv røyking har en rekke skadevirkninger
- røyking bør foregå ute, og ikke gjennom vindu eller under kjøkkenvifte
- foreldre bør sikre at barnet ikke får tak i snus/snusposer dersom foreldrene snuser
Helsesykepleier og lege bør informere om hvor foreldrene kan få hjelp til å slutte å røyke/snuse, herunder:
- Samleside om snus- og røykeslutt (helsenorge.no)
- Helsedirektoratets Slutta-app (helsenorge.no)
- Lokale snus- og røykesluttveiledninger, for eksempel i regi av frisklivssentralen
Aktuelle lenker
- Helsedirektoratets sider om tobakk, røyk og snus
- Helsenorge.no om gevinsten ved røykeslutt (helsenorge.no)
- Helsedirektoratets materiell om røykeslutt som kan henges opp på venteværelse
- Nasjonal faglig retningslinje for røykeavvenning
Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.
Formålet med helsestasjons- og skolehelsetjenesten er blant annet å fremme fysisk og psykisk helse, fremme gode sosiale og miljømessige forhold og forebygge sykdommer og skader, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 1. Å informere foreldrene om hjelpemidler til å slutte å røyke/snuse, samt gi foreldrene informasjon for å sikre at barna ikke blir negativt påvirket av foreldrenes tobakksbruk, vil derfor være en sentral del av helsestasjonens oppgaver.
Barn har i tillegg en lovbestemt rett til et røykfritt miljø, og den som er ansvarlig for barnet skal medvirke til at denne retten blir oppfylt jf. tobakksskadeloven § 28. Et av hovedmålene i Nasjonal strategi for arbeidet mot tobakkskader 2013-2016 er at unge ikke skal begynne med tobakk.
Med tobakksvarer menes varer som kan røykes, innsnuses, suges eller tygges såfremt de helt eller delvis består av tobakk.
Barn av røykende mødre har gjennomsnittlig lavere fødselsvekt, større risiko for krybbedød og økt risiko for å utvikle astma. Spedbarn som utsettes for passiv røyking etter fødselen, har økt risiko for krybbedød uavhengig om mor røykte under svangerskapet eller ikke (Chamberlain et al., 2017).
Å bli utsatt for passiv røyking vil si at man puster inn luft som er forurenset av tobakksrøyk. Ved passiv røyking får man i seg de samme stoffene som ved aktiv røyking. Tobakksrøyk består av en kompleks blanding av mellom 4000-7000 forskjellige kjemiske stoffer, og 50-70 av disse er potensielt kreftfremkallende. Minst 80 prosent av den helseskadelige tobakksrøyken er usynlig (Helsedirektoratet, 2012).
Passiv røyking er spesielt skadelig for små barn. Tobakksrøyk gjør at lungene fungerer dårligere og at slimhinnene i luftveiene blir mer mottakelig for infeksjoner. Barn som ikke vokser opp i røykfritt innemiljø, får derfor oftere luftveisinfeksjoner som bronkiolitt, bronkitt og lungebetennelse, samt gjentatte ørebetennelser (Royal College of Physicians, 2010).
Passiv røyking kan ha både kortvarige og langvarige helseeffekter for barn. Noen av de vanligste kortvarige effektene er mindre alvorlige symptomer som hoste, irriterte øyne og tung pust.
Chamberlain, C., O'Mara‐Eves, A., Porter, J., Coleman, T., Perlen, S. M., Thomas, J., & McKenzie, J. E. (2017). Psychosocial interventions for supporting women to stop smoking in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews, (2), CD001055.
Helsedirektoratet (2012). Det du ikke ser. [VHS]. Oslo: Helsedirektoratet. Hentet 27. mars 2023
Royal College of Physicians (2010). Passive smoking and children: A report of the Tobacco Advisory Group London: RCP. Hentet fra https://cdn.shopify.com/s/files/1/0924/4392/files/passive-smoking-and-children.pdf?15599436013786148553
- Helsestasjonen bør vurdere hjemmebesøk som en del av et utvidet oppfølgingstilbud for familier som har ekstra behov.
- Hjemmebesøk kan bidra til å oppnå bedre kontakt og tillit, og man får observert ferdigheter og samspill mellom barnet, søsken og foreldre i deres vante omgivelser.
Ved behov bør helsestasjonen vurdere hjemmebesøk som en del av et utvidet oppfølgingstilbud til barn og familier med behov.
Eksempler på situasjoner der helsestasjonen bør vurdere hjemmebesøk (eksemplene er ikke uttømmende):
- ved ammeproblemer
- til nytilflyttede familier
- til minoritetsspråklige familier/familier som akkurat har kommet til Norge
- ved adopsjon
- ved alvorlige kriser, herunder sykdom eller dødsfall
- dersom barnet og foreldrene ikke møter til oppsatte konsultasjoner
- etter ønske fra foreldrene
Hjemmebesøket bør være varslet og helsesykepleier bør involvere familien når hun vurdere om hjemmebesøk bør gis. Helsesykepleier bør planlegge hjemmebesøket nøye med tanke på samtale, observasjon og kartlegging etter en faglig vurdering.
Ved bekymring for barnets omsorgssituasjon eller vold i familien, kan opplysningsplikten til barnevernet inntre. Se kapittelet Fellesdel: Opplysningsplikt.
Helsesykepleier bør også vurdere om hjemmebesøk bør gjennomføres i samarbeid med andre fagpersoner for eksempel fysioterapeut eller psykolog, se anbefalingen Fysioterapeut og kapittelet Fellesdel: Samhandling og samarbeid.
Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift, forskningsgrunnlag og konsensus i arbeidsgruppa.
Tilbudet i helsestasjonstjenesten skal omfatte oppsøkende virksomhet til barn og familier med behov for ekstra oppfølging, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 5 bokstav f. Oppsøkende virksomhet bør blant annet gis i form av hjemmebesøk til familier med særlige behov.
Oppsummert internasjonal forskning
Internasjonal oppsummert forskning viser at flere hjemmebesøk gitt som et universelt tilbud, muligens kan ha noen gunstige effekter sammenlignet med ett hjemmebesøk for enkelte utfall, se mer under Forskningsgrunnlag (Vist et al., 2015). Oversikten som rapporten referer til inkluderer imidlertid ingen studier fra norsk helsestasjonsvirksomhet. De inkluderte studiene er fra land der både helsetjenesten og populasjonen ikke anses å være direkte sammenlignbare med Norge (Yonemoto et al., 2013).
I tillegg viser Kunnskapssenterets rapport basert på oppsummert internasjonal forskning på hjemmebesøksprogram til sårbare grupper, effekt på redusert forekomst av barneulykker, se Forskningsgrunnlag (Mosdøl et al., 2014). Hjemmebesøk kan dermed være et tiltak for å skape et likeverdig tjenestetilbud. Effekt på fullføring av barnevaksinasjoner er usikker, og dokumentasjon på andre relevante utfallsmål mangler (Mosdøl et al., 2014). Oversikten som rapporterer på effekt på barnevaksinasjoner inkluderer studier fra land med populasjoner som ikke er direkte sammenlignbare med norske (Kendrick et al., 2013). I tillegg er omfanget av hjemmebesøk i intervensjonene som er prøvd i studiene til dels er mer omfattende og har mer komplekse tiltak. Standard helsetjenestetilbud som det sammenliknes mot antas å være relativt ulikt det norske tilbudet.
Resultatene kan derfor ikke direkte overføres til å gjelde effektene av hjemmebesøk slik tiltaket vanligvis benyttes i helsestasjon i Norge.
Den foreliggende dokumentasjonen fra oppsummert forskning over peker på noen mulige gunstige effekter, men det er knyttet usikkerhet til tilliten til resultatene inkludert overførbarhet til norske forhold (GRADE: lav), og dokumentasjon omfatter ikke alle relevante utfallmål. Dette understreker behovet for forskning fra norsk helsestasjonsvirksomhet som både omfatter hjemmebesøk som et universelt tilbud og som et utvidet tilbud til sårbare grupper.
Erfaringsbasert kunnskap
Erfaringer fra praksis viser at brukere/familier med ekstra behov kan ha god nytte av hjemmebesøk.
Helsesykepleier har gjennom sin jevnlige kontakt med familier en unik posisjon til å komme tidlig inn med forebyggende tiltak. Et hjemmebesøk gir bedre mulighet til å oppnå kontakt og tillit med familien og barnet enn vanlige konsultasjoner, samt at man får observert ferdigheter og samspill mellom barnet, søsken og foreldre i deres vante omgivelser. For familien kan en konsultasjon med helsepersonell hjemme i sitt eget miljø oppleves tryggere og bedre enn å møte på helsestasjonen.
Det bør vurderes å tilby oppfølgende hjemmebesøk utover det anbefalte hjemmebesøket etter 7-10 dager når helsestasjon vurderer at barnet/familien har særlige behov for hjelp og foreldrestøttene tiltak. Hjemmebesøk bør også vurderes som tiltak når foreldrene ikke møter med barnet på helsestasjonen, da manglende oppmøte er en vanlig årsak til at det sendes bekymringsmelding til barnevernet.
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapssenteret har søkt etter, kritisk vurdert og gradert tilgjengelig systematiske oversikter av høy kvalitet som omhandler hjemmebesøk og foreldreveiledning som er vurdert å kunne være relevant for helsestasjoner (Vist m.fl., 2015). De fant en systematisk oversikt (Yonemoto m. fl., 2013) som oppsummerte effekter av forskjellige rutiner for hjemmebesøk i den tidlige post-partum perioden, Bakgrunnsdokumentasjon til nasjonale retningslinjer for helsestasjoner 2015. Denne systematiske oversikten hadde flere sammenligninger, der sammenligninger av flere versus kun ett hjemmebesøk for mødre og barn i barseltiden var relevant for problemstillingen i PICO. Problemstillingen ble besvart i tre randomiserte kontrollerte primærstudier fra Syria, Zambia og Nord-Irland. Populasjonen var begrenset til friske, normale barn. Studiene fra Nord-Irland ekskluderte i tillegg høy-risiko mødre (for eksempel med familieforhold som vold, rus, psykiske problemer). I studiene fra Syra og Zambia hadde kvinnene begrenset tilgang til annen helsehjelp enn hjemmebesøkene de fikk gjennom studiene.
Effekt er rapportert på flere utfall. Dokumentasjonen sammenligner flere hjemmebesøk med ett hjemmebesøk. Den viser at:
Flere hjemmebesøk har en liten effekt som
- Økt gjennomsnittsskår for mødres tilfredshet med omsorg og service (GRADE: lav kvalitet).
- Redusert bruk av andre helsetjenester for barnet (GRADE: lav kvalitet).
- Økt andel barn som fullammes ved seks måned (GRADE: lav kvalitet)
Flere hjemmebesøk har liten eller ingen effekt på:
- Alvorlige helseproblemer hos mor (GRADE: moderat kvalitet)
- Andelen mødre som er tilfredse med omsorg og service (GRADE: lav kvalitet)
- Hyppige luftveisinfeksjoner hos barn (GRADE: lav kvalitet)
- Neonatal dødelighet (GRADE: Lav kvalitet)
Vi har for lite informasjon om flere hjemmebesøk har effekt på:
- Mødredødelighet inntil 42 dager etter barnets fødsel (GRADE: svært lav kvalitet)
For mer detaljert rapportering av effektestimater og gradingen av kvaliteten på dokumentasjonen, se rapportens. 19-20, tabell 3.
Kendrick, D., Mulvaney, C. A., Ye, L., Stevens, T., Mytton, J. A., & Stewart‐Brown, S. (2013). Parenting interventions for the prevention of unintentional injuries in childhood. Cochrane Database of Systematic Reviews, (3), CD006020.
Mosdøl, A., Blaasvær, N., Vist, G. (2014). Effekt av tilpassede tiltak for helsestasjonstjenesten. Rapport fra Kunnskapssenteret nr. 19−2014 Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Hentet fra https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2014/rapport_2014_19_helsestasjon_tilpasset.pdf
Vist, G., Denison, E., Gundersen, M. W., Grøgaard, J., Hanssen-Bauer, M. W., Helland, T., Lervik, J. M. (2015). Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Hentet fra https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/notater/2015/notat_2015_bakgrunnsnotat_helsestasjon_v2.pdf
Yonemoto, N., Dowswell, T., Nagai, S., & Mori, R. (2013). Schedules for home visits in the early postpartum period. Cochrane Database of Systematic Reviews, (7), CD009326.
Samspill betegner kommunikasjonen mellom barnet og foreldrene. Gjennom et inntonet samspill fremmes trygg tilknytning som innebærer at barnet opplever seg forstått og hjelpes til å bli i stand til å regulere sine emosjoner. Samspillet mellom foreldre og barn er av avgjørende betydning for barnets fysiske, psykiske, intellektuelle og psykososiale utvikling.
Gjennom veiledning om samspill bør helsestasjonen:
- bidra til å fremme og understøtte et godt nok samspill og trygg tilknytning mellom barn og foreldre
- fremme mestring av foreldrerollen
- korrigere uønsket eller dårlig samspill
- forebygge, avverge og avdekke vold, overgrep og omsorgssvikt
Veiledningen bør ha fokus på barnets tilknytning og foreldrenes regulering av barnet, og være gjennomgående på alle konsultasjoner tilpasset barnets alder.
Gjennom veiledningen om samspill bør helsesykepleier blant annet gi foreldre kunnskap om betydningen av:
- trivsel for å fremme god utvikling hos barnet
- å etablere et godt nok samspill med barnet tidlig
- inntoning og regulering av barnets fysiske og psykiske behov slik at barnet opplever trygghet, forståelse og at følelser blir ivaretatt ut fra alder og utviklingsnivå
- å ha realistiske forventninger til barnets mestring og viktigheten av at foreldrene ser og aksepterer barnet som det er
- samspillets betydning for hjernens utvikling
- samspill og tilknytning for å fremme god psykisk helse, selvfølelse, selvtillit og selvbilde hos barnet
- en velfungerende amme- eller flaskesituasjon for trygg tilknytning mellom barnet og foreldrene
Det finnes flere gode og kunnskapsbaserte tiltak som kan settes inn for å styrke samspill og tilknytning mellom barn og foreldre, se anbefalingen Foreldreveiledningsprogrammer for mer informasjon.
Skjerm- og mobilbruk
Skjerm- og mobilbruk kan påvirke kvaliteten på samspillet, gjennom avbrytelser, økt distraksjon og mindre oppmerksomhet til barnet (Hansen et al., 2017). Foreldrene bør oppfordres til å lage seg enkle regler og innarbeide gode vaner for bruk av telefon og sosiale medier.
Samspill ved amming og flaskemat
Helsestasjon bør gi råd i tråd med Nasjonale faglige retningslinje for spedbarnsernæring og Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen (PDF), for å fremme godt samspill mellom foreldrene og barnet i amme- eller flaskesituasjonen. Mødre som ønsker å amme sine barn, bør få kvalifisert veiledning til velfungerende amming er etablert. Helsepersonell kan få råd om ammeveiledning ved Nasjonal kompetansetjeneste for amming (NKA) (oslo-universitetssykehus.no).
De fleste kvinner opplever utfordringer med ammingen (Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen, kap 6.3) (PDF). Kvinner som har depressive symptomer eller opplever en stressende/vanskelig ammesituasjon, bør få ekstra oppfølging knyttet til ammeveiledning (Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen, kapittel 6.3 og 6.7) (PDF).
I enkelte tilfeller kan kvinnen trenge hjelp til å avslutte ammingen uten å oppleve dette som et nederlag. Foreldre som flaskemater barna, skal få veiledning om betydningen av øye- og hud-/kroppskontakt for tidlig tilknytning i matesituasjonen. Foreldre bør også få informasjon om at det tilknytningsfremmende hormonet oksytoksin, som finnes i morsmelk, også produseres ved hudkontakt, lukt, smak, hørsel og synsinntrykk (Uvnäs Moberg, 2006).
Forebygging av vold, overgrep og omsorgssvikt
Følelsesmessig tilknytning mellom foreldre og barn har stor betydning for barnets psykologiske utvikling. Mangel på tilknytning kan føre til apati og næringsvegring (Bowlby, 1999a; Bowlby, 1999b; Bowlby, 1999c).
Helsestasjonen bør gjennom veiledning og observasjon forsøke å avdekke samspill mellom foreldre og barn som kan utgjøre en risiko for utrygg tilknytning, tilknytningsforstyrrelser og/eller omsorgssvikt.
Hvis foreldrene viser manglende positivt følelsesmessig engasjement for barnet, virker svært uforutsigbare i personlighet og livsstil eller begrenser barnets muligheter til å utvikle seg i forhold til egne ressurser og muligheter, kan det være grunnlag for bekymring for om barnet er utsatt for omsorgssvikt.
Ved å observere barnet og foreldrene kan man bidra til å korrigere uønsket eller dårlig samspill og avdekke forhold som kan gi mistanke om at barnet er utsatt for vold, overgrep og omsorgssvikt. Mangelfullt samspill, respons og kontakt mellom foreldrene og barnet kan gi grunn til å mistenke vold, overgrep eller omsorgssvikt, og helsestasjonen bør rette særlig oppmerksomhet mot å avdekke dette, se anbefalingen Vold, overgrep og omsorgssvikt og kapittelet Opplysningsplikt.
Vugging versus filleristing av spedbarn
Helsesykepleier bør informere foreldrene om risikoen ved «filleristing» av spedbarn, særlig om risikoen for å påføre barnet alvorlige hodeskader (tidligere kalt Shaken Baby syndrom). Informasjonen bør gis ved første konsultasjon i helsestasjonsprogrammet, se anbefalingen Hjemmebesøk. Foreldre bør få råd om hvordan de kan takle utfordrende situasjoner og hvor viktig det er å bevare roen når man blir frustrert.
Oppfølging
- Familier med behov bør få tilbud om ekstra konsultasjoner for å sikre et godt samspill.
- Helsesykepleier bør vurdere om det er behov for å drøfte samspillsutfordringer med andre personellgrupper på helsestasjonen, herunder psykolog og lege.
- Dersom familien har behov for videre oppfølgning, bør helsestasjonen vurdere å henvise familien videre til psykolog, fastlege eller andre aktuelle fagpersoner i kommunen, se kapittelet Fellesdel: Samhandling og samarbeid.
Annen informasjon
Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.
Tilbudet i helsestasjonstjenesten skal omfatte rådgivning og opplysningsvirksomhet, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 5 bokstav a og b. Samspill og tilknytning til familie er sentrale temaer i denne virksomheten.
Formålet med helsestasjonstjenesten er å fremme psykisk og fysisk helse, fremme gode sosiale og miljømessige forhold, forebygge sykdommer og skader og forebygge, avdekke og avverge vold, overgrep og omsorgssvikt jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 1. Helsestasjonen bidrar til å skape et godt oppvekstmiljø for barn, blant annet gjennom tiltak for å styrke foreldrenes mestring av foreldrerollen. Regelmessig veiledning om samspillet mellom foreldrene og barnet, samt fokus på hva foreldrene kan gjøre for å fremme trygg tilknytning og god regulering hos barnet vil bidra til et godt oppvekstmiljø. Veiledning er også en viktig faktor i å forebygge vold, overgrep og omsorgssvikt, ved at foreldrene blir oppmerksomme på egne tanke- og reaksjonsmønstre og gis verktøy for å bedre takle utfordringer som oppstår i foreldrerollen.
Anerkjennelse av barnets følelser fremmer en trygg tilknytning som er vesentlig for utviklingen av god psykisk helse (DeKlyen et al., 2008; Kobak et al., 2006). En av de avgjørende faktorene i barns tidlige utvikling er kvaliteten på samspillet mellom barn og foreldre. God tilknytning til foreldre beskytter, mens dårlig tilknytning hemmer en følelsesmessig utvikling og fremmer risikofaktorer (Lauch, 2009).
Gode foreldre opptrer som aksepterende, kjærlige, tilgjengelige og responsive på avstemt vis. Da utvikler gjerne barnet en trygg tilknytning til sine nærmeste. Foreldre til trygge barn har et klart fokus på barnets indre tilstand. Strategiene som foreldre benytter for å trøste og beskytte barnet når det er oppbrakt internaliseres i barnet. Dette fører til at barnet fungerer fleksibelt i relasjoner (Brandtzæg et al., 2011). Trygg tilknytning fremmer barnets evne til å forstå seg selv og menneskene rundt seg. Samtidig hjelper det barnet til å regulere og differensiere mellom følelser (Schore, 2003). En forutsetning for selvregulering er at foreldre «bærer» barnets følelser til barnet selv er mer i stand til å håndtere dem (Powell et al., 2014).
Barn som vokser opp i familier der omsorgsutøvelsen er god nok, gjennom at tilknytningspersonene er kjærlige, responsive, avpassende, stabile, tilgjengelige og aksepterende, utvikler som regel en trygg tilknytning.
Tilknytningsbåndet dannes gradvis gjennom samspillet, noe som betyr at barnet på et tidlig tidspunkt foretrekker de primære omsorgspersonene fremfor andre. Tilknytningsatferd lar seg ikke nødvendigvis observere i enhver situasjon. Tilknytningsatferden aktiveres og kommer ofte til syne der barnet opplever seg utrygg. Den kan observeres i atskillelses- og gjenforeningssituasjoner.
Hvordan barnet blir møtt følelsesmessig forstås som «motoren» i tilknytningen mellom barn og foreldre. Barn som utvikler trygg tilknytning blir robuste i livets senere utfordringer og kriser og tåler motgang bedre. Forskning viser at barn preget av trygg tilknytning har mer håp, glede og god selvfølelse. De tåler forskjeller mellom mennesker bedre og viser mer godhet overfor andre enn barn med ulike grader av utrygg tilknytning (Powell et al., 2014). Vansker med følelsesmessig utvikling er sentralt ved psykiske helsevansker. Flere utviklingsområder kan påvirkes av mangelfull følelsesmessig utvikling i barndommen (Kvello, 2010).
Hjernen er ikke ferdig utviklet ved fødselen, og de første årene har vesentlig betydning for hjernens utvikling senere i livet (Walhovd et al., 2010). Mange spedbarnsforskere er opptatt av hvilke konsekvenser det sosiale miljøet og det tidlige affektive samspillet har for hjernens oppbygging og oppkoblingen av nervesystemet (Field et al., 2006). Det er variasjoner i hvor mottakelige et barn er for miljøet og omsorgen de eksponeres for med tanke på både risiko og beskyttende faktorer. Dette skyldes delvis barnets medfødte arveanlegg (van Doesum, 2007).
Tilknytningsforhold er av sentral betydning for spe- og småbarns psykiske helse og bør derfor tas opp under samtlige konsultasjoner i helsestasjonsprogrammet. Den enkelte forelder trenger kompetanse til å se forskjell på god nok og mangelfull sensitivitet eller beskyttelse i relasjonen til sine barn. De regelmessige konsultasjonene gir anledning til å fokusere på barnets behov for støtte i sin utforskning av verden og behov for trøst, kontakt og nærhet.
Samspill i amme- og flaskesituasjon
Mye av samspillet mellom mor/foreldre og barn skjer i forbindelse med mating.
Helsestasjonen bør gi råd i tråd med Nasjonal faglig retningslinje for spedbarnsernæring og Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen (PDF), for å sikre riktig ernæring hos barnet og samtidig fremme godt samspill mellom foreldrene og barnet i spisesituasjonen. Mor bør få veiledning om tidlige tegn på sult hos barnet (Sundhedsstyrelsen, 2019). Mødre som ønsker å amme sine barn, bør få kvalifisert veiledning til velfungerende amming er etablert. Helsepersonell kan få råd knyttet til ammeveiledning ved Nasjonal kompetansetjeneste for amming (NKA) (oslo-universitetssykehus.no).
Når amming fungerer godt, bidrar det til et godt samspill (Uvnäs Moberg, 2006; Dennis et al., 2009; Haga, 2012), mens en stressende ammesituasjon kan vanskeliggjøre samspillet (Larsen et al., 2013; Hvatum et al., 2014).
Mors psykiske helse og amming er nært forbundet. Velfungerende amming kan ha en gunstig effekt på mors psyke og forebygge eventuelle depressive symptomer (Dennis et al., 2009; Haga, 2012). På den annen side kan problemer ved amming påvirke mors psyke og forsterke depressive symptomer (Dennis et al., 2009).
Filleristing av spedbarn
Filleristing av spedbarn (tidligere kalt shaken baby syndrom, i dag kalt påførte hodeskader eller Abusive Head Trauma, AHT), er den mest alvorlige formen for barnemishandling av barn under ett år. Forekomsten angis globalt til ca. 2-2,5 barn pr. 10 000. En tredjedel av barna dør, mens en tredjedel overlever med alvorlige skader og kan bli pleietrengende for resten av livet. En tredjedel overlever uten bestående skader. Årsaken til volden kan være slitne og frustrerte pårørende som etter lengre tids stress og problemer mister fatningen og utøver fysisk vold mot sitt barn. Undersøkelser i USA har vist at man kan redusere risikoen for fysiske overgrep mot spedbarn ved å informere foreldre i tidlig spedbarnsalder om farene ved å riste barnet (Barne- og familiedepartementet, 2016).
Barne- og familiedepartementet (2016). Prop. 12 S (2016–2017): Proposisjon til Stortinget (forslag til stortingsvedtak). Opptrappingsplan mot vold og overgrep (2017–2021) Hentet fra https://www.regjeringen.no/contentassets/f53d8d6717d84613b9f0fc87deab516f/no/pdfs/prp201620170012000dddpdfs.pdf
Bowlby, J. (1999a). Attatchment and loss: Bd. 1. Attachment (2. utg.). New York: Basic Books.
Bowlby, J. (1999b). Attatchment and loss: Bd. 2. Separation: Anxiety and anger (2. utg.). New York: Basic Books.
Bowlby, J. (1999c). Attatchment and loss: Bd. 3. Loss: Sadness and depression (2. utg.). New York: Basic Books.
Brandtzæg, I., Smith, L., Torsteinson, S. (2011). Mikroseparasjoner. Tilknytning og behandling (1 utg.) Bergen: Fagbokforlaget.
DeKlyen, M., Greenberg, M. T. (2008). Attachment and Psychopathology in Childhood. I: Cassidy, J. & Shaver, P.R. Handbook of attachment: Theory, research, and clinical applications (2 utg.) New York: The Guilford Press.
Dennis, C., & McQueen, K. (2009). The Relationship Between Infant-Feeding Outcomes and Postpartum Depression: A Qualitative Systematic Review. Pediatrics, 123(4), e736-e751.
Field, T., Diego, M., & Hernandez-Reif, M. (2006). Prenatal depression effects on the fetus and newborn: a review. Infant Behavior & Development, 29(3), 445-55.
Haga, S. M., Lynne, A., Slinning, K., & Kraft, P. (2012). A qualitative study of depressive symptoms and well-being among first-time mothers. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 26(3), 458-466.
Hansen, S. A., Strømsvåg, K. H., Valla, L., & Misvær, N. (2017). Mobilbruk kan skade samspillet med barn. Sykepleien, 105(9), 50-53.
Hvatum, I., Hjaelmhult, E., & Glavin, K. (2014). Stressfylt amming og samspill: intervjustudie. Sykepleien Forskning, 9(1), 14-23.
Kobak, R., Cassidy, J., Lyons-Ruth, K., Zir, Y. (2006). Attachment, stress and psychopathology: a developmental pathways model. I: Cicchetti, D. & Cohen, D.J. Developmental psychopathology, volume 1: theory and method (2 utg.) New Jersey: John Wiley & Sons.
Kvello, Ø. (2010). Sped- og småbarn utsatt for omsorgssvikt. I: Moe, V. Slinning, K. & Hansen, M. B. Håndbok i sped-og småbarns psykiske helse Oslo: Gyldendal akademisk.
Larsen, J. S., & Kronborg, H. (2013). When breastfeeding is unsuccessful--mothers' experiences after giving up breastfeeding. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 27(4), 848-56.
Lauch, M. (2009). Vulnerabilitat und Residenz in der Entwicklung von Kindern: Ergebnisse der Mannheimer Langsschnittstudie. I: Brisch, K.H. & Hellbrügge, T. Bindung und Trauma: Risiken und Schutzfaktoren für die Entwicklung von Kindern Stuttgart: Klett-Cotta.
Powell, B., Cooper, G., Hoffman, K., Marvin, B. (2014). The circle of security intervention: Enhancing attachment in early parent-child relationships New York: The Guilford Press.
Schore, A. N. (2003). Affect Regulation and the Repair of the Self New York: Norton.
Sundhedsstyrelsen (2019). København: Sundhedsstyrelsen og Komiteen for Sundhedsoplysning. Hentet fra https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2019/SundeBoern_2019.ashx?la=da&hash=EAB7211516335A1AEA1CF33EBF4E80435C9971C6
Uvnäs Moberg, K. (2006). Afspænding, ro og berøring: om oxytocins lægende virkning i kroppen København: Akademisk.
van Doesum, K. T. M. (2007). An early preventive intervention for depressed mothers and their infants, its efficacy and predictors of maternal sensitivity Regionaal Instituut voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (Netherlands).
Walhovd, K. B., Fjell, A. M. (2010). Tidlig sentralnervøs utvikling og betydningen av ytre forhold, stimulering og omsorgsmiljø. I: Moe, V. Slinning, K. & Hansen, M. B. Håndbok i sped-og småbarns psykiske helse (1 utg.) Oslo: Gyldendal akademisk.
Foreldres psykiske helse og trivsel bør tematiseres i konsultasjonene i helsestasjonsprogrammet.
Et godt oppvekstmiljø i familier med omsorgsfulle og kompetente foreldre kan bidra til å fremme barnas psykiske helse.
Foreldrenes trivsel og psykiske helse bør tas opp på hjemmebesøk 7–10 dager etter fødsel og være et gjennomgående tema i alle konsultasjoner for å sikre en god og trygg oppvekst for barnet. Se anbefalingen Hjemmebesøk.
I tillegg bør foreldrene under hjemmebesøket få spørsmål om fysiske plager og/eller sykdom som kan ha betydning for barnet.
Overgang fra barselomsorgen til helsestasjonsprogrammet
Helsesykepleier bør i forkant av hjemmebesøket 7–10 dager etter fødsel ha en samtale med jordmor for å sikre god overgang fra svangerskaps- og barselomsorgen til oppfølgingen fra helsestasjonen. Det vil gi mulighet for å gi ekstra støttesamtaler og tilby nødvendig oppfølging, veiledning og henvisning tidlig til foreldre/familier med behov.
Samtalen kan gjennomføres uten å innhente samtykke fra foreldrene, så lenge helsepersonellet ikke har grunn til å være i tvil om at de ikke ønsker slik informasjonsutveksling, jf. helsepersonelloven § 25. Mor/far/partner bør likevel alltid være kjent med at det utveksles opplysninger om dem i samarbeidsøyemed.
Se også Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen (PDF).
Samtale om foreldrenes psykiske helse og trivsel
Helsesykepleier bør under hjemmebesøket stille foreldrene åpne spørsmål som gir dem mulighet til å ta opp egne tanker og spørsmål rundt barnet og foreldrerollen.
Zanzu.no (zanzu.no) er et nettsted utviklet av Helsedirektoratet med enkel og klarspråklig informasjon om temaer tilknyttet seksuell og reproduktiv helse og rettigheter. Innholdet på nettstedet er oversatt til flere forskjellige språk.
Helsesykepleier bør ta opp følgende temaer med foreldrene:
- Foreldrenes opplevelse av å bli foreldre, trivsel og tilpasning til foreldrerollen, herunder informasjon om normale følelser, utfordringer, opplevelser og tanker ved å bli foreldre.
- Mors/fars/partners psykiske helse, herunder tidligere vansker eller lidelser.
- Fødselsdepresjon.
- Samspill med barnet, herunder hvordan foreldrene takler sinne og frustrasjon når barnet byr på utfordringer, se også anbefalingen Samspill.
- Foreldrenes samliv og forhold.
- Erfaringer fra foreldrenes egen barndom, hva ønsker de å videreføre og hva ønsker de å gjøre annerledes?
- Sosialt nettverk og familienettverk.
- Alkohol- og rusvaner.
- Fysisk helse eller sykdom hos foreldrene som kan ha betydning for barnets oppvekst.
Helsestasjonen bør være spesielt oppmerksom på:
- Foreldre som viser stor usikkerhet i foreldrerollen.
- Foreldre som viser symptomer på depresjon, angst, traumer eller annet risikofylt emosjonelt stress.
- Familier som utsettes for mange belastninger.
- Familier som har barn med fysiske eller psykiske funksjonsnedsettelse.
- Tegn på rus og/eller vold i familien.
Oppfølging ved behov
- Helsesykepleier bør gi tilbud om individuelt tilpassede støttesamtaler og ekstra konsultasjoner og veiledning til foreldre som av ulike grunner har behov for ekstra oppfølging.
- Helsesykepleier bør vurdere behov for tverrfaglig samarbeid med for eksempel lege, jordmor eller psykolog.
- Mor/far/partner bør oppfordres til å kontakte psykolog eller fastlege eller annen aktuell instans når det anses nødvendig, se anbefalingene Fastlege og Psykolog.
- Foreldre med lite nettverk bør anbefales å delta i gruppekonsultasjoner, der dette benyttes, se anbefalingen Gruppekonsultasjoner.
Helsestasjon bør ha oversikt over avlastnings- og støttetiltak som finnes i kommunen, for eksempel:
- Familieverntjenesten som er et gratis lavterskeltilbud til familier med samlivsproblemer og til foreldre som må møte til mekling i forbindelse med samlivsbrudd.
- Home start Familiekontakten (HSF) kan være en viktig samarbeidspartner.
- Psykiske helsetjenester, lavterskeltilbud.
- Tilbud i BUP (eksempelvis tilbud fra spedbarnsteam).
Barselsdepresjon
Helsesykepleier bør ha særlig fokus på å oppdage tegn som kan tyde på barseldepresjon hos mor/far/partner i konsultasjonene i barselperioden; hjemmebesøk 7-10 dager etter fødsel, ved 4-ukerskontroll og ved 6-ukerskontroll.
Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) kan benyttes til kartlegging av depresjon hos mødre, i kombinasjon med klinisk samtale. Opplæringsprogrammet Tidlig Inn (forebygging.no) gir tilbud om opplæring i gode verktøy og metoder for tidlig intervensjon. EPDS inngår i programmet.
Journalføring av opplysninger om foreldrene
Personellet på helsestasjonen skal føre journal for den enkelte pasient, jf. helsepersonelloven § 39. Relevante og nødvendige opplysninger om mors/fars/partners fysiske og psykiske helse skal i utgangspunktet kun føres inn i mors/fars/partners respektive pasientjournaler. Opplysninger om andre familiemedlemmer skal bare føres inn i og oppbevares i journalen til barnet hvis de er relevante for en faglig forsvarlig oppfølging av barnets utvikling og helsetilstand. Som følge av barnets fremtidige innsynsrett i egen journal, må helsepersonell nøye vurdere hvilke av opplysninger om familiemedlemmer som bør journalføres og på hvilken måte.
Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.
Formålet med helsestasjonstjenesten er blant annet å fremme psykisk og fysisk helse, fremme gode sosiale og miljømessige forhold og forebygge sykdommer og skade, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 1. Tjenesten bidrar til å skape et godt oppvekstmiljø for barn og ungdom, blant annet gjennom tiltak for å styrke foreldrenes mestring av foreldrerollen. Foreldrenes psykiske helse, trivsel, fysiske plager og/eller sykdom, samt deres opplevelse av å håndtere og mestre hverdagslivet har betydning for barnets oppvekst.
Samspillet mellom foreldrene og barnet er betinget av forutsigbare og følsomme foreldre/omsorgspersoner. Både mor og far/partner har en sentral rolle i at familien skal fungere optimalt. Se også anbefalingen Samspill.
Førstegangsforeldre kan føle seg usikre på hva som venter dem, og mange har forventninger om en bekymringsfri og lykkelig tilværelse som nybakte foreldre. Det er viktig at helsepersonell ikke problematiserer, men sørger for at de som trenger ekstra støtte og hjelp får det.
Dersom foreldrene har opplevelser som de trenger å bearbeide, for eksempel voldsopplevelser, overgrep eller omsorgssvikt, bør de få råd om å ta kontakt med fastlegen, psykolog eller psykisk helsetjeneste i kommunen.
Familien bør ses som en helhet, og dersom foreldre, søsken eller barn har behov for ekstra oppfølging som følge av ekstra belastninger som gir psykiske vansker eller lidelser, bør de få råd om å ta kontakt med fastlegen, psykolog, psykisk helsetjeneste i kommunen eller spesialisthelsetjenesten.
Barselsdepresjon
Hvert år er anslagsvis 3000-9000 barselkvinner i Norge plaget av nedstemthet og depresjon (Mascali et al., 2023). Fødselsdepresjon hos mødre er en risikofaktor for psykiske helseplager og utviklingsforstyrrelser hos barn da det kan redusere foreldrenes sensitivitet og evne til å beskytte barnet. Det er risiko for at barnet får et mer marginalt omsorgsmiljø i den perioden av livet hvor dets utvikling er sterkest, og foreldrenes påvirkning er på sitt maksimale (Slinning et al., 2010).
Fedre kan også rammes av fødselsdepresjon. En dansk undersøkelse viste at ca. 7 % av fedre utvikler en fødselsdepresjon. Andre studier tydeliggjør at når fedre lever med mødre som har fødselsdepresjon øker forekomsten også hos far (Goodman, 2004). I en studie fremkommer det sammenheng mellom uønskede barndomserfaringer hos fedre og depresjon og angst under graviditeten (Skjothaug et al., 2015). For at barnet skal erfare god nok utviklingsstøtte før og etter fødselen er det derfor viktig å ha et våkent øye for begge foreldrenes tilstand og reaksjoner.
Spedbarn med deprimerte mødre kan ha reguleringsproblemer på atferdsmessige, fysiologiske og biokjemiske områder allerede ved fødselen (van Doesum et al., 2005). Studier på dette området viser at slike barn i løpet av det første leveåret kan ha forhøyet stressnivå, negativitet mot og avvisning av moren. De kan vise liten positiv affekt og høy negativ affekt, i form av at de gir inntrykk av å være deprimerte (van Doesum, 2007). Hos 1−2-åringer med deprimerte mødre har det vist seg å være forbundet med forstyrret sosioemosjonell og kognitiv utvikling (Murray et al., 2003).
Kartleggingsverktøy
Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) er ikke anbefalt til nasjonal screening, men kan benyttes som en metode for å avdekke depresjon i svangerskap og barselperiode i kombinasjon med en støttesamtale. Opplæringsprogrammet «Tidlig inn» gir opplæring i bruk av EPDS. Grunnlaget for oppstart er forankring i kommunens ledelse.
Sosial ulikhet
Familien har stor betydning for psykisk helse og trivsel, både for barn og voksne. Barn har mindre muligheter til å påvirke sine rammebetingelser enn det voksne har. Barnas oppvekstmiljø er preget av foreldrenes sosioøkonomiske forhold, sosiale og emosjonelle ressurser og levevaner. Mye av virkningen av samfunnsforhold og levekår på barns psykiske helse skjer via virkningen de samme faktorene har på foreldrene (Major et al., 2011).
Foreldrenes utdanning og inntekt kan påvirke barn og ungdom direkte. Lav utdanning og dårlig økonomi kan gi dårlige mestringsbetingelser for foreldre, hvilket igjen påvirker måten de er foreldre på. Negative oppdragelsesstrategier ser ut til å være viktige mekanismer for å forstå sammenhengen mellom familiens sosioøkonomisk status og psykisk helse hos barn (Bøe et al., 2012).
Graden av sosial støtte spiller også inn fordi den har betydning for foreldres håndtering av hverdagslige oppgaver og utfordringer. I familier med mange belastninger virker sosial støtte beskyttende, mens lite opplevd sosial støtte hos foreldrene er en risikofaktor for barnas psykiske helse. Arbeidsledighet er en sterk risikofaktor for psykiske problemer (Major et al., 2011).
Mangelfulle foreldreferdigheter og særlig utfordrende foreldreoppgaver er risikofaktorer for senere psykiske problemer hos barnet. Gjennom informasjon og opplæring i ferdigheter til å håndtere negative tilbakemeldinger og stress, kan foreldre få økt kompetanse for å takle situasjoner de kommer opp i (Helsedirektoratet, 2014).
Bøe, T., Øverland, S., Lundervold, A. J., & Hysing, M. (2012). Socioeconomic status and children's mental health: results from the Bergen Child Study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 47(10), 1557-66.
Goodman, J. H. (2004). Paternal postpartum depression, its relationship to maternal postpartum depression, and implications for family health. Journal of Advanced Nursing, 45(1), 26-35.
Helsedirektoratet (2014). Psykisk helse og trivsel i folkehelsearbeidet (IS-2263). Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/psykisk-helse-og-trivsel-i-folkehelsearbeidet/
Major, E. F., Dalgard, O. S., Mathisen, K. S., Nord, E., Ose, S., Rognerud, M., Aarø, L. (2011). Bedre føre var - Psykisk helse: Helsefremmende og forebyggende tiltak og anbefalinger (rapport 2011: 1). Nasjonalt folkehelseinstitutt. Hentet fra https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2011/rapport-20111-bedre-fore-var---psykisk-helse-helsefremmende-og-forebyggende-tiltak-og-anbefalinger-pdf.pdf
Mascali, F., Schou Trogstad, L., Lund, I. O., Meltzer, H. M., Stangnes, K. M., Villanger, G. D., Klungsøyr, K. (1. februar 2023). Helse i svangerskap og fødsel. I: Folkehelserapporten - Helsetilstanden i Norge. [nettdokument]. Oslo: Folkehelseinstituttet. Hentet 13. juni 2023 fra https://www.fhi.no/nettpub/hin/grupper/svangerskap/#mors-psykiske-helse-i-svangerskap-og-nyfoedtperiode
Murray, L., Cooper, P. J., Wilson, A., & Romaniuk, H. (2003). Controlled trial of the short- and long-term effect of psychological treatment of post-partum depression: 2. Impact on the mother-child relationship and child outcome. British Journal of Psychiatry, 182, 420-7.
Skjothaug, T., Smith, L., Wentzel-Larsen, T., & Moe, V. (2015). Prospective fathers' adverse childhood experiences, pregnancy-related anxiety, and depression during pregnancy.. Infant Mental Health Journal, 36(1), 104-113.
Slinning, K., Eberhard-Gran, M. (2010). Psykisk helse i forbindelse med svangerskap og fødsel. I: Moe, V., Slinning, K., & Hansen, M. B. Håndbok i sped-og småbarns psykiske helse Oslo: Gyldendal akademisk.
van Doesum, K. T. M. (2007). An early preventive intervention for depressed mothers and their infants, its efficacy and predictors of maternal sensitivity Regionaal Instituut voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (Netherlands).
van Doesum, K. T. M., Hosman, C. M. H., & Riksen-Walraven, J. M. (2005). A model-based intervention for depressed mothers and their infants. Infant Ment Health J, 26(2), 157-176.
Helsestasjon kan tilby universelle, primærforebyggende foreldreveiledningsprogrammer i grupper og/eller individuelt til foreldre.
Hensikten er å fremme barnets utvikling og forebygge psykiske vansker hos barnet gjennom å styrke foreldrenes mestring av omsorgsrollen.
Bruk av foreldreveiledningsprogrammer krever opplæring for å sikre at programmene blir gjennomført slik det er tenkt. Manualer og materiell knyttet til gjennomføringen av programmer bør være tilgjengelig på norsk.
ICDP
For systematisk foreldreveiledning i grupper kan International Child Development Programme (ICDP) benyttes. ICDP er et universelt helsefremmende og forebyggende program som retter seg mot omsorgsgivere, som oftest foreldre.
Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (Bufdir) har rettigheter til å bruke og videreutvikle programmet og tilbyr sertifiseringskurs for helsesykepleiere. Se Bufdirs nettsider (bufdir.no) for mer informasjon.
Bufdir og Helsedirektoratet har utviklet et digitalt materiell med veiledning, basert på det tidligere heftet «Sammen foreldre og barn». Materiellet er ment som et hjelpemiddel for helsesykepleiere i samtaler med foreldre. Materiellet består av artikler og filmer fra Foreldrehverdag, som følger innholdet i de ulike konsultasjonene. Tanken er at stoffet kan bidra til å bevisstgjøre foreldre om betydningen av samspillet med barnet. Foreldrehverdag arbeider med språklig og kulturell tilpasning av nettsiden, slik at den oppleves som relevant for mangfoldet av foreldre. Mer informasjon finnes på Bufdirs nettsider om samspillstema på helsestasjonen (bufdir.no).
Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift, forskningsgrunnlag og konsensus i arbeidsgruppa.
Formålet med helsestasjonstjenesten er blant annet å fremme psykisk og fysisk helse, fremme gode sosiale og miljømessige forhold og forebygge sykdommer og skader, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 1. Helsestasjonstjenesten bidrar til å skape et godt oppvekstmiljø for barn og ungdom gjennom tiltak for å styrke foreldrenes mestring av foreldrerollen. Helsestasjonstjenesten skal også tilby opplysnings- og rådgivningsvirksomhet, der sentrale temaer vil være samspill, sosial kompetanse, tilknytning til familie etc., jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 5 bokstav a og b. Bruk av universelle, primærforebyggende foreldreveiledningsprogrammer kan være et nyttig virkemiddel for dette.
En rekke foreldreveiledningsprogrammer er tilgjengelige i Norge, men bare noen få av disse er universelle, primærforebyggende programmer.
Formålet til de primærforebyggende programmene er å bidra til å fremme barnets utvikling og forebygge psykiske vansker gjennom å styrke omsorgsgivernes mestring av omsorgsrollen, øke deres lydhørhet og bevissthet for barnas signaler og gjøre dem i stand til å møte disse behovene (Bufdir, 2013).
Vurderinger som er gjort relatert til fordeler og ulemper ved implementering av universelle, primærforebyggende foreldreveiledningsprogrammer i Norge
Oppsummert, internasjonal forskning (se mer under forskningsgrunnlag)
Det er svak støtte fra internasjonal oppsummert forskning for effekt for barnet, av lignende type universelle, primærforebyggende programmer som de som benyttes i Norge, både på kort og lang sikt. Alle de inkluderte studiene prøvde ut foreldreopplæringsprogrammer basert på atferdsteori, kognitiv atferdsteori eller modellæring. Resultatene kan derfor ikke si noe om eller generaliseres til andre typer foreldreopplæringsprogrammer. Det er understreket at det er behov for ytterligere forskning på dette området.
Om foreldreveiledningsprogrammer i Norge og forskingsdokumentasjon
Det mangler forskingsdokumentasjon av høy kvalitet på en rekke av de foreldreveilednings-programmene som er i bruk i Norge. Den forskningen som foreligger på norske programmer, er i hovedsak utført på foreldreveiledningsprogrammer som retter seg mot foreldre til barn og unge med atferdsproblemer (Bufdir, 2013).
I Norge har introduksjonen av de foreldrestøttende tiltakene vært resultat av bevisste og strategiske politiske beslutninger på statlig nivå, og både implementering (inkludert utdanning av terapeuter/spesialister) og den forskning som er gjort på disse tiltakene er finansiert og gjennomført i statlig regi (Bufdir, 2013).
Ungsinn.no (ungsinn.no) er et elektronisk vitenskapelig tidsskrift om tiltak og programmer for barn og unges psykiske helse. Her finner man informasjon om programmer som er tilgjengelige og i bruk i Norge.
ICDP er et universelt helsefremmende og forebyggende program som retter seg mot omsorgsgivere, som oftest foreldre. Programmet tilbys per i dag i nærmere 200 kommuner gjennom Barne-, ungdoms- og likestillingsdirektoratet. ICDP tar sikte på å styrke barn og ungdommers oppvekstbetingelser gjennom veiledning av foreldre og andre omsorgspersoner.
Folkehelseinstituttet har på oppdrag fra Barne-, ungdoms- og likestillingsdirektoratet gående en randomisert kontrollert studie (RCT) av ICDP, men resultatene av denne studien foreligger ikke ennå.
Basert på en vurdering av foreliggende forskning og status på programmer i Norge, samt den erfaringen mange helsestasjoner har med bruk av programmer, foreslås det at helsestasjon 0-5 år kan ta i bruk universelle, primærforebyggende foreldreveiledningsprogrammer. Imidlertid peker både internasjonal oppsummert forskning og de tilgjengelige norske studier på at det er behov for ytterligere forskning av høy kvalitet for å dokumentere effekt av universelle, primærforebyggende foreldreveiledningsprogrammene (både ønskede og uønskede effekter). Når dette foreligger, vil det være et bedre grunnlag for å vurdere en sterkere anbefaling om bruk eller ikke bruk av slike programmer i Norge.
Vi vet heller ikke nok om effekten av de norske programmene når de inngår i en større helhet, som en del av et omfattende, langvarig helsestasjonstilbud, og sammen med andre deler/konsultasjoner i helsestasjon. Det er også ønskelig å få mer kunnskap om mulige årsaker til eventuelle effekter/fravær av effekt, det vil si hvilke mellomliggende faktorer og mekanismer som eventuelt bidrar til endring.
Beskrivelse av inkluderte studier
For å besvare PICO fikk RBUP sør øst, som en del av retningslinjearbeidet i oppdrag å utføre en oppdatering av en Cochrane oversikt.
Cochrane-oversikten er nå publisert, og oppsummerer internasjonal forskning på effekt av gruppebaserte foreldreopplæringsprogrammer rettet mot sped- og småbarn. Den inkluderer randomiserte eller kvasirandomiserte forsøk.
Resultatene viser noe støtte for å anvende gruppebaserte foreldreveiledningsprogrammer for å forbedre sped- og småbarns følelsesmessige og atferdsmessige regulering. Den begrensete dokumentasjonen viste imidlertid at effekten av opplæring ikke vedvarer over tid.
Dokumentasjonen om betydningen av foreldreopplæringsprogrammer i primærforebygging av psykiske problemer hos sped- og småbarn er ikke solid nok til å gi noen klare konklusjoner. For redegjørelse og nærmere oversikt over effektestimater og gradingen av resultatene, se Kunnskapssenterets omtale av Cochrane-oversikten med Summary of Findings (SOF)-tabeller.
Det påpekes i konklusjonen at det er viktig og nødvendig med ytterligere forskning på dette området.
Barlow, J., Bergman, H., Kornør, H., Wei, Y., & Bennett, C. (2016). Group‐based parent training programmes for improving emotional and behavioural adjustment in young children. Cochrane Database of Systematic Reviews, (8), CD003680.
Bufdir (2013). Robuste samliv: Forskningsoppdrag om kunnskapsstatus og evalueringsverktøy for foreldrestøttende tiltak i Norden Oslo: Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (Bufdir). Hentet fra https://bibliotek.bufdir.no/BUF/101/Robuste_Samliv_2014_-Forskningsoppdrag_om_foreldrestottende_tiltak_i_Norden.pdf
Fønhus, M. S., Kornør, H., Dalsbø, T. K. (23. august 2016). Forskningsomtale: Foreldrekurs kan bedre barnas psykososiale utvikling. [nettdokument]. Oslo: Folkehelseinstituttet. Hentet 3. april 2023 fra https://www.fhi.no/publ/2016/foreldrekurs-kan-bedre-barnas-psykososiale-utvikling/
Ungsinn - Tidsskriftt for virksomme tiltak for barn og unge. [nettdokument]. Regionalt kunnskapssenter for barn og unge, Nord (RKBU Nord) ved UiT Norges arktiske universitet. Hentet 3. april 2023 fra https://ungsinn.no/
Helsestasjonen skal gjennom helsestasjonsprogrammet bidra til å avverge og avdekke vold, overgrep og omsorgssvikt
Helsesykepleier, lege, fysioterapeut, jordmor og annet personell på helsestasjonen skal være oppmerksomme på forhold som kan tyde på at barnet er utsatt for vold, overgrep eller omsorgssvikt, og ved konsultasjonene i helsestasjonsprogrammet observere barnet og familien for å avverge og avdekke slike forhold.
Når det er grunn til å tro at barn blir mishandlet i hjemmet eller utsatt for andre former for alvorlig omsorgssvikt, eller når barnet viser vedvarende og alvorlige atferdsvansker, skal personellet på helsestasjonen melde til barnevernet. Se mer i kapittelet Fellesdel: Opplysningsplikt.
Helsepersonell må ha blikk for symptomer og våge å tenke at barnet kan være utsatt for mishandling, omsorgssvikt eller overgrep. Det er praktisk nyttig å tenke på tilstanden som et syndrom, og som ved andre syndromer er det kombinasjonen av ulike symptomer og funn som avklarer diagnosen.
For å avverge og avdekke vold, overgrep og omsorgssvikt bør helsestasjonen
Lytte og observere:
- Kle helt av barna ved alle konsultasjoner og se etter blåmerker og andre tegn til skade. Det bør tas hensyn til bluferdighet etter hvert som barn blir eldre, slik at større barn kan ha på trøye og truse.
- Observer samspillet mellom foreldre og barn, herunder om foreldrene har negative eller fiendtlige holdninger eller urealistiske forventninger til barnet. Psykisk vold gir ingen synlige tegn på kroppen, men barn som lever i frykt og stress får forandringer i hjernen som kan føre til reguleringsvansker, for eksempel mye gråt og irritabilitet, tilknytningsproblemer og dårlig vekst og trivsel, se anbefalingen Samspill.
- Ha oppdatert oversikt over hvem barnet bor med, og spørre foreldrene rutinemessig om belastninger i miljøet.
- Gjennomføre anbefalte hjemmebesøk, se anbefalingen Hjemmebesøk og anbefalingen Oppfølgende hjemmebesøk.
Helsestasjonen bør særlig være oppmerksomme på forhold som:
- Blåmerker og andre hudskader hos spedbarn.
- Blåmerker og andre hudskader på beskyttede områder (inkludert genitaliene/bleieområdet).
- Merker eller mønstre som kan tyde på skade påført med gjenstand.
- Barn som har vært behandlet for skader der årsaksforholdet er uklart. Skader hos barn kan også skyldes manglende tilsyn og sikkerhet i hjemmet slik at omsorgssvikt må vurderes.
- Bekymringer om atferd, vekst og/eller utvikling der en ikke finner en annen forklaring. Spesielt bør en være oppmerksom dersom barnet endrer atferd eller taper ferdigheter.
- Barn som viser tegn på tilknytningsforstyrrelse (reaktiv eller udiskriminerende tilknytning).
- Mor eller far forteller om vold fra partner.
- Barnet eller andre kommer med utsagn som gir mistanke om vold.
Ved bekymring bør helsestasjonen:
Lete etter en forklaring:
- Spør hva som har skjedd dersom du ser blåmerker eller andre tegn på barnets kropp.
- Spør om strategier for oppdragelse, og også hva foreldrene gjør dersom de blir frustrerte.
- Snakk med foreldrene om bekymringen eller deler av denne. Vær så konkret som mulig om hvorfor du er bekymret uten å diskutere årsaksforhold i første omgang.
- Be om tillatelse til å innhente informasjon fra og diskutere med for eksempel fastlege, lokal barneavdeling eller barnehagen. Dersom barnet har flyttet, be om tillatelse til å innhente informasjon fra tidligere helsestasjon, fastlege og sykehus. Taushetsplikt er ikke til hinder for at opplysninger gjøres kjent for andre i den utstrekning den som har krav på taushet samtykker, jf. helsepersonelloven § 22.
Dokumentere (Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress, 2018):
- Alle funn skal dokumenteres i barnets journal.
- Det bør tas bilder av blåmerker og/eller andre tegn til påført skade dersom dette oppdages. Bilde bør tas så man ser hvor på kroppen merket sitter.
Vurdere, mistenke eller ekskludere vold, overgrep eller omsorgssvikt (Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress, 2018):
- Analyser og beskriv for deg selv hva som gir bekymring.
- Ekstra konsultasjoner, enten på helsestasjonen eller som hjemmebesøk, gjerne i tverrfaglig samarbeid, kan benyttes for å undersøke en vag mistanke nærmere.
- Bekymring om barnet kan diskuteres anonymisert med kollegaer, samarbeidspartnere eller leder.
- Dersom det er grunn til å tro at barnet har vært eller blir utsatt for vold, overgrep eller omsorgssvikt, skal helsepersonellet av eget tiltak sende bekymringsmelding til barnevernet. Les mer i kapittelet Fellesdel: Opplysningsplikt.
- Helsepersonell må også vurdere om det er grunnlag for å melde fra til andre nødetater, herunder til politiet. Les mer i kapittelet Fellesdel: Opplysningsplikt.
Familier i en sårbar og utsatt livssituasjon bør få tettere oppfølging, og det bør vurderes om andre fagpersoner og/eller hjelpeinstanser som psykisk helsetjenesten i kommunen, psykolog, lege, familievernkontor eller barnevern bør kontaktes, se også kapittelet Fellesdel: Samhandling og samarbeid og anbefalingen Foreldrenes psykisk helse.
Det er særlig viktig at helsestasjonen har gode rutiner for å følge opp foreldre og barn som ikke møter til avtaler. Pasient og brukerrettighetsloven § 6-1 fastslår at barn har rett til helsekontroll, og at foreldre plikter å medvirke til at barnet deltar i helsekontroll. Se anbefalingen Barn som ikke møter.
Opplæringsprogrammet Tidlig inn (forebygging.no) er et tilbud til helsepersonell om opplæring i verktøy og samtalemetoder for å avdekke psykiske vansker og lidelser, vold og rus hos småbarnsforeldre.
Filleristing av spedbarn
Helsesykepleier eller annet personell på helsestasjonen bør informere familien om risikoene ved filleristing av spedbarn, og særlig om risikoen for å påføre barnet alvorlige hodeskader (tidligere kalt Shaken Baby syndrom). Informasjonen bør gis ved første konsultasjon i helsestasjonsprogrammet, se anbefalingen Hjemmebesøk. Foreldre bør få råd om hvordan de kan takle utfordrende situasjoner og hvor viktig det er å bevare roen når man blir frustrert.
Kjønnslemlestelse
Helsesykepleier eller annet personell på helsestasjonen bør snakke med familier fra land der kjønnslemlestelse praktiseres om deres tanker rundt kjønnslemlestelse.
Spørsmål som kan stilles er for eksempel:
- Om kvinnelig omskjæring er tradisjon i deres hjemland
- Om mor har vært utsatt for kvinnelig omskjæring
- Om jenter i fars familie er omskjært
- Om foreldrene er oppmerksomme på lovforbudet og hva det innebærer
- Om foreldrene er informert om helsekonsekvenser og helsehjelp ved kjønnslemlestelse
Se brosjyren Helsekonsekvenser og helsehjelp etter kjønnslemlestelse og veileder om Forebygging av kjønnslemlestelse (PDF).
Kjønnslemlestelse bør tas opp som tema, der det er aktuelt, på konsultasjonene ved 6 uker og 2 år.
Helsesykepleier og annet personell bør være oppmerksomme på kvinners eventuelle reaksjoner under samtalen. Kvinner som har vært utsatt for kjønnslemlestelse som barn kan ha psykiske symptomer/plager som følge av traumatiske erfaringer knyttet til inngrepet. Det kan også være belastende og oppleves stigmatiserende for noen kvinner og menn å bli assosiert med tradisjonelle skadelige praksiser fra hjemlandet, som de kanskje har tatt avstand fra etter å ha bodd i Norge. Tematikken må håndteres på en kultursensitiv og respektfull måte.
Fotografering og dokumentasjon
Når det tas bilder for å oppfylle opplysningsplikten til barnevernet, tas ikke bildene som et ledd i helsehjelp, men som et ledd i plikten man har til å journalføre relevante og nødvendige opplysninger for å oppfylle meldeplikten, jf. helsepersonelloven § 40. Når helsestasjonen bruker fotografering som ledd i journalføring, må de ha rutiner for informasjonssikkerhet, herunder behov for lagringsrutiner, sletterutiner og opplæring. Rutinene må også sees i sammenheng med andre informasjonssikkerhetsrutiner som finnes i kommunen. For mer informasjon, se særlig kapittel 8 i Veileder for video-, lyd- og bildeopptak i helse- og omsorgssektoren (ehelse.no).
Organisatoriske forhold
Det er et ledelsesansvar å sikre at virksomheten har system og aktiviteter for å forebygge, avverge og avdekke vold og overgrep. Ledere på alle nivåer skal sørge for at ansatte i tjenestene har nødvendig kompetanse om vold og overgrep.
Kommunens handlingsplaner mot vold i nære relasjoner bør være kjent for virksomheten.
Annet veiledningsmateriell
- Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) har utgitt en håndbok for helse- og omsorgspersonell ved mistanke om barnemishandling (nkvts.no).
- Se også NKVTS' Veiviseren om kjønnslemlestelse (nkvts.no).
- Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen inneholder nyttig informasjon om utspørring om vold.
- Regionalt ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging (rvts.no) kan også kontaktes.
- Stine Sofies Stiftelses nettsider (stinesofiesstiftelse.no) inneholder informasjon til nybakte foreldre med barn 0–2 år.
- I trygge hender (nsf.no), Landsgrunnen av Helsesykepleiere i Norsk sykepleierforbund sitt materiell for å forebygge, avdekke og avverge vold på helsestasjonen
Innholdet i anbefalingen bygger på lov og konsensus i arbeidsgruppa.
Tilbudet i helsestasjonstjenesten skal omfatte kartlegging for å avdekke risiko for fysiske og psykiske vansker/problemer og skjevutvikling, herunder ha særlig oppmerksomhet på å forebygge, avdekke og avverge vold, overgrep og omsorgssvikt, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 5 bokstav d. Et av formålene med helsestasjons- og skolehelsetjenesten er videre å bidra til å forebygge, avdekke og avverge vold, overgrep og omsorgssvikt, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 1. Forebygging og intervensjon for å forhindre at barn utsettes for vold, overgrep og omsorgssvikt er også en nødvendig del av helsestasjonsarbeidet for at helsestasjonstjenesten skal kunne oppfylle de andre formålene i tjenesten, om å fremme psykisk og fysisk helse, fremme gode sosiale og miljømessige forhold, forebygge sykdommer og skader, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 1.
Den som yter helsehjelp skal i sitt arbeid være oppmerksom på forhold som kan føre til tiltak fra barneverntjenestens side, jf. helsepersonelloven § 33. Personell på helsestasjonen skal derfor være oppmerksomme på forhold som kan tyde på at barnet er utsatt for vold, overgrep eller omsorgssvikt, og gjennom konsultasjonene i helsestasjonsprogrammet observere barnet og familien for å avverge og avdekke slike forhold.
Omsorgssvikt handler om manglende evne hos omsorgspersonene til å møte barnets basale fysiske, emosjonelle, psykiske og/eller medisinske behov.
Med vold menes her både fysisk, psykisk og seksuell vold. Å bli utsatt for vold eller være vitne til vold i hjemmet er en stor belastning og påvirker helse og livskvalitet hos barn så vel som hos voksne. De som opplever fysisk, psykisk og/eller seksuell vold i hjemmet eller er vitne til voldsepisoder har økt risiko for nedsatt livskvalitet, psykisk og somatiske helseproblemer, skader og død (Felitti et al., 1998; Norman et al., 2012; Gilbert et al., 2009; Stirling et al., 2008; Den norske legeforeningen, 2010; Kirkengen et al., 2005).
Det er økende kunnskap om at det å oppleve vold og følelsesmessige traumer i barndommen har dype og varige effekter på utviklingen av hjernen. De umiddelbare følelsene fremkalt av overgrep slik som frykt, sinne og tristhet, kan gi grobunn for livslange forstyrrelser i følelsesregulering, selvbilde og stressaktivering. Videre kan barnemishandling forstyrre den normale tilknytningsdynamikken mellom foreldre og barn og påvirke sosiale relasjoner gjennom hele livet. Kropp og sinn påvirker hverandre kontinuerlig og store prospektive studier har gjentatte ganger vist at barn som utsettes for vold og omsorgssvikt har betydelig økt risiko for å utvikle psykisk sykdom, kognitiv svikt, rusmisbruk, kriminell adferd, sviktende fysisk helse og tidlig død sammenlignet med barn som ikke har blitt mishandlet (Felitti et al., 1998; Norman et al., 2012; Gilbert et al., 2009; Stirling et al., 2008; Den norske legeforeningen, 2010; Kirkengen et al., 2005). Det brede spekteret av negative konsekvens som er rapportert i kliniske og epidemiologiske studier understøttes av forskning som viser epigenetiske, nevroendokrine, immunologiske og strukturelle nevrobiologiske forandringer knyttet til overgrep i barndommen (McCrory et al., 2010; Myhre et al., 2006).
Vold mot mor eller far eller mellom foreldre er også vold mot barn.[126] Forskning har vist at det å være vitne til vold eller å bli utsatt for vold kan være like skadelig som selv å bli utsatt for vold. Vold i nære relasjoner gjør at den eller de som skulle beskytte barnet selv er så skremt eller skremmende at beskyttelsen for barnet opphører. Forskning viser at omsorgskvaliteten til en utsatt forelder/omsorgsperson påvirkes som følge av voldens dynamikk. Når det ikke er noen trygg havn å søke til for trøst, kan et barn utvikle alvorlig grad av utrygg tilknytning til sine foreldre (Eriksen, 2006; Brandtzæg et al., 2011). Dette kan igjen påvirke barnets utvikling negativt, se anbefalingen Samspill.
De aller fleste barn i Norge følger det standardiserte helsestasjonstilbudet i kommunene. Barn under ett år er mest utsatt for vold og overgrep. I barnets første leveår er helsestasjonen den eneste offentlige instansen og helsesykepleier den fagpersonen som systematisk og regelmessig observerer barnets helse og utvikling og som har jevnlig kontakt med barnets omsorgspersoner. Dette gir både unike muligheter til og et særskilt ansvar for å avverge og avdekke vold og omsorgssvikt mot de aller yngste barna. I rapporten Den vanskelige samhandlingen sies: «Jo større ressurser kommunen bruker på helsesykepleier/helsestasjon i forhold til antall barn i kommunen, desto mindre er det udekkede behovet for ulike typer barneverntiltak i hjemmet» (Myrvold et al., 2011). Dette kan indikere at et godt forebyggende arbeid i kommunene, har betydning for bruken av disse tiltakene. Helsestasjon utgjør derfor et svært viktig sikkerhetsnett for barn.
Opplæringsprogrammet Tidlig inn er et tilbud til helsepersonell om opplæring i verktøy og samtalemetoder for å avdekke psykiske vansker og lidelser, vold og rus hos småbarnsforeldre. Gjennom dette programmet skal deltakerne bli trygge på å spørre om vold i nære relasjoner og trygg på oppfølging av saker hvor vold er involvert.
Organisatoriske forhold
Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3a at kommunen skal ha særlig oppmerksomhet rettet mot at pasienter og brukere kan være utsatt for, eller kan stå i fare for å bli utsatt for, vold eller seksuelle overgrep. Kommunen skal videre legge til rette for at helse- og omsorgstjenestene blir i stand til å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep.
Ansvaret er i bestemmelsen lagt til kommunen, og det betyr kommuneledelsen. Ansvaret innebærer blant annet at ledelsen skal legge til rette for at de ansatte på helsestasjonen har tilstrekkelig kunnskap til å avdekke vold og seksuelle overgrep, at det finnes gode rutiner for å utføre meldeplikt til barnevernet og politi, og at det settes av nok tid på konsultasjoner og andre møter med barna og deres familier til at personellet kan oppdage tegn på at noe er galt.
Se mer i anbefalingen Styringssystem vold.
Brandtzæg, I., Smith, L., Torsteinson, S. (2011). Mikroseparasjoner. Tilknytning og behandling (1 utg.) Bergen: Fagbokforlaget.
Den norske legeforeningen (2010). Da lykkeliten kom til verden... Om belastninger i tidlige livsfaser Hentet fra https://www.legeforeningen.no/contentassets/2257ca74366c4303a426309107aa9a19/da-lykkeliten-kom-til-verden.pdf
Eriksen, I. (2006). Bulleteng nummer 4: Voldsutsatte kvinners omsorg for barn. Prosjektet ”Barn som lever med vold i familien” Hentet fra https://kyber.blob.core.windows.net/krisepsykologi-umbraco/1214/bulleteng-nummer-4-moedre-og-omsorg.pdf
Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards, V., ... Marks, J. S. (1998). Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. American Journal of Preventive Medicine, 14(4), 245-58.
Gilbert, R., Widom, C. S., Browne, K., Fergusson, D., Webb, E., & Janson, S. (2009). Burden and consequences of child maltreatment in high-income countries. Lancet, 373(9657), 68-81.
Heltne, U., Steinsvåg, P. Ø. (2011). Barn som lever med vold i familien: grunnlag for beskyttelse og hjelp Oslo: Universitetsforlaget.
Kirkengen, A. L., Næss, A. B. (2005). Hvordan krenkede barn blir syke voksne Oslo: Universitetsforlaget.
McCrory, E., De Brito, S. A., & Viding, E. (2010). Research review: the neurobiology and genetics of maltreatment and adversity. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 51(10), 1079-95.
Myhre, A. M., Gjevik, E., & Grøholt, B. (2006). Livet setter sine spor. Tidsskrift for Den norske legeforening, 126, 909-911.
Myrvold, T. M., Møller, G., Zeiner, H., Vardheim, I., Helgesen, M., Kvinge, T. (2011). Den vanskelige samhandlingen: evaluering av forvaltningsreformen i barnevernet (NIBR-rapport 2011: 25). Oslo: Norsk institutt for by og regionforskning.
Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (2018). Veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner. [nettdokument]. NKVTS. Hentet 14. juni 2023 fra https://voldsveileder.nkvts.no/
Norman, R. E., Byambaa, M., De, R., Butchart, A., Scott, J., & Vos, T. (2012). The long-term health consequences of child physical abuse, emotional abuse, and neglect: a systematic review and meta-analysis. PLoS Medicine, 9(11), e1001349.
Stirling, J. J., & Amaya-Jackson, L. (2008). Understanding the behavioral and emotional consequences of child abuse. Pediatrics, 122(3), 667-73.
Helsestasjoner og barnehager har til sammen god kunnskap om barnepopulasjonen og kjennskap til barn i kommunen. Helsestasjonen bør derfor samarbeide med barnehagene i kommunen på systemnivå.
Helsestasjonen kan samarbeide med barnehager på individnivå om barn med behov for ekstra oppfølging. Det er opp til den enkelte kommune å vurdere behov for samarbeid på individnivå.
Helsestasjonen og barnehagene bør ha skriftlige samarbeidsavtaler. Tjenestene bør sørge for gjensidig kunnskap om og avklaringer av roller i samarbeidet.
En måte å organisere samarbeidet kan være gjennom Familiens hus, som er opprettet i mange kommuner.
Systemrettet samarbeid
Det systemrettede samarbeidet kan omfatte felles temadager om barn i kommunen, der helsestasjonen og barnehagene deltar og diskuterer temaer som er av interesse for begge tjenestene og felles utfordringer tjenestene oppdager i sitt arbeid.
Aktuelle temaer på temadager kan for eksempel være:
- forebygging, avverging og avdekking av vold og overgrep mot barn, se anbefalingen Vold, overgrep og omsorgssvikt.
- skader og ulykker
- ernæring
- søvn
- mobbing
Legemiddelhåndtering
Helsestasjonstjenesten skal bidra til at det etableres rutiner for håndtering av legemidler i barnehager, skoler og skolefritidsordninger, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 8.
Det innebærer at helsestasjonen skal bidra i å utarbeide rutiner om forsvarlig oppbevaring, administrering og utdeling av legemidler i barnehager, herunder rutiner for opplæring av personell i barnehagen som skal bistå barn med medisineringen.
Helsestasjonens ansvar forutsetter at ledelsen i barnehagen tar kontakt med helsestasjonen ved behov for bistand.
For informasjon om legemiddelhåndtering i skolen, se under praktisk i anbefalingen Systemrettet samarbeid i kapittelet Skolehelsetjenesten: Samarbeid med skolen.
Miljørettet helsevern
Helsestasjonen bør hjelpe barnehagen med å etterleve kravene i forskrift om helse og miljø i barnehager, skoler og skolefritidsordninger. For mer informasjon, se veileder til forskrift om helse og miljø i barnehager, skoler og skolefritidsordninger.
Individrettet samarbeid
I den grad det er ønskelig kan helsestasjonen og barnehagene samarbeide om utsatte barn med behov for ekstra oppfølgning. Dette kan for eksempel gjelde:
- barn som har utfordringer knyttet til språkutvikling
- kronisk syke barn
- annen bekymring for barn
Samarbeidet om enkeltindivider kan bare skje etter samtykke fra foreldrene. Innhentet samtykke bør journalføres i barnets journal på helsestasjonen, jf. journalforskriften § 8.
Ved behov kan helsestasjonen også kontakte og samarbeide med PPT. Se også samarbeidsveilederen om barn og unge med habiliteringsbehov (PDF).
Informasjon om barnehagetilbud
Helsestasjon bør informere foreldre om barnehagetilbudet i kommunen og mulighetene til å søke barnehageplass. Se nettsiden barnehagefakta.no (barnehagefakta.no).
Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.
Helsestasjonen skal ha rutiner for, og legge til rette for, samarbeid med relevante kommunale tjenester, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 4 bokstav b. Det anbefales at helsestasjonen samarbeider med barnehagene i kommunen på systemnivå, eventuelt på individnivå ved særlig behov. Det er kommunens ansvar å legge til rette for at slikt samarbeid kan gjennomføres, se kapittelet Fellesdel: Ledelse, styring og brukermedvirkning.
Hele 90,4 % av barn i barnehagealder går i barnehage i Norge (Statistisk sentralbyrå, 2023). Helsestasjonstjenesten og barnehagene forholder seg til og ser de samme barna regelmessig. De kan derfor ha stor nytte av å dele erfaringer og kunnskap om barnepopulasjonen i kommunen gjennom et systemrettet samarbeid. Samarbeidet mellom helsestasjonen og barnehagene kan også være nyttig i kommunens folkehelsearbeid, jf. folkehelseloven § 5.
God kvalitet på det fysiske og psykososiale miljøet i barnehagen er viktig for barnas helse, trivsel og læring. Kartlegginger gjennomført av Helsedirektoratet i 2013 og 2015, viser at mange skoler og barnehager i kommunene ikke er godkjent i henhold til forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler (Helsedirektoratet, 2016). Personell tilknyttet helsestasjonen bør derfor være en bidragsyter i det miljørettede arbeidet i barnehagene, se mer i veileder om helse og miljø i barnehager, skoler og skolefritidsordninger og anbefalingen Kommunelegen.
Samarbeid på individnivå
På individnivå kan samarbeid være nyttig for å gi barn med behov for ekstra oppfølgning god støtte. Helsestasjonen kan, ved hjelp av sin faglige kompetanse, bidra på et tidlig stadium for å identifisere ugunstige forhold og eventuelt iverksette tiltak. Barnehagen på sin side vil kunne bidra til å danne grunnlag for en treffende vurdering da de kjenner barnet og besitter en barnehagefaglig kompetanse. Familier som har behov for et utvidet tilbud i helsestasjon vil ofte ha behov for ekstra oppfølging også i barnehagen.
I kommuner og bydeler med mange barnehager og/eller lange avstander, vil det være ressurskrevende, og logistisk utfordrende å samarbeide på individnivå. Det blir derfor opp til den enkelte kommune å vurdere om og hvordan samarbeid på individnivå utføres.
Samarbeid på individnivå må baseres på samtykke fra barnets foreldre, ettersom individrettet samarbeid medfører at helsepersonellet på helsestasjonen utveksler opplysninger om barnets legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold, jf. helsepersonelloven § 21 og § 22.
Familiens hus
Flere kommuner har etablert Familiens hus. Virksomheten omfatter ofte den lokale helsestasjonen, inkludert svangerskapsomsorg, åpen barnehage, forebyggende pedagogisk-psykologisk tjeneste og gjerne det kommunale barnevernet. Modellen, som bygger på prinsippene om tidlig innsats og «én dør inn» for samordnet hjelp, er godt egnet til å fange opp barn og familier med særskilt behov for støtte og oppfølging. Hensikten med samarbeidet er blant annet at familiene møter en helhetlig tiltakskjede.
Pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT)
PPT er kommunens rådgivende og sakkyndige for spørsmål om blant annet barn og oppvekstforhold. PPT gir råd om trivsel, læringsmiljø og tilpasset opplæring. Helsestasjoner kan henvise barn direkte til PPT, etter samtykke fra foreldre.
Helsedirektoratet (2016). Kartlegging av miljøstatus i landets barnehager i 2015. Rapport med resultater og forslag til oppfølging (IS-2447). Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/kartlegging-av-miljostatus-i-landets-barnehager-i-2015/
Statistisk sentralbyrå (21. mars 2023). Barnehager. [nettdokument]. ssb.no. Hentet 13. juni 2023 fra https://www.ssb.no/utdanning/barnehager/statistikk/barnehager
Helsestasjonen skal tilby vaksinering til alle barn bosatt i Norge i tråd med barnevaksinasjonsprogrammet.
Smittevern og vaksinering er viktige oppgaver i helsestasjon, og høy vaksinedekning bidrar til å forebygge alvorlige infeksjonssykdommer.
Les mer på Folkehelseinstituttets (FHIs) hjemmesider om Barnevaksinasjonsprogrammet (fhi.no).
Barnevaksinasjonsprogrammet skal tilbys alle barn, og de enkelte vaksinene skal tilbys ved anbefalt alder. Det kan av ulike grunner være behov for tilpasninger i vaksinasjonsprogrammet.
Alle foreldre bør få informasjon om vaksiner på hjemmebesøket 7–10 dager etter fødsel, se anbefalingen Hjemmebesøk.
Mer informasjon
- For oversikt over, tidspunkt for vaksinene og annen informasjon om programmet, se FHIs hjemmesider om barnevaksinasjonsprogrammet (fhi.no)
- Mer informasjon om rutiner ved vaksinering og reaksjoner etter vaksine, se FHIs Vaksinasjonsveileder for helsepersonell (fhi.no)
- Kontaktinformasjon til FHI om barnevaksinasjonsprogrammet – kun for helsepersonell (fhi.no)
Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift.
Barnevaksinasjonsprogrammet skal tilbys alle barn i førskole- og grunnskolealder og vaksinasjonsprogrammet skal gjennomføres i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, jf. forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram § 4. Vaksinene skal tilbys gratis. Helsestasjon skal informere om og tilby Barnevaksinasjonsprogrammet, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 7.
Det anbefalte barnevaksinasjonsprogrammet fastsettes av Helse- og omsorgsdepartementet.
Folkehelseinstituttet gir faglige retningslinjer for gjennomføring av barnevaksinasjonsprogrammet, herunder målgrupper, hyppighet og den tekniske sammensetningen av vaksinene (Folkehelseinstituttet, 2023). Folkehelseinstituttet kjøper inn og distribuerer vaksinene til programmet.
Vaksinene som tilbys i barnevaksinasjonsprogrammet i dag, fører til god beskyttelse for hver enkelt som er vaksinert. Når de aller fleste i befolkningen er vaksinert mot en sykdom, blir det få personer igjen som kan bli smittet og smitte videre. Dette kalles «flokkbeskyttelse» og gjør det mulig å holde sykdommer borte, noe som også beskytter de som ikke er vaksinert.
Folkehelseinstituttet (2023). Barnevaksinasjons-programmet. [nettdokument]. Folkehelseinstituttet. Hentet 3. mai 2023 fra https://www.fhi.no/sv/vaksine/barnevaksinasjonsprogrammet/
Helsestasjonen bør ha rutiner for å følge opp foreldre og barn som
- uteblir fra avtalte helsekonsultasjoner
- avbestiller eller endrer avtalte timer gjentatte ganger
Helsestasjonen bør også ha rutiner for å sikre oppdatert oversikt over barn under skolealder som bor i kommunen.
Hvordan få oppdatert oversikt over barn under skolealder som bor i kommunen
Kommunen skaffer seg oversikt ved å gjøre en regelmessig kontroll i journalsystemet opp mot personregisteret, gjennom Norsk Helsenett (NHN). Personregisteret gir blant annet opplysninger om tilflyttede og nyfødte i kommunen, og tilgang må bestilles hos NHN. Følg egen brukerveiledning hos din journalleverandør for å oppdatere journalsystemet med endringer fra personregisteret.
Eksempler på tiltak for å sikre barnets rett til helsekonsultasjoner:
- sende eget innkallingsbrev med en tydeliggjøring av helsestasjonens og skolehelsetjenestens rolle og ansvar
- bruke SMS for å minne foreldrene på timeavtaler
Eksempler på oppfølgingstiltak når barnet ikke møter:
- sjekke at adresse i folkeregistret er riktig
- ringe foreldrene
- vurdere å gjennomføre hjemmebesøk
- drøfte saken med kollega, tverrfaglig team eller nærmeste leder
Relevante og nødvendige opplysninger om oppfølgingstiltak skal dokumenteres i barnets journal, jf. journalforskriften § 8. Bruk av fastlege til helsekonsultasjoner må alltid dokumenteres i journalen, se anbefalingen Fastlegen.
Bekymringsmelding som konsekvens av ikke å møte
Når barn ikke møter til helsekonsultasjoner kan helsepersonell bli bekymret for om barnet utsettes for omsorgssvikt. I slike tilfeller må helsepersonellet på helsestasjonen vurdere om vilkårene for opplysningsplikt til barnevernet er oppfylt. Se kapittelet Fellesdel: Opplysningsplikt.
Meldeplikt til folkeregisteret
Helsestasjonen skal, uavhengig av taushetsplikten, melde fra til folkeregisteret dersom de får informasjon som tilsier at en familie ikke bor på den adressen de har oppgitt til folkeregisteret, jf. folkeregisterloven § 7-1 (lovdata.no). Dette gjøres via skjema på Skatteetatens nettsider (skatteetaten.no).
Selv om meldeplikten til folkeregistrert gjelder uavhengig av taushetsplikten, skal ikke helsestasjonen ut mer informasjon enn det som vil være nødvendig for at folkeregisteret skal kunne undersøke familiens adresse. Helsestasjonen må utvise forsiktighet i hvor mye som skrives inn i Skatteetatens skjema, slik at det ikke skrives om flere forhold som er omfattet av taushetsplikten enn det som er nødvendig. For eksempel vil det være tilstrekkelig å si at man har fått brev/innkallinger i retur fra adressen familien står oppgitt med, eller at man har oppsøkt familien for et hjemmebesøk og funnet ut/fått beskjed om at de ikke lenger bor på adressen.
Innholdet i anbefalingen bygger på lov og konsensus i arbeidsgruppa.
Årsakene til at noen barn ikke kommer til oppsatte konsultasjoner er sammensatte. Mange av forklaringene er knyttet til at de har glemt timen, er syke, har logistikkutfordringer og at de har flyttet uten å melde ifra om det til helsestasjon. Se Helsedirektoratets rapport: Manglende oppmøte på helsestasjon (IS-2928 (PDF).
Det er en fare for at noen barn ikke får et helsestasjonstilbud om helsestasjonen ikke er kjent med at de er folkeregistrert i kommunen (Helsedirektoratet, 2020). Norsk helsenett har en kopi av Folkeregisteret, Personregisteret (PREG)/ Persontjenesten, som inneholder relevant folkeregisterinformasjon om alle personer i landet. Personregisteret/persontjenesten er tilgjengelig for virksomheter som er medlemmer i Helsenettet, herunder helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Personregisteret/persontjenesten mottar daglige oppdateringer fra Folkeregisteret og tjenesten gis tilgang til søk og oppslag.
Barn har rett til helsekontroll og foreldre plikter å medvirke til at barnet deltar i helsekontroll, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 6-1. Tjenestene skal arbeide for at barna får oppfylt sin rett til helsekontroll.
Selv om barn har rett til helsekontroll, og foreldre har plikt til å medvirke, er alle konsultasjoner i helsestasjonsprogrammet og eventuelle ekstrakonsultasjoner basert på frivillighet. Utover å fatte enkeltvedtak som pålegger foreldrene å medvirke til at barnet/ungdommen får helsekonsultasjon, kan ikke helsestasjonstjenesten tvinge barnet/ungdommen/foreldrene til å komme. For mer informasjon, se rundskriv om pasient- og brukerrettighetsloven § 6-1 Barns rett til helsekontroll (lovdata.no).
Helsedirektoratet (2020). Manglende oppmøte på helsestasjon. En kartlegging rundt uteblivelse fra konsultasjoner i helsestasjonsprogrammet 0-5 år (IS-2928). Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/manglende-oppmote-pa-helsestasjon/
Helsesykepleier og lege bør samarbeide om forberedelser og oppfølgning av alle helseundersøkelser der lege er tilstede. Dette gjelder i konsultasjonene:
- ved 6 uker
- ved 6 måneder
- ved 1 år
- ved 2 år
Helsesykepleier og lege bør å sette av tid til å forberede helseundersøkelsene sammen, og vurdere behov for eventuelle oppfølgingskonsultasjoner.
Ved behov bør også annet helsepersonell involveres i samarbeidet, for eksempel jordmor, fysioterapeut eller psykolog.
Samarbeidsrutiner bør være skriftlige for å sikre kvalitet og kontinuitet, blant annet ved utskifting av personell. Samarbeidsrutinene bør avklare roller og ansvar.
Det bør gjennomføres regelmessige evalueringer i form av samarbeidsmøter på helsestasjonen.
Fysioterapeut, og eventuelt psykolog eller annet helsepersonell bør tas med i forberedelse av undersøkelsen ved behov.
Se også anbefalingene:
Innholdet i anbefalingen bygger på konsensus i arbeidsgruppa.
Samarbeid om helseundersøkelser der lege deltar med somatisk undersøkelse, bidrar gjennom ulik kompetanse og erfaring til å øke faglig kvalitet, tverrfaglige drøftinger og refleksjon rundt barnet. Et systematisk samarbeid rundt det enkelte barn bidrar til en samordnet og helhetlig vurdering av barnet. Resultatet av undersøkelser, observasjoner og vurderinger bør drøftes og kvalitetssikres (Helsedirektoratet, 2005).
Helsestasjonslegen har ansvaret for å gjennomføre helseundersøkelse, avdekke tilstander som krever utredning og oppfølging, samt å bidra med folkehelseopplysning. Ved behov for utredning og behandling skal helsestasjonslegen henvise til fastlegen. Hvis det er hensiktsmessig kan barnet henvises direkte til spesialisthelsetjeneste, og da bør fastlegen informeres. Se anbefalingen Fastlege.
I tilfeller hvor annet helsepersonell deltar i gjennomføringen av helsekonsultasjonen (for eksempel jordmor, fysioterapeut eller psykolog) er det viktig at de blir tatt med i forberedelsene og gjennomgang av undersøkelsen.
Samarbeid mellom helsepersonell kan gjøres uavhengig av taushetsplikten, så lenge brukeren ikke motsetter seg samarbeidet, jf. helsepersonelloven § 25.
Sosial- og helsedirektoratet (2005). ...og bedre skal det bli! Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i Sosial- og helsetjenesten. Til deg som leder og utøver (IS-1162). Oslo: Sosial- og helsedirektoratet. Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/oppfolging-av-personer-med-store-og-sammensatte-behov/metoder-og-verktoy-for-systematisk-kvalitetsforbedring-for-helhetlige-og-koordinerte-tjenester/de-seks-dimensjonene-for-kvalitet-i-tjenestene-er-sentrale-sjekkpunkter-i-forbedringsarbeidet/Og-bedre-skal-det-bli-nasjonal-strategi-for-kvalitetsforbedring-i-sosial-og-helsetjenesten-2005-2015-IS-1162-bokmal.pdf/
Sist faglig oppdatert: 30. juni 2023