Koordinerende enhet i kommunen er en sentral samarbeidspartner for helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom for å sikre helhetlige og koordinerte tjenester.
Det bør etablerers skriftlige samarbeidsrutiner for utredning og oppfølgning av barn med behov for individuell plan eller langvarige tjenester.
Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.
Helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom skal samarbeide med relevante kommunale tjenester, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 4 bokstav b.[5]
Helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom møter nesten alle sped- og småbarn, mange barn, ungdommer og deres foreldre, og har dermed en viktig rolle i å avdekke behov for langvarige og koordinerte tjenester på et tidlig tidspunkt.
Koordinerende enhet skal bidra til å sikre helhetlige og koordinerte tilbud til pasienter og brukere med behov for tjenester fra flere sektorer og nivåer. Å avdekke og utrede behov for tjenester og koordineringstiltak på et tidlig tidspunkt er viktig for å sikre tidlig intervensjon.
Barn og ungdommer med behov for habilitering er en mangfoldig gruppe. Noen av barna er født med nedsatt funksjonsevne, andre har kommet til skade, eller har fått kroniske sykdommer i løpet av barne- og ungdomsårene. Samhandling på tvers av fag, nivåer og sektorer er viktig for å ivareta og sikre barn og unge med nedsatt funksjonsevne helhetlige tilbud.
Individuell plan
Pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester har rett til å få utarbeidet en individuell plan, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.[9] Om de ikke ønsker en slik plan skal de likevel tilbys en koordinator. Melding om behov skal gis til koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering. Helsepersonell tilknyttet helsestasjon, skolehelsetjenesten eller helsestasjon for ungdom kan, i likhet med annet helsepersonell, inneha rollen som koordinator. Den som er koordinator skal sørge for at det utarbeides en individuell plan dersom barnet, ungdommen og/eller foreldrene ønsker det. For barn og ungdommer som har nedsatt funksjonsevne eller av andre grunner har behov for langvarige, koordinerte tjenester anbefales det å lage en individuell plan så tidlig som mulig
Helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom skal samarbeide med den kommunale barneverntjenesten. Ved behov skal tjenestene også samarbeide med statlig barnevern.
Leder av virksomheten bør sørge for å etablere rutiner og regelmessige samarbeidsmøter både på system- og individnivå som sikrer at barn og ungdommer fanges opp tidlig og får nødvendig oppfølging.
Se også kapittelet Fellesdel: Opplysningsplikt.
Innholdet i anbefalingen bygger på lov, forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.
Helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom skal samarbeide med relevante kommunale og statlige tjenester, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 4 bokstav b og e.[5] Helsepersonell har plikt til å melde fra til barnevernet når det foreligger alvorlig bekymring for barnet/ungdommen, se kapittelet Fellesdel: Opplysningsplikt.
Gjennom regelmessig konsultasjoner får personellet i helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom kunnskap om barn, ungdommer og deres familier og kan bidra til å avdekke barn og ungdommer i risiko. Et samarbeid med barnevernet vil bidra til at barn og ungdommer som virksomheten er bekymret for, eller som lever under forhold som kan være skadelig for deres helse og utvikling, får hjelp og omsorg til rett tid.
Barn og ungdommer som er under omsorg av barnevernet kan ha særlige utfordringer, som krever at tjenestene samarbeider med blant annet fastleger, kommunepsykologer, koordinerende enhet, andre helsetjenester, ansatte i skolen med særlig ansvar for å følge opp elever og pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT).
Barnevernet og helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom må være gjensidig kjent med hverandres roller og ansvar. Samarbeidet med barnevernet på system- og individnivå er viktig for å ivareta helhetlig helse og utvikling hos barn og ungdommer.
Helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom skal ha et systemrettet samarbeid med den som er ansvarlig for kommunens folkehelsearbeid, for å kunne bidra til den oversikten som kommunen skal ha etter folkehelseloven § 5.
Det er leders ansvar å sørge for at tjenestene har rutiner for samarbeid.
Innholdet i anbefalingen bygger på lov, forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.
Kommunen har ansvar for folkehelsearbeidet i kommunen, og skal ha løpende oversikt over folkehelsen, jf. folkehelseloven § 4 og § 5, samt forskrift om oversikt over folkehelsen § 4.[29] [30] Oversiktsarbeidet, som er en del av kommunens folkehelsearbeid, kan delegeres og løses på den måten kommunen finner mest hensiktsmessig. Folkehelsearbeidet må ha en tilstrekkelig forankring inn mot sentral ledelse og de instanser som arbeider med planarbeid i kommunen.[31]
Helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom skal bidra til kommunens tverrsektorielle folkehelsearbeid, herunder bidra med oversikt over helsetilstanden og de faktorer som kan virke inn på helsen til barn og ungdom, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 9.[5]
Helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom har gjennom sine møter og regelmessige konsultasjoner med barn og ungdommer gode forutsetninger for å skaffe oversikt over faktorer som kan fremme eller hemme helse i denne befolkningsgruppen.
Kunnskap fra skolehelsetjenesten kan være nødvendig for å forstå særskilte utfordringer som kan knyttes til forholdene ved en enkelt skole, eller som kan henge sammen med levekår eller sosiale forhold utenfor skolen. Arbeidet i helsestasjonen kan bidra til å identifisere spesielle utfordringer i områder, knyttet til enkelte grupper.[32]
Helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom skal ha rutiner for samarbeid med barns og ungdommers fastleger for å sikre tydelig ansvars- og oppgavefordeling og god rolleforståelse. Det er kommunenes ansvar å tilrettelegge for at tjenestene kan samarbeide, se anbefalingen Kommunelegen.
Samarbeidet med den enkelte fastlege må være basert på samtykke fra barnet/ungdommen og/eller foreldre. Se anbefalingen Brukermedvirkning.
Navnet til barnets/ungdommens fastlege skal oppgis i journalen, jf. journalforskriften § 8 bokstav m, og det bør foreligge rutiner for å registrere bytte av fastlege.
Innholdet i anbefalingen bygger på lov, forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.
Helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom skal samarbeide med relevante kommunale tjenester, herunder fastleger, jf. forskrift om helsestasjon og skolehelsetjenesten § 4 bokstav b.[5]
Det er kommunenes ansvar å tilrettelegge for samarbeid med fastleger, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3 og § 4-1 og fastlegeforskriften § 8.[7] [35]Kommunen må sikre nødvendige samarbeidsrutiner som etterleves av fastlege og helsestasjon, skolehelsetjenesten eller helsestasjon for ungdom.
Hvis fastlege og helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom samarbeider, øker sannsynligheten for å oppdage barn og ungdommer med behov for ekstra oppfølging. Fastlegen har i utgangspunktet ansvar for alle allmennlegeoppgaver innen somatikk, psykisk helse og rus for innbyggerne på sin liste, jf. fastlegeforskriften § 10. Det er fastlegen som bør sørge for medisinske utredninger og andre oppfølginger når det er behov for det. Ved behov for utredning skal helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom henvise barnet/ungdommen til fastlegen.
Både fastlege, helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom har viktig informasjon om brukerne. Ved å samhandle vil helsetjenestene kunne gi et godt, målrettet og helhetlig tilbud til barn og ungdom. Dette vil også øke sannsynligheten for å avdekke risiko hos barn og ungdom.
Kommunelegen skal være medisinsk faglig rådgiver for kommunen.
Leder for helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom bør ta initiativ til å involvere kommunelegen i utformingen av tjenestenes planverk og prioriteringer.
Innholdet i anbefalingen bygger på lov og konsensus i arbeidsgruppa.
Kommunelegen er medisinskfaglige rådgiver for helsestasjonen, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-5, og smittevernloven § 7-2.[7] [36] Kommunelegens oppgaver kan blant annet være å gi råd knyttet til planlegging og styring av kommunens samlede legeressurser og gi råd knyttet til kommunal planlegging, styring og evaluering av helse- og omsorgstjenestene i kommunen samt kommunal forvaltning for øvrig. Videre vil kommunelegen kunne bidra til utvikling av systemer og rutiner for samhandling og samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjeneste.[11]
Kommunelegens oppgaver kan variere fra kommune til kommune. Det er viktig at tjenestene orienterer seg om hvilke oppgaver med betydning for tjenestene som er tillagt kommunelegen i deres kommune.
Kommunelegen har samfunnsmedisinsk kompetanse som er viktig i det helsefremmende og forebyggende arbeidet som foregår i tjenestene. Samfunnsmedisinsk legearbeid kan defineres som grupperettet legearbeid for å:
- Kartlegge sykdom og helse i en befolkning og de samfunnsfaktorer som påvirker helsetilstanden.
- Tilrå, iverksette og administrere helsetiltak og helsetjenester.
- Tilrå fordeling av helseressurser.[37]
Kommunelegen bør involveres i planlegging for å sikre kvaliteten på det medisinskfaglige arbeidet i alle deltjenestene, samt bistå med rådgivning til helsepersonell som har oppgaver i arbeidet med vaksinasjoner og vern mot smittsomme sykdommer. Virksomhetens leder er ansvarlig for å involvere kommunelegen i tjenestenes planverk, prioriteringer og rapporter.
Der kommunen har psykolog tilsatt skal helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom samarbeide med denne. Hvis kommunen ikke har psykolog, bør tjenestene ha et systematisk samarbeid med spesialisthelsetjenesten for veiledning.
Det er leders ansvar å sikre samarbeidsrutiner, se kapittelet Fellesdel: Ledelse, styring og brukermedvirkning.
Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.
Helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom skal samarbeide med relevante kommunale tjenester, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 4 bokstav b.[5] Der kommunen har tilsatt psykolog eller har tilbud om andre psykiske helsetjenester, skal helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom samarbeide med disse tjenestene.
Psykiske plager er ofte forbigående, men til enhver tid har 15-20 % av barn og ungdom mellom 3 og 18 år nedsatt funksjon på grunn av psykiske plager som angst, depresjon og atferdsproblemer. Omtrent 8 % har så alvorlige problemer at de oppfyller kriterier for en psykisk lidelse.[45]
Psykisk helsearbeid med barn og unge innebærer å rette fokus mot forhold som påvirker den psykiske helsen - både mot faktorer som virker helsefremmende og faktorer som hemmer. Mange kommuner har ansatt psykolog, og mange kommuner har et lavterskeltilbud for psykisk helsearbeid, som tilbyr hjelp og oppfølging til barn og unge og til familier med psykiske vansker.[42]
Et sentralt virkemiddel for å møte utfordringene innen psykisk helse og rus, samt på vold- og traumefeltet er å styrke kvalitet og kompetanse i kommunene.[41] [42] [43] [39]En av flere satsinger for å oppnå dette har vært å stimulere til å ansette flere psykologer i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Det har vært en markant økning i antall psykologstillinger de siste tre årene. Samtidig er det fortsatt mange kommuner som oppgir at de ikke har psykologkompetanse. Kommunene har de siste årene i økende grad ansatt psykologer ved helsestasjon, skolehelsetjenesten, i Familiens hus og i kommunens øvrige tjenester innenfor psykisk helse og rus. Psykologene skal bidra til å styrke kommunenes helhetlige arbeid innen psykisk helse, rus og på vold- og traumefeltet, og psykologen kan i tillegg bidra med kompetanseutvikling og veiledning.[42] Det er vedtatt at kommunene skal ha knyttet til seg psykolog for å oppfylle ansvaret for å tilby nødvendige helse- og omsorgstjenester til de som oppholder seg i kommunen fra 2020, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, jf. § 3-2 andre ledd.
Veiledning fra spesialisthelsetjenesten
Dersom kommunen ikke har tilsatt psykolog, bør helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom ha et systematisk samarbeid med spesialisthelsetjenesten, særlig barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP). Spesialisthelsetjenesten har plikt til å gi de kommunale helse- og omsorgstjenestene faglig veiledning, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 6-2.[40] Se mer i Rundskriv I-3/2013 Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten.
Helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom skal ha et systematisk samarbeid med den offentlige tannhelsetjenesten. Et systematisk samarbeid med den offentlige tannhelsetjenesten vil bidra til å sikre barn og ungdom god kvalitet på det samlede helsetilbudet, riktige prioriteringer og helhetlige forløp.
Samarbeidet bør:
- Sikre at helsestasjonen får gjennomført munnundersøkelser på barn 0-3 år på en forsvarlig og trygg måte, se anbefalingen Munnundersøkelser.
- Sikre gode rutiner for at skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom kan henvise barn og ungdom til den offentlige tannhelsetjenesten ved behov.
Se anbefalingen i nasjonal faglig retningslinje for tannhelsetjenester til barn og unge Tannhelsetjenesten skal ha et systematisk samarbeid med helsestasjons- og skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom.
Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.
Helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal ha rutiner for samarbeid med den offentlige tannhelsetjenesten jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 4 bokstav c.[5]
Et godt og strukturert samarbeid mellom den offentlige tannhelsetjenesten og helsestasjon er blant annet en forutsetning for at helsestasjonen kan foreta munnundersøkelser på barn ved 6 uker, ½ år, 1 år og 2 år. Se anbefalingen Munnundersøkelser.
Videre er tann- og munnhelse en viktig del av den fysiske og psykiske helsen, og et samarbeid med tannhelsetjenesten er derfor nødvendig for at helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom skal oppfylle formålet om å bidra til å fremme psykisk og fysisk helse, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 1 bokstav a.