2. Oversikt over helsetilstanden og påvirkningsfaktorer i kommunen

For å kunne iverksette tiltak som har effekt på folkehelsen må kommunen ha «oversikt over helsetilstanden i befolkningen og de positive og negative faktorer som kan virke inn på denne» som i folkehelselovens § 5 første ledd.

Folkehelseloven gir ingen egen definisjon på hva som inngår i «nødvendig oversikt», men

• lov og forskrift gir noen krav til hva slags informasjon som skal innhentes og hvordan hva som er nødvendig må sees i lys av de oppgaver kommunen er tillagt
• nødvendig oversikt er avhengig av lokal kontekst og må derfor vurderes lokalt
• oversikten skal være plan- og styringsrelevant

Kommuner er forskjellige, så behovet for informasjon og oversikt vil variere mellom ulike kommuner.

1) Hvilke tema kommunen skal ha oversikt over i det fireårige oversiktsdokumentet

Forskrift om oversikt over folkehelsen § 3 a-f stiller krav til at kommunens fireårige oversiktsdokument skal inneholde opplysninger om – og vurderinger av

• befolkningssammensetning
• oppvekst og levekårsforhold
• fysisk, biologisk, kjemisk og sosialt miljø
• skader og ulykker
• helserelatert atferd
• helsetilstand

Krav til tema oversikten skal inneholde

Figuren viser at kommunens befolkning og befolkningssammensetning skal være utgangspunktet for å vurdere annen informasjon. Befolkningssammensetningen kan være en del av utfordringsbildet. Oppvekst- og levekårsforhold, helserelatert atferd, fysisk og sosialt miljø er alle eksempler på faktorer som er med på å påvirke helsesituasjonen (Telemark fylkeskommunes oversiktsdokument fra 2016).

Lovgiver peker spesielt på to forhold som må oppfylles for å oppnå «nødvendig oversikt»:

2) Kommunens oversikt over folkehelsen etter § 5 skal bidra til at kommunen skal kunne ivareta sine oppgaver etter folkehelseloven.

Det inkluderer:

• § 1 Formål
• § 4 Kommunens ansvar for folkehelsearbeid
• § 6 Mål og planlegging
• § 7 Folkehelsetiltak
• § 9 Kommunens oppgaver og delegering av myndighet
• § 28 Beredskap
• § 30 Internkontroll

Kravene som stilles skal sikre at oversikt over helsetilstanden og påvirkningsfaktorer blir plan- og styringsrelevant.

For å sikre at arbeidet er i henhold til loven kan det være nødvendig å se til overnevnte paragrafer. Oversikten over folkehelsen og dens påvirkningsfaktorer bør utformes på en måte som gjør den egnet til å inngå som

• grunnlag for arbeidet med kommunens planstrategi, jf. § 6 første ledd og kommunens planarbeid generelt. Flere kommuner bruker også oversiktsgrunnlaget som en del av kunnskapsgrunnlaget til forarbeidet med kommuneplanen.
• være utgangspunkt for arbeidet med utvikling av folkehelsetiltak jf.§ 7
• legge til rette for at kommunen får ført tilsyn i tråd med § 9 (omhandler miljørettet helsevern), samt gi kommunen forutsetninger for å kunne gjøre slike nødvendige beredskapsforberedelser som omtalt i § 28
• sikre at fastsatt krav i eller i medhold av loven overholdes

3) Nødvendig oversikt er avhengig av lokal kontekst og må derfor vurderes lokalt

Folkehelse er i folkehelseloven definert som befolkningens helsetilstand, og hvordan helsen fordeler seg i befolkningen. Kravet lovgiver stiller er at oversikten blant annet baseres på kildene til informasjon jf. § 5a-c samt alle faktorene fra forskriftens § 3a–f, som er:

1. befolkningssammensetning
2. oppvekst og levekår
3. fysisk, biologisk, kjemisk og sosialt miljø
4. skader og ulykker
5. helserelatert atferd
6. helsetilstand

Vær oppmerksom på at forskriftens § 3 bokstav c omfatter blant annet infeksjonsepidemiologiske forhold, forhold som allerede bør være kartlagt etter smittevernloven §§ 7-1 og 7-2. Formuleringen «sosialt miljø» i forskriftens § 3 bokstav c vil kunne omfatte indikatorer som valgdeltakelse.

Kommunene skal ifølge § 5 annet ledd vurdere konsekvenser og årsaksforhold (se senere i kapittelet). Det er imidlertid lokale behov som skal være førende for hvilke og hvor mange indikatorer som omfattes som del av den lokale folkehelseoversikten.

Utjevning av sosial ulikhet i helse er sentralt i lovens formålsparagraf, og i lovens forarbeider betegnes dette som avgjørende for å kunne nå målet. Sosial ulikhet bør derfor vurderes inn som et kjerneelement i oversiktsarbeidet.

Eksempel på arbeid med sosial ulikhet i helse i Fredrikstad kommune

Fredrikstad kommune utgir en årlig status for folkehelsearbeidet. Publikasjonen fra 2017 [avpublisert] viser hvordan kommunen jobber med folkehelse generelt og med et ekstra fokus på sosial ulikhet i helse som kommunen har definert som et hovedområde i folkehelsearbeidet.

Kommunen skal ha nødvendig oversikt over helsetilstanden i befolkningen inkludert positive og negative faktorer som kan virke inn på denne. Kunnskapskildene kommunene skal benytte fremkommer i folkehelselovens § 5 a-c: opplysninger fra statlige myndigheter, kunnskap fra kommunens helse- og omsorgstjenester og lokalkunnskap om faktorer og utviklingstrekk som kan virke inn på befolkningens helse.

For å få et realistisk og riktig bilde av helsetilstanden og av positive og negative faktorer som bidrar til å påvirke, fremsetter loven tre kilder til informasjon. Dette fremkommer av lovens § 5a-c.

a) opplysninger som statlige helsemyndigheter og fylkeskommunen gjør tilgjengelig etter §§ 20 og 25

Bestemmelsen viser til at kommuner skal basere sin oversikt over befolkningens helsetilstand på opplysninger som er gjort tilgjengelig fra nasjonale helsemyndigheter. Opplysningene skal ivareta det brede sett av faktorer som påvirker folkehelsen: grunnleggende levekårsforhold, ulike miljøfaktorer, levevaner og helserelatert atferd. Med andre ord inkluderer dette både opplysninger om helsetilstand og påvirkningsfaktorer. 

Lenker til steder med relevant statistikk til kommunens oversiktsarbeid: 

Folkehelseprofiler

Statistikkbanken Folkehelsestatistikk

SSB

KOSTRA (ssb.no)

Ungdata

Bufdir

Husbanken

NAV

Denne lenkesamlingen er ikke uttømmende – det er sentrale statistikkbanker som er trukket frem. Hvilke statistikkbanker og hvilken type informasjonskilder den enkelte kommune har behov for, er nødvendig å tilpasse til lokale behov og vurderinger.

Lovgiver angir ikke en minstestandard for innhenting av informasjon. Det lokale behovet avgjør også her hva slags og hvor mye informasjon kommunen trenger å fremskaffe for å tilfredsstille kravet om nødvendig oversikt.

b) kunnskap fra de kommunale helse og omsorgstjenestene, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3

Kommunen skal innhente informasjon fra egne virksomheter. Lovens krav er informasjon fra kommunens helse- og omsorgstjenester jamfør helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3 (helse- og omsorgstjenestene skal bidra i kommunens folkehelsearbeid, herunder til oversikten over helsetilstand og påvirkningsfaktorer etter folkehelseloven § 5). Lovgiver er imidlertid tydelig på at folkehelsearbeidet er tverrsektorielt. Videre er et av de fem grunnleggende prinsipper for loven «Health in all Polices» eller «helse i alt vi gjør» som innebærer at forutsetninger for helse ligger også i andre samfunnssektorer. Helsedirektoratet anbefaler derfor at kommunen fremskaffer informasjon også fra andre sektorer og tjenester enn helsesektoren.

Et eksempel på dette kan være helsestasjonstjenesten i kommunen. Denne tjenesten organiseres i ulike sektorer i kommunene. En del plasserer tjenesten organisatorisk under helse- og omsorgssektoren, mens andre organiserer tjenesten under oppvekstsektoren. Informasjon fra denne tjenesten vil i mange tilfeller være nyttig inn i oversiktsarbeidet for å få kunnskap om den yngre delen av befolkningen.

Lovgivers intensjon med punkt 5b er å dokumentere erfaring og kunnskap fra helsesektoren som sammen med andre deler av kommunen utgjør viktige bidrag til en helhetlig oversikt over utfordringer. Det kan for eksempel være kunnskap om tjenestene som bidrar til å forsterke eller redusere de utfordringene tjenestene møter i sine aktiviteter. I et folkehelseperspektiv vil dette også gjelde andre sektorer enn helse og omsorg.

c) Kunnskap om faktorer og utviklingstrekk i miljø og lokalsamfunn som kan ha innvirkning på befolkningens helse

Lovens § 5 punkt c innebærer at kommunene skal inkludere informasjon om faktorer og utviklingstrekk i lokalsamfunnet i oversiktsarbeidet. Slike forhold kan være aktivitetstilbud, fritidstilbud, møteplasser og arbeidsliv. Dette er eksempler på faktorer som kan bidra til økt livskvalitet hos befolkningen. I sosialtjenestelovens § 12 heter det at «Kommunen skal gjøre seg kjent med innbyggernes levekår, vie spesiell oppmerksomhet til trekk ved utviklingen som kan skape eller opprettholde sosiale problemer, og søke å finne tiltak som kan forebygge slike problemer».

Kommunens tilsyn etter kapittel 3 om miljørettet helsevern vil kunne være grunnlag for lokalkunnskap om forhold som kan virke inn på helsen i kommunen. Eksempel på dette kan være kommunens tilsyn med det fysiske læringsmiljøet i skoler og barnehager, hvor formålet er å sikre at kvaliteten på virksomhetene (for eksempel inneklima, sikkerhet og renhold/hygiene,) er i henhold til regelverket for å fremme helse og trivsel hos barn unge og forebygge skader og helsemessige problemer.

Informasjonen som innhentes skal være grunnlag for lokale vurderinger av hvilke forhold som har størst påvirkning på folkehelsen. Det er gjennom kommunens eget styringssystem (jamfør krav om internkontroll § 30) at kommunen sikrer at § 5 punkt a-c, innhentes og vurderes. Se for øvrig kapittelet om «vurdering og forbedring».

Kommuner har en rekke oppgaver knyttet til sine roller som plan- og folkehelsemyndighet, som arbeidsgiver, som eier og som tjenesteyter og tilbyder. De fleste av oppgavene er regulert gjennom egne regelverk. Kravet etter folkehelseloven er at kommunen skal ha oversikt over folkehelsen og skal dokumenteres i et oversiktsdokument som gjelder for fire år. Dette kommer i tillegg til det løpende oversiktsarbeidet. 

Lovgiver er tydelig på hva som legges i kravet: Kommunen skal utarbeide et selvstendig dokument for folkehelsen. Kommunen/fylkeskommunen må gjerne integrere folkehelseoversikt i andre kunnskapsoversiktsdokumenter i tillegg, men kommunen kan ikke gjøre dette i stedet for et særskilt fireårsdokument om folkehelse. Når det gjelder den løpende oversikten, er det vesentlige at kommuner har egnede systemer til å kunne følge utviklingen av folkehelsen i kommunen slik at eventuelle tiltak kan settes i verk ved behov, jf. § 7.

Bruk av alle tre datakilder
Lovgivers intensjon er at alle tre datakilder skal benyttes til innhenting av informasjon. De ulike datakildene (§ 5 a–c) gir ulik type informasjon og de utfyller hverandre. «Kvalitative data kan gje ei anna type innsikt enn det kvantitative oversikter kan gje. Dei kan utdjupe, forklare og supplere informasjon som er samla inn gjennom kvantitative metodar. I somme tilfelle kan kvalitative data vere eit grunnlag for å stille kritiske spørsmål ved den kvantitative informasjonen ein har.» (Sluttrapport fra Nærmiljøprosjektet, Helsedirektoratet 2018). Kombinasjonen av kvalitativ og kvantitativ informasjon er nødvendig for å få en tilfredsstillende oversikt over helsetilstanden.

En kommune med statistikk på høy andel ensomme eldre kan øke innsikten om hva ensomhet er ved å snakke med de eldre. Hvordan oppleves ensomhet, og hvilke konsekvenser det kan ha for den enkelte? Ved å både ha data på omfang gjennom statistikk og innsikt i konsekvenser gjennom kvalitative data, oppnås et bedre grunnlag for kommunal planlegging og utvikling.

Samtidig kan også kvalitativ informasjon være et utgangspunkt og som kan belyses videre av kvantitative tall og data. I oversiktsarbeidet skal både kvantitativ og kvalitativ informasjon samles inn og brukes i videre vurderinger. Eksempelvis kan kvalitative data danne grunnlag for kvantitativ datainnhenting: Kommunen kan gjennom medvirkningsprosesser få innspill på at sentrum oppleves som utrygt. Kommunen kan arbeide videre med dette ved å hente frem data fra folkehelseprofilen, ungdata og kommunens egne systemerer for å undersøke nærmere andelen som opplever det som utrygt og hvilke grupper som eventuelt oppfatter det som mer utrygt enn andre.

I tillegg til kvantitativ og kvalitativ kunnskap er lokal kunnskap viktig. Dette kan bidra til å forklare sider ved samfunnet som lokalbefolkningen har kunnskap om, men som ikke nødvendigvis finnes i statistikkbanker eller kommunale tjenester.

I paragrafens andre ledd står det: «Oversikten skal være skriftlig og identifisere folkehelseutfordringene i kommunen, herunder vurdere konsekvenser og årsaksforhold. Kommunen skal særlig være oppmerksom på trekk ved utviklingen som kan skape eller opprettholde sosiale eller helsemessige problemer eller sosiale helseforskjeller.» Folkehelseloven § 5 andre ledd tar utgangspunkt i at kommunen har samlet inn informasjonen som er nødvendig for å vurdere kommunens folkehelseutfordringer samt de faktorer som påvirker befolkningens helse. Grunnlaget for folkehelseoversikten er lagt – hva nå?

Det er flere begrep i avsnittet med behov for presisering av lovgivers intensjon og mening.

Identifisere folkehelseutfordring(er)

Kommunen har identifisert sine folkehelseutfordringer når den har en sammenstilt vurdering av helsetilstanden i befolkningen inkludert de positive og negative faktorer som kan virke inn på denne.

Loven krever at folkehelseoversikten, inkludert vurdering av årsaksforhold og konsekvenser, foreligger skriftlig. Hvordan dokumentet skal bygges opp, er det ingen fasit på og kommuner har valgt ulike måter å synliggjøre dette på. Her kan det være greit å være i kontakt med andre kommuner for å høre hvordan de har gjort det og kanskje det kan gi inspirasjon og diskusjon til eget arbeid.

Identifisering av folkehelseutfordringer er sentralt i oversiktsarbeidet. Prosessen med innsamling, bearbeiding og vurdering av data som skal resultere i at kommunen har identifisert sine folkehelseutfordringer kan sees på som utgangspunktet for kommunens videre prioriteringer i folkehelsearbeidet. Informasjon om hvordan kommunen skal samle inn informasjon står i veilederens avsnitt «§ 5 a-c, kunnskapskilder til bruk i folkehelseoversikten». Hvordan kommunen kan vurdere innsamlet informasjon slik at kommunens folkehelseutfordringer blir identifisert, presenteres under overskriften «Vurdere helsetilstand/folkehelse herunder årsaksforhold og konsekvenser».

Folkehelseutfordringer skal, i henhold til lovens forarbeider, forstås vidt: det kan dreie seg om grunnleggende helsepåvirkningsfaktorer som eksempelvis fattigdom og levekårsutfordringer og mer levevaneorienterte utfordringer som for eksempel tobakksbruk, ernæring og aktivitet.

Arbeidet med å identifisere utfordringer kan omfatte hvem utfordringen rammer, hva utfordringen består i og hvordan utfordringen fordeles i befolkningen. Kommunen skal være spesielt oppmerksom på lokale utviklingstrekk som kan skape eller opprettholde sosiale ulikheter i helse.  

Medvirkning og medvirkningsprosesser kan være hensiktsmessig som kunnskapskilde i tillegg til andre datakilder som gir kunnskap om faktorer og utviklingstrekk som kan ha innvirkning på innbyggernes helse. Kommunen må vurdere om ytterligere informasjon er nødvendig gjennom innhenting av mer informasjon. Stord kommune har for eksempel brukt medvirkning som metode for å skaffe mer kunnskap i arbeidet med utvikling av nærmiljøet. Et av deres hovedmål for involvering var å få innspill fra grupper som er vanskelige å nå med tradisjonelle metoder.

Vurdere helsetilstand/folkehelse, herunder årsaksforhold og konsekvenser

Oversiktsmaterialet skal dokumenteres skriftlig. I dokumentet skal en identifisering av folkehelseutfordringer i kommunen fremkomme med bakgrunn i en vurdering av årsaksforhold og konsekvenser. En vurdering kan betegnes som å overveie ulik tilgjengelig informasjon, blant annet ved å bruke informasjon til å diskutere og begrunne ulike sider ved befolkningens helsetilstand. Med tilgjengelig informasjon menes her innsamlet data, forsknings- og annen faglitteratur på temaet og erfaringsbasert kunnskap fra kommunesamfunnet. § 5 a-c angir hvilke informasjonskilder som kan ligge til grunn for informasjonen.

Loven peker på at kommunen skal gjøre en vurdering av helsetilstand og herunder vurdering av årsaksforhold og konsekvenser. Loven krever at kommunen har «nødvendig samfunnsmedisinsk kompetanse for å ivareta oppgaver etter loven» blant annet «samfunnsmedisinsk rådgivning i kommunens folkehelsearbeid, jf. §§ 4 til 7, herunder epidemiologiske analyser, jf. § 5 annet ledd». Kompetanse i arbeidet blir behandlet under delen om «Krav til kompetanse i oversiktsarbeidet».

Som en start på vurderingsarbeidet er det nødvendig å bearbeide innsamlet data. Det vil si «å bli bedre kjent med» innhentet materiale. Under er spørsmål en kan stille seg i denne delen av arbeidet:

• Hva er hovedtrekkene i det innsamlede materialet?
• Er det noen indikatorer som skiller seg ut i positiv eller negativ retning?
• Er det variasjoner i kommunen avhengig av hvor du bor eller hvor gammel du er?
• Er det områder i kommunen hvor forekomsten av livskvalitet eller sykdomsutfordringer er høyere enn i andre deler?
• Er det grupper i befolkningen som skiller seg negativt eller positivt ut?
• Hvordan har folkehelsen utviklet seg over tid?

I prosessen med å systematisere og vurdere anbefales det at personer med ulik fagbakgrunn deltar i arbeidet. Kravet i loven er samfunnsmedisinsk kompetanse, men ettersom dataene skal tolkes ut ifra en lokal kontekst anser Helsedirektoratet det som formålstjenlig å inkludere personer fra andre deler av kommunen og med andre fagbakgrunner. Asker kommune bruker en gruppe bestående av samfunnsmedisiner, samfunnsgeograf og sosiologer til å ivareta denne delen av arbeidet. Kommunens tverrfaglige folkehelsegruppe utgjør en referansegruppe.

Når systematiseringen er gjennomført og folkehelseutfordringene er identifisert, skal kommunen vurdere hva som kan være årsakene til utfordringene og videre hva konsekvensene kan bli i et lengre perspektiv.

Lovgiver definerer vurdering av årsaksforhold som å redegjøre for den kunnskap som finnes om sammenhengene mellom påvirkningsfaktorer og helse og som kan relateres til de utfordringer som er identifisert i den enkelte kommune.

Hvordan vurdering kan gjennomføres – fra data til informasjon til kunnskap

R. Bergem forklarer forholdet mellom data, informasjon og kunnskap på følgende måte i et foredrag 28.03.2019:

• Data er uten mening, dersom de ikke settes inn i en sammenheng og tolket.
• Ved å bruke erfaringer, gir vi data mening – som blir informasjon.
• Når vi bruker informasjonen blir det kunnskap.

For at data skal kunne nyttiggjøres som kunnskap, må de tolkes og settes inn i en sammenheng. Dette gjelder for både kvantitative og kvalitative data.

Vurdering av årsaksforhold og konsekvenser innebærer å sette innsamlet informasjon inn i en sammenheng/lokal kontekst for å forstå hvorfor det er slik og hva konsekvensene kan bli dersom tiltak ikke iverksettes. Her brukes faglig kunnskap og kompetanse, for eksempel fra tjenesteleddet i kommunen, lokale forhold så som kunnskap om geografiske støyvariasjoner i kommunen eller demografiske variasjoner i ulike områder.

Hensikten med å holde en løpende oversikt, er å sikre et folkehelsehensyn i perioden mellom planlovgivningens fireårsintervaller. Dette er en del av et kunnskapsbasert og systematisk folkehelsearbeid. Det er ikke et vanntett skille mellom arbeidet med å holde løpende oversikt og det samlede oversiktsdokumentet. Arbeidene er gjensidig avhengig av hverandre. 

Folkehelseloven stiller ikke krav til annen folkehelsekompetanse i kommunen enn kommunelege/samfunnsmedisinsk kompetanse. I forarbeidene til loven (Prop. 90 L (2010–2011)) fremhever Helse- og omsorgsdepartementet at oversikten skal være faglig fundert. Med faglighet mener departementet krav til nødvendig kompetanse til å utføre analyser. Med analysekompetanse menes å foreta en vurdering av informasjonen og kunnskapen som er hentet inn, sette den inn i en (lokal) kontekst og kunne gi forklaringer på sammenhenger i datamaterialet.

Departementet fremhever epidemiologisk kompetanse som nødvendig til å foreta faglige analyser (Prop. 90 L (2010–2011), og § 27 i folkehelseloven). Kommuneoverlege med samfunnsmedisinsk kompetanse kan ivareta et slikt krav. Gjennom lovens virketid opplever Helsedirektoratet at det er variasjon hvilke funksjoner i kommunen som bidrar inn i oversiktsarbeidet og hva slags kompetanse disse har. Med bakgrunn i lovens prinsipp om helse i alt vi gjør, anser Helsedirektoratet det som hensiktsmessig å involvere flere sektorer inn i arbeidet med oversikt. Kunnskapen om den enkelte sektor og om utfordringer og muligheter er nødvendig for å kunne sette informasjonen inn i en lokal kontekst.