2. Oversikt over helsetilstanden og påvirkningsfaktorer i kommunen
Regelverk (lov eller forskrift) betyr at teksten handler om, eller gir føringer for tolkningen av et krav i en lov eller en forskrift.
For å kunne iverksette tiltak som har effekt på folkehelsen må kommunen ha «oversikt over helsetilstanden i befolkningen og de positive og negative faktorer som kan virke inn på denne» som i folkehelselovens § 5 første ledd.
Folkehelseloven gir ingen egen definisjon på hva som inngår i «nødvendig oversikt», men
- lov og forskrift gir noen krav til hva slags informasjon som skal innhentes og hvordan hva som er nødvendig må sees i lys av de oppgaver kommunen er tillagt
- nødvendig oversikt er avhengig av lokal kontekst og må derfor vurderes lokalt
- oversikten skal være plan- og styringsrelevant
Kommuner er forskjellige, så behovet for informasjon og oversikt vil variere mellom ulike kommuner.
1) Hvilke tema kommunen skal ha oversikt over i det fireårige oversiktsdokumentet
Forskrift om oversikt over folkehelsen § 3 a-f stiller krav til at kommunens fireårige oversiktsdokument skal inneholde opplysninger om – og vurderinger av
- befolkningssammensetning
- oppvekst og levekårsforhold
- fysisk, biologisk, kjemisk og sosialt miljø
- skader og ulykker
- helserelatert atferd
- helsetilstand
Krav til tema oversikten skal inneholde
Figuren viser at kommunens befolkning og befolkningssammensetning skal være utgangspunktet for å vurdere annen informasjon. Befolkningssammensetningen kan være en del av utfordringsbildet. Oppvekst- og levekårsforhold, helserelatert atferd, fysisk og sosialt miljø er alle eksempler på faktorer som er med på å påvirke helsesituasjonen (Telemark fylkeskommunes oversiktsdokument fra 2016).
Lovgiver peker spesielt på to forhold som må oppfylles for å oppnå «nødvendig oversikt»:
2) Kommunens oversikt over folkehelsen etter § 5 skal bidra til at kommunen skal kunne ivareta sine oppgaver etter folkehelseloven.
Det inkluderer:
- § 1 Formål
- § 4 Kommunens ansvar for folkehelsearbeid
- § 6 Mål og planlegging
- § 7 Folkehelsetiltak
- § 9 Kommunens oppgaver og delegering av myndighet
- § 28 Beredskap
- § 30 Internkontroll
Kravene som stilles skal sikre at oversikt over helsetilstanden og påvirkningsfaktorer blir plan- og styringsrelevant.
For å sikre at arbeidet er i henhold til loven kan det være nødvendig å se til overnevnte paragrafer. Oversikten over folkehelsen og dens påvirkningsfaktorer bør utformes på en måte som gjør den egnet til å inngå som
- grunnlag for arbeidet med kommunens planstrategi, jf. § 6 første ledd og kommunens planarbeid generelt. Flere kommuner bruker også oversiktsgrunnlaget som en del av kunnskapsgrunnlaget til forarbeidet med kommuneplanen.
- være utgangspunkt for arbeidet med utvikling av folkehelsetiltak jf.§ 7
- legge til rette for at kommunen får ført tilsyn i tråd med § 9 (omhandler miljørettet helsevern), samt gi kommunen forutsetninger for å kunne gjøre slike nødvendige beredskapsforberedelser som omtalt i § 28
- sikre at fastsatt krav i eller i medhold av loven overholdes
3) Nødvendig oversikt er avhengig av lokal kontekst og må derfor vurderes lokalt
Folkehelse er i folkehelseloven definert som befolkningens helsetilstand, og hvordan helsen fordeler seg i befolkningen. Kravet lovgiver stiller er at oversikten blant annet baseres på kildene til informasjon jf. § 5a-c samt alle faktorene fra forskriftens § 3a–f, som er:
- befolkningssammensetning
- oppvekst og levekår
- fysisk, biologisk, kjemisk og sosialt miljø
- skader og ulykker
- helserelatert atferd
- helsetilstand
Vær oppmerksom på at forskriftens § 3 bokstav c omfatter blant annet infeksjonsepidemiologiske forhold, forhold som allerede bør være kartlagt etter smittevernloven §§ 7-1 og 7-2. Formuleringen «sosialt miljø» i forskriftens § 3 bokstav c vil kunne omfatte indikatorer som valgdeltakelse.
Kommunene skal ifølge § 5 annet ledd vurdere konsekvenser og årsaksforhold (se senere i kapittelet). Det er imidlertid lokale behov som skal være førende for hvilke og hvor mange indikatorer som omfattes som del av den lokale folkehelseoversikten.
Utjevning av sosial ulikhet i helse er sentralt i lovens formålsparagraf, og i lovens forarbeider betegnes dette som avgjørende for å kunne nå målet. Sosial ulikhet bør derfor vurderes inn som et kjerneelement i oversiktsarbeidet.
Eksempel på arbeid med sosial ulikhet i helse i Fredrikstad kommune
Fredrikstad kommune utgir en årlig status for folkehelsearbeidet. Publikasjonen fra 2017 viser hvordan kommunen jobber med folkehelse generelt og med et ekstra fokus på sosial ulikhet i helse som kommunen har definert som et hovedområde i folkehelsearbeidet.
Regelverk (lov eller forskrift) betyr at teksten handler om, eller gir føringer for tolkningen av et krav i en lov eller en forskrift.
Kommunen skal ha nødvendig oversikt over helsetilstanden i befolkningen inkludert positive og negative faktorer som kan virke inn på denne. Kunnskapskildene kommunene skal benytte fremkommer i folkehelselovens § 5 a-c: opplysninger fra statlige myndigheter, kunnskap fra kommunens helse- og omsorgstjenester og lokalkunnskap om faktorer og utviklingstrekk som kan virke inn på befolkningens helse.
For å få et realistisk og riktig bilde av helsetilstanden og av positive og negative faktorer som bidrar til å påvirke, fremsetter loven tre kilder til informasjon. Dette fremkommer av lovens § 5a-c.
a) opplysninger som statlige helsemyndigheter og fylkeskommunen gjør tilgjengelig etter §§ 20 og 25
Bestemmelsen viser til at kommuner skal basere sin oversikt over befolkningens helsetilstand på opplysninger som er gjort tilgjengelig fra nasjonale helsemyndigheter. Opplysningene skal ivareta det brede sett av faktorer som påvirker folkehelsen: grunnleggende levekårsforhold, ulike miljøfaktorer, levevaner og helserelatert atferd. Med andre ord inkluderer dette både opplysninger om helsetilstand og påvirkningsfaktorer.
Lenker til steder med relevant statistikk til kommunens oversiktsarbeid:
Denne lenkesamlingen er ikke uttømmende – det er sentrale statistikkbanker som er trukket frem. Hvilke statistikkbanker og hvilken type informasjonskilder den enkelte kommune har behov for, er nødvendig å tilpasse til lokale behov og vurderinger.
Lovgiver angir ikke en minstestandard for innhenting av informasjon. Det lokale behovet avgjør også her hva slags og hvor mye informasjon kommunen trenger å fremskaffe for å tilfredsstille kravet om nødvendig oversikt.
b) kunnskap fra de kommunale helse og omsorgstjenestene, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3
Kommunen skal innhente informasjon fra egne virksomheter. Lovens krav er informasjon fra kommunens helse- og omsorgstjenester jamfør helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3 (helse- og omsorgstjenestene skal bidra i kommunens folkehelsearbeid, herunder til oversikten over helsetilstand og påvirkningsfaktorer etter folkehelseloven § 5). Lovgiver er imidlertid tydelig på at folkehelsearbeidet er tverrsektorielt. Videre er et av de fem grunnleggende prinsipper for loven «Health in all Polices» eller «helse i alt vi gjør» som innebærer at forutsetninger for helse ligger også i andre samfunnssektorer. Helsedirektoratet anbefaler derfor at kommunen fremskaffer informasjon også fra andre sektorer og tjenester enn helsesektoren.
Et eksempel på dette kan være helsestasjonstjenesten i kommunen. Denne tjenesten organiseres i ulike sektorer i kommunene. En del plasserer tjenesten organisatorisk under helse- og omsorgssektoren, mens andre organiserer tjenesten under oppvekstsektoren. Informasjon fra denne tjenesten vil i mange tilfeller være nyttig inn i oversiktsarbeidet for å få kunnskap om den yngre delen av befolkningen.
Lovgivers intensjon med punkt 5b er å dokumentere erfaring og kunnskap fra helsesektoren som sammen med andre deler av kommunen utgjør viktige bidrag til en helhetlig oversikt over utfordringer. Det kan for eksempel være kunnskap om tjenestene som bidrar til å forsterke eller redusere de utfordringene tjenestene møter i sine aktiviteter. I et folkehelseperspektiv vil dette også gjelde andre sektorer enn helse og omsorg.
c) Kunnskap om faktorer og utviklingstrekk i miljø og lokalsamfunn som kan ha innvirkning på befolkningens helse
Lovens § 5 punkt c innebærer at kommunene skal inkludere informasjon om faktorer og utviklingstrekk i lokalsamfunnet i oversiktsarbeidet. Slike forhold kan være aktivitetstilbud, fritidstilbud, møteplasser og arbeidsliv. Dette er eksempler på faktorer som kan bidra til økt livskvalitet hos befolkningen. I sosialtjenestelovens § 12 heter det at «Kommunen skal gjøre seg kjent med innbyggernes levekår, vie spesiell oppmerksomhet til trekk ved utviklingen som kan skape eller opprettholde sosiale problemer, og søke å finne tiltak som kan forebygge slike problemer».
Kommunens tilsyn etter kapittel 3 om miljørettet helsevern vil kunne være grunnlag for lokalkunnskap om forhold som kan virke inn på helsen i kommunen. Eksempel på dette kan være kommunens tilsyn med det fysiske læringsmiljøet i skoler og barnehager, hvor formålet er å sikre at kvaliteten på virksomhetene (for eksempel inneklima, sikkerhet og renhold/hygiene,) er i henhold til regelverket for å fremme helse og trivsel hos barn unge og forebygge skader og helsemessige problemer.
Informasjonen som innhentes skal være grunnlag for lokale vurderinger av hvilke forhold som har størst påvirkning på folkehelsen. Det er gjennom kommunens eget styringssystem (jamfør krav om internkontroll § 30) at kommunen sikrer at § 5 punkt a-c, innhentes og vurderes. Se for øvrig kapittelet om «vurdering og forbedring».
Kommuner har en rekke oppgaver knyttet til sine roller som plan- og folkehelsemyndighet, som arbeidsgiver, som eier og som tjenesteyter og tilbyder. De fleste av oppgavene er regulert gjennom egne regelverk. Kravet etter folkehelseloven er at kommunen skal ha oversikt over folkehelsen og skal dokumenteres i et oversiktsdokument som gjelder for fire år. Dette kommer i tillegg til det løpende oversiktsarbeidet.
Lovgiver er tydelig på hva som legges i kravet: Kommunen skal utarbeide et selvstendig dokument for folkehelsen. Kommunen/fylkeskommunen må gjerne integrere folkehelseoversikt i andre kunnskapsoversiktsdokumenter i tillegg, men kommunen kan ikke gjøre dette i stedet for et særskilt fireårsdokument om folkehelse. Når det gjelder den løpende oversikten, er det vesentlige at kommuner har egnede systemer til å kunne følge utviklingen av folkehelsen i kommunen slik at eventuelle tiltak kan settes i verk ved behov, jf. § 7.
Bruk av alle tre datakilder
Lovgivers intensjon er at alle tre datakilder skal benyttes til innhenting av informasjon. De ulike datakildene (§ 5 a–c) gir ulik type informasjon og de utfyller hverandre. «Kvalitative data kan gje ei anna type innsikt enn det kvantitative oversikter kan gje. Dei kan utdjupe, forklare og supplere informasjon som er samla inn gjennom kvantitative metodar. I somme tilfelle kan kvalitative data vere eit grunnlag for å stille kritiske spørsmål ved den kvantitative informasjonen ein har.» (Sluttrapport fra Nærmiljøprosjektet, Helsedirektoratet 2018). Kombinasjonen av kvalitativ og kvantitativ informasjon er nødvendig for å få en tilfredsstillende oversikt over helsetilstanden.
En kommune med statistikk på høy andel ensomme eldre kan øke innsikten om hva ensomhet er ved å snakke med de eldre. Hvordan oppleves ensomhet, og hvilke konsekvenser det kan ha for den enkelte? Ved å både ha data på omfang gjennom statistikk og innsikt i konsekvenser gjennom kvalitative data, oppnås et bedre grunnlag for kommunal planlegging og utvikling.
Samtidig kan også kvalitativ informasjon være et utgangspunkt og som kan belyses videre av kvantitative tall og data. I oversiktsarbeidet skal både kvantitativ og kvalitativ informasjon samles inn og brukes i videre vurderinger. Eksempelvis kan kvalitative data danne grunnlag for kvantitativ datainnhenting: Kommunen kan gjennom medvirkningsprosesser få innspill på at sentrum oppleves som utrygt. Kommunen kan arbeide videre med dette ved å hente frem data fra folkehelseprofilen, ungdata og kommunens egne systemerer for å undersøke nærmere andelen som opplever det som utrygt og hvilke grupper som eventuelt oppfatter det som mer utrygt enn andre.
I tillegg til kvantitativ og kvalitativ kunnskap er lokal kunnskap viktig. Dette kan bidra til å forklare sider ved samfunnet som lokalbefolkningen har kunnskap om, men som ikke nødvendigvis finnes i statistikkbanker eller kommunale tjenester.
Regelverk (lov eller forskrift) betyr at teksten handler om, eller gir føringer for tolkningen av et krav i en lov eller en forskrift.
I paragrafens andre ledd står det: «Oversikten skal være skriftlig og identifisere folkehelseutfordringene i kommunen, herunder vurdere konsekvenser og årsaksforhold. Kommunen skal særlig være oppmerksom på trekk ved utviklingen som kan skape eller opprettholde sosiale eller helsemessige problemer eller sosiale helseforskjeller.» Folkehelseloven § 5 andre ledd tar utgangspunkt i at kommunen har samlet inn informasjonen som er nødvendig for å vurdere kommunens folkehelseutfordringer samt de faktorer som påvirker befolkningens helse. Grunnlaget for folkehelseoversikten er lagt – hva nå?
Det er flere begrep i avsnittet med behov for presisering av lovgivers intensjon og mening.
Identifisere folkehelseutfordring(er)
Kommunen har identifisert sine folkehelseutfordringer når den har en sammenstilt vurdering av helsetilstanden i befolkningen inkludert de positive og negative faktorer som kan virke inn på denne.
Loven krever at folkehelseoversikten, inkludert vurdering av årsaksforhold og konsekvenser, foreligger skriftlig. Hvordan dokumentet skal bygges opp, er det ingen fasit på og kommuner har valgt ulike måter å synliggjøre dette på. Her kan det være greit å være i kontakt med andre kommuner for å høre hvordan de har gjort det og kanskje det kan gi inspirasjon og diskusjon til eget arbeid.
Identifisering av folkehelseutfordringer er sentralt i oversiktsarbeidet. Prosessen med innsamling, bearbeiding og vurdering av data som skal resultere i at kommunen har identifisert sine folkehelseutfordringer kan sees på som utgangspunktet for kommunens videre prioriteringer i folkehelsearbeidet. Informasjon om hvordan kommunen skal samle inn informasjon står i veilederens avsnitt «§ 5 a-c, kunnskapskilder til bruk i folkehelseoversikten». Hvordan kommunen kan vurdere innsamlet informasjon slik at kommunens folkehelseutfordringer blir identifisert, presenteres under overskriften «Vurdere helsetilstand/folkehelse herunder årsaksforhold og konsekvenser».
Folkehelseutfordringer skal, i henhold til lovens forarbeider, forstås vidt: det kan dreie seg om grunnleggende helsepåvirkningsfaktorer som eksempelvis fattigdom og levekårsutfordringer og mer levevaneorienterte utfordringer som for eksempel tobakksbruk, ernæring og aktivitet.
Arbeidet med å identifisere utfordringer kan omfatte hvem utfordringen rammer, hva utfordringen består i og hvordan utfordringen fordeles i befolkningen. Kommunen skal være spesielt oppmerksom på lokale utviklingstrekk som kan skape eller opprettholde sosiale ulikheter i helse.
Medvirkning og medvirkningsprosesser kan være hensiktsmessig som kunnskapskilde i tillegg til andre datakilder som gir kunnskap om faktorer og utviklingstrekk som kan ha innvirkning på innbyggernes helse. Kommunen må vurdere om ytterligere informasjon er nødvendig gjennom innhenting av mer informasjon. Stord kommune har for eksempel brukt medvirkning som metode for å skaffe mer kunnskap i arbeidet med utvikling av nærmiljøet. Et av deres hovedmål for involvering var å få innspill fra grupper som er vanskelige å nå med tradisjonelle metoder.
Vurdere helsetilstand/folkehelse, herunder årsaksforhold og konsekvenser
Oversiktsmaterialet skal dokumenteres skriftlig. I dokumentet skal en identifisering av folkehelseutfordringer i kommunen fremkomme med bakgrunn i en vurdering av årsaksforhold og konsekvenser. En vurdering kan betegnes som å overveie ulik tilgjengelig informasjon, blant annet ved å bruke informasjon til å diskutere og begrunne ulike sider ved befolkningens helsetilstand. Med tilgjengelig informasjon menes her innsamlet data, forsknings- og annen faglitteratur på temaet og erfaringsbasert kunnskap fra kommunesamfunnet. § 5 a-c angir hvilke informasjonskilder som kan ligge til grunn for informasjonen.
Loven peker på at kommunen skal gjøre en vurdering av helsetilstand og herunder vurdering av årsaksforhold og konsekvenser. Loven krever at kommunen har «nødvendig samfunnsmedisinsk kompetanse for å ivareta oppgaver etter loven» blant annet «samfunnsmedisinsk rådgivning i kommunens folkehelsearbeid, jf. §§ 4 til 7, herunder epidemiologiske analyser, jf. § 5 annet ledd». Kompetanse i arbeidet blir behandlet under delen om «Krav til kompetanse i oversiktsarbeidet».
Som en start på vurderingsarbeidet er det nødvendig å bearbeide innsamlet data. Det vil si «å bli bedre kjent med» innhentet materiale. Under er spørsmål en kan stille seg i denne delen av arbeidet:
- Hva er hovedtrekkene i det innsamlede materialet?
- Er det noen indikatorer som skiller seg ut i positiv eller negativ retning?
- Er det variasjoner i kommunen avhengig av hvor du bor eller hvor gammel du er?
- Er det områder i kommunen hvor forekomsten av livskvalitet eller sykdomsutfordringer er høyere enn i andre deler?
- Er det grupper i befolkningen som skiller seg negativt eller positivt ut?
- Hvordan har folkehelsen utviklet seg over tid?
I prosessen med å systematisere og vurdere anbefales det at personer med ulik fagbakgrunn deltar i arbeidet. Kravet i loven er samfunnsmedisinsk kompetanse, men ettersom dataene skal tolkes ut ifra en lokal kontekst anser Helsedirektoratet det som formålstjenlig å inkludere personer fra andre deler av kommunen og med andre fagbakgrunner. Asker kommune bruker en gruppe bestående av samfunnsmedisiner, samfunnsgeograf og sosiologer til å ivareta denne delen av arbeidet. Kommunens tverrfaglige folkehelsegruppe utgjør en referansegruppe.
Når systematiseringen er gjennomført og folkehelseutfordringene er identifisert, skal kommunen vurdere hva som kan være årsakene til utfordringene og videre hva konsekvensene kan bli i et lengre perspektiv.
Lovgiver definerer vurdering av årsaksforhold som å redegjøre for den kunnskap som finnes om sammenhengene mellom påvirkningsfaktorer og helse og som kan relateres til de utfordringer som er identifisert i den enkelte kommune.
Hvordan vurdering kan gjennomføres – fra data til informasjon til kunnskap
R. Bergem forklarer forholdet mellom data, informasjon og kunnskap på følgende måte i et foredrag 28.03.2019:
- Data er uten mening, dersom de ikke settes inn i en sammenheng og tolket.
- Ved å bruke erfaringer, gir vi data mening – som blir informasjon.
- Når vi bruker informasjonen blir det kunnskap.
For at data skal kunne nyttiggjøres som kunnskap, må de tolkes og settes inn i en sammenheng. Dette gjelder for både kvantitative og kvalitative data.
Vurdering av årsaksforhold og konsekvenser innebærer å sette innsamlet informasjon inn i en sammenheng/lokal kontekst for å forstå hvorfor det er slik og hva konsekvensene kan bli dersom tiltak ikke iverksettes. Her brukes faglig kunnskap og kompetanse, for eksempel fra tjenesteleddet i kommunen, lokale forhold så som kunnskap om geografiske støyvariasjoner i kommunen eller demografiske variasjoner i ulike områder.
Vurdering av årsaksforhold og konsekvenser oppleves som utfordrende tema for mange kommuner. Under er det utarbeidet et eksempel på hvordan kommuner kan bruke indikatorer til å vurdere årsaksforhold, årsakssammenhenger og mulige konsekvenser som kan si noe om forventet levealder. Dette er ingen fasit, men kun en illustrasjon på hvordan kommuner kan jobbe systematisk med vurdering av informasjon som er hentet inn til oversiktsarbeidet.
Eksempelet er hentet fra en seminarrekke Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet samarbeidet med fylkeskommuner om høsten 2016 og våren 2017
Sammenhenger mellom ulik indikatorinformasjon kan forstås gjennom en illustrering av årsakskjeden:
.jpg)
Ofte er det slik at mye av det vi har data på ligger til høyre i årsakskjeden og gir informasjon om sykdom/død/helseutfall, altså individers sykdom og helse. Lenger til venstre i årsakskjeden er det mer bakenforliggende faktorer, altså faktorer som er mer strukturelle. For å kunne gi en vurdering av årsakssammenhengene mellom de faktorene til venstre og høyre i figuren, er det nødvendig å nøste seg bakover i årsakskjeden slik at en i større grad får frem de bakenforliggende faktorene. Det er også her kommunens/statens virkemidler i større grad kan benyttes –blant annet gjennom utdanning, arbeid og oppvekst.
Utgangspunktet for vårt eksempel er Friskvik kommune som i sin folkehelseprofil skårer dårligere enn landsgjennomsnittet på forventet levealder. Hva er årsakene til det?
Hvordan jobbe med forventet levealder
Folkehelseinstituttet har på sine nettsider beskrivelser av alle indikatorer i statistikkbanken. I beskrivelsen av indikatoren står det at forventet levealder og død er to sider av samme sak. Forventet levealder beregnes ut ifra dødelighet i alle aldersgrupper.
Bruk av dødsårsaksstatistikken
Neste steg på veien kan være å gå til dødsårsaksstatistikken – hvilke(n) dødsårsak skiller seg mest negativt ut i forhold til landsgjennomsnittet? For Friskvisks vedkommende er det hjerte- og karsykdommer. Videre arbeid kan derfor være å se å statistikken for hjerte- og karsykdom over tid for Friskvik og landet for øvrig for å se utviklingen og få et bilde av situasjonen.
Figuren overviser blant annet:
- Utviklingen har vært gunstig
- Utviklingen har ikke vært like gunstig som landet forøvrig
For å styrke antagelsen om hjerte- kar som mest negativ dødsårsak, er det nødvendig sjekke relaterte indikatorer for å kunne bekrefte eller avkrefte antagelsen. Det vil også være nødvendig å konsultere kommuneoverlegen for å få hans/hennes vurdering. I eksempelet har Friskvik hjerte og karutfordringer i befolkingen. Dette dokumenteres gjennom tall fra kommunens folkehelseprofil og flere indikatorer derfra. Videre er det i samsvar med kommuneoverlegens vurderinger.
Vurdering av konsekvenser og årsaker i Friskvik
Vurdering av konsekvenser og årsaker inngår i oversiktsarbeidet og til dette finnes det nyttige kilder til etablert kunnskap: folkehelserapporten, sykdomsbyrderapporten, veivisere i lokale folkehelsetiltak. I dette eksempelet vil bruk av folkehelserapportens kapittel om hjerte- og karsykdommer i tillegg til sykdomsbyrderapporten være gunstig å bruke.
Kildene gir informasjon om at hjerte- og karsykdommer er en folkehelseutfordring og bidrar til sykdomsbyrden i Norge ved å være en viktig dødsårsak.
Videre fremkommer det at det er store sosiale forskjeller i forekomsten av hjerte- karsykdommer noe som er nyttig informasjon i den videre vurderingen.
Oppsummert
- Kommunen har lavere forventet levealder enn landet og en grunn til dette er høy andel hjerte- og karsykdommer i kommunen.
- Dette har konsekvenser for folkehelsen.
- Det er store sosiale forskjeller i forekomsten av hjerte- og karlidelser.
Hva kan kommunen gjøre med dette?
Svaret blir å finne ut av hvilke faktorer som har bidratt til den høye forekomsten av hjerte- karsykdom i Friskvik.
For å kunne finne mer ut om årsaker og vurdere disse må en hvite hva som er risikofaktorer for hjerte- og karlidelser. For å vurdere årsaker, bruker vi samme kilder som for å vurdere konsekvenser: folkehelserapporten og sykdomsbyrderapporten. Kildene oppgir at de viktigste risikofaktorene for hjerte- og karlidelser er røyking, ugunstig kosthold og lite fysisk aktivitet. Disse faktorene er sosialt skjevfordelt.
Hvilke faktorer har trolig størst betydning for Friskviks folkehelse?
Røyking
Tall på røyking i kommunen finnes i folkehelseprofilen og i Ungdata. Bruker vi årsakskjede-perspektivet, kan relaterte indikatorer for røyking være lungekreft og KOLS. Disse indikatorene kan være konsekvenser av røyking over tid.
I Friskvik finnes det ikke tall fra folkehelseprofilen på røyking, men tall på KOLS og lungekreft indikerer at det har vært/er en utfordring blant eldre i kommunen. Ungdata, derimot, viser at få ungdom røyker overhodet.
For å få bekreftet at svært få unge røyker, men at røyking er eller har vært en utfordring i den eldre generasjonen, kan man for eksempel spørre helsesykepleier eller kommuneoverlege, som har lokal kunnskap.
Det ser altså ut til at Friskvik ikke har noen spesielle utfordringer med at unge begynner å røyke, men at det kan være et mer relevant fokus å få eldre til å slutte å røyke. Forebyggingspotensialet er størst blant unge og her ser jo da ikke ut til å være noen stor utfordring i kommunen.
Kosthold og fysisk aktivitet
Folkehelseprofilen viser at en høy andel yngre er fysisk inaktive (tall fra Ungdata). Det finnes begrenset informasjon om kosthold for Friskvik, men vi ser likevel at kommunen ligger høyere enn landsgjennomsnittet når det gjelder overvekt og fedme hos 17-åringer.
Dette kan indikere at det er en sammenheng mellom kosthold og fysisk aktivitet i Friskvik kommune. En relatert indikator her kan være andel med type 2-diabetes.
Oppsummert så langt: Vi har kommet frem til tre risikofaktorer for hjerte- og karsykdom. Røyking ser vi er en viktig utfordring i den eldre generasjonen, og at det antakelig har bidratt mye til hjerte- og karlidelser og den lave forventete levealderen. Samtidig ser vi at den yngre generasjonen ikke har samme utfordring med røyking. Forebyggingspotensialet til å redusere tobakksbruken blant ungdom er dermed ikke stort i kommunen.
Kosthold og fysisk aktivitet er fremdeles store folkehelseutfordringer i Friskvik. Vi vet at det er store sosiale forskjeller når det gjelder disse levevanene.
Neste skritt er å se om vi kan finne ut hva som bidrar til disse ugunstige levevanene i kommunen. Hvorfor er det slik?
Prosessen vil være mye den samme som da vi nøstet fra hjerte- og karsykdom, men nå skal vi enda lenger bak i årsakskjeden.
Hva påvirker kosthold og fysisk aktivitet?
Det kan være vanskelig å finne gode kilder på hva som påvirker levevaner, men i Veivisere til lokale folkehelsetiltak, for eksempel under ernæring, angis forslag til tiltak og arenaer vi kan jobbe på. Teksten gir Friskvik informasjon om mulige påvirkningsfaktorer for utfordringer med kosthold og fysisk aktivitet i kommunen.
Én påvirkningsfaktor kan være tilgjengelighet – på den ene siden tilgjengelighet til grøntområder eller steder innbyggerne kan være aktive, og på den andre siden tilgjengelighet til usunn eller sunn mat. Hvordan nærmiljøet er tilrettelagt kan også være en påvirkningsfaktor. Barnehager og skoler er en viktig arena i så henseende.
De sosiale forskjellene vi ser i levevanene er et utrykk for at menneskers ressurser og/eller sosiale forhold også påvirker kosthold og fysisk aktivitet. Det er viktig å ta hensyn til det i det videre arbeidet med iverksetting av tiltak på området.
Det er utfordrende å komme til bunns i akkurat hva som er årsakssammenhengene i kommunen, men å aktivt gå inn i relaterte indikatorer og snakke med personer som har kjennskap til lokalsamfunnet, kan være nyttig.
Faktorer i lokalmiljøet har også en påvirkning og bør vurderes:
- Folkehelseprofilen viser at få i Friskvik er fornøyd med lokalmiljøet, blant annet er få personer med i en fritidsorganisasjon.
- I samtaler med skolesjefen sier hun at mange barn og unge kjøres til skolen.
- Observasjon av barn i ungdomsskolealder tyder på at det er mangel på attraktive fritidstilbud for denne aldersgruppen.
- Det er liten tilrettelegging fra kommunen for uorganisert aktivitet (det har kommet inn klager på dårlig vedlikehold av lekeplasser og belysning på turstien).
- Helsesøster oppgir at ungdomsskolen ikke har egen kantine og elevene jevnlig bruker kiosken over gata.
Konklusjon
Gjennom eksempelet om forventet levealder i Friskvik, har vi nøstet oss bakover i årsakskjeden fra sykdom/helse til faktorene i lokalmiljøet som påvirker helsetilstanden. Vi har sett at nærmiljøet og tilgjengelighet kan ha betydning for kommunens utfordringer. Videre har vi sett at alle leddene i årsakskjeden har hatt en komponent av sosial ulikhet (i sykdom og levevaner) i seg. Folkehelseinstituttet har på sine nettsider relevante analyser og vurderinger av for eksempel sammenhengen mellom levevaneutfordringer, utdanning og sosial ulikhet. Dette er tilgjengelig kunnskap og den enkelte kommune skal derfor ikke trenge å gi en «eksakt identifisering av årsaker til sykdommer eller for eksempel sammenhenger mellom levekår og levevaner basert på lokale i den enkelte kommune» (Rundskriv fra HOD til landets kommuner, fylkeskommuner og fylkesmenn, 2011). Det er tilstrekkelig i egen vurdering å referere til Folkehelseinstituttets arbeid.
Vurderingene som gjøres, danner grunnlaget for de folkehelsemål kommunen setter seg og hvilke tiltak som iverksettes for å nå målene. Se tiltakskart under overskriften «Oversikt over helsetilstanden og påvirkningsfaktorer i kommunen»
Prioritering av hovedutfordringer
Etter å ha identifisert kommunens folkehelseutfordringer, herunder vurdert konsekvenser og årsaksforhold, må kommunen vurdere hva de anser som viktigst å ta tak i. Det innebærer at kommunene må prioritere mellom de ulike utfordringene om hva de foreslår skal ha høyest prioritet. Dette skal gjøres uavhengig av politiske føringer og kommunens økonomiske situasjon (Prop. 90 L). Det vil si at selv om kommunen er i en utfordrende økonomisk situasjon, så skal de likevel rangere utfordringene de anser som mest kritiske og fastsette hvor det bør iverksettes tiltak først. Beslutningen om hva som skal prioriteres først og sist vedtas gjennom politiske vedtak.
Lovgiver har ikke definert hvilke eller hvor mye data kommunene skal samle inn, men gjennom lovens forskrift om oversikt over folkehelsen er det angitt hvilke påvirkningsfaktorer for helsetilstanden oversikten minimum skal inneholde (jf. forskrift om oversikt over folkehelsen):
a) befolkningssammensetning
b) oppvekst- og levekårsforhold
c) fysisk, biologisk, kjemisk og sosialt miljø
d) skader og ulykker
e) helserelatert atferd
f) helsetilstand
Listen med påvirkningsfaktorene er tenkt som et hjelpemiddel for kommunene for lettere å kunne identifisere og komme frem til hva som er kommunens folkehelseutfordringer. Kommunen trenger informasjon fra alle de ovennevnte områdene, men konklusjoner om hva som er kommunens hovedutfordringer og hva som er mulighetsområder skal ikke tilknyttes til hvert område. Vurderingene må oftest gjøres på tvers av disse områdene. I denne delen av arbeidet er kommunens egne erfaringer en sentral ressurs i vurderingene.
Forslag til spørsmål som kan stilles i arbeidet med vurdering av årsaker og konsekvenser
- Har kommunen informasjonen de trenger for å gjøre tilfredsstillende vurderinger av årsaker til og konsekvenser for folkehelseutfordringene? Hva er nødvendig oversikt? Se eksempel om forventet levealder i Friskvik kommune
- Har kommunen vurdert behov for støtte i form av kompetanse fra andre deler av kommunen eller diskusjoner på tvers av sektorer for å gjøre vurderinger av innsamlet materiale?
- Hva slags folkehelsekonsekvenser kan inntreffe dersom tiltak ikke iverksettes?
- Er det enkelte av påvirkningsfaktorene (§ 3 a-f i forskriften) som fører til flere utfordringer?
- Kan dette bidra til å avklare hva som er kommunens viktigste folkehelseutfordringer?
- Er det enkelte deler av kommunen eller befolkningen som skiller seg ut positivt eller negativt?
- Hva slags konsekvenser har dette for kommunesamfunnet dersom tiltak ikke iverksettes?
- Har kommunen vurdert konsekvenser frem i tid?
- Er oversiktsdokumentet egnet som grunnlag for planstrategien?
Ingen av disse spørsmålene har faste svar og listen er ikke uttømmende. Men, den kan være med på å utvikle en forståelse for og vurdering av kommunens utfordringer på folkehelseområdet.
Regelverk (lov eller forskrift) betyr at teksten handler om, eller gir føringer for tolkningen av et krav i en lov eller en forskrift.
Hensikten med å holde en løpende oversikt, er å sikre et folkehelsehensyn i perioden mellom planlovgivningens fireårsintervaller. Dette er en del av et kunnskapsbasert og systematisk folkehelsearbeid. Det er ikke et vanntett skille mellom arbeidet med å holde løpende oversikt og det samlede oversiktsdokumentet. Arbeidene er gjensidig avhengig av hverandre.
Kommunene har løpende oversikt når de har jevnlige oppdateringer av faktorene som påvirker folkehelsen i sin kommune. Arbeidet foregår i løpet av planlovginingens fireårsintervall og trenger ikke være i form av et eget dokument. Det krever at kommunene bruker kunnskapen fra fireårsoversikten i arbeidet med andre planer, ved uttalelser og ved utforming av tiltak for på de områdene kommunen har prioritert i fireårsdokumentet.
Løpende oversikt skal hjelpe kommunene med å
- ivareta helsehensyn i det daglige arbeidet
- utarbeide ulike del- eller sektorplaner
- være «reaktivt» med hensyn til hendelser, beslutninger, tiltak og aktiviteter
Ivareta helsehensyn i det daglige arbeidet
Ivaretakelse av helsehensyn i det daglige arbeidet innebærer at kunnskapen fra den løpende oversikten integreres i beslutningsprosesser, for eksempel i utøvelse av rollen som eier av virksomhet og eiendom, planmyndighet, arbeidsgiver, tjenesteutvikler og tjenesteyter. Ivaretagelse av helsehensyn i det daglige arbeidet er nødvendig som en del av prinsippet om «Helse i alt vi gjør».
Utarbeide ulike del- eller sektorplaner
Ved utarbeidelse av kommunale del- eller sektorplaner vil det være nødvendig med oppdatert kunnskap på det aktuelle feltet for eksempel en levekårsplan eller plan på oppvekstfeltet.
Være forberedt med hensyn til hendelser, beslutninger, tiltak og aktiviteter
Løpende oversikt skal bidra til å sikre at kommunen har «riktig» og oppdatert kunnskap som gjør dem i stand til å jobbe målrettet med det som er de viktigste problemstillingene i kommunen i både ordinære og akutte situasjoner. Dette kan for eksempel være å bruke oppdatert kunnskap ved utarbeidelse av folkehelsetiltak på barn og unge-feltet eller i en mer akutt situasjon som eksempelvis ved en miljøulykke.
Forskriftsfestingen bidrar til et folkehelsearbeid som er kunnskapsbasert og at faglig funderte beslutninger kan tas fortløpende. Løpende oversikt foregår i oversiktsdokumentets fireårsperiode.
Hvordan kan kommunene arbeide med løpende oversikt?
Løpende oversiktsarbeid innebærer å følge jevnlig med på ulike kilder til informasjon, vurdere informasjonen og utforme grunnlag for beslutninger og eller tiltak i kommunens arbeid. Oversikten krever ikke en spesiell eller særskilt dokumentasjon, og forskrift med merknader henviser til at oversiktsarbeidet skal dokumenteres på hensiktsmessig måte som en del av ordinær virksomhet. Dette vil i praksis si at kommunene selv må vurdere hvordan det løpende oversiktsarbeidet bør innrettes. For eksempel kan kommunen utarbeide et lokalt indikatorsett – hvilke tall er det vi i vår kommune, på bakgrunn av de utfordringer vi har analysert frem, trenger å følge ekstra godt med på i løpet av fireårs-perioden.
Kommunene er ulikt organisert og har ulike styringssystemer. Det er derfor ikke kun én måte løpende oversiktsarbeid kan innrettes på. Det som er vesentlig er at arbeidet tar utgangspunkt i kommunens gjeldende struktur og styringssystemer.
Eksempel fra Asker kommune:
Oversiktsarbeidet herunder løpende oversikt som en del av kommunens styringshjul
.png)
Kommunestyret i Asker vedtok september 2015 en kommunedelplan om folkehelse for perioden 2015–2026. I disse årene har kommunen etablert et system for arbeidet. Løpende oversikt som det kontinuerlige oversiktsarbeidet er sentralt for hva kommunen vektlegger ved utvikling- og tiltaksgjennomføring. Under har Asker kommune beskrevet hvordan de arbeidet med folkehelse herunder løpende oversikt gjennom et år.
Første kvartal: oversikt
I Asker er oversikt over folkehelsen en del av kunnskapsgrunnlaget til utarbeidelse av kommuneplanen. For hvert av innsatsområdene i Kommunedelplan for folkehelse 2015–2026 er det valgt ut robuste indikatorer som beskriver utviklingen over tid. For levekår er for eksempel andelen barn i lavinntektsfamilier og frafall fra videregående skole blant indikatorer som er med i kommunens årsrapport, i tillegg til nøkkeltall og utvikling på BMS-mål for virksomhetene. BMS står for balansert målstyring.
Folkehelsegruppa, som er sammensatt på tvers av alle tjenesteområder og ulike nivåer, SLT og frivillighetskoordinator, gjennomgår den årlige folkehelseprofilen fra FHI. De drøfter løpende utfordringer, hva kommunen og sivilsamfunnet har av tiltak, og områder som bør forsterkes. Dette danner grunnlag for innspill til administrasjonens utkast til neste års Handlingsprogram (årsplan/budsjett).
Andre kvartal: målsetting
I begynnelsen av juni hvert år legger administrasjonen frem en orienteringssak i kommunestyret om status for oppfølging av kommunedelplan for folkehelse og løpende oversikt over folkehelsen. Her fremheves både vellykkede tiltak gjennom året, og mulige områder som trenger økt fokus. Argumentasjonen baseres på analyse av data og på bruker- og fagkunnskap. Saken drøftes i komiteer og utvalg på forhånd.
Et eksempel er Askers folkehelseprofil for 2018 som viste røde tall for alkohol- og cannabismisbruk fra Ungdata, samtidig som ungdom opplevde uklare grenser fra foreldrene. Sammen med SLT og Utekontakten kartla Asker kommune det forebyggende arbeidet og avdekket at de manglet gode opplegg for å involvere foreldre på ungdomstrinnet. Saken ble lagt frem for komiteene for oppvekst- og kultur, frivillighet og fritid. Kommunestyret vedtok deretter at det skulle satses mer på foreldreinvolvering i det rusforebyggende arbeidet.
Tredje kvartal: tiltak
Muligheter for å iverksette tiltak i inneværende år kan oppstå, dersom andre tertialrapport viser at det er midler til gode fra første halvår. Det er derfor viktig å se innspill fra saken om løpende oversikt i juni i lys av tertialrapporten.
For alle politiske saker i kommunestyret er det et punkt i saksmalen der konsekvenser for folkehelsen skal belyses. Slik sørger kommunen for at folkehelseperspektivet ivaretas gjennomgående.
Fjerde kvartal: evaluering
På slutten av året vedtas nytt handlingsprogram og viktige folkehelseoppgaver beskrevet i rådmannens oppdragsbrev blir sendt til virksomhetene. Virksomhetene evaluerer året og forbereder ny virksomhetsplan for neste år. Før dette samles folkehelsegruppa. De oppsummerer tverrgående tiltak og status for sentrale virksomheters oppfølging av innsatsområdene. Aktuelt planarbeid forberedes i henhold til planstrategien.
«Folkehelsehjulet» er tidligere vedtatt av kommunestyret i sak om «Strategisk folkehelsearbeid».
Regelverk (lov eller forskrift) betyr at teksten handler om, eller gir føringer for tolkningen av et krav i en lov eller en forskrift.
Folkehelseloven stiller ikke krav til annen folkehelsekompetanse i kommunen enn kommunelege/samfunnsmedisinsk kompetanse. I forarbeidene til loven (Prop. 90 L (2010–2011)) fremhever Helse- og omsorgsdepartementet at oversikten skal være faglig fundert. Med faglighet mener departementet krav til nødvendig kompetanse til å utføre analyser. Med analysekompetanse menes å foreta en vurdering av informasjonen og kunnskapen som er hentet inn, sette den inn i en (lokal) kontekst og kunne gi forklaringer på sammenhenger i datamaterialet.
Departementet fremhever epidemiologisk kompetanse som nødvendig til å foreta faglige analyser (Prop. 90 L (2010–2011), og § 27 i folkehelseloven). Kommuneoverlege med samfunnsmedisinsk kompetanse kan ivareta et slikt krav. Gjennom lovens virketid opplever Helsedirektoratet at det er variasjon hvilke funksjoner i kommunen som bidrar inn i oversiktsarbeidet og hva slags kompetanse disse har. Med bakgrunn i lovens prinsipp om helse i alt vi gjør, anser Helsedirektoratet det som hensiktsmessig å involvere flere sektorer inn i arbeidet med oversikt. Kunnskapen om den enkelte sektor og om utfordringer og muligheter er nødvendig for å kunne sette informasjonen inn i en lokal kontekst.
Sist faglig oppdatert: 12. september 2019