Vold, overgrep og omsorgssvikt: Helsestasjonen skal bidra til å avverge og avdekke vold, overgrep og omsorgssvikt
Helsestasjonen skal gjennom helsestasjonsprogrammet bidra til å avverge og avdekke vold, overgrep og omsorgssvikt
Helsesykepleier, lege, fysioterapeut, jordmor og annet personell på helsestasjonen skal være oppmerksomme på forhold som kan tyde på at barnet er utsatt for vold, overgrep eller omsorgssvikt, og ved konsultasjonene i helsestasjonsprogrammet observere barnet og familien for å avverge og avdekke slike forhold.
Når det er grunn til å tro at barn blir mishandlet i hjemmet eller utsatt for andre former for alvorlig omsorgssvikt, eller når barnet viser vedvarende og alvorlige atferdsvansker, skal personellet på helsestasjonen melde til barnevernet. Se mer i kapittelet Fellesdel: Opplysningsplikt.
Helsepersonell må ha blikk for symptomer og våge å tenke at barnet kan være utsatt for mishandling, omsorgssvikt eller overgrep. Det er praktisk nyttig å tenke på tilstanden som et syndrom, og som ved andre syndromer er det kombinasjonen av ulike symptomer og funn som avklarer diagnosen.
For å avverge og avdekke vold, overgrep og omsorgssvikt bør helsestasjonen
Lytte og observere:
- Kle helt av barna ved alle konsultasjoner og se etter blåmerker og andre tegn til skade. Det bør tas hensyn til bluferdighet etter hvert som barn blir eldre, slik at større barn kan ha på trøye og truse.
- Observer samspillet mellom foreldre og barn, herunder om foreldrene har negative eller fiendtlige holdninger eller urealistiske forventninger til barnet. Psykisk vold gir ingen synlige tegn på kroppen, men barn som lever i frykt og stress får forandringer i hjernen som kan føre til reguleringsvansker, for eksempel mye gråt og irritabilitet, tilknytningsproblemer og dårlig vekst og trivsel, se anbefalingen Samspill.
- Ha oppdatert oversikt over hvem barnet bor med, og spørre foreldrene rutinemessig om belastninger i miljøet.
- Gjennomføre anbefalte hjemmebesøk, se anbefalingen Hjemmebesøk og anbefalingen Oppfølgende hjemmebesøk.
Helsestasjonen bør særlig være oppmerksomme på forhold som:
- Blåmerker og andre hudskader hos spedbarn.
- Blåmerker og andre hudskader på beskyttede områder (inkludert genitaliene/bleieområdet).
- Merker eller mønstre som kan tyde på skade påført med gjenstand.
- Barn som har vært behandlet for skader der årsaksforholdet er uklart. Skader hos barn kan også skyldes manglende tilsyn og sikkerhet i hjemmet slik at omsorgssvikt må vurderes.
- Bekymringer om atferd, vekst og/eller utvikling der en ikke finner en annen forklaring. Spesielt bør en være oppmerksom dersom barnet endrer atferd eller taper ferdigheter.
- Barn som viser tegn på tilknytningsforstyrrelse (reaktiv eller udiskriminerende tilknytning).
- Mor eller far forteller om vold fra partner.
- Barnet eller andre kommer med utsagn som gir mistanke om vold.
Ved bekymring bør helsestasjonen:
Lete etter en forklaring:
- Spør hva som har skjedd dersom du ser blåmerker eller andre tegn på barnets kropp.
- Spør om strategier for oppdragelse, og også hva foreldrene gjør dersom de blir frustrerte.
- Snakk med foreldrene om bekymringen eller deler av denne. Vær så konkret som mulig om hvorfor du er bekymret uten å diskutere årsaksforhold i første omgang.
- Be om tillatelse til å innhente informasjon fra og diskutere med for eksempel fastlege, lokal barneavdeling eller barnehagen. Dersom barnet har flyttet, be om tillatelse til å innhente informasjon fra tidligere helsestasjon, fastlege og sykehus. Taushetsplikt er ikke til hinder for at opplysninger gjøres kjent for andre i den utstrekning den som har krav på taushet samtykker, jf. helsepersonelloven § 22.
Dokumentere:
- Alle funn skal dokumenteres i barnets journal.
- Det bør tas bilder av blåmerker og/eller andre tegn til påført skade dersom dette oppdages. Bilde bør tas så man ser hvor på kroppen merket sitter.
Vurdere, mistenke eller ekskludere vold, overgrep eller omsorgssvikt:
- Analyser og beskriv for deg selv hva som gir bekymring.
- Ekstra konsultasjoner, enten på helsestasjonen eller som hjemmebesøk, gjerne i tverrfaglig samarbeid, kan benyttes for å undersøke en vag mistanke nærmere.
- Bekymring om barnet kan diskuteres anonymisert med kollegaer, samarbeidspartnere eller leder.
- Dersom det er grunn til å tro at barnet har vært eller blir utsatt for vold, overgrep eller omsorgssvikt, skal helsepersonellet av eget tiltak sende bekymringsmelding til barnevernet. Les mer i kapittelet Fellesdel: Opplysningsplikt.
- Helsepersonell må også vurdere om det er grunnlag for å melde fra til andre nødetater, herunder til politiet. Les mer i kapittelet Fellesdel: Opplysningsplikt.
(NKVTS, 2016, NICE, 2009)[125] [133]
Familier i en sårbar og utsatt livssituasjon bør få tettere oppfølging, og det bør vurderes om andre fagpersoner og/eller hjelpeinstanser som psykisk helsetjenesten i kommunen, psykolog, lege, familievernkontor eller barnevern bør kontaktes, se også kapittelet Fellesdel: Samhandling og samarbeid og anbefalingen Foreldrenes psykisk helse.
Det er særlig viktig at helsestasjonen har gode rutiner for å følge opp foreldre og barn som ikke møter til avtaler. Pasient og brukerrettighetsloven § 6-1 fastslår at barn har rett til helsekontroll, og at foreldre plikter å medvirke til at barnet deltar i helsekontroll. Se anbefalingen Barn som ikke møter.
Opplæringsprogrammet Tidlig inn (forebygging.no) er et tilbud til helsepersonell om opplæring i verktøy og samtalemetoder for å avdekke psykiske vansker og lidelser, vold og rus hos småbarnsforeldre.
Filleristing av spedbarn
Helsesykepleier eller annet personell på helsestasjonen bør informere familien om risikoene ved filleristing av spedbarn, og særlig om risikoen for å påføre barnet alvorlige hodeskader (tidligere kalt Shaken Baby syndrom). Informasjonen bør gis ved første konsultasjon i helsestasjonsprogrammet, se anbefalingen Hjemmebesøk. Foreldre bør få råd om hvordan de kan takle utfordrende situasjoner og hvor viktig det er å bevare roen når man blir frustrert.
Kjønnslemlestelse
Helsesykepleier eller annet personell på helsestasjonen bør snakke med familier fra land der kjønnslemlestelse praktiseres om deres tanker rundt kjønnslemlestelse.
Spørsmål som kan stilles er for eksempel:
- Om kvinnelig omskjæring er tradisjon i deres hjemland
- Om mor har vært utsatt for kvinnelig omskjæring
- Om jenter i fars familie er omskjært
- Om foreldrene er oppmerksomme på lovforbudet og hva det innebærer
- Om foreldrene er informert om helsekonsekvenser og helsehjelp ved kjønnslemlestelse
Se brosjyren Helsekonsekvenser og helsehjelp etter kjønnslemlestelse og veileder om Forebygging av kjønnslemlestelse
Kjønnslemlestelse bør tas opp som tema, der det er aktuelt, på konsultasjonene ved 6 uker og 2 år.
Helsesykepleier og annet personell bør være oppmerksomme på kvinners eventuelle reaksjoner under samtalen. Kvinner som har vært utsatt for kjønnslemlestelse som barn kan ha psykiske symptomer/plager som følge av traumatiske erfaringer knyttet til inngrepet. Det kan også være belastende og oppleves stigmatiserende for noen kvinner og menn å bli assosiert med tradisjonelle skadelige praksiser fra hjemlandet, som de kanskje har tatt avstand fra etter å ha bodd i Norge. Tematikken må håndteres på en kultursensitiv og respektfull måte.
Fotografering og dokumentasjon
Når det tas bilder for å oppfylle opplysningsplikten til barnevernet, tas ikke bildene som et ledd i helsehjelp, men som et ledd i plikten man har til å journalføre relevante og nødvendige opplysninger for å oppfylle meldeplikten, jf. helsepersonelloven § 40. Når helsestasjonen bruker fotografering som ledd i journalføring, må de ha rutiner for informasjonssikkerhet, herunder behov for lagringsrutiner, sletterutiner og opplæring. Rutinene må også sees i sammenheng med andre informasjonssikkerhetsrutiner som finnes i kommunen. For mer informasjon, se særlig kapittel 8 i Veileder for video-, lyd- og bildeopptak i helse- og omsorgssektoren (ehelse.no).
Organisatoriske forhold
Det er et ledelsesansvar å sikre at virksomheten har system og aktiviteter for å forebygge, avverge og avdekke vold og overgrep. Ledere på alle nivåer skal sørge for at ansatte i tjenestene har nødvendig kompetanse om vold og overgrep.
Kommunens handlingsplaner mot vold i nære relasjoner bør være kjent for virksomheten.
Annet veiledningsmateriell
- Norsk kompetansesenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) har utgitt en håndbok for helse- og omsorgspersonell ved mistanke om barnemishandling (nkvts.no).
- Se også NKVTS' Veiviseren om kjønnslemlestelse (nkvts.no).
- Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen inneholder nyttig informasjon om utspørring om vold.
- Regionalt ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging (rvts.no) kan også kontaktes.
- Stine Sofies Stiftelses nettsider inneholder informasjon til nybakte foreldre om filleristing
- I trygge hender (nsf.no), Landsgrunnen av Helsesykepleiere i Norsk sykepleierforbund sitt materiell for å forebygge, avdekke og avverge vold på helsestasjonen
Innholdet i anbefalingen bygger på lov og konsensus i arbeidsgruppa.
Tilbudet i helsestasjonstjenesten skal omfatte kartlegging for å avdekke risiko for fysiske og psykiske vansker/problemer og skjevutvikling, herunder ha særlig oppmerksomhet på å forebygge, avdekke og avverge vold, overgrep og omsorgssvikt, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 5 bokstav d. Et av formålene med helsestasjons- og skolehelsetjenesten er videre å bidra til å forebygge, avdekke og avverge vold, overgrep og omsorgssvikt, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 1.[5] Forebygging og intervensjon for å forhindre at barn utsettes for vold, overgrep og omsorgssvikt er også en nødvendig del av helsestasjonsarbeidet for at helsestasjonstjenesten skal kunne oppfylle de andre formålene i tjenesten, om å fremme psykisk og fysisk helse, fremme gode sosiale og miljømessige forhold, forebygge sykdommer og skader, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 1.[5]
Den som yter helsehjelp skal i sitt arbeid være oppmerksom på forhold som kan føre til tiltak fra barneverntjenestens side, jf. helsepersonelloven § 33.[14] Personell på helsestasjonen skal derfor være oppmerksomme på forhold som kan tyde på at barnet er utsatt for vold, overgrep eller omsorgssvikt, og gjennom konsultasjonene i helsestasjonsprogrammet observere barnet og familien for å avverge og avdekke slike forhold.
Omsorgssvikt handler om manglende evne hos omsorgspersonene til å møte barnets basale fysiske, emosjonelle, psykiske og/eller medisinske behov.
Med vold menes her både fysisk, psykisk og seksuell vold. Å bli utsatt for vold eller være vitne til vold i hjemmet er en stor belastning og påvirker helse og livskvalitet hos barn så vel som hos voksne. De som opplever fysisk, psykisk og/eller seksuell vold i hjemmet eller er vitne til voldsepisoder har økt risiko for nedsatt livskvalitet, psykisk og somatiske helseproblemer, skader og død.[128] [134] [129] [135] [127] [130]
Det er økende kunnskap om at det å oppleve vold og følelsesmessige traumer i barndommen har dype og varige effekter på utviklingen av hjernen. De umiddelbare følelsene fremkalt av overgrep slik som frykt, sinne og tristhet, kan gi grobunn for livslange forstyrrelser i følelsesregulering, selvbilde og stressaktivering. Videre kan barnemishandling forstyrre den normale tilknytningsdynamikken mellom foreldre og barn og påvirke sosiale relasjoner gjennom hele livet. Kropp og sinn påvirker hverandre kontinuerlig og store prospektive studier har gjentatte ganger vist at barn som utsettes for vold og omsorgssvikt har betydelig økt risiko for å utvikle psykisk sykdom, kognitiv svikt, rusmisbruk, kriminell adferd, sviktende fysisk helse og tidlig død sammenlignet med barn som ikke har blitt mishandlet. [128] [134] [129] [135] [127] [130] Det brede spekteret av negative konsekvens som er rapportert i kliniske og epidemiologiske studier understøttes av forskning som viser epigenetiske, nevroendokrine, immunologiske og strukturelle nevrobiologiske forandringer knyttet til overgrep i barndommen. [131] [132]
Vold mot mor eller far eller mellom foreldre er også vold mot barn.[126] Forskning har vist at det å være vitne til vold eller å bli utsatt for vold kan være like skadelig som selv å bli utsatt for vold. Vold i nære relasjoner gjør at den eller de som skulle beskytte barnet selv er så skremt eller skremmende at beskyttelsen for barnet opphører. Forskning viser at omsorgskvaliteten til en utsatt forelder/omsorgsperson påvirkes som følge av voldens dynamikk. Når det ikke er noen trygg havn å søke til for trøst, kan et barn utvikle alvorlig grad av utrygg tilknytning til sine foreldre. [124] [98] Dette kan igjen påvirke barnets utvikling negativt, se anbefalingen Samspill.
De aller fleste barn i Norge følger det standardiserte helsestasjonstilbudet i kommunene. Barn under ett år er mest utsatt for vold og overgrep. I barnets første leveår er helsestasjonen den eneste offentlige instansen og helsesykepleier den fagpersonen som systematisk og regelmessig observerer barnets helse og utvikling og som har jevnlig kontakt med barnets omsorgspersoner. Dette gir både unike muligheter til og et særskilt ansvar for å avverge og avdekke vold og omsorgssvikt mot de aller yngste barna. I rapporten Den vanskelige samhandlingen sies: «Jo større ressurser kommunen bruker på helsesykepleier/helsestasjon i forhold til antall barn i kommunen, desto mindre er det udekkede behovet for ulike typer barneverntiltak i hjemmet».[60] Dette kan indikere at et godt forebyggende arbeid i kommunene, har betydning for bruken av disse tiltakene. Helsestasjon utgjør derfor et svært viktig sikkerhetsnett for barn.
Opplæringsprogrammet Tidlig inn er et tilbud til helsepersonell om opplæring i verktøy og samtalemetoder for å avdekke psykiske vansker og lidelser, vold og rus hos småbarnsforeldre. Gjennom dette programmet skal deltakerne bli trygge på å spørre om vold i nære relasjoner og trygg på oppfølging av saker hvor vold er involvert.
Organisatoriske forhold
Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3a at kommunen skal ha særlig oppmerksomhet rettet mot at pasienter og brukere kan være utsatt for, eller kan stå i fare for å bli utsatt for, vold eller seksuelle overgrep. Kommunen skal videre legge til rette for at helse- og omsorgstjenestene blir i stand til å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep.
Ansvaret er i bestemmelsen lagt til kommunen, og det betyr kommuneledelsen. Ansvaret innebærer blant annet at ledelsen skal legge til rette for at de ansatte på helsestasjonen har tilstrekkelig kunnskap til å avdekke vold og seksuelle overgrep, at det finnes gode rutiner for å utføre meldeplikt til barnevernet og politi, og at det settes av nok tid på konsultasjoner og andre møter med barna og deres familier til at personellet kan oppdage tegn på at noe er galt.
Se mer i anbefalingen Styringssystem vold.
60. T. Myrvold, G. Møller, H. Zeiner, I. Vardheim, M. Helgesen, T. Kvinge. Den vanskelige samhandlingen: evaluering av forvaltningsreformen i barnevernet. Oslo: Norsk institutt for by- og regionsforskning. NIBR-rapport 2011:25. Tilgjengelig fra: http://www.hioa.no/extension/hioa/design/hioa/images/nibr/files/2011-25.pdf. http://www.hioa.no/extension/hioa/design/hioa/images/nibr/files/2011-25.pdf.
14. Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). LOV-1999-07-02-64. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64. https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64.
98. I. Brandtzæg, L. Smith, S. Torsteinson. Mikroseparasjoner: tilknytning og behandling. Bergen: Fagbokforlaget; 2011.
123. J. Barlow, H. Bergman, H. Kornor, Y. Wei, C. Bennett. Group-based parent training programmes for improving emotional and behavioural adjustment in young children. The Cochrane database of systematic reviews. 2016. 8. CD003680. 10.1002/14651858.CD003680.pub3.
124. Bulleteng nummer 4: voldsutsatte kvinners omsorg for barn. Oslo / Bergen: Alternativ til vold og Senter for krisepsykologi; 2006. Prosjektet ”Barn som lever med vold i familien”..
125. Håndbok for helse- og omsorgspersonell ved mistanke om barnemishandling [nettressurs]. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress [oppdatert 16. november 2016; lest 27. juni 2017]. Tilgjengelig fra: https://www.nkvts.no/sites/Barnemishandling/Pages/index.aspx. https://www.nkvts.no/sites/Barnemishandling/Pages/index.aspx.
126. Heltne U, Steinsvåg PØ, red. Barn som lever med vold i familien: grunnlag for beskyttelse og hjelp. Oslo: Universitetsforlaget; 2011..
127. Hoel G, Shuja AL, Kvanvik M, Sletnes T, red. Da lykkeliten kom til verden...: om belastninger i tidlige livsfaser. Oslo: Den norske legeforening; 2010. Tilgjengelig fra: http://legeforeningen.no/PageFiles/15795/Da%20lykkeliten%20kom%20til%20verden.pdf. http://legeforeningen.no/PageFiles/15795/Da%20lykkeliten%20kom%20til%20verden.pdf.
128. V. J. Felitti, R. F. Anda, D. Nordenberg, D. F. Williamson, A. M. Spitz, V. Edwards, M. P. Koss, J. S. Marks. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. American journal of preventive medicine. 1998. 14. 4. 245-58.
129. R. Gilbert, C. S. Widom, K. Browne, D. Fergusson, E. Webb, S. Janson. Burden and consequences of child maltreatment in high-income countries. Lancet (London, England). 2009. 373. 9657. 68-81. 10.1016/s0140-6736(08)61706-7.
130. A.L. Kirkengen. Hvordan krenkede barn blir syke voksne. Oslo: Universitetsforlaget; 2005.
131. E. McCrory, S. A. De Brito, E. Viding. Research review: the neurobiology and genetics of maltreatment and adversity. Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines. 2010. 51. 10. 1079-95. 10.1111/j.1469-7610.2010.02271.x.
132. A. M. Myhre, E. Gjevik, B. Groholt. Livet setter sine spor. Tidsskr Nor Lægeforen. 2006. 126. 7. 909-11.
133. National Institute for Health and Care Excellence. Child maltreatment: when to suspect maltreatment in under 18s. London: NICE; 2009. CG89. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/cg89. https://www.nice.org.uk/guidance/cg89.
134. R. E. Norman, M. Byambaa, R. De, A. Butchart, J. Scott, T. Vos. The long-term health consequences of child physical abuse, emotional abuse, and neglect: a systematic review and meta-analysis. PLoS medicine. 2012. 9. 11. e1001349. 10.1371/journal.pmed.1001349.
135. J., Jr. Stirling, L. Amaya-Jackson, L. Amaya-Jackson. Understanding the behavioral and emotional consequences of child abuse. Pediatrics. 2008. 122. 3. 667-73. 10.1542/peds.2008-1885.
Sist faglig oppdatert: 11. november 2019 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2017). Vold, overgrep og omsorgssvikt: Helsestasjonen skal bidra til å avverge og avdekke vold, overgrep og omsorgssvikt [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 11. november 2019, lest 06. juni 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/helsestasjons-og-skolehelsetjenesten/helsestasjon-05-ar/vold-overgrep-og-omsorgssvikt-helsestasjonen-skal-bidra-til-a-avverge-og-avdekke-vold-overgrep-og-omsorgssvikt