4.2. Hørsel, syn og språk
Alle barn i alderen 0–5 år bør følges opp av helsestasjonen for å avdekke risiko for å ha eller utvikle hørselstap. Hørsel bør vurderes ved alle konsultasjoner frem til 18 måneders alder, og ved 2- og 4-årskonsultasjonen. Se også anbefaling lekeaudiometri på 4-årskonsultasjonen.
Barn med behov for hørselsutredning henvises til spesialisthelsetjenesten, jf. helsepersonelloven § 4. Kopi av henvisning og epikrise sendes til fastlege, se anbefalingen Fastlege.
Dersom nyfødtscreening av hørsel ikke er gjennomført, skal helsestasjonen henvise til spesialisthelsetjenesten for screening snarest mulig.
Vær spesielt oppmerksom på barn som ikke er født i Norge.
Uformelle tester (for eksempel BOEL-testen) har mange feilkilder og brukes ikke [155].
Opplysningene om barnets hørselsstatus skal dokumenteres i elektronisk pasientjournal (EPJ), jf. helsepersonelloven §§ 39 og 40 (lovdata.no).
Hørsel og språk må ses i en sammenheng. Ved konsultasjonene frem til 18 måneders alder og ved 2-årskontrollen vurderes hørsel på bakgrunn av samtale med barnet og foresatte. Talespråk og hørsel henger nært sammen og vurderes i sammenheng. Bruk derfor tid i samtalen med foreldrene for å bevisstgjøre dem om tegn til nedsatt hørsel. Gi foreldrene informasjon om barns språkutvikling. For mer informasjon se Tale – og språkutvikling, milepæler (nhi.no).
Samspill mellom foreldre og barn og betydningen av å prate med barnet er sentralt i denne sammenheng, se anbefalingen Samspill.
Det kan være vanskelig å tolke om barnet oppfatter lyd under normale betingelser da barn med nedsatt hørsel ofte kompenserer ved å være visuelt orientert.
Barn med normal hørsel vil som regel bable, produsere lyd og være i stand til å forstå mer av hva som blir sagt enn det er i stand til å gi uttrykk for selv. De viktigste momentene for aldersadekvat vurdering av hørsel går frem av oversikten under. Se lenker til de andre aktuelle anbefalingene for utdyping.
Relevante spørsmål for vurdering av barnets hørsel:
- Familiehistorie om arvelig hørselshemming?
- Responderer barnet på kjente lyder bakfra?
- Snur barnet seg mot lyden?
- Oppfatter barnet svake lyder?
- Snakker barnet med høy stemme?
- Oppfatter barnet enkle verbale instrukser (uten visuelle tegn)?
- Hvilke lyder/ord produserer barnet selv?
- Virker barnet å være mer visuelt orientert enn normalt?
- Har barnet forsinket talespråkutvikling?
- Har barnet hatt hyppige øvre luftveisinfeksjoner inkludert mellomørebetennelse?
- Har barnet urolig søvn med pustestopp?
Ved all mistanke om hørselstap hos barn
Gjennomfør legeundersøkelse før henvisning til spesialisthelsetjenesten når det er mistanke om hørselsnedsettelse.
- misdannelser i ytre øre og øregang (atresi)
- fremmedlegeme eller betennelse i øregangen
- kronisk ørebetennelse og hull på trommehinnen
- kjente syndromer med hørselsnedsettelse
- barnet ikke har aldersadekvat talespråkutvikling
Henvis til spesialisthelsetjenesten for nærmere undersøkelser dersom en samlet vurdering av faktorene og undersøkelse viser funn som listet opp over. De aktuelle punktene over inngår i henvisningen.
Vær oppmerksom på at barnet kan ha hørselstap selv om det har passert nyfødtscreeningen. Hørselstapet kan da være følge av progredierende hørselstap eller problemer som har oppstått i mellomøret. Det er ikke forsvarlig å bruke en «vente og se»-tilnærming. Dette gjelder barn som:
- ikke klarer å gjennomføre lekeaudiometrien
- er vanskelig å vurdere også etter andre gangs konsultasjon
- har hatt nedsatt hørsel lengre enn 3 måneder
- har hørselsvansker til tross for normale funn ved hørselstester (risiko for auditive prosesseringsvansker (APD))
Ved mistanke om nedsatt hørsel utelukkes av lege at det er voks og/eller betennelsestilstander som er årsaken.
For barn som har hatt mellomørekatarr/betennelse gjøres hørselskontroll når forholdene i mellomørene er normalisert.
Henvisning til hørselsutredning i spesialisthelsetjenesten dersom:
- barnet ikke har fått godkjent hørselsscreening etter fødsel
- barnet er født i eller utenfor Norge og ikke har gjennomgått undersøkelse av hørsel
- barnet ikke klarer å gjennomføre hørselsundersøkelsen ved 4 års- konsultasjonen, se anbefaling lekeaudiometri
- det er vanskelig å vurdere barnets hørsel også etter andre gangs konsultasjon
Kopi av henvisning og epikrise sendes til fastlege, se anbefaling Fastlege.
Vurdering av barnets hørsel i helsestasjonsprogrammet
Ved hjemmebesøk 7-10 dager etter fødsel
Helsesykepleier
Spør foreldre og sjekk i epikrise fra spesialisthelsetjenesten om barnet har gjennomført hørselsscreening på begge ører etter fødselen og om eventuell oppfølging i spesialisthelsetjenesten er ivaretatt? Resultatet dokumenteres i barnets journal.
- Nyfødte barn som ikke passerer screeningen på begge ører, bør gjennomgå medisinsk og audiologisk utredning innen 4 ukers alder, se nasjonal faglig retningslinje for screening av hørsel hos nyfødte
- Premature barn, se nasjonal faglig retningslinje for oppfølging av for tidlig fødte barn
Vurder barnets hørselsfunksjon gjennom observasjon av barnet og samtaler med foreldre, spør blant annet om barnet:
- reagerer på lyd?
- skvetter ved uventede og sterke lyder?
Ved 6 ukers-konsultasjonen
Lege
Avklaringer i den somatiske undersøkelsen:
- dokumentasjon fra hørselsscreeningen for nyfødte er mottatt
- om barnet har kjente risikofaktorer som kan føre til hørselstap (f. eks. arvelighet). Barnet følges da særskilt opp ettersom det kan utvikle hørselstap på senere tidspunkt. Se Nasjonal faglig retningslinje for utredning og oppfølging av hørsel hos små barn (0–3 år)
- om barnet som har syndromer med kjent økt risiko for å utvikle hørselstap etter nyfødtperioden
Spør foreldre om barnet:
- blir stille når det blir snakket til?
- skvetter ved uventede og sterke lyder?
Det gjøres en samlet vurdering av funn ved observasjon/undersøkelse og foreldrenes eventuelle bekymringer.
Ved 3 måneders-konsultasjonen
Helsesykepleier
Spør foreldre om barnet:
- reagerer på stemmer eller musikk?
- snur seg etter kjente lyder?
- reagerer på tale ved selv å lage lyder?
- Gurgle og trivselslyder, ler eller leker med stemmen?
- har hatt øvre luftveisinfeksjoner?
- hvis ja, informer foreldrene om konsekvenser av hyppige øvre luftveisinfeksjoner og at lengre perioder med hørselsnedsettelse kan medføre forsinket språkutvikling
Ved 4 måneders-konsultasjonen
Helsesykepleier
Formidle til foreldrene:
- betydningen av å snakke med barnet og beskrive det de opplever sammen, se anbefaling samspill
- hvordan foreldrene kan merke at barnet hører bra?
Ved 6 måneders-konsultasjonen
Helsesykepleier
Observer barnet og spør foreldrene om barnet:
- snur seg etter lyd i det daglige?
- reagerer på tale ved selv å lage lyder?
- pludrer med seg selv, ler eller leker med stemmen?
Ved 8 måneders-konsultasjonen
Helsesykepleier
Observer og spør foreldrene om barnet:
- snur seg mot deg når du kaller på det uten at barnet ser deg?
- har begynt å bable (sier barnet for eksempel da-da eller ma-ma)?
Ved 10 måneders-konsultasjonen
Helsesykepleier
Spør foreldrene om:
- barnet har hatt ørebetennelse eller gjentatte øvre luftveisinfeksjoner? Eventuelt hvor ofte?
- Hvis ja, informer foreldrene om mellomøreproblematikk og mulige hørselstap
- det er kjente hørselstap i nær familie som har startet i barnealder (søsken, foreldre, besteforeldre)?
Ved kjente risikofaktorer, spør foreldre:
- er det utført hørselstest i spesialisthelsetjenesten? Hvis nei, sørg for at barnet blir henvist. Se
Nasjonal faglig retningslinje for utredning og oppfølging av hørsel hos små barn 0–3 år, anbefaling om audiologisk oppfølging av risikobarn
Ved 1 års-konsultasjonen
Helsesykepleier
Observer og spør foreldrene om:
- barnet forstår enkle instruksjoner, sier mamma og pappa og reagerer på sitt eget navn?
- de tror barnet hører bra?
Gi foreldrene informasjon om barns språkutvikling, se Tale – og språkutvikling, milepæler (nhi.no).
Ved 15 måneders-konsultasjonen
Helsesykepleier
Spør foreldre om barnet:
- reagerer ved normal stemmebruk på avstand?
- bruker 2–6 gjenkjennbare ord?
Ved 17-18 måneders-konsultasjonen
Helsesykepleier
Spør foreldre om barnet:
- reagerer ved normal stemmebruk på avstand?
- bruker 8–10 gjenkjennbare ord?
Ved 2 års-konsultasjonen
Helsesykepleier
Spør foreldre om deres vurdering av barnets hørsel.
Still relevante spørsmål om hørsel, se innledningsvis under Praktisk. Spør i tillegg:
- har barnet hatt øreinfeksjoner? eventuelt hvor mange?
Ved 4 års-konsultasjonen
Helsesykepleier
Spør foreldre om barnet har hatt øreinfeksjoner? Eventuelt hvor mange?
Lekeaudiometri ved 500-1000-2000-4000Hz gjennomføres: se anbefalingen Lekeaudiometri.
Retningslinjens anbefalinger om tidlige vurderinger av hørsel hos barn 0-5 år er systematiske tiltak som vil bidra til å identifisere barn med risiko eller kjent hørselstap, i tråd med kommunens plikt til helsefremmende og forebyggende arbeid (Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (lovdata.no)).
I følge Nasjonal faglig retningslinje for screening av hørsel hos nyfødte og Nasjonal faglig retningslinje for utredning og oppfølging av hørsel hos små barn (0–3 år) bør nyfødte barn som ikke passerer screeningen på begge ører, gjennomgå medisinsk og audiologisk utredning innen 4 ukers alder. For å sikre at alle barn får gjennomført både screening og oppfølging henvises barn til spesialisthelsetjenesten hvis undersøkelsen/ oppfølgingen ikke er gjennomført.
Det har stor betydning for barnets utvikling av talespråk, psykososiale utvikling og trivsel at medfødte og tidlig utviklede hørselsproblemer avdekkes i spedbarnsalder. Helsestasjonen bør undersøke om barnet har kjente risikofaktorer (Audiologisk oppfølging av barn som har økt risiko for å utvikle hørselstap) for å ha eller for å utvikle hørseltap.
Mellomørekatarr (ikke bakteriell) er en tilstand der det dannes væske i mellomørene som hindrer trommehinnen og ørebenskjeden å bevege seg optimalt. Det er som regel ingen smerter ved denne tilstanden, men den gir redusert hørsel med "dott-fornemmelse". Væske i mellomørene er ikke uvanlig og forekommer hyppigst hos de minste barna (før 3 års alder), noe sjeldnere hos barn i førskolealder. Dette er en tilstand det kan være vanskelig å oppdage da hørselen kan være god i perioder.
Mellomørebetennelse (bakteriell) har infeksjonstegn med feber, smerte og redusert hørsel på grunn av betennelsesvæske i mellomørene som presser på trommehinnen og reduserer bevegelsen i ørebenskjeden.
I sjeldne tilfeller kan kronisk ørebetennelse føre til dårlig utligning av trykket i mellomøret, brudd i ørebenskjeden og kolesteatom. Dette kan gi varig nedsatt hørsel.
I tillegg til å gi redusert hørsel, vil hyppige øvre luftveisinfeksjoner ofte føre til forstørrede halsmandler og nesemandler (adenoider) som kan gi urolig søvn og redusert livskvalitet.
Hos barn som har hatt mellomørekatarr/betennelse gjøres hørselskontroll når forholdene i mellomørene er normalisert for å utelukke at det foreligger et kombinert hørselstap (både mekaniske og små sensorinevrale tap).
Forskning på effekt av tidlig intervensjon eller ekspektanse ved hørselstap hos barn har vist ulike resultater, som kan forklares ut fra ulike populasjonsgrupper, ulik observasjonstid og at ulike parametere er registrert. Det er forskjellig oppfatning i ulike fagmiljøer. Man kan likevel ikke utelukke at selv små hørselstap eller tidsbegrensede perioder med nedsatt hørsel, kan føre til forsinket språkutvikling og forsinket kognitiv, sosial og/eller emosjonell utvikling [156]; [154]; [158]. For optimal talespråkutvikling, må barnet ha kontinuerlig tilgang til alle språklyder fra det er spedbarn. Man kan ikke bruke en «vente og se»-tilnærming hvor indikasjon på hørselstap er til stede.
Barn med hørselsvansker til tross for normale funn ved hørselstester – risiko for auditive prosesseringsvansker (APD)
Noen barn har problemer med å forstå informasjon i situasjoner med bakgrunnsstøy og fremstår med hørselsvansker til tross for normale funn ved standard hørselstester. Disse barna kan enten ha auditiv nevropati (AN) eller auditive prosesseringsvansker (Auditory Processing Disorders - APD) og bør henvises til utredning ved hørselssentral [159]; [160].
Årsaken til Auditive prosesseringsvansker (APD) er ikke er kjent fullt ut. Langvarige mekaniske hørselstap har vært diskutert å være en mulig årsak til denne tilstanden. Barn med tegn på APD bør henvises til spesialisthelsetjenesten for videre utredning.
Ensidige hørselstap
Med redusert hørsel på én side vil evnen til å lokalisere hvor lyden kommer fra svekkes. Dette fører til større vansker med å oppfatte tale i bakgrunnsstøy og vil kunne få konsekvenser for læring og utvikling. Barnet kan få utfordringer i barnehage, skole og sosialt liv. Det er derfor viktig med en bevisstgjøring om konsekvenser av ensidig hørselstap i miljøene barnet ferdes i. Henvisning skal skje til spesialisthelsetjenesten for å vurdere om det er aktuelt med adekvate hørselstekniske hjelpemidler, fysisk- og sosial tilrettelegging [152], [157].
Milde hørselstap (<40dBHL)
Barn med milde hørselstap kan passere hørselsscreeningen for nyfødte uten at hørselstapet blir oppdaget. Hørselstap kan også forverres på senere tidspunkt. Ved å sjekke mot kjente risikofaktorer kan slike hørselstap fanges opp i tidlig alder, se kapittel Audiologisk oppfølging av barn som har økt risiko for å utvikle hørselstap i Nasjonal faglig retningslinje for hørsel hos små barn 0-3 år.
Risikogrupper
Barn som har hatt kronisk mellomørebetennelse, komplikasjoner under svangerskap/fødsel (premature, barn med lav fødselsvekt, gulsott, surstofftilførsel (ECO)) og hodeskade er risikogrupper. For mer informasjon, se Bielecki et al., 2011[153]; Nasjonal faglig retningslinje for hørsel hos små barn 0-3 år, kapittel Audiologisk oppfølging av barn som har økt risiko for å utvikle hørselstap; Nasjonale faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødte barn, IS-1419; NICE guideline preterm, 2017 (nice.org).
Normalt syn er en viktig støtte for taleoppfattelsen og er særlig viktig ved hørselshemning. Det finnes flere kjente arvelig tilstander som kan gi både redusert syn og hørsel (for eksempel Usher syndrom) og det er derfor viktig at syns- og balansefunksjonen vurderes.
152. F H Bess, A M Tharpe. Performance and management of children with unilateral sensorineural hearing loss. Scandinavian audiology. Supplementum. 1988. 30. 75-79.
153. Ireneusz Bielecki, Anna Horbulewicz, Teresa Wolan. Risk factors associated with hearing loss in infants: an analysis of 5282 referred neonates. International journal of pediatric otorhinolaryngology. 2011. 75. 7. 925-930. 10.1016/j.ijporl.2011.04.007.
154. Kelsey A Dumanch, Lenore Holte, Tammy O'Hollearn, Elizabeth Walker, Jacob Clark, Jacob Oleson. High Risk Factors Associated With Early Childhood Hearing Loss: A 3-Year Review. American journal of audiology. 2017. 26. 2. 129-142. 10.1044/2017_AJA-16-0116.
155. Konrád S Konrádsson. The BOEL test should be excluded as a hearing screening test!. Ugeskrift for laeger. 2004. 166. 36. 3071.
156. S A Simpson, C L Thomas, M K van der Linden, H Macmillan, J C van der Wouden, C Butler. Identification of children in the first four years of life for early treatment for otitis media with effusion. The Cochrane database of systematic reviews. 2007. 1. CD004163.
157. Louis W Welsh, John J Welsh, Laurie F Rosen, Joseph E Dragonette. Functional impairments due to unilateral deafness. The Annals of otology, rhinology, and laryngology. 2004. 113. 12. 987-993.
158. A J Hall, A R Maw, C D Steer. Developmental outcomes in early compared with delayed surgery for glue ear up to age 7 years: a randomised controlled trial. Clinical otolaryngology : official journal of ENT-UK ; official journal of Netherlands Society for Oto-Rhino-Laryngology & Cervico-Facial Surgery. 2009. 34. 1. 12-20. 10.1111/j.1749-4486.2008.01838.x.
Lekeaudiometri bør gjennomføres på alle barn på 4 års-konsultasjonen.
Gjennomføring av lekeaudiometri bør følge en fast plan for å sikre god kvalitet på undersøkelsen.
Lekeaudiometri
Barnet hører lyd via hodetelefoner eventuelt ørepropper. Eksempelvis stabler barnet klosser og får lov til å stable en ny kloss for hver gang det hører en lyd. Man kan teste respons ved ulike frekvenser (mørke/lyse lyder) og med lyd fra høyre eller venstre side.
- Gjør deg godt kjent med audiometeret før undersøkelsen. Pass på at audiometeret har gyldig kalibrering i tråd med leverandørens krav, og minimum en gang pr år.
- Det bør være stille i rommet "med tilfredsstillende dempning av ekstern lyd" slik at det ikke kun er fokus på lyden i testrommet. Dekk gjerne over andre spennende leker som kan forstyrre barnets oppmerksomhet.
- Vær gjerne to ved gjennomførelse av undersøkelsen, få eventuelt hjelp av forelder.
- Barn som er opplagte, vil lettere samarbeide. Det kan være en idé å ta testen tidlig på dagen eller tidlig i konsultasjonen.
- Eksempler på leker som kan brukes i testsituasjonen er klosser, putte- eller stableleker, ringer på en pinne.
- Forbered barnet på testen: «Du skal få høre noen lyder. Hver gang du hører en pipelyd, skal du (legge klossen i boksen, stable leker eller liknende)». Demonstrer gjerne.
- Start med å la hodetelefonene ligge på bordet og gi en sterk lyd.
- Tren inn testen med 2-3 pipelyder, bruk gjerne forskjellige intervaller.
- Ikke spør om barnet vil ha på hodetelefonene.
- Hvis barnet er engstelig, kan en av foreldrene gjøre det først, så ser barnet at det ikke er farlig. Barnet må da vente på sin tur («Så er det din tur»).
Screeningsnivået er 20 dB på frekvensene 1000, 2000, 4000 og 500 Hz.
- Start med 30 dB ved 1000 Hz på høyre øre. Ved mistanke om nedsatt hørsel, start med 40 dB. Ved manglende respons prøves 30 dB på 1000 Hz på venstre øre.
- Øk med 10 dB på venstre øre til du får respons.
- Ved respons senkes signalnivået med 10 dB til barnet gir reaksjon ved 20 dB.
- Ved manglende respons økes styrken med 5 dB-trinn inntil respons.
- Fortsett så på 2000, 4000 og 500 Hz med å screene ved 20 dB som anbefalt i retningslinjene (ASHA 1989). Ved manglende respons følges oppsettet som på 1000 Hz.
- Fortsett på 2000 Hz, 4000 Hz og 500 Hz.
- Gjenta det samme på det andre øret.
- Ta en ekstra sjekk til slutt hvis du er usikker på en frekvens.
Lege bør ved nedsatt hørsel, utelukke at det er voks, væske og/eller betennelsestilstander i øret.
Oppfølging og henvisning
Ny test innen to uker ved respons dårligere enn 25 dB eller 25 dB ved to inntilliggende frekvenser [151]. Hvis resultat ved ny test er det samme eller dårligere, henvises barnet til spesialisthelsetjenesten.
Gi foreldre og barn nødvendig informasjon om testresultat og videre oppfølging.
Screening av hørsel hos 4-åringer har vært praksis i helsestasjon og gjennomført med nær 100 % oppslutning i mange år. Tilbudet er godt implementert i tjenesten. Tidlig oppdagelse og behandling av hørselshemming bedrer mulighetene for barnet kognitive utvikling og for språkutvikling. Helsedirektoratet viderefører derfor dagens praksis.
Normal hørsel er en forutsetning for normal talespråkutvikling. Ved helsestasjonen bør det gjøres en hørselsundersøkelse når barnet når en alder der det er mulig å gjennomføre en slik undersøkelse. Gjennomføring av Lekeaudiometri bør følge en fast plan for å sikre god kvalitet på undersøkelsen. For utfyllende informasjon om hørsel hos barn, se anbefalingen Hørsel.
151. Guidelines for screening for hearing impairment and middle ear disorders. ASHA. 1989. 31. 1. 71-77.
Nåværende retningslinje gjelder:
For tidligst mulig å oppdage tilstander som ubehandlet kan føre til varig synsnedsettelse, ensidig synstap eller blindhet, bør helsestasjonen:
- vurdere barnets syn ved hjemmebesøk 7-10 dager etter fødsel og ved konsultasjonene 6 uker, 3 måneder, 6 måneder, 1 år og 2 år
- gjennomføre øyeundersøkelser på 6 uker, 6 måneder, 1 og 2 år
- vurdere barnets syn og gjennomføre undersøkelse av visus (synsskarphet) på 4 år, se egen anbefaling Syn 4 år.
Anbefalingen omhandler ikke behandling.
Henvisning
- Barn 0-5 år med behov for videre synsutredning henvises til spesialisthelsetjenesten innen øyesykdommer.
- Fravær av rød refleks (leukokori) eller plutselig oppstått strabisme gir særlig mistanke om malign sykdom og bør utløse umiddelbar henvisning til spesialisthelsetjenesten, se Prioriteringsveileder kapittel 2.10 Ondartet sykdom i øyet, orbita eller øyets omgivelser – mistanke. Helsestasjonslege har ansvar for at det blir ringt øyeavdeling i spesialisthelsetjenesten for å bekrefte at henvisning sendes og for å sikre rask oppfølging.
- Kopi av henvisningen sendes til barnets fastlege, se anbefaling Fastlege.
Barn med permanent hørselshemning som ikke har blitt undersøkt av øyelege, henvises spesialisthelsetjenesten for synsundersøkelse, jf. Nasjonal faglig retningslinje for hørsel hos små barn 0–3 år.
Informasjon om synsundersøker hos for tidlig fødte barn, se også egen omtale i Nasjonale faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødte barn.
Opplysningene om barnets synsstatus skal dokumenteres i elektronisk pasientjournal (EPJ), jf. Helsepersonelloven, §§ 39 og 40 (lovdata.no).
Synet gir informasjon om bevegelser, farger, former og størrelser som påvirker barnets utvikling både synsutviklingen og barnets motoriske utvikling. Et barn med normal synsutvikling lærer blant annet ved å imitere sine omgivelser og observere andres kroppsspråk, se Synsnedsettelser (statped.no).
Gjennomgående for alle konsultasjoner
Helsesykepleier og lege bør samarbeide om forberedelser og oppfølgning av alle helseundersøkelser der lege er tilstede. Se anbefaling Samarbeid mellom helsesykepleier og lege.
Foreldre bør bevisstgjøres på godt samspill, se anbefaling Samspill og på å stimulere barnets syn. For mer informasjon om barnets synsutvikling, se syn og synsutvikling (sansetap.no) og synsutvikling hos nyfødte (nhi.no).
Henvisning for videre synsundersøkelse gjøres ved:
- alvorlig øyesykdom fra barnealder i nær familie
- foreldrene har bekymring for at noe er galt
- unormale funn i øynenes omgivelser, øyelokk, hornhinne, iris og pupiller
- unormal eller usikker rød refleks eller hvit pupille (leukokori)
- unormale øyebevegelser eller nystagmus
- skjeling (strabisme)
- barn 3 md.–1 år: ved tydelig og konstant skjeling, på ett eller begge øyne
- barn over 1 år som skjeler av og til eller konstant på ett eller begge øyne misdannelser i/rundt øynene
- synsprestasjoner dårligere enn forventet ut ifra alder.
Samlet vurdering av funn ved observasjoner og undersøkelser ligger til grunn ved henvisning og foreldrenes bekymring for at noe er galt tillegges stor vekt.
I tillegg vurderes henvisning ved:
- unormal hodestilling
- barn med motoriske vansker, utviklingshemming, hjerneskade, hørselshemming.
Barn med permanent hørselshemning som ikke har blitt undersøkt av øyelege, henvises spesialisthelsetjenesten for synsundersøkelse, jf. Nasjonal faglig retningslinje for hørsel hos små barn 0-3 år.
For tidlig fødte barn sikres oppfølging i tråd med Nasjonal faglig retningslinje for oppfølging av for tidlig fødte barn, IS-1419.
Henvisning for barn 4 år, anbefaling Syn 4 år.
Innhold i henvisningen
- årsaken til henvisningen
- informasjon om barnet har kjente sykdommer og om det er under oppfølging eller om barnet er antatt friskt.
Helsestasjonslege har ansvar for at det blir ringt øyeavdeling i spesialisthelsetjenesten for å bekrefte at henvisning er sendt ved fravær av rød refleks (leukokori) eller plutselig oppstått skjeling (strabisme).
Dagens regelverk i poliklinikkforskriften (lovdata.no) forutsetter henvisning fra lege til spesialisthelsetjenesten innen øyesykdommer. Når helsestasjonslege henviser, sendes kopi av henvisningen til barnets fastlege, se anbefaling Fastlege.
Hjemmebesøk 7–10 dager etter fødsel
Helsesykepleier
Gjennomfør samtale med forelder(e) og observer om barnet:
- gir blikkontakt
- har unormale øyebevegelser
- har misdannelser i eller rundt øynene eller tegn til infeksjon
Ved funn eller bekymring drøftes observasjonen(e) med lege.
Informasjon til foreldre om blant annet:
- barn har allerede fra fødsel en spesiell interesse for ansikt og ansiktsuttrykk og kan gjenkjenne foreldrenes ansikter etter ca. 1 uke
- blikkontakt - synet er ikke ferdig utviklet ved fødselen. Nyfødte barn ser uskarpt, men foreldre kan likevel oppleve å ha blikkontakt med barnet rett etter at det er født
- synsstimulering - for at synssansen skal utvikle seg, må synet brukes, og synsutviklingen er avhengig av at begge øynene brukes like mye, se Sansetap.no.
Blikkontakt kan også ses i sammenheng med foreldrenes samspill med barnet, se anbefaling Samspill. Se også informasjon - synsutvikling hos nyfødte (nhi.no).
6 ukers-konsultasjonen
Lege/helsesykepleier
Avklare om (anamnese)
- familiehistorie på synshemning eller øyesykdom spesielt fra barnealder
- problemer under svangerskapet eller fødselen som kan ha påvirket barnet
- syndromer hos barnet som kan gi økt risiko for å utvikle synstap etter nyfødtperioden
- barnet har hjerneskade eller utviklingshemming
- foreldrenes inntrykk av god blikkontakt
- foreldrene har bekymring for at noe er galt.
Observer
- blikkontakt, svarsmil (forventes stødig og god blikkontakt og svarsmil).
Informer foreldre om betydningen av blikkontakt og synsstimulering, se Synsutvikling hos nyfødte (nhi.no).
Lege
Undersøkelsen omfatter:
- rød refleks – undersøkes i dempet belysning rett fram, oppad, nedad, temporalt og nasalt
- øyebevegelser (nystagmus?)
- misdannelser i øyets omgivelser, øyelokk, hornhinne, iris og pupiller.
Henvisning ved:
- alvorlig øyesykdom fra barnealder i nær familie
- unormal eller usikker rød refleks eller hvit pupille (leukokori)
- unormale funn i øynenes omgivelser, øyelokk, hornhinne, iris og pupiller
- usikker eller manglende blikkontakt
- tydelige avvikende øyebevegelser eller nystagmus
- samlet vurdering av funn ved observasjoner og undersøkelser
- foreldrenes bekymring for at noe er galt skal tillegges stor vekt.
3 måneders-konsultasjonen
Helsesykepleier
Avklare om (anamnese):
- foreldrene har inntrykk av at barnet følger ansikt og gjenstander med blikket
- foreldrene har bekymring for at noe er galt.
Observasjon av barnet:
- Følger barnet ansikter og lydløse gjenstander med blikket?
- Er det urolige øyebevegelser eller nystagmus?
- Har barnet sort farge på pupillen og lik størrelse på pupillene?
- Skjeler barnet?
Informer foreldre om at barn ved tremåneders alder kan skille mellom mange farger og at de liker å se ting som gynger fram og tilbake. Barnet skal kunne holde god blikkontakt, se syn og synsutvikling (sansetap.no) og synsutvikling hos nyfødte (nhi.no).
Indikasjon for henvisning:
- tydelig og konstant skjeling (strabisme), på ett eller begge øyne (husk informasjon i henvisningen om rød refleks er foretatt)
- avvik i pupillens form eller farge, eller ulik størrelse på pupillene
- unormale øyebevegelser eller nystagmus
- samlet vurdering av funn ved observasjoner og undersøkelser
- foreldrenes bekymring skal tillegges stor vekt.
6 måneders-konsultasjonen
Lege/helsesykepleier
Avklare om (anamnese):
- foreldrene har inntrykk av at barnet fester blikket hele tiden og griper etter leker
- foreldrene har bekymring for at noe er galt.
Lege
Undersøkelsen omfatter:
- fester barnet blikket med begge øynene hele tiden (stabil fiksasjon)?
- griper barnet etter leker (øye-hånd-koordinasjon)?
- skjeling (strabisme), på ett eller begge øyne?
- unormale øyebevegelser eller nystagmus?
- rød refleks – undersøkes i dempet belysning rett fram, oppad, nedad, temporalt og nasalt
- unormal hodestilling.
Indikasjon for henvisning:
- tydelig og konstant skjeling (strabisme), på ett eller begge øyne (husk informasjon i henvisningen om rød refleks er foretatt)
- unormale øyebevegelser eller nystagmus
- unormal eller usikker rød refleks eller hvit pupille (leukokori)
- ulik størrelse på pupillene
- unormal hodestilling.
- samlet vurdering av funn ved observasjoner og undersøkelser
- foreldrenes bekymring skal tillegges stor vekt.
1 års-konsultasjonen
Lege/helsesykepleier
Avklar om (anamnese) foreldrene har:
- inntrykk av at barnet har interesse for små gjenstander/smuler på nært hold
- inntrykk av at barnet har god eller økende interesse for lydløse gjenstander på flere meters avstand
- observert skjeling (strabisme)
- foreldrenes bekymring for at noe er galt med synet.
Observasjon:
- økende interesse for små gjenstander og smuler på nært hold
- god øye-hånd koordinasjon, griper etter svært små gjenstander
- ivrig og økende interesse for gjenstander på flere meters avstand.
Lege
Undersøkelse av barnet:
- se etter skjeling (strabisme), er det av og til eller konstant på ett eller begge øyne?
- lik reaksjon eller avverging mot tildekking av høyre øye, henholdsvis venstre øye
- unormale øyebevegelser eller nystagmus
- rød refleks – undersøkes i dempet belysning, rett frem, oppad, nedad, temporalt og nasalt
- unormal hodestilling.
Indikasjon for henvisning:
- skjeling eller mistanke om skjeling (strabisme),
- ulik reaksjon eller avverging mot tildekking av høyre, henholdsvis venstre øye
- unormale øyebevegelser eller nystagmus
- unormal eller usikker rød refleks eller hvit pupille (leukokori)
- ulik størrelse på pupillene
- unormal hodestilling
- samlet vurdering av funn ved observasjoner og undersøkelser
- foreldrenes bekymring skal tillegges stor vekt.
2 års-konsultasjonen
Lege
Avklare om (anamnese):
- foreldrene har observert skjeling (strabisme)
- snubler barnet lett
- velter barnet ting uforvarende
- foreldrene har bekymring for at noe er galt med synet.
Undersøkelse av barnet:
- se etter skjeling (strabisme), av og til eller konstant på ett eller begge øyne
- rød refleks – undersøkes i dempet belysning rett fram, oppad, nedad, temporalt og nasalt
- øyebevegelser eller nystagmus
- hodestilling.
Indikasjon for henvisning:
- skjeling (strabisme), av og til eller konstant på ett eller begge øyne
- unormal eller usikker rød refleks eller hvit pupille (leukokori)
- ulik størrelse på pupillene
- unormale øyebevegelser eller nystagmus
- unormal hodestilling
- samlet vurdering av funn ved observasjoner og undersøkelser
- foreldrenes bekymring skal tillegges stor vekt.
4 års-konsultasjonen:
se egen anbefaling Syn 4 år.
Tilbud om vurdering av syn hos barn inngår i helsestasjonen 0-5 år og er i tråd med kommunens plikt til helsefremmende og forebyggende arbeid, jf. forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (lovdata.no).
Retningslinjen omhandler ikke behandling. Helsesykepleier og lege har som en del av kravet til faglig forsvarlighet, plikt til å henvise pasienter videre ved behov, jf. helsepersonelloven § 4 (lovdata.no).
Fravær av rød refleks eller plutselig oppstått skjeling (strabisme) gir mistanke om malign sykdom og bør utløse umiddelbar henvisning til øyeavdeling i spesialisthelsetjenesten i tråd med Nasjonalt handlingsprogram Kapittel 9.3.6 Retinoblastom (2017) og NICE guideline (2015).
Helsestasjon bør henvise små barn til spesialisthelsetjenesten innen øyesykdommer:
- For å sikre at barnet får en fullstendig medisinsk undersøkelse og vurdering som utelukker andre årsaker til nedsatt syn
- Synsundersøkelsen krever blant annet utvidelse av pupillen for å utelukke øyesykdommer og for å vurdere riktig brillestyrke hos de minste barna. I tråd med dagens regelverk er den kun lege med norsk autorisasjon som kan rekvirere øyedråper til diagnostisk bruk hos barn under fylte 5 år (forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek (lovdata.no); Statens legemiddelverk, 2019). Disse undersøkelsene er en forutsetning for å kunne konkludere med normale forhold eller om barnet trenger behandling.
Synsutvikling og betydningen av å avdekke synsavvik tidlig
Synssystemet og synsfunksjonen hos et nyfødt barn er svært umodent, og utviklingen av synssansen hos barn er ikke ferdig utviklet før langt opp i skolealder. Forutsetningen for normal synsutvikling hos barn er blant annet at hjernen stimuleres med skarpe bilder fra netthinnen i begge øyne. Synet gir informasjon om bevegelser, farger, former og størrelser som påvirker barnets utvikling både synsutviklingen og barnets motoriske utvikling.
Synet er viktig for barns fysiske og mentale utvikling. Det å kunne se involverer flere prosesser, fra optisk avbildning og sansing i netthinnen, via overføring og bearbeiding av nerveimpulser til synsområdene i hjernen, til ”sluttbehandling” i de deler av hjernen som tolker og gir synsinntrykkene mening (Hyvärinen, 1992).
Barneåra er en plastisk periode i synsutviklingen hvor en rekke tilstander kan medføre forbigående problemer eller eventuelt varig synssvekkelse, men hvor riktig behandling til rett tid i stor grad kan bøte på skaden (Campos 1995; Hubel et al., 1977; Hubel og Wiesel, 1970; Wiesel 1982). En forutsetning for en normal synsutvikling hos barn, er at hjernen stimuleres med skarpe bilder fra netthinnen i begge øyne. Medfødte tilstander som ubehandlet fører til varig synshemning, bør oppdages og behandles i den første og mest kritiske perioden for synsutvikling, fra første til tredje levemåned, for å oppnå godt resultat av behandlingen. De fleste tilstandene med alvorlig synshemning på begge øyne hos barn er medfødte, enten arvelige, skyldes kromosomfeil, fosterskade eller oppstår i forbindelse med fødselen.
Medfødt katarakt (grå stær) en sjelden tilstand. I Europa var gjennomsnittlig antall barn med medfødt katarakt 0,81 (0,64–1,00) per 10 000 fødte fra 2000–2016 (kilde: EUROCAT Website Database [07/05/2019]). Barn med ensidig katarakt kan oppnå brukbar synsfunksjon dersom de blir operert før de er to til tre måneder gamle (Nasjonal kvalitetshåndbok for oftalmologi, 2017). Denne formen for katarakt kan diagnostiseres fordi den medfører unormal rød refleks. Svekket rød refleks kan også være tegn på annen øyepatologi, for eksempel retinoblastom eller misdannelser. Forsinket diagnose av medfødt katarakt vil i de fleste tilfeller kunne gi alvorlig synshemning.
Retinoblastom som er den vanligste maligne øyetumor hos barn, utgjør 10-15 % av alle krefttilfeller i første leveår. Den gjennomsnittlige insidens er ca. én per 16 000 levendefødte, hvilket tilsvarer ca. fem nye tilfeller i Norge årlig, jf. informasjon fra Nasjonal behandlingstjeneste for retinoblastom, 2017. Ubehandlet er retinoblastom en dødelig sykdom, men rask og riktig behandling kan gi mer enn 95 % overlevelse og best mulig synsprognose (NICE guideline, 2015). Leger som møter barn ved nyfødtundersøkelser og på helsestasjoner, bør være oppmerksomme på tilstanden og spesielt på alarmsignalet hvit pupille (leukokori) hos barn under 3 år, samt plutselig oppstått skjeling (strabisme). Det er derfor viktig at rød refleks undersøkes i flere blikkretninger i dempet belysning, og selv bare foreldrenes observasjon av «rar refleks i pupillen» er henvisningsgrunn (Kinge et al., 2004; Thompson et al., 2015).
Selv om medfødt katarakt og retinoblastom er meget sjeldne tilstander, vil den totale kostnaden ved screening av rød refleks være lav ettersom undersøkelsen gjøres når barnet uansett blir undersøkt av lege. Ekstra ressursbruk (tid) ved samtidig å undersøke på rød refleks vil være minimal. Selv om den gjennomsnittlige insidens av retinoblastom tilsvarer ca. fem nye tilfeller i Norge årlig, ble det i løpet av 2017 og 2018 oppdaget henholdsvis ni og seks tilfeller av retinoblastom hos barn eldre enn 6 uker, jf. informasjon fra Nasjonal behandlingstjeneste for retinoblastom. Fravær av rød refleks hos barnet, som beskrevet over, kan gi mistanke om malign sykdom og bør utløse umiddelbar henvisning til øyeavdeling i spesialisthelsetjenesten.
Cerebrale synshemninger (Cerebral visual impairment – CVI) skyldes skader eller utviklingsforstyrrelser bak synsnervekrysningen. Dette kan gi seg utslag som nedsatt skarpsyn, endret kontrastfølsomhet, ulike synsfeltdefekter og øyemotoriske problemer. Barn med CVI vil i tillegg ofte ha spesifikke, visuelt perseptuelle og kognitive forstyrrelser (Dutton et al., 1996; Guzzetta et al., 2001; Jacobson og Dutton, 2000; Jan og Groenveld 1993; Philip and Dutton, 2014). Om lag halvparten av barn med synshemming i den vestlige verden har CVI (Good et al., 2001). Barn kan ha CVI selv om synsstyrken er normal ved en vanlig visusundersøkelse (4-års konsultasjonen).
Barn med andre nevrologiske funksjonsforstyrrelser som for eksempel cerebral parese (CP) eller utviklingshemning kan også ha synsutfordringer eller cerebral synshemning (CVI; cerebral visual impairment) (Ego et al., 2015; Deramore et al., 2016).
Premature barn født tidligere enn uke 32 uker eller med fødselsvekt under 1500 gram har blant annet en økt risiko for skjeling (strabisme) og cerebral synshemning (CVI; cerebral visual impairment) (NICE guideline, 2017). For oppfølging av premature barn, se Nasjonale faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødte barn.
Barn med hørselsnedsettelse: Godt syn er særlig viktig ved hørselshemning. Det er flere sykdommer som kan gi både redusert hørsel og redusert syn. Rundt 3-6 prosent av alle døve barn og kanskje tilsvarende antall blant tunghørte barn har Usher syndrom (se Usher syndrom - NEL – Norsk Elektronisk Legehåndbok (legehandboka.no).
Barn med sensorinevrogent hørselstap (dvs. plutselig oppstått hørselstap) har økt risiko for andre nevroutviklingsvansker, hvorav synsvansker er hyppigst (Nikolopoulos et al., 2006). Årsaken til nevrogent hørselstap hos barn er rundt 50-60 prosent genetisk, hvorav omtrent 30 prosent skyldes et syndrom, for eksempel Usher syndrom. De resterende 40 - 50 prosent skyldes intrauterine faktorer som infeksjoner med toksoplasmose, røde hunder (rubella), cytomegalo- eller herpes virus (TORCH-infeksjoner), Zika-virus, prematuritet, fødselsskade, gulsott (hyperbilirubinemi) og hjernehinnebetennelse (meningitt). Dette er tilstander som kan føre til både cerebrale synshemminger (CVI), brytningsfeil, samsynsvansker og amblyopi.
Skjeling (strabisme) kan være symptom på alvorlig øyepatologi inkludert retinoblastom, og kan disponere for amblyopiutvikling. Amblyopi er svakt syn uten påviselig organisk årsak og forekommer hos 2-5 % av førskolebarna (Campos, 1995; Lennerstrand et al., 1995; Powell og Hatt, 2009). For mer informasjon, se også begrunnelse under anbefaling Syn 4 år, se anbefaling Syn 4 år.
Blikkontakt som er usikker eller manglende ved 6 ukers alder kan være tegn på alvorlig patologi i øynene eller annen sykdom eller tilstand som bør følges opp.
Barnet ser dårligere enn forventet ut ifra alder. Det kan skyldes øyesykdom, annen sykdom eller brytningsfeil.
Unormal hodestilling
Unormal hodestilling kan være medfødt eller ervervet. Ervervet unormal hodestilling kan skyldes skjeling (strabisme), hengende øyelokk (ptose), ufrivillige rytmiske øyebevegelser (nystagmus) eller annen øyesykdom. For å utelukke synsproblemer bør helsestasjonslege vurdere barnets syn og øyne og eventuelt henvise videre til spesialist.
Campos, C. (1995). Amblyopia. Survey of Opthalmology, 40, 23-39.
Deramore Denver, B., Froude, E., Rosenbaum, P., Wilkes-Gillan, S., & Imms, C. (2016). Measurement of visual ability in children with cerebral palsy: a systematic review. Developmental medicine and child neurology, 58(10), 1016-29.
Dutton, G., Ballantyne, J., Boyd, G., Bradnam, M., Day, R., McCulloch, D., ... Saunders, K. (1996). Cortical visual dysfunction in children: a clinical study. Eye (Lond), 10 ( Pt 3), 302-9.
Ego, A., Lidzba, K., Brovedani, P., Belmonti, V., Gonzalez-Monge, S., Boudia, B., ... Cans, C. (2015). Visual-perceptual impairment in children with cerebral palsy: A systematic review. Developmental medicine and child neurology, 57(s2), 46-51.
Good, W. V., Jan, J. E., Burden, S. K., Skoczenski, A., & Candy, R. (2001). Recent advances in cortical visual impairment. Dev Med Child Neurol, 43(1), 56-60.
Guzzetta, A., Mercuri, E., & Cioni, G. (2001). Visual disorders in children with brain lesions: 2. Visual impairment associated with cerebral palsy. Eur J Paediatr Neurol, 5(3), 115-9.
Helsedirektoratet (2007). Nasjonale faglige retningslinje for oppfølging av for tidlig fødte barn Oslo:
Helsedirektoratet (24. september). Prioriteringsveileder øyesykdommer, kapittel 2.10 Ondartet sykdom i øyet, orbita eller øyets omgivelser – mistanke. Oslo. Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/prioriteringsveiledere/oyesykdommer/tilstander-for-oyesykdommer/ondartet-sykdom-i-oyet-orbita-eller-oyets-omgivelser-mistanke
Helsedirektoratet Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft hos barn. Kapittel 9.3.6 Retinoblastom. Oslo. Hentet fra https://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/barnekreft/behandling-av-kreftsykdommer/solide-svulster/retinoblastom-rb
Hubel, D. H., & Wiesel, T. N. (1970). The period of susceptibility to the physiological effects of unilateral eye closure in kittens. The Journal of physiology, 206(2), 419-436.
Hubel, D. H., Wiesel, T. N., & LeVay, S. (1977). Plasticity of ocular dominance columns in monkey striate cortex. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci, 278(961), 377-409.
Hyvärinen, L. (1992). Visual impairment: its peripheral and central components. Indian J Pediatr, 59(1), 31-6.
Jacobson, L., Ek, U., Fernell, E., Flodmark, O., & Broberger, U. (1996). Visual impairment in preterm children with periventricular leukomalacia--visual, cognitive and neuropaediatric characteristics related to cerebral imaging. Dev Med Child Neurol, 38(8), 724-35.
Jacobson, L. K., & Dutton, G. N. (2000). Periventricular leukomalacia: an important cause of visual and ocular motility dysfunction in children. Surv Ophthalmol, 45(1), 1-13.
Jan, J. E., & Groenveld, M. (1993). Visual Behaviors and Adaptations Associated with Cortical and Ocular Impairment in Children. Journal of Visual Impairment & Blindness, 87(4), 101-105.
Kinge, B., Tranheim, R. S., & Eide, N. A. (2004). Retinoblastom – arvelig øyekreft hos barn. Tidsskr Nor Lægeforen, 124, 183-185.
Lennerstrand, G., Jakobsson, P., & Kvarnström, G. (1995). Screening for ocular dysfunction in children: approaching a common program. Acta Ophthalmol Scand Suppl, (214), 26-38; discussion 39-40.
Nasjonal kvalitetshåndbok for oftalmologi Småbarnsoftalmologi: Kongenitt katarakt. Norsk oftalmologisk forening. Hentet fra https://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/oftalmologi/smabarnsoftalmologi/kongenitt-katarakt
NICE Guideline (2015). Suspected cancer: recognition and referral National Collaborating Centre for Cancer. Commissioned by the National Institute for Health and Care Excellence.. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng12/evidence/full-guideline-pdf-2676000277
NICE Guideline (2017). Developmental follow-up of children and young people born preterm Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng72
Nikolopoulos, T. P., Lioumi, D., Stamataki, S., & O'Donoghue, G. M. (2006). Evidence-based overview of ophthalmic disorders in deaf children: a literature update. Otol Neurotol, 27(2 Suppl 1), S1-24, discussion S20.
Philip, S. S., & Dutton, G. N. (2014). Identifying and characterising cerebral visual impairment in children: a review. Clin Exp Optom, 97(3), 196-208.
Powell, C., & Hatt, S. R. (2009). Vision screening for amblyopia in childhood. Cochrane Database Syst Rev, (3), Cd005020.
Thompson, S. B. N., Chinnery, H., Noroozi, S., Dyer, B., & Barratt, K. (2015). Retinoblastoma: Identifying the Diagnostic Signs for Early Treatment. International Journal of Neurorehabilitation, 2(2), 160.
Wiesel, T. N. (1982). Postnatal development of the visual cortex and the influence of environment. Nature, 299(5884), 583-591.
Helsesykepleier bør så nært barnets 4-årsdag som mulig, undersøke barnets visus (skarpsyn) samt gjøre en synsvurdering gjennom observasjon av barnets øyne og en samtale med foreldre og barn om syn.
Anbefalingen omhandler ikke behandling. Henvisning for barn med behov for videre synsutredning:
- barn 0–5 år henvises til øyelege eller øyeavdeling i spesialisthelsetjenesten, se Prioriteringsveileder kapittel 2.2, barn med fare for amblyopiutvikling.
Henvisningen bør, i tillegg til årsaken til henvisningen, inneholde informasjon om barnet har kjente sykdommer, om det er under oppfølging av andre forhold eller om det er antatt friskt. Kopi av henvisningen sendes til barnets fastlege, se anbefaling Fastlege.
Vurdering av syn og undersøkelse av øyne ved tidligere konsultasjoner enn 4 år, se anbefaling syn.
Sjekk i barnets journal om barnet i forbindelse med fødsel har hatt risikofaktorer som burde vært fulgt opp av spesialist. Barn som ikke følges opp av spesialisthelsetjenesten bør henvises til øyelege/spesialisthelsetjenesten.
Synsundersøkelse forutsetter godt samarbeid med barnet. Det kan derfor være hensiktsmessig å ta synsundersøkelsen tidlig i konsultasjonen.
Avklare (anamnese)
- foreldrenes inntrykk av om barnet har problemer med synet
- om nær familie fra tidlig barnealder har brukt briller, har eller har hatt skjeling eller øyesykdom
- skjeling
- plager ved konsentrert synsaktivitet
- snubler barnet lett, eller støter på ting?
- velter barnet ting uforvarende?
Observasjon av barnet
- skjeling (strabisme) – av og til eller konstant på ett eller begge øyne (se Skjeling hos barn, veiviser, nhi.no)
- unormale øyebevegelser/nystagmus
- unormal hodestilling
Vurder også barnets syn i sammenheng med barnets øvrige helse og utvikling.
Synstavle
Ved visusundersøkelse på 4-år anbefales det å bruke LEA-tavle som har symboler og kan «leses» uavhengig av barnets språk- og kulturbakgrunn. Visus angis med desimaler.
Visusundersøkelse
- undersøkelsen bør utføres med egnet belysning (400-600 lux) og uten at barnet blir blendet
- innled testen med at barnet og helsesykepleier blir enige om hva de skal kalle de enkelte figurene og eventuelt først øve med enkeltfigurer på kort
- la barnet bruke sine egne ord til å benevne figurene, eller la barnet peke på lik figur på pekekort
- synstavlen plasseres eller holdes på 3 meters avstand, i høyde med barnets øyne
- hvert øye undersøkes for seg.
Gjennomføring
For å undersøke det høyre øyet, dekkes venstre øye helt. Unngå at foreldre eller barnet selv dekker barnets øye med hendene. Bruk okklusjonslapp eller spesielle okklusjonsbriller:
- begynn på toppen av tavlen på høyre side. La barnet identifisere den siste figuren på hver linje nedover
- barnet skal «lese» figurene. Unngå å holde fingeren for å lede synet til neste figur, eventuelt kun peke kortvarig
- når barnet ikke lenger klarer å identifisere den siste figuren på linjen, la barnet «lese» bortover den linjen som er på raden ovenfor, fra venstre til høyre
- fortsett med å be barnet «lese» hver figur på hver linje nedover – eller på linjen ovenfor dersom barnet ikke klarer tre påfølgende riktige figurer
- barnet testes til det ikke kan se noen riktige figurer på linjen
- noter den linjen med de minste figurene hvor barnet klarer å lese tre påfølgende riktige figurer.
For å undersøke det venstre øyet, skal det høyre øyet dekkes helt. Bruk okklusjonslapp eller spesielle okklusjonsbriller:
- gjenta undersøkelsen på samme måte med det venstre øyet, begynn med første figur på hver linje fra toppen og nedover på venstre side av tavlen.
Kravet til synsstyrke
Ved 4 år bør:
- barnet se tre påfølgende riktige figurer på linjen 0,63, med både høyre og venstre øye
- ikke ha større forskjell enn én linje på de to øynene, for eksempel hvis høyre øye ser på linjen 1,0, bør venstre øye se 0,8 eller bedre
- hvis kravet ikke oppfylles, bør ny undersøkelse skje innen fire til åtte uker – da bør visusundersøkelsen starte på det øyet som hadde dårligst visus forrige gang
Hvis ny test gjennomføres når barnet er eldre enn 4,5 år bør:
- barnet se tre påfølgende riktige figurer på linjen 0,8 med både høyre og venstre øye
Indikasjon for henvisning
- hvis ett eller begge øynene ser dårligere enn synskravet
- 4 år – når barnet ikke klarer tre påfølgende riktige figurer på linjen 0,63
- ved nærmere 4,5 år og barnet ikke klarer tre påfølgende riktige figurer på linjen 0,8
- mer enn en linje forskjell på de to øynene
- skjeling eller mistanke om skjeling
- myser eller dreier på hodet under undersøkelsen
- unormal hodestilling
- unormale øyebevegelser/nystagmus
- samlet vurdering av funn ved observasjon/undersøkelser og foreldres bekymring
Henvisning for barn med behov for videre synsutredning:
- barn 0–5 år henvises til øyelege eller øyeavdeling i spesialisthelsetjenesten, se Prioriteringsveileder kapittel 2.2, barn med fare for amblyopiutvikling
- oppgi årsak til henvisningen og informasjon om barnet har kjente sykdommer, om det er under oppfølging for andre forhold eller om det er antatt friskt
- kopi av henvisningen sendes til barnets fastlege, se anbefaling Fastlege.
Tilbud om vurdering av syn hos barn inngår i helsestasjonen 0-5 år og er i tråd med kommunens plikt til helsefremmende og forebyggende arbeid, jf. forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (lovdata.no).
Retningslinjen omhandler ikke behandling. Helsesykepleier og lege har som en del av kravet til faglig forsvarlighet plikt til å henvise pasienter videre ved behov, jf. helsepersonelloven § 4 (lovdata.no).
Små barn henvises til øyelege eller øyeavdeling i spesialisthelsetjenesten:
- for å sikre at barnet får en fullstendig medisinsk undersøkelse og vurdering som utelukker andre årsaker til nedsatt syn
- synsundersøkelsen krever blant annet utvidelse av pupillen for å utelukke øyesykdommer og for å vurdere riktig brillestyrke hos de minste barna. I tråd med dagens regelverk har lege med norsk autorisasjon rett til å rekvirere øyedråper til diagnostisk bruk hos barn under fylte 5 år (forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek – lovdata.no).
Synsutvikling og betydningen av å avdekke amblyopi tidlig
Tidlig oppdagelse og behandling av amblyopi bedrer mulighetene for at barnet får et fullgodt syn. Visusundersøkelse med optotyper gjennomføres først med god kvalitet ved 3,5–4 års alder når barnet kan samarbeide (Campos, 1995; Williams, 2002). Undersøkelsen bør derfor gjennomføres så nært barnets 4-årsdag som mulig. Oppfølging og behandling tar erfaringsmessig fra måneder til år, avhengig av årsaken til amblyopien (Taylor and Elliott, 2014). Svikt i synsfunksjonen kan påvirke psykomotorisk utvikling, utvikling av kommunikasjon, mestring av dagligdagse funksjoner og senere deltakelse i skole, arbeid og samfunnsliv.
Om amblyopi
Amblyopi er svakt syn uten påviselig organisk årsak og er den vanligste årsaken til redusert syn fra barnealder, det forekommer hos 1–5 % av førskolebarna (Campos, 1995; Lennerstrand et al., 1995). Amblyopi forekommer oftest på ett øye, men kan forekomme på begge øyne.
Amblyopi kan skyldes skjeling, brytningsfeil eller misdannelser/øyesykdommer (Nasjonal kvalitetshåndbok for oftalmologi, amblyopi, 2015).Behandling av amblyopi er som hovedregel effektiv kun i barneårene (opp til 7–8 års alder).
Synssystemet og synsfunksjonen hos et nyfødt barn er svært umodent. Utviklingen av synssansen hos barn er ikke ferdig utviklet før langt opp i skolealder. En forutsetning for en normal synsutvikling hos barn, er at hjernen stimuleres med skarpe bilder fra netthinnen i begge øyne. Uskarpe netthinnebilder hos små barn kan gi varig nedsatt syn. Derfor er det ekstra viktig å korrigere noen brytningsfeil hos barn selv om øynene ellers er normale. To fungerende øyne reduserer både sårbarheten for, og konsekvensen av, sykdom eller skade av det beste øyet senere i livet (Rahi et al., 2002). Dobbeltsidig amblyopi kan ses ved høygradig nærsynthet eller langsynthet. En lignende mekanisme kan føre til svekket syn på et skjelende øye. Dette kan være arvelig betinget. Det er derfor viktig å avklare om nær familie for eksempel har hatt skjeling, brukt briller eller hatt øyesykdom fra tidlig alder.
Amblyopi på kun det ene øyet gir ingen symptomer hos barnet. Barnet fungerer som normalt seende fordi synet er normalt på det andre øyet. Foreldrene har derfor som oftest ingen mistanke om at noe er galt. Små barn kan ha amblyopi på begge øyne uten å ha åpenbare symptomer, men synshemmingen blir et økende problem etter hvert som synskravene øker i skolen. Barn med amblyopi har vist nedsatt lesehastighet, og amblyopi på begge øynene kan føre til problemer med skolearbeid og senere i livet (Brich, 2019). Amblyopien vil vanligvis ikke bli oppdaget før det enten påvises skjeling ved undersøkelse før 4 år eller ved at det oppdages når synet testes på hvert øye for seg på 4-års konsultasjonen.
Hvorfor amblyopi-screening
Screening av visus hos 4-åringer har vært praksis i helsestasjon og gjennomført med nær 100 % oppslutning i mange år. Tilbudet er godt implementert i tjenesten. Tidlig oppdagelse og behandling av amblyopi bedrer mulighetene for at barnet får et fullgodt syn (Hubel & Wiesel, 1970; Hubel et al., 1977; Wiesel, 1982; Campos, 1995). Land med tilsvarende helsetilbud som Norge gjennomfører screeningsundersøkelse av visus hos barn. Helsedirektoratet viderefører dagens praksis selv om en systematisk oppsummering fra FHI, utarbeidet på oppdrag fra Helsedirektoratet (2018), viser at det ikke kan trekkes sikre konklusjoner om effekt av synsscreening hos barn yngre enn 18 år.
Barn som i forbindelse med fødsel har kjente risikofaktorer eks. intrauterine infeksjoner, prematuritet, fødselsskade, hyperbilirubinemi og meningitt mm. bør hvis de ikke følges opp av spesialisthelsetjenesten henvises øyelege/ spesialisthelsetjenesten.
Tavle for undersøkelse av visus
LogMAR-prinsippet
Visusundersøkelsen, som er bygd opp etter LogMar-prinsippet (Log Minimum Angle of Resolution), innebærer at det skal være forholdsvis samme endring av symbolstørrelsen mellom alle linjer. Hver linje skal ha like mange symboler. Avstanden mellom symbolene på en linje skal være like stor som bredden av symbolene, og avstanden mellom to linjer skal være lik høyden av symbolene på den underste av de to linjene. De ulike symbolene må ha tilnærmet lik «lesbarhet”. Dette gir like stor endring av vanskelighetsgrad mellom alle linjer (Bailey & Lovie, 1976). LogMar-prinsippet anbefales internasjonalt (International Council of Ophthalmology report, 1984).
Synstavler
Både LEA- og HOTV-tavlen er bygget opp etter LogMar-prinsippet og er validert som verktøy for screening av visus hos førskolebarn (Vision in Preschoolers Study group, 2010; Cotter et al., 2015). LEA-tavle er basert på symboler og HOTV på bokstavene H-O-T-V. Ved amblyopi er det såkalte «crowding»-fenomenet framtredende. Det betyr at det er lettere for barnet å se symboler når de vises enkeltvis enn når de står tett sammen som bokstaver i ord (Campos, 1995). Barn med «crowding»-problemer kan også ha problemer med bilder med mange detaljer, eller ha problemer med å skille mellom forgrunn og bakgrunn (Andrew et al., 2008; Hartmann et al., 2001).
Helsedirektoratet gjennomførte i juni 2019 en kartlegging i landets helsestasjoner som viste at LEA-tavlen blir benyttet av ca. 98 % av helsestasjonene. For skolehelsetjenesten blir LEA-tavlen brukt hos ca. 94 %. Undersøkelsen ga en indikasjon på at LEA- tavlen er dagens praksis på området.
LEA-tavlen anbefales brukt ved visusundersøkelse på helsestasjoner og i skolehelsetjenesten for å sikre nasjonale sammenlignbare data i Kommunalt pasientregister (KPR) og fordi tavlen ser ut til å være godt implementert i tjenestene.
For svakt eller for sterkt rombelysning kan påvirke testresultatet og oppfattelsen av kontraster på LEA-tavlens symboler. Passende belysningsstyrke i arbeidsfelt kan ifølge Arbeidstilsynet være ca. 500 lux.
Andrew, T., Henriksen, A., Groben, F. (2008). Synsskarphet (kapittel 8) Statlig spesialpedagogisk tjeneste. Hentet fra https://www.statped.no/globalassets/fagomrader/syn/dokumenter_syn/focus_mdvi.pdf
Bailey, I. L., & Lovie, J. E. (1976). New design principles for visual acuity letter charts. Am J Optom Physiol Opt, 53(11), 740-5.
Birch, E. E., Castañeda, Y. S., Cheng-Patel, C. S., Morale, S. E., Kelly, K. R., Beauchamp, C. L., & Webber, A. (2019). Self-perception of School-aged Children With Amblyopia and Its Association With Reading Speed and Motor Skills. JAMA Ophthalmol, 137(2), 167-174.
Campos, C. (1995). Amblyopia. Survey of Opthalmology, 40, 23-39.
Cotter, S. A., Cyert, L. A., Miller, J. M., Quinn, G. E., National Expert Panel to the National Center for Children’s, V., & Eye, H. (2015). Vision screening for children 36 to <72 months: recommended practices. Optometry and vision science : official publication of the American Academy of Optometry, 92(1), 6-16.
Flodgren, G. M., Ding, Y. K. (2018). Vision screening in children under the age of 18: a systematic review Oslo: Norwegian Institute of Public Health. Hentet fra https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2018/vision-screening-in-children-under-the-age-of-18-report-2018.pdf
Hartmann, E. E., Dobson, V., Hainline, L., Marsh-Tootle, W., Quinn, G. E., Ruttum, M. S., ... Simons, K. (2001). Preschool vision screening: summary of a task force report. Ophthalmology, 108(3), 479-86.
Helsedirektoratet (28. september). Prioriteringsveileder - øyesykdommer. Kapittel 2.2 Barn med mistanke om sykdom i øyet/øyets omgivelser/fare for amblyopiutvikling. Oslo. Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/prioriteringsveiledere/oyesykdommer/tilstander-for-oyesykdommer/barn-med-mistanke-om-sykdom-i-oyetoyets-omgivelserfare-for-amblyopiutvikling
Hubel, D. H., & Wiesel, T. N. (1970). The period of susceptibility to the physiological effects of unilateral eye closure in kittens. The Journal of physiology, 206(2), 419-436.
Hubel, D. H., Wiesel, T. N., & LeVay, S. (1977). Plasticity of ocular dominance columns in monkey striate cortex. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci, 278(961), 377-409.
International Council of Ophtalmology (1984). Visual Acuity Measurement Standard Hentet fra http://www.icoph.org/resources/47/Visual-Acuity-Measurement-Standard.html
Lennerstrand, G., Jakobsson, P., & Kvarnström, G. (1995). Screening for ocular dysfunction in children: approaching a common program. Acta Ophthalmol Scand Suppl, (214), 26-38; discussion 39-40.
Nasjonal kvalitetshåndbok for oftamologi Amblyopi. helsebiblioteket.no Norsk Oftalmologisk Forening. Hentet fra https://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/oftalmologi/amblyopi
Rahi, J., Logan, S., Timms, C., Russell-Eggitt, I., & Taylor, D. (2002). Risk, causes, and outcomes of visual impairment after loss of vision in the non-amblyopic eye: a population-based study. Lancet, 360(9333), 597-602.
Taylor, K., & Elliott, S. (2014). Interventions for strabismic amblyopia. Cochrane Database Syst Rev, (7), Cd006461.
Vision in Preschoolers Study Group (2010). Effect of age using Lea Symbols or HOTV for preschool vision screening. Optometry and vision science : official publication of the American Academy of Optometry, 87(2), 87-95.
Wiesel, T. N. (1982). Postnatal development of the visual cortex and the influence of environment. Nature, 299(5884), 583-591.
Williams, C., Northstone, K., Harrad, R. A., Sparrow, J. M., Harvey, I., & Team, A. S. (2002). Amblyopia treatment outcomes after screening before or at age 3 years: follow up from randomised trial. BMJ (Clinical research ed.), 324(7353), 1549-1549.
Sist faglig oppdatert: 25. juni 2021