4.2. Hørsel, syn og språk
Alle barn i alderen 0–5 år bør følges opp av helsestasjonen for å avdekke risiko for å ha eller utvikle hørselstap. Hørsel bør vurderes ved alle konsultasjoner frem til 18 måneders alder, og ved 2- og 4-årskonsultasjonen. Se også anbefaling lekeaudiometri på 4-årskonsultasjonen.
Barn med behov for hørselsutredning henvises til spesialisthelsetjenesten, jf. helsepersonelloven § 4. Kopi av henvisning og epikrise sendes til fastlege, se anbefalingen Fastlege.
Dersom nyfødtscreening av hørsel ikke er gjennomført, skal helsestasjonen henvise til spesialisthelsetjenesten for screening snarest mulig.
Vær spesielt oppmerksom på barn som ikke er født i Norge.
Uformelle tester (for eksempel BOEL-testen) har mange feilkilder og brukes ikke (Konrádsson, 2004).
Opplysningene om barnets hørselsstatus skal dokumenteres i elektronisk pasientjournal (EPJ), jf. helsepersonelloven §§ 39 og 40 (lovdata.no).
Hørsel og språk må ses i en sammenheng. Ved konsultasjonene frem til 18 måneders alder og ved 2-årskontrollen vurderes hørsel på bakgrunn av samtale med barnet og foresatte. Talespråk og hørsel henger nært sammen og vurderes i sammenheng. Bruk derfor tid i samtalen med foreldrene for å bevisstgjøre dem om tegn til nedsatt hørsel. Gi foreldrene informasjon om barns språkutvikling. For mer informasjon se Tale – og språkutvikling, milepæler (nhi.no).
Samspill mellom foreldre og barn og betydningen av å prate med barnet er sentralt i denne sammenheng, se anbefalingen Samspill.
Det kan være vanskelig å tolke om barnet oppfatter lyd under normale betingelser da barn med nedsatt hørsel ofte kompenserer ved å være visuelt orientert.
Barn med normal hørsel vil som regel bable, produsere lyd og være i stand til å forstå mer av hva som blir sagt enn det er i stand til å gi uttrykk for selv. De viktigste momentene for aldersadekvat vurdering av hørsel går frem av oversikten under. Se lenker til de andre aktuelle anbefalingene for utdyping.
Relevante spørsmål for vurdering av barnets hørsel:
- Familiehistorie om arvelig hørselshemming?
- Responderer barnet på kjente lyder bakfra?
- Snur barnet seg mot lyden?
- Oppfatter barnet svake lyder?
- Snakker barnet med høy stemme?
- Oppfatter barnet enkle verbale instrukser (uten visuelle tegn)?
- Hvilke lyder/ord produserer barnet selv?
- Virker barnet å være mer visuelt orientert enn normalt?
- Har barnet forsinket talespråkutvikling?
- Har barnet hatt hyppige øvre luftveisinfeksjoner inkludert mellomørebetennelse?
- Har barnet urolig søvn med pustestopp?
Ved all mistanke om hørselstap hos barn
Gjennomfør legeundersøkelse før henvisning til spesialisthelsetjenesten når det er mistanke om hørselsnedsettelse.
- misdannelser i ytre øre og øregang (atresi)
- fremmedlegeme eller betennelse i øregangen
- kronisk ørebetennelse og hull på trommehinnen
- kjente syndromer med hørselsnedsettelse
- barnet ikke har aldersadekvat talespråkutvikling
Henvis til spesialisthelsetjenesten for nærmere undersøkelser dersom en samlet vurdering av faktorene og undersøkelse viser funn som listet opp over. De aktuelle punktene over inngår i henvisningen.
Vær oppmerksom på at barnet kan ha hørselstap selv om det har passert nyfødtscreeningen. Hørselstapet kan da være følge av progredierende hørselstap eller problemer som har oppstått i mellomøret. Det er ikke forsvarlig å bruke en «vente og se»-tilnærming. Dette gjelder barn som:
- ikke klarer å gjennomføre lekeaudiometrien
- er vanskelig å vurdere også etter andre gangs konsultasjon
- har hatt nedsatt hørsel lengre enn 3 måneder
- har hørselsvansker til tross for normale funn ved hørselstester (risiko for auditive prosesseringsvansker (APD))
Ved mistanke om nedsatt hørsel utelukkes av lege at det er voks og/eller betennelsestilstander som er årsaken.
For barn som har hatt mellomørekatarr/betennelse gjøres hørselskontroll når forholdene i mellomørene er normalisert.
Henvisning til hørselsutredning i spesialisthelsetjenesten dersom:
- barnet ikke har fått godkjent hørselsscreening etter fødsel
- barnet er født i eller utenfor Norge og ikke har gjennomgått undersøkelse av hørsel
- barnet ikke klarer å gjennomføre hørselsundersøkelsen ved 4 års- konsultasjonen, se anbefaling lekeaudiometri
- det er vanskelig å vurdere barnets hørsel også etter andre gangs konsultasjon
Kopi av henvisning og epikrise sendes til fastlege, se anbefaling Fastlege.
Vurdering av barnets hørsel i helsestasjonsprogrammet
Ved hjemmebesøk 7-10 dager etter fødsel
Helsesykepleier
Spør foreldre og sjekk i epikrise fra spesialisthelsetjenesten om barnet har gjennomført hørselsscreening på begge ører etter fødselen og om eventuell oppfølging i spesialisthelsetjenesten er ivaretatt? Resultatet dokumenteres i barnets journal.
- Nyfødte barn som ikke passerer screeningen på begge ører, bør gjennomgå medisinsk og audiologisk utredning innen 4 ukers alder, se nasjonal faglig retningslinje for screening av hørsel hos nyfødte
- Premature barn, se nasjonal faglig retningslinje for oppfølging av for tidlig fødte barn (PDF)
Vurder barnets hørselsfunksjon gjennom observasjon av barnet og samtaler med foreldre, spør blant annet om barnet:
- reagerer på lyd?
- skvetter ved uventede og sterke lyder?
Ved 6 ukers-konsultasjonen
Lege
Avklaringer i den somatiske undersøkelsen:
- dokumentasjon fra hørselsscreeningen for nyfødte er mottatt
- om barnet har kjente risikofaktorer som kan føre til hørselstap (f. eks. arvelighet). Barnet følges da særskilt opp ettersom det kan utvikle hørselstap på senere tidspunkt. Se Nasjonal faglig retningslinje for utredning og oppfølging av hørsel hos små barn (0–3 år)
- om barnet som har syndromer med kjent økt risiko for å utvikle hørselstap etter nyfødtperioden
Spør foreldre om barnet:
- blir stille når det blir snakket til?
- skvetter ved uventede og sterke lyder?
Det gjøres en samlet vurdering av funn ved observasjon/undersøkelse og foreldrenes eventuelle bekymringer.
Ved 3 måneders-konsultasjonen
Helsesykepleier
Spør foreldre om barnet:
- reagerer på stemmer eller musikk?
- snur seg etter kjente lyder?
- reagerer på tale ved selv å lage lyder?
- Gurgle og trivselslyder, ler eller leker med stemmen?
- har hatt øvre luftveisinfeksjoner?
- hvis ja, informer foreldrene om konsekvenser av hyppige øvre luftveisinfeksjoner og at lengre perioder med hørselsnedsettelse kan medføre forsinket språkutvikling
Ved 4 måneders-konsultasjonen
Helsesykepleier
Formidle til foreldrene:
- betydningen av å snakke med barnet og beskrive det de opplever sammen, se anbefaling samspill
- hvordan foreldrene kan merke at barnet hører bra?
Ved 6 måneders-konsultasjonen
Helsesykepleier
Observer barnet og spør foreldrene om barnet:
- snur seg etter lyd i det daglige?
- reagerer på tale ved selv å lage lyder?
- pludrer med seg selv, ler eller leker med stemmen?
Ved 8 måneders-konsultasjonen
Helsesykepleier
Observer og spør foreldrene om barnet:
- snur seg mot deg når du kaller på det uten at barnet ser deg?
- har begynt å bable (sier barnet for eksempel da-da eller ma-ma)?
Ved 10 måneders-konsultasjonen
Helsesykepleier
Spør foreldrene om:
- barnet har hatt ørebetennelse eller gjentatte øvre luftveisinfeksjoner? Eventuelt hvor ofte?
- Hvis ja, informer foreldrene om mellomøreproblematikk og mulige hørselstap
- det er kjente hørselstap i nær familie som har startet i barnealder (søsken, foreldre, besteforeldre)?
Ved kjente risikofaktorer, spør foreldre:
- er det utført hørselstest i spesialisthelsetjenesten? Hvis nei, sørg for at barnet blir henvist. Se
Nasjonal faglig retningslinje for utredning og oppfølging av hørsel hos små barn 0–3 år, anbefaling om audiologisk oppfølging av risikobarn
Ved 1 års-konsultasjonen
Helsesykepleier
Observer og spør foreldrene om:
- barnet forstår enkle instruksjoner, sier mamma og pappa og reagerer på sitt eget navn?
- de tror barnet hører bra?
Gi foreldrene informasjon om barns språkutvikling, se Tale – og språkutvikling, milepæler (nhi.no).
Ved 15 måneders-konsultasjonen
Helsesykepleier
Spør foreldre om barnet:
- reagerer ved normal stemmebruk på avstand?
- bruker 2–6 gjenkjennbare ord?
Ved 17-18 måneders-konsultasjonen
Helsesykepleier
Spør foreldre om barnet:
- reagerer ved normal stemmebruk på avstand?
- bruker 8–10 gjenkjennbare ord?
Ved 2 års-konsultasjonen
Helsesykepleier
Spør foreldre om deres vurdering av barnets hørsel.
Still relevante spørsmål om hørsel, se innledningsvis under Praktisk. Spør i tillegg:
- har barnet hatt øreinfeksjoner? eventuelt hvor mange?
Ved 4 års-konsultasjonen
Helsesykepleier
Spør foreldre om barnet har hatt øreinfeksjoner? Eventuelt hvor mange?
Lekeaudiometri ved 500-1000-2000-4000Hz gjennomføres: se anbefalingen Lekeaudiometri.
Retningslinjens anbefalinger om tidlige vurderinger av hørsel hos barn 0-5 år er systematiske tiltak som vil bidra til å identifisere barn med risiko eller kjent hørselstap, i tråd med kommunens plikt til helsefremmende og forebyggende arbeid (Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (lovdata.no)).
I følge Nasjonal faglig retningslinje for screening av hørsel hos nyfødte og Nasjonal faglig retningslinje for utredning og oppfølging av hørsel hos små barn (0–3 år) bør nyfødte barn som ikke passerer screeningen på begge ører, gjennomgå medisinsk og audiologisk utredning innen 4 ukers alder. For å sikre at alle barn får gjennomført både screening og oppfølging henvises barn til spesialisthelsetjenesten hvis undersøkelsen/ oppfølgingen ikke er gjennomført.
Det har stor betydning for barnets utvikling av talespråk, psykososiale utvikling og trivsel at medfødte og tidlig utviklede hørselsproblemer avdekkes i spedbarnsalder. Helsestasjonen bør undersøke om barnet har kjente risikofaktorer (Audiologisk oppfølging av barn som har økt risiko for å utvikle hørselstap) for å ha eller for å utvikle hørseltap.
Mellomørekatarr (ikke bakteriell) er en tilstand der det dannes væske i mellomørene som hindrer trommehinnen og ørebenskjeden å bevege seg optimalt. Det er som regel ingen smerter ved denne tilstanden, men den gir redusert hørsel med "dott-fornemmelse". Væske i mellomørene er ikke uvanlig og forekommer hyppigst hos de minste barna (før 3 års alder), noe sjeldnere hos barn i førskolealder. Dette er en tilstand det kan være vanskelig å oppdage da hørselen kan være god i perioder.
Mellomørebetennelse (bakteriell) har infeksjonstegn med feber, smerte og redusert hørsel på grunn av betennelsesvæske i mellomørene som presser på trommehinnen og reduserer bevegelsen i ørebenskjeden.
I sjeldne tilfeller kan kronisk ørebetennelse føre til dårlig utligning av trykket i mellomøret, brudd i ørebenskjeden og kolesteatom. Dette kan gi varig nedsatt hørsel.
I tillegg til å gi redusert hørsel, vil hyppige øvre luftveisinfeksjoner ofte føre til forstørrede halsmandler og nesemandler (adenoider) som kan gi urolig søvn og redusert livskvalitet.
Hos barn som har hatt mellomørekatarr/betennelse gjøres hørselskontroll når forholdene i mellomørene er normalisert for å utelukke at det foreligger et kombinert hørselstap (både mekaniske og små sensorinevrale tap).
Forskning på effekt av tidlig intervensjon eller ekspektanse ved hørselstap hos barn har vist ulike resultater, som kan forklares ut fra ulike populasjonsgrupper, ulik observasjonstid og at ulike parametere er registrert. Det er forskjellig oppfatning i ulike fagmiljøer. Man kan likevel ikke utelukke at selv små hørselstap eller tidsbegrensede perioder med nedsatt hørsel, kan føre til forsinket språkutvikling og forsinket kognitiv, sosial og/eller emosjonell utvikling (Simpson et al., 2007; Dumanch et al., 2017; Hall et al., 2009). For optimal talespråkutvikling, må barnet ha kontinuerlig tilgang til alle språklyder fra det er spedbarn. Man kan ikke bruke en «vente og se»-tilnærming hvor indikasjon på hørselstap er til stede.
Barn med hørselsvansker til tross for normale funn ved hørselstester – risiko for auditive prosesseringsvansker (APD)
Noen barn har problemer med å forstå informasjon i situasjoner med bakgrunnsstøy og fremstår med hørselsvansker til tross for normale funn ved standard hørselstester. Disse barna kan enten ha auditiv nevropati (AN) eller auditive prosesseringsvansker (Auditory Processing Disorders - APD) og bør henvises til utredning ved hørselssentral.
Årsaken til Auditive prosesseringsvansker (APD) er ikke er kjent fullt ut. Langvarige mekaniske hørselstap har vært diskutert å være en mulig årsak til denne tilstanden. Barn med tegn på APD bør henvises til spesialisthelsetjenesten for videre utredning.
Ensidige hørselstap
Med redusert hørsel på én side vil evnen til å lokalisere hvor lyden kommer fra svekkes. Dette fører til større vansker med å oppfatte tale i bakgrunnsstøy og vil kunne få konsekvenser for læring og utvikling. Barnet kan få utfordringer i barnehage, skole og sosialt liv. Det er derfor viktig med en bevisstgjøring om konsekvenser av ensidig hørselstap i miljøene barnet ferdes i. Henvisning skal skje til spesialisthelsetjenesten for å vurdere om det er aktuelt med adekvate hørselstekniske hjelpemidler, fysisk- og sosial tilrettelegging (Bess et al., 1988; Welsh et al., 2004).
Milde hørselstap (<40dBHL)
Barn med milde hørselstap kan passere hørselsscreeningen for nyfødte uten at hørselstapet blir oppdaget. Hørselstap kan også forverres på senere tidspunkt. Ved å sjekke mot kjente risikofaktorer kan slike hørselstap fanges opp i tidlig alder, se kapittel Audiologisk oppfølging av barn som har økt risiko for å utvikle hørselstap i Nasjonal faglig retningslinje for hørsel hos små barn 0-3 år.
Risikogrupper
Barn som har hatt kronisk mellomørebetennelse, komplikasjoner under svangerskap/fødsel (premature, barn med lav fødselsvekt, gulsott, surstofftilførsel (ECO)) og hodeskade er risikogrupper. For mer informasjon, se Bielecki et al. (2011); Nasjonal faglig retningslinje for hørsel hos små barn 0-3 år, kapittel Audiologisk oppfølging av barn som har økt risiko for å utvikle hørselstap; Nasjonale faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødte barn, IS-1419 (PDF); NICE guideline preterm, 2017 (nice.org).
Normalt syn er en viktig støtte for taleoppfattelsen og er særlig viktig ved hørselshemning. Det finnes flere kjente arvelig tilstander som kan gi både redusert syn og hørsel (for eksempel Usher syndrom) og det er derfor viktig at syns- og balansefunksjonen vurderes.
Bess, F. H., & Tharpe, A. M. (1988). Performance and management of children with unilateral sensorineural hearing loss. Scandinavian Audiology. Supplementum, 30, 75-9.
Bielecki, I., Horbulewicz, A., & Wolan, T. (2011). Risk factors associated with hearing loss in infants: an analysis of 5282 referred neonates. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 75(7), 925-30.
Dumanch, K. A., Holte, L., O'Hollearn, T., Walker, E., Clark, J., & Oleson, J. (2017). High Risk Factors Associated With Early Childhood Hearing Loss: A 3-Year Review. Am J Audiol, 26(2), 129-142.
Hall, A. J., Maw, A. R., & Steer, C. D. (2009). Developmental outcomes in early compared with delayed surgery for glue ear up to age 7 years: a randomised controlled trial. Clinical Otolaryngology, 34(1), 12-20.
Konrádsson, K. S. (2004). [The BOEL test should be excluded as a hearing screening test!]. Ugeskrift for Laeger, 166(36), 3071.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (2017). Developmental follow-up of children and young people born preterm (NICE guideline [NG72]). Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng72/resources/developmental-followup-of-children-and-young-people-born-preterm-pdf-1837630868677
Norsk Helseinformatikk (19. desember 2022). Tale- og språkutvikling, milepæler. [nettdokument]. nhi.no. Hentet 10. mars 2023 fra https://nhi.no/familie/barn/tale-og-sprakutvikling-milepeler/
Simpson, S. A., Thomas, C. L., van der Linden, M., MacMillan, H., van der Wouden, J. C., & Butler, C. C. (2007). Identification of children in the first four years of life for early treatment for otitis media with effusion. Cochrane Database of Systematic Reviews, (1), CD004163.
Welsh, L. W., Welsh, J. J., Rosen, L. F., & Dragonette, J. E. (2004). Functional impairments due to unilateral deafness. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology, 113(12), 987-93.
Lekeaudiometri bør gjennomføres på alle barn på 4 års-konsultasjonen.
Gjennomføring av lekeaudiometri bør følge en fast plan for å sikre god kvalitet på undersøkelsen.
Lekeaudiometri
Barnet hører lyd via hodetelefoner eventuelt ørepropper. Eksempelvis stabler barnet klosser og får lov til å stable en ny kloss for hver gang det hører en lyd. Man kan teste respons ved ulike frekvenser (mørke/lyse lyder) og med lyd fra høyre eller venstre side.
- Gjør deg godt kjent med audiometeret før undersøkelsen. Pass på at audiometeret har gyldig kalibrering i tråd med leverandørens krav, og minimum en gang pr år.
- Det bør være stille i rommet "med tilfredsstillende dempning av ekstern lyd" slik at det ikke kun er fokus på lyden i testrommet. Dekk gjerne over andre spennende leker som kan forstyrre barnets oppmerksomhet.
- Vær gjerne to ved gjennomførelse av undersøkelsen, få eventuelt hjelp av forelder.
- Barn som er opplagte, vil lettere samarbeide. Det kan være en idé å ta testen tidlig på dagen eller tidlig i konsultasjonen.
- Eksempler på leker som kan brukes i testsituasjonen er klosser, putte- eller stableleker, ringer på en pinne.
- Forbered barnet på testen: «Du skal få høre noen lyder. Hver gang du hører en pipelyd, skal du (legge klossen i boksen, stable leker eller liknende)». Demonstrer gjerne.
- Start med å la hodetelefonene ligge på bordet og gi en sterk lyd.
- Tren inn testen med 2-3 pipelyder, bruk gjerne forskjellige intervaller.
- Ikke spør om barnet vil ha på hodetelefonene.
- Hvis barnet er engstelig, kan en av foreldrene gjøre det først, så ser barnet at det ikke er farlig. Barnet må da vente på sin tur («Så er det din tur»).
Screeningsnivået er 20 dB på frekvensene 1000, 2000, 4000 og 500 Hz.
- Start med 30 dB ved 1000 Hz på høyre øre. Ved mistanke om nedsatt hørsel, start med 40 dB. Ved manglende respons prøves 30 dB på 1000 Hz på venstre øre.
- Øk med 10 dB på venstre øre til du får respons.
- Ved respons senkes signalnivået med 10 dB til barnet gir reaksjon ved 20 dB.
- Ved manglende respons økes styrken med 5 dB-trinn inntil respons.
- Fortsett så på 2000, 4000 og 500 Hz med å screene ved 20 dB som anbefalt i retningslinjene (American Speech-Language-Hearing Association (ASHA), 1989). Ved manglende respons følges oppsettet som på 1000 Hz.
- Fortsett på 2000 Hz, 4000 Hz og 500 Hz.
- Gjenta det samme på det andre øret.
- Ta en ekstra sjekk til slutt hvis du er usikker på en frekvens.
Lege bør ved nedsatt hørsel, utelukke at det er voks, væske og/eller betennelsestilstander i øret.
Oppfølging og henvisning
Ny test innen to uker ved respons dårligere enn 25 dB eller 25 dB ved to inntilliggende frekvenser (ASHA, 1989). Hvis resultat ved ny test er det samme eller dårligere, henvises barnet til spesialisthelsetjenesten.
Gi foreldre og barn nødvendig informasjon om testresultat og videre oppfølging.
Screening av hørsel hos 4-åringer har vært praksis i helsestasjon og gjennomført med nær 100 % oppslutning i mange år. Tilbudet er godt implementert i tjenesten. Tidlig oppdagelse og behandling av hørselshemming bedrer mulighetene for barnet kognitive utvikling og for språkutvikling. Helsedirektoratet viderefører derfor dagens praksis.
Normal hørsel er en forutsetning for normal talespråkutvikling. Ved helsestasjonen bør det gjøres en hørselsundersøkelse når barnet når en alder der det er mulig å gjennomføre en slik undersøkelse. Gjennomføring av Lekeaudiometri bør følge en fast plan for å sikre god kvalitet på undersøkelsen. For utfyllende informasjon om hørsel hos barn, se anbefalingen Hørsel.
American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) (1989). Guidelines for screening for hearing impairment and middle ear disorders. ASHA, 31(1), 71-7.
I den generelle helseundersøkelsen av barn anbefales det gjennomført systematisk observasjon av kommunikasjon, språkforståelse og talespråk. Foreldrenes vurdering av barnets språk er også av vesentlig betydning.
Barnet skal henvises til videre språkutredning dersom det er mistanke om forsinket språkutvikling.
For mer systematisk observasjon av barns språk, er det ved Institutt for spesialpedagogikk, Universitetet i Oslo, utarbeidet kartleggingsmateriell for bruk ved helsestasjonens 2- og 4-årskonsultasjon, SATS og SPRÅK 4.
Språkundersøkelser
Det er utarbeidet to systematiske språkobservasjoner i Norge, SATS 85 og SPRÅK 4 86, som kan egne seg til bruk ved helsestasjonens to- og fireårskonsultasjoner.
Det som kjennetegner en normal språkutvikling ved to år, er at barnets språkforståelse er god. Når det gjelder talespråket, er den normale variasjon langt større. Undersøkelser viser at ekspressive forsinkelser hos toåringene ofte forsvinner spontant før barnet er tre år 87. Med talespråket alene som henvisningsgrunn hos toåringene, står en i fare for å henvise barn på grunn av vansker som senere vil opphøre. Når barn er blitt to år, kan en språkundersøkelse meningsfullt gjennomføres innenfor de rammer helsestasjonen har til rådighet. Den må gjennomføres på kort tid og har klare begrensninger for hva en kan innhente informasjon om. Erfaring viser at talespråket er det som oftest vurderes i forbindelse med barns språkutvikling. Forskning viser at vurdering av barns språkforståelse er av langt større betydning i førskolealder. Det er derfor vesentlig at kartleggingen retter søkelyset mot de sider ved språket som er mest relevante i forhold til barnets språkutvikling.
SATS (Screening Av Toåringers Språk) fokuserer primært på barnets språkforståelse, og består av ti kjente objekter fra barnets hverdag (bamse, sokk, seng osv.), kartleggingsskjema, foreldreskjema og en veiledning. I observasjonen blir barna bedt om å leke med objektene på ulike måter. I tillegg skal samspill og oppmerksomhet vurderes. Sammen med innkallingen til konsultasjonen får foreldre tilsendt et skjema hvor de blir bedt om å krysse av ordene de har hørt barnet benytte. Resultatet fra kartleggingen sammen med foreldrenes svar på skjemaet, vil danne grunnlaget for vurderingen av barnets språk.
Viser barnet ved toårskonsultasjonen tegn på språklige forsinkelse, dårlig forståelse eller mangelfull interaksjon med omgivelsene, skal barnet tas inn til ny observasjon etter et par måneder. Det samme gjelder hvis foreldrene uttrykker bekymring for barnets språkutvikling. Ved mistanke om språklig avvik i alderen 2,6–3 år, bør barnet henvises til nærmere utredning. En sakkyndig vurdering vil ved behov kunne føre til veiledning av foreldrene samt et spesialpedagogisk tilbud til barnet enten hjemme eller i barnehagen.
SPRÅK 4 er en systematisk observasjon som avdekker vesentlige trekk ved fireåringers språkferdigheter. SPRÅK 4 består av en enkel billedfolder, en veiledning og et kartleggingsskjema som skal følges etter faste prosedyrer. Oppgavene som stilles er valgt med tanke på å gi et mest mulig helhetlig bilde av barns språkutvikling ved fire år. Den omhandler språkforståelse, setningsstruktur, ordforklaring, billedforståelse, artikulasjon, preposisjoner, adjektiv, følelser, årsak-virkning, rekketelling, tallbegrep, farger, korttidshukommelse og setningsrepetisjon. I tillegg blir barnets samspill og oppmerksomhet vurdert.
Viser barn tegn på språkforsinkelser ved dette alderstrinn, er det svært viktig å henvise barnet til videre utredning. Alle de språklige basisferdighetene skal i fireårsalderen være etablert, og det går raskt mot skolestart.
Bruk av SATS og SPRÅK 4 i forhold til minoritetsspråklige barn
SATS gjennomføres utelukkende ved hjelp av morsmålet ved to års alder, enten ved hjelp av foreldrenes oversettelse eller ved bruk av tolk. Det er også viktig å bevisstgjøre foreldrene om viktigheten av å bruke sitt eget språk (morsmålet) overfor barna, og at dette danner grunnlaget for at barnet også kan tilegne seg norsk. Man bør i tillegg i samarbeid med barnets foreldre legge en plan for hvordan det norske språket kan stimuleres i alderen to til fire år.
Hvordan kartleggingen gjennomføres vil avhenge av barnets språkkompetanse på de ulike språkene (morsmålet og norsk) og foreldrenes muligheter til å formidle barnets ferdigheter på morsmålet. Der barnet har god norskkunnskap gjennomføres SPRÅK 4 på vanlig måte. For barn som kan lite norsk prøver en å få et bilde av barnets morsmålsferdigheter.
Det er viktig å understreke at det ikke alltid skal stilles samme krav til resultater for norske barn og barn som har et annet morsmål. Her bør individuelle forhold legges til grunn. Resultatene bør være medvirkende når det gjelder valg av pedagogiske tiltak i barnehage og skole, slik at forholdene tilrettelegges optimalt for at de minoritetsspråklige barna får mulighet til å lære norsk.
I møtet med de utfordringer et slikt språklig mangfold gir, er det blitt stilt spørsmål om det er riktig å kartlegge de minoritetsspråklige barnas språkkompetanse i norsk, på helsestasjonenes fireårskonsultasjon. Når det gjelder disse barna, gir en norsk språk- observasjon bare et bilde av barnets norskkompetanse, den kan ikke si noe om mestringen av barnets førstespråk. I tillegg til kartleggingen av det norske språket, må resultatet suppleres med barnets beherskelse av morsmålet, barnets språkmiljø, forhistorie og språkhistorie.
Det blir det samme for minoritetsspråklige barn som for barn med norsk som morsmål, man får bare et lite utsnitt av barnets språkrepertoar. Språkobservasjonen er imidlertid ikke det endelige mål, men et nyttig utgangspunkt for en ny vurdering eller en bredere klinisk kartlegging. Resultatet av dette kan, dersom det er behov, føre til pedagogiske tiltak for å støtte opp om og legge til rette for barnets tilegnelse av både første- og andrespråket.
Å forstå og bli forstått er av de mest grunnleggende behov i et menneskes liv. En forsinkelse i tidlig språkutvikling vil kunne påvirke barnet sosialt, emosjonelt og intellektuelt. Det kan også være et symptom på mer sammensatte vansker, noe som kan øke risikoen for senere lese- og skrivevansker, lærevansker og psykososiale vansker.
Om språk og språkutvikling
Språk handler ikke bare om ord og setninger. Å mestre språket dreier seg først og fremst om å kunne symbolisere tanker og følelser for å forstå og uttrykke en mening. Språket er en forutsetning for å kunne kommunisere og overføre meningsfull informasjon mellom mennesker. Tale er en språklig uttrykksform, mens tegn, som brukes av hørselshemmede, er en annen måte å uttrykke språket på. Språk, tale og kommunikasjon er nært knyttet til hverandre, og det er viktig å være bevisst at det er et skille mellom det å ha et språk og det å formidle språket gjennom tale, tegn eller andre kommunikasjonsmåter.
Det har vært mange ulike teorier om hvordan barn utvikler språk, men i dag enes de fleste om at det er et samspill mellom barnets biologiske, kognitive, sosiale og miljømessige forutsetninger. For at barn skal tilegne seg språk, må de kunne rette oppmerksomheten mot språklige uttrykksformer, lytte, se og utvikle forståelse for hva ordene betyr og hvordan de brukes i ulike sammenhenger. Språket kan ikke læres i et vakuum, utviklingen skjer i samspill med andre. Barnets nysgjerrighet og interesse for omgivelsene er selve drivkraften. Behovet for å kunne utfolde seg, utforske, eksperimentere, absorbere og lære, sammen med gleden av å være i samhandling med andre, danner grunnlaget for en normal språkutvikling. Når mor, far og andre omsorgspersoner setter ord på det som skjer i ulike samhandlingssituasjoner, får barnet de beste forutsetninger for å tilegne seg et stort ordforråd og et godt språk.
Grunnlaget for språkutviklingen dannes i de tre første levemånedene. I denne ansikt til ansikt perioden er det de daglige rutinesituasjoner som danner grunnlaget for samspillet og kommunikasjonen. God omsorg for spedbarn handler ikke bare om mat og god pleie, men det handler også om at omsorgspersonene er tilgjengelige og kommuniserer med barnet. Får barnet i denne perioden en nær og god tilknytting til sine nærmeste, vil det etter hvert begynne å interessere seg for omgivelsene og samspillet går over i en ny fase. Ved å følge barnets blikk får man informasjon om hva barnet er opptatt av, og man kan snakke om og sette ord på det barnet ser på.
Ved 6 måneders alder viser barnet tydelig handlingsmessig intensjon, og i månedene som følger tar barnet i økende grad initiativ til samspill ved å peke på ting det vil ha eller ved å strekke seg ut etter gjenstanden. De har i denne alderen allerede dannet seg mentale representasjoner av objekter og hendelser. Leker og mennesker er ikke lenger ’ute av øye - ute av sinn’. Denne hukommelsen er en viktig forutsetning for senere tilegnelse av ord.
Et par måneder senere reagerer de fleste barn med forståelse på ulike ord. Det er imidlertid vanskelig å vite om de knytter mening til de enkelte ord, eller om det er situasjonen de tolker. Språkforståelsen kommer imidlertid alltid før talespråket. Det er derfor viktig å bygge opp barnets språkforståelse, som i tidlig alder er situasjonsavhengig og handler om nære opplevelser og objekter innenfor synsvidde. Omkring 1 års alder begynner barn bevisst å bruke de første ord som symbol. De har «knekket» språkkoden og nå er det normalt ingenting som kan stoppe språkutviklingen. Barn bygger opp språket ord for ord, og mot slutten av det andre året kommer det vi kaller for ’ordspurten’. Ordspurten er perioden som kommer etter den møysommelige innlæringen av de første 20–50 ord, og den kjennetegnes ved at ordene nå læres mye raskere.
Barn lager egne ord som ofte er ubøyde. Erfaringer og radius utvides, det gjør også språket. Overgangen fra ettordsytring til flerordsytring er det viktigste kvalitative skillet i språkutviklingen 72. Når barn kombinerer to eller flere ord, gir de uttrykk for en handling, hvem som utfører handlingen og hvor handlingen finner sted. I begynnelsen er det som oftest noen få ord de bruker i mange sammenhenger, de såkalte ’krumtappord’, som f.eks. ’mamma borte’, ’bil borte’. Slike ytringer fungerer som en overgang til mer komplekse setninger. I 2 års alder bruker de fleste barn enkle setninger, men det er store individuelle forskjeller. Ordene erfares gjennom sanser og handling og der to- åringen brukte to og tre ords ytringer, behersker tre-fireåringen mer komplekse setninger.
At barn snakker lite ved to års alder behøver ikke å gi grunn til engstelse. Det er derimot et klart risikotegn dersom barn har en dårlig språkforståelse på dette alderstrinnet.
Språkforståelse er selve grunnlaget for den videre språktilegnelsen. En forsinkelse på dette området bør derfor avklares så tidlig som mulig, slik at forholdene kan legges til rette for en best mulig språkutvikling.
Det er imidlertid betydelige individuelle forskjeller. Barn som blir snakket mye med, lærer mange ord. Noen barn snakker tidlig, de snakker for å øve seg. Andre barn venter litt med å uttrykke seg verbalt til de mestrer talen bedre. Uansett om barn snakker mye eller lite, vil kommunikasjonen med dem i de første leveår være helt avhengig av den situasjonen barn befinner seg i. Samtalen handler om konkrete gjenstander eller hendelser i barnets nærhet. Samtalen er situasjonsavhengig, det handler om ’her og nå’. Gradvis utvikles barns evne til å snakke om ting som ikke er tilstede, om handlinger og opplevelser som har funnet sted eller skal finne sted. De mestrer etter hvert et situasjonsuavhengig språk, som innebærer at de også er i stand til å ta samtalepartnerens perspektiv.
Det er viktig å skille mellom språkforståelse og talespråk. En svensk undersøkelse viste at 90 % av barna hadde et ordforråd på 650 ord eller mer ved 2 års alder. I 3 års alderen hadde ordforrådet økt til ca. 2000 ord 73. Utviklingen fortsetter, og forskning har vist at barn gjennomsnittlig lærer 9 nye ord per dag i alderen 1 til 6 år. En 4 åring har i følge dette et passivt ordforråd på ca. 8000 ord, men bruker bare del av det aktivt, og ved skolestart har 6-åringen et passivt ordforråd på ca. 14000 ord 74.
Å mestre et språk er ikke noe en kan lære ved imitasjon. Barn må i samvær med andre lære seg ordenes betydning og konstruere regler for forståelig og grammatisk riktig talespråk. Barn lærer ikke bare å snakke, men snakker for å lære. Det er som nevnt, først når barn er godt i gang med å bruke setninger, at de begynner å bøye ord, bruke funksjonsord og preposisjoner. Barns utvikling skjer ofte i sprang og platåer. I perioder der andre utviklingsområder er sentrale kan det synes som om språkutviklingen blir «satt på vent». Barn kan til og med gå litt tilbake på ulike områder når nye ferdigheter tilegnes. I 4 års alder har likevel de fleste barna tilegnet seg et grunnleggende vokabular, riktig grammatikk og gode konversasjonsferdigheter. De stiller og svarer på spørsmål, de kommenterer og gir respons, og fortellerkompetansen utvikles etter hvert.
Språk tilegnes imidlertid langt utover 4 års alder. Ordforrådet, begrepsdybden og konversasjonsferdighetene utvikles. Erfaringer og radius utvides, og det gjør også språket. Lengden og kompleksiteten på setningene øker gradvis opp mot skolealder. Kvaliteten på den språklige stimuleringen barn omgis av spiller en stor rolle for det språket de utvikler. Talespråksutviklingen avspeiler barns generelle kognitive og sosiale utvikling og deres behov for å uttrykke seg mer presist og om mer komplekse forhold. I 5-7 års alderen blir kompleksiteten i språket større og utviklingen av språklige abstraksjoner fortsetter langt opp i skolealder.
Alder | Språkforståelse | Språkproduksjon |
---|---|---|
0-6 mnd. |
|
|
6-12 mnd. |
|
|
1 år |
|
|
2 år |
|
|
2-3 år |
|
|
3-4 år |
|
|
4-5 år |
|
|
Språkvansker
Språkvansker er en kommunikasjonsvanske. Det handler om barn som har ekspressive vansker, kombinasjon av ekspressive/reseptive vansker, fonologiske vansker og stamming 75. Noen barn vil også ha vansker med å bruke språket på en hensiktsmessig måte i sosiale relasjoner, såkalte pragmatiske vansker, og andre kan ha problemer med å bruke språket viljebestemt, dvs. dyspraktiske vansker.
Språkvansker hos barn handler i hovedsak om problemer med å forstå og produsere språk. Det er viktig å skille mellom generelle språkvansker, som følge av andre vansker, og språkvansker der det er vanskelig å finne en klar årsaksforklaring. Generelle språk- vansker hos barn er ofte en konsekvens av – eller assosiert med en annen diagnose, som for eksempel mental retardasjon, lærevansker, oppmerksomhetsproblemer og gjennomgripende utviklingsforstyrrelser. I slike tilfeller er ikke språkvanskene barnets primære vanske, men en konsekvens av en annen tilstand.
Det finnes en stor gruppe barn med språkvansker, der det er vanskelig å finne en klar årsak til vanskene. Disse barna har problemer med å tilegne seg språk, mens utviklingen på andre områder fungerer tilsynelatende normalt. I slike tilfeller kan språkvanskene omtales som spesifikke språkvansker.
Spesifikke språkvansker
Mangel på klare kriterier gjør det vanskelig å få oversikt over forekomsten av barn med spesifikke språkvansker. Man antar likevel at så mange som 10-15% av alle barn har språkforsinkelser i tidlig alder 76 og at spesifikke språkvansker forekommer hos 5-7 % av alle barn 77, 78, 79. Det er variasjoner i hvordan vanskene arter seg både med hensyn til kjennetegn og alvorlighetsgrad. Spesifikke språkvansker forekommer hyppigst hos gutter, og forholdet mellom gutter og jenter er ca. 3:1. Det kan være vanskelig å forutsi hvordan små barn med språkforsinkelser utvikler seg og å stille sikre diagnoser i førskolealder.
Problemer med språkutviklingen hos barn er ofte vanskelig å oppdage, selv om foreldrene har sine mistanker. Barnet har vanligvis sparsom babling, og de sier sine første ord og setninger senere enn det som er vanlig. Noen begynner ikke å snakke før ved 3 års alder, og selv etter det går utviklingen langsomt. Et kjennetegn kan være at barn med spesifikke språkvansker bruker færre enn 20-50 ord ved 2 års alder.
Spesifikke språkvansker blir ofte definert som en tilstand der barn med en ellers normal utvikling, ikke lærer språk som forventet. Som nevnt er årsakene til vanskene ikke klarlagt, men det vises til ulike årsaksforklaringer. De fleste barn vil ha behov for hjelp av ulik art og omfang for å utvikle sine språklige ferdigheter.
Forsinket språklig utvikling i førskolealder øker risikoen for vansker senere i barnets utvikling, fordi språkevnen er sterkt relatert til blant annet kognitive funksjoner, fremtidig lese- og skriveutvikling og læring. Mye indikerer at spesifikke språkvansker har negative innvirkninger på barns skoleprestasjoner og er ofte assosiert med sosiale-, emosjonelle- og atferdsproblemer 77.
Det kan være hensiktsmessig å inndele spesifikke språkvansker i tre grupper 75.
- Vansker med å uttrykke språk (ekspressive språkvansker): Barnet har et begrenset ekspressivt vokabular. Barnet kan ha problemer med grammatikken, vansker med å gjenkalle ord (ordleting), produsere setninger og/eller formulere ideer som er aldersadekvate med hensyn til lengde og kompleksitet.
- Vansker med å uttrykke og forstå språk (ekspressive-reseptive språkvansker): Symptomene på ekspressive-reseptive vansker inkluderer det foregående i tillegg til vansker med forståelse av ord og setninger. Ved moderate vansker kan barnet kun ha problemer med å oppfatte enkelte språklige aspekter, for eksempel grammatikken.
I mer alvorlige tilfeller vil barnets vansker omfatte flere språklige områder, som å oppfatte grunnleggende vokabular eller enkle setninger.
Problemer med språkforståelse blir mer fremtredende hvis setningene inneholder mye informasjon. Det kan være vanskelig å oppfatte budskapet i beskjeder. Barna får gjerne med seg deler av informasjonen, og responsen blir derfor ofte feil eller mangelfull. Barn i denne gruppen har mer alvorlige vansker enn barn med hovedsakelig ekspressive vansker. Språkvansker av ekspressiv-reseptiv art er ofte vedvarende i barnets liv, og fører mange ganger til lese- og skrivevansker og andre skolefaglige problemer.
- Vansker med lydsystemet (fonologiske vansker): Barnet har problemer med å etablere et lydsystem og bruke dette på en aldersadekvat måte. Vanskene kjennetegnes ved at barna erstatter og forenkler lyder i ord, eks. dutt/gutt, bomst/blomst. Hovedproblemet er knyttet til manglende oppfatning og bruk av kontraster mellom lyder i egen tale. Uttaleforenklinger i førskolealder er en del av den normale språkutviklingen, og de avtar etter hvert. Uttalevansker hos barn med språk- vansker derimot, vedvarer oppover i alder. Problemer med uttalen hos barn utover 4-5 års alder må utredes nærmere for å bekrefte eller avkrefte om de er en del av en mer omfattende språkforsinkelse.
Andre språkrelaterte vansker
Stamming
Stamming er den mest kjente taleflytvansken hos barn og kjennetegnes blant annet ved hyppige gjentakelser av lyder/stavelser/ord, forlengelser av lyder, eller total blokkering av lyd eller luft. Symptomene på stamming opptrer forskjellig fra person til person, og stammingens grad og omfang kan forandre seg fra den ene dagen til den andre. Det behøver ikke å være stamming selv om et barn gjentar ord eller gjør opphold midt i en setning. Stamming forekommer hos ca. 4-5 prosent av alle førskolebarn. Forekomsten avtar så, og for skolebarn regnes en forekomst på ca. 1 prosent. I skolealder er det flere gutter enn jenter som stammer.
I de fleste tilfeller begynner stammingen i 2-5 års alderen. Årsaken til stamming er ukjent, og det er stor variasjon i definisjoner avhengig av hvilke forklaringsmodeller og årsaksteorier som ligger til grunn. Stamming kan ses på som en multifaktoriell vanske. Noen definisjoner vektlegger den språklige atferden, andre fokuserer på det emosjonelle aspektet, og andre igjen har det kommunikative aspektet som hovedfokus.
Pragmatiske vansker
Pragmatiske ferdigheter er å lære seg regler for bruk av språket og er nært knyttet til sosial kompetanse. Barn med spesifikke språkvansker har ofte problemer med disse ferdighetene. Noen barn med pragmatiske vansker kan tilsynelatende ha en normal språkutvikling. Men ved nærmere undersøkelse, ser man at de kan ha avvikende språkbruk, som problemer med bruk av sosiale regler i kommunikasjonen og store forståelsesvansker.
Dyspraksi
Dyspraksi kan opptre i sammenheng med språkvansker og omtales som manglende evne til å utføre viljestyrte bevegelser både grov- og finmotorisk. Tidlige kjennetegn kan være at barnet har problemer med utpreget sikling, suge- og spiseproblemer. Noen barn må ha flytende føde. De kan ha mange forskjellige uttaleforsøk på samme ord, vansker med å imitere artikulatoriske mønstre og med å si ord på ’kommando’. Barn med oral dyspraksi har ikke bare vansker med artikulasjon, men også med enkle bevegelser med ansikts- og munnmuskulatur. De kan ha svak og/eller dårlig leppelukning, dårlig tungespissbevegelse og langsomme tungebevegelser, spesielt når de snakker fort.
Barn med betydelige språkforsinkelser må henvises til nærmere språkutredning.
Tidlig forebygging
Et barns utvikling påvirkes i et fininnstilt samspill mellom arv og miljø. Når småbarn fremstår med risiko for negativ utvikling, er innsiktsfull støtte fra fagfolk en viktig forebyggende faktor. Det er i de tidlige årene at grunnlaget for et godt samspill og en positiv utvikling legges 80, 81. Tidlig forebygging dreier seg om støtte til foreldrene og faglig veiledning til andre som arbeider med barnet. Når en legger til rette for læringssituasjoner der barn lykkes med å lære, vil barnet utvikle selvtillit og et positivt selvbilde. Den evnen slike ’gode sirkler’ har til å beskytte utviklingen, er de siste årene blitt viet stor oppmerksomhet, og vi vet i dag at robusthet kan bidra til at negativ utvikling motvirkes og normaliseres, på tross av uheldige påvirkninger og medfødt sårbarhet 80, 82. Dette fordrer et tverrfaglig samarbeid mellom helsetjenesten og den pedagogiske tjeneste. Man må ved hjelp av kunnskap og systematiske observasjonsmetoder finne fram til de barna som har spesielle behov, og gradvis gjøre barnets nærmiljø, først og fremst foreldre, barnehage og skole, i stand til selv å arbeide med barna.
Observasjon av barns språk fordrer grundig kjennskap til normal språkutvikling. I dette arbeidet er det også vesentlig at man skiller mellom tilfeldig og systematisk observasjon. Ved en tilfeldig observasjon av barns språk er man selektiv både i hva man ser og nedtegner, og av den grunn blir resultatet ofte upålitelig.
Ved en systematisk observasjon blir derimot betydningsfulle trinn i et barns utvikling satt i en observasjonsmetodisk sammenheng, og man velger oppgaver tilpasset de ulike alderstrinn. Ved at man presenterer de samme oppgavene på lik måte til barn på tilsvarende alder, bygger man opp en erfaring som øker forståelsen for hva som er normalt å forvente på de ulike alderstrinn. Ved en systematisk tilnærming blir den subjektive vurderingen redusert, og en vil med større sikkerhet kunne innkalle til ny observasjon eller henvise videre dersom det viser seg påkrevet.
Faglig skjønn vil imidlertid alltid være et element i vurderingen av et barn, men man bør forsøke å redusere det subjektive aspektet ved å tilstrebe ensartethet så vel i måten å observere på som i måten å registrere på. Likeledes vil foreldrenes informasjon om barnets språk i de aller fleste tilfeller være en viktig del av vurderingsgrunnlaget.
Minoritetsspråklige barn
Norge er blitt et flerkulturelt samfunn der norsk bare er ett av mange språk som brukes. Flere barn enn tidligere har en minoritetsspråklig bakgrunn. Det er viktig at disse barna stimuleres slik at de utvikler et godt morsmål, fordi morsmålet har en egenverdi og er sterkt knyttet til barnets følelsesliv og personlighetsutvikling. Det er imidlertid viktig at minoritetsspråklige barn som skal vokse opp i Norge, også utvikler et godt norsk språk når morsmålet er etablert.
Morsmålet vil være med å danne grunnlaget for utviklingen av språk nummer to. Det er derfor vesentlig at barn i de første leveår blir omgitt av morsmålet i samspill med sine nærmeste. Disse barna vil ha gode forutsetninger for å tilegne seg språk nummer to når morsmålet er etablert. De barna som vokser opp under mindre gunstige betingelser og møter flere språk i tidlig alder, vil derimot møte store utfordringer i sin språkutvikling 83. Disse barna står i fare for å utvikle dårlige ferdigheter ikke bare i andrespråket, men også når det gjelder morsmålet 84.
Ved helsestasjonene i Norge er det ulik praksis med hensyn til hvordan de møter minoritetsspråklige barn. Det er innhentet opplysninger fra noen helsestasjoner, og de melder tilbake at det ikke gjøres noe vesentlig annerledes i forhold til disse barna enn det de gjør med norske, bortsett fra at det vanligvis brukes tolk hvis foreldrene ikke mestrer norsk. På to-årskonsultasjonen er det foreldrenes vurdering av barnets språk som legges til grunn for vurderingen. Toåringene snakker vanligvis foreldrenes morsmål. På fire-årskonsultasjonen kan en observere om barna snakker norsk eller ikke. De har derimot liten mulighet til å vurdere kvaliteten av annet morsmål enn norsk. En systematisk observasjon på helsestasjonen gir oss bare informasjon om hvordan barnet fungerer i èn språklig situasjon.
Det er viktig å innhente kunnskap om barnets utvikling på morsmålet. Dette begrunnes med at i praksis er det vanskelig å avgjøre om avvik i norskferdigheter (andrespråket) skyldes den alminnelige utviklingen av andrespråket eller om det tyder på spesifikke språkvansker.
Litteraturliste
72. Tetzchner, S. von (2001): Utviklingspsykologi. Oslo: Gyldendal
73. Berglund, E. og Eriksson, M. (2000): Communicative development in Swedish children 16-28 months old: the Swedish early Communicative development inventory- words and sentences, Scand, J. Psychol, 41:2, 133-144.
74. Carey, S. (1978): The child as word learner. I: M.Hall, J.Bresnan og G.A. Miller (red) Linguistic theory and psychological reality., s. 264-293. Cambrigde, Massachusetts: MIT Press.
75. American Psychiatric Association (1994).(DSM-IV). Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders. Fourth edition. Washington, DC,: American Psyciatric
76. Beichtman, M. m. fl. (1986): Prevalence of Speech and Language disorders in 5;0 year old children in the Ottawa- Carleton Region. Journal of Speech and Hearing Disorders, 51, 98-110.
77. Law.J, Garrett Z, Nye C, 2004: Speech and language therapy intervention for children with primary speech and language delay or disorder ( Cochrane Review) In: the cochrane Libery, issue.
78. Law, J., Boyle, J., Harris, F., Harkness, A., Nye, C., (2000): The feasibility of universal screening for primary speech and language delay: findings form systematic review of the literature. Developmental Medicine & Child neurology. 190:200.
79. Bishop, D. (1997): Uncommon Understanding. Development and Disorders of Language Comprehension in Children. Hove: Psychology Press.
80. Rye H. (2001): «Tidlig hjelp til bedre samspill. Nye metoder og nye muligheter.» Universitetsforlaget, Oslo.
81. Stern, D. (1985): The interpersonal word of the infant. A view from psycoanalysis and developmental psy- cohology. New York, Basic Books.
82. Gjærum, B., B. Grøholt og H. Sommerschild (1998): Mestring som mulighet. Oslo: Tano
83. Høigård, A. (1999): Barns språkutvikling muntlig og skriftlig. Oslo: Tano Aschough
84. Skutnabb-Kangas, T. (1981): Bilingualism or not. The education of minorities. Clevedon: Mulitilingual Matters
85. Horn, E. og Hagtvet, B. E: (2005): SATS (Screening av To-åringers Språk). Håndbok. Bergen: Designtrykkeriet AS
86. Horn, E. og Dalin, A. L. (2004): SPRÅK 4. Bergen: Designtrykkeriet AS
87. Rescorla, L. (1985): Language Delay in 2-Year-Olds. Foredrag presentert ved The Biennial meeting of the Society for Research in Child Development, Toronto, April.
For tidligst mulig å oppdage tilstander som ubehandlet kan føre til varig synsnedsettelse, ensidig synstap eller blindhet, bør helsestasjonen:
- vurdere barnets syn ved hjemmebesøk 7-10 dager etter fødsel og ved konsultasjonene 6 uker, 3 måneder, 6 måneder, 1 år og 2 år
- gjennomføre øyeundersøkelser på 6 uker, 6 måneder, 1 og 2 år
- vurdere barnets syn og gjennomføre undersøkelse av visus (synsskarphet) på 4 år, se egen anbefaling Syn 4 år.
Anbefalingen omhandler ikke behandling.
Henvisning
- Barn 0-5 år med behov for videre synsutredning henvises til spesialisthelsetjenesten innen øyesykdommer.
- Fravær av rød refleks (leukokori) eller plutselig oppstått strabisme gir særlig mistanke om malign sykdom og bør utløse umiddelbar henvisning til spesialisthelsetjenesten, se Prioriteringsveileder kapittel 2.10 Ondartet sykdom i øyet, orbita eller øyets omgivelser – mistanke. Helsestasjonslege har ansvar for at det blir ringt øyeavdeling i spesialisthelsetjenesten for å bekrefte at henvisning sendes og for å sikre rask oppfølging.
- Kopi av henvisningen sendes til barnets fastlege, se anbefaling Fastlege.
Barn med permanent hørselshemning som ikke har blitt undersøkt av øyelege, henvises spesialisthelsetjenesten for synsundersøkelse, jf. Nasjonal faglig retningslinje for hørsel hos små barn 0–3 år.
Informasjon om synsundersøker hos for tidlig fødte barn, se også egen omtale i Nasjonale faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødte barn (PDF).
Opplysningene om barnets synsstatus skal dokumenteres i elektronisk pasientjournal (EPJ), jf. Helsepersonelloven, §§ 39 og 40 (lovdata.no).
Synet gir informasjon om bevegelser, farger, former og størrelser som påvirker barnets utvikling både synsutviklingen og barnets motoriske utvikling. Et barn med normal synsutvikling lærer blant annet ved å imitere sine omgivelser og observere andres kroppsspråk, se Synsnedsettelser (statped.no).
Gjennomgående for alle konsultasjoner
Helsesykepleier og lege bør samarbeide om forberedelser og oppfølgning av alle helseundersøkelser der lege er tilstede. Se anbefaling Samarbeid mellom helsesykepleier og lege.
Foreldre bør bevisstgjøres på godt samspill, se anbefaling Samspill og på å stimulere barnets syn. For mer informasjon om barnets synsutvikling, se Oppdage og utrede synsvansker (statped.no) og Synsutvikling hos nyfødte (nhi.no).
Henvisning for videre synsundersøkelse gjøres ved:
- alvorlig øyesykdom fra barnealder i nær familie
- foreldrene har bekymring for at noe er galt
- unormale funn i øynenes omgivelser, øyelokk, hornhinne, iris og pupiller
- unormal eller usikker rød refleks eller hvit pupille (leukokori)
- unormale øyebevegelser eller nystagmus
- skjeling (strabisme)
- barn 3 md.–1 år: ved tydelig og konstant skjeling, på ett eller begge øyne
- barn over 1 år som skjeler av og til eller konstant på ett eller begge øyne misdannelser i/rundt øynene
- synsprestasjoner dårligere enn forventet ut ifra alder.
Samlet vurdering av funn ved observasjoner og undersøkelser ligger til grunn ved henvisning og foreldrenes bekymring for at noe er galt tillegges stor vekt.
I tillegg vurderes henvisning ved:
- unormal hodestilling
- barn med motoriske vansker, utviklingshemming, hjerneskade, hørselshemming.
Barn med permanent hørselshemning som ikke har blitt undersøkt av øyelege, henvises spesialisthelsetjenesten for synsundersøkelse, jf. Nasjonal faglig retningslinje for hørsel hos små barn 0-3 år.
For tidlig fødte barn sikres oppfølging i tråd med Nasjonal faglig retningslinje for oppfølging av for tidlig fødte barn, IS-1419 (PDF).
Henvisning for barn 4 år, anbefaling Syn 4 år.
Innhold i henvisningen
- årsaken til henvisningen
- informasjon om barnet har kjente sykdommer og om det er under oppfølging eller om barnet er antatt friskt.
Helsestasjonslege har ansvar for at det blir ringt øyeavdeling i spesialisthelsetjenesten for å bekrefte at henvisning er sendt ved fravær av rød refleks (leukokori) eller plutselig oppstått skjeling (strabisme).
Dagens regelverk i poliklinikkforskriften (lovdata.no) forutsetter henvisning fra lege til spesialisthelsetjenesten innen øyesykdommer. Når helsestasjonslege henviser, sendes kopi av henvisningen til barnets fastlege, se anbefaling Fastlege.
Hjemmebesøk 7–10 dager etter fødsel
Helsesykepleier
Gjennomfør samtale med forelder(e) og observer om barnet:
- gir blikkontakt
- har unormale øyebevegelser
- har misdannelser i eller rundt øynene eller tegn til infeksjon
Ved funn eller bekymring drøftes observasjonen(e) med lege.
Informasjon til foreldre om blant annet:
- barn har allerede fra fødsel en spesiell interesse for ansikt og ansiktsuttrykk og kan gjenkjenne foreldrenes ansikter etter ca. 1 uke
- blikkontakt - synet er ikke ferdig utviklet ved fødselen. Nyfødte barn ser uskarpt, men foreldre kan likevel oppleve å ha blikkontakt med barnet rett etter at det er født
- synsstimulering - for at synssansen skal utvikle seg, må synet brukes, og synsutviklingen er avhengig av at begge øynene brukes like mye, se Amblyopi - synssvakhet hos småbarn (nhi.no).
Blikkontakt kan også ses i sammenheng med foreldrenes samspill med barnet, se anbefaling Samspill. Se også informasjon - synsutvikling hos nyfødte (nhi.no).
6 ukers-konsultasjonen
Lege/helsesykepleier
Avklare om (anamnese)
- familiehistorie på synshemning eller øyesykdom spesielt fra barnealder
- problemer under svangerskapet eller fødselen som kan ha påvirket barnet
- syndromer hos barnet som kan gi økt risiko for å utvikle synstap etter nyfødtperioden
- barnet har hjerneskade eller utviklingshemming
- foreldrenes inntrykk av god blikkontakt
- foreldrene har bekymring for at noe er galt.
Observer
- blikkontakt, svarsmil (forventes stødig og god blikkontakt og svarsmil).
Informer foreldre om betydningen av blikkontakt og synsstimulering, se Synsutvikling hos nyfødte (nhi.no).
Lege
Undersøkelsen omfatter:
- rød refleks – undersøkes i dempet belysning rett fram, oppad, nedad, temporalt og nasalt
- øyebevegelser (nystagmus?)
- misdannelser i øyets omgivelser, øyelokk, hornhinne, iris og pupiller.
Henvisning ved:
- alvorlig øyesykdom fra barnealder i nær familie
- unormal eller usikker rød refleks eller hvit pupille (leukokori)
- unormale funn i øynenes omgivelser, øyelokk, hornhinne, iris og pupiller
- usikker eller manglende blikkontakt
- tydelige avvikende øyebevegelser eller nystagmus
- samlet vurdering av funn ved observasjoner og undersøkelser
- foreldrenes bekymring for at noe er galt skal tillegges stor vekt.
3 måneders-konsultasjonen
Helsesykepleier
Avklare om (anamnese):
- foreldrene har inntrykk av at barnet følger ansikt og gjenstander med blikket
- foreldrene har bekymring for at noe er galt.
Observasjon av barnet:
- Følger barnet ansikter og lydløse gjenstander med blikket?
- Er det urolige øyebevegelser eller nystagmus?
- Har barnet sort farge på pupillen og lik størrelse på pupillene?
- Skjeler barnet?
Informer foreldre om at barn ved tremåneders alder kan skille mellom mange farger og at de liker å se ting som gynger fram og tilbake. Barnet skal kunne holde god blikkontakt, se synsutvikling hos nyfødte (nhi.no).
Indikasjon for henvisning:
- tydelig og konstant skjeling (strabisme), på ett eller begge øyne (husk informasjon i henvisningen om rød refleks er foretatt)
- avvik i pupillens form eller farge, eller ulik størrelse på pupillene
- unormale øyebevegelser eller nystagmus
- samlet vurdering av funn ved observasjoner og undersøkelser
- foreldrenes bekymring skal tillegges stor vekt.
6 måneders-konsultasjonen
Lege/helsesykepleier
Avklare om (anamnese):
- foreldrene har inntrykk av at barnet fester blikket hele tiden og griper etter leker
- foreldrene har bekymring for at noe er galt.
Lege
Undersøkelsen omfatter:
- fester barnet blikket med begge øynene hele tiden (stabil fiksasjon)?
- griper barnet etter leker (øye-hånd-koordinasjon)?
- skjeling (strabisme), på ett eller begge øyne?
- unormale øyebevegelser eller nystagmus?
- rød refleks – undersøkes i dempet belysning rett fram, oppad, nedad, temporalt og nasalt
- unormal hodestilling.
Indikasjon for henvisning:
- tydelig og konstant skjeling (strabisme), på ett eller begge øyne (husk informasjon i henvisningen om rød refleks er foretatt)
- unormale øyebevegelser eller nystagmus
- unormal eller usikker rød refleks eller hvit pupille (leukokori)
- ulik størrelse på pupillene
- unormal hodestilling.
- samlet vurdering av funn ved observasjoner og undersøkelser
- foreldrenes bekymring skal tillegges stor vekt.
1 års-konsultasjonen
Lege/helsesykepleier
Avklar om (anamnese) foreldrene har:
- inntrykk av at barnet har interesse for små gjenstander/smuler på nært hold
- inntrykk av at barnet har god eller økende interesse for lydløse gjenstander på flere meters avstand
- observert skjeling (strabisme)
- foreldrenes bekymring for at noe er galt med synet.
Observasjon:
- økende interesse for små gjenstander og smuler på nært hold
- god øye-hånd koordinasjon, griper etter svært små gjenstander
- ivrig og økende interesse for gjenstander på flere meters avstand.
Lege
Undersøkelse av barnet:
- se etter skjeling (strabisme), er det av og til eller konstant på ett eller begge øyne?
- lik reaksjon eller avverging mot tildekking av høyre øye, henholdsvis venstre øye
- unormale øyebevegelser eller nystagmus
- rød refleks – undersøkes i dempet belysning, rett frem, oppad, nedad, temporalt og nasalt
- unormal hodestilling.
Indikasjon for henvisning:
- skjeling eller mistanke om skjeling (strabisme),
- ulik reaksjon eller avverging mot tildekking av høyre, henholdsvis venstre øye
- unormale øyebevegelser eller nystagmus
- unormal eller usikker rød refleks eller hvit pupille (leukokori)
- ulik størrelse på pupillene
- unormal hodestilling
- samlet vurdering av funn ved observasjoner og undersøkelser
- foreldrenes bekymring skal tillegges stor vekt.
2 års-konsultasjonen
Lege
Avklare om (anamnese):
- foreldrene har observert skjeling (strabisme)
- snubler barnet lett
- velter barnet ting uforvarende
- foreldrene har bekymring for at noe er galt med synet.
Undersøkelse av barnet:
- se etter skjeling (strabisme), av og til eller konstant på ett eller begge øyne
- rød refleks – undersøkes i dempet belysning rett fram, oppad, nedad, temporalt og nasalt
- øyebevegelser eller nystagmus
- hodestilling.
Indikasjon for henvisning:
- skjeling (strabisme), av og til eller konstant på ett eller begge øyne
- unormal eller usikker rød refleks eller hvit pupille (leukokori)
- ulik størrelse på pupillene
- unormale øyebevegelser eller nystagmus
- unormal hodestilling
- samlet vurdering av funn ved observasjoner og undersøkelser
- foreldrenes bekymring skal tillegges stor vekt.
4 års-konsultasjonen:
se egen anbefaling Syn 4 år.
Tilbud om vurdering av syn hos barn inngår i helsestasjonen 0-5 år og er i tråd med kommunens plikt til helsefremmende og forebyggende arbeid, jf. forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (lovdata.no).
Retningslinjen omhandler ikke behandling. Helsesykepleier og lege har som en del av kravet til faglig forsvarlighet, plikt til å henvise pasienter videre ved behov, jf. helsepersonelloven § 4 (lovdata.no).
Fravær av rød refleks eller plutselig oppstått skjeling (strabisme) gir mistanke om malign sykdom og bør utløse umiddelbar henvisning til øyeavdeling i spesialisthelsetjenesten i tråd med Nasjonalt handlingsprogram Kapittel 9.3.6 Retinoblastom (2017) og NICE guideline (2015) (nice.org.uk).
Helsestasjon bør henvise små barn til spesialisthelsetjenesten innen øyesykdommer:
- For å sikre at barnet får en fullstendig medisinsk undersøkelse og vurdering som utelukker andre årsaker til nedsatt syn
- Synsundersøkelsen krever blant annet utvidelse av pupillen for å utelukke øyesykdommer og for å vurdere riktig brillestyrke hos de minste barna. I tråd med dagens regelverk er den kun lege med norsk autorisasjon som kan rekvirere øyedråper til diagnostisk bruk hos barn under fylte 5 år (forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek (lovdata.no); Statens legemiddelverk, 2019 (legemiddelverket.no)). Disse undersøkelsene er en forutsetning for å kunne konkludere med normale forhold eller om barnet trenger behandling.
Synsutvikling og betydningen av å avdekke synsavvik tidlig
Synssystemet og synsfunksjonen hos et nyfødt barn er svært umodent, og utviklingen av synssansen hos barn er ikke ferdig utviklet før langt opp i skolealder. Forutsetningen for normal synsutvikling hos barn er blant annet at hjernen stimuleres med skarpe bilder fra netthinnen i begge øyne. Synet gir informasjon om bevegelser, farger, former og størrelser som påvirker barnets utvikling både synsutviklingen og barnets motoriske utvikling.
Synet er viktig for barns fysiske og mentale utvikling. Det å kunne se involverer flere prosesser, fra optisk avbildning og sansing i netthinnen, via overføring og bearbeiding av nerveimpulser til synsområdene i hjernen, til ”sluttbehandling” i de deler av hjernen som tolker og gir synsinntrykkene mening (Hyvärinen, 1992).
Barneåra er en plastisk periode i synsutviklingen hvor en rekke tilstander kan medføre forbigående problemer eller eventuelt varig synssvekkelse, men hvor riktig behandling til rett tid i stor grad kan bøte på skaden (Campos, 1995; Hubel et al., 1977; Hubel et al., 1970; Wiesel, 1982). En forutsetning for en normal synsutvikling hos barn, er at hjernen stimuleres med skarpe bilder fra netthinnen i begge øyne. Medfødte tilstander som ubehandlet fører til varig synshemning, bør oppdages og behandles i den første og mest kritiske perioden for synsutvikling, fra første til tredje levemåned, for å oppnå godt resultat av behandlingen. De fleste tilstandene med alvorlig synshemning på begge øyne hos barn er medfødte, enten arvelige, skyldes kromosomfeil, fosterskade eller oppstår i forbindelse med fødselen.
Medfødt katarakt (grå stær) er en sjelden tilstand. Forsinket diagnose av medfødt katarakt vil i de fleste tilfeller kunne gi alvorlig synshemning. Les mer om kongenitt katarakt i Nasjonal kvalitetshåndbok for oftalmologi (helsebiblioteket.no).
Retinoblastom som er den vanligste maligne øyetumor hos barn, utgjør 10-15 % av alle krefttilfeller i første leveår. Den gjennomsnittlige insidens er ca. én per 16 000 levendefødte, hvilket tilsvarer ca. fem nye tilfeller i Norge årlig, jf. informasjon fra Nasjonal behandlingstjeneste for retinoblastom (Hummelen, 2017). Ubehandlet er retinoblastom en dødelig sykdom, men rask og riktig behandling kan gi mer enn 95 % overlevelse og best mulig synsprognose (NICE, 2015) (nice.org.uk). Leger som møter barn ved nyfødtundersøkelser og på helsestasjoner, bør være oppmerksomme på tilstanden og spesielt på alarmsignalet hvit pupille (leukokori) hos barn under 3 år, samt plutselig oppstått skjeling (strabisme). Det er derfor viktig at rød refleks undersøkes i flere blikkretninger i dempet belysning, og selv bare foreldrenes observasjon av «rar refleks i pupillen» er henvisningsgrunn (Kinge et al., 2004; Thompson et al., 2015).
Selv om medfødt katarakt og retinoblastom er meget sjeldne tilstander, vil den totale kostnaden ved screening av rød refleks være lav ettersom undersøkelsen gjøres når barnet uansett blir undersøkt av lege. Ekstra ressursbruk (tid) ved samtidig å undersøke på rød refleks vil være minimal. Selv om den gjennomsnittlige insidens av retinoblastom tilsvarer ca. fem nye tilfeller i Norge årlig, ble det i løpet av 2017 og 2018 oppdaget henholdsvis ni og seks tilfeller av retinoblastom hos barn eldre enn 6 uker, jf. informasjon fra Nasjonal behandlingstjeneste for retinoblastom (Hummelen, 2017). Fravær av rød refleks hos barnet, som beskrevet over, kan gi mistanke om malign sykdom og bør utløse umiddelbar henvisning til øyeavdeling i spesialisthelsetjenesten.
Cerebrale synshemninger (Cerebral visual impairment – CVI) skyldes skader eller utviklingsforstyrrelser bak synsnervekrysningen. Dette kan gi seg utslag som nedsatt skarpsyn, endret kontrastfølsomhet, ulike synsfeltdefekter og øyemotoriske problemer. Barn med CVI vil i tillegg ofte ha spesifikke, visuelt perseptuelle og kognitive forstyrrelser (Dutton et al., 1996; Guzzetta et al., 2001; Jacobson et al., 2000; Jan et al., 1993; Philip et al., 2014). Om lag halvparten av barn med synshemming i den vestlige verden har CVI (Good et al., 2001). Barn kan ha CVI selv om synsstyrken er normal ved en vanlig visusundersøkelse (4-års konsultasjonen).
Barn med andre nevrologiske funksjonsforstyrrelser som for eksempel cerebral parese (CP) eller utviklingshemning kan også ha synsutfordringer eller cerebral synshemning (CVI; cerebral visual impairment) (Ego et al., 2015; Deramore et al., 2016).
Premature barn født tidligere enn uke 32 uker eller med fødselsvekt under 1500 gram har blant annet en økt risiko for skjeling (strabisme) og cerebral synshemning (CVI; cerebral visual impairment) (NICE guideline, 2017) (nice.org.uk). For oppfølging av premature barn, se Nasjonale faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødte barn (PDF).
Barn med hørselsnedsettelse: Godt syn er særlig viktig ved hørselshemning. Det er flere sykdommer som kan gi både redusert hørsel og redusert syn. Rundt 3-6 prosent av alle døve barn og kanskje tilsvarende antall blant tunghørte barn har Usher syndrom (se Usher syndrom - NEL – Norsk Elektronisk Legehåndbok (legehandboka.no).
Barn med sensorinevrogent hørselstap (dvs. plutselig oppstått hørselstap) har økt risiko for andre nevroutviklingsvansker, hvorav synsvansker er hyppigst (Nikolopoulos et al., 2006). Årsaken til nevrogent hørselstap hos barn er rundt 50-60 prosent genetisk, hvorav omtrent 30 prosent skyldes et syndrom, for eksempel Usher syndrom. De resterende 40 - 50 prosent skyldes intrauterine faktorer som infeksjoner med toksoplasmose, røde hunder (rubella), cytomegalo- eller herpes virus (TORCH-infeksjoner), Zika-virus, prematuritet, fødselsskade, gulsott (hyperbilirubinemi) og hjernehinnebetennelse (meningitt). Dette er tilstander som kan føre til både cerebrale synshemminger (CVI), brytningsfeil, samsynsvansker og amblyopi.
Skjeling (strabisme) kan være symptom på alvorlig øyepatologi inkludert retinoblastom, og kan disponere for amblyopiutvikling. Amblyopi er svakt syn uten påviselig organisk årsak og forekommer hos 2-5 % av førskolebarna (Campos, 1995; Lennerstrand et al., 1995; Powell et al., 2009). For mer informasjon, se også begrunnelse under anbefaling Syn 4 år, se anbefaling Syn 4 år.
Blikkontakt som er usikker eller manglende ved 6 ukers alder kan være tegn på alvorlig patologi i øynene eller annen sykdom eller tilstand som bør følges opp.
Barnet ser dårligere enn forventet ut ifra alder. Det kan skyldes øyesykdom, annen sykdom eller brytningsfeil.
Unormal hodestilling
Unormal hodestilling kan være medfødt eller ervervet. Ervervet unormal hodestilling kan skyldes skjeling (strabisme), hengende øyelokk (ptose), ufrivillige rytmiske øyebevegelser (nystagmus) eller annen øyesykdom. For å utelukke synsproblemer bør helsestasjonslege vurdere barnets syn og øyne og eventuelt henvise videre til spesialist.
Campos, E. (1995). Amblyopia. Survey of Ophthalmology, 40(1), 23-39.
Deramore Denver, B., Froude, E., Rosenbaum, P., Wilkes‐Gillan, S., & Imms, C. (2016). Measurement of visual ability in children with cerebral palsy: a systematic review. Developmental Medicine and Child Neurology, 58(10), 1016-1029.
Dutton, G., Ballantyne, J., Boyd, G., Bradnam, M., Day, R., McCulloch, D., ... Saunders, K. (1996). Cortical visual dysfunction in children: a clinical study. Eye, 10(3), 302-309.
Ego, A., Lidzba, K., Brovedani, P., Belmonti, V., Gonzalez‐Monge, S., Boudia, B., ... Cans, C. (2015). Visual–perceptual impairment in children with cerebral palsy: a systematic review. Developmental Medicine and Child Neurology, 57, 46-51.
Good, W. V., Jan, J. E., Burden, S. K., Skoczenski, A., & Candy, R. (2001). Recent advances in cortical visual impairment. Developmental Medicine and Child Neurology, 43(1), 56-60.
Guzzetta, A., Mercuri, E., & Cioni, G. (2001). Visual disorders in children with brain lesions:: 2. Visual impairment associated with cerebral palsy. European Journal of Paediatric Neurology, 5(3), 115-119.
Hubel, D. H., & Wiesel, T. N. (1970). The period of susceptibility to the physiological effects of unilateral eye closure in kittens. The Journal of physiology, 206(2), 419-436.
Hubel, D. H., Wiesel, T. N., LeVay, S., Barlow, H. B., & Gaze, R. M. (1977). Plasticity of ocular dominance columns in monkey striate cortex. Philosophical Transactions of the Royal Society of London. B, Biological Sciences, 278(961), 377-409.
Hummelen, M. A. (2017). Nasjonal behandlingstjeneste for retinoblastom. [nettdokument]. Oslo universitetssykehus HF. Hentet 12. juni 2023 fra https://forskningsprosjekter.ihelse.net/senter/rapport/L-OUS-3/2017
Hyvärinen, L. (1992). Visual impairment: Its peripheral and central components. The Indian Journal of Pediatrics, 59(1), 31-36.
Jacobson, L. K., & Dutton, G. N. (2000). Periventricular leukomalacia: an important cause of visual and ocular motility dysfunction in children. Survey of Ophthalmology, 45(1), 1-13.
Jan, J., & Groenveld, M. (1993). Visual behaviors and adaptations associated with cortical and ocular impairment in children. Journal of Visual Impairment & Blindness, 87(4), 101-105.
Kinge, B., Tranheim, R. S., & Eide, N. A. (2004). Retinoblastom–arvelig øyekreft hos barn. Tidsskrift for Den norske legeforening, 124, 183-185.
Lennerstrand, G., Jakobsson, P., & Kvarnström, G. (1995). Screening for ocular dysfunction in children: approaching a common program. Acta Ophthalmologica Scandinavica, 73(S214), 26-38.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (2015). Suspected cancer: recognition and referral (NICE guideline [NG12]). Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng12/evidence/full-guideline-pdf-2676000277
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (2017). Developmental follow-up of children and young people born preterm (NICE guideline [NG72]). Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng72/resources/developmental-followup-of-children-and-young-people-born-preterm-pdf-1837630868677
Nikolopoulos, T., Lioumi, D., Stamataki, S., O'Donoghue, G., Guest, M., & Hall, A. (2006). Evidence-based overview of ophthalmic disorders in deaf children: a literature update. Otology & Neurotology, 27, S1-S24.
Norsk Elektronisk Legehåndbok (20. oktober 2021). Usher syndrom. [nettdokument]. Hentet 13. mars 2023 fra https://legehandboka.no/handboken/kliniske-kapitler/sjeldne-tilstander/alle-diagnoser/u/usher-syndrom
Norsk Helseinformatikk (19. september 2022). Synsutvikling hos nyfødte. [nettdokument]. Hentet 13. mars 2023 fra https://nhi.no/sykdommer/barn/oye/synsutvikling-hos-nyfodte/
Norsk oftalmologisk forening (12. januar 2018). Oftalmologi - Nasjonal kvalitetshåndbok for oftalmologi. Småbarnsoftalmologi. [nettdokument]. Hentet 12. juni 2023 fra https://www.helsebiblioteket.no/innhold/retningslinjer/oftalmologi-nasjonal-kvalitetshandbok-for-oftalmologi/smabarnsoftalmologi/kongenitt-katarakt
Philip, S. S., & Dutton, G. N. (2014). Identifying and characterising cerebral visual impairment in children: a review. Clinical and Experimental Optometry, 97(3), 196-208.
Powell, C., & Hatt, S. R. (2009). Vision screening for amblyopia in childhood. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD005020(3)
Statens legemiddelverk (23. januar 2023). Augedropar som optikarar kan rekvirere. [nettdokument]. Hentet 13. mars 2023 fra https://legemiddelverket.no/bivirkninger-og-sikkerhet/rad-til-helsepersonell/augedropar-som-optikarar-kan-rekvirere
Statped Synsnedsettelser. [nettdokument]. Hentet 13. mars 2023 fra https://www.statped.no/syn/
Thompson, S., Chinnery, H., Noroozi, S., Dyer, B. T., & Barratt, K. (2015). Retinoblastoma: identifying the diagnostic signs for early treatment. International Journal of Neurorehabilitation, 2(2), 1-11.
Wiesel, T. N. (1982). Postnatal development of the visual cortex and the influence of environment. Nature, 299(5884), 583-591.
Helsesykepleier bør så nært barnets 4-årsdag som mulig, undersøke barnets visus (skarpsyn) samt gjøre en synsvurdering gjennom observasjon av barnets øyne og en samtale med foreldre og barn om syn.
Anbefalingen omhandler ikke behandling. Henvisning for barn med behov for videre synsutredning:
- barn 0–5 år henvises til øyelege eller øyeavdeling i spesialisthelsetjenesten, se Prioriteringsveileder kapittel 2.2, barn med fare for amblyopiutvikling.
Henvisningen bør, i tillegg til årsaken til henvisningen, inneholde informasjon om barnet har kjente sykdommer, om det er under oppfølging av andre forhold eller om det er antatt friskt. Kopi av henvisningen sendes til barnets fastlege, se anbefaling Fastlege.
Vurdering av syn og undersøkelse av øyne ved tidligere konsultasjoner enn 4 år, se anbefaling Syn.
Sjekk i barnets journal om barnet i forbindelse med fødsel har hatt risikofaktorer som burde vært fulgt opp av spesialist. Barn som ikke følges opp av spesialisthelsetjenesten bør henvises til øyelege/spesialisthelsetjenesten.
Synsundersøkelse forutsetter godt samarbeid med barnet. Det kan derfor være hensiktsmessig å ta synsundersøkelsen tidlig i konsultasjonen.
Avklare (anamnese)
- foreldrenes inntrykk av om barnet har problemer med synet
- om nær familie fra tidlig barnealder har brukt briller, har eller har hatt skjeling eller øyesykdom
- skjeling
- plager ved konsentrert synsaktivitet
- snubler barnet lett, eller støter på ting?
- velter barnet ting uforvarende?
Observasjon av barnet
- skjeling (strabisme) – av og til eller konstant på ett eller begge øyne (se Skjeling hos barn, veiviser (nhi.no))
- unormale øyebevegelser/nystagmus
- unormal hodestilling
Vurder også barnets syn i sammenheng med barnets øvrige helse og utvikling.
Synstavle
Ved visusundersøkelse på 4-år anbefales det å bruke LEA-tavle som har symboler og kan «leses» uavhengig av barnets språk- og kulturbakgrunn. Visus angis med desimaler.
Visusundersøkelse
- undersøkelsen bør utføres med egnet belysning (400-600 lux) og uten at barnet blir blendet
- innled testen med at barnet og helsesykepleier blir enige om hva de skal kalle de enkelte figurene og eventuelt først øve med enkeltfigurer på kort
- la barnet bruke sine egne ord til å benevne figurene, eller la barnet peke på lik figur på pekekort
- synstavlen plasseres eller holdes på 3 meters avstand, i høyde med barnets øyne
- hvert øye undersøkes for seg.
Gjennomføring
For å undersøke det høyre øyet, dekkes venstre øye helt. Unngå at foreldre eller barnet selv dekker barnets øye med hendene. Bruk okklusjonslapp eller spesielle okklusjonsbriller:
- begynn på toppen av tavlen på høyre side. La barnet identifisere den siste figuren på hver linje nedover
- barnet skal «lese» figurene. Unngå å holde fingeren for å lede synet til neste figur, eventuelt kun peke kortvarig
- når barnet ikke lenger klarer å identifisere den siste figuren på linjen, la barnet «lese» bortover den linjen som er på raden ovenfor, fra venstre til høyre
- fortsett med å be barnet «lese» hver figur på hver linje nedover – eller på linjen ovenfor dersom barnet ikke klarer tre påfølgende riktige figurer
- barnet testes til det ikke kan se noen riktige figurer på linjen
- noter den linjen med de minste figurene hvor barnet klarer å lese tre påfølgende riktige figurer.
For å undersøke det venstre øyet, skal det høyre øyet dekkes helt. Bruk okklusjonslapp eller spesielle okklusjonsbriller:
- gjenta undersøkelsen på samme måte med det venstre øyet, begynn med første figur på hver linje fra toppen og nedover på venstre side av tavlen.
Kravet til synsstyrke
Ved 4 år bør:
- barnet se tre påfølgende riktige figurer på linjen 0,63, med både høyre og venstre øye
- ikke ha større forskjell enn én linje på de to øynene, for eksempel hvis høyre øye ser på linjen 1,0, bør venstre øye se 0,8 eller bedre
- hvis kravet ikke oppfylles, bør ny undersøkelse skje innen fire til åtte uker – da bør visusundersøkelsen starte på det øyet som hadde dårligst visus forrige gang
Hvis ny test gjennomføres når barnet er eldre enn 4,5 år bør:
- barnet se tre påfølgende riktige figurer på linjen 0,8 med både høyre og venstre øye
Indikasjon for henvisning
- hvis ett eller begge øynene ser dårligere enn synskravet
- 4 år – når barnet ikke klarer tre påfølgende riktige figurer på linjen 0,63
- ved nærmere 4,5 år og barnet ikke klarer tre påfølgende riktige figurer på linjen 0,8
- mer enn en linje forskjell på de to øynene
- skjeling eller mistanke om skjeling
- myser eller dreier på hodet under undersøkelsen
- unormal hodestilling
- unormale øyebevegelser/nystagmus
- samlet vurdering av funn ved observasjon/undersøkelser og foreldres bekymring
Henvisning for barn med behov for videre synsutredning:
- barn 0–5 år henvises til øyelege eller øyeavdeling i spesialisthelsetjenesten, se Prioriteringsveileder kapittel 2.2, barn med fare for amblyopiutvikling
- oppgi årsak til henvisningen og informasjon om barnet har kjente sykdommer, om det er under oppfølging for andre forhold eller om det er antatt friskt
- kopi av henvisningen sendes til barnets fastlege, se anbefaling Fastlege.
Tilbud om vurdering av syn hos barn inngår i helsestasjonen 0-5 år og er i tråd med kommunens plikt til helsefremmende og forebyggende arbeid, jf. forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (lovdata.no).
Retningslinjen omhandler ikke behandling. Helsesykepleier og lege har som en del av kravet til faglig forsvarlighet plikt til å henvise pasienter videre ved behov, jf. helsepersonelloven § 4 (lovdata.no).
Små barn henvises til øyelege eller øyeavdeling i spesialisthelsetjenesten:
- for å sikre at barnet får en fullstendig medisinsk undersøkelse og vurdering som utelukker andre årsaker til nedsatt syn
- synsundersøkelsen krever blant annet utvidelse av pupillen for å utelukke øyesykdommer og for å vurdere riktig brillestyrke hos de minste barna. I tråd med dagens regelverk har lege med norsk autorisasjon rett til å rekvirere øyedråper til diagnostisk bruk hos barn under fylte 5 år (forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek (lovdata.no)).
Synsutvikling og betydningen av å avdekke amblyopi tidlig
Tidlig oppdagelse og behandling av amblyopi bedrer mulighetene for at barnet får et fullgodt syn. Visusundersøkelse med optotyper gjennomføres først med god kvalitet ved 3,5–4 års alder når barnet kan samarbeide (Campos, 1995; Williams et al., 2002). Undersøkelsen bør derfor gjennomføres så nært barnets 4-årsdag som mulig. Oppfølging og behandling tar erfaringsmessig fra måneder til år, avhengig av årsaken til amblyopien (Taylor et al., 2014). Svikt i synsfunksjonen kan påvirke psykomotorisk utvikling, utvikling av kommunikasjon, mestring av dagligdagse funksjoner og senere deltakelse i skole, arbeid og samfunnsliv.
Om amblyopi
Amblyopi er svakt syn uten påviselig organisk årsak og er den vanligste årsaken til redusert syn fra barnealder, det forekommer hos 1–5 % av førskolebarna (Campos, 1995; Lennerstrand et al., 1995). Amblyopi forekommer oftest på ett øye, men kan forekomme på begge øyne.
Amblyopi kan skyldes skjeling, brytningsfeil eller misdannelser/øyesykdommer (Norsk oftalmologisk forening, 2019). Behandling av amblyopi er som hovedregel effektiv kun i barneårene (opp til 7–8 års alder).
Synssystemet og synsfunksjonen hos et nyfødt barn er svært umodent. Utviklingen av synssansen hos barn er ikke ferdig utviklet før langt opp i skolealder. En forutsetning for en normal synsutvikling hos barn, er at hjernen stimuleres med skarpe bilder fra netthinnen i begge øyne. Uskarpe netthinnebilder hos små barn kan gi varig nedsatt syn. Derfor er det ekstra viktig å korrigere noen brytningsfeil hos barn selv om øynene ellers er normale. To fungerende øyne reduserer både sårbarheten for, og konsekvensen av, sykdom eller skade av det beste øyet senere i livet (Rahi et al., 2002). Dobbeltsidig amblyopi kan ses ved høygradig nærsynthet eller langsynthet. En lignende mekanisme kan føre til svekket syn på et skjelende øye. Dette kan være arvelig betinget. Det er derfor viktig å avklare om nær familie for eksempel har hatt skjeling, brukt briller eller hatt øyesykdom fra tidlig alder.
Amblyopi på kun det ene øyet gir ingen symptomer hos barnet. Barnet fungerer som normalt seende fordi synet er normalt på det andre øyet. Foreldrene har derfor som oftest ingen mistanke om at noe er galt. Små barn kan ha amblyopi på begge øyne uten å ha åpenbare symptomer, men synshemmingen blir et økende problem etter hvert som synskravene øker i skolen. Barn med amblyopi har vist nedsatt lesehastighet, og amblyopi på begge øynene kan føre til problemer med skolearbeid og senere i livet (Birch et al., 2019). Amblyopien vil vanligvis ikke bli oppdaget før det enten påvises skjeling ved undersøkelse før 4 år eller ved at det oppdages når synet testes på hvert øye for seg på 4-års konsultasjonen.
Hvorfor amblyopi-screening
Screening av visus hos 4-åringer har vært praksis i helsestasjon og gjennomført med nær 100 % oppslutning i mange år. Tilbudet er godt implementert i tjenesten. Tidlig oppdagelse og behandling av amblyopi bedrer mulighetene for at barnet får et fullgodt syn (Hubel et al., 1970; Hubel et al., 1977; Wiesel, 1982; Campos, 1995). Land med tilsvarende helsetilbud som Norge gjennomfører screeningsundersøkelse av visus hos barn. Helsedirektoratet viderefører dagens praksis selv om en systematisk oppsummering fra FHI (fhi.no), utarbeidet på oppdrag fra Helsedirektoratet (2018), viser at det ikke kan trekkes sikre konklusjoner om effekt av synsscreening hos barn yngre enn 18 år (Flodgren et al., 2018).
Barn som i forbindelse med fødsel har kjente risikofaktorer eks. intrauterine infeksjoner, prematuritet, fødselsskade, hyperbilirubinemi og meningitt mm. bør hvis de ikke følges opp av spesialisthelsetjenesten henvises øyelege/ spesialisthelsetjenesten.
Tavle for undersøkelse av visus
LogMAR-prinsippet
Visusundersøkelsen, som er bygd opp etter LogMar-prinsippet (Log Minimum Angle of Resolution), innebærer at det skal være forholdsvis samme endring av symbolstørrelsen mellom alle linjer. Hver linje skal ha like mange symboler. Avstanden mellom symbolene på en linje skal være like stor som bredden av symbolene, og avstanden mellom to linjer skal være lik høyden av symbolene på den underste av de to linjene. De ulike symbolene må ha tilnærmet lik «lesbarhet”. Dette gir like stor endring av vanskelighetsgrad mellom alle linjer (Bailey et al., 1976). LogMar-prinsippet anbefales internasjonalt (International Council of Ophthalmology, 1984).
Synstavler
Både LEA- og HOTV-tavlen er bygget opp etter LogMar-prinsippet og er validert som verktøy for screening av visus hos førskolebarn (Vision in Preschoolers (VIP) Study group, 2010; Cotter et al., 2015). LEA-tavle er basert på symboler og HOTV på bokstavene H-O-T-V. Ved amblyopi er det såkalte «crowding»-fenomenet framtredende. Det betyr at det er lettere for barnet å se symboler når de vises enkeltvis enn når de står tett sammen som bokstaver i ord (Campos, 1995). Barn med «crowding»-problemer kan også ha problemer med bilder med mange detaljer, eller ha problemer med å skille mellom forgrunn og bakgrunn (Andrew et al., 2008; Hartmann et al., 2001).
Helsedirektoratet gjennomførte i juni 2019 en kartlegging i landets helsestasjoner som viste at LEA-tavlen blir benyttet av ca. 98 % av helsestasjonene. For skolehelsetjenesten blir LEA-tavlen brukt hos ca. 94 %. Undersøkelsen ga en indikasjon på at LEA- tavlen er dagens praksis på området.
LEA-tavlen anbefales brukt ved visusundersøkelse på helsestasjoner og i skolehelsetjenesten for å sikre nasjonale sammenlignbare data i Kommunalt pasientregister (KPR) og fordi tavlen ser ut til å være godt implementert i tjenestene.
For svakt eller for sterkt rombelysning kan påvirke testresultatet og oppfattelsen av kontraster på LEA-tavlens symboler. Passende belysningsstyrke i arbeidsfelt kan ifølge Arbeidstilsynet være ca. 500 lux (arbeidstilsynet.no).
Andrew, T. A., Henriksen, A., Groben, F. (2008). Focus MDVI: Fokus på barn med synshemning og sammensatte vansker Statped. Hentet fra https://www.statped.no/globalassets/fagomrader/syn/dokumenter_syn/focus_mdvi.pdf
Arbeidstilsynet Belysning. [nettdokument]. Hentet 15. mars 2023 fra https://www.arbeidstilsynet.no/tema/utforming-av-arbeidsplassen/belysning/
Bailey, I. L., & Lovie, J. E. (1976). New design principles for visual acuity letter charts. American Journal of Optometry and Physiological Optics, 53(11), 740-5.
Birch, E. E., Castañeda, Y. S., Cheng-Patel, C. S., Morale, S. E., Kelly, K. R., Beauchamp, C. L., & Webber, A. (2019). Self-perception of School-aged Children With Amblyopia and Its Association With Reading Speed and Motor Skills. JAMA Ophthalmol, 137(2), 167-174.
Campos, E. (1995). Amblyopia. Survey of Ophthalmology, 40(1), 23-39.
Cotter, S. A., Cyert, L. A., Miller, J. M., & Quinn, G. E. (2015). Vision screening for children 36 to <72 months: recommended practices. Optometry and Vision Science, 92(1), 6-16.
Flodgren, G. M., Ding, Y. K. (2018). Vision screening in children under the age of 18: a systematic review (Report - 2018). Oslo: Norwegian Institute of Public Health. Hentet fra https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2018/vision-screening-in-children-under-the-age-of-18-report-2018.pdf
Hartmann, E. E., Dobson, V., Hainline, L., Marsh-Tootle, W., Quinn, G. E., Ruttum, M. S., ... Simons, K. (2001). Preschool vision screening: summary of a task force report. Ophthalmology, 108(3), 479-86.
Hubel, D. H., & Wiesel, T. N. (1970). The period of susceptibility to the physiological effects of unilateral eye closure in kittens. The Journal of physiology, 206(2), 419-436.
Hubel, D. H., Wiesel, T. N., LeVay, S., Barlow, H. B., & Gaze, R. M. (1977). Plasticity of ocular dominance columns in monkey striate cortex. Philosophical Transactions of the Royal Society of London. B, Biological Sciences, 278(961), 377-409.
International Council of Ophthalmology (1984). Visual acuity measurement standard Hentet fra https://files.givewell.org/files/DWDA%202009/Interventions/Cataract/VisualAcuityMeasurementStandard-1984.pdf
Lennerstrand, G., Jakobsson, P., & Kvarnström, G. (1995). Screening for ocular dysfunction in children: approaching a common program. Acta Ophthalmologica Scandinavica, 73(S214), 26-38.
Norsk oftalmologisk forening (5. desember 2019). Oftalmologi - Nasjonal kvalitetshåndbok for oftalmologi. [nettdokument]. Hentet 13. mars 2023 fra https://www.helsebiblioteket.no/innhold/retningslinjer/oftalmologi-nasjonal-kvalitetshandbok-for-oftalmologi
Rahi, J., Logan, S., Timms, C., Russell-Eggitt, I., & Taylor, D. (2002). Risk, causes, and outcomes of visual impairment after loss of vision in the non-amblyopic eye: a population-based study. Lancet, 360(9333), 597-602.
Taylor, K., & Elliott, S. (2014). Interventions for strabismic amblyopia. Cochrane Database of Systematic Reviews, (7), CD006461.
Vision in Preschoolers (VIP) Study Group (2010). Effect of age using Lea Symbols or HOTV for preschool vision screening. Optometry and Vision Science, 87(2), 87-95.
Wiesel, T. N. (1982). Postnatal development of the visual cortex and the influence of environment. Nature, 299(5884), 583-591.
Williams, C., Northstone, K., Harrad, R. A., Sparrow, J. M., & Harvey, I. (2002). Amblyopia treatment outcomes after screening before or at age 3 years: follow up from randomised trial. BMJ, 324(7353), 1549.
Sist faglig oppdatert: 25. juni 2021