Syn 4 år: Synsvurdering og visusundersøkelse bør gjennomføres på alle barn på 4 års-konsultasjonen
Helsesykepleier bør så nært barnets 4-årsdag som mulig, undersøke barnets visus (skarpsyn) samt gjøre en synsvurdering gjennom observasjon av barnets øyne og en samtale med foreldre og barn om syn.
Anbefalingen omhandler ikke behandling. Henvisning for barn med behov for videre synsutredning:
- barn 0–5 år henvises til øyelege eller øyeavdeling i spesialisthelsetjenesten, se Prioriteringsveileder kapittel 2.2, barn med fare for amblyopiutvikling.
Henvisningen bør, i tillegg til årsaken til henvisningen, inneholde informasjon om barnet har kjente sykdommer, om det er under oppfølging av andre forhold eller om det er antatt friskt. Kopi av henvisningen sendes til barnets fastlege, se anbefaling Fastlege.
Vurdering av syn og undersøkelse av øyne ved tidligere konsultasjoner enn 4 år, se anbefaling syn.
Sjekk i barnets journal om barnet i forbindelse med fødsel har hatt risikofaktorer som burde vært fulgt opp av spesialist. Barn som ikke følges opp av spesialisthelsetjenesten bør henvises til øyelege/spesialisthelsetjenesten.
Synsundersøkelse forutsetter godt samarbeid med barnet. Det kan derfor være hensiktsmessig å ta synsundersøkelsen tidlig i konsultasjonen.
Avklare (anamnese)
- foreldrenes inntrykk av om barnet har problemer med synet
- om nær familie fra tidlig barnealder har brukt briller, har eller har hatt skjeling eller øyesykdom
- skjeling
- plager ved konsentrert synsaktivitet
- snubler barnet lett, eller støter på ting?
- velter barnet ting uforvarende?
Observasjon av barnet
- skjeling (strabisme) – av og til eller konstant på ett eller begge øyne (se Skjeling hos barn, veiviser, nhi.no)
- unormale øyebevegelser/nystagmus
- unormal hodestilling
Vurder også barnets syn i sammenheng med barnets øvrige helse og utvikling.
Synstavle
Ved visusundersøkelse på 4-år anbefales det å bruke LEA-tavle som har symboler og kan «leses» uavhengig av barnets språk- og kulturbakgrunn. Visus angis med desimaler.
Visusundersøkelse
- undersøkelsen bør utføres med egnet belysning (400-600 lux) og uten at barnet blir blendet
- innled testen med at barnet og helsesykepleier blir enige om hva de skal kalle de enkelte figurene og eventuelt først øve med enkeltfigurer på kort
- la barnet bruke sine egne ord til å benevne figurene, eller la barnet peke på lik figur på pekekort
- synstavlen plasseres eller holdes på 3 meters avstand, i høyde med barnets øyne
- hvert øye undersøkes for seg.
Gjennomføring
For å undersøke det høyre øyet, dekkes venstre øye helt. Unngå at foreldre eller barnet selv dekker barnets øye med hendene. Bruk okklusjonslapp eller spesielle okklusjonsbriller:
- begynn på toppen av tavlen på høyre side. La barnet identifisere den siste figuren på hver linje nedover
- barnet skal «lese» figurene. Unngå å holde fingeren for å lede synet til neste figur, eventuelt kun peke kortvarig
- når barnet ikke lenger klarer å identifisere den siste figuren på linjen, la barnet «lese» bortover den linjen som er på raden ovenfor, fra venstre til høyre
- fortsett med å be barnet «lese» hver figur på hver linje nedover – eller på linjen ovenfor dersom barnet ikke klarer tre påfølgende riktige figurer
- barnet testes til det ikke kan se noen riktige figurer på linjen
- noter den linjen med de minste figurene hvor barnet klarer å lese tre påfølgende riktige figurer.
For å undersøke det venstre øyet, skal det høyre øyet dekkes helt. Bruk okklusjonslapp eller spesielle okklusjonsbriller:
- gjenta undersøkelsen på samme måte med det venstre øyet, begynn med første figur på hver linje fra toppen og nedover på venstre side av tavlen.
Kravet til synsstyrke
Ved 4 år bør:
- barnet se tre påfølgende riktige figurer på linjen 0,63, med både høyre og venstre øye
- ikke ha større forskjell enn én linje på de to øynene, for eksempel hvis høyre øye ser på linjen 1,0, bør venstre øye se 0,8 eller bedre
- hvis kravet ikke oppfylles, bør ny undersøkelse skje innen fire til åtte uker – da bør visusundersøkelsen starte på det øyet som hadde dårligst visus forrige gang
Hvis ny test gjennomføres når barnet er eldre enn 4,5 år bør:
- barnet se tre påfølgende riktige figurer på linjen 0,8 med både høyre og venstre øye
Indikasjon for henvisning
- hvis ett eller begge øynene ser dårligere enn synskravet
- 4 år – når barnet ikke klarer tre påfølgende riktige figurer på linjen 0,63
- ved nærmere 4,5 år og barnet ikke klarer tre påfølgende riktige figurer på linjen 0,8
- mer enn en linje forskjell på de to øynene
- skjeling eller mistanke om skjeling
- myser eller dreier på hodet under undersøkelsen
- unormal hodestilling
- unormale øyebevegelser/nystagmus
- samlet vurdering av funn ved observasjon/undersøkelser og foreldres bekymring
Henvisning for barn med behov for videre synsutredning:
- barn 0–5 år henvises til øyelege eller øyeavdeling i spesialisthelsetjenesten, se Prioriteringsveileder kapittel 2.2, barn med fare for amblyopiutvikling
- oppgi årsak til henvisningen og informasjon om barnet har kjente sykdommer, om det er under oppfølging for andre forhold eller om det er antatt friskt
- kopi av henvisningen sendes til barnets fastlege, se anbefaling Fastlege.
Tilbud om vurdering av syn hos barn inngår i helsestasjonen 0-5 år og er i tråd med kommunens plikt til helsefremmende og forebyggende arbeid, jf. forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (lovdata.no).
Retningslinjen omhandler ikke behandling. Helsesykepleier og lege har som en del av kravet til faglig forsvarlighet plikt til å henvise pasienter videre ved behov, jf. helsepersonelloven § 4 (lovdata.no).
Små barn henvises til øyelege eller øyeavdeling i spesialisthelsetjenesten:
- for å sikre at barnet får en fullstendig medisinsk undersøkelse og vurdering som utelukker andre årsaker til nedsatt syn
- synsundersøkelsen krever blant annet utvidelse av pupillen for å utelukke øyesykdommer og for å vurdere riktig brillestyrke hos de minste barna. I tråd med dagens regelverk har lege med norsk autorisasjon rett til å rekvirere øyedråper til diagnostisk bruk hos barn under fylte 5 år (forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek – lovdata.no).
Synsutvikling og betydningen av å avdekke amblyopi tidlig
Tidlig oppdagelse og behandling av amblyopi bedrer mulighetene for at barnet får et fullgodt syn. Visusundersøkelse med optotyper gjennomføres først med god kvalitet ved 3,5–4 års alder når barnet kan samarbeide (Campos, 1995; Williams, 2002). Undersøkelsen bør derfor gjennomføres så nært barnets 4-årsdag som mulig. Oppfølging og behandling tar erfaringsmessig fra måneder til år, avhengig av årsaken til amblyopien (Taylor and Elliott, 2014). Svikt i synsfunksjonen kan påvirke psykomotorisk utvikling, utvikling av kommunikasjon, mestring av dagligdagse funksjoner og senere deltakelse i skole, arbeid og samfunnsliv.
Om amblyopi
Amblyopi er svakt syn uten påviselig organisk årsak og er den vanligste årsaken til redusert syn fra barnealder, det forekommer hos 1–5 % av førskolebarna (Campos, 1995; Lennerstrand et al., 1995). Amblyopi forekommer oftest på ett øye, men kan forekomme på begge øyne.
Amblyopi kan skyldes skjeling, brytningsfeil eller misdannelser/øyesykdommer (Nasjonal kvalitetshåndbok for oftalmologi, amblyopi, 2015).Behandling av amblyopi er som hovedregel effektiv kun i barneårene (opp til 7–8 års alder).
Synssystemet og synsfunksjonen hos et nyfødt barn er svært umodent. Utviklingen av synssansen hos barn er ikke ferdig utviklet før langt opp i skolealder. En forutsetning for en normal synsutvikling hos barn, er at hjernen stimuleres med skarpe bilder fra netthinnen i begge øyne. Uskarpe netthinnebilder hos små barn kan gi varig nedsatt syn. Derfor er det ekstra viktig å korrigere noen brytningsfeil hos barn selv om øynene ellers er normale. To fungerende øyne reduserer både sårbarheten for, og konsekvensen av, sykdom eller skade av det beste øyet senere i livet (Rahi et al., 2002). Dobbeltsidig amblyopi kan ses ved høygradig nærsynthet eller langsynthet. En lignende mekanisme kan føre til svekket syn på et skjelende øye. Dette kan være arvelig betinget. Det er derfor viktig å avklare om nær familie for eksempel har hatt skjeling, brukt briller eller hatt øyesykdom fra tidlig alder.
Amblyopi på kun det ene øyet gir ingen symptomer hos barnet. Barnet fungerer som normalt seende fordi synet er normalt på det andre øyet. Foreldrene har derfor som oftest ingen mistanke om at noe er galt. Små barn kan ha amblyopi på begge øyne uten å ha åpenbare symptomer, men synshemmingen blir et økende problem etter hvert som synskravene øker i skolen. Barn med amblyopi har vist nedsatt lesehastighet, og amblyopi på begge øynene kan føre til problemer med skolearbeid og senere i livet (Brich, 2019). Amblyopien vil vanligvis ikke bli oppdaget før det enten påvises skjeling ved undersøkelse før 4 år eller ved at det oppdages når synet testes på hvert øye for seg på 4-års konsultasjonen.
Hvorfor amblyopi-screening
Screening av visus hos 4-åringer har vært praksis i helsestasjon og gjennomført med nær 100 % oppslutning i mange år. Tilbudet er godt implementert i tjenesten. Tidlig oppdagelse og behandling av amblyopi bedrer mulighetene for at barnet får et fullgodt syn (Hubel & Wiesel, 1970; Hubel et al., 1977; Wiesel, 1982; Campos, 1995). Land med tilsvarende helsetilbud som Norge gjennomfører screeningsundersøkelse av visus hos barn. Helsedirektoratet viderefører dagens praksis selv om en systematisk oppsummering fra FHI, utarbeidet på oppdrag fra Helsedirektoratet (2018), viser at det ikke kan trekkes sikre konklusjoner om effekt av synsscreening hos barn yngre enn 18 år.
Barn som i forbindelse med fødsel har kjente risikofaktorer eks. intrauterine infeksjoner, prematuritet, fødselsskade, hyperbilirubinemi og meningitt mm. bør hvis de ikke følges opp av spesialisthelsetjenesten henvises øyelege/ spesialisthelsetjenesten.
Tavle for undersøkelse av visus
LogMAR-prinsippet
Visusundersøkelsen, som er bygd opp etter LogMar-prinsippet (Log Minimum Angle of Resolution), innebærer at det skal være forholdsvis samme endring av symbolstørrelsen mellom alle linjer. Hver linje skal ha like mange symboler. Avstanden mellom symbolene på en linje skal være like stor som bredden av symbolene, og avstanden mellom to linjer skal være lik høyden av symbolene på den underste av de to linjene. De ulike symbolene må ha tilnærmet lik «lesbarhet”. Dette gir like stor endring av vanskelighetsgrad mellom alle linjer (Bailey & Lovie, 1976). LogMar-prinsippet anbefales internasjonalt (International Council of Ophthalmology report, 1984).
Synstavler
Både LEA- og HOTV-tavlen er bygget opp etter LogMar-prinsippet og er validert som verktøy for screening av visus hos førskolebarn (Vision in Preschoolers Study group, 2010; Cotter et al., 2015). LEA-tavle er basert på symboler og HOTV på bokstavene H-O-T-V. Ved amblyopi er det såkalte «crowding»-fenomenet framtredende. Det betyr at det er lettere for barnet å se symboler når de vises enkeltvis enn når de står tett sammen som bokstaver i ord (Campos, 1995). Barn med «crowding»-problemer kan også ha problemer med bilder med mange detaljer, eller ha problemer med å skille mellom forgrunn og bakgrunn (Andrew et al., 2008; Hartmann et al., 2001).
Helsedirektoratet gjennomførte i juni 2019 en kartlegging i landets helsestasjoner som viste at LEA-tavlen blir benyttet av ca. 98 % av helsestasjonene. For skolehelsetjenesten blir LEA-tavlen brukt hos ca. 94 %. Undersøkelsen ga en indikasjon på at LEA- tavlen er dagens praksis på området.
LEA-tavlen anbefales brukt ved visusundersøkelse på helsestasjoner og i skolehelsetjenesten for å sikre nasjonale sammenlignbare data i Kommunalt pasientregister (KPR) og fordi tavlen ser ut til å være godt implementert i tjenestene.
For svakt eller for sterkt rombelysning kan påvirke testresultatet og oppfattelsen av kontraster på LEA-tavlens symboler. Passende belysningsstyrke i arbeidsfelt kan ifølge Arbeidstilsynet være ca. 500 lux.
Andrew, T., Henriksen, A., Groben, F. (2008). Synsskarphet (kapittel 8) Statlig spesialpedagogisk tjeneste. Hentet fra https://www.statped.no/globalassets/fagomrader/syn/dokumenter_syn/focus_mdvi.pdf
Bailey, I. L., & Lovie, J. E. (1976). New design principles for visual acuity letter charts. Am J Optom Physiol Opt, 53(11), 740-5.
Birch, E. E., Castañeda, Y. S., Cheng-Patel, C. S., Morale, S. E., Kelly, K. R., Beauchamp, C. L., & Webber, A. (2019). Self-perception of School-aged Children With Amblyopia and Its Association With Reading Speed and Motor Skills. JAMA Ophthalmol, 137(2), 167-174.
Campos, C. (1995). Amblyopia. Survey of Opthalmology, 40, 23-39.
Cotter, S. A., Cyert, L. A., Miller, J. M., Quinn, G. E., National Expert Panel to the National Center for Children’s, V., & Eye, H. (2015). Vision screening for children 36 to <72 months: recommended practices. Optometry and vision science : official publication of the American Academy of Optometry, 92(1), 6-16.
Flodgren, G. M., Ding, Y. K. (2018). Vision screening in children under the age of 18: a systematic review Oslo: Norwegian Institute of Public Health. Hentet fra https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2018/vision-screening-in-children-under-the-age-of-18-report-2018.pdf
Hartmann, E. E., Dobson, V., Hainline, L., Marsh-Tootle, W., Quinn, G. E., Ruttum, M. S., ... Simons, K. (2001). Preschool vision screening: summary of a task force report. Ophthalmology, 108(3), 479-86.
Helsedirektoratet (28. september). Prioriteringsveileder - øyesykdommer. Kapittel 2.2 Barn med mistanke om sykdom i øyet/øyets omgivelser/fare for amblyopiutvikling. Oslo. Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/prioriteringsveiledere/oyesykdommer/tilstander-for-oyesykdommer/barn-med-mistanke-om-sykdom-i-oyetoyets-omgivelserfare-for-amblyopiutvikling
Hubel, D. H., & Wiesel, T. N. (1970). The period of susceptibility to the physiological effects of unilateral eye closure in kittens. The Journal of physiology, 206(2), 419-436.
Hubel, D. H., Wiesel, T. N., & LeVay, S. (1977). Plasticity of ocular dominance columns in monkey striate cortex. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci, 278(961), 377-409.
International Council of Ophtalmology (1984). Visual Acuity Measurement Standard Hentet fra http://www.icoph.org/resources/47/Visual-Acuity-Measurement-Standard.html
Lennerstrand, G., Jakobsson, P., & Kvarnström, G. (1995). Screening for ocular dysfunction in children: approaching a common program. Acta Ophthalmol Scand Suppl, (214), 26-38; discussion 39-40.
Nasjonal kvalitetshåndbok for oftamologi Amblyopi. helsebiblioteket.no Norsk Oftalmologisk Forening. Hentet fra https://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/oftalmologi/amblyopi
Rahi, J., Logan, S., Timms, C., Russell-Eggitt, I., & Taylor, D. (2002). Risk, causes, and outcomes of visual impairment after loss of vision in the non-amblyopic eye: a population-based study. Lancet, 360(9333), 597-602.
Taylor, K., & Elliott, S. (2014). Interventions for strabismic amblyopia. Cochrane Database Syst Rev, (7), Cd006461.
Vision in Preschoolers Study Group (2010). Effect of age using Lea Symbols or HOTV for preschool vision screening. Optometry and vision science : official publication of the American Academy of Optometry, 87(2), 87-95.
Wiesel, T. N. (1982). Postnatal development of the visual cortex and the influence of environment. Nature, 299(5884), 583-591.
Williams, C., Northstone, K., Harrad, R. A., Sparrow, J. M., Harvey, I., & Team, A. S. (2002). Amblyopia treatment outcomes after screening before or at age 3 years: follow up from randomised trial. BMJ (Clinical research ed.), 324(7353), 1549-1549.
Sist faglig oppdatert: 25. juni 2021 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2021). Syn 4 år: Synsvurdering og visusundersøkelse bør gjennomføres på alle barn på 4 års-konsultasjonen [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 25. juni 2021, lest 05. juni 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/helsestasjons-og-skolehelsetjenesten/helsestasjon-05-ar/horsel-syn-og-sprak/syn-4-ar-synsvurdering-og-visusundersokelse-bor-gjennomfores-pa-alle-barn-pa-4-ars-konsultasjonen