Syn: Synsvurdering og undersøkelse av øyne bør gjennomføres på alle barn på faste konsultasjonstidspunkt
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
For tidligst mulig å oppdage tilstander som ubehandlet kan føre til varig synsnedsettelse, ensidig synstap eller blindhet, bør helsestasjonen:
- vurdere barnets syn ved hjemmebesøk 7-10 dager etter fødsel og ved konsultasjonene 6 uker, 3 måneder, 6 måneder, 1 år og 2 år
- gjennomføre øyeundersøkelser på 6 uker, 6 måneder, 1 og 2 år
- vurdere barnets syn og gjennomføre undersøkelse av visus (synsskarphet) på 4 år, se egen anbefaling Syn 4 år.
Anbefalingen omhandler ikke behandling.
Henvisning
- Barn 0-5 år med behov for videre synsutredning henvises til spesialisthelsetjenesten innen øyesykdommer
- Fravær av rød refleks (leukokori) eller plutselig oppstått strabisme gir særlig mistanke om malign sykdom og bør utløse umiddelbar henvisning til spesialisthelsetjenesten, se Prioriteringsveileder kapittel 2.10 Ondartet sykdom i øyet, orbita eller øyets omgivelser – mistanke. Helsestasjonslege har ansvar for at det blir ringt øyeavdeling i spesialisthelsetjenesten for å bekrefte at henvisning sendes og for å sikre rask oppfølging
- Kopi av henvisningen sendes til barnets fastlege, se anbefaling Fastlege.
Barn med permanent hørselshemning som ikke har blitt undersøkt av øyelege, henvises spesialisthelsetjenesten for synsundersøkelse, jf. Nasjonal faglig retningslinje for hørsel hos små barn 0-3 år.
Informasjon om synsundersøker hos for tidlig fødte barn, se også egen omtale i Nasjonale faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødte barn, IS-1419.
Opplysningene om barnets synsstatus skal dokumenteres i elektronisk pasientjournal (EPJ), jf. Helsepersonelloven, §§ 39 og 40.
Synet gir informasjon om bevegelser, farger, former og størrelser som påvirker barnets utvikling både synsutviklingen og barnets motoriske utvikling. Et barn med normal synsutvikling lærer blant annet ved å imitere sine omgivelser og observere andres kroppsspråk, se Sansetap.no.
Gjennomgående for alle konsultasjoner:
Helsesykepleier og lege bør samarbeide om forberedelser og oppfølgning av alle helseundersøkelser der lege er tilstede. Se anbefaling Samarbeid mellom helsesykepleier og lege.
Foreldre bør bevisstgjøres på godt samspill, se anbefaling Samspill og på å stimulere barnets syn. For mer informasjon om barnets synsutvikling, se syn og synsutvikling (sansetap.no) og synsutvikling hos nyfødte (NHI.no).
Henvisning for videre synsundersøkelse gjøres ved:
- alvorlig øyesykdom fra barnealder i nær familie
- foreldrene har bekymring for at noe er galt
- unormale funn i øynenes omgivelser, øyelokk, hornhinne, iris og pupiller
- unormal eller usikker rød refleks eller hvit pupille (leukokori)
- unormale øyebevegelser eller nystagmus
- skjeling (strabisme)
- barn 3 mnd. - 1 år: ved tydelig og konstant skjeling, på ett eller begge øyne
- barn over 1 år som skjeler av og til eller konstant på ett eller begge øyne misdannelser i/rundt øynene
- synsprestasjoner dårligere enn forventet ut ifra alder.
Samlet vurdering av funn ved observasjoner og undersøkelser ligger til grunn ved henvisning og foreldrenes bekymring for at noe er galt tillegges stor vekt.
I tillegg vurderes henvisning ved
- unormal hodestilling
- barn med motoriske vansker, utviklingshemming, hjerneskade, hørselshemming.
Barn med permanent hørselshemning som ikke har blitt undersøkt av øyelege, henvises spesialisthelsetjenesten for synsundersøkelse, jf. Nasjonal faglig retningslinje for hørsel hos små barn 0-3 år.
For tidlig fødte barn sikres oppfølging i tråd med Nasjonal faglig retningslinje for oppfølging av for tidlig fødte barn, IS-1419.
Henvisning for barn 4 år, anbefaling Syn 4 år.
Innhold i henvisningen
- årsaken til henvisningen
- informasjon om barnet har kjente sykdommer og om det er under oppfølging eller om barnet er antatt friskt.
Helsestasjonslege har ansvar for at det blir ringt øyeavdeling i spesialisthelsetjenesten for å bekrefte at henvisning er sendt ved fravær av rød refleks (leukokori) eller plutselig oppstått skjeling (strabisme).
Dagens regelverk forutsetter henvisning fra lege til spesialisthelsetjenesten innen øyesykdommer. Når helsestasjonslege henviser, sendes kopi av henvisningen til barnets fastlege, se anbefaling Fastlege.
Hjemmebesøk 7-10 dager etter fødsel
Helsesykepleier
Gjennomfør samtale med forelder(e) og observer om barnet:
- gir blikkontakt
- har unormale øyebevegelser
- har misdannelser i eller rundt øynene eller tegn til infeksjon
Ved funn eller bekymring drøftes observasjonen(e) med lege.
Informasjon til foreldre om blant annet:
- barn har allerede fra fødsel en spesiell interesse for ansikt og ansiktsuttrykk og kan gjenkjenne foreldrenes ansikter etter ca. 1 uke
- blikkontakt - synet er ikke ferdig utviklet ved fødselen. Nyfødte barn ser uskarpt, men foreldre kan likevel oppleve å ha blikkontakt med barnet rett etter at det er født
- synsstimulering - for at synssansen skal utvikle seg, må synet brukes, og synsutviklingen er avhengig av at begge øynene brukes like mye, se Sansetap.no.
Blikkontakt kan også ses i sammenheng med foreldrenes samspill med barnet, se anbefaling Samspill. Se også informasjon - synsutvikling hos nyfødte, (NHI.no).
6 ukers-konsultasjonen
Lege/helsesykepleier
Avklare om (anamnese)
- familiehistorie på synshemning eller øyesykdom spesielt fra barnealder
- problemer under svangerskapet eller fødselen som kan ha påvirket barnet
- syndromer hos barnet som kan gi økt risiko for å utvikle synstap etter nyfødtperioden
- barnet har hjerneskade eller utviklingshemming
- foreldrenes inntrykk av god blikkontakt
- foreldrene har bekymring for at noe er galt.
Observer
- blikkontakt, svarsmil (forventes stødig og god blikkontakt og svarsmil).
Informer foreldre om betydningen av blikkontakt og synsstimulering, se Synsutvikling hos nyfødte (NHI.no).
Lege
Undersøkelsen omfatter:
- rød refleks – undersøkes i dempet belysning rett fram, oppad, nedad, temporalt og nasalt
- øyebevegelser (nystagmus?)
- misdannelser i øyets omgivelser, øyelokk, hornhinne, iris og pupiller.
Henvisning ved:
- alvorlig øyesykdom fra barnealder i nær familie
- unormal eller usikker rød refleks eller hvit pupille (leukokori)
- unormale funn i øynenes omgivelser, øyelokk, hornhinne, iris og pupiller
- usikker eller manglende blikkontakt
- tydelige avvikende øyebevegelser eller nystagmus
- samlet vurdering av funn ved observasjoner og undersøkelser
- foreldrenes bekymring for at noe er galt skal tillegges stor vekt.
3 måneders-konsultasjonen
Helsesykepleier
Avklare om (anamnese):
- foreldrene har inntrykk av at barnet følger ansikt og gjenstander med blikket
- foreldrene har bekymring for at noe er galt.
Observasjon av barnet:
- Følger barnet ansikter og lydløse gjenstander med blikket?
- Er det urolige øyebevegelser eller nystagmus?
- Har barnet sort farge på pupillen og lik størrelse på pupillene?
- Skjeler barnet?
Informer foreldre om at barn ved tremåneders alder kan skille mellom mange farger og at de liker å se ting som gynger fram og tilbake. Barnet skal kunne holde god blikkontakt, se syn og synsutvikling (sansetap.no) og synsutvikling hos nyfødte (NHI.no).
Indikasjon for henvisning:
- tydelig og konstant skjeling (strabisme), på ett eller begge øyne (husk informasjon i henvisningen om rød refleks er foretatt)
- avvik i pupillens form eller farge, eller ulik størrelse på pupillene
- unormale øyebevegelser eller nystagmus
- samlet vurdering av funn ved observasjoner og undersøkelser
- foreldrenes bekymring skal tillegges stor vekt.
6 måneders-konsultasjonen
Lege/helsesykepleier
Avklare om (anamnese):
- foreldrene har inntrykk av at barnet fester blikket hele tiden og griper etter leker
- foreldrene har bekymring for at noe er galt.
Lege
Undersøkelsen omfatter:
- fester barnet blikket med begge øynene hele tiden (stabil fiksasjon)?
- griper barnet etter leker (øye-hånd-koordinasjon)?
- skjeling (strabisme), på ett eller begge øyne?
- unormale øyebevegelser eller nystagmus?
- rød refleks – undersøkes i dempet belysning rett fram, oppad, nedad, temporalt og nasalt
- unormal hodestilling.
Indikasjon for henvisning:
- tydelig og konstant skjeling (strabisme), på ett eller begge øyne (husk informasjon i henvisningen om rød refleks er foretatt)
- unormale øyebevegelser eller nystagmus
- unormal eller usikker rød refleks eller hvit pupille (leukokori)
- ulik størrelse på pupillene
- unormal hodestilling.
- samlet vurdering av funn ved observasjoner og undersøkelser
- foreldrenes bekymring skal tillegges stor vekt.
1 års-konsultasjonen
Lege/helsesykepleier
Avklar om (anamnese) foreldrene har:
- inntrykk av at barnet har interesse for små gjenstander/smuler på nært hold
- inntrykk av at barnet har god eller økende interesse for lydløse gjenstander på flere meters avstand
- observert skjeling (strabisme)
- foreldrenes bekymring for at noe er galt med synet.
Observasjon:
- økende interesse for små gjenstander og smuler på nært hold
- god øye-hånd koordinasjon, griper etter svært små gjenstander
- ivrig og økende interesse for gjenstander på flere meters avstand.
Lege
Undersøkelse av barnet:
- se etter skjeling (strabisme), er det av og til eller konstant på ett eller begge øyne?
- lik reaksjon eller avverging mot tildekking av høyre øye, henholdsvis venstre øye
- unormale øyebevegelser eller nystagmus
- rød refleks – undersøkes i dempet belysning, rett frem, oppad, nedad, temporalt og nasalt
- unormal hodestilling.
Indikasjon for henvisning:
- skjeling eller mistanke om skjeling (strabisme),
- ulik reaksjon eller avverging mot tildekking av høyre, henholdsvis venstre øye
- unormale øyebevegelser eller nystagmus
- unormal eller usikker rød refleks eller hvit pupille (leukokori)
- ulik størrelse på pupillene
- unormal hodestilling
- samlet vurdering av funn ved observasjoner og undersøkelser
- foreldrenes bekymring skal tillegges stor vekt.
2 års-konsultasjonen
Lege
Avklare om (anamnese):
- foreldrene har observert skjeling (strabisme)
- snubler barnet lett
- velter barnet ting uforvarende
- foreldrene har bekymring for at noe er galt med synet.
Undersøkelse av barnet:
- se etter skjeling (strabisme), av og til eller konstant på ett eller begge øyne
- rød refleks – undersøkes i dempet belysning rett fram, oppad, nedad, temporalt og nasalt
- øyebevegelser eller nystagmus
- hodestilling.
Indikasjon for henvisning:
- skjeling (strabisme), av og til eller konstant på ett eller begge øyne
- unormal eller usikker rød refleks eller hvit pupille (leukokori)
- ulik størrelse på pupillene
- unormale øyebevegelser eller nystagmus
- unormal hodestilling
- samlet vurdering av funn ved observasjoner og undersøkelser
- foreldrenes bekymring skal tillegges stor vekt.
4 års-konsultasjonen: se egen anbefaling Syn 4 år.
Tilbud om vurdering av syn hos barn inngår i helsestasjonen 0-5 år og er i tråd med kommunens plikt til helsefremmende og forebyggende arbeid, jf. Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten.
Retningslinjen omhandler ikke behandling. Helsesykepleier og lege har som en del av kravet til faglig forsvarlighet, plikt til å henvise pasienter videre ved behov, jf. Helsepersonelloven § 4.
Fravær av rød refleks eller plutselig oppstått skjeling (strabisme) gir mistanke om malign sykdom og bør utløse umiddelbar henvisning til øyeavdeling i spesialisthelsetjenesten i tråd med Nasjonalt handlingsprogram Kapittel 9.3.6 Retinoblastom (2017) og NICE guideline (2015).
Helsestasjon bør henvise små barn til spesialisthelsetjenesten innen øyesykdommer:
- For å sikre at barnet får en fullstendig medisinsk undersøkelse og vurdering som utelukker andre årsaker til nedsatt syn
- Synsundersøkelsen krever blant annet utvidelse av pupillen for å utelukke øyesykdommer og for å vurdere riktig brillestyrke hos de minste barna. I tråd med dagens regelverk er den kun lege med norsk autorisasjon som kan rekvirere øyedråper til diagnostisk bruk hos barn under fylte 5 år (Forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek (lovdata.no); Statens legemiddelverk, 2019). Disse undersøkelsene er en forutsetning for å kunne konkludere med normale forhold eller om barnet trenger behandling.
Synsutvikling og betydningen av å avdekke synsavvik tidlig
Synssystemet og synsfunksjonen hos et nyfødt barn er svært umodent, og utviklingen av synssansen hos barn er ikke ferdig utviklet før langt opp i skolealder. Forutsetningen for normal synsutvikling hos barn er blant annet at hjernen stimuleres med skarpe bilder fra netthinnen i begge øyne. Synet gir informasjon om bevegelser, farger, former og størrelser som påvirker barnets utvikling både synsutviklingen og barnets motoriske utvikling.
Synet er viktig for barns fysiske og mentale utvikling. Det å kunne se involverer flere prosesser, fra optisk avbildning og sansing i netthinnen, via overføring og bearbeiding av nerveimpulser til synsområdene i hjernen, til ”sluttbehandling” i de deler av hjernen som tolker og gir synsinntrykkene mening (Hyvärinen, 1992).
Barneåra er en plastisk periode i synsutviklingen hvor en rekke tilstander kan medføre forbigående problemer eller eventuelt varig synssvekkelse, men hvor riktig behandling til rett tid i stor grad kan bøte på skaden (Campos 1995; Hubel et al., 1977; Hubel og Wiesel, 1970; Wiesel 1982). En forutsetning for en normal synsutvikling hos barn, er at hjernen stimuleres med skarpe bilder fra netthinnen i begge øyne. Medfødte tilstander som ubehandlet fører til varig synshemning, bør oppdages og behandles i den første og mest kritiske perioden for synsutvikling, fra første til tredje levemåned, for å oppnå godt resultat av behandlingen. De fleste tilstandene med alvorlig synshemning på begge øyne hos barn er medfødte, enten arvelige, skyldes kromosomfeil, fosterskade eller oppstår i forbindelse med fødselen.
Medfødt katarakt (grå stær) en sjelden tilstand. I Europa var gjennomsnittlig antall barn med medfødt katarakt 0,81 (0,64 – 1,00) per 10000 fødte fra 2000-2016 (kilde: EUROCAT Website Database [07/05/2019]). Barn med ensidig katarakt kan oppnå brukbar synsfunksjon dersom de blir operert før de er to til tre måneder gamle (Nasjonal kvalitetshåndbok for oftalmologi, 2017). Denne formen for katarakt kan diagnostiseres fordi den medfører unormal rød refleks. Svekket rød refleks kan også være tegn på annen øyepatologi, for eksempel retinoblastom eller misdannelser. Forsinket diagnose av medfødt katarakt vil i de fleste tilfeller kunne gi alvorlig synshemning.
Retinoblastom som er den vanligste maligne øyetumor hos barn, utgjør 10-15 % av alle krefttilfeller i første leveår. Den gjennomsnittlige insidens er ca. én per 16 000 levendefødte, hvilket tilsvarer ca. fem nye tilfeller i Norge årlig, jf. informasjon fra Nasjonal behandlingstjeneste for retinoblastom, 2017. Ubehandlet er retinoblastom en dødelig sykdom, men rask og riktig behandling kan gi mer enn 95 % overlevelse og best mulig synsprognose (NICE guideline, 2015). Leger som møter barn ved nyfødtundersøkelser og på helsestasjoner, bør være oppmerksomme på tilstanden og spesielt på alarmsignalet hvit pupille (leukokori) hos barn under 3 år, samt plutselig oppstått skjeling (strabisme). Det er derfor viktig at rød refleks undersøkes i flere blikkretninger i dempet belysning, og selv bare foreldrenes observasjon av «rar refleks i pupillen» er henvisningsgrunn (Kinge et al., 2004; Thompson et al., 2015).
Selv om medfødt katarakt og retinoblastom er meget sjeldne tilstander, vil den totale kostnaden ved screening av rød refleks være lav ettersom undersøkelsen gjøres når barnet uansett blir undersøkt av lege. Ekstra ressursbruk (tid) ved samtidig å undersøke på rød refleks vil være minimal. Selv om den gjennomsnittlige insidens av retinoblastom tilsvarer ca. fem nye tilfeller i Norge årlig, ble det i løpet av 2017 og 2018 oppdaget henholdsvis ni og seks tilfeller av retinoblastom hos barn eldre enn 6 uker, jf. informasjon fra Nasjonal behandlingstjeneste for retinoblastom. Fravær av rød refleks hos barnet, som beskrevet over, kan gi mistanke om malign sykdom og bør utløse umiddelbar henvisning til øyeavdeling i spesialisthelsetjenesten.
Cerebrale synshemninger (Cerebral visual impairment – CVI) skyldes skader eller utviklingsforstyrrelser bak synsnervekrysningen. Dette kan gi seg utslag som nedsatt skarpsyn, endret kontrastfølsomhet, ulike synsfeltdefekter og øyemotoriske problemer. Barn med CVI vil i tillegg ofte ha spesifikke, visuelt perseptuelle og kognitive forstyrrelser (Dutton et al., 1996; Guzzetta et al., 2001; Jacobson og Dutton, 2000; Jan og Groenveld 1993; Philip and Dutton, 2014). Om lag halvparten av barn med synshemming i den vestlige verden har CVI (Good et al., 2001). Barn kan ha CVI selv om synsstyrken er normal ved en vanlig visusundersøkelse (4-års konsultasjonen).
Barn med andre nevrologiske funksjonsforstyrrelser som for eksempel cerebral parese (CP) eller utviklingshemning kan også ha synsutfordringer eller cerebral synshemning (CVI; cerebral visual impairment) (Ego et al., 2015; Deramore et al., 2016).
Premature barn født tidligere enn uke 32 uker eller med fødselsvekt under 1500 gram har blant annet en økt risiko for skjeling (strabisme) og cerebral synshemning (CVI; cerebral visual impairment) (NICE guideline, 2017). For oppfølging av premature barn, se Nasjonale faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødte barn, IS-1419.
Barn med hørselsnedsettelse: Godt syn er særlig viktig ved hørselshemning. Det er flere sykdommer som kan gi både redusert hørsel og redusert syn. Rundt 3-6 prosent av alle døve barn og kanskje tilsvarende antall blant tunghørte barn har Usher syndrom (se, https://www.eikholt.no/publikasjon/usher-syndrom/).
Barn med sensorinevrogent hørselstap (dvs. plutselig oppstått hørselstap) har økt risiko for andre nevroutviklingsvansker, hvorav synsvansker er hyppigst (Nikolopoulos et al., 2006). Årsaken til nevrogent hørselstap hos barn er rundt 50-60 prosent genetisk, hvorav omtrent 30 prosent skyldes et syndrom, for eksempel Usher syndrom. De resterende 40 - 50 prosent skyldes intrauterine faktorer som infeksjoner med toksoplasmose, røde hunder (rubella), cytomegalo- eller herpes virus (TORCH-infeksjoner), Zika-virus, prematuritet, fødselsskade, gulsott (hyperbilirubinemi) og hjernehinnebetennelse (meningitt). Dette er tilstander som kan føre til både cerebrale synshemminger (CVI), brytningsfeil, samsynsvansker og amblyopi.
Skjeling (strabisme) kan være symptom på alvorlig øyepatologi inkludert retinoblastom, og kan disponere for amblyopiutvikling. Amblyopi er svakt syn uten påviselig organisk årsak og forekommer hos 2-5 % av førskolebarna (Campos, 1995; Lennerstrand et al., 1995; Powell og Hatt, 2009). For mer informasjon, se også begrunnelse under anbefaling Syn 4 år, se anbefaling Syn 4 år.
Blikkontakt som er usikker eller manglende ved 6 ukers alder kan være tegn på alvorlig patologi i øynene eller annen sykdom eller tilstand som bør følges opp.
Barnet ser dårligere enn forventet ut ifra alder. Det kan skyldes øyesykdom, annen sykdom eller brytningsfeil.
Unormal hodestilling
Unormal hodestilling kan være medfødt eller ervervet. Ervervet unormal hodestilling kan skyldes skjeling (strabisme), hengende øyelokk (ptose), ufrivillige rytmiske øyebevegelser (nystagmus) eller annen øyesykdom. For å utelukke synsproblemer bør helsestasjonslege vurdere barnets syn og øyne og eventuelt henvise videre til spesialist.
Sist faglig oppdatert: 25. juni 2021
Helsedirektoratet (2021). Syn: Synsvurdering og undersøkelse av øyne bør gjennomføres på alle barn på faste konsultasjonstidspunkt [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 25. juni 2021, lest 27. juli 2021). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/helsestasjons-og-skolehelsetjenesten/helsestasjon-05-ar/horsel-syn-og-sprak/syn-synsvurdering-og-undersokelse-av-oyne-bor-gjennomfores-pa-alle-barn-pa-faste-konsultasjonstidspunkt