8. Forhåndstilsagn
For å redusere den økonomiske risikoen for pasienter som ønsker å motta spesialisthelsetjenester i utlandet, er det etablert en ordning hvor pasienten kan søke Helfo om forhåndstilsagn. Dette fremgår av forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land § 9a.
Søknad om forhåndstilsagn er frivillig, og en unnlatelse av å søke om forhåndstilsagn, fratar ikke en pasient muligheten til å søke om refusjon i etterkant av behandlingen.
Et forhåndstilsagn er et juridisk bindende enkeltvedtak som skal avklare overfor pasienten hvorvidt han/hun har krav på stønad til den helsehjelpen som ønskes mottatt i et annet EØS-land. I forhåndstilsagnet skal det også fremgå hva som vil være det høyeste beløpet pasienten vil kunne få refundert.
Forutsetningen for å kunne få forhåndstilsagn, er at pasienten er vurdert til å ha rett til nødvendige spesialisthelsetjenester etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b andre ledd (jf. § 2-2). Personer som ikke er blitt vurdert til å ha en slik rettighet, vil med andre ord ikke kunne få innvilget forhåndstilsagn. Pasienten må videre ha mottatt et konkret tilbud fra behandlingsinstitusjonen i utlandet for at forhåndstilsagn skal kunne gis.
Et forhåndstilsagn kan gis på ulike stadier i et pasientforløp, det vil si både ved behov for utredning, behandling, etterkontroll etc. Dersom pasienten er vurdert til å ha rett til utredning fordi det foreløpig er uavklart hva slags behandling pasienten trenger, vil selve forhåndstilsagnet måtte begrenses tilsvarende. Når utredningen i utlandet er foretatt, kan pasienten eventuelt søke om et nytt forhåndstilsagn for den aktuelle videre behandlingen, og slik få større sikkerhet for at også utgiftene til selve behandlingen vil bli refundert.
Det kan være en risiko for at helsehjelpen som faktisk mottas ikke tilsvarer helsehjelpen som er omfattet av forhåndstilsagnet. Dersom pasienten har mottatt helsehjelp som ikke er omfattet av forhåndstilsagnet, vil det likevel måtte vurderes om helsehjelpen som er mottatt er refusjonsberettiget (forhåndstilsagn er ingen forutsetning for refusjon).
Ved vurdering av hvorvidt det skal innvilges forhåndstilsagn, skal det blant annet tas stilling til følgende:
- Er det dokumentert at pasienten har rett til nødvendige helsetjenester etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b (jf. 2-2)?
- Hva har pasienten rett til i Norge? Det må foretas en vurdering av hvilke elementer en utredning kan bestå av. Det må ses hen til eventuelle veiledere, retningslinjer, pakkeforløp for kreft og lignende.
- I hvilken utstrekning tilsvarer helsehjelpstilbudet fra utlandet det som pasienten er vurdert til å ha rett til i Norge? Se egne avsnitt om dokumentasjonskrav og vurdering av «tilsvarende behandling».
- Hva ville det kostet den norske helse- og omsorgstjenesten å gi denne helsehjelpen i Norge, dvs. hva er maksimal refusjonspris? Det må ses hen til eventuelle veiledere, retningslinjer, pakkeforløp for kreft og lignende.
Følgende vil fremgå av forhåndstilsagnet:
- Hva tilsagnet omfatter (videre utredning, behandling, kontroll etc.), basert på vurderinger av det innenlandske pasientforløpet.
- Hvorvidt det konkrete utenlandske helsehjelpstilbudet er ansett å tilsvare helsehjelp som ville ha blitt gitt i Norge.
- Hva den maksimale refusjonsprisen er beregnet til å utgjøre (hva vil behandlingen bekostet det offentlige med i Norge).
- Når behandlingen må være påbegynt (innen 12 måneder).