. Rundskriv til kapittel 5 - generell del

Utarbeidet av Rikstrygdeverket, Helsetjenestekontoret, 01.10.2004

Endret av Helfo i sin helhet 11.10.2012

Sist endret 01.02.2018, se overskrifter med endringsmerking: [Endret 2/18]

Kapittel 5 i folketrygdloven omfatter stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.

Formålet med stønaden er å gi hel eller delvis kompensasjon for medlemmers nødvendige utgifter til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd.

Det er i hovedsak stat og kommune som er ansvarlig for å tilby og finansiere helsetjenester, mens folketrygden delfinansierer enkelte helsetjenester. Det er viktig å kjenne til hvordan helsetjenestene er organisert og finansiert for å kunne trekke grenser for hvor langt folketrygdens ansvar går.

[Endret 2/18]

Folketrygden gir stønad etter dette kapitlet ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd.

Det gis bare stønad til nødvendige utgifter. Det er i første rekke behandleren som avgjør hvilke undersøkelser og behandlinger som er nødvendige.

Det ytes ikke stønad til inngrep som vesentlig er begrunnet i kosmetiske hensyn og heller ikke til behandling av påregnelige følger av slike inngrep, se folketrygdloven § 5-1 annet ledd.

Ytelsene etter kapittel 5 er i stor grad regelstyrte. Det medfører lite rom for å utøve skjønn. Det avgjørende er om medlemmet fyller vilkårene for å få stønad. Hensynet til lik forvaltningspraksis gjør det nødvendig med detaljerte regler.

Folketrygden yter ikke stønad til forebyggende tiltak, vitenskapelige undersøkelser eller forskning.

Folketrygdens stønadsordninger er basert på tradisjonell norsk medisin. Alternativ medisin (naturmedisin, akupunktur, homøopati o.l.) dekkes ikke.

Stønadsformene i kapittel 5 krever ofte medvirkning fra lege. Det må foreligge henvisning fra lege for å få stønad til psykologhjelp, logopedhjelp og ortoptisk behandling. Videre må legen skrive ut resept for at legemidler og medisinsk forbruksmateriell skal kunne dekkes.

Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at vedkommende er medlem av folketrygden. Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygden kapittel 2. I henhold til kapittel 2 er noen persongrupper medlemmer, selv om de ikke er bosatt i Norge. Reglene om medlemskap forvaltes av NAV. Det betyr at det er NAV som fatter vedtak i spørsmål om medlemskap i folketrygdloven.

Det ytes som hovedregel bare stønad for behandling som utføres i Norge. Medlemmer som er bosatt i Norge, har ikke rett til stønad etter kapittel 5 under midlertidig utenlandsopphold utenfor EØS-området. Det er også mulighet for refusjon for visse helsetjenester mottatt innen EØS-området. Dersom Norge har inngått gjensidighetsavtale med det aktuelle landet, vil vedkommende imidlertid kunne ha rett til helsetjenester på lik linje med landets egne innbyggere. Innenfor EØS-området/ Sveits har medlemmer i norsk folketrygd, med statsborgerskap fra et EØS-land, rett til nødvendig helsehjelp etter reglene som gjelder i oppholdslandet.

Noen persongrupper er pliktige medlemmer av folketrygden, selv om de oppholder seg i utlandet. Disse kan få stønad til helsetjenester i utlandet etter § 5-24 og § 5-24 a.

Personer som ikke er medlem i norsk folketrygd, kan under opphold i Norge likevel ha rett til stønad etter kapittel 5 i henhold til avtale om trygd (gjensidighetsavtale).

Personer fra land som Norge ikke har inngått avtale om trygd med, har ikke rett til stønad til helsetjenester under opphold i Norge.

Se for øvrig INTERNASJONALE AVTALER. 

Stønadsområder

Kapitlet inneholder bestemmelser om stønadsordninger på en rekke områder. Det er fastsatt forskrifter på de fleste områdene. Vi vil her gi en alfabetisk oversikt over stønadsområdene. 

• bidrag til nærmere fastsatte formål
• egenandelstak 1 og 2
• fastlønnstilskudd for fysioterapeuter
• fysioterapi
• helsetjenester i utlandet
• jordmor
• kiropraktor
• lege
• legemidler, næringsmidler til spesielle medisinske formål og medisinsk forbruksmateriell
• logoped/audiopedagog
• ortoptistbehandling
• private laboratorier og røntgeninstitutt
• psykolog
• tannlege
• yrkesskade/yrkessykdom (utvidet dekning)

Dekningsprinsipp

[Endret 2/18]

Ytelsene etter kapittel 5 kan deles i to kategorier:

• pliktmessige ytelser
• bidrag

En pliktmessig ytelse utløses når medlemmet fyller vilkårene som er gitt i lov og forskrifter. Da har vedkommende rett til stønad. Folketrygdens stønad til utgifter ved helsetjenester omfatter hovedsakelig pliktmessige ytelser.

Lovens § 5-22 gir hjemmel for å yte bidrag til dekning av utgifter til nærmere fastsatte helsetjenester. Bidrag kan bare ytes til formål som ikke dekkes pliktmessig etter folketrygdloven eller etter annen lovgivning. Helsedirektoratets retningslinjer er uttømmende. Dette innebærer at det ikke kan gis bidrag til andre formål enn de som framgår av Helsedirektoratets retningslinjer.

Folketrygden yter stønad etter faste takster (f.eks. til dekning av utgifter til behandling hos privatpraktiserende lege, fysioterapeut mv.) eller på grunnlag av faktiske utgifter (f.eks. til dekning av utgifter til legemidler og spesielt medisinsk utstyr).

Det er faste rammer for hvilke utgifter som kan dekkes. Takstene for legehjelp, fysioterapi og psykologbehandling fastsettes på bakgrunn av årlige forhandlinger mellom staten og de respektive fagorganisasjonene (Den norske legeforening, Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Manuellterapeutforening/Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund og Norsk psykologforening). Takstene for kiropraktorbehandling, tannbehandling, logopedhjelp og ortoptisk behandling fastsettes ensidig av Helse- og omsorgsdepartementet.

For kommunalt ansatte fysioterapeuter yter folketrygden fastlønnstilskudd i stedet for stykkprisrefusjon.

På de områdene hvor folketrygden yter godtgjørelse på grunnlag av faktiske utgifter, er det i fellesskapets interesse å begrense utgiftene så mye som mulig. Som storkunde hos de aktuelle leverandørene kan Helfo forhandle på pris. Det gjennomføres prisforhandlinger på spesielt medisinsk utstyr og dietetiske næringsmidler.

Egenandeler og skjermingsordninger

[Endret 2/18]

De som bruker helsetjenester er med på å finansiere disse tjenestene gjennom betaling av egenandel. Det er egenandeler på de fleste tjenestene som faller inn under kapittel 5 i folketrygdloven. Det er regulert hvor mye pasienten skal betale i egenandel. Dette gjelder bl.a. behandling hos lege, psykolog, fysioterapeut, ved opphold i opptreningsinstitusjon og ved kjøp av legemidler og medisinsk utstyr på blå resept.

Noen grupper er fritatt fra å betale egenandel, for eksempel barn under 16 år. Reglene varierer for øvrig fra område til område. Det framgår av de aktuelle forskriftene hvem som er fritatt. Fritak gis normalt for grupper der hensynet til andre enn pasienten fordrer behandling, for eksempel ved allmennfarlige smittsomme sykdommer, eller der det anses samfunnsøkonomisk viktig at pasienten søker nødvendig behandling. Spesielt for legemiddelområdet er at minstepensjonister er fritatt for egenandeler på grunnlag av lav inntekt. 

For å skjerme storforbrukere av helsetjenester, er det innført ordninger som begrenser medlemmets årlige utgifter til egenandeler. Det er to ordninger med egenandelstak som omfatter ulike tjenester. Den som i løpet av et kalenderår har hatt utgifter inntil det utgiftstaket som hvert år fastsettes av Stortinget, får utstedt frikort som gir rett til fritak for egenandeler for de tjenestene som omfattes av ordningen resten av året. For personer med rett til utvidet stønad i utlandet etter ftrl § 5-24 er det etablert et eget egenandelstak. Egenandeler betalt i utlandet og i Norge samordnes ikke.

Egenandelstak 1 gjelder godkjente egenandeler ved behandling hos lege og psykolog, ved laboratorieprøver og røntgenundersøkelser, ved kjøp av legemidler på blå resept og ved reiser i forbindelse med undersøkelse og behandling.

Egenandelstak 2 gjelder godkjente egenandeler ved fysioterapi, opphold i opptreningsinstitusjon, visse former for tannbehandling og behandlingsreiser til utlandet i regi av Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet.

Frist

Krav om stønad etter kapittel 5 må settes fram innen 6 måneder regnet fra det tidspunkt kravet kunne ha vært satt fram, se folketrygdloven § 22-13 med tilhørende forskrift og rundskriv. Dette betyr at fristen begynner å løpe den datoen den enkelte behandling finner sted, eller fra det tidspunktet utgiftene påløp.

Foreldelse

En fordring som behandler, forhandler eller andre har mot trygden på grunnlag av direkte oppgjør, foreldes 6 måneder etter at fordringen oppstod, se folketrygdloven § 22-14. For individuell stønad etter folketrygdloven, foreldes pengekravet etter tre år regnet fra det tidspunktet da det endelige vedtaket ble fattet.

Oppgjør

[Endret 2/18]

Det er to typer oppgjør for helsetjenester som gis etter kapittel 5 i folketrygdloven.

• Oppgjør med det enkelte medlem. Dette er særlig aktuelt i forhold til legemidler som ikke gis på blå  resept,  ortoptisk behandling og bidrag. Stønaden utbetales av Helfo
• Direkte oppgjør med behandler/tjenesteyter/leverandør. Stønaden utbetales av Helfo. Avtale om direkte oppgjør gjelder leger, fysioterapeuter, psykologer, logopeder, jordmødre, kiropraktorer, apotek, bandasjister og tannleger.

Hovedregelen er at medlemmet skal betale for tjenesten og deretter få utgiftene refundert av HELFO. Retten til stønad oppstår først når medlemmet har hatt utgifter. Den enkelte behandler/tjenesteyter/leverandør kan i stedet inngå avtale om direkte oppgjør med Helfo, se folketrygdloven § 22-2. Helfo vil i slike tilfeller utbetale stønaden direkte til behandleren. På denne måten slipper medlemmet å betale folketrygdens andel av honoraret for så å måtte kreve pengene refundert fra Helfo.

Direkte oppgjør er basert på tillit mellom avtalepartene. Helfo har utarbeidet mønsteravtaler som skal legges til grunn når det inngås avtaler om direkte oppgjør med den enkelte behandler/tjenesteyter/leverandør. Mønsteravtalene regulerer ulike forhold knyttet til oppgjør mellom Helfo og de ulike behandlere/tjenesteytere/leverandør, se for øvrig vedlegg 1 til kapittel 5.

Avtale om direkte oppgjør innebærer at den enkelte behandler/tjenesteyter sender en samleregning med underbilag til Helfo. Dersom det blir oppdaget feil eller misligheter, skal saken følges opp. Helfo kan i slike tilfeller reagere på forskjellige måter avhengig av hvor alvorlig forseelsen er. For meget utbetalt beløp skal alltid kreves tilbake, dersom vilkårene for tilbakekreving er oppfylt. Andre mulige reaksjoner kan være oppsigelse av avtale om direkte oppgjør eller tap av retten til å praktisere for trygdens regning (se folketrygdloven § 25-6). Dersom det foreligger mistanke om bedrageri, skal politianmeldelse vurderes.

Yrkesskade/yrkessykdom

[Endret 2/18]

Folketrygdloven § 5-25 inneholder særlige regler om helsetjenester ved yrkesskade/-sykdom. Det fremgår av kapittel 13 hvilke vilkår som må være oppfylt for at en sykdom/skade kan godkjennes som yrkesskade. Dersom en skade eller sykdom blir godkjent som yrkesskade etter kapittel 13, har den yrkesskadde rett til utvidet stønad med hjemmel i § 5-25, jf. også forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege for sykdom § 4. Hva som ligger i utvidet stønad er beskrevet nærmere i retningslinjene til de aktuelle stønadsparagrafene, bortsett fra at dekningen til legemidler og medisinsk forbruksmateriell etter § 5-25 ikke er begrenset av vilkårene i §§ 5-14 og § 5-22, jf. Høyesteretts dom HR-2007-00813-A. Det er NAV som forvalter yrkesskadekapittelet i folketrygdloven kapittel 13. Det betyr at det er NAV som fatter vedtak i spørsmål om det foreligger godkjent yrkesskade eller yrkessykdom.

Det fremgår av folketrygdloven § 5-1 at det ikke ytes stønad etter kapittel 5 i den utstrekning slik stønad ytes etter annen lovgivning. Kapittel 5 har flere berøringspunkter mot annen lovgivning.

Folketrygdloven regulerer medlemmets rettigheter i forhold til dekning av utgifter til enkelte helsetjenester. Mange helsetjenester finansieres imidlertid helt eller delvis etter lov om helsetjenesten i kommunene og lov om spesialisthelsetjenesten. Det medfører at folketrygden for eksempel ikke gir stønad til primærhelsetjenester for beboere i alders- og sykehjem. Folketrygden gir heller ikke stønad til helsetjenester for personer som er innlagt i helseinstitusjon. Institusjonen er ansvarlig for alle utgifter knyttet til behandling av innlagte pasienter.

Når det gjelder tannlegehjelp er fylkeskommunen etter lov av 3. juni 1983 om tannhelsetjeneste forpliktet til å gi tilbud om tannbehandling til følgende grupper:

• Barn og ungdom fra fødsel til og med det året de fyller 18 år
• Ungdom som fyller 19 eller 20 år i behandlingsåret (behandling til reduserte priser)
• Psykisk utviklingshemmede i og utenfor institusjon
• Grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie
• Andre grupper som det er fattet vedtak om i godkjent tannhelseplan

Dette medfører at folketrygden ikke har plikt til å dekke utgifter til tannbehandling for disse gruppene. Unntak gjelder for nødvendige utgifter til kjeveortopedisk behandling som dekkes av trygden etter fastsatte takster.

Etter skolelovgivningen har henholdsvis kommunen og fylkeskommunen plikt til å gi logopedhjelp til alle aldersgrupper. Dette er regulert i lov av 17. juli 1998 om grunnskolen og den vidaregående opplæringa (opplæringslova). Folketrygden kommer først inn med dekning dersom medlemmet fyller vilkårene for stønad etter folketrygdloven § 5-10, og ikke kan få et tilbud gjennom kommunen/fylkeskommunen.

Etter lover av 13. desember 1946 om krigspensjonering for henholdsvis hjemmestyrkepersonell og sivilpersoner, samt for militærpersoner, med tilleggslov av 22. mars 1968, har krigspensjonister krav på fri sykebehandling for godkjent krigsskade. Ved krigspensjon etter hovedlovene av 1946 dekkes utgifter til behandling av de lidelser som er godkjent som krigsskade. Ved krigspensjon etter tilleggsloven av 1968 godtas de aller fleste lidelser som krigsskade med mindre det er helt utelukket at det kan være sammenheng med krigspåkjenningene.

Krigspensjoneringslovene har en videre dekningsadgang enn folketrygdlovens kapittel 5, da krigspensjonister med enkelte unntak skal ha full godtgjørelse. Krigspensjonister må på vanlig måte betale egenandel og deretter søke om å få utgiftene refundert av NAV lokalt.

Internasjonale avtaler

Norge har med hjemmel i folketrygdloven § 1-3 inngått avtaler om trygd (konvensjoner) med en rekke land. Det fremgår av den enkelte avtale hvorvidt stønad til helsetjenester er omfattet av avtalen og hvilken dekning som eventuelt gis. Dersom avtalen omfatter stønad til helsetjenester, har et medlem av det ene landets trygdeordning, eller den personkrets som etter avtalen er gitt rettigheter, rett til stønad til helsetjenester etter det andre landets regler ved behandling mv. under opphold der.

Medlemmer som har rett til stønad i henhold til avtale om trygd med annet land, har vanligvis ikke rett til stønad etter § 5-24 for behandling m.v. utført i et land Norge har inngått slik avtale med. Dette framgår av § 2 i forskrift om bortfall av rett til dekning av utgifter til helsetjenester m.v. på grunn av gjensidighetsavtale med annet land. Det finnes ulike bestemmelser som gjør at man kan unntas fra bestemmelser om avskjæring, jf. § 2 i nevnte forskrift.

EØS-avtalen

[Endret 2/18]

EØS-avtalen skal på folketrygdens område blant annet sikre at persongruppen som omfattes av avtalen har rett til helsetjenester ved opphold i de andre EØS-landene. Dette reguleres av forordning 883/2004. 

Hovedprinsippet er at personer som er medlem av trygdeordninger og statsborger i et EØS-land, skal ha rett til helsetjenester etter oppholdslandets lovgivning ved opphold i andre EØS-land. Ytelsene vil variere noe fra land til land. Målet er likebehandling med borgerne i det land vedkommende oppholder seg, bosetter seg eller arbeider, og ikke likebehandling i forhold til stønadsnivået i hjemlandet.

For å motta helsetjenester i andre EØS-land, må man kunne dokumentere sine rettigheter. Det er innført et europeisk helsetrygdkort som må framvises ved behov for helsetjenester. Kortet ble innført i Norge og 13 andre EØS-land fra 1.6.2004, og ble den 1.1.2006 tatt i bruk i alle EØS-landene.

Se for øvrig rundskriv 45-5 til EØS-avtalens trygdedel. 

Den nordiske konvensjonen

EØS-avtalen gjelder også mellom de nordiske land. Den nordiske konvensjonen må betraktes som et supplement til EØS-avtalen. Den gjelder en videre personkrets enn EØS-avtalen og tar dermed hensyn til persongrupper som ikke omfattes av EØS-regelverket. Den nordiske konvensjonen omfatter alle som er bosatt i Norden.

Konvensjonen inneholder enkelte særbestemmelser som får virkning også for de persongrupper som omfattes av EØS-reglene. Det er fastsatt én slik særbestemmelse når det gjelder stønad ved helsetjenester, nemlig dekning av nødvendige merutgifter til hjemreise ved sykdom under midlertidig opphold i et annet nordisk land.