. Rundskriv til folketrygdloven § 5-24 - Stønad til helsetjenester i utlandet

Utarbeidet av Rikstrygdeverket v/ Helsetjenestekontoret 12. oktober 2004.

Revidert i sin helhet av Helsedirektoratet 15. mars 2017, sist oppdatert 13. januar 2021.

Kort om folketrygdloven § 5-24

Folketrygdloven § 5-24 med tilhørende forskrifter gir hjemmel til å dekke medlemmers nødvendige utgifter til helsetjenester i utlandet. For å vurdere stønad etter § 5-24, skal det i hovedsak ses hen til de nasjonale vilkårene som gjelder for den aktuelle helsetjenesten (legemidler, tannbehandling, legehjelp osv.). Utgangspunktet er at vurderingen skal skje som om helsehjelpen var mottatt i Norge.

Bestemmelsen gir rett til stønad til helsetjenester i utlandet. Bestemmelsen gjelder derfor helsetjenester som mottas på en annen stats territorium.

Det er gitt nærmere bestemmelser i følgende forskrifter:

• forskrift om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester i utlandet (forskrift om ordinær stønad), av 30. april 1997 nr. 390
• forskrift om utvidet stønad til helsetjenester under opphold i utlandet (forskrift om utvidet stønad), av 30. april 1997 nr. 391
• forskrift om bortfall av rett til dekning av utgifter til helsetjenester mv. på grunn av gjensidighetsavtale med annet land (avskjæringsforskriften), av 15. april 1997 nr. 316 
• forskrift om unntak fra forskrift om bortfall av rett til dekning av utgifter til helsetjenester mv. på grunn av gjensidighetsavtale med annet land (forskrift om unntak fra avskjæring), av 8. juni 2007 nr. 587  

I tillegg er det viktig å ha kjennskap til de ulike trygdeavtalene som Norge har inngått med andre land, se punkt 3.2.

1.1 Krav om medlemskap i folketrygden

Det er et vilkår for stønad at personen er medlem av folketrygden. Dette følger av folketrygdloven § 5-24 første ledd, jf. § 5-2. NAV forvalter reglene om medlemskap, og dersom Helfo er i tvil om kravet til medlemskap er oppfylt, må NAV kontaktes.

1.2 Avledet rett til stønad for forsørget ektefelle og barn

1.2.1 Vilkår for avledet rett til stønad

Forsørget ektefelle og barn av medlemmet, kan også ha rett til stønad uten selv å være medlem i folketrygden, jf. § 5-2 andre ledd. Hvem som er å anse som et familiemedlem, er regulert i folketrygdloven §§ 1-5 og 1-6. Se disse bestemmelsene og rundskriv for nærmere om dette.

Forsørgeren må være medlem etter bestemmelsene i folketrygdloven §§ 2-5 eller 2-8 og ha rett til utvidet stønad. Med mindre noe annet uttrykkelig er nevnt, omfatter betegnelsen «medlem» i dette rundskrivet heretter også de som har rett til å få dekket utgifter til helsetjenester som forsørget ektefelle og barn. Uttrykket «hovedmedlem» brukes om forsørgeren.

Som barn regnes også adoptivbarn. Den forsørgede ektefellens særkullsbarn, kan også ha rettigheter gjennom § 5-2. Fosterbarn faller imidlertid utenfor definisjonen av barn, og vil ikke kunne avlede rettigheter fra sine fosterforeldre.

Det er et vilkår for avledede rettigheter at forsørget ektefelle og barn oppholder seg sammen med hovedmedlemmet i utlandet, se mer om dette i rundskrivet til ftrl. § 2-5. Det kan i særlige tilfeller gjøres unntak fra dette når den forsørgede anses som bosatt sammen med hovedmedlemmet, men oppholder seg i et tredjeland. Et eksempel er hvor barn bor i utlandet sammen med én av foreldrene og går på skole i et tredjeland.

Ektefelle eller barn kan selv oppfylle vilkårene for medlemskap. Selv om ektefelle eller barn forsørges av hovedmedlemmet, kan de være pliktig medlem etter § 2-5 annet ledd eller frivillig medlem etter § 2-8 andre eller fjerde ledd. Les mer om dette i rundskrivet til § 2-5 og § 2-8.

Dersom ektefellen eller barnet ikke er pliktig eller frivillig medlem i folketrygden etter de nevnte bestemmelsene, må Helfo ta stilling til om vilkårene for avledet rett er oppfylt, jf. § 5-2.

Eksempelvis vil noen ektefeller som følger med en norsk student til utlandet, ha rett til frivillig medlemskap etter § 2-8. Disse bør da søke NAV om frivillig medlemskap. Hvis medfølgende ektefelle har fått avslag på sin søknad om frivillig medlemskap, kan Helfo vurdere om vilkårene for avledet rett etter § 5-2 er oppfylt.

Forsørgede ektefeller og barn av arbeidstakere som er medlem etter folketrygdloven § 2-2, og som ikke selv er medlemmer av folketrygden, har ikke avledet rett til helsetjenester i utlandet, jf. folketrygdloven § 5-24 fjerde ledd andre punktum.

1.2.2 Særlig om kravet til forsørgelse

Som et utgangspunkt antas ektefelle eller barn å forsørge seg selv dersom de har en inntekt som tilsvarer 1 ½ ganger grunnbeløpet( jf. folketrygdloven § 1-4). Det gjøres imidlertid en konkret helhetsvurdering, hvor det blant annet tas hensyn til levekostnader i det aktuelle landet og forsørgerens inntekt. Man ser også på begge ektefellenes samlede inntekt. Har begge ektefeller lav inntekt, kan man ikke si at én av ektefellene forsørger den andre. Når det gjelder forsørgelse av barn, har ektefellene en felles forsørgelsesplikt. Barn regnes som forsørget uavhengig av den andres ektefellens inntektsforhold.

Studenter regnes i utgangspunktet ikke som forsørgere, da støtten de mottar fra Lånekassen er beregnet til å forsørge kun én person. Dersom studenten har annen inntekt utover støtten fra Lånekassen eller lignende, kan imidlertid dette vurderes nærmere. Det kan også legges vekt på om paret har små barn, slik at ektefellen er forhindret fra å forsørge seg selv. Her er det for øvrig viktig å være oppmerksom på at studentens medlemskap i folketrygden kan opphøre dersom han eller hun tar arbeid i utlandet. Det er NAV som tar stilling til selve medlemskapsspørsmålet, jf. pkt. 1.1.

1.3 Vilkårene for dekning av utgifter til helsetjenester i Norge må være oppfylt

For å ha rett til stønad etter § 5-24 må som hovedregel de samme vilkårene som gjelder for tilsvarende helsetjeneste etter folketrygdloven kapittel 5 være oppfylt. Det er fastsatt flere vilkår i forskrifter og i rundskriv vedrørende stønad etter folketrygdloven kapittel 5, i tillegg til vilkårene som følger av lovbestemmelsene. Det er også utarbeidet nasjonale faglige retningslinjer for ulike typer behandlinger.   

I utgangspunktet ytes det ikke stønad til helsehjelp som ikke er godkjent i Norge. Det betyr at helsehjelp som ikke dekkes i Norge fordi det er å anse som forskning, kosmetisk, alternativ eller eksperimentell behandling eller lignende, heller ikke vil dekkes etter § 5-24. Ved behandling i utlandet, blir ikke nødvendigvis de samme behandlingsmetodene som i Norge benyttet. Det vil likevel kunne ytes stønad til nødvendige utgifter til slik behandling, så fremt behandlingen ikke er å anse som forskning, kosmetisk, alternativ eller eksperimentell.  

1.3.1 Særlig om kravet til henvisning, resept og rekvisisjon

I Norge er det et krav til henvisning blant annet for å få behandling innenfor spesialisthelsetjenesten og ved behandling hos fysioterapeut, ortoptist, logoped, audiopedagog, og kjeveortoped. Det er videre et krav om resept og rekvisisjon for stønad til legemidler og medisinsk utstyr, samt laboratorieprøver og radiologiske undersøkelser/behandlinger.

Som hovedregel gjelder krav om henvisning, resept og rekvisisjon også for helsetjenester mottatt i utlandet. I mange land er det imidlertid praksis for at henvisninger, resepter og rekvisisjoner ikke skjer skriftlig eller går direkte fra lege til annen behandler, eller lignende. Pasienten vil da ikke kunne fremlegge slik dokumentasjon. I disse tilfellene kan Helfo, etter en konkret vurdering, avstå fra å kreve dokumentasjon på henvisning, resept eller rekvisisjon. Nærmere om krav til henvisning, resept og rekvisisjon fremgår av vilkår i lov, forskrift eller rundskriv for den enkelte helsetjenesten i Norge.

2.1 Innledning

Personer som er bosatt i Norge har begrensede rettigheter til stønad til helsetjenester under midlertidig opphold i utlandet, jf. § 5-24 andre ledd.

Som midlertidig opphold regnes utenlandsopphold som varer i inntil ett år, eller der hensikten er at oppholdet skal vare i inntil ett år. Dette kan være turistopphold, behandlingsreiser og lengre opphold som en pensjonist har i utlandet.

Personer som har midlertidige opphold i utlandet som varer over seks måneder i to eller flere påfølgende år regnes ikke som bosatt i Norge, og vil ikke lenger være pliktig medlem i folketrygden, jf. § 2-1 fjerde ledd andre punktum.

Stønadsretten kan også bortfalle som følge av en gjensidighetsavtale med et annet land, se pkt. 3.

2.2 Rettigheter under midlertidig opphold i utlandet

Personer som er medlem etter folketrygdloven § 2-1 (bosatt i Norge) og § 2-3 (Svalbard, Jan Mayen og norske biland) har begrensede rettigheter når det gjelder stønad til helsetjenester under midlertidig opphold i utlandet. Disse persongruppene har kun rett til å få dekket utgifter til fødsel og oksygen- og dialysebehandling, se punkt 2.3 og 2.4.

Enkelte personer som er medlem etter folketrygdloven §§ 2-1 eller 2-3, har likevel rett til utvidet stønad under midlertidige utlandsopphold. Dette gjelder personer som oppholder seg i utlandet på grunn av arbeid eller studier, se Ot. prp. nr. 5 (2002-2003) punkt 2.3.

Personer som er medlem etter andre bestemmelser enn §§ 2-1 og 2-3, har rett til stønad etter § 5-24 ved midlertidig utenlandsopphold. Dette gjelder først og fremst pliktige medlemmer utenfor Norge etter § 2-5 og frivillige medlemmer utenfor Norge etter § 2-8. Medlemmer som er bosatt i utlandet har med andre ord rett til stønad etter § 5-24 ved midlertidige opphold i andre land enn bostedslandet og Norge. Dette gjelder både for behandling som blir nødvendig under oppholdet i tredjelandet og planlagt behandling.

2.3 Oksygen- og dialysebehandling under midlertidig opphold

Personer som er medlem etter §§ 2-1 og 2-3 har, som nevnt, begrensede rettigheter under midlertidig opphold i utlandet. Disse medlemmene har likevel rett til å få dekket oksygen- og dialysebehandling under midlertidige opphold, se folketrygdloven § 5-24 andre ledd andre punktum.

Det er et vilkår at personen har et vedvarende og regelmessig behov for oksygen- eller dialysebehandling. I slike tilfeller dekkes nødvendige utgifter til behandlingen i utlandet. Det samme gjelder oksygenbehandling som pasienten får under selve reisen i forbindelse med utenlandsoppholdet. Bestemmelsen sikrer at personer med slike behandlingsbehov får den samme muligheten som andre til opphold i utlandet. Det er ikke et krav at behovet for behandlingen har oppstått under utenlandsoppholdet.

Personer som trenger oksygen- eller dialysebehandling i utlandet, bør på forhånd sørge for å avklare det praktiske ved behandlingen med lege eller sykehus i utlandet.

Også ved oksygen- og dialysebehandling i utlandet vil reglene om avskjæring komme til anvendelse, se punkt 3. En person som er medlem i folketrygden etter § 2-1 og som mottar oksygenbehandling i et annet EØS-land, vil ikke ha rett til stønad etter § 5-24 andre ledd annet punktum, med mindre behandlingen mottas i et land som er unntatt fra avskjæring, se pkt. 3.3.3. De som ikke har rett til stønad etter § 5-24, må benytte seg av Europeisk helsetrygdkort eller søke refusjon etter folketrygdloven § 5-24a.

Ved flyreiser til og fra utlandet regnes oksygenbehandling under flyreisen som en del av utlandsoppholdet, selv om utgiftene betales i Norge før reisen. Utgiftene dekkes med hjemmel i folketrygdloven § 5-24. Dette gjelder også hvis flyselskapet krever at medlemmet som trenger tilgang til oksygen skal benytte oksygen og utstyr som er fremskaffet av flyselskapet.

Dersom en pasient har rett til stønad til oksygenbehandling både under flyreise og under opphold i et avskjæringsland, vil hele kravet vurderes etter reglene i folketrygdloven § 5‑24.

Eksempel: En pasient reiser til Spania, og har behov for oksygen under oppholdet i Spania og under flyreisen til Spania. Selv om Spania er et avskjæringsland, vil stønad til oksygen under oppholdet behandles etter folketrygdloven § 5-24, ettersom stønad til oksygen under flyreisen behandles etter § 5-24. Se nærmere om beregning av stønad i punkt 5.12.

2.4 Fødsel under midlertidig opphold

Medlemmer i folketrygden som er bosatt i Norge og som føder i utlandet, kan få dekket nødvendige utgifter til fødselen. Dette gjelder også for planlagte fødsler i utlandet. Utgifter som er direkte knyttet til selve fødselen kan dekkes, som for eksempel barselopphold på sykehus. Utgifter til svangerskapskontroller, etterfølgende kontroller og lignende dekkes imidlertid ikke. Dersom det oppstår situasjoner under fødselen som medfører at barnet har behov for videre oppfølging, dekkes ikke den videre behandlingen.

Også for fødsler i utlandet vil reglene om avskjæring komme til anvendelse, se punkt 3. En person som er medlem i folketrygden etter § 2-1 og som føder i et annet EØS-land, vil ikke ha rett til stønad etter § 5-24 annet ledd annet punktum, med mindre hun føder i et land som er unntatt fra avskjæring, se pkt. 3.3.3. De som ikke har rett til stønad etter § 5-24 må benytte seg av Europeisk helsetrygdkort, eller søke refusjon etter folketrygdloven § 5‑24a. Se nærmere om beregning av stønad i punkt 5.12.

2.5 Avtaler med andre land kan gi trygderettigheter ved midlertidige opphold i utlandet

Personer som er medlem i folketrygden etter §§ 2-1 eller 2-3 vil ikke ha rett til stønad under midlertidige opphold i utlandet etter § 5-24, unntatt ved fødsel eller ved oksygen- eller dialysebehandling. Medlemmer etter §§ 2-1 og 2-3 kan imidlertid ha rettigheter i utlandet som følge av de trygdeavtalene som Norge har inngått med andre land, herunder EØS-avtalen og forordning 883/04. Personer som er omfattet av slike avtaler, vil fortsatt ha de rettighetene som den enkelte avtale gir uten hinder av § 5-24 andre ledd. 

3.1 Innledning

Retten til stønad etter § 5-24 kan bortfalle som en direkte følge av at Norge har inngått avtale om trygderettigheter med andre land, jf. avskjæringsforskriften § 2 første ledd første punktum. Dette kan gjelde avtale inngått mellom Norge og enkeltland (bilaterale avtaler) eller mellom Norge og flere land (multilaterale avtaler). EØS-avtalen er den gjensidighetsavtalen som har det største omfanget. I slike tilfeller skal utgiftene dekkes etter reglene i gjensidighetsavtalen. Det er gjort unntak fra avskjæring, slik at det likevel kan gis stønad etter § 5-24, se punkt 3.3.

Avskjæring gjelder også for egenandeler og ekstrautgifter, slik at § 5-24 heller ikke får anvendelse for eventuelle egenandeler betalt i behandlingslandet. Dersom enkelte typer helsehjelp ikke dekkes gjennom gjensidighetsavtalen, for eksempel fordi det ikke gis stønad til slik helsehjelp i avtalelandet, vil man heller ikke få disse utgiftene dekket etter § 5-24.

3.2 Gjensidighetsavtaler om helsetjenester

EØS-avtalen

Den mest omfattende avtalen som omfatter helsetjenester er avtale med EØS-landene (EU-landene og EFTA/EØS-landene Island, Liechtenstein og Norge) samt EFTA-landet Sveits. Se EØS-avtalens vedlegg VI nr. 1, forordning (EF) 883/2004 og nr. 2, forordning (EF) 987/2009.

Innenfor EØS-området

I tillegg har Norge inngått avtaler innenfor EØS-området, som gjør tilpasninger til forordningenes regler. Viktigst her er avtale mellom de nordiske landene (Danmark, Finland, Island, Norge og Sverige), se Nordisk konvensjon om trygd.

Utenfor EØS-området

Utenfor EØS-området har Norge inngått bilaterale avtaler med:

• Australia, se avtale av 28. mars 2003, artikkel 3. Avtalen gjelder ikke for studenter og diplomater.
• Bosnia og Hercegovina, se avtale av 20. august 2008, artikkel 8.
• Chile, se avtale av 3. april 1997, artikkel 9.
• Montenegro, se avtale av 31. oktober 2011, artikkel 8.
• Quebec, se avtale av 29. oktober 1987, artikkel 25-29.
• Serbia, se avtale av 29. mai 2003, artikkel 8.
• Tyrkia, se avtale av 20. juli 1978, artikkel 7.

Personer som skal oppholde seg i et annet land som har gjensidighetsavtale med Norge, bør undersøke hvilke rettigheter de har der.

3.3 Unntak fra avskjæring

3.3.1 Innledning

Det er gjort unntak fra avskjæring i avskjæringsforskriften og i forskrift om unntak fra avskjæring. I de tilfellene der det er gjort unntak fra avskjæring, vil et medlem likevel kunne ha rett til stønad etter folketrygdloven § 5-24.

3.3.2 Særlig akutte situasjoner

Regelen om avskjæring gjelder ikke dersom ”helsetilstanden til det enkelte medlem av trygden er til hinder for at vedkommende selv kan velge å motta slik sykehjelp som omfattes av avtalen, og utgiftene ikke dekkes etter det andre landets lovgivning”, jf. avskjæringsforskriften § 2 andre ledd første punktum. I disse tilfellene kan medlemmet få stønad etter folketrygdloven § 5-24. Dette er aktuelt for eksempel ved akutte sykdomstilfeller eller ulykker hvor medlemmet ikke kan gjøre rede for seg. I situasjoner der medlemmet er bevisstløs og blir fraktet til et privat sykehus som oppholdslandet ikke refunderer utgiftene til, kan vedkommende få stønad etter § 5-24. Øvrige vilkår for stønad må i tillegg være oppfylt. Medlemmet må være i en slik tilstand at vedkommende ikke kan påvirke valget av behandlingssted. Bestemmelsen kommer også til anvendelse i de tilfeller der det ikke er mulig å skaffe slik hjelp som avtalen omfatter, uten at det medfører fare for liv. Reglen skal praktiseres strengt av Helfo.

For personer som bor i Norge og som ferierer i et annet EØS-land, får unntaket kun praktisk betydning der medlemmet mottar oksygen- eller dialysebehandling eller ved fødsel. Disse personene kan også ha rett til stønad etter folketrygdloven § 5-24a og etter forordning 883/04.

3.3.3 Avtaleland hvor det offentlige helsevesenet ikke er tilfredsstillende

Forskrift om unntak fra avskjæring § 1 fastsetter at avskjæringsforskriften ikke skal gjelde for helsetjenester gitt i følgende land:

• Bulgaria
• Den tsjekkiske republikk
• Estland
• Hellas
• Italia
• Kypros
• Latvia
• Litauen
• Malta
• Polen
• Romania
• Slovakia
• Slovenia
• Ungarn

Det offentlige helsevesenet i disse landene anses ikke å være tilfredsstillende med hensyn til kvalitet, hygiene, egenandeler og tilgjengelighet for norske pasienter, jf. Ot. prp. nr. 7 (1988-89) side 5.  Et medlem som har mottatt helsehjelp i et av disse landene har derfor rett til stønad etter § 5-24, og kan på den måten få dekket helsehjelp mottatt av en privat helsetilbyder.

Unntaket fra avskjæring innebærer at et medlem som har mottatt helsehjelp i et av de nevnte landene, kan ha rett til stønad etter § 5-24 selv om vedkommende også har en tilsvarende rett etter en gjensidighetsavtale. I den grad et medlem har rett til dekning av utgifter til helsetjenester etter både § 5-24 og etter gjensidighetsavtalen, vil medlemmet kunne velge refusjonsordning. Medlemmet kan imidlertid ikke få stønad etter to ordninger for den samme helsehjelpen.

Retten til stønad etter § 5-24 i disse landene vil gjelde alle som er medlem av folketrygden uavhengig av hvilket land de er bosatt i. Personer som er medlem etter §§ 2-1 (bosatt i Norge) eller 2-3 har imidlertid begrensede rettigheter under opphold i utlandet, se punkt 3.3.4. En person som er bosatt i for eksempel USA eller Tyskland og som er medlem av folketrygden etter § 2-5, vil ha rett til stønad etter § 5-24 hvis han mottar helsehjelp under et midlertidig opphold i Hellas. Det er ikke et vilkår at medlemmet er bosatt i et av landene som er nevnt i forskrift om unntak fra avskjæring § 1. Det avgjørende er i hvilket land helsehjelpen mottas.

3.3.4 Avskjæringsreglenes betydning for medlemmer etter §§ 2-1 eller 2-3

Ettersom personer som bor i Norge har begrensede rettigheter ved midlertidig opphold i utlandet, vil ikke reglene om avskjæring få stor betydning når disse er på midlertidig opphold i utlandet. Reglene vil imidlertid komme til anvendelse der et medlem etter §§ 2-1 eller 2-3 føder eller mottar oksygen- eller dialysebehandling i utlandet. Avskjæringsreglene innebærer da at fødsel eller oksygen- og dialysebehandling ikke dekkes etter § 5-24 i land som Norge har gjensidighetsavtale med. Unntakene for avskjæring kan imidlertid komme til anvendelse også ved midlertidige opphold. En person som mottar oksygen- eller dialysebehandling eller som føder i et av landene som er nevnt i punkt 3.3.3, vil derfor kunne velge mellom å søke stønad etter § 5-24 og de øvrige ordningene.

3.3.5 Kompetanse til å fastsette særskilte unntak fra avskjæring

Helse- og omsorgsdepartementet kan bestemme at forskriften ikke skal gjelde ”for den enkelte avtale eller for enkelte grupper som omfattes av vedkommende avtale”, jf. avskjæringsforskriften § 3. Slike bestemmelser er ikke gitt.

4.1 Innledning

Stønadsnivået etter § 5-24 avhenger av hvilket medlemskap man har og hvilken aktivitet (jobb, studier, pensjonist osv.) man utøver ved opphold i utlandet. Det gis ordinær eller utvidet stønad, og Helfo skal vurdere hvilken stønadsform medlemmet har krav på dekning etter.

I vurderingen av stønadsform har det betydning hvilken bestemmelse som ligger til grunn for medlemskapet, med andre ord hvorvidt medlemmet har pliktig eller frivillig medlemskap. Arbeidstakere og studenter med støtte fra Lånekassen som er pliktige medlemmer etter § 2-5 vil for eksempel alltid ha rett til utvidet stønad, mens pensjonister som er frivillige medlemmer etter § 2-8 vanligvis vil ha rett til ordinær stønad.

Hvis det ikke allerede er dokumentert at personen er pliktig medlem, må Helfo be om dokumentasjon på medlemskap fra NAV. Helfo kan be personen om å sende inn denne dokumentasjonen.

4.3 Utvidet stønad

Hvilke persongrupper som har til utvidet stønad, følger av § 5-24 tredje og fjerde ledd, samt forskrift om utvidet stønad. Et medlem med rett til utvidet stønad får som hovedregel dekket en større andel av sine utgifter, sammenlignet med personer med rett til ordinær stønad. Blant annet får de dekket utgifter til opphold og behandling i sykehus fullt ut. Hvorvidt en person har rett til utvidet stønad, får også betydning for egenandeler og egenandelstak, se punkt 6.

4.3.1 Pliktige medlemmer etter § 2-5

Pliktige medlemmer etter folketrygdloven § 2-5 har rett til utvidet stønad. Dette omfatter blant annet norske tjenestemenn som arbeider i utlandet, norske sjøfolk og norske statsborgere som studerer i utlandet med støtte fra Lånekassen.

Statsborgere i andre EØS-land har de samme rettigheter og plikter etter folketrygdloven som norske statsborgere dersom de øvrige vilkår for medlemskap er oppfylt. For ytterligere informasjon, se rundskrivet til folketrygdloven   § 2-5.

4.3.2 Arbeidstaker etter § 2-2

Utvidet stønad til helsetjenester gis også til en person som er medlem som arbeidstaker etter § 2-2. Dette omfatter personer som er bosatt i utlandet, men som er medlemmer av folketrygden som arbeidstakere i Norge eller på den norske kontinentalsokkelen.

Familiemedlemmer har ikke avledet rett til helsetjenester i disse tilfellene.

For ytterligere informasjon, se rundskriv til folketrygdloven § 2-2.

4.3.3 Andre som har rett til utvidet stønad

Det gis også utvidet stønad til andre persongrupper enn de som er nevnt i folketrygdloven § 5-24 tredje ledd, jf. forskrift om utvidet stønad § 2 første ledd bokstavene a-e. Vilkår om medlemskap eller avledet rett etter folketrygdloven § 5-2 må være oppfylt for disse persongruppene. For eksempel vil praktikanter som oppfyller vilkår for medlemskap kunne omfattes av bokstav a) arbeidstaker eller frilanser på heltid, eller etter bokstav d) student på heltid ved et utenlandsk lærested.

4.3.4 Rett til utvidet stønad etter en rimelighetsvurdering

Det gis utvidet stønad til andre medlemmer enn de som er uttrykkelig nevnt i forskrift om utvidet stønad § 2 første ledd, dersom ”særlige grunner gjør det rimelig”, jf. forskriften § 2 andre ledd.

Den vide personkretsen i første ledd tilsier at man skal være restriktiv med å bruke denne bestemmelsen. Den skal som utgangspunkt kun anvendes på persongrupper som kan sammenlignes med gruppene som er nevnt i første ledd, men som ikke faller inn under ordlyden.

4.3.5 Familiemedlemmer med rett til utvidet stønad

En medfølgende ektefelle med pliktig medlemskap etter § 2-5 annet ledd vil ha en selvstendig rett til utvidet stønad. En medfølgende ektefelle med frivillig medlemskap etter § 2-8 fjerde ledd, vil ha samme trygdedekning som forsørgeren. I sistnevnte tilfelle må saksbehandleren derfor vurdere om forsørgeren fyller vilkårene for utvidet stønad, jf. forskrift om utvidet stønad § 2.

Dersom et medfølgende familiemedlem ikke kan dokumentere medlemskap, må Helfo vurdere om vilkårene for avledet rett er oppfylt, jf. § 5-2. Se også punkt 1.2 i dette rundskrivet. Et medfølgende familiemedlem som fyller vilkårene for avledet rett, vil ha rett til samme stønadsdekning som hovedmedlemmet. Det vil si at dersom hovedmedlemmet har rett til utvidet stønad, vil også den forsørgede ha rett til utvidet stønad.

Eksempel: En student med pliktig medlemskap i folketrygden etter § 2-5 har rett til utvidet stønad ved opphold i utlandet. Medfølgende ektefelle vil dermed ha rett til utvidet stønad på lik linje med studenten.

For familiemedlemmer som selv har fått innvilget frivillig medlemskap etter § 2-8 annet ledd («særlige grunner»), må man se hen til grunnlaget for personens medlemskap. Frivillig medlemskap etter § 2-8 annet ledd kan være innvilget både på bakgrunn av familierelasjoner, og av andre årsaker. Dersom frivillig medlemskap ikke er innvilget på bakgrunn av vedkommendes familierelasjoner, vil de ikke avlede rett til utvidet stønad.

4.3.6 Opphør av rett til utvidet stønad

Det er gitt egne bestemmelser for opphør av rett til utvidet stønad for personer som har pliktig medlemskap etter folketrygdloven § 2-5, jf. forskrift om utvidet stønad § 6. Det gis utvidet stønad for sykdom eller fødsel som inntreffer før kl. 24 den første søndagen i den første måneden etter at arbeidsforholdet eller studiet opphørte. Det avgjørende er om helsehjelpen mottas før dette tidspunktet.

Hvis retten til utvidet stønad er opphørt, vil medlemmet ha rett til ordinær stønad ut medlemsperioden, som kan vare i opptil tre måneder etter at tjenesten eller studiene er slutt, jf. folketrygdloven § 2‑14.Det gis med andre ord ordinær stønad i tidsperioden fra retten til utvidet stønad er opphørt og frem til medlemskapet opphører.

Uavhengig av det som er nevnt over gis det utvidet stønad så lenge vedkommende mottar sykepenger eller fødselspenger, eller er under kurativ behandling i sykehus. Kurativ behandling innebærer at behandlingen skal gjøre medlemmet frisk. Ved kronisk sykdom vil behandlingsmålet være en vesentlig reduksjon av sykdomsaktiviteten. Her må det gjøres en vurdering i hvert enkelt tilfelle.

Personer med frivillig medlemskap, som har rett til utvidet stønad, har rett til dekning av helsetjenester frem til det tidspunkt frivillig medlemskap er gitt.

4.2 Ordinær stønad

Ordinær stønad gis til medlemmer som ikke er omfattet av reglene om utvidet stønad, jf. forskrift om ordinær stønad. Personer som er frivillig medlem etter folketrygdloven § 2-8, har rett til ordinær stønad, med mindre de omfattes av forskrift om utvidet stønad. En pensjonist som bosetter seg i utlandet uten å ha vært medlem i folketrygden med rett til utvidet stønad tidligere, vil ha rett til å få dekket helsetjenester etter forskrift om ordinær stønad.

Reglene for beregning av stønadsbeløp vil bli nærmere behandlet i forbindelse med den enkelte helsetjeneste, se punkt. 5.

5.1 Innledning

Helfo yter stønad til nødvendige utgifter til helsetjenester i utlandet, jf. § 5-24 første ledd.  

Vilkårene i § 5-1 om dekning av utgifter til helsetjenester i Norge, må være oppfylt for å ha rett til stønad etter § 5-24. Dette innebærer blant annet at utgiftene må være nødvendige og at helsetjenesten må være gitt ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel eller svangerskapsavbrudd. Dersom en del av utgiftene som pasienten får i forbindelse med behandlingen ikke anses å være nødvendige, kan Helfo avkorte refusjonsbeløpet

I den utstrekning det offentlige (kommune, fylkeskommune eller stat) yter stønad til undersøkelse, behandling og reise etter annen lovgivning, ytes det ikke stønad etter folketrygdloven kapittel 5, herunder § 5-24.

For å vurdere om et medlem har rett til stønad, skal det som hovedregel ses hen til de nasjonale vilkårene som gjelder for den aktuelle helsetjenesten (legemidler, tannbehandling, legehjelp osv.).

Utgangspunktet er at refusjonsbeløpet som utbetales for helsehjelp mottatt under utenlandsopphold skal beregnes etter særskilte regler i § 5-24 med tilhørende forskrifter. Dersom det ikke er gitt særskilte regler, dekkes utgiftene etter de takster og satser som er fastsatt for tilsvarende helsetjeneste i Norge.

5.2 Ambulansetransport

Utgiftene til ambulansetransport dekkes fullt ut, jf. § 5-24 første ledd bokstav b. Dette gjelder både for personer med rett til ordinær stønad og for personer med rett til utvidet stønad. Bestemmelsen gjelder både for bil-, båt- og luftambulanse, og alle utgifter forbundet med ambulansetransporten regnes som en del av denne. Kostnader til medfølgende helsepersonell skal dekkes som ambulanseutgift, uten hensyn til om faktureringen skjer fra ambulanseselskapet eller direkte fra den enkelte legen, sykepleieren eller annet helsepersonell. Utgifter til legemidler eller bandasje- og forbruksmateriell som benyttes under eller i forbindelse med ambulansetransporten, skal også dekkes som en del av ambulansetransporten.

5.3 Sykehusopphold

I Norge er det de regionale helseforetakene som har finansieringsansvaret for sykehusopphold. Stønad til sykehusopphold i utlandet dekkes imidlertid etter § 5-24.

Vurderingen av om medlemmet anses for å ha hatt et opphold på sykehus, eller mottatt poliklinisk behandling eller undersøkelse, har betydning for beregningen av stønaden. I de fleste tilfeller går skillet ved om pasienten har overnattet i institusjonen eller ikke, da overnatting indikerer at det var en innleggelse. Etter fast praksis anses en poliklinisk undersøkelse som direkte fører til et opphold i sykehus, som en del av sykehusoppholdet.

I Norge betaler kommunene for sykehjemsdrift. Dersom medlemmet har hatt et lengre opphold på sykehus, må det vurderes om medlemmet ville fått den tilsvarende behandlingen i Norge på sykehus eller i sykehjem. Dersom medlemmet ville fått den tilsvarende behandlingen i sykehjem i Norge, gis det ikke dekning av utgifter til behandlingen i utlandet etter § 5-24.

For personer som har rett til ordinær stønad dekkes utgifter til sykehusopphold i utlandet med opptil et beløp som fastsettes av Stortinget, jf. § 5-24 første ledd bokstav c. Satsen fastsettes i forbindelse med behandlingen av statsbudsjettet, se vedlegg 1 til folketrygdloven § 5-24. Satsen skal dekke alle kostnader som oppstår ved innleggelsen, også legemidler, medisinsk forbruksmateriell og øvrige helsehjelp. Det innebærer at det ikke gis stønad til slike kostnader i tillegg til den faste satsen. Det følger av Stortingets beslutninger at satsen utbetales per påbegynte døgn. Stønaden begrenses oppad til faktiske utgifter samlet for hele oppholdet, og ikke dag for dag.

For personer som har rett til utvidet stønad dekkes nødvendige utgifter til opphold og behandling i sykehus fullt ut, jf. forskrift om utvidet stønad § 3 andre ledd. Ved innleggelse på sykehus medregnes alle kostnader til legemidler, medisinsk forbruksmateriell og øvrig helsehjelp som en del av kostnadene ved innleggelsen. Det skal derfor ikke beregnes egenandeler av de enkelte delene av behandlingen.

Legemidler som utleveres på sykehuset til bruk etter utskrivelsen, skal imidlertid vurderes etter reglene for stønad til legemidler, se nedenfor i punkt 5.4.

5.4 Legemidler

Vilkårene for dekning av utgifter til legemidler og beregningen av stønad fremgår av folketrygdloven §§ 5-14 og 5-22. Dette gjelder både for personer med rett til ordinær stønad og for personer med rett til utvidet stønad.

I tillegg dekkes legemidler som er identisk med og har samme styrke og kvalitet som preparater som omfattes av §§ 5-14 eller 5-22. Med «identisk» menes legemidler som har samme virkestoff. Dette kan medlemmet dokumentere ved å sende inn pakningen til legemiddelet.

Hvis et legemiddel ikke er tilgjengelig i oppholdslandet, kan Helfo dekke nødvendige utgifter til forsendelse av legemiddelet til oppholdslandet.

5.5 Medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler

Vilkårene for dekning av utgifter til medisinsk forbruksmateriell og beregningen av stønad fremgår av folketrygdloven §§ 5-14 og 5-22. Vilkårene for dekning av utgifter til næringsmidler fremgår kun av folketrygdloven § 5-14. Dette gjelder både for personer med rett til ordinær stønad og for personer med rett til utvidet stønad.

5.6 Legehjelp

Vilkårene for dekning av utgifter til legehjelp fremgår av folketrygdloven § 5-4.

For personer med rett til ordinær stønad er det fastsatt egne takster for legehjelp i forskrift om ordinær stønad § 3. Det er gitt egne takster for konsultasjon og sykebesøk, og det skilles mellom legespesialist og allmennlege. Utgifter til annen legehjelp enn konsultasjon og sykebesøk, dekkes etter takstene i forskriften til folketrygdloven § 5‑4.

For personer med rett til utvidet stønad dekkes 75 prosent av nødvendige utgifter ved legehjelp utenfor institusjon. I de tilfeller der folketrygden dekker behandling mottatt i Norge fullt ut, dekkes utgiftene også fullt ut ved tilsvarende behandling i utlandet.

5.7 Radiologisk undersøkelse og behandling

Vilkårene for dekning av utgifter til radiologisk undersøkelse og behandling fremgår av folketrygdloven § 5-5.

For personer med rett til ordinær stønad dekkes utgifter til radiologisk undersøkelse og behandling med det samme beløpet som i Norge, jf. forskrift om ordinær stønad § 3.

For personer med rett til utvidet stønad dekkes 75 prosent av nødvendige utgifter. I de tilfeller der utgiftene dekkes fullt ut for slike undersøkelser og behandlinger i Norge, dekkes utgiftene også fullt ut ved tilsvarende behandling i utlandet.

5.8 Prøver og undersøkelse ved medisinske laboratorier

Prøver og undersøkelser ved medisinske laboratorier dekkes etter de samme regler som for radiologiske undersøkelser og behandlinger som beskrevet ovenfor. Dette gjelder både ved ordinær og utvidet stønad.

5.9 Tannlege- og tannpleierhjelp

Vilkårene for dekning av utgifter til tannbehandling fremgår av folketrygdloven §§ 5-6 og 5-6a.

For personer med rett til ordinær stønad dekkes utgifter til tannlegehjelp med samme beløp som i Norge, jf. forskrift om ordinær stønad § 2.

For personer med rett til utvidet stønad dekkes nødvendige utgifter til godkjent tannlegehjelp med 75 prosent. I de tilfeller der utgiftene til tannlegehjelp i Norge dekkes fullt ut, dekkes utgiftene også fullt ut ved tilsvarende behandling i utlandet. Utgifter til kjeveortopedisk behandling dekkes imidlertid etter de samme takster og satser som i Norge. Dette fordi det ikke er gitt egne bestemmelser om utgifter til kjeveortopedisk behandling i forskrift om utvidet stønad, jf. forskriften § 3 første ledd.  

5.10 Psykologhjelp og psykiater

Vilkårene for dekning av utgifter til psykolog fremgår av folketrygdloven § 5-7.

Vilkårene for dekning av utgifter til psykiater fremgår av folketrygdloven § 5-4.

For personer med rett til ordinær stønad dekkes utgifter til psykolog med det samme beløpet som i Norge, jf. forskrift om ordinær stønad § 2. Videre er det for denne gruppen fastsatt egne takster for legespesialist (psykiater) i forskrift om ordinær stønad § 3. Det er gitt egne takster for konsultasjon og sykebesøk. Utgifter til annen legehjelp enn konsultasjon og sykebesøk, dekkes etter takstene i forskriften til folketrygdloven § 5‑4.

For personer med rett til utvidet stønad dekkes 75 prosent av nødvendige utgifter til behandling hos psykolog og psykiater. I de tilfeller der folketrygden dekker behandling mottatt i Norge fullt ut, dekkes utgiftene også fullt ut ved tilsvarende behandling i utlandet.

5.11 Fysioterapi

Vilkårene for dekning av utgifter til fysioterapi fremgår av folketrygdloven § 5-8.

Behandlingen må være av vesentlig betydning for medlemmets sykdom og funksjonsevne, jf. § 5-8. Helfo kan gjøre en selvstendig vurdering av om behandlingen som gis er av vesentlig betydning for sykdom og funksjonsevne, ettersom behandlere i utlandet ikke kan forutsettes å ha kjennskap til det norske regelverket. Se Trygderettens kjennelser TRR-2015-1484, TRR-2015-1501, TRR-2015-1521 og TRR-2015-1522.

For personer med rett til ordinær stønad gis det stønad til fysioterapi etter honorartakstene, jf. forskrift om stønad § 4. Dette innebærer at personer som ville fått stønad etter refusjonstakst i Norge, har rett etter honorartakst når behandlingen er mottatt i utlandet. Honorartakstene fremgår i forskrift til bestemmelsen om fysioterapi, jf. folketrygdloven § 5-8.

For personer med rett til utvidet stønad dekkes 75 prosent av nødvendige utgifter. I de tilfeller der folketrygden gir refusjon etter honorartakstene for behandling i Norge, dekkes tilsvarende tilfeller fullt ut ved behandling i utlandet.

5.12 Reiseutgifter

Medlemmet har rett til å få dekket reiseutgifter ved undersøkelse og behandling i utlandet. Det er en forutsetning for dekning at undersøkelsen eller behandlingen dekkes etter § 5-24. Kravet skal vurderes etter de samme regler som gjelder for rett til reiseutgifter i Norge, jf. § 5-24. Dette gjelder både ved ordinær og utvidet stønad.

Vilkårene for refusjon fremgår av forskrift om pasienters, ledsageres og pårørendes rett til dekning av utgifter ved reise til helsetjenester (pasientreiseforskriften) av 25. juni 2015 nr. 793.

Det gis dekning av utgifter ved reise til det nærmeste stedet der helsetjenesten kan gis. Hvor nærmeste sted er, må vurderes konkret i hvert enkelt tilfelle. Dette vil avhenge av pasientens diagnose, samt av hvilke behandlingssteder som kan tilby nødvendig og forsvarlig behandling for det aktuelle sykdomstilfellet. Det er det behandlingsstedet som ligger geografisk nærmest medlemmets bosted, som er å anse som nærmeste sted.

Pasienter som reiser fra utlandet til Norge for å motta helsetjenester her, kan få dekket reisen til Norge, dersom behandlingsstedet i Norge er å anse som «nærmeste sted». Dette gjelder selv om behandlingen i Norge ikke dekkes etter folketrygdloven § 5-24, men dekkes av det offentlige etter annet lovverk. Dersom behandlingsstedet i Norge ikke er å anse som «nærmeste sted», dekkes ikke utgiftene til reisen hit.

De nærmere regler for beregningen av reiseutgiftene og øvrige vilkår for refusjon, fremgår av pasientreiseforskriften.

5.13 Kost- og overnattingsutgifter

For å få dekket utgifter til kost og overnatting, er det en forutsetning at undersøkelsen eller behandlingen dekkes etter § 5-24. Det er også en forutsetning for dekning at det gis stønad til reiseutgifter, jf. pasientreiseforskriften § 12.

Utgifter til kost dekkes dersom pasienten må være borte fra hjemmet mer enn 12 timer. Videre dekkes utgifter til nødvendig overnatting under reisen, jf. pasientreiseforskriften § 12.

For personer med rett til ordinær stønad dekkes utgiftene til kost og overnatting etter samme regler som gjelder for slike utgifter i Norge, jf. forskrift om ordinær stønad § 2. For personer med rett til utvidet stønad dekkes nødvendige utgifter til forsvarlig opphold, jf. forskrift om utvidet stønad § 5. Dette betyr at beregningen av refusjon ved ordinær og utvidet stønad skal gjøres etter pasientreiseforskriften § 12.

Pasienter som reiser fra utlandet til Norge for å motta helsetjenester her, kan få dekket kost- og overnattingsutgifter i Norge, dersom behandlingsstedet i Norge er å anse som «nærmeste sted». Dette gjelder selv om behandlingen i Norge ikke dekkes etter folketrygdloven § 5-24, men dekkes av det offentlige etter annet lovverk. Dersom behandlingsstedet i Norge ikke er å anse som «nærmeste sted», dekkes ikke utgiftene til kost og overnatting i Norge.

5.14 Yrkesskade

Dersom medlemmet har en godkjent yrkesskade, ytes det full dekning for nødvendige utgifter til legehjelp, tannlegehjelp, fysikalsk behandling og legemidler, spesielt medisinsk utstyr og forbruksmateriell, og hensiktsmessige hjelpemidler som kan bøte på følgene av skaden. Dette følger av folketrygdloven § 5-25. Med «full dekning» menes fritak for egenandel.

Personer med rett til utvidet stønad får derfor dekket fullt ut sine nødvendige utgifter til legehjelp, fysikalsk behandling og tannbehandling, dersom behandlingen kan bøte på følgene av yrkesskaden. Ved kjøp av legemidler, medisinsk utstyr og forbruksmateriell trekkes ikke egenandelene som følger av § 5-14.

Personer med rett til ordinær stønad vil få dekket legehjelp etter takstene i forskrift om ordinær stønad. Ved tannlegehjelp og fysikalsk behandling dekkes utgiftene for behandling av yrkesskade etter honorartakst (refusjonstakst + egenandel), slik det følger av de enkelte bestemmelsene i folketrygdloven kapittel 5. Ved kjøp av legemidler, medisinsk utstyr og forbruksmateriell trekkes ikke egenandelene som følger av § 5-14.Behandling hos psykolog, kiropraktor og logoped er ikke omfattet av § 5-25.

Det må være årsakssammenheng mellom yrkesskaden og behovet for helsetjenesten. Medlemmet må ha fått et vedtak om godkjent yrkesskade/yrkessykdom fra NAV.

6.1 Innledning

Reglene om egenandeler som er betalt i forbindelse med helsetjenester følger av folketrygdloven § 5-3 og forskrift om egenandelstak av 18. desember 2020 nr. 2990. Forskriften gjelder imidlertid ikke for egenandeler som er betalt i utlandet, jf. forskriftens § 1 andre ledd.

Bestemmelser om egenandeler og egenandelstak kan også gis i forskrift med hjemmel i § 5-24 syvende ledd. Det er fastsatt slike bestemmelser i forskrift om utvidet stønad § 4. Tilsvarende regler er ikke fastsatt for personer med rett til ordinær stønad. Det betyr at det for personer med rett til ordinær stønad er det ikke fastsatt noe egenandelstak for egenandeler som er betalt for helsetjenester mottatt i utlandet.

6.2 Utgiftstak for egenandeler for personer med rett til utvidet stønad

For personer med rett til utvidet stønad er utgiftstaket for egenandeler etter folketrygdloven § 5-24 fastsatt til 75 prosent av egenandelstaket i Norge, jf. forskrift om utvidet stønad § 4 første ledd. Når et medlem i et kalenderår har betalt godkjente egenandeler etter § 5-24 opp til dette egenandelstaket, dekker Helfo utgiftene til godkjente egenandeler i utlandet for resten av kalenderåret, jf. forskriften § 4 fjerde ledd.

Egenandeler som er godkjente etter forskrift om utvidet stønad, gir ikke rett til frikort som følger av egenandelsordningen etter folketrygdloven § 5‑3. Frikortordningen gjelder bare for egenandeler i forbindelse med helsetjenester i Norge, samt ved helsehjelp mottatt i et annet EØS-land som det ytes stønad til etter folketrygdloven § 5-24a. Det er med andre ord ingen samordning av egenandeler som inngår i frikortordningen og egenandeler etter § 5-24. En pasient kan følgelig komme til å måtte betale opp til egenandelstaket både etter § 5-24 og etter § 5-3 dersom vedkommende mottar helsetjenester i Norge (eller EØS-området) og i samme kalenderår mottar stønad etter § 5-24.

6.3 Utgifter som godtas som egenandeler for personer med rett til utvidet stønad

Av utgifter til legehjelp, psykologhjelp, prøver og undersøkelser i medisinske laboratorier og til radiologiske undersøkelser og behandling, godtas 25 prosent av de nødvendige utgiftene som egenandel, jf. forskrift om utvidet stønad § 4 andre ledd.

For legemidler, medisinsk forbruksmateriell og reiser følger egenandelens størrelse av de reglene som gjelder i Norge, jf. forskriften § 4 tredje ledd. For reglene som gjelder i Norge, se forskrift om egenandelstak.

Utgifter til tannlegehjelp og fysikalsk behandling godtas ikke som egenandeler, jf. forskrift om utvidet stønad § 4.

6.4 Barns rett til dekning av utgifter

Barn har rett til «full dekning» for utgifter til helsetjenester i den grad det følger av de enkelte bestemmelsene i kapittel 5. Det er ulike aldersgrenser for hvem som regnes som barn med rett til «full dekning» ved de ulike helsetjenestene. For eksempel går aldersgrensen ved 18 år for psykologhjelp, og ved 12 år for fysioterapi.

Barn med rett til utvidet stønad får dekket fullt ut sine nødvendige utgifter til legehjelp, radiologisk undersøkelse og behandling, prøver og undersøkelser ved medisinske laboratorier, psykologhjelp, fysikalsk behandling og tannbehandling med unntak av kjeveortopedisk behandling. Ved kjøp av legemidler, medisinsk utstyr og forbruksmateriell trekkes ikke egenandelene som følger av § 5-14. Ved øvrig helsehjelp dekkes stønaden etter satsene  som følger av de enkelte bestemmelsene i kapittel 5.

Barn med rett til ordinær stønad vil få dekket legehjelp etter takstene i forskrift om ordinær stønad. Ved fysikalsk behandling dekkes stønad etter honorartakster, jf. forskrift om ordinær stønad § 4. Ved øvrig helsehjelp dekkes utgiftene slik det følger av de enkelte bestemmelsene i folketrygdloven kapittel 5, uten fratrekk av eventuelle egenandeler. Ved kjøp av legemidler, medisinsk utstyr og forbruksmateriell trekkes ikke egenandelene som følger av § 5-14.

Arbeidsgivere plikter å forskuttere stønaden til medlemmer som arbeider i utlandet og som har rett til stønad etter § 5-24. Forskutteringsplikten gjelder ikke for arbeidstakerens medfølgende ektefelle og barn.

Den forskutterte stønaden skal refunderes av folketrygden, jf. § 5-24 femte ledd. Se punkt 8.3.2 om krav fremsatt av arbeidsgiver.

8.1 Saksgangen og ansvaret for saksbehandlingen

Krav om stønad etter folketrygdloven § 5-24 skal behandles ved Helfo saksbehandling og utbetaling, avdeling utland, som førsteinstans.

Helfo må oppfylle sin plikt til å utrede saken, jf. forvaltningsloven § 17.

8.2 Klage

Helseklage fatter vedtak i klagesak etter folketrygdloven § 5-24. Medlemmet kan anke vedtaket til Trygderetten, jf. folketrygdloven § 21-12 første ledd. Vedtak om bidrag etter § 5-22 for utgifter påløpt i utlandet kan ikke ankes til Trygderetten. Klageinstansen forbereder saken for Trygderetten, jf. trygderettsloven § 13.

8.3 Hvordan sette frem krav overfor Helfo

Krav om stønad etter folketrygdloven § 5-24 må sendes til Helfo. Originale kvitteringer og annen relevant dokumentasjon legges ved. Dokumentasjonen må foreligge på et språk som er forståelig for forvaltningen. Det finnes egne skjemaer for krav om stønad etter § 5-24, se Helfos skjemaer på helsenorge.no.

Fristen for å sette frem krav er seks måneder etter at utgiften oppstod, jf. folketrygdloven § 22-13. Kravet må settes frem av den som har rett til ytelsen, jf. bestemmelsens første ledd. Medlemmet kan velge å la seg bistå av advokat eller annen prosessfullmektig, jf. forvaltningsloven § 12. Fullmektig som ikke er advokat, skal i så fall legge frem skriftlig fullmakt i saken, jf. forvaltningsloven § 12 siste ledd. Kravet til skriftlig fullmakt gjelder også for et medlem som setter frem krav for sin ektefelle.

8.3.1 Krav fremsatt av et forsikringsselskap

Ved sykdomstilfeller i utlandet kan utgiftene til sykehusopphold, legehjelp og annen helsehjelp i utlandet være dekket gjennom individuelle reise- og sykeforsikringer. Forsikringsselskapene kan sette frem refusjonskrav for å få tilbakebetalt den delen av utgiftene som dekkes etter § 5-24. Selskapet trer da inn i medlemmets krav overfor Helfo.

For at Helfo skal kunne ta stilling til et slikt krav, må det fremlegges en fullmakt fra forsikringstaker der det fremgår at han har overdratt kravet sitt til forsikringsselskapet. Fullmakten må inneholde en bekreftelse av hvilken behandling som er mottatt. I fullmakten må forsikringstakeren godkjenne at det utveksles personsensitive opplysninger. Helfo har utarbeidet et eget fullmaktsskjema som er tilgjengelig på helsenorge.no.

Originale kvitteringer og annen relevant dokumentasjon skal også vedlegges kravet.

8.3.2 Krav fremsatt av en arbeidsgiver

Arbeidsgivere har plikt til å utbetale stønaden til medlemmer som arbeider i utlandet og som har rett til stønad etter § 5-24. Utbetalingen skal refunderes av folketrygden, jf. § 5-24 femte ledd. Arbeidsgiverens plikt gjelder ikke for medlemmets ektefelle og barn.

Arbeidsgiver trer da inn i medlemmets krav overfor Helfo. Originale kvitteringer og annen relevant dokumentasjon skal vedlegges kravet. Det er ikke krav til fullmakt for at arbeidsgiver skal kunne sette frem krav. For utlevering av personsensitive opplysninger som arbeidsgiver ikke allerede har kjennskap til, kan Helfo kreve at arbeidsgiver legger frem fullmakt fra medlemmet.