Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) har utarbeidet/endret avtalen 01.06.2009
Med hjemmel i lov om folketrygd § 22-2, er det inngått avtale om direkte oppgjør mellom Helseøkonomiforvaltningen (HELFO), (1).
og ………………………………………. (bandasjist).
Med hjemmel i § 12 i forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blåreseptforskriften), jf. folketrygdloven § 5-14, kan HELFO (2) gi nærmere bestemmelser om den praktiske gjennomføringen av denne forskriften, herunder bestemmelser om direkte oppgjør med tjenesteytere.
1. Formål og omfang
Formålet med avtalen er å regulere det økonomiske oppgjøret mellom HELFO og bandasjisten, jf. folketrygdloven § 22-2.
Avtalen gjelder direkte oppgjør til bandasjist for utgifter til medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler som pliktes godtgjort etter folketrygdloven §§ 5-14 og 5-25.
Avtalen omfatter oppgjør for (sett kryss):
|
|
1. Medisinsk forbruksmateriell
Medisinsk forbruksmateriell som dekkes pliktmessig.
Denne kategori omfatter medisinsk forbruksmateriell som dekkes etter blåreseptforskriften.
Medisinsk forbruksmateriell det ytes full dekning for ved yrkesskade.
Denne kategori omfatter medisinsk forbruksmateriell til å bøte på følgene av godkjente yrkesskader med vedtak etter folketrygdloven § 5-25.
|
|
2. Næringsmidler
Næringsmidler som dekkes pliktmessig
Denne kategori omfatter næringsmidler som dekkes etter blåreseptforskriften.
Forhåndstilsagn må foreligge når det gjelder oppgjør for næringsmidler som går inn under blåreseptforskriften § 6 punkt 1, 2 og 4.
Næringsmidler det ytes full dekning for ved yrkesskade
Denne kategori omfatter næringsmidler til å bøte på følgene av godkjente yrkesskader med vedtak etter folketrygdloven § 5-25.
Avtalen omfatter ikke oppgjør for næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell som benyttes under opphold i helseinstitusjon.
2. Oppgjørsordning
Den godtgjørelse som tilkommer folketrygdens medlemmer i henhold til folketrygdloven §§ 5-14 og 5-25 skal utbetales direkte til bandasjisten. Bandasjisten har ikke rett til å kreve medlemmet for den del av kostnaden til næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell som folketrygden dekker.
HELFO fastsetter hvor ofte refusjonskrav kan fremsettes (3). Kravet må være i samsvar med de til enhver tid gjeldende lover og forskrifter.
Det utbetales ikke forskudd etter denne avtalen.
Oppgjør i henhold til denne avtale foretas av det regionskontor som avtalen er inngått med. HELFO, Hovedkontoret kan bestemme at oppgjør skal skje ved et annet regionskontor.
Bandasjisten skal skrive en regning for hver ekspedisjon, og kreditnota for returnert materiell. Regning og kreditnota skal inneholde pasientens fødselsnummer, navn og adresse, og spesifiseres med angivelse av artikkelnummer, type/benevning, mengde/antall, pris og egenandel. I de tilfeller det finnes lovbestemte unntak, gjelder ikke krav om fødselsnummer.
Oppgjør skal sendes elektronisk via det til enhver tid gjeldende elektroniske oppgjørssystem. Elektroniske resepter sendes sammen med oppgjørskravet.
Resept fra lege må ligge til grunn for hver enkelt regning. Ekspederes resepten flere ganger, skal hver ekspedisjon påføres resepten med sum regningsbeløp, kreditnotabeløp og egenandelsbeløp.
Papirbaserte reseptblanketter som er ferdig ekspedert, sendes fra bandasjisten sammen med angivelse av hvilket oppgjør de tilhører. Ved papirbaserte reseptblanketter ordnes bilagene i alfabetisk rekkefølge på navn, minimum etter første bokstav i etternavnet. Bilagene skal sendes samme dag oppgjørskravet sendes.
Utbetaling skal foretas snarest, og senest innen 5 virkedager fra kravet mottas.
3. Resept
Gyldig resept må ligge til grunn for hver enkelt ekspedisjon som utløser krav overfor folketrygden.
Resepten skal være datert og påført legens ID-nummer, navn, adresse og underskrift.
Resepten skal inneholde medlemmets fødselsnummer, navn, adresse og inneholde nødvendige opplysninger om pasientens medisinske tilstand, hvilke produkter pasienten har behov for, og såfremt det er mulig antatt mengde (antall) av de ulike produkter per døgn. I de tilfeller det finnes lovbestemte unntak, gjelder ikke krav om fødselsnummer.
Er legens resept uklar eller mangelfull, skal den ikke ekspederes for folketrygdens regning.
Dersom bandasjisten foretar intervensjoner for at utlevering kan foretas på blå resept, skal dette påføres resepten og attesteres med dato, signatur og stempel. Ved elektronisk resept skjer datering og signering elektronisk.
Bandasjisten skal kontrollere at utlevert medisinsk forbruksmateriell eller næringsmiddel omfattes av blåreseptforskriften. Bandasjisten skal signere, datere og stemple resepten. Ved elektronisk resept skjer datering og signering elektronisk.
4. Utlevering
Det må ikke utleveres produkter for mer enn tre måneders forbruk om gangen, jf. blåreseptforskriften § 7.
Ved lengre utenlandsopphold kan det likevel utleveres produkter for inntil ett års forbruk om gangen, jf. blåreseptforskriften § 7 annet ledd.
5. Priser og egenandeler
Bandasjisten skal innkreve egenandel av medlemmet etter reglene i blåreseptforskriften § 8.
Refusjon ytes etter de bestemmelser som er fastsatt i henhold til blåreseptforskriften §§ 5 og 6. Bandasjisten kan ikke kreve høyere pris enn det som følger av den til enhver tid gjeldende produkt- og prisliste, verken av medlemmet eller av folketrygden.
Unntak kan gjøres der det fremgår av listen at refusjonsprisen ikke dekker hele produktkostnaden. I disse tilfellene kan bandasjisten kun kreve høyere pris av medlemmet, ikke av folketrygden.
Bandasjisten kan ikke kreve refusjon for merutgifter:
- ved å utlevere dyrere produkter enn nødvendig
- utlevere mer enn medlemmets nødvendige behov
Utleverer bandasjisten medisinsk forbruksmateriell som pasienten i etterkant ønsker å returnere, skal bandasjisten vederlagsfritt ta dette i retur. Refusjon bandasjisten tidligere har mottatt for returnert, uåpnet og salgbart materiell, skal betales tilbake til folketrygden, og eventuell egenandel refunderes pasienten. Bandasjisten foretar tilbakebetaling eller gjør fradrag i fremtidige refusjonskrav. Bandasjisten skal informere pasienten om returordningen for medisinsk forbruksmateriell.
Liste over returnert medisinsk forbruksmateriell skal kunne forelegges ved forespørsel.
6. Bandasjisten
Bandasjisten må ikke henvende seg til medlemmet, eller til noen som representerer medlemmet, i den hensikt å selge eller markedsføre produkter som dekkes av folketrygden. Dette gjelder ikke informasjon for å finne billigere produkter rekvirert til medlemmet.
Ved utlevering av næringsmiddel eller medisinsk forbruksmateriell, skal medlemmet eller den som opptrer på medlemmets vegne, kvittere på resepten.
Sendes medisinsk forbruksmateriell eller næringsmidler til medlemmet, skal bandasjisten datere og kvittere på resepten at varen er sendt og vedlegge befrakters kvittering. Befrakters kvitteringer skal være datert.
Det er gjort unntak for befrakters kvittering ved forsendelse i posten, i disse tilfellene er det tilstrekkelig at daglig leder eller stedfortreder signerer på at varen er levert for postforsendelse. Gjenpart av pakkepostkvitteringer oppbevares som dokumentasjon. Benytter bandasjisten befrakter som er ansatt i bandasjistforretningen, for eksempel egen sjåfør, er hovedregelen at sjåføren må få kvittering fra medlemmet eller annen som opptrer på vegne av medlemmet på at varen er mottatt. Er det ikke praktisk mulig å få pasientens kvittering, må dette dokumenteres ved påføring på resepten som sendes inn i oppgjøret.
Kvittering fra den som henter pakken, likestilles med befrakters kvittering.
Omkostninger ved forsendelse godtgjøres ikke av folketrygden.
7. Foreldelse
Bandasjistens krav mot folketrygden foreldes seks måneder etter at fordringen oppstod, jf. folketrygdloven § 22-14, tredje ledd. Foreldelsesfristen beregnes fra utgangen av den måned som fordringen oppstod.
8. Kontroll
HELFO kan foreta nødvendig kontroll av bandasjistens utleveringer av medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler for folketrygdens regning. Kontrollen kan foretas både overfor bandasjisten og bandasjistens kunder.
HELFOs kontroll er risikobasert i henhold til Reglement for økonomistyring i Staten (V Kontroll § 14).
9. Opplysningsplikt
HELFO har rett til å få de opplysninger av bandasjisten som er nødvendig for å kunne påse at avtalen praktiseres i samsvar med dens innhold og øvrige opplysninger av betydning for folketrygden, se folketrygdloven § 21-4.
10. Tilbakekreving
Dersom bandasjisten har krevd og fått for mye utbetalt, plikter bandasjisten å betale dette tilbake. Er det uklart hvor stort beløpet er, eller svært tidkrevende å beregne, kan tilbakekrevingsbeløpet fastsettes på bakgrunn av en gjennomsnittsberegning basert på en gjennomgang av regninger for representative måneder.
11. Utelukkelse
HELFO kan utelukke bandasjisten fra avtalen om direkte oppgjør dersom bandasjisten vesentlig misligholder sine plikter etter avtalen.
12. Tap av retten til å praktisere for folketrygdens regning
Dersom bandasjisten gjør seg skyldig i misbruk overfor folketrygden, ikke oppfyller lovbestemte plikter eller gir HELFO misvisende opplysninger eller erklæringer som kan føre til misbruk av trygdeytelser, kan bandasjisten fratas retten til å praktisere for folketrygdens regning, jf. folketrygdloven § 25-6.
13. Taushetsplikt
Enhver som i medhold av denne avtale har anledning til å bli kjent med noens private forhold, er pliktig til taushet om det han får kjennskap til, se arbeids- og velferdsforvaltningsloven § 7.
14. Klage
HELFOs vedtak etter avtalen anses som enkeltvedtak og kan påklages til HELFO, Hovedkontoret.
15. Ikrafttredelse - Oppsigelse
Avtalen trer i kraft straks og erstatter fra samme tidspunkt tidligere inngått avtale mellom partene. Avtalen kan sies opp av hver av partene med tre - 3 - måneders varsel.
___________________
Sted/dato
_________________ ________________
For Helseøkonomiforvaltningen Region < >
For bandasjisten
___________________________________________________________________________
(1) NAV Helsetjenesteforvaltning ble overført til Helsedirektoratet fra 01.01.2009 og har samtidig endret navnet til Helseøkonomiforvaltningen (HELFO). Avtalen er gyldig mellom partene også etter navneskifte og eventuelle organisatoriske endringer.
(2) Helsedirektoratet har fra 01.01.2009 overtatt forvaltningen av Folketrygdloven kap. 5.
(3) Per 1. april 2008 kan bandasjisten fremsette krav inntil 2 ganger per måned. Når HELFO på et senere tidspunkt er klar til å ta imot oppgjør hyppigere, vil det bli informert om dette.