Avtalens parter og formål
Denne avtalen gjelder direkte oppgjør mellom apotek og Helfo, jf. folketrygdloven § 22-2.
Formålet med avtalen er å regulere det økonomiske oppgjøret mellom Helfo og apoteket, jf. folketrygdloven § 22-2 og forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven.
Avtalen gjelder direkte oppgjør til apotek for utgifter til legemidler, næringsmidler, medisinsk forbruksmateriell og tjenester som pliktes godtgjort etter folketrygdloven kapittel 5. Apoteket skal fremsette oppgjørskrav digitalt.
Apotekets plikter
Apoteket skal sørge for at refusjonskravene er i samsvar med gjeldende lover og forskrifter, samt denne avtalen om direkte oppgjør. Apoteket har ansvar for å dokumentere at fremsatte refusjonskrav etter direkteoppgjørsordningen er korrekte.
Apoteket må sette frem refusjonskrav på en slik måte at Helfos kontroll av kravet, og grunnlaget for det, ikke vanskeliggjøres.
Apoteket har ikke rett til å kreve brukeren for den delen av kostnaden til legemidler, næringsmidler, medisinsk forbruksmateriell og tjenester som folketrygden dekker.
Apoteket må på eget initiativ opplyse om vesentlige endringer som kan ha betydning for refusjonsutbetalingene, for eksempel opplysninger om endret bankkontonummer, skifte av eier og nedlegging av virksomhet.
Apoteket plikter å skaffe til veie alle produktene som er oppført på Helfos produkt- og prislister. For medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler skal apoteket også veilede brukeren i valg av produkt og riktig mengde ut fra den enkeltes medisinske tilstand og behov. Veiledning og utlevering skal skje uavhengig av hvem som er produsent eller leverandør av produktene. Det skal være mulig å prøve/tilpasse kroppsnære produkter.
Oppgjørsordning
Aktørene skal forholde seg til vedtatte meldingsspesifikasjoner.
Resept fra en rekvirent må ligge til grunn for hver enkelt regning. Hvis en papirresept ekspederes flere ganger, skal apoteket ved hver ekspedisjon påføre sum regningsbeløp, kreditnotabeløp og egenandelsbeløp på resepten.
Apoteket skal sende papirbaserte reseptblanketter som er ferdig ekspedert, sammen med angivelse av hvilket oppgjør de tilhører, til Helfo. Apoteket skal ettersende bilagene månedlig.
Forsendelse
Ved forespørsel fra Helfo må apoteket kunne fremskaffe relevant dokumentasjon på at varen er levert til brukeren.
Folketrygden dekker ikke omkostningene ved forsendelse av en vare til en bruker.
Papirmultidose
Når et ordinasjonskort på papir benyttes, skal apoteket sende inn kopi av ordinasjonskortet ved førstegangsopprettelse av kortet, samt ved årlig oppdatering/fornyelse av kortet. Apoteket skal sende papirordinasjonskortene sammen med papirreseptene til Helfo.
Ved en eventuell kontroll kan Helfo kreve at apoteket sender inn alle, eller utvalgte, papirbaserte ordinasjonskort/endringer som berører oppgjør for folketrygdens regning.
Frist for innsending og foreldelse av krav
Et krav bør fremsettes så raskt som mulig og samtidig med rapportering av egenandeler i henhold til egenandelsregisterforskriften (innen 14 dager). Kravet må sendes senest innen 6 måneder etter at kravet oppsto, ellers er kravet fremsatt for sent og dermed foreldet, jf. folketrygdloven § 22-14 tredje ledd. Kravet anses fremsatt den datoen apoteket sender inn oppgjørskravet.
Fristen på 6 måneder beregnes fra utløpet av den måneden da kravet oppsto.
Priser og egenandeler
Apoteket kan ikke kreve høyere pris for medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler enn det som følger av Helfos til enhver tid gjeldende produkt- og prislister, verken av brukeren eller av folketrygden.
Apoteket plikter å ta i retur uåpnet og salgbart medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler som brukeren i etterkant ønsker å returnere. Apoteket skal informere brukeren om dette hvis brukeren spør om returmuligheter.
Refusjonen apoteket har mottatt for slikt materiell, skal betales tilbake til folketrygden. Apoteket kan også tilbakebetale ved å gjøre fradrag i fremtidige refusjonskrav. Hvis brukeren har betalt en egenandel, skal apoteket refundere denne.
Helfos plikter
Helfo skal sørge for at refusjonskrav etter direkteoppgjørsordningen utbetales til apoteket, jf. folketrygdloven § 22-2. Helfo skal foreta utbetaling snarest og senest innen fem virkedager fra kravet mottas.
Helfos veiledningsplikt etter forvaltningsloven ivaretas gjennom forskjellige kanaler, som helfo.no og veiledningstelefonen for helseaktører.
Helfos virkemidler når kravet ikke er i samsvar med gjeldende lover og forskrifter
Hvis Helfo avdekker at et refusjonskrav ikke er i samsvar med gjeldende lover og forskrifter, kan Helfo, i tillegg til nødvendig informasjon og lovbestemte sanksjoner, benytte følgende virkemidler:
Pålegg om endret praksis
Helfo kan pålegge apoteket å endre praksis. Pålegg til apoteket om å endre sin praksis er ikke et enkeltvedtak, jf. forvaltningsloven § 2, og kan derfor ikke påklages.
Tilbakehold og avkortning
Hvis det er tvil om at deler av refusjonskravet er fremsatt korrekt etter gjeldende regelverk, kan Helfo tilbakeholde det aktuelle kravet for utbetaling til kravet er dokumentert, kontrollert eller avklart. En slik avklaring må skje uten ugrunnet opphold.
Refusjonskrav som apoteket har fremsatt, kan avkortes før utbetaling med den delen av refusjonskravet som ikke er rettmessig etter gjeldende regelverk. En slik avkortning er å regne som et enkeltvedtak med klageadgang. Helfo kan utbetale et tilbakeholdt refusjonskrav med forbehold om senere tilbakekreving.
Særlig om tilbakebetaling
Helfo tilbakekrever feilutbetalt refusjon i henhold til bestemmelsen i folketrygdloven § 22-15 a. Der det er vanskelig å beregne tilbakebetalingsbeløpet, kan Helfo fastsette beløpet etter en helhetsvurdering. Helfo skal vurdere slike saker med utgangspunkt i en gjennomsnittsberegning basert på et sannsynlighetsutvalg av regninger, eller med andre typer regningsutvalg og beregninger. Foreldelsesloven gjelder.
I henhold til denne avtalen om direkte oppgjør kan feilutbetalt refusjon, dekkes ved motregning i apotekets fremtidige krav på refusjon.
Relevant regelverk
Følgende regelverk er relevant for direkte oppgjør med Helfo:
- folketrygdloven kapittel 5 med tilhørende forskrifter og rundskriv
- folketrygdloven kapittel 21 med tilhørende forskrifter og rundskriv
- folketrygdloven kapittel 22 med tilhørende forskrifter og rundskriv
- folketrygdloven kapittel 25 med tilhørende forskrifter og rundskriv
- pasientjournalloven med tilhørende forskrift
- helsepersonelloven
- apotekloven
- egenandelsregisterforskriften
- forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler m.m.
Helfo er underlagt forvaltningslovens bestemmelser. Det finnes også særregulering om saksbehandlingen i folketrygdloven og NAV-loven. Andre relevante reguleringer for Helfos håndtering av oppgjør er blant annet personvernlovgivningen, offentlighetsloven og foreldelsesloven.
Mer informasjon
Nærmere informasjon om hvordan de ulike helseaktørgruppene inngår avtale og sender inn oppgjørskrav, ligger på helfo.no.