Første ledd
[Sist endret 10/23, 07/26]
Det ytes i hovedsak ikke stønad til andre helsetjenester enn ellers ved yrkesskade, jf. folketrygdloven § 5‑1.
Det ytes derfor ikke stønad til annen behandling enn det som er omfattet av kapittel 5.
Likeledes ytes det i hovedsak ikke stønad til andre hjelpemidler enn det som er omfattet av kapittel 5, se folketrygdloven §§ 5‑14 og 5‑15.
Briller står i denne sammenheng i en særstilling. Etter langvarig praksis er briller å anse som omfattet av begrepet “hensiktsmessige hjelpemidler” i folketrygdloven § 5-25 selv om briller for øvrig ikke er omfattet av kapittel 5. Nødvendige utgifter til briller, kontaktlinser mv., ved yrkesskade kan derfor dekkes etter § 5-25.
Dersom det søkes om briller eller kontaktlinser med styrke må synssvekkelsen ha årsakssammenheng med yrkesskaden og nødvendiggjøre behov for briller. Ved andre yrkesskader enn synssvekkelse som har medført behov for briller stilles det ikke krav til synssvekkelse som følge av yrkesskaden.
Ved førstegangsbehandling av søknad om dekning av utgifter til briller, må det fremlegges dokumentasjon fra en øyelege på at synssvekkelsen har en direkte sammenheng med yrkesskaden og nødvendiggjøre behovet for brillen. Hvert tredje år må eventuelle etterfølgende søknader vedlegges erklæring fra en øyelege eller en optiker, som bekrefter at ovennevnte vilkår fortsatt er oppfylt.
For brukere som har fått operert inn linse ved øyeskade, er det tilstrekkelig med dokumentasjon fra en øyelege ved førstegangssøknad. På grunn av varig skade er det ikke krav om dokumentasjon ved etterfølgende søknader.
Folketrygden dekker nødvendige utgifter. Dette innebærer at det i tillegg til utgifter til nødvendig brilleglass, kan ytes stønad til nøktern innfatning. Utgifter til innfatning under 1.500 kroner ansees som nøkternt.
Pasienter som på grunn av yrkesskade og medisinske årsaker må veksle mellom briller og kontaktlinser kan få dekket rimeligste hensiktsmessige kontaktlinser i inntil 6 måneder av gangen. Behovet må bekreftes av øyelege eller optiker.
Dersom en godkjent yrkesskade er årsak til lysømfintlighet og det er behov for anskaffelse av solbriller for å avhjelpe lysømfintligheten, kan nødvendige utgifter til anskaffelse av solbrille eller farget glass dekkes med inntil kroner 1500. Det er et vilkår at lysømfintligheten har direkte sammenheng med yrkesskaden. Det kan gis stønad til dyrere briller eller farget glass dersom behovet er godtgjort av øyelege eller optiker, og solbrillen er CE-merket.
Folketrygden yter ikke stønad til dekning av utgifter til kontaktlinser, solbriller, farget glass o.l. i tillegg til stønad til briller, dersom dette ikke er begrunnet i selve yrkesskaden.
Det ytes ikke stønad til tekniske hjelpemidler, f.eks. bil eller rullestol, med hjemmel i § 5-25 selv om hjelpemidlet er nødvendig på grunn av yrkesskade. Stønad til tekniske hjelpemidler ytes etter kapittel 10.
Legemidler mv.
[Endret 7/07, 10/15, 5/16, 7/16, 12/16, 05/26]
Etter folketrygdloven § 5-25 yter folketrygden full dekning for nødvendige utgifter til legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler til spesielle medisinske formål (heretter omtalt som næringsmidler) ved skade eller sykdom som regnes som yrkesskade etter folketrygdloven kapittel 13.
En lege eller annet helsepersonell med rekvireringsrett for den aktuelle bruken av legemiddelet etter forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler m.m, skal søke på vegne av pasienten.
I henhold til § 5-25 er det et krav at det skal foreligge årsakssammenheng mellom den godkjente yrkesskaden og behovet for bruk av legemiddelet, medisinsk forbruksmateriell eller næringsmidler. Behandlingsbehovet må hovedsakelig eller i det vesentlige skyldes yrkesskaden.
Pasienter skal ikke betale egenandel for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler som er nødvendig til behandling av godkjent yrkesskade. Apotek/bandasjist må ha dokumentasjon på at pasienten har fått innvilget yrkesskadedekning, og dermed ikke skal betale egenandel. Hvis pasienten ikke kan vise vedtak om innvilget stønad til legemidler mv. med hjemmel i § 5-25, eller spørretjenesten ikke bekrefter at pasienten har et slikt vedtak, skal pasienten betale for legemiddelet mv. i sin helhet.
Dekningen til legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler etter folketrygdloven § 5-25 er ikke begrenset av vilkårene i folketrygdloven § 5-14 og § 5-22.
Krav til nødvendig utgift - finansieringsansvar
Utgangspunktet etter folketrygdloven § 5-1 tredje ledd er at det i den utstrekning det offentlige yter stønad etter annen lovgivning, så ytes det ikke stønad etter folketrygdloven kapittel 5. Dette gjelder også for folkerygdloven § 5-25.
Regionale helseforetak har ansvar for å finansiere spesialisthelsetjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven (lovdata.no) § 2-1 a og 5-2. Det gis derfor ikke stønad etter § 5-25 til
- legemidler finansiert av offentlige eller private sykehus (inkludert poliklinisk behandling)
- legemidler som benyttes i legemiddelassistert rehabilitering (LAR)
- legemidler som benyttes i behandling av opioidavhengighet utenfor LAR (substitusjonslegemidler med tilhørende, eller etterfølgende, støttebehandling)
- legemidler til behandling av psykisk lidelse i forbindelse med tvungent psykisk helsevern
- utprøvende behandling med legemidler som tilbys av de regionale helseforetakene
For legemidler hvor finansieringsansvaret er plassert hos spesialisthelsetjenesten, jf. forskrift om helseforetaksfinansierte reseptlegemidler § 3, kan det kun ytes stønad etter folketrygdloven § 5-25 dersom pasienten faktisk har hatt en utgift til bruk av et slikt legemiddel.
Kommunene har ansvar for å dekke utgiftene for pasienter som oppholder seg i institusjoner, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2) første ledd punkt 6 c og forskrift om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon § 1. Unntak innsatte i fengsel og personer som mottar hjemmesykepleie i kommunen.
Effektdokumentasjon, tidligere behandling, tungtveiende medisinske hensyn og legens vurdering
Det må foretas en konkret vurdering i det enkelte tilfellet av hvorvidt stønad til legemidler er å anse som en nødvendig utgift. I vurderingen av om utgiftene anses for å være nødvendige kan det være relevant å legge vekt på følgende:
- Krav til vitenskapelig dokumentert effekt kan ikke stilles som et ufravikelig vilkår. Vitenskapelig dokumentert effekt kan være et moment i en helhetlig, konkret individuell vurdering av om nødvendighetsvilkåret er oppfylt
- Hvorvidt pasienten har gjort uttømmende utprøving av relevante forhåndsgodkjente og/eller relevante markedsførte legemidler. Det skal vurderes om relevante markedsførte legemidler kan forsøkes før ikke-markedsførte legemidler, med mindre det foreligger tungtveiende medisinske hensyn til at relevante markedsførte legemidler ikke kan benyttes
- Det kan legges betydelig vekt på den behandlende legens vurdering i den konkrete nødvendighetsvurderingen, særlig når legen har relevant spesialisering
Stønad til legemidler i reseptgruppe A og B ved kroniske, sterke smerter
[Endret 12/16, 05/26]
Ved søknad om stønad til opioider i ATC-gruppe N02A eller ATC-kode N07BC02 med følgende legemiddelformuleringer: Injeksjons- og infusjonsløsning, nesespray og sublingvaltablett/resoriblett, gjelder vedtaket for det omsøkte preparatet, samt andre preparater med samme virkestoff og formulering.
Ved søknad om stønad til andre markedsførte opioider i ATC-gruppe N02A er vedtaket gyldig for alle legemidler i ATC-gruppe N02A som er markedsført i Norge, unntatt følgende legemiddelformuleringer: Injeksjons- og infusjonsløsning, nesespray og sublingvaltablett/resoriblett. Det kreves egen søknad for ATC-kode N07BC02.
Innvilgede vedtak fattes på antallet mg orale morfinekvivalenter (OMEQ) som er oppgitt som døgndosen i søknad.
Saksbehandling
[Tilføyd 2/05, endret 11/05, 7/07, 4/09, 12/09, 05/10, 12/20, 05/26]
Saksbehandler i Helfo må påse at det foreligger et vedtak om godkjent yrkesskade/yrkessykdom i saken. Vi gjør oppmerksom på at følgeskader til en godkjent yrkesskade (såkalt avledet eller sekundær skadefølge) også kan godkjennes som yrkesskade.
Vedtaket kan fattes for ett år. Helfo kan fatte vedtak som er gyldig i inntil tre år dersom lidelsen er av varig karakter.
Apotekets adgang til å foreslå bytte av legemidler og konsekvenser for betaling av egenandel
[Endret 5/21, 05/26]
Apoteket vil kunne foreslå at pasienten bytter til et rimeligere alternativ enn det legen har forskrevet. Folketrygden refunderer opptil trinnprisen for de legemidlene som omfattes av ordningen. Apoteket kan kreve at pasienten betaler mellomlegget mellom apotekets utsalgspris for det legemiddelet det foreslås å bytte til og faktisk utsalgspris for det legemiddelet som pasienten krever. Dette gjelder ikke der legen har reservert seg mot bytte.
Vernepliktig
[Endret 9/10, 10/15, 3/17, 05/26]
Legemiddel forskrevet av lege for behandling av skade/sykdom som er oppstått eller påført vernepliktig som tjenestegjør i Forsvaret, Heimevernet eller Sivilforsvaret - i tidsrommet fra vedkommende møter til tjeneste til vedkommende blir dimittert (tjenestetiden) - kan utleveres av apotek for folketrygdens regning. Det er et vilkår at legemiddelet ikke er tilgjengelig fra Forsvaret.
Etter folketrygdloven § 13-8 har personer som avtjener verneplikt yrkesskadedekning fra det tidspunkt de møter til tjeneste, til de er dimmitert. Dette gjelder også når de er i permisjon.
Vilkåret er at legemiddelet er nødvendig for å behandle sykdommen eller skaden. Dermed er det de generelle retningslinjene for yrkesskade som gjelder, jf § 5-25 og tilhørende rundskriv. Utgangspunktet er da at det kan forskrives det legemiddel, medisinsk forbruksmateriell eller næringsmiddel som legen mener er nødvendig for å bøte på følgene av sykdom eller skade.
Dersom sykdommen er diagnostisert eller har gitt symptomer før tjenesten, vil som hovedregel bare den midlertidige eller varige forverrelse som er oppstått under tjenestegjøringen godkjennes som yrkesskade.
Dersom den vernepliktige skal kunne oppnå de fordeler som folketrygden gir til personer med godkjent yrkesskade, må det dokumenteres at skaden/sykdommen eller forverrelsen har oppstått under avtjening av verneplikt.
Resepten skal merkes "Vernepliktig". Dersom resepten er reiterert skal det ved ny ekspedering på ny bekreftes at vedkommende fortsatt avtjener verneplikt.
Når resept er utstedt av militærlege (eller tilsynslege ved militær avdeling) og er merket "Vernepliktig", anses det godtgjort at vedkommende avtjener verneplikt, og at legemidlet ikke er tilgjengelig i Forsvaret. Når resept er utstedt av annen lege, anses det godtgjort at legemiddelet ikke er tilgjengelig fra Forsvaret, men det må dokumenteres, for eksempel ved vernepliktskort, at vedkommende avtjener verneplikt/siviltjeneste.
Utlevert kvantum, hvor egenandel belastes folketrygden, skal begrenses til vedkommendes behov under avtjening av verneplikt/siviltjeneste, og kan ikke overstige tre måneders forbruk om gangen.
Andre ledd
Med “hjemtransport” forstås transport til vedkommendes hjemsted. Som hjemsted anses fast eller midlertidig bosted eller fast eller midlertidig oppholdssted. Ved vurderingen av reisens nødvendighet må det tas rimelig hensyn til skadens art, alvorlighetsgrad og omfang.
Utgiftene godtgjøres fullt ut etter billigste forsvarlige reisemåte, herunder nødvendige utgifter til kost og losji under reisen. Se pasientreiseforskriften (lovdata.no).
Transport fra ulykkessted til behandlingssted, samt reise fra behandling, omfattes av forskrift til pasientrettighetsloven § 2-6 og spesialisthelsetjenesteloven § 5-5. Se pasientreiseforskriften (lovdata.no).
71-11 - Offentlige poliklinikker
Se § 3 nr. 2 i forskrifter for godtgjørelse av utgifter til legehjelp som utføres poliklinisk ved helseinstitusjoner på fylkeskommunal helseplan og ved statlige helseinstitusjoner (rundskriv 71-11).