. Rundskriv til folketrygdloven § 5-25 - Stønad ved yrkesskade

Utarbeidet av Rikstrygdeverket, Helsetjenestedivisjonen

Endret 11. mai 2021 av Helsedirektoratet.

Tilføyd: Apotekets adgang til å foreslå bytte av legemidler og konsekvenser for betaling av egenandel

Endringer under overskrift "Hvem kan søke".

Formål

Formålet med bestemmelsen i folketrygdloven § 5-25 er å gi særlige regler ved dekning av utgifter til helsetjenester ved yrkesskade. I de tilfeller som omfattes av bestemmelsen dekkes nødvendige utgifter utover folketrygdens ordinære stønadssystem, jf. folketrygdloven § 13-1 og folketrygdloven § 5‑1.

§ 5-25 omfatter ikke psykologhjelp, behandling hos kiropraktor eller behandling for språk- og taledefekter. I disse tilfeller ytes stønad ved yrkesskade etter folketrygdens ordinære stønadsregler.

Omfang

Folketrygdloven § 5-25 omfatter alle som har en godkjent yrkesskade, se folketrygdloven § § 13-3 og 13‑4.

[Endret 9/06]

Inntil Arbeids- og velferdsdirektoratets utarbeider et helhetlig rundskriv til folketrygdloven § 5-25, gir dette rundskriv en oversikt over relevante steder i forskrift og rundskriv til folketrygdloven kapittel 5 hvor særlige regler som gjelder ved yrkesskade er omtalt.

05-00 Generell del - Stønad ved helsetjenester

Yrkesskade er generelt omtalt under “Forholdet til andre bestemmelser”.

§ 5-1 – Formål m.m.

Det fremgår av folketrygdloven § 5-1 at formålet med stønad etter kapittel 5 er å gi hel eller delvis kompensasjon for medlemmers nødvendige utgifter til helsetjenester. Dette innebærer at folketrygden, hvis ikke annet er nevnt i regelverket, også ved yrkesskade kun dekker utgifter til behandling eller hjelpemidler som er omfattet av kapittel 5.

§ 5-4 – Legehjelp

Se § 3 nr. 2 i forskrift Nr. 1 til folketrygdloven § 5‑4.

Se innledningen til bokstav “E. Særskilte takster” under kapittel II (takster for privatpraktiserende lege) i forskrift Nr. 1 til § 5‑4.

Se “§ 3 Dekning etter honorartakstene” i rundskriv § 5‑4 Lege I.

Se “Fastlønnet lege i kommunen” i vedlegg 1 til rundskriv § 5‑4 Lege I.

§ 5-6 – Tannlegehjelp

[Endret 1/08, 1/09]

Se § 2 fjerde ledd, jf § 1 første ledd i forskrift til folketrygdloven § 5-6.

Se merknader til ”§ 2 Særlige bestemmelser om takster, stønad og egenandel” i rundskriv § 5‑6 Tannbehandling.

§ 5-7 – Psykologhjelp

Se punkt om yrkesskade under “Kapittel II - takster” i rundskriv § 5‑7 Psykolog.

§ 5-8 – Fysioterapi

[Endret 9/04]

Se § 3 andre ledd i forskrift til § 5‑8.

Se punkt om yrkesskade under “§ 3 Godtgjørelse etter honorartakst” i rundskriv § 5‑8 Fysioterapeut.

§ 5-9 – Behandling hos kiropraktor

Se under “§ 5 Antall behandlinger m.m.” i rundskriv § 5-9 Kiropraktor.

§ 5-14 – Viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr

[Endret 2/05, 7/07]

Stønad for legemidler som brukes til behandling av en godkjent yrkesskade vurderes etter § 5-25 jf Høyesterettsdom HR-2007-831-A. Se dette rundskrivets kapittel § 5-25 overskrift ”Nødvendige legemidler”

Viagra og andre perorale legemidler ved erektil dysfunksjon

[Tilføyd 2/05, Utgår 7/07]

Forsendelse

[Tilføyd 8/03]

Medlem som får tilsendt legemiddel skal ikke dekke frakt, porto og eventuelt oppkravsgebyr når apoteket kan kreve utgiftene refundert etter regler fastsatt av Statens helsetilsyn.

Ordningen omfatter imidlertid ikke utgifter som dekkes av andre refusjonsordninger. Dvs. at i de tilfeller forsendelsen gjelder legemiddel til et medlem på grunn av yrkesskade som går inn under kapittel 13 i lov om folketrygd, dekkes utgiftene i medhold av bestemmelsene i folketrygdlovens § 5‑25.

§ 5-16 – Utgår fra og med 01.01.2004

Reiseutgifter for medlemmet

[Endret 5/04]

Folketrygdloven § 5-16 til § 5-18 er opphevet fra og med 01.01.2004.

Se om syketransport under forskrift til pasientrettighetsloven § 2‑6 og spesialisthelsetjenesteloven § 5‑5 (forskrift om dekning av utgifter ved reise for undersøkelse eller behandling) med tilhørende rundskriv (Hovednummer 71).

Under Hovednummer 71 finnes følgende omtalt, som relaterer seg til yrkesskade:

For ”Skoleskyss”, se avsnitt om yrkesskade under §1”Generelle bestemmelser,”

For “Egenandel”, se avsnitt om yrkesskade under § 6 ”Egenandeler

For ”tapt arbeidsinntekt”, se avsnitt om yrkesskade under § 10 ”Tapt arbeidsinntekt ved yrkesskade”

§ 5-22 – Bidrag til spesielle formål

[Endret 2/05]

Se punktet ovenfor om § 5-14 Viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr i dette rundskrivet .

Se punkt om yrkesskade under “Generelle vilkår” i rundskriv § 5-22 Bidrag.

Se § 8 i retningslinjer Nr. 1 til § 5-22 Opptreningsinstitusjon.

§ 5-25 – Stønad ved yrkesskade

[Endret 5/04]

Første ledd

[Endret 5/15]

Det ytes i hovedsak ikke stønad til andre helsetjenester enn ellers ved yrkesskade, jf. folketrygdloven § 5‑1 .

Det ytes derfor ikke stønad til annen behandling enn det som er omfattet av kapittel 5.

Likeledes ytes det i hovedsak ikke stønad til andre hjelpemidler enn det som er omfattet av kapittel 5, se folketrygdloven §§ 5‑14 og 5‑15.

Briller står i denne sammenheng i en særstilling. Etter langvarig praksis er briller å anse som omfattet av begrepet “hensiktsmessige hjelpemidler” i folketrygdloven § 5-25 selv om briller for øvrig ikke er omfattet av kapittel 5. Nødvendige utgifter til briller ved yrkesskade kan derfor dekkes etter § 5 - 25.

Det er et vilkår at synssvekkelsen har direkte sammenheng med yrkesskaden og nødvendiggjør behov for brille.

Folketrygden dekker nødvendige utgifter. Dette innebærer at det i tillegg til utgifter til nødvendig brilleglass, kan ytes stønad til nøktern innfatning. Utgifter til innfatning under1.500 kroner ansees som nøkternt.

Folketrygden yter ikke stønad til dekning av merutgifter (utgifter utover hva briller ville ha kostet) som følge av et ønske om også å kunne benytte kontaktlinser på grunn av at synssvekkelsen skyldes yrkesskade. Slike merutgifter må medlemmet selv betale. Det samme gjelder ønske om solbriller, farget glass o.l. dersom dette ikke er begrunnet i selve yrkesskaden.

Det ytes ikke stønad til tekniske hjelpemidler, f.eks. bil eller rullestol, med hjemmel i § 5-25 selv om hjelpemidlet er nødvendig på grunn av yrkesskade. Stønad til tekniske hjelpemidler ytes etter kapittel 10.

Nødvendige legemidler

[Endret 7/07, 10/15, 5/16, 7/16, 12/16]

Etter folketrygdlovens § 5-25 yter folketrygden full dekning for nødvendige utgifter til legemidler ved skade eller sykdom som regnes som yrkesskade etter folketrygdlovens kapittel 13 . Utgifter til prevensjonsmidler (antikonseptiva) er unntatt dekning etter reglene om yrkesskade. Dette gjelder også annen behandling med disse legemidlene enn som prevensjon.

Det kan ikke ytes stønad til legemidler som de regionale helseforetakene har finansieringsansvaret for.

Etter § 5-25 dekkes ikke:

• legemidler som er omfattet av Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten. Et legemiddel er å anse som omfattet av Nasjonalt system for nye metoder i spesialisthelsetjenesten fra det tidspunktet Bestillerforum RHF har besluttet at det skal gjøres en metodevurdering. Legemidlene dette gjelder finnes på nyemetoder.no. Unntaket gjelder uavhengig av utfallet av en metodevurdering. For virkestoff som inngår i flere legemidler, gjelder begrensningen kun for legemidlet som er navngitt på nyemetoder.no. Begrensningen gjelder for alle bruksområder, formuleringer og styrker av det aktuelle legemidlet
• legemidler til behandling av våt makuladegenerasjon: Lucentis og Eylea
• legemidler til behandling av hyperlipidemi: Praluent
• legemidler som er omfattet av liste i § 3 i forskrift om helseforetaksfinansierte legemidler til bruk utenfor sykehus av 6.desember 2015 nr. 646.

Dekningen til legemidler og medisinsk forbruksmateriell etter § 5-25 er ikke begrenset av vilkårene i §§ 5-14 og § 5-22, jf. Høyesterettsdom HR-2007-00813-A.

Tilleggsvilkår for stønad til markedsførte og ikke-markedsførte legemidler brukt utenfor godkjent bruksområde

[Tilføyd 12/20]

For legemidler uten markedsføringstillatelse for aktuelt bruksområde i EØS/Storbritannia kan det kun ytes stønad dersom legemidlet har en vitenskapelig godt dokumentert og klinisk relevant virkning for den aktuelle sykdommen på gruppenivå. Dokumentasjonen skal være publisert i vitenskapelig tidsskrift eller database. Søker må fremlegge dokumentasjon for effekt ved den aktuelle sykdommen/tilstanden.

Kravet anses oppfylt hvis den aktuelle legemiddelbehandlingen er anbefalt i nasjonale faglige retningslinjer utarbeidet eller godkjent av offentlig myndighet i Norge for den aktuelle sykdommen. Som offentlig myndighet regnes Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet. I slike tilfeller trenger ikke søker å fremlegge dokumentasjon. Dokumentasjonskravet kan vurderes som oppfylt for bruk hos barn eller gravide dersom den aktuelle bruken av legemidlet er anbefalt i anerkjente terapianbefalinger for barn eller gravide.

Helfo vurderer publisert vitenskapelig dokumentasjon basert på framlagt dokumentasjon og/eller søk i tilgjengelige databaser. Vurderingen skal vektlegge studiedesign, studiestørrelse og resultater/effekter. Som hovedregel kreves det at det foreligger randomiserte og kontrollerte studier av en viss størrelse. Der aktuell studie viser særlig god og klinisk relevant effekt, kan Helfo senke kravet til studiepopulasjonens størrelse.

For mindre pasientpopulasjoner (inntil 400 personer i Norge) kan observasjonsstudier i form av kohort-studier eller kasus-kontroll-studier unntaksvis godtas. Studiene må vise til god og klinisk relevant effekt.

Samme effektdokumentasjon kan benyttes for alle styrker og sammenlignbare formuleringer av et virkestoff eller en kombinasjon av virkestoffer. Effektdokumentasjonen for ikke-sammenlignbare formuleringer skal vurderes selvstendig.

Dersom det ikke foreligger dokumentasjon som fører til motsatt konklusjon, er det ikke krav til selvstendig vitenskapelig dokumentasjon for klinisk relevant effekt ved legemiddelbehandling av barn, når dokumentasjonskravet anses oppfylt for behandling av voksne. Søkende leges vurdering av nytte/risiko-forholdet er avgjørende.

Dersom det ikke foreligger dokumentasjon som fører til motsatt konklusjon, er det tilsvarende heller ikke krav til selvstendig vitenskapelig dokumentasjon for behandling av voksne, dersom dokumentasjonskravet (i form av kliniske studier) anses oppfylt for behandling av barn.

Som følge av krav til vitenskapelig godt dokumentert effekt vektlegges ikke

• klinisk erfaring
• retningslinjer fra andre land og norske retningslinjer utarbeidet av ulike spesialistmiljøer (unntak barn og gravide),
• sannsynlig effekt ut fra kjemisk struktur
• dokumentasjon for effekt på beslektede diagnoser eller diagnoser med sammenfallende symptomer
• opplevd effekt hos den enkelte pasient

Hvem kan søke

[Tilføyd 12/20, 05/21]

Lege skal søke på vegne av medlemmet.

For medlemmer som står utenfor fastlegeordningen, er det medlemmets faste lege som skal forstås som fastlege.

Stønad til legemidler i reseptgruppe A og B ved kroniske, sterke smerter

[Ny 12/16]

Ved søknad om stønad til opioider i ATC-gruppe N02A eller ATC-kode N07BC02 med følgende legemiddelformuleringer: Injeksjons- og infusjonsløsning, nesespray og sublingvaltablett/resoriblett, gjelder vedtaket for det omsøkte preparatet, samt andre preparater med samme virkestoff og formulering.

Ved søknad om stønad til andre markedsførte opioider i ATC-gruppe N02A er vedtaket gyldig for alle legemidler i ATC-gruppe N02A som er markedsført i Norge, unntatt følgende legemiddelformuleringer: Injeksjons- og infusjonsløsning, nesespray og sublingvaltablett/resoriblett. Ved søknad fra tverrfaglig smerteklinikk er også ATC-kode N07BC02 omfattet av vedtaket.

Hvem kan søke om stønad til opioider i ATC-gruppe N02A og ATC-kode N07BC02 og R05DA04 til behandling for ikke-kreftrelaterte smerter

[Tilføyd 12/20]

Ved kroniske sterke smerter som ikke skyldes en aktiv kreftsykdom (ikke-kreftrelaterte smerter) skal søknaden utformes av medlemmets fastlege, en annen lege ved fastlegens kontor eller av en lege ved en tverrfaglig smerteklinikk dersom medlemmet

• har en avklart smertetilstand (eksempelvis artrose, osteoporose, postherpetisk nevralgi og diabetisk nevropati) og
• behandlingsdosen er inntil 100 mg orale morfinekvivalenter per døgn og
• skal bruke legemidler omfattet av ATC-gruppe N02A, eller ATC-kode R05DA04 og med markedsføringstillatelse i Norge for bruk ved kroniske sterke smerter

Søknader som ikke oppfyller vilkårene over skal være utformet av en lege ved en tverrfaglig smerteklinikk.

Søknader om metadon ved ikke-kreftrelaterte smerter skal alltid komme fra lege ved en tverrfaglig smerteklinikk. Vedtak etter slike søknader vil kun være gyldige for metadon.

For medlemmer som står utenfor fastlegeordningen, er det medlemmets faste lege som skal forstås som fastlege.

Hvem kan søke om stønad til pregabalin i ATC-kode N03AX16 til behandling for kronisk, sterk nevropatisk smerte eller trigeminusnevralgi

[Tilføyd 12/20]

Ved sterk nevropatisk smerte eller trigeminusnevralgi skal søknaden utformes av medlemmets fastlege, en annen lege ved fastlegens kontor spesialist i nevrologi, eller av en lege ved en tverrfaglig smerteklinikk.

Fremgangsmåte

[Tilføyd 2/05, endret 11/05, 7/07, 4/09, 12/09, 05/10, 12/20]

Saksbehandler i Helfo må påse at det foreligger et vedtak om godkjent yrkesskade/yrkessykdom i saken. Vi gjør oppmerksom på at følgeskader til en godkjent yrkesskade (såkalt avledet eller sekundær skadefølge) også kan godkjennes som yrkesskade.

I henhold til § 5-25 er det et krav at det skal foreligge sammenheng mellom den godkjente yrkesskaden og behovet for bruk av legemidlet. Den godkjente yrkesskaden må være den mest sannsynlige årsak til dagens behandlingsbehov. Dersom det er tvil om det foreligger årsakssammenheng mellom yrkesskaden og behovet for legemidlet skal saken forelegges rådgivende lege for uttalelse.

Videre skal Helfo vurdere om legemiddelet er nødvendig for å behandle yrkesskaden. I dette ligger det at markedsført preparat skal forsøkes før ikke-markedsført preparat, og der det er aktuelt, skal det forskrives foretrukket legemiddel. Ved vanedannende legemidler gis det dekning inntil den doseringen legen angir i erklæringen.

Ved behandling med opioider til kroniske sterke smerter som ikke skyldes en aktiv kreftsykdom kan det ikke gis stønad til mer enn totalt 300 mg orale morfinekvivalenter per døgn. For all annen behandling med opioider i reseptgruppe A og B med tilleggsvilkår fattes innvilgede vedtak på døgndosen som er oppgitt i søknaden.

For behandling med pregabalin kan det ikke gis stønad til mer enn 600 mg per døgn.

For all annen behandling med vanedannende legemidler fattes det vedtak uten en begrensning av døgndose.

Pasienter skal ikke betale egenandel for legemidler som er nødvendig til behandling av godkjent yrkesskade. Vedtak om innvilget dekning av legemidler med hjemmel i § 5-25 må fremvises på apotek.

Vedtaket kan gis gyldighet for inntil ett år. Helfo kan fatte vedtak som er gyldig mer enn ett år dersom lidelsen er av varig karakter. Dersom det er tvil om lidelsen er av varig karakter skal saken forelegges rådgivende lege for uttalelse. Vedtaket kan ikke gis gyldighet for mer enn tre år.

Apotekets adgang til å foreslå bytte av legemidler og konsekvenser for betaling av egenandel

[Tilføyd 5/21]

Apoteket vil kunne foreslå at pasienten bytter til et rimeligere alternativ enn det legen har forskrevet. Folketrygden refunderer opptil trinnprisen for de legemidlene som omfattes av ordningen. Eventuelt mellomlegg skal også betales av dem som ellers er fritatt for å betale egenandel på blå resept.

Hvis legen har skrevet på resepten at han eller hun reserverer seg mot at pasienten skal bytte medisin, skal imidlertid pasienten bare betale vanlig egenandel, og apoteket skal utlevere den medisinen som står på resepten.

Vernepliktig

[Endret 9/10, 10/15, 3/17]

Legemiddel forskrevet av lege for behandling av skade/sykdom som er oppstått eller påført vernepliktig som tjenestegjør i Forsvaret, Heimevernet eller Sivilforsvaret - i tidsrommet fra vedkommende møter til tjeneste til vedkommende blir dimittert (tjenestetiden) - kan utleveres av apotek for folketrygdens regning. Det er et vilkår at legemidlet ikke er tilgjengelig fra Forsvaret.

Etter folketrygdloven § 13-8 har personer som avtjener verneplikt yrkesskadedekning fra det tidspunkt de møter til tjeneste, til de er dimmitert. Dette gjelder også når de er i permisjon.

Vilkåret er at legemidlet er nødvendig for å behandle sykdommen eller skaden. Dermed er det de generelle retningslinjene for yrkesskade som gjelder, jf § 5-25 og tilhørende rundskriv. Utgangspunktet er da at det kan forskrives det legemiddel eller medisinsk forbruksmateriell som legen mener er nødvendig for å bøte på sykdom eller skade. Prevensjonsmidler (antikonseptiva) omfattes ikke av ordningen, jf. ovenfor om "Nødvendige legemidler".

Dersom sykdommen er diagnostisert eller har gitt symptomer før tjenesten, vil som hovedregel bare den midlertidige eller varige forverrelse som er oppstått under tjenestegjøringen godkjennes som yrkesskade.

Dersom den vernepliktige skal kunne oppnå de fordeler som folketrygden gir til personer med godkjent yrkesskade, må det dokumenteres at skaden/sykdommen eller forverrelsen har oppstått under avtjening av verneplikt.

Legemidlet kan forskrives på blankett Helfo 05-14.15 (blå resept). Resepten skal merkes "Vernepliktig". Dersom resepten er reiterert skal det ved ny ekspedering på ny bekreftes at vedkommende fortsatt avtjener verneplikt.

Når resept er utstedt av militærlege (eller tilsynslege ved militær avdeling) og er merket "Vernepliktig", anses det godtgjort at vedkommende avtjener verneplikt, og at legemidlet ikke er tilgjengelig i Forsvaret. Når resept er utstedt av annen lege, anses det godtgjort at legemidlet ikke er tilgjengelig fra Forsvaret, men det må dokumenteres, for eksempel ved vernepliktskort, at vedkommende avtjener verneplikt/siviltjeneste.

Utlevert kvantum, hvor egenandel belastes folketrygden, skal begrenses til vedkommendes behov under avtjening av verneplikt/siviltjeneste, og kan ikke overstige tre måneders forbruk om gangen.

Andre ledd

Med “hjemtransport” forstås transport til vedkommendes hjemsted. Som hjemsted anses fast eller midlertidig bosted eller fast eller midlertidig oppholdssted. Ved vurderingen av reisens nødvendighet må det tas rimelig hensyn til skadens art, alvorlighetsgrad og omfang.

Utgiftene godtgjøres fullt ut etter billigste forsvarlige reisemåte, herunder nødvendige utgifter til kost og losji under reisen. (Se forskrift om syketransport nevnt under.)

Transport fra ulykkessted til behandlingssted, samt reise fra behandling, omfattes av forskrift til pasientrettighetsloven § 2-6 og spesialisthelsetjenesteloven §5-5 (forskrift om dekning av utgifter ved reise for undersøkelse eller behandling) med tilhørende rundskriv (Hovednummer 71). For skoleskade, se under ”Skoleskyss” se avsnitt om yrkesskade under §1”Generelle bestemmelser.”

71-11 - Offentlige poliklinikker

Se § 3 nr. 2 i forskrifter for godtgjørelse av utgifter til legehjelp som utføres poliklinisk ved helseinstitusjoner på fylkeskommunal helseplan og ved statlige helseinstitusjoner (rundskriv 71-11).

§ 10-7 bokstav i - Ortopediske hjelpemidler m.m.

[Endret 5/04]

Se under Yrkesskade” i rundskriv §10—7 bokstav i - Ortopediske hjelpemidler (lovdata.no).