Vedlegg 4a til § 5-4 - Kollektivavtalen

Utarbeidet 01.01.2009 av Helsedirektoratet

1. Avtalens partsforhold

Partene i avtalen er Den norske legeforening (Dnlf) og Helsedirektoratet ved Helseøkonomiforvaltningen (HELFO).

Avtalen (kalt Kollektivavtalen) gjelder for medlemmer av Dnlf som har rett til refusjon, jf. folketrygdloven § 5-4, og som ikke er utelukket fra denne retten etter § 25-6.

2. Avtalens formål og virkeområde

Avtalen skal blant annet bidra til oversiktlige og forutsigbare forhold knyttet til ordningen med direkte økonomisk oppgjør.

Avtalen gjelder den praktiske gjennomføringen av ordningene med direkte oppgjør som følger av folketrygdloven § 22-2 jf. § 22-1. Avtalen skal blant annet sikre at riktig stønad utbetales direkte til legen uten unødig opphold.

Kollektivavtalen supplerer lov og forskrift vedrørende det økonomiske oppgjøret mellom medlemmer av Dnlf og HELFO i de tilfeller legen har rett til direkte oppgjør for utgifter til legehjelp. Oppgjørsordningen i kollektivavtalen er begrenset til godtgjørelse for undersøkelse og behandling i henhold til folketrygdloven §§ 5-1 og 5-4, og gjeldende forskrift.

Partene er enige om viktigheten av løpende og god dialog både sentralt og lokalt. På sentralt nivå vil partene jevnlig avholde samarbeidsmøter for å diskutere blant annet:

  • vesentlige spørsmål om anvendelse av refusjonstariffen
  • kontrollvirksomheten
  • felles utviklingstiltak
  • felles informasjonstiltak

HELFO skal gi veiledning til leger om korrekt takstforståelse når det anses nødvendig. Det forutsettes at saksbehandlere i HELFO og leger holder seg oppdatert om gjeldende regler og avtaler for refusjon, og at partene deltar på kurs, orienteringsmøter og samarbeidsmøter i regi av HELFO og Dnlf hvor dette anses hensiktsmessig.

Lege som yter øyeblikkelig hjelp etter helsepersonelloven har rett til å kreve refusjon etter direkte oppgjørsordning selv om legen ikke har direkte oppgjørsavtale. Kollektivavtalens bestemmelser får anvendelse for legens fremsettelse av krav om og utbetaling for øyeblikkelig hjelp. Grunnlaget for krav om refusjon må dokumenteres.

Kollektivavtalen gjelder for alle medlemmer av Dnlf uten individuell tiltredelse av avtalen.

Kollektivavtalens bestemmelser får anvendelse ved fremsettelse av krav om og utbetaling for utferdigelse av visse erklæringer, søknader og rekvisisjoner m.v. fra legen i henhold til folketrygdloven § 5-4.

3. Formelle vilkår

For at en lege skal kunne kreve oppgjør etter denne avtalen, må legen dokumentere at alle formelle vilkår som til enhver tid er fastsatt i lov, forskrift og avtale er oppfylt. Legen må dokumentere:

  1. nødvendig autorisasjon/lisens for legevirksomhet, herunder sin eventuelle spesialiststatus
  2. nødvendig driftstilskudds-/fastlegeavtale med kommune, eller refusjonsrett etter forskrift om rett til trygderefusjon av 18. juni 1998,
  3. medlemskap i Dnlf
  4. norsk fødselsnummer/D-nummer
  5. kontonummer i norsk bank
  6. dokumentert påbegynt eller gjennomført veiledet tjeneste (når det er påkrevet, jf. forskrift av 19. desember 2005 nr. 1653)

Legen kan fremme refusjonskrav selv om nødvendig dokumentasjon av formelle vilkår ikke er fremlagt. Utbetaling til legen vil imidlertid ikke skje før det tidspunkt da alle formelle og nødvendige dokumenter er HELFO i hende. Utbetaling kan deretter finne sted for den del av refusjonskravet som er fremsatt innen Kollektivavtalens frister for fremsettelse av krav jf. pkt 5.2.

Retten til utbetaling etter direkte oppgjørsordning faller bort fra det tidspunkt de formelle vilkår ikke lenger er oppfylt. Utbetaling som finner sted etter det tidspunkt hvor de formelle vilkår i punkt 1, 2 og 6 ovenfor ikke lenger er til stede, kan tilbakekreves på objektivt grunnlag.

4. Rettmessige refusjonskrav/krav etter direkte oppgjørsordninger

4.1 Legens plikter

Legen skal sørge for at refusjonskrav etter den direkte oppgjørsordningen er i samsvar med den til enhver tid gjeldende lov, forskrift og Kollektivavtale.

Legen har ansvar for å dokumentere at fremsatte refusjonskrav etter direkte oppgjørsordningen er korrekte.

Legen skal sørge for at refusjonskrav fremsettes på den måten og innen de frister partene har satt i Kollektivavtalen. Legen skal fremsette refusjonskravet på en slik måte at kontroll av oppgjøret og grunnlaget for dette ikke vanskeliggjøres.

4.2 HELFOs plikter

HELFO skal sørge for at refusjonskrav etter den direkte oppgjørsordningen skal utbetales direkte til legen jf. folketrygdloven § 22-2 og forskrift § 2 nr. 2.

Oppgjør etter Kollektivavtalen skal foretas av HELFO innen de frister som er fastsatt i Kollektivavtalen, jf. pkt 5.3.

For å oppnå en mest mulig korrekt anvendelse av refusjonstariffen skal HELFO bringe vesentlige spørsmål om takstforståelsen inn for de sentrale parter.

5. Fremsettelse av refusjonskrav

5.1 Refusjonskrav skal fremsettes elektronisk over linje

Legen skal som hovedregel fremsette refusjonskravet elektronisk over linje*. Legen har ansvaret for at de opplysninger vedkommende gir er korrekte og tilstrekkelige for å kunne ta stilling til refusjonskravet. Regningen skal foruten diagnose, takstnummer, dato og klokkeslett, inneholde pasientens fødselsnummer/D-nummer eller annen entydig identifikasjon i henhold til EØS-regelverket og avtale med konvensjonsland. Eventuelt øvrige krav vil bli gjort kjent for legen i rimelig tid før oppgjør skal sendes. HELFO foretar nødvendig oppgradering av de tekniske løsninger som HELFO har ansvar for slik at bestemmelsen kan oppfylles.

Merknad: Plikten til å fremsette refusjonskravet elektronisk over linje forutsetter at det foreligger hensiktsmessige tekniske ordninger for levering av tjenesten fra flere aktuelle leverandører over linje eller internett. Plikten gjelder ikke i de tilfeller legen arbeider over normaltariffen uten ansvar for tekniske løsninger for eksempel, kommunal legevakt uten Elektronisk pasientjournal. Hvis det er teknisk umulig å fremsette elektronisk krav over linje som følge av tekniske forhold hos legene, må legen straks varsle HELFO og om nødvendig avtale annen måte å fremsette krav på.

HELFO, i samarbeid med Dnlf, utarbeider overgangsregler som åpner for at leger, i en overgangsperiode kan levere oppgjør via CD /diskett eller papir. Overgangsreglene vil blant annet regulere krav til innsending og regler om fristavbrudd for denne typen krav.

5.2 Frist for fremsettelse av krav og foreldelse av krav

Elektroniske krav over linje kan fremsettes løpende.

Legens skal fremsette refusjonskrav innen seks måneder etter at refusjonskravet oppstod, og det foreldes i henhold til samme frist, jf. folketrygdloven § 22-14, med mindre vilkårene i foreldelseslovens § 26 første ledd bokstav b kommer til anvendelse.

Foreldelsesfristen regnes fra utgangen av den måned hvor behandlingen fant sted. Denne bestemmelsen innskrenker ikke HELFOs adgang til senere utbetaling til legen, dersom grunnen til forsinkelsen er at legen åpenbart ikke har vært i stand til å sette frem krav, og dette dokumenteres med legeerklæring, eller vilkårene for slik utbetaling er til stede på erstatningsrettslig grunnlag.

Foreldelsesfristen avbrytes ved fremsettelse av refusjonskrav i henhold til denne avtale. Dette gjelder selv om det foreligger mangelfull dokumentasjon på formelle vilkår etter punkt 3.

For regninger som er returnert legen for oppretting etter en manuell vurdering (korreksjon) gjelder ny 3 års frist for ny innsendelse av regning jf. foreldelsesloven § 2.

Ved elektronisk avvisning av kravet mottar legen tilbakemelding om avvisningen så raskt som praktisk mulig.

I de tilfeller der HELFO holder tilbake et mottatt krav av kontrollhensyn, anses foreldelsesfristen for avbrutt ved tidspunktet for fremsettelsen av det opprinnelige refusjonskravet.

5.3 Frister for utbetaling

HELFO skal sørge for at utbetaling av krav fremsatt elektronisk over linje skal skje innen 5 virkedager etter at kravet er mottatt. Krav fremsatt på annen måte (diskett/CD eller papir) i henhold til overgangsordningen utbetales innen 30 dager etter at kravet er mottatt.

Feil eller uenighet om regninger skal ikke medføre forsinkelse i oppgjøret for de øvrige regningene. For den del av kravet som ikke utbetales vises til saksbehandlingsreglene i kapittel 7.

6. Kontroll og oppfølging

6.1 Kontroll

HELFO har plikt til å kontrollere at utbetalingene er i samsvar med de til enhver tid gjeldende lover og forskrifter samt Kollektivavtalen.

HELFOs kontrollstrategi er risikobasert i henhold til Reglement for økonomistyring i Staten (V Kontroll § 14).

HELFO vil tilstrebe å videreutvikle det elektroniske kontrollsystemet på en slik måte at behandler blir varslet så tidlig som mulig hvis takstbruk klart overstiger gjennomsnittlig takstbruk.

Hvis legen ønsker det kan det gjennomføres oppklarende møter mellom legen og HELFOs regionkontor knyttet til slike varsel som nevnt i tredje ledd.

6.2 Innhenting av opplysninger

HELFO har rett til å få de opplysninger av legen som er nødvendig for å kunne påse at refusjonskravet er rettmessig innenfor gjeldende lovgivning, jf. folketrygdloven § 21-4. Innsynsretten omfatter også journalinnsyn i nødvendig omfang for å dokumentere refusjonskravet.

Merknad til bestemmelsen:

Det er et krav om at opplysningene HELFO ønsker fremlagt er nødvendige. Det er difor ikkje nok til å krevje fullstendige journalar at ein har grunn til mistanke om trygdemisbruk. Det må og framstå som truleg at ein fullstendig journal vil vere viktig i høve til å klarleggje dette. Ved krav til journalføring vises det til bestemmelsene i Helsepersonellovens forskrift om pasientjournal (F21.12.2000 nr 1385). Dersom legen selv anmoder om å få dokumentere sin takstbruk gjennom journalinnsyn, skal dette imøtekommes innenfor rammen av det som anses som relevant og adekvat i den enkelte sak. (Omtalen av retten til Journalinnsyn er delvis sitat (kursiv) av omtalen av dette spørsmålet i Ot.prp. nr 76 (2007-2008) – side 37.)

7. Tilbakemelding til legen etter kontroll

7.1 Virkemidler

Refusjonskravet skal være i samsvar med gjeldende lover og forskrifter. Dersom HELFO finner at kravet ikke er i samsvar med gjeldende lover og forskrifter, kan ulike virkemidler benyttes i tillegg til nødvendig informasjon og lovbestemte sanksjoner.

Alt etter alvorlighetsgrad kan HELFO i tillegg til det som fremgår av første ledd:

  • gi pålegg om endret takstbruk
  • tilbakeholde eller avkorte kravet
  • kreve tilbakebetaling av utbetalt oppgjør

7.2 Krav til saksbehandling og retten til å uttale seg

Folketrygdloven og forvaltningsloven kommer til anvendelse. Dersom HELFO har noe å bemerke til refusjonskravet etter kontroll, skal HELFO varsle* legen uten ugrunnet opphold og kan be om nærmere begrunnelse for kravet. HELFO kan sette rimelig frist for uttalelsen fra legen.

Hvis legen ønsker det skal det gjennomføres drøftingsmøter mellom legen og HELFOs regionkontor.

*Merknad: Varslet skal normalt inneholde HELFOs forståelse av riktig takstbruk og legens takstprofil dersom takstbruken anses for høy i forhold til de normalverdier som HELFO legger til grunn.

8. Pålegg om endret takstbruk

Dersom HELFO har noe å bemerke til refusjonskravet, kan legen pålegges å endre takstbruken.

Dersom legen straks, og i det videre, etterkommer HELFOs pålegg, vil HELFO som hovedregel ikke kreve tilbake utbetalt refusjon for det aktuelle forholdet.

Pålegg til legen om å endre sin takstbruk er ikke et enkeltvedtak, jf. forvaltningsloven § 2. Et slikt pålegg er derfor ikke gjenstand for klage.

9. Tilbakehold og avkorting *

Dersom det er tvil om deler av refusjonskravet er fremsatt korrekt etter gjeldende regelverk kan det aktuelle krav tilbakeholdes for utbetaling til kravet er dokumentert, kontrollert eller avklart. Slik avklaring må skje uten ugrunnet opphold.

Refusjonskrav som legen har fremsatt kan avkortes (reduseres) før utbetaling med den del av refusjonskravet som ikke er rettmessig etter gjeldende regelverk. En slik avkorting er å regne som et enkeltvedtak med klageadgang.

Tilbakeholdt refusjonskrav kan utbetales med forbehold om senere tilbakekreving.

10. Tilbakekreving av feilutbetalt refusjon

10.1 Tilbakekreving

Feilutbetaling fra HELFO som skyldes en leges uriktige fremsettelse og mottak av refusjon skal tilbakebetales i henhold til folketrygdlovens § 22-15a*.

*Merknad:

Forutsatt at lovendringen vedtas med ikrafttredelse senest 1. januar 2009. Hvis ikke den aktuelle bestemmelse er trådt i kraft per 1. januar 2009 suspenderes henvisningen" i henhold til folketrygdloven § 22-15a" frem til bestemmelsens ikrafttredelse.

Utbetalt refusjon skal likevel ikke helt eller delvis tilbakekreves dersom utbetalingen skyldes:

  • feilinformasjon fra HELFO, eller
  • rettslig villfarelse om takstforståelse når legen kan sannsynliggjøre at han har gjort det som er mulig for å bringe klarhet i takstforståelsen, og legen er i aktsom god tro

10.2 Saksbehandling ved tilbakekreving

Før det treffes vedtak om tilbakekreving skal legen forhåndsvarsles og gis anledning til å uttale seg jfr. forvaltningslovens regler.

HELFO vil i sin saksbehandling vurdere om det kan være berettiget tvil om takstforståelsen, og kan ta hensyn til dette i vurderingen av tilbakekrevingsspørsmålet.

HELFO skal i nødvendig grad gjøre bruk av sakkyndig takstutvalg. Takstutvalget skal kun uttale seg om takstbruk basert på medisinskfaglige vurderinger. Legen skal ha kopi av takstutvalgets uttalelse, og ha rett til å uttale seg.

Legen skal underrettes om vedtaket så snart som mulig, og vedtaket skal være begrunnet. Legens innvendinger skal vurderes og i størst mulig grad fremgå av vedtaket.

Vedtaket er et enkeltvedtak som kan påklages etter forvaltningslovens § 28.

10.3 Beregning av kravet

Dersom HELFO etter bestemmelsene i punkt 9.1 finner at det er utbetalt mer i refusjon enn det som følger av gjeldende regelverk, men det er vanskelig å beregne tilbakebetalingsbeløpet, kan beløpet fastsettes etter en helhetsvurdering med utgangspunkt i en gjennomsnittsberegning basert på et representativt utvalg av regninger.

10.4 Tilbakebetalingsperioden

Tilbakebetalingsperioden beregnes innenfor frister gitt i foreldelsesloven.

For tilbakebetalingskrav som skyldes grov uaktsomhet eller forsettlige forhold hos legen, eller der et tilbakebetalingskrav skjer samtidig med/gjelder samme forhold hvor det blir fattet et vedtak etter folketrygdloven § 25-6 skal HELFO tilbakekreve for en periode på inntil 3 år.

For tilbakebetalingskrav som skyldes uaktsomhet hos legen kan HELFO tilbakekreve for en periode på inntil 3 år.

10.5 Motregning

Utbetalt refusjon som kreves tilbakebetalt etter punkt 9.1 kan dekkes ved motregning i avtalepartens fremtidige krav på refusjon i henhold til denne avtale.

11. Ikrafttreden og oppsigelse

Avtalen trer i kraft 1. januar 2009 og erstatter fra samme tidspunkt tidligere inngått avtale mellom Rikstrygdeverket og Den norske lægeforening.

Hver av partene kan uten grunn si opp avtalen med to - 2 - måneders varsel.

Rettigheter og plikter etter avtalen faller automatisk bort mellom partene på det tidspunkt ugyldigheten fant sted og i det omfang ugyldigheten rekker - eller en måned etter utløpet av den måned hvor oppsigelsen fant sted.

Oslo 1. januar 2009

For Helsedirektoratet                                                          For Den norske legeforening

___________________                                                      ______________________

Bjørn Inge Larsen                                                               Torunn Janbu

Direktør                                                                               President

 

Først publisert: 01.01.2009 Sist endret: 01.01.2009