Vedlegg 5 til § 5-14 - Avtale om direkte oppgjør med apotek

Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) har utarbeidet/endret avtalen 01.06.2009

Med hjemmel i lov om folketrygd § 22-2, er det inngått avtale om direkte oppgjør mellom Helseøkonomiforvaltningen (HELFO), (1).

 og ………………………………………. (apotek).

Med hjemmel i § 12 i forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blåreseptforskriften), jf. folketrygdloven § 5-14, kan HELFO (2) gi nærmere bestemmelser om den praktiske gjennomføringen av denne forskriften, herunder bestemmelser om direkte oppgjør med tjenesteytere.

1. Formål og omfang

Formålet med avtalen er å regulere det økonomiske oppgjøret mellom HELFO og apoteket, jf. folketrygdloven § 22-2.

Avtalen gjelder direkte oppgjør til apotek for utgifter til legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell som pliktes godtgjort etter folketrygdloven §§ 5-14, 5-25 og enkelte legemidler det ytes bidrag til etter 5-22.

Avtalen omfatter oppgjør for:

1.  Legemidler

Legemidler som dekkes pliktmessig

Denne kategori omfatter legemidler som dekkes etter blåreseptforskriften.

HELFOs forhåndstilsagn må foreligge når det gjelder oppgjør for legemidler som faller inn under blåreseptforskriften § 3 bokstav a og b.

Legemidler som dekkes ved bidrag

Denne kategori omfatter legemidler som dekkes ved bidrag etter nærmere retningslinjer fastsatt av Helsedirektoratet ved HELFO i rundskriv til folketrygdloven § 5-22.

Legemidler det ytes full dekning for ved yrkesskade

Denne kategori omfatter legemidler til å bøte på følgene av godkjente yrkesskader med vedtak etter folketrygdloven § 5-25.

Legemidler til vernepliktige

Denne kategori omfatter legemidler med markedsføringstillatelse forskrevet av rekvirent, som benyttes under avtjening av verneplikt og ikke kan rekvireres fra tjenestestedet. Se nærmere retningslinjer i Helsedirektoratets rundskriv til folketrygdloven § 5-14.

2.  Medisinsk forbruksmateriell

Medisinsk forbruksmateriell som dekkes pliktmessig.

Denne kategori omfatter medisinsk forbruksmateriell som dekkes etter blåreseptforskriften.

Medisinsk forbruksmateriell det ytes full dekning for ved yrkesskade.

Denne kategori omfatter medisinsk forbruksmateriell til å bøte på følgene av godkjente yrkesskader med vedtak etter folketrygdloven § 5-25.

3.  Næringsmidler

Næringsmidler som dekkes pliktmessig

Denne kategori omfatter næringsmidler som dekkes etter blåreseptforskriften. Forhåndstilsagn må foreligge når det gjelder oppgjør for næringsmidler som går inn under blåreseptforskriften § 6 punkt 1, 2 og 4.

Næringsmidler det ytes full dekning for ved yrkesskade

Denne kategori omfatter næringsmidler til å bøte på følgene av godkjente yrkesskader med vedtak etter folketrygdloven § 5-25.

Avtalen omfatter ikke oppgjør for legemidler, næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell som benyttes under opphold i helseinstitusjon.

2.  Oppgjørsordning

Den godtgjørelse som tilkommer folketrygdens medlemmer i henhold til folketrygdloven §§ 5-14, 5-22 og 5-25 skal utbetales direkte til apoteket. Apoteket har ikke rett til å kreve medlemmet for den del av kostnaden til legemidler, næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell som folketrygden dekker.

HELFO fastsetter hvor ofte refusjonskrav kan fremsettes (3). Kravet må være i samsvar med de til enhver tid gjeldende lover og forskrifter.

Det utbetales ikke forskudd etter denne avtalen.

Oppgjør i henhold til denne avtale foretas av det regionskontor som avtalen er inngått med. HELFO, Hovedkontoret kan bestemme at oppgjør skal skje ved et annet regionskontor.

Apoteket skal skrive en regning for hver ekspedisjon, og kreditnota for returnert materiell. Regning og kreditnota skal inneholde pasientens fødselsnummer, navn og adresse, og spesifiseres med angivelse av artikkelnummer, type/benevning, mengde/antall, pris og egenandel. I de tilfeller det finnes lovbestemte unntak, gjelder ikke krav om fødselsnummer.

Oppgjør skal sendes elektronisk via det til enhver tid gjeldende elektroniske oppgjørssystem. Elektroniske resepter sendes sammen med oppgjørskravet.

Resept fra rekvirent (4) må ligge til grunn for hver enkelt regning. Ekspederes resepten flere ganger, skal hver ekspedisjon påføres resepten med sum regningsbeløp, kreditnotabeløp og egenandelsbeløp.

Papirbaserte reseptblanketter som er ferdig ekspedert, sendes fra apoteket sammen med angivelse av hvilket oppgjør de tilhører. Ved papirbaserte reseptblanketter ordnes bilagene i alfabetisk rekkefølge på navn, minimum etter første bokstav i etternavnet. Bilagene skal sendes samme dag oppgjørskravet sendes. Utbetaling skal foretas snarest, og senest innen 5 virkedager fra kravet mottas.

For alle multidosepasienter det kreves refusjon for i henhold til denne avtalen, skal kopi av ordinasjonskort sendes inn ved førstegangs opprettelse av kort, samt ved årlig oppdatering/fornyelse av kortet. Ordinasjonskortene sendes HELFO atskilt fra papirreseptene. HELFO kan ved kontroll kreve innsending av alle, eller utvalgte, ordinasjonskort/endringer som berører oppgjør for folketrygdens regning.

3.  Resept

Gyldig resept må ligge til grunn for hver enkelt ekspedisjon som utløser krav overfor folketrygden.

Apoteket kan nødekspedere legemidler for folketrygdens regning når vilkårene etter utleveringsforskriften § 7-3 og vilkår for refusjon er oppfylt.

Resepten skal være datert og påført rekvirentens ID-nummer, navn, adresse og underskrift.

Når rekvirenten telefonerer eller fakser en resept, skal apoteket merke disse henholdsvis telefonresept eller telefaksresept. Slike resepter kan kun ekspederes én gang for folketrygdens regning.

Resepten skal inneholde medlemmets fødselsnummer, navn, adresse og spesifiserte opplysninger om de legemidler, næringsmidler og det medisinske forbruksmateriellet rekvirenten rekvirerer, og såfremt det er mulig dosering eller antatt mengde (antall) av de ulike produkter per døgn. I de tilfeller det finnes lovbestemte unntak, gjelder ikke krav om fødselsnummer.

Resepter på legemidler skal oppfylle kravene i ”forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek” (utleveringsforskriften).

Er rekvirentens resept uklar eller mangelfull, skal den ikke ekspederes for folketrygdens regning.

Dersom apoteket foretar intervensjoner for at utlevering kan foretas på blå resept, skal dette påføres resepten og attesteres med dato, signatur og stempel. Ved elektronisk resept skjer datering og signering elektronisk.

Apoteket skal kontrollere at utlevert legemiddel, medisinsk forbruksmateriell eller næringsmiddel omfattes av blåreseptforskriften. Apoteket skal signere, datere og stemple resepten. Ved elektronisk resept skjer datering og signering elektronisk.

4. Utlevering

Det må ikke utleveres produkter for mer enn tre måneders forbruk om gangen, jf. blåreseptforskriften § 7

 Ved lengre utenlandsopphold kan det likevel utleveres produkter for inntil ett års forbruk om gangen, jf. blåreseptforskriften § 7 annet ledd.

5. Priser og egenandeler

Apoteket skal innkreve egenandel av medlemmet etter reglene i blåreseptforskriften § 8.

Refusjon ytes etter bestemmelser om maksimalpris, refusjonspris og trinnpris fastsatt i medhold av blåreseptforskriften §§ 2, 3, 5, 6 og 8, jf. legemiddelforskriften.

For medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler, jf. blåreseptforskriften §§ 5 og 6, kan apoteket ikke kreve høyere pris enn det som følger av den til enhver tid gjeldende produkt- og prisliste, verken av medlemmet eller av folketrygden.

Unntak kan gjøres der det fremgår av listen at refusjonsprisen ikke dekker hele produktkostnaden. I disse tilfellene kan apoteket kun kreve høyere pris av medlemmet, ikke av folketrygden.

Apoteket kan ikke kreve refusjon for merutgifter:

•        ved å utlevere dyrere produkter enn nødvendig

•        utlevere mer enn medlemmets nødvendige behov

Utleverer apoteket medisinsk forbruksmatriell som pasienten i etterkant ønsker å returnere, skal apoteket vederlagsfritt ta dette i retur. Refusjon apoteket har mottatt for returnert, uåpnet og salgbart matriell, skal betales tilbake til folketrygden og eventuell egenandel refunderes pasienten. Apoteket foretar tilbakebetaling eller gjør fradrag i fremtidige refusjonskrav. Apoteket skal informere pasienten om returordningen for medisinsk forbruksmatriell. 

Liste over returnert medisinsk forbruksmateriell skal kunne forelegges ved forespørsel.

6. Apoteket

Apoteket må ikke henvende seg til medlemmet, eller til noen som representerer medlemmet, i den hensikt å selge eller markedsføre produkter som dekkes av folketrygden. Dette gjelder ikke informasjon for å finne billigere produkter rekvirert til medlemmet.

Ved utlevering av legemiddel, næringsmiddel eller medisinsk forbruksmateriell for folketrygdens regning, skal medlemmet eller den som opptrer på medlemmets vegne, kvittere på resepten.

Sendes varen, skal apoteket datere og kvittere på resepten at varen er sendt. Ved forsendelse av medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler må apoteket vedlegge befrakters kvittering. Befrakters kvitteringer skal være datert.

Det er ikke nødvendig å fremlegge befrakters kvittering ved forsendelse av legemidler. I de tilfeller legemidler og medisinsk forbruksmateriell/ næringsmidler sendes i samme pakke fra apotek, foreligger det imidlertid et krav om befrakters kvittering.

Det er gjort unntak for befrakters kvittering ved forsendelse i posten, i disse tilfellene er det tilstrekkelig at daglig leder eller stedfortreder signerer på at varen er levert for postforsendelse. Gjenpart av pakkepostkvitteringer oppbevares som dokumentasjon. Benytter apotek befrakter som er ansatt i apoteket, for eksempel egen sjåfør, er hovedregelen at sjåføren må få kvittering fra medlemmet eller annen som opptrer på vegne av medlemmet på at varen er mottatt. Er det ikke praktisk mulig å få pasientens kvittering, må dette dokumenteres ved påføring på resepten som sendes inn i oppgjøret.

Kvittering fra den som henter pakken, likestilles med befrakters kvittering.

Omkostninger ved forsendelse godtgjøres ikke av folketrygden.

7. Foreldelse

Apotekets krav mot folketrygden foreldes seks måneder etter at fordringen oppstod, jf. folketrygdloven § 22-14, tredje ledd. Foreldelsesfristen beregnes fra utgangen av den måned som fordringen oppstod.

8. Kontroll

HELFO kan foreta nødvendig kontroll av apotekets utleveringer av legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell for folketrygdens regning. Kontrollen kan foretas både overfor apoteket og apotekets kunder.

HELFOs kontroll er risikobasert i henhold til Reglement for økonomistyring i Staten (V Kontroll § 14).

9. Opplysningsplikt

HELFO har rett til å få de opplysninger av apoteket som er nødvendig for å kunne påse at avtalen praktiseres i samsvar med dens innhold og øvrige opplysninger av betydning for folketrygden, se folketrygdloven § 21-4.

 

10. Tilbakekreving

Dersom apoteket har krevd og fått for mye utbetalt, plikter apoteket å betale dette tilbake. Er det uklart hvor stort beløpet er, eller svært tidkrevende å beregne, kan tilbakekrevingsbeløpet fastsettes på bakgrunn av en gjennomsnittsberegning basert på en gjennomgang av regninger for representative måneder.

11. Utelukkelse

HELFO kan utelukke apoteket fra avtalen om direkte oppgjør dersom apoteket vesentlig misligholder sine plikter etter avtalen.

12. Tap av retten til å praktisere for folketrygdens regning

Dersom apoteket gjør seg skyldig i misbruk overfor folketrygden, ikke oppfyller lovbestemte plikter eller gir HELFO misvisende opplysninger eller erklæringer som kan føre til misbruk av trygdeytelser, kan apoteket fratas retten til å praktisere for folketrygdens regning, jf. folketrygdloven § 25-6

13. Taushetsplikt

Enhver som i medhold av denne avtale har anledning til å bli kjent med noens private forhold, er pliktig til taushet om det han får kjennskap til, se arbeids- og velferdsforvaltningsloven § 7.

14. Klage

HELFOs vedtak etter avtalen anses som enkeltvedtak og kan påklages til HELFO, Hovedkontoret.

15. Ikrafttredelse - Oppsigelse

Avtalen trer i kraft straks, og erstatter tidligere inngått avtale om direkte oppgjør mellom partene. Avtalen kan sies opp skriftlig av hver av partene med tre - 3 - måneders varsel. 

___________________

Sted/dato 

_________________                                                            ________________

For Helseøkonomiforvaltningen Region <                >            For apoteket

(1) NAV Helsetjenesteforvaltning ble overført til Helsedirektoratet fra 01.01.2009 og har samtidig endret navnet til Helseøkonomiforvaltningen (HELFO). Avtalen er gyldig mellom partene også etter navneskifte og eventuelle organisatoriske endringer.

 (2) Helsedirektoratet har fra 01.01.2009 overtatt forvaltningen av Folketrygdloven kap. 5.

(3) Per 1. april 2008 kan apoteket fremsette krav inntil 2 ganger per måned. Når HELFO på et senere tidspunkt er klar til å ta imot oppgjør hyppigere, vil det bli informert om dette.

(4) Rekvirent er lege, unntaksvis helsesøster og jordmor ved forskrivning av hormonelle prevensjonsmidler, jf. folketrygdloven § 5-22.

Først publisert: 01.06.2009 Sist endret: 01.06.2009