Rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

Bestemmelsen regulerer rett til helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjeneste er ikke definert i helselovgivningen, men er en samlebetegnelse på den type helsetjenester som ikke er lagt til den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Skillet mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten kan være flytende. I forarbeidene til spesialisthelsetjenesteloven Ot.prp. nr. 10 (1998-99) s. 119 fremgår det at «Spesialisthelsetjenesten er en samlebetegnelse på den type helsetjenester man har funnet det hensiktsmessig ikke å legge ansvaret for på det kommunale nivå.» Dette vil kunne endre seg over tid, både på grunn av den medisinske utviklingen og endring i organiseringen av helsetjenestene.

I praksis vil spesialisthelsetjenesten omfatte de helsetjenester som de regionale helseforetakene har plikt til å sørge for både i og utenfor institusjon. Det avgjørende er imidlertid at tjenestenivåene samarbeider slik at pasienten får god og forsvarlig helsehjelp. Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a andre ledd om nødvendig helsehjelp i kommunen og § 2-1 b andre ledd må ses i sammenheng. Spesialisthelsetjenesten og kommunen må ut fra forsvarlighetskravet vurdere sin plikt til å yte den hjelp som pasienten har behov for.

Ved en konkret henvendelse fra en pasient, kan verken spesialisthelsetjenesten eller kommunen avvise pasienten med den begrunnelse at man ikke har ansvaret for den tjenesten pasienten har behov for. Det vil si at dersom en pasient oppsøker den kommunale helse- og omsorgstjenesten, må pasienten vurderes. Dersom kommunen ikke kan gi pasienten forsvarlige helse- og omsorgstjenester, må pasienten henvises videre. Dette vil gjelde tilsvarende for spesialisthelsetjenesten. I et konkret tilfelle hvor pasienten ikke har fått oppfylt de rettigheter som følger av lovgivningen, vil klage- og/eller tilsynsmyndighetene måtte vurdere ut fra de konkrete omstendighetene hvilket nivå som ikke har oppfylt sitt lovpålagte ansvar.

Bestemmelsen gir rett til øyeblikkelig hjelp, rett til nødvendig helsehjelp, rett til frist for oppstart av helsehjelp, rett til opplysninger, rettigheter ved fristbrudd og har også bestemmelser om hvilke virksomheter som kan tildele rett til nødvendig helsehjelp.

Rett til øyeblikkelig hjelp

Første ledd slår fast at pasienter har rett til øyeblikkelig hjelp fra spesialisthelsetjenesten, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-1. Kommentarer til bestemmelsen finnes i Helsedirektoratets rundskriv IS-5/2013 Spesialisthelsetjenesteloven med kommentarer.

Dette innebærer en plikt for spesialisthelsetjenesten til å yte helsehjelp når hjelpen er påtrengende nødvendig. Vurderingen av hva som er påtrengende nødvendig må avgjøres ut fra forsvarlig medisinsk skjønn i hvert enkelt tilfelle. Retten til øyeblikkelig hjelp korresponderer med helsepersonellets plikt til å yte øyeblikkelig hjelp, jf. helsepersonelloven § 7. Kommentarer til bestemmelsen finnes i Helsedirektoratets rundskriv IS-8/2012 Helsepersonelloven med kommentarer.

En øyeblikkelig hjelp-situasjon vil som et alminnelig utgangspunkt være en situasjon der det oppstår akutt behov for undersøkelse og behandling blant annet for å gjenopprette og/eller vedlikeholde vitale funksjoner, for å forhindre og/eller begrense alvorlig funksjonsnedsettelse som følge av skade eller sykdom, eller for å gi adekvat smertebehandling ved smerter av kortvarig art. Pasienten har behov for behandling umiddelbart, til forskjell fra planlagt behandling der det kan gå noe tid fra pasienten blir henvist til pasienten får helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. For psykisk helsevern gir forskrift om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern m.m. (psykisk helsevernforskriften) § 1 nærmere bestemmelser om når plikten til å yte øyeblikkelig hjelp inntrer.

Rett til nødvendig helsehjelp

Det fremgår av andre ledd første setning at pasienter har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. I pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav a er en pasient definert som en person som henvender seg til helse- og omsorgstjenesten med anmodning om helsehjelp, eller som helse- og omsorgstjenesten gir eller tilbyr helsehjelp i det enkelte tilfelle. Når det ikke er tale om øyeblikkelig hjelp, kommer pasienten vanligvis i kontakt med spesialisthelsetjenesten gjennom en henvisning fra helsepersonell i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, for eksempel en henvisning fra fastlegen.

Pasientens rett til nødvendig helsehjelp bestemmes av hva som faller inn under begrepet helsehjelp, og hvilken hjelp som er nødvendig. Begrepet helsehjelp omfatter handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål, jf. § 1-3 bokstav c.

Om en pasient har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b andre ledd, må avgjøres etter en konkret, individuell vurdering av pasientens tilstand. Vilkårene som må være oppfylt står i forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og rett til behandling i utlandet (prioriteringsforskriften).

To vilkår må være oppfylt for at pasienten har rett til nødvendig helsehjelp. Vilkårene står i § 2 i prioriteringsforskriften. Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp når:

1. pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen og
2. den forventede ressursbruken står i et rimelig forhold til den forventede nytten av helsehjelpen.

Begge vilkårene må være oppfylt for at pasienten skal ha rett til helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. En helsefaglig vurdering av behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, vil inneholde en avveining av ulike hensyn, herunder om spesialisthelsetjenestens kompetanse er nødvendig for å behandle tilstanden. Utfyllende informasjon om vilkårene i prioriteringsforskriften finnes i Helsedirektoratets veileder "Aktuell informasjon om lov og forskrift for prioriteringsveilederne"

Helsedirektoratet har i samarbeid med fagmiljøene laget veiledere i prioriteringer på flere fagområder. Prioriteringsveilederne skal være en støtte for spesialisthelsetjenesten når den vurderer om en pasient har rett til nødvendig helsehjelp eller ikke. Mer om prioriteringsveiledere på Helsedirektoratets temasider om prioritering.

I andre ledd andre og tredje setning pålegges spesialisthelsetjenesten å fastsette en konkret, individuell frist for når en pasient senest skal få oppfylt retten til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Fristen skal settes i samsvar med det faglig forsvarlighet krever. Pasienten har et rettslig krav på at det fastsettes en frist og spesialisthelsetjenesten har en tilsvarende plikt til å fastsette fristen.

Fristen avgjør når pasienten kan kreve oppfyllelse av den materielle rettigheten sin (retten til nødvendig helsehjelp), se omtale av fristbrudd nedenfor. Fristen vil ikke bare gjelde behandling i snever forstand, men også retten til tiltak som har for eksempel forebyggende, diagnostiserende og rehabiliterende formål, jf. § 1-3 bokstav c. Fristen skal settes i løpet av vurderingsperioden, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2.

Fristen skal fastsettes på grunnlag av en skjønnsmessig helsefaglig vurdering av den enkelte pasient, og ved fristfastsettelsen skal prioritering gjøres etter kriterier som er tatt inn i prioriteringsforskriften § 2a. I prioriteringen mellom pasienter med rett til nødvendig helsehjelp skal det legges vekt på hvilken nytte pasienten forventes å ha av helsehjelpen, hvor alvorlig pasientens tilstand er, og hvor mye ressurser helsehjelpen vil legge beslag på.

Prioriteten øker i tråd med den forventede nytten av helsehjelpen og med tilstandens alvorlighet. Hvor ressurskrevende helsehjelpen vil være, er også et element i prioriteringsvurderingen. Hvis helsehjelpen er lite ressurskrevende tilsier det isolert sett at prioriteten øker. Men det skal gjøres en samlet vurdering av nytte, alvorlighet og ressursbruk. Generelt vil høyere ressursbruk aksepteres jo mer alvorlig en tilstand er eller jo større nytte et tiltak har. Lav alvorlighet og begrenset nytte av et tiltak kan bare forsvares hvis ressursbruken er lav.

Både nå-situasjonen, varighet av liv og tap av framtidige leveår har betydning for graden av alvorlighet. Dette følger av prioriteringsforskriften § 2a andre ledd. Graden av alvorlighet øker jo mer det haster å komme i gang med helsehjelp.

Fristen skal gi sikkerhet for at helsehjelpen kan startes og fullføres forsvarlig i hele forløpet. Videre må fristen settes slik at en unngår at pasientens tilstand forverres eller at undersøkelses- eller behandlingsmuligheter går til spille. Det må være faglig forsvarlig å utsette helsehjelpen til den fristen som settes uten at det går ut over prognosen.

Departementet er i sjette ledd også gitt en særskilt hjemmel til å gi nærmere bestemmelser om frist for helsehjelp for barn under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet. Det er gitt nærmere regler i prioriteringsforskriften § 4a. For disse pasientene skal fristen for nødvendig helsehjelp ikke overstige 65 virkedager fra den dagen pasientens rett til helsehjelp ble vurdert. 65 virkedager er en maksimumsfrist. Virkedager er mandag til fredag unntatt helligdager. Spesialisthelsetjenesten skal vurdere pasientens tilstand konkret og individuelt, og faglig forsvarlighet kan tilsi at helsehjelpen må gis tidligere. I så fall skal fristen for start av helsehjelp settes kortere.

Utfyllende informasjon om vilkårene i prioriteringsforskriften §§ 2 og 2a finnes i Helsedirektoratets veileder "Aktuell informasjon om lov og forskrift for prioriteringsveilederne".

Helsedirektoratet har i samarbeid med fagmiljøene laget veiledere i prioriteringer på flere fagområder. Prioriteringsveilederne inneholder veiledende frister for ulike tilstander og pasientgrupper, som spesialisthelsetjenesten kan bruke som utgangspunkt når de vurderer hvilken frist som skal settes for den enkelte pasient. Dersom tjenesten velger en annen praksis enn den som foreslås i prioriteringsveilederen, bør den være basert på en konkret og begrunnet vurdering av hvorfor veilederens anbefaling ikke følges. Fristen skal settes til det tidspunktet som faglig forsvarlighet krever at pasienten senest skal få helsehjelp i form av utredning eller behandling.

Mer om prioriteringsveiledere på Helsedirektoratets temasider om prioritering.

Det kan vise seg at pasienten trenger helsehjelp på et tidligere tidspunkt enn fristen som er satt. Dette kan for eksempel være fordi pasientens helsetilstand har forverret seg. Da følger det av kravet til forsvarlig helsetjeneste i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 at pasienten skal ha helsehjelp på et tidligere tidspunkt. Det er ikke nødvendig å sette en ny, kortere frist.

Den individuelle behandlingsfristen er fastsatt på grunnlag av en helsefaglig forsvarlighetsvurdering basert på opplysningene om pasientens helsetilstand som forelå da henvisningen ble vurdert, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2. Fristen skal da settes til et konkret tidspunkt, som sikrer at behandlingen både kan påbegynnes og fullføres som et medisinsk forsvarlig forløp.

Pasientens rettighet etter denne bestemmelsen er oppfylt når helsehjelpen (utredning eller behandling) som pasienten er informert om, blir påbegynt innen den fastsatte fristen. Eventuelle møter til forundersøkelser eller samtaler om behandlingsforløpet før oppstarten av helsehjelpen pasienten har fått rett til, innebærer ikke at fristen er innfridd. Se Helse- og omsorgsdepartementets brev av 14. mars 2012 om fastsettelse av individuell frist og prioritering av pasienter ved fristbrudd. Dersom den fastsatte fristen ikke kan oppfylles innenfor helseforetaket, plikter spesialisthelsetjenesten å skaffe pasienten et annet tilbud innen fristen, offentlig eller privat, i Norge (se fjerde ledd nedenfor).

Fristen gjelder oppstart av helsehjelpen. Selv om det ikke er lovregulerte frister for forløpet etter oppstart, skal pasienten utredes og behandles innen forsvarlig tid. Forsvarlighetskravet gjelder hele pasientforløpet. Det innebærer at det ikke er anledning til å innkalle en pasient før fristen går ut, men så la pasienten vente uforsvarlig lenge på videre utredning eller behandling. Dersom pasienten mener at hun eller han ikke har fått nødvendig helsehjelp, kan pasienten klage til statsforvalteren etter reglene i kapittel 7. Se kommentaren til denne.

Det enkelte regionale helseforetak avgjør hvilke institusjoner som skal ha fullmakt på vegne av dem til å avgjøre om pasienter som er henvist til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, har rett til nødvendig helsehjelp og fastsette individuelle behandlingsfrister. Dette er følger av andre ledd fjerde setning. Se også syvende ledd hvor de regionale helseforetakene er gitt myndighet til å bestemme hvilke private virksomheter som skal kunne tildele pasienter rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste og fastsette frist for når helsehjelpen senest skal gis.

Rett til opplysninger

Det følger av tredje ledd at helse- og omsorgstjenesten skal gi den som søker eller trenger helsehjelp, de helse- og behandlingsmessige opplysninger som vedkommende trenger for å ivareta retten sin. Opplysningsplikten innebærer at pasienten skal ha den konkrete informasjonen vedkommende trenger for å ivareta retten sin til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Dette følger også av den generelle informasjonsplikten etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2.

Det vil være viktig å opplyse pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp om retten til å få et alternativt tilbud gjennom Helfo pasientformidling ved fristbrudd (se kommentar til fjerde ledd nedenfor). Det er også relevant å gi pasienten informasjon om selve vurderingen slik at pasienten blir i stand til å benytte retten til ny vurdering etter § 2-3, og retten til å klage til statsforvalteren etter reglene i kapittel 7.

Nærmere regler om informasjon til pasienten er gitt i prioriteringsforskriften § 5.

Rettigheter ved fristbrudd

Fjerde ledd gir pasientene rettigheter ved fristbrudd. Fristbrudd foreligger når spesialisthelsetjenesten ikke har sørget for at en pasient som har rett til nødvendig helsehjelp får helsehjelpen innen den fastsatte fristen. Ved fristbrudd har pasienten rett til nødvendig helsehjelp uten opphold, om nødvendig fra privat tjenesteyter. Dersom spesialisthelsetjenesten ikke er i stand til å finne tilbud innenfor fristen, skal spesialisthelsetjenesten umiddelbart kontakte Helfo pasientformidling. Se § 2-2 andre ledd. Pasienter kan velge å stå på venteliste framfor at spesialisthelsetjenesten kontakter Helfo, se Helse- og omsorgsdepartementets brev fra 2015 om pasientenes rettigheter og spesialisthelsetjenestens plikter i forbindelse med melding av fristbrudd.

Selv om et fristbrudd er varslet til Helfo beholder det regionale helseforetaket ansvaret for at pasienten får helsehjelp. Spesialisthelsetjenesten kan derfor likevel finne tilbud om helsehjelp til pasienter etter at den har sendt varsel om fristbrudd til Helfo og etter at fristbrudd er oppstått. Det er pasienten som velger hvilket tilbud hun eller han ønsker å benytte seg av. Se brev fra Helse- og omsorgsdepartementet fra 2019 om spesialisthelsetjenestens adgang til å finne tilbud til pasienten etter at fristbrudd er meldt til Helfo.

Plikten til å sørge for at pasienten tilbys helsehjelp overføres dermed ikke til Helfo pasientformidling etter et fristbrudd. Helfo har i henhold til lovverket kun en formidlingsoppgave. Helfo pasientformidling skal skaffe helsehjelp som omfatter de elementene som spesialisthelsetjenesten har satt fristen for. Gjelder rettigheten både diagnostikk og eventuelt forebyggende, kurativ, helsebevarende eller rehabiliterende behandling, vil pasienten ved fristbrudd ha krav på at Helfo skaffer alt dette, gitt at den diagnostiske utredningen viser at disse formene for helsehjelp er nødvendig. Pasienten kan ikke selv velge hvilken tjenesteyter Helfo skal skaffe tilbud fra.

Det regionale helseforetaket i pasientens bostedsregion dekker kostnadene ved å tilby pasienten nødvendig helsehjelp privat, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 5-2 tredje ledd.

Hvis spesialisthelsetjenesten skal prioritere mellom en pasient som har opplevd fristbrudd og en pasient som ennå ikke har fått oppfylt retten sin til samme ytelse, skal utgangspunktet være at pasienten med fristen som utløper først prioriteres. Fristen for start av helsehjelp er satt på bakgrunn av en vurdering av medisinsk forsvarlighet. Dette tilsier at det også må tas utgangspunkt i den fastsatte fristdatoen ved prioriteringen av pasienter som har behov for samme ytelse. Hvis helsetilstanden til en av pasientene forverres betydelig etter fristfastsettelsen, vil kravet til forsvarlighet innebære at den pasienten som har størst behov for helsehjelp skal prioriteres.

Femte ledd gir Kongen hjemmel til å gi forskrifter med nærmere bestemmelser om hva som skal anses som helsehjelp pasienten kan ha rett til. Slike bestemmelser er gitt i prioriteringsforskriften § 2. Se nærmere omtale i kommentar til § 2-1 b andre ledd.

Etter sjette ledd første setning kan departementet gi nærmere bestemmelser om fastsettelse av frist for nødvendig helsehjelp, og om informasjon om tidsfristen. Bestemmelser om vurdering og fastsettelse av frist er gitt i prioriteringsforskriften § 4.

(Etter sjette ledd andre setning kan departementet gi forskrifter om organisering av og oppgjør for helsetjenester pasienter mottar fra private tjenesteytere etter fristbrudd. Systemet er nærmere beskrevet i kommentaren til § 2-1b fjerde ledd.)

Myndighet/adgang til å vurdere om pasienter har rett til nødvendig helsehjelp

Utgangspunktet er at offentlige virksomheter i spesialisthelsetjenesten har kompetanse til å vurdere om pasienter har rett til nødvendig helsehjelp, og til å tildele rettigheten og sette frist. For private virksomheter må kompetansen til å tildele pasient- og brukerrettigheter enten være delegert fra et regionalt helseforetak, eller virksomheten må være gitt slik kompetanse i forskrift. Se syvende og åttende ledd.

I syvende ledd gis de regionale helseforetakene myndighet til å bestemme hvilke private virksomheter som skal kunne tildele pasienter rett til spesialisthelsetjeneste og fastsette frist for når helsehjelpen senest skal gis, jf. andre ledd. Retten til å delegere gjelder kun innenfor det området det er inngått avtale om. Det innebærer at dersom en virksomhet leverer et bredt spekter av spesialisthelsetjenester, men kun har avtale om å levere tjenester på et begrenset område, kan delegasjonen til å tildele pasientrettigheter kun gjelde den delen avtalen omhandler. Dersom avtalen for eksempel gjelder kneoperasjoner, vil den private virksomheten kun ha kompetanse til å rettighetsvurdere pasienter som er aktuelle for slik behandling. 

Dersom private virksomheter som har fått delegert kompetanse til å rettighetsvurdere mottar henvisninger som tilsier at pasienten har behov for andre tjenester enn det den private etter avtalen kan levere, skal pasienten henvises videre til det offentlige eller annen privat virksomhet som har kompetanse til å tildele rettigheter på feltet. 

Det er det regionale helseforetaket som har avtale med den private virksomheten som avgjør om kompetanse til å tildele rettigheter skal delegeres eller ikke. Det vil være naturlig å avgjøre dette ut fra en totalvurdering av for eksempel behovet i regionen, kompetansen til og kapasiteten i den private virksomheten og hensynet til effektiv ressursutnyttelse. Det regionale helseforetaket kan stille vilkår i forbindelse med delegasjon av vurderingskompetanse. Videre kan det regionale helseforetaket på ethvert tidspunkt trekke tilbake en slik delegasjon.

Det fremgår av åttende ledd at departementet i forskrift kan gi nærmere bestemmelser om hvilke virksomheter som skal kunne tildele pasienter rett til spesialisthelsetjeneste og fastsette frist for når helsehjelpen senest skal gis, jf. andre ledd. Hjemmelen gir departementet den samme kompetansen til å delegere vurderingskompetanse som er tillagt de regionale helseforetakene etter syvende ledd. Et aktuelt område å bruke hjemmelen på er overfor avtalespesialister.

Om virksomheten kan tildele pasientrettigheter har også betydning for pasientens rett til valg av behandlingssted, se pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4. 

Følgende forskrifter er gitt med hjemmel i § 2-1b:

• Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og rett til behandling (prioriteringsforskriften) (1. desember 2000 nr. 1208)