4. Samtykke til helsehjelp

Første ledd første setning lovfester det generelle kravet til informert samtykke som rettsgrunnlag for å yte helsehjelp. Samtykkekravet gjelder for alle former for helsehjelp, både somatisk og psykisk, som pasienter får eller medvirker til, det vil si pleie, omsorg, undersøkelse, innleggelse og behandling. I henhold til psykisk helsevernloven § 2-1 skal samtykkereglene i pasient- og brukerrettighetsloven også gjelde for psykisk helsevern med mindre annet følger av psykisk helsevernloven. Hovedregelen er derfor at psykisk helsevern ytes på bakgrunn av pasientens samtykke. For mer informasjon om kravet til samtykke til helsehjelp for psykiske lidelser, se Helsedirektoratets rundskriv IS -9/2012 Psykisk helsevernloven og psykisk helsevernforskriften med kommentarer.

I enkelte tilfeller er det gitt unntak i særlovgivningen fra kravet om samtykke for å yte helsehjelp (dette gjelder for eksempel i smittevernloven kapittel 5, psykisk helsevernloven kapittel 3 og 5 og helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 10).

Helsepersonell skal etter helsepersonelloven § 7 om øyeblikkelig hjelp straks gi den helsehjelp de evner når det må antas at hjelpen er påtrengende nødvendig. Med de begrensinger som følger av § 4-9, skal nødvendig helsehjelp gis selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke og selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen. Det vil si at krav til helsepersonell om å gripe inn i nødrettslignende situasjoner, kan også føre til inngrep uten samtykke.

En sak fra Høyesterett (HR-2010-902-A - Rt-2010-612) gjaldt om et kommunalt sykehjem kunne skifte sengetøy, utføre kroppsvask og skifte bandasjer på en pasient mot pasientens vilje. Høyesterett (dissens 3-2) fant at sykehjemmet kunne stille vilkår for tjenestetilbudet, herunder vilkår med tvangselementer. Retten la videre vekt på at vask, sengetøyskift og sårstell ikke var urimelig byrdefullt for pasienten og at sykehjemmet hadde lagt til rette for at stellet kunne gjennomføres så skånsomt som mulig.

Det viktigste unntaket fra kravet til samtykke er innført i § 4-6 for pasienter som mangler samtykkekompetanse, men som ikke motsetter seg behandlingen. Dersom en pasient som er uten samtykkekompetanse, motsetter seg helsehjelp, kan nødvendig helsehjelp gis etter reglene i kapittel 4 A dersom vilkårene for øvrig er oppfylt. Reglene åpner for å gi tvangsmessig somatisk helsehjelp utover øyeblikkelig hjelp-situasjoner. Dersom en pasient uten samtykkekompetanse motsetter seg psykisk helsehjelp, skal reglene i psykisk helsevernloven følges. Se nærmere om dette under merknadene til de enkelte bestemmelsene.

Hovedregelen er imidlertid at helsehjelp bare kan gis med pasientens samtykke.

Nærmere om samtykket

Pasientens samtykke er bare gyldig dersom pasienten har fått tilstrekkelig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, jf. første ledd andre setning. Dette innebærer at pasientene må ha fått dekkende/tilstrekkelig informasjon om formål, metoder, ventede fordeler og mulige farer i forbindelse med helsehjelpen.

Pasienten må gis informasjon om deltakerne i undersøkelsen eller behandlingen, for eksempel om det skal være studenter til stede. Pasienten har rett til å motsette seg at studenter eller andre observatører er tilstede.

Kravene til informasjon er omtalt i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3. Informasjonen må tilpasses den enkelte pasient, inngrepets art og konsekvenser og omstendighetene for øvrig. Det kan ikke forventes at pasienten skal ha all tenkelig informasjon om tiltaket før samtykke gyldig kan gis. Det er derfor stilt krav om nødvendig informasjon om helsetilstanden og innholdet i helsehjelpen. Med andre ord skal det gis slik informasjon som gir et forsvarlig beslutningsgrunnlag. Det skal altså som utgangspunkt gis informasjon som tilfredsstiller kravene i § 3-2, mens det for spesielle situasjoner som for eksempel ved akuttinnleggelser må være tilstrekkelig å informere om tiltakets art, eventuelle alvorlige komplikasjoner og risiko. I øyeblikkelig hjelp-situasjoner er det ofte ikke praktisk mulig å kreve informert samtykke.

Andre ledd i bestemmelsen fastslår at pasienten kan trekke tilbake samtykke til behandling. Det kan skje når som helst. Videre er det slått fast at helsepersonell plikter å gi nødvendig informasjon om følgene av at samtykket trekkes, og at behandlingen dermed må avsluttes. Pasienter kan ha ulike grunner til å trekke et samtykke tilbake. For eksempel kan svært smertefull undersøkelse eller krevende psykiatrisk behandling få pasienten til å endre sin opprinnelige beslutning. Det er en forutsetning at pasienten har fått informasjon om slike byrder eller ulemper før samtykket gis, jf. første ledd.

Pasienten har krav på informasjon om følgene av at behandlingen må avsluttes fordi samtykket trekkes. Hvis avbrytelse av behandling kan føre til svært alvorlige helsemessige følger for pasienten, kan helsepersonellet i gitte situasjoner ha plikt til å fortsette helsehjelpen med hjemmel i helsepersonelloven § 7. Det kan også tenkes at pasienten ikke lenger har samtykkekompetanse i forhold til å avslutte behandling. I slike tilfeller kan representert samtykke eller presumert samtykke gi nødvendig rettslig grunnlag for å fortsette behandlingen, med mindre pasienten motsetter seg gjennomføringen av tiltaket.

Bestemmelsen regulerer hvilke krav som skal stilles til samtykkets form. Det er i utgangspunktet ikke krav om skriftlig samtykke. Det kan enten gis uttrykkelig, skriftlig eller muntlig eller det kan gis stilltiende.

Første ledd slår fast den praktiske hovedregelen om stilltiende samtykke ved konkludent adferd. Det vil si at pasienten ved sin handlemåte viser at hun eller han samtykker til helsehjelpen. Eksempler på tilfeller hvor det kan sies å foreligge antatt samtykke er når pasienten oppsøker lege for å foreta allergitest. I dette eksempelet kan blodprøve tas med hjemmel i antatt samtykke. En faktisk handling kan innebære et samtykke, for eksempel at pasienten svelger kontrastmiddel for å ta røntgen. Dersom samtykkekompetent pasient etter å ha fått tilstrekkelig informasjon etter § 3-2 og mulighet til å medvirke etter § 3-1 ikke protesterer mot tiltaket, må helsepersonellet kunne gå ut fra at pasienten har samtykket. Dette gjelder dersom det ikke ut fra pasientens handlemåte og omstendighetene forøvrig må anses nødvendig med et uttrykkelig samtykke. Jo mer inngripende tiltaket er, desto strengere er kravet til sannsynlighet for at pasienten rent faktisk er tilstrekkelig informert og samtykker. Dersom undersøkelsene er spesielt smertefulle eller kan medføre en risiko for pasienten, må helsepersonell forsikre seg om at samtykket også dekker denne situasjonen. Konsekvenser som det ikke fremstår som påregnelig at pasienten har overskuet ved sin konkludente adferd, vil det måtte innhentes særskilt samtykke for. I mange tilfeller vil pasienten uttrykkelig samtykke til tiltaket muntlig.

For å sikre at pasienten faktisk har fått tilstrekkelig informasjon og har overveid følgene av helsehjelpen, bør det vurderes om det i konkrete situasjoner skal stilles krav om skriftlighet. Et krav om skriftlig samtykke kan i større grad etterprøves og tydeliggjør at pasienten virkelig gir et samtykke. Et skriftlighetskrav kan også føre til at pasienten tenker seg grundigere om og vil på den måten øke kvaliteten på samtykket.

I enkelte situasjoner er det særskilt behov for etterprøvbarhet eller skriftlighet for å dokumentere at et frivillig samtykke foreligger og derfor stilt formkrav i særlovgivningen. Som eksempel kan nevnes lov 7. mai 2015 nr. 25 om donasjon og transplantasjon av organ, celler og vev (transplantasjonslova) § 6, lov om humanmedisinsk bruk av bioteknologi m.m. § 2-5 (assistert befruktning), § 4-3 (fosterdiagnostikk), § 5-4 (genetisk undersøkelse) og § 64 (genterapi).

Dersom det er relevant og nødvendig skal journalen inneholde opplysninger om pasienten har samtykket til eller motsatt seg nærmere angitt helsehjelp, jf. pasientjournalforskriften § 7.

Andre ledd gir departementet hjemmel til å gi forskrifter om krav til skriftlig samtykke eller andre formkrav til samtykket ved visse former for helsehjelp. Slike forskrifter er ikke gitt.

Bestemmelsen regulerer hvem som har myndighet til å samtykke til helsehjelp, med andre ord den personelle kompetansen til å samtykke.

Bestemmelsen er endret ved lov 16. juni 2017 nr. 53 og trådte i kraft fra 1. januar 2018. Forarbeidene er Prop. 75 L (2016-2017) og Innst. 361 L (2016-2017). Se også Helsedirektoratets brev med informasjon om lovendringene. 

Første ledd bokstav a slår fast hovedregelen om at personer over 18 år har kompetanse til å treffe avgjørelse i helsemessige spørsmål. Dette gjelder ikke dersom noe annet følger av § 4-7 om pasienter som er fratatt rettslig handleevne på det personlige området. Se Helsedirektoratets rundskriv til pasient- og brukerrettighetsloven § 4-7. Videre kan noe annet følge av særlig lovbestemmelse. For eksempel må en person som hovedregel være 25 år for å kunne samtykke til å steriliseres, jf. steriliseringsloven § 2.

Bokstav b fastsetter den "helserettslige myndighetsalder" til 16 år, med mindre unntak er gjort i lov eller noe annet følger av tiltakets art. Det kan tenkes personlige helseanliggender som bør ligge under en normalt utviklet ungdoms rådighetssfære også før fylte 16 år. Motsatt kan det også tenkes eksempler på avgjørelser som ikke bør tas før myndighetsalderen på 18 år. Eksempel på dette er deltakelse i forskningsprosjekter eller eksperimentell behandling, smertefull eller risikofylt behandling og behandling som er irreversibel, herunder plastisk kirurgi. Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-5 bokstav a at pasienter under 18 år ikke kan avgi gyldig samtykke til kosmetiske inngrep, injeksjoner eller behandling uten medisinsk eller odontologisk begrunnelse. Det samme gjelder for dem som har foreldreansvaret for pasienten. Se Helsedirektoratets rundskriv til pasient- og brukerrettighetsloven § 4-5 a. Ifølge transplantasjonslova § 7 må en person være fylt 18 år for å ha rett til å samtykke til donasjon. Foreldre, eller andre som har foreldreansvaret etter barnelova, har rett til å samtykke til donasjon fra barn under 18 år. Dette gjelder likevel ikke dersom barnet selv motsetter seg donasjonen, jf. transplantasjonslova § 5. Dersom foreldrene har felles foreldreansvar må de være enige om å gi samtykke til donasjon. Det er særlige regler for uttak av organ, celler og vev fra personer mellom 12 og 18 år og uttak fra barn under 12 år. Se transplantasjonslova § 5 andre og tredje ledd. 

I lov om rituell omskjæring av gutter (Prop.70 L (2013-2014) og Innst. 290 L (2013-2014)) § 8 er det fastsatt en 18 års grense for å kunne samtykke til rituell omskjæring. Rituell omskjæring av gutter under 18 år kan kun utføres etter samtykke fra den eller de som har foreldreansvaret for gutten, men det er forbudt å utføre rituell omskjæring dersom gutten motsetter seg inngrepet, jf. § 8 andre ledd (for mer informasjon se Helsedirektoratets temaside om rituell omskjæring av gutter).

I andre situasjoner kan personer under 16 år være samtykkekompetente. I veileder om regelverk, roller og ansvar knyttet til kjønnslemlestelse, Q-1145 B utgitt i 2008, er det lagt til grunn at jenter etter en konkret vurdering vil kunne anses å ha samtykkekompetanse også før fylte 16 år i forhold til spørsmål om helsehjelp som følge av kjønnslemlestelse. Den som har det faglige ansvar for behandlingen må foreta en helhetsvurdering av dette spørsmålet. Det skal i vurderingen blant annet legges vekt på jentas alder, modenhet, omfanget av behandlingen, forhold i familien og hva som anses å være det beste for jenta. Bakgrunnen for dette er at foreldrenes bestemmelsesrett består i å ivareta barnets interesser når barnet ikke selv er i stand til det. I den utstrekning pasienten selv er i stand til å ivareta sine egne interesser på en fornuftig måte, og det kan stilles spørsmål ved om foreldrene opptrer til barnets beste, faller begrunnelsen for foreldrenes bestemmelsesrett bort. Det som reguleres er kompetansen til å ta avgjørelse i spørsmål om helsehjelp. Det er ingen formelle aldersgrenser for å oppsøke helsetjenesten eller helsepersonell for å få veiledning, råd og informasjon.

Se også veileder IS-1746 Forebygging av kjønnslemlestelse: Tilbud om samtale og frivillig underlivsundersøkelse – Veileder for helsestasjon og skolehelsetjenesten utgitt av Helsedirektoratet februar 2011 og rundskriv 1-2/2010 Forebygging av kjønnslemlestelse – tilbud om samtale og frivillige underlivsundersøkelser til jenter/kvinner med innvandringsbakgrunn, utgitt av Helse- og omsorgsdepartementet.

Bokstav c regulerer de begrensede tilfellene der barn mellom 12 og 16 år har selvstendig samtykkekompetanse. Det gjelder helsehjelp for forhold som foreldrene eller andre som har foreldreansvaret ikke er informert om, jf. pbrl. § 3-4 andre eller tredje ledd eller dersom det følger av «tiltakets art».

Er pasienten mellom 12 og 16 år, skal opplysninger ikke gis til foreldrene eller andre som har foreldreansvaret når pasienten av grunner som bør respekteres ikke ønsker dette, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-4 andre ledd. Se Helsedirektoratets rundskriv til pbrl. § 3-4. Det er altså adgang til å tilbakeholde informasjon fra foreldrene i visse tilfeller. I de tilfeller foreldre ikke får informasjon om helsehjelpen vil de ikke ha forutsetning for å samtykke til helsehjelpen. I situasjoner hvor en pasient under 16 år, av grunner som bør respekteres, ikke ønsker at foreldre informeres og dermed heller ikke involveres vil vedkommende selv ha samtykkekompetansen. Det samme gjelder hvis helsepersonellet har kommet til at det foreligger tungtveiende hensyn til en pasient mellom 12 og 16 år som taler mot at foreldrene eller andre som har foreldreansvaret får informasjon om helsehjelpen, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-4 tredje ledd. Se Helsedirektoratets rundskriv til pbrl. § 3-4. Dersom foreldre ikke får informasjon om helsehjelpen vil de ikke ha forutsetning for å samtykke til helsehjelpen og pasienten i denne aldersgruppen vil ha samtykkekompetansen. Personer mellom 12 og 16 år kan også ha samtykkekompetanse når det følger av «tiltakets art». Det kan være situasjoner der barn under 16 år ønsker helsehjelp som foreldre ikke samtykker til.

Etter første ledd er altså hovedregelen at personer over 16 år har samtykkekompetanse. I andre ledd reguleres når samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis. En persons evne til å treffe avgjørelser i spørsmål som angår hans eller hennes helse, kan variere etter hva slags tiltak det gjelder. I andre ledd er det derfor slått fast at samtykkekompetansen kan falle bort for enkelte felter, men ikke automatisk for alle områder. Det må foretas en konkret vurdering av på hvilke områder pasienten har samtykkekompetanse.

For at samtykkekompetansen skal kunne sies å ha bortfalt kreves det at vedkommende åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter, det vil si begrunnelsen for at det er behov for å gi helsehjelp, tiltakets art og de nærmere implikasjoner av å motta eller nekte helsehjelpen. Det skal med andre ord en del til for at samtykkekompetansen bortfaller. Er helsepersonellet i tvil, skal pasienten ha rett til å samtykke til behandlingen, eventuelt å nekte å motta behandling. Siden beviskravet («åpenbart») er så høyt, vil mange med redusert evne til å forstå hva helsehjelpen omfatter, vurderes som samtykkekompetente.

Det er de samme krav til personlige forutsetninger ved å samtykke til helsehjelp som ved å nekte helsehjelp. Det sentrale er hvorvidt pasienten klarer å ta en beslutning som ikke i for stor grad er påvirket av pasientens medisinske tilstand. Både for å samtykke og for å nekte kreves det et visst nivå av konsekvensinnsikt.

Det er tilstrekkelig med en såkalt alminnelig forståelse, det vil si at det ikke kan stilles spesielle eller strenge krav til forståelsen. Pasienten kan ha samtykkekompetanse selv om vedkommende ikke forstår medisinske prosedyrer eller årsakssammenhenger. For å vurderes som samtykkekompetent kan det være tilstrekkelig at pasienten forstår nødvendigheten av helsehjelpen. På samme måte trenger ikke pasienten fullt ut å forstå alle konsekvenser av å nekte behandling.

Videre stilles det krav til årsak for bortfall av samtykkekompetansen. Samtykkekompetansen kan bare bortfalle dersom pasienten på grunn av ”fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming” ikke er i stand til å forstå begrunnelsen. En mindre reduksjon i forstandsevnen, herunder lettere alderdomssvekkelse, er ikke tilstrekkelig.

Sentrale momenter i vurderingen av samtykkekompetanse, herunder verktøy med hjelpespørsmål

§ 4-3 beskriver når samtykkekompetansen kan falle bort, hvem som beslutter dette og formkrav. Bestemmelsen sier imidlertid ingenting om hvordan selve vurderingen skal gjøres.

Samtykkekompetanse er en forutsetning for å velge selv og for å kunne gi et gyldig samtykke. Studier tyder på at manglende eller redusert samtykkekompetanse hos pasienten er relativt hyppig forekommende når beslutninger om helsehjelp skal fattes.

Samtykkekompetanse skal vurderes konkret for den helsehjelpen som skal gis og pasientens forutsetninger for å kunne samtykke skal optimaliseres. Selv om en pasient vurderes å mangle samtykkekompetanse vedrørende innleggelse, kan vedkommende likevel være samtykkekompetent til å vurdere for eksempel legemiddelbehandling. Kunnskap om pasientens kliniske tilstand er nødvendig, men ikke tilstrekkelig for å kunne vurdere om pasienten er samtykkekompetent (enkelte unntak kan tenkes, for eksempel komatøse pasienter, svært psykotiske eller svært demente pasienter).

Vurderinger av samtykkekompetanse kan noen ganger være utfordrende, andre ganger er det åpenbart for helsepersonellet om pasienten er samtykkekompetent eller mangler samtykkekompetanse. Å vurdere samtykkekompetanse inkluderer skjønnsmessige og etiske overveielser. Helselovgivningen inneholder enkelte bestemmelser om hva som skal vurderes og hvordan dette skal gjøres. Samtidig gis det rom for helsepersonells fagetiske standarder, vurderinger og skjønn.

Det er utviklet verktøy for hjelp ved vurdering av samtykkekompetanse hos pasienter. Se nedenfor. Verktøyene er blant annet utviklet gjennom empirisk forskning, etisk refleksjon og rettspraksis. Det er i de tilfellene helsepersonellet er i tvil at det er nødvendig med en grundigere vurdering, herunder eventuell bruk av slike verktøy.

Verktøyene er ikke utviklet for å gi et eksakt svar, men mer for å hjelpe faglig ansvarlig til en strukturert dialog med pasienten. Disse vil kun være et supplement i en helhetsvurdering. Verktøyene fokuserer som regel på følgende fire områder:

• evnen til å forstå informasjon som er relevant for beslutningen om helsehjelp.
• evnen til å anerkjenne informasjonen i sin egen situasjon, spesielt knyttet til egen lidelse og mulige konsekvenser av de ulike behandlingsalternativene
• evnen til å resonnere med relevant informasjon i en avveining av de ulike behandlingsalternativene
• evnen til å uttrykke et valg

Evnen til «å forstå relevant informasjon» handler om evnen til å ta imot opplysninger og forstå den informasjonen som blir gitt.

I vurderingen av pasientens evne til «anerkjennelse eller anvendelse av informasjonen i egen situasjon» er vurderingen orientert mot pasientens opplevelse av egen situasjon, og erkjennelse av hjelpebehov. Det er i denne sammenheng viktig at informasjonen som gis er knyttet til pasientens egen situasjon og at pasienten klarer å bruke denne informasjonen. Dersom pasienten ikke erkjenner lidelsen og at vedkommende har det vanskelig, og ikke vurderer eller føler at det er behov for hjelp, vil informasjonen ofte ikke kunne sies å være anerkjent i den aktuelle situasjonen.

Evnen til «å resonnere med relevant informasjon» dreier seg om vurdering av fordeler og ulemper knyttet til ulike handlingsalternativer. Denne evnen er særlig viktig for å kunne treffe et informert valg i en situasjon med flere ulike handlingsalternativer, der disse innebærer fordeler og ulemper som må holdes opp mot hverandre. Avveininger av slike alternativer vil avhenge av en rekke verdier og prioriteringer hos pasienten. Pasientens verdier og beslutninger kan stride mot helsepersonellets oppfatning av hva som er «til det beste for pasienten».

Evnen til «å uttrykke et valg» er rettet mot pasientens beslutning om behandling. At en pasient ikke kan snakke, er ikke ensbetydende med at vedkommende ikke kan kommunisere en avgjørelse. Noen kan gi uttrykk for et valg på ikke-verbal måte, ved skrift, eller respons med hender eller øyne. På den annen side kan ikke en pasient vurderes samtykkekompetent bare fordi vedkommende klarer å si «ja» eller «nei». I vurderingen må det da også sees hen til om pasienten klarer å foretrekke ett av flere alternativer, på bakgrunn av tilstrekkelig og tilpasset informasjon, slik at dette utgjør et kvalifisert valg.

Nedenfor følger eksempler på aktuelle spørsmål som kan være til hjelp ved vurdering av pasientens samtykkekompetanse. Det bør tilstrebes at spørsmålene besvares mer utdypende enn med ja eller nei.

Spørsmål for å vurdere pasientens evne til å forstå sin helsetilstand og det som foreslås av helsehjelp:

• Hva tenker du om din situasjon/tilstand?
• Hvilke muligheter finnes i din situasjon/for din tilstand?
• Hva tenker du om nytten av behandling og sannsynligheten for at behandling vil hjelpe deg?
• Hva er risiko ved behandlingen og hva er sannsynligheten for at du kan få bivirkninger eller et uønsket resultat?
• Hva tror du vil skje med deg hvis ingenting blir gjort?

Spørsmål for å vurdere pasientens evne til å anerkjenne hvordan denne informasjonen angår hans eller hennes egen situasjon:

• Fortell meg hva du egentlig tenker om din medisinske tilstand.
• Hvorfor tror du legen har anbefalt [navn på behandling eller undersøkelse] for deg?
• Tror du [navn på behandling/undersøkelse] er den beste behandlingen/undersøkelsen for deg? Hvorfor eller hvorfor ikke?
• Hva tror du egentlig vil skje med deg hvis du sier ja til denne behandlingen? Hvis du sier nei?

Spørsmål for å vurdere pasientens evne til å resonnere med denne informasjonen på en måte som er konsistent med fakta og pasientens egne verdier:

• Hvilke faktorer/tema er mest viktig for deg for å kunne ta en beslutning om din behandling? Hva er det du tenker på når du vurderer hva du vil?
• Hvordan vurderer du fordelene opp mot ulempene ved behandlingen? 
• Stoler du på legen din? Hvorfor eller hvorfor ikke?
• Hva tror du vil skje med deg nå?

Spørsmål for å vurdere pasientens evne til å kommunisere og uttrykke et valg klart:

• Du har fått mye informasjon om din tilstand. Har du bestemt deg for hvilke behandling som er best for deg akkurat nå?
• Vi har diskutert flere ulike alternativ, hva ønsker du å gjøre?

MacCAT-T er et verktøy som er utviklet for vurdering av samtykkekompetanse (i Grisso og Appelbaum, 1998). Det er ikke oversatt til norsk. ACE (Aid to Capasity Evaluation) er en enklere versjon som kan gjennomføres på 5-10 minutter. Den er oversatt til norsk av Dahlberg og Pedersen, Senter for medisinsk etikk, Universitetet i Oslo.

Det er mange misforståelser knyttet til å vurdere pasienters samtykkekompetanse, for eksempel:

• "pasienter som ikke følger legens råd har redusert samtykkekompetanse"
• "pasienter som er tvangsinnlagt eller er demente mangler samtykkekompetanse"
• "når samtykkekompetanse mangler så mangler den for alle beslutninger om helsehjelp"
• "mangel på samtykkekompetanse er permanent"
• "alle som er psykotiske/har diagnosen schizofreni mangler samtykkekompetanse"

Det er viktig at helsepersonell påser at slike «kjappe konklusjoner» og misforståelser ikke får påvirke vurdering av samtykkekompetanse.

Der pasienten mangler samtykkekompetanse bør helsepersonell og pårørendes kunnskap og synspunkter, samt pasientens tidligere uttrykte ønsker og verdier få en sentral rolle for å avgjøre hva som er i pasientens interesser.

Helsedirektoratet har laget et e-læringsprogram om samtykke til helsehjelp. Kurset gir en innføring i reglene om samtykke til helsehjelp og vurdering av samtykkekompetanse. Kurset er beregnet på helsepersonell, og kan anvendes både som en introduksjon til temaet og som en oppfriskning av kunnskaper. Kurset ligger på Helsedirektoratets nettsider.

Tredje ledd fastslår at det er det helsepersonellet som yter helsehjelp som avgjør om pasienten har samtykkekompetanse. Forarbeidene sier at det vil være den som har det faglige ansvar for behandlingen (Ot.prp. nr. 12 Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)). Det fremgår videre av tredje ledd at helsepersonellet ut fra pasientens alder, modenhet mv. skal legge forholdene best mulig til rette for at pasienten selv kan treffe avgjørelse om helsehjelp. Konkrete enkeltavgjørelser i forebygging-, undersøkelses-, behandlings-, rehabilitering, samt pleie- og omsorgsspørsmål for myndige pasienter med nedsatt samtykkekompetanse skal også i så stor utstrekning som mulig tas av pasienten selv. Det vises i denne forbindelse til § 3-5 om informasjonens form.

Fjerde ledd fastsetter enkelte saksbehandlingsregler. Avgjørelser som gjelder manglende samtykkekompetanse etter andre ledd skal for det første være begrunnet og skriftlig. I begrunnelsen skal det gå fram hvilke faktiske forhold avgjørelsen bygger på. Det vil si at det blant annet må fremgå hvordan samtykkekompetansen er undersøkt, herunder en kort oppsummering av spørsmål og svar fra den kliniske samtalen, og hva som er gjort for å informere pasienten. Ved bruk av hjelpeverktøy som beskrevet over, skal oppsummering av denne enten inngå i, eller henvises til, i avgjørelsen.

For det andre skal bestemmelsen sikre informasjon til de som kan samtykke på vegne av pasienten. Når pasientens pårørende får opplysning om årsakene til at helsepersonell anser pasientens samtykkekompetanse som bortfalt, kan de vurdere om det er grunnlag for fratakelse av den rettslige handleevne etter vergemålsloven § 20. Det presiseres imidlertid at bortfallet av samtykkekompetanse i utgangspunktet bare gjelder de områdene hvor det antas at pasienten ikke er i stand til å ta en avgjørelse.

Avgjørelser om manglende samtykkekompetanse kan påklages etter reglene i kapittel 7. Se Helsedirektoratets rundskriv til pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 7.

Opplysninger om pasientens samtykke skal nedtegnes i pasientjournalen, jf. pasientjournalforskriften § 7 bokstav a og c. 

Femte ledd regulerer forholdet mellom reglene om samtykke på vegne av personer uten samtykkekompetanse i kapittel 4 og tvangsreglene i psykisk helsevernloven (se Ot.prp. nr. 65 (2005-2006) Psykisk helsevern og pasientrettighetsloven mv. punkt 6.3.3.) Undersøkelse og behandling av psykiske lidelser hos personer som mangler samtykkekompetanse etter andre ledd i denne bestemmelsen omfattes som utgangspunkt av bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 om representert samtykke.

Det gjelder imidlertid ikke dersom det foreligger motstand fra pasienten eller vedkommende har eller antas å ha en alvorlig sinnslidelse (for nærmere tolkning av begrepet «alvorlig sinnslidelse», se rundskriv IS-9/2012). I disse tilfellene må undersøkelse og behandling eventuelt skje etter reglene om tvungent psykisk helsevern i psykisk helsevernloven kapittel 3. Unntaket er i forarbeidene begrunnet med faren for et tosporet system og risiko for omgåelse av de strenge vilkår for å bruke tvang i psykisk helsevernloven. Det ble derfor ikke åpnet for bruk av representert samtykke hvor pasienten har en alvorlig sinnslidelse, uavhengig av om det foreligger motstand fra pasienten eller ikke. Også pasienter med alvorlig sinnslidelse som samarbeider eller forholder seg passiv til tiltaket omfattes av unntaket. Ved motstand får representasjonsreglene uansett ikke anvendelse, noe som også presiseres i bestemmelsen.

Bestemmelsen innebærer altså at reglene om samtykke på vegne av personer uten samtykkekompetanse, jf. pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4, ikke kan benyttes som grunnlag for undersøkelse og behandling av personer som har eller antas å ha en alvorlig sinnslidelse. Da må tvangsreglene i psykisk helsevernloven benyttes. Det samme gjelder for undersøkelse og behandling av psykiske lidelser for øvrig hvor personen motsetter seg helsehjelpen.

I sjette ledd er det en svært snever adgang for personell til å ta avgjørelser om helsehjelp overfor barn under 12 år i situasjoner der foreldre eller andre som har foreldreansvaret ikke skal informeres etter § 3-4 tredje ledd. Adgangen er begrenset til helsehjelp som ut i fra situasjonen er strengt nødvendig og som ikke er av inngripende karakter med hensyn til omfang og varighet. En slik avgjørelse kan bare tas i en begrenset periode frem til samtykke kan innhentes. Det følger av forarbeidene at helsepersonells mulighet til å ta avgjørelser om helsehjelp etter denne bestemmelsen skal være mer begrenset enn helsepersonells mulighet til å ta avgjørelser om helsehjelp for pasienter over 18 år etter § 4-6 første ledd.

Da dette gjelder situasjoner der barn er under 12 år, er det særlig viktig å se til at situasjonen så snart som mulig blir endret, slik at de som har omsorgen for barnet kan samtykke til helsehjelp for barnet. Når barn er så unge, vil det å være involvert i og ta ansvar for helsen til barnet være en viktig del av omsorgsfunksjonen.

Til grunn for avgjørelsen om ikke å informere foreldrene eller andre som har foreldreansvaret etter § 3-4 tredje ledd skal det ligge en vurdering av hva som er det beste for barnet. Denne vurderingen må også legges til grunn for vurderingen av om denne strengt nødvendige og begrensede helsehjelpen skal gis.

Vilkåret om at det bare kan tas avgjørelser om helsehjelp som er strengt nødvendig og som ikke er av inngripende karakter med hensyn til omfang og varighet, innebærer at det verken blir åpnet for operative inngrep eller medisinering. Det vil først og fremst åpne for at personell kan fortsette med å samtale med barnet for å prøve og avklare situasjonen nærmere, få bekreftet eller avkreftet en mistanke eller hjelpe barnet med å håndtere situasjonen. Det å hjelpe barnet med å håndtere situasjonen vil kunne være å bidra til at barnet blir trygg på at problemet kan og bør tas opp med foreldrene. 

Denne bestemmelsen regulerer hvem som kan samtykke til helsehjelp på vegne av barn under 16 år. 

Første ledd fastsetter at kompetansen til å samtykke til helsehjelp ligger inn under foreldreansvaret. Hovedregelen er at begge foreldre skal samtykke til helsehjelp til barn under 16 år såfremt foreldrene har del i foreldreansvaret, noe som ofte vil være tilfelle også der den ene forelderen ikke bor sammen med barnet. Foreldre som har felles foreldreansvar, må som hovedregel være enige for at samtykket skal være gyldig.

Avgjørelser om helsehjelp faller inn under foreldreansvaret i barneloven § 30, slik at foreldre som ikke har foreldreansvar som hovedregel heller ikke har myndighet til å samtykke på vegne av barnet. Foreldre som har felles foreldreansvar må ta avgjørelser om helsehjelp i fellesskap, og må derfor begge samtykke på vegne av barnet. Dette gjelder selv om foreldrene ikke bor sammen. Dersom en av foreldrene nekter, vil det ikke foreligge noe gyldig samtykke.

Barneloven inneholder regler om blant annet foreldreansvar, fast bosted og samværsrett. Det følger av barneloven at gifte foreldre har felles foreldreansvar for barna de har sammen. Fra 1. januar 2006 har samboende foreldre automatisk felles foreldreansvar for barn født etter nevnte tidspunkt. Før 1. januar 2006 måtte ugifte foreldre sende melding til folkeregistermyndigheten om at de skulle ha felles foreldreansvar. Har de ikke sendt slik melding, har mor foreldreansvaret alene.

Når foreldrene ikke er gift eller bor sammen, har mor i utgangspunktet foreldreansvaret alene. Foreldrene kan avtale at de skal ha felles foreldreansvar, eller at far skal ha foreldreansvaret alene. Avtalen må sendes folkeregistermyndigheten (skattekontoret) for å være gyldig. Når foreldre som har felles foreldreansvar flytter fra hverandre, vil de fortsette å ha felles foreldreansvar med mindre de avtaler noe annet.

Fra og med 1. januar 2020 er barneloven § 35 endret. Utgangspunkt skal være felles foreldreansvar for alle, også for foreldre som ikke bor sammen når barnet blir født. Dersom foreldrene ikke bor sammen og mor ønsker foreldreansvaret alene skal hun kunne gi melding til folkeregistermyndigheten innen ett år fra den datoen farskap ble fastsatt. Tilsvarende gjelder der far ikke ønsker felles foreldreansvar. Når en av foreldrene har gitt slik melding får mor foreldreansvaret alene. Se Prop 161 L (2015-2016) Endringer i barnelova mv. (likestilt foreldreskap) og Innst. 195 L (2016-2017). Endringen trådte i kraft fra 1. januar 2020 og gjelder barn som er født fra dette tidspunktet.

Det er viktig å være oppmerksom på at en forelder kan ha samværsrett selv om vedkommende ikke har del i foreldreansvaret, og en forelder kan ha del i foreldreansvaret uten å ha samværsrett.

Hovedregelen om at kompetansen til å samtykke til helsehjelp ligger inn under foreldreansvaret når barnet er under 16 år gjelder ikke ubetinget. I noen tilfeller kan også barn under 16 år ha selvstendig samtykkerett. Det innebærer at barnets selvbestemmelsesrett i visse tilfeller går foran foreldrenes rett til å samtykke på barnets vegne før fylte 16 år. Av første ledd andre punktum går det fram at hovedregelen etter første punktum ikke gjelder for pasienter mellom 12 og 16 år når de har selvstendig samtykkekompetanse etter § 4-3 første ledd bokstav c. Det innebærer at personer mellom 12 og 16 år selv kan samtykke til helsehjelp som gjelder forhold som foreldrene eller andre som har foreldreansvaret ikke er informert om, jf. § 3-4 andre eller tredje ledd eller det følger av tiltakets art. Foreldre som har felles foreldreansvar må ta avgjørelser om helsehjelp i fellesskap og i utgangspunktet kreves samtykke fra begge foreldrene. Dersom en av foreldrene nekter foreligger ikke et gyldig samtykke.

Andre og tredje ledd er unntak fra hovedregelen om at begge foreldrene må samtykke til helsehjelpen. Den gir én av foreldrene rett til å samtykke alene for visse typer helsehjelp og visse situasjoner. Hovedregelen er at begge foreldrene med foreldreansvar skal samtykke til helsehjelp til barnet under 16 år. Dette utgangspunktet har imidlertid i noen tilfeller medført at barn ikke har fått nødvendig og hensiktsmessig helsehjelp fordi den ene forelderen har motsatt seg dette, eller fordi det av andre grunner ikke har vært mulig å få innhente samtykke fra vedkommende. Dette er bakgrunnen for endringen i andre ledd som trådte i kraft 1. mai 2010. Se forarbeidene: Ot. prp. nr. 104 (2008-2009) jf. Prop. 14 L (2009-2010).

Regelen dekker to situasjoner; der helsehjelpen er ledd i den daglige og ordinære omsorgen for barnet (andre ledd) og der kvalifisert helsepersonell mener at helsehjelpen er nødvendig for at barnet ikke skal ta skade (tredje ledd).

I lov 20. juni 2014 nr. 40 om rituell omskjæring av gutter § 8 er det fastsatt at det er den eller de som har foreldreansvaret for gutten som skal samtykke til rituell omskjæring av gutter under 18 år. Det fremgår av forarbeidene at dersom begge foreldre har foreldreansvar, må begge foreldre samtykke til at det utføres rituell omskjæring. Rituell omskjæring er følgelig ikke en slik type inngrep at det vil være tilstrekkelig med samtykke fra kun én av foreldrene. Se Prop.70 L (2013-2014) og Innst. 290 L (2013-2014).

Når helsehjelpen er del av den daglige og ordinære omsorgen for barnet

Andre ledd bestemmer at det er tilstrekkelig at én av foreldrene samtykker til helsehjelp som regnes som del av den daglige og ordinære omsorgen for barnet. Slike avgjørelser regnes ikke som større avgjørelser i barnets liv som begge foreldre må samtykke til etter barneloven § 30 første ledd, når de har felles foreldreansvar. Med helsehjelp som er ledd i den daglige og ordinære omsorgen for barnet regnes for eksempel behandling av øreverk, halsbetennelse, influensa, skrubbsår og så videre. Eksemplene, hentet fra forarbeidene, er ikke uttømmende, og har til felles at de er alminnelige, dagligdagse, ukompliserte og at det erfaringsmessig ikke oppstår uenighet om nødvendigheten av å oppsøke helsetjenesten i disse situasjonene. Selv om det kun er eksempler på somatiske lidelser som nevnes, kan det ikke utelukkes at også helsehjelp knyttet til psykisk helse kan regnes som ledd i den daglige og ordinære omsorgen for barnet.

Helsehjelp som er del av den daglige og ordinære omsorgen for barn kan besluttes av den forelder som til enhver tid er sammen med barnet, og uavhengig av om foreldrene bor sammen eller hver for seg, eller har del i foreldreansvaret eller ikke. Det går direkte fram av andre ledd andre setning at en forelder som ikke har del i foreldreansvaret, kan samtykke alene til helsehjelp som blir regnet som del av den daglige og ordinære omsorgen for barnet. Det vil si at en samværsforelder, som ikke har del i foreldreansvaret, kan når barnet er på samvær ta det med på legevakten for behandling av halsbetennelse uten samtykke fra den andre forelderen.

Særlig om vaksinasjon av barn

Helse- og omsorgsdepartementet har i brev 8. oktober 2015 kommet til at vaksinasjon som inngår i barnevaksinasjonsprogrammet må regnes som del av den daglige og ordinære omsorgen for barnet. Det er dermed tilstrekkelig at den ene av foreldrene eller andre som har foreldreansvaret samtykker til vaksinasjonen. Ved samtykke til vaksinasjon er det imidlertid et vilkår at den som samtykker har foreldreansvaret for barnet. Det følger av andre ledd siste setning.

Ved vaksinasjon utenfor barnevaksinasjonsprogrammet må begge foreldrene eller andre som har foreldreansvaret samtykke til vaksinasjonen. Dersom barnet likevel skal få vaksine utenfor barnevaksinasjonsprogrammet uten begges samtykke, må kvalifisert helsepersonell mene at vaksinen er nødvendig for at barnet ikke skal ta skade, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-4 tredje ledd.

Særlig om henvisninger

En henvisning til spesialist kan være ledd i den daglige og ordinære omsorgen for barnet. Når en lege henviser et barn til spesialist for videre utredning, skjer det fordi legen etter undersøkelse av barnet vurderer egen kompetanse som utilstrekkelig til å vurdere barnets behov for helsehjelp på en fullgod måte. Det er et råd til foreldrene om hvor de kan henvende seg for å få en mer kvalifisert vurdering, vedlagt informasjon som gjør den instansen som det henvises til i stand til å prioritere henvendelsen. Uavhengig av hva utrednings- og behandlingsbehovet består i, forventer normalt foreldre som oppsøker lege med sine barn å få en henvisning dersom kontakt med andre deler av helsetjenesten er nødvendig for å behandle eller utrede barnets behov nærmere. Dette er ofte et trivielt og ukomplisert tiltak. Den instansen som det henvises til må foreta en selvstendig vurdering av samtykkereglene. Det innebærer at instansen må vurdere om den aktuelle helsehjelpen som eventuelt følger av henvisningen faller utenfor den daglige og ordinære omsorgen. I så fall vil begge foreldrene måtte kontaktes for å gi samtykke til helsehjelpen.

Det kan imidlertid være gode grunner for å utvise varsomhet med å definere henvisningen som et ledd i den daglige og ordinære omsorgen når bakgrunnen er observasjoner fra kun den ene forelderen i forbindelse med samvær og det er grunn til å tro at det er en underliggende konflikt mellom foreldrene. Dette gjelder spesielt når det er grunn til å tro at det vil være uenighet mellom foreldrene om behovet for at barnet mottar helsehjelp. Andre ledd omfatter derfor ikke helsehjelp i form av henvisning til spesialist i tilfeller hvor det åpenbart er uenighet mellom foreldrene om helsehjelpen bør gis og behovet for helsehjelpen har en påstått tilknytning til den ene forelderens forhold til barnet.

I saker hvor henvisningen ikke kan sies å omfatte forhold som går inn under andre ledd, må legen informere den andre forelderen og be om samtykke til å gi en henvisning. Dette er i samsvar med lovens hovedregel om samtykke fra begge foreldrene med del i foreldreansvaret er nødvendig for å yte helsehjelp til barn. Dersom den andre forelderen ikke samtykker, må legen vurdere om vilkårene i § 4-4 tredje ledd er oppfylt, det vil si om henvisningen er «nødvendig for at barnet ikke skal ta skade”. Se kommentaren nedenfor.

Når helsehjelpen er nødvendig for at barnet ikke skal ta skade

Tredje ledd regulerer situasjoner der foreldrene er uenige om hvorvidt barnet skal ha helsehjelp. Dette kan blant annet være aktuelt i forbindelse med familiekonflikter, vold, overgrep og lignende. Videre kan det være aktuelt i situasjoner hvor foreldrene har forskjellig oppfatning av om barnet bør gis helsehjelp eller ikke. Typisk kan tenkes situasjoner hvor en forelder ønsker at barnet skal gis alternativ behandling (og da i motsetning til skolemedisinsk behandling), mens den andre forelder mener skolemedisinsk behandling er nødvendig. Dersom helsepersonell mener skolemedisinsk behandling er nødvendig for at barnet ikke skal ta skade, vil det være nok at den ene forelder samtykker til dette. Den andre forelder vil da ikke kunne hindre dette ved å nekte å samtykke.

Bestemmelsen regulerer også situasjoner der det ikke er mulig å få avklart begge foreldrenes synspunkter på ytelse av helsehjelpen, for eksempel fordi den ene forelderen ikke er mulig å få tak i. I disse situasjonene kan den ene forelderen alene gi samtykke til helsehjelp, forutsatt at kvalifisert helsepersonell anser helsehjelpen nødvendig for at barnet ikke skal ta skade. Dette er unntak fra hovedregelen i første ledd og hovedregelen i barneloven § 30 om at større avgjørelser i barnets liv må tas av foreldrene i fellesskap når de har felles foreldreansvar.

Begge foreldre har rett til å samtykke alene til helsehjelp etter tredje ledd, forutsatt at de har del i foreldreansvaret. Adgangen til å samtykke henger altså ikke sammen med om forelderen bor sammen med barnet, men om forelderen har del i foreldreansvaret. 

Det er et vilkår at kvalifisert helsepersonell mener at barnet kan ta skade av ikke å få hjelpen. Med kvalifisert helsepersonell menes helsepersonell som har nødvendig faglig innsikt på området til å foreta en forsvarlig vurdering av risikobildet og behovet for helsehjelp. Det vil som oftest være den legen, psykologen eller tannlegen som er ansvarlig for helsehjelpen som bør foreta disse helsefaglige vurderingene.

Forutsetningen er at helsepersonell mener at barnet kan ta skade av ikke å få helsehjelpen. Hva som vil kunne være skadelig for barnet må vurderes konkret og vil til dels bero på et helsefaglig skjønn hos helsepersonellet. Både skader av somatisk og psykisk art er omfattet. Skadebegrepet vil derfor også omfatte tilfeller hvor det er viktig at barn får snakke med psykolog eller får et behandlingstilbud ved Barne- og ungdomspsykiatri (BUP).

Det må være risiko for noe mer enn en ubetydelig skade eller ubehag for barnet. Barnet vil typisk kunne ta skade dersom livskvaliteten uten behandling merkbart reduseres som følge av smerte eller lidelse, problemer i forbindelse med vitale livsfunksjoner som for eksempel næringsinntak, eller nedsatt fysisk eller psykisk funksjonsnivå. Barnet vil også kunne ta skade dersom manglende helsehjelp medfører at det på et senere tidspunkt ikke er mulig å yte fullt ut effektiv helsehjelp, for eksempel i tilfeller hvor det er viktig å sette i gang behandling tidlig for å unngå mer risikofylt eller omfattende behandling senere. Muligheten for å forebygge helseproblemer bør tillegges stor vekt i vurderingen av hva én av foreldrene kan samtykke til av helsehjelp.

Hvorvidt helsehjelp skal gis og i så fall hva som kan gjøres etter kun én av foreldrenes samtykke, avhenger av helsepersonellets vurdering av hva som vil være forsvarlig helsehjelp i det konkrete tilfellet. Helsepersonellet må foreta en faglig vurdering av blant annet forholdets alvorlighet, tidsaspekt, konsekvenser av å utsette helsehjelpen og eventuell risiko ved å yte helsehjelpen. Foreldrenes innsigelser og begrunnelser for disse vil også være en del av vurderingen.

I de tilfelle barnet ikke vil ta skade av ikke å få helsehjelpen, og det heller ikke dreier seg om helsehjelp ved vanlige barnesykdommer, vil det fortsatt være slik at helsehjelp gis til barnet etter samtykke fra begge foreldre med felles foreldreansvar.

Bestemmelsen gjelder også helsehjelp i form av henvisning. En av primærlegens kjerneoppgaver er å vise vei videre i helse- og omsorgstjenesten. Selv om en lege ikke anser seg som kompetent til å utrede og behandle barnet, vil legen likevel normalt være tilstrekkelig kvalifisert til å vurdere behovet for henvisning til annet helsepersonell som har den nødvendige kompetansen til faktisk å utrede og behandle barnet videre.

Når legen skal vurdere om henvisning er nødvendig for at barnet ikke skal ta skade, tilsier legens manglende kompetanse og hensynet til barnets beste at terskelen for å henvise ikke blir for høy. Jo mer alvorlig utfall som kan tenkes for barnet ved manglende oppfølging, jo lavere terskel bør det oppstilles for å anse en henvisning som nødvendig for at barnet ikke skal ta skade. Det stilles mindre krav til risikovurderingen hos en primærlege som henviser til annen helsehjelp, enn til det helsepersonellet som er kvalifisert til å utrede og behandle barnet.

Innhenting av synspunkter fra foreldrene

Når kvalifisert helsepersonell mener at helsehjelp er nødvendig for at barnet ikke skal ta skade (tredje ledd), skal begge foreldrene som har del i foreldreansvaret så langt som mulig få si sin mening før det tas en avgjørelse om at helsehjelp skal gis, jf. tredje ledd andre setning. Dette skal sikre at den forelderen som motsetter seg helsehjelpen får legge fram sine eventuelle innvendinger, slik at helsepersonellet kan ta disse i betraktning i sin vurdering. Det er imidlertid ikke et absolutt krav at vedkommende skal uttale seg, det kan være tilfeller der vedkommende ikke er mulig å få tak i eller ikke vil uttale seg.  Det kreves i følge forarbeidene til bestemmelsen en viss aktivitet av helsepersonellet for å forsøke å informere og innhente den andres syn, men det kreves ikke omfattende undersøkelser. Dersom man ved bruk av vanlige kommunikasjonsmåter som for eksempel telefon eller epost ikke får tak i den andre, er dette normalt tilstrekkelig. Hvor mye arbeid man skal legge i å få kontakt må vurderes konkret, og det må sees hen til hvor mye helsehjelpen haster.

Når helsehjelpen er gitt, er ikke behovet for å informere den andre forelderen lenger begrunnet i innhenting av samtykke eller syn på helsehjelpen. Forventingene til hvilken informasjon som helsepersonellet på eget initiativ da skal formidle til den andre forelderen er derfor mer begrenset. Hvis begge foreldrene har foreldreansvar, vil det imidlertid i mange tilfeller være naturlig at helsepersonellet informerer begge foreldrene om den helsehjelpen som er gitt, videre oppfølging, resultater av prøver mv.

Dersom barnet gis helsehjelp som ledd i den daglige og ordinære omsorgen (andre ledd) er det ingen plikt til å høre begge foreldrene. Det anses ikke hensiktsmessig å kreve dette, da det dreier seg om et stort antall trivielle eller mindre alvorlige tilstander som behandles rutinemessig. Det er i disse tilfellene heller ikke naturlig å oppstille en plikt for helsepersonellet til på eget initiativ å informere den andre forelderen om helsehjelpen i ettertid. Det vil derfor i utgangspunktet være opp til foreldrene å kommunisere med hverandre om disse forholdene.

En forelder som har foreldreansvaret kan samtykke til vaksinasjonen alene. I noen tilfeller vil den andre forelderen være imot vaksinasjonen, likevel kan barnet vaksineres. For at tilliten til helsetjenesten skal kunne bevares også i slike situasjoner er informasjon og dialog viktig.  I tilfeller der helsepersonell får kjennskap til at den andre forelderen er skeptisk til, eller motsetter seg vaksinasjonen, fremgår det av forarbeidene at helsepersonell likevel bør vurdere om det er mulig og hensiktsmessig å snakke med denne forelderen før barnet vaksineres. (Dette til tross for at det ikke er noen plikt til å høre begge foreldrene etter andre ledd.) En av suksessfaktorene ved barnevaksinasjonsprogrammet er det personlige møtet mellom helsesykepleier og foreldre. Der blir det gitt tilpasset informasjon og foreldrene kan stille spørsmål og diskutere eventuelle bekymringer og skepsis. Dette kan bidra til at den forelderen som har motforestillinger mot at barnet blir vaksinert får lagt fram sine innvendinger og får diskutert sine bekymringer knyttet til vaksinasjonen. God informasjon om barnevaksinasjonsprogrammet og fordelene ved å følge programmet vil trolig i en del tilfeller fjerne bekymringer og skepsis. En slik samtale med helsepersonell kan også legge til rette for et godt eller bedre samarbeid mellom foreldrene. 

Klageadgang

Av tredje ledd tredje setning fremgår at den av foreldrene som ikke får medhold hos helsepersonellet, kan klage avgjørelsen inn for statsforvalteren etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 7. Se merknader til dette kapitlet. Klageadgangen gjelder både den forelderen som mener barnet bør få helsehjelpen og den som mener barnet ikke bør få helsehjelpen. Det fremgår av forarbeidene at helsepersonell skal orientere foreldrene om klageadgangen.

Det forutsettes at denne sakstypen behandles raskt hos statsforvalteren. En eventuell klage skal normalt være ferdigbehandlet før det gis helsehjelp. Dersom helsepersonellet mener at barnet vil ta skade av å avvente klagebehandling, kan helsehjelpen likevel påbegynnes eller gis.

Tredje ledd fjerde setning bestemmer at statsforvalteren kan vedta at helsehjelpen skal avsluttes inntil klagen er behandlet. Slik avslutning av behandlingen fordrer at det er grunn til tvil om begge foreldrene må samtykke til helsehjelpen og at det ikke vil være i strid med forsvarlighetskravet å stille behandlingen i ro.

Klageretten gjelder ikke for beslutning om å yte helsehjelp som del av den daglige og ordinære omsorgen for barnet. Helsehjelpen vil i slike tilfeller være så rutinemessig og lite inngripende at det er liten grunn til å overprøve den ene av foreldrene som ønsker helsehjelpen. Klageretten vil heller ikke ha noen funksjon i de tilfellene der helsehjelpen allerede er helt gjennomført. Da kan det eventuelt være aktuelt å be tilsynsmyndighetene om en vurdering etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 av om helsehjelpen har vært forsvarlig.

Foreldres rett til informasjon og medvirkning

Selv om bare én av foreldrene samtykker til helsehjelpen, gjelder fortsatt de alminnelige reglene i kapittel 3 om foreldrenes rett til informasjon og medvirkning ved ytelse av helsehjelp til barn. Dette betyr for eksempel at helsepersonell ikke kan unnlate å informere eller nekte en forelder informasjon om helsehjelpen utelukkende fordi vedkommende forelder i utgangspunktet ikke ønsket å samtykke til denne.

Pasient- og brukerrettighetslovens regulering av foreldres rett til informasjon om barn må også ses i sammenheng med de mer generelle bestemmelsene i barneloven som regulerer anledningen til å be om informasjon om barnet.

Fjerde ledd: Dersom barnevernstjenesten har overtatt omsorgen for barn under 16 år etter barnevernsloven §§ 4-2 eller 5-1 har barnevernstjenesten rett til å samtykke til helsehjelp. Etter vedtak om omsorgsovertakelse vil foreldrene fremdeles kunne inneha foreldreansvaret. Det presiseres derfor i tredje ledd at barnevernstjenesten tar avgjørelser om helsehjelp overfor barn under 16 år når omsorgen for barnet er overtatt etter nevnte bestemmelser. Bestemmelsens ordlyd skiller ikke mellom somatisk og psykisk helsehjelp når det gjelder barnevernstjenestens rett til å samtykke til helsehjelp på vegne av barn. For barn mellom 16 år og 18 år er barnevernstjenestens kompetanse regulert i 4-5 andre ledd. Se kommentaren til denne.

Helsepersonell er forpliktet til å informere barnevernstjenesten om forhold som kan begrunne vedtak om omsorgsovertakelse, se helsepersonelloven § 33.

Barnets rett til å bli hørt

Selv om foreldrene eller andre med foreldreansvar har den formelle samtykkekompetansen er det likevel ikke slik at de i samarbeid med helsepersonell kan treffe avgjørelser uten å trekke barnet med i beslutningsprosessen. Barnets rett til deltakelse i avgjørelser som berører dem har fått gradvis større betydning både i internasjonal og nasjonal lovgivning.

Femte ledd regulerer når og hvordan barn skal høres ved samtykke til helsehjelp på vegne av barn. 

Foreldre, andre som har foreldreansvaret eller barnevernstjenesten skal gi barnet informasjon og mulighet til å si sin mening før spørsmålet om samtykke blir avgjort, fra barnet er i stand til å danne seg egne synspunkt på det samtykket dreier seg om. Det skal gjelde senest fra barnet fyller 7 år (jf. første setning). Barn har altså fått en ubetinget rett til å få uttale seg fra syvårsalderen. I tillegg er det en skjønnsmessig formulering om at også yngre barn enn 7 år har rett til å få informasjon og si sin mening fra de er i stand til å danne seg egne synspunkter.

Det skal videre legges vekt på hva barnet mener, i samsvar med alder og modenhet, og fra fylte 12 år skal det legges stor vekt på hva barnet mener (jf. andre og tredje setning).

Selv om det er andre enn helsepersonell som har ansvaret for å gi barnet informasjon og mulighet til å si sin mening før samtykke til helsehjelp avgjøres kan det i enkelte situasjoner være behov for at helsepersonell snakker med foreldrene (eventuelt andre som har foreldreansvaret eller barnevernstjenesten) og barnet om dette.

Ved utformingen av nytt femte ledd er det særlig sett hen til barneloven § 31, Grunnloven § 104 og barnekonvensjonen artikkel 12. Barnekonvensjonen artikkel 12 (1), slår fast at barn som er i stand til å danne seg egne synspunkter har rett til fritt å gi uttrykk for disse i alle forhold som vedrører barnet, og at barnets syn skal tillegges «behørig vekt i samsvar med dets alder og modenhet». Barnekonvensjonen gjelder som norsk rett og skal ved motstrid gå foran bestemmelser i annen lovgivning, jf. menneskerettsloven §§ 2 og 3. FNs barnekomité har gitt følgende kommentar nr. 12 om barns rett til å bli hørt innenfor helsetjenesten:

«Barn, også små barn, skal involveres i beslutningsprosessene, på en måte som er i samsvar med deres gradvise utvikling. De skal informeres om foreslåtte behandlinger og hvordan disse behandlingene virker, og denne informasjonen skal også gis i et format som er hensiktsmessig og tilgjengelig (…).»

Barneloven §§ 31 og 33 regulerer barns rett til å bli hørt og delta i avgjørelser om personlige forhold for barnet. Barns rett til å bli hørt er også tatt inn i den nye grunnlovsbestemmelsen om barns rettigheter i Grunnloven § 104 hvor det fremgår at:

«Barn har krav på respekt for sitt menneskeverd. De har rett til å bli hørt i spørsmål som gjelder dem selv, og deres mening skal tillegges vekt i overensstemmelse med deres alder og utvikling.

Ved handlinger og avgjørelser som berører barn, skal barnets beste være et grunnleggende hensyn.

Barn har rett til vern om sin personlige integritet. Statens myndigheter skal legge forholdene til rette for barnets utvikling, herunder sikre at barnet får den nødvendige økonomiske, sosiale og helsemessige trygghet, fortrinnsvis i egen familie.»

I første ledd er det regulert hvem som kan samtykke for ungdom mellom 16 og 18 år, som av grunner som fremgår av § 4-3 første ledd bokstav b og § 4-3 andre ledd ikke har samtykkekompetanse. Det er bestemt at foreldrene eller andre med foreldreansvaret skal treffe avgjørelse i helsespørsmål når ungdom i denne aldersgruppen mangler samtykkekompetanse Dette innebærer at samtykkekompetansen i disse tilfellene ligger hos foreldrene, og at kompetansen som følger av det å ha foreldreansvaret går foran selv om den helserettslige myndighetsalder er 16 år. Foreldreansvaret som et rettslig grunnlag for å samtykke opphører når ungdommen fyller 18 år. Da kommer de øvrige bestemmelsene i kapittel 4 til anvendelse.

Andre ledd fastsetter at avgjørelser om helsehjelp skal tas av barnevernstjenesten dersom omsorgen for barn mellom 16 og 18 år er fratatt foreldrene etter barnevernsloven § 4-2 eller § 5-1. Omsorgsovertakelser hvor barnet er under 16 år er regulert i § 4-4 fjerde ledd, se merknaden til denne bestemmelsen.

I tredje ledd gjøres det unntak fra det som følger av første og andre ledd i tilfeller der ungdommen motsetter seg helsehjelpen. Verken foreldre eller barnevernstjenesten kan samtykke til helsehjelp som ungdommen motsetter seg. Dette kan for eksempel føre til at foreldrene eller barnevernstjenesten først har samtykket til helsehjelpen, som likevel ikke kan gjennomføres fordi ungdommen motsetter seg den. For å kunne iverksette helsehjelpen i slike situasjoner må det foreligge hjemmel i lov. Foreldre eller barnevernstjenestens samtykke er således ikke tilstrekkelig. Nødrettsbestemmelsen i helsepersonelloven § 7 kan i noen tilfeller gi grunnlag for å gripe inn med behandling mot mindreåriges vilje, uavhengig av eventuelt samtykke fra foreldre/andre med foreldreansvar/barnevernstjenesten. Nødvendig helsehjelp kan gis etter reglene i kapittel 4 A dersom vilkårene for øvrig er oppfylt. Se merknadene til kapittel 4A.

Ved undersøkelse og behandling av psykiske lidelser for ungdom mellom 16 og 18 år som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen eller antas å ha en alvorlig sinnslidelse, kan denne helsehjelpen kun gis med hjemmel i psykisk helsevernloven kapittel 3, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 femte ledd.

Barneverns- og helsenemnda kan vedta behandlingstiltak uten samtykke, jf. barnevernsloven §§ 3-7 og 3-8. Disse bestemmelsene retter seg imidlertid mot foreldrenes manglende samtykke.

Bestemmelsen fastsetter en 18-årsgrense for hvem som kan tilbys kosmetiske inngrep, injeksjoner eller behandling uten medisinsk eller odontologisk begrunnelse.

Utgangspunktet etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 er at personer over 16 år selv kan samtykke til helsehjelp. Tiltakets art kan likevel medføre at personer mellom 16 og 18 år ikke selv kan samtykke, se § 4-3 første ledd bokstav b. Når barn og unge under 18 år ikke selv har samtykkekompetanse, er det som hovedregel foreldrene eller andre med foreldreansvaret som har rett til å samtykke på vegne av pasienten, jf. § 4-4.

Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-5 a medfører at helsepersonell i de situasjoner som omfattes, ikke vil kunne tilby eller utføre kosmetiske inngrep, injeksjoner eller behandling. 18-årsgrensen er absolutt og skal gjelde uavhengig av om pasienten selv ønsker å samtykke, eller uavhengig av om pasientens foreldre eller andre med foreldreansvar for pasienten ønsker å samtykke på vegne av pasienten.

Ved avgrensningen av hva som skal anses som «medisinsk eller odontologisk begrunnelse», vil ikke tilstanden eller diagnosen i seg selv være avgjørende, men hva som er utgangspunktet hos pasienten. Samme diagnose hos to pasienter som oppsøker helsetjenesten og ønsker operasjon kan derfor vurderes til at det enten er medisinsk eller kosmetisk indikasjon for et inngrep.

Skjønnsmessige overveielser vil være en del av vurderingen av om behandlingen er kosmetisk eller medisinsk indisert. For eksempel kan barn som opplever mobbing og psykiske problemer på grunn av utseendet gi grunn til å vurdere om det er medisinsk indikasjon for et inngrep som vanligvis regnes som kosmetisk. Eksempel på behandling som etter en konkret vurdering kan ha medisinsk grunnlag til tross for at behandlingen i hovedsak har et estetisk eller kosmetisk formål, kan være operasjon for å korrigere utstående ører, behandling for å redusere skjemmende arr eller andre hudlidelser, fjerning av overflødig hud etter nødvendige kirurgiske inngrep, korrigering av defekter etter medisinsk indiserte inngrep, korrigering av funksjonelt hemmende skjevstillinger av fingre/tær og kosmetiske inngrep for behandling av medfødte dysmelier. Om det er medisinsk grunnlag for slik behandling må vurderes konkret for den enkelte pasient.

Det kan være flere forhold som kan tale for at pasienten vil oppleve positiv effekt av et inngrep, men når den forventede effekten i overveiende grad er knyttet til å endre en tilstand som er innenfor normal variasjon, vil det ikke være godt medisinsk eller helsefaglig grunnlag for inngrepet.

Ved vurderingen av om kosmetiske inngrep, injeksjoner eller behandling har «medisinsk eller odontologisk begrunnelse» er det relevant å se hen til hvilken type virksomhet som finansieres helt eller delvis av det offentlige. Ved denne vurderingen vil noen avgjørende momenter være om behandlingen anses som helsehjelp, om behandler har autorisasjon som helsepersonell og hva som er formålet med behandlingen.

«Kosmetisk kirurgi/inngrep» forutsetter som hovedregel kompetanse som lege. Begrepet kosmetiske inngrep omfatter kosmetisk kirurgi og plastisk kirurgi, men det kan også omfatte virksomhet som ikke nødvendigvis vil betegnes som kirurgi, for eksempel ulike prosedyrer som ligger svært tett inntil det som i dag defineres som kosmetisk kirurgi hvor skaderisiko og bivirkningsprofil for en del av behandlingsformene kan være like store som for inngrep som er definert som kosmetisk kirurgi.

Med «kosmetiske injeksjoner» menes primært injeksjoner i hud og underhud med legemidler eller substanser med hudfyllstoff, ofte betegnet som fillere eller «fillers». Kosmetiske injeksjoner vil også kunne utføres av annet helsepersonell enn lege, enten alene eller som leges medhjelper.

«Kosmetisk behandling» vil være virksomhet som ikke er å anse for kosmetisk kirurgi/inngrep eller kosmetiske injeksjoner, og hvor virksomheten i større grad også utføres av personer som ikke er helsepersonell. Begrepet skal forstås som ulike former for virksomhet eller behandling som har et kosmetisk formål, men som i henhold til regelverk, medisinsk terminologi og praksis ikke anses som «kosmetisk kirurgi/inngrep» eller «kosmetiske injeksjoner».

Inndelingen over vil stort sett også samsvare med hvilken kompetanse som er nødvendig for å kunne utøve virksomheten forsvarlig. Kosmetisk kirurgi/inngrep forutsetter som klar hovedregel kompetanse som lege, mens kosmetiske injeksjoner til en viss grad også vil kunne utføres av annet helsepersonell, enten alene eller som leges medhjelper. Kosmetisk behandling vil i en slik inndeling være virksomhet som ikke er å anse for kosmetisk kirurgi/inngrep eller kosmetiske injeksjoner, og hvor virksomheten i større grad også utføres av personer som ikke er helsepersonell.

Se nærmere om avgrensningen av begrepene «kosmetiske inngrep, injeksjoner eller behandling» i Prop. 221 L (2020-2021). 

Hva som menes med «helsepersonell» er definert i helsepersonelloven § 3.

For mindre risikofylte former for kosmetisk behandling som ikke kan påføre pasienten alvorlig skade, sykdom, komplikasjoner eller bivirkninger, typisk hudpleie o.l. vil det ikke være 18-årsgrense dersom behandlingen utføres av andre enn helsepersonell. For helsepersonell som vurderer å utføre denne typen kosmetisk behandling vil aldersgrensen gjelde.

Bestemmelsen speiles i helsepersonelloven § 4 b. Se kommentarene til denne bestemmelsen i Helsedirektoratets rundskriv til helsepersonelloven § 4 b. 

Første ledd fastslår at kompetansen til å treffe avgjørelse i helsespørsmål for myndige personer, dvs. personer over 18 år, uten samtykkekompetanse er lagt til helsepersonell som yter helsehjelpen dersom tiltaket er av lite inngripende karakter med hensyn til omfang og varighet. Dette gjelder imidlertid, i følge forarbeidene, bare dersom det kan antas at pasienten ville gitt sitt samtykke om vedkommende hadde vært samtykkekompetent, med andre ord et krav om antatt eller presumert, samtykke.

Kompetansen til å treffe avgjørelsen etter første ledd er lagt til det helsepersonell som yter helsehjelpen.

Kravet om antatt samtykke forutsetter at helsepersonell vurderer og tar stilling til hva pasienten ville ha ønsket om vedkommende hadde hatt evne til å treffe avgjørelse i spørsmål som gjelder hans eller hennes helse. Helsepersonellet må altså til en viss grad sette seg inn i pasientens behov.

Det antatte samtykke kan ikke legges til grunn som rettsgrunnlag for inngrep overfor pasienter uten samtykkekompetanse dersom tiltaket som ønskes iverksatt ville vært faglig unødvendig i en situasjon med tilfredsstillende tilgang på økonomiske ressurser. Antatt samtykke kan heller ikke legges til grunn for tiltak som pasienten oppfatter, eller antas å ville oppfatte, som nedverdigende og krenkende. Dette er en presisering av grensene som antas å gjelde for det ulovfestede kravet om antatt samtykke.

At tiltaket er av lite inngripende karakter med hensyn til omfang og varighet betyr at operative inngrep ikke kan foretas, med mindre det følger av nødrettslige prinsipper eller at inngrepet er helt bagatellmessig. Som eksempel kan nevnes fjerning av fotvorter som hemmer gangen. Helsepersonellet kan heller ikke, med hjemmel i et antatt samtykke, gi pasienten medisiner som kan gi alvorlige bivirkninger. I de situasjoner hvor det ikke kan fastslås med sikkerhet at de gunstige virkningene av medisinen vil oppveie mulige bivirkninger, kan helsepersonell ikke legge til grunn et antatt samtykke. Dette vil kunne være tilfelle ved behandling av høyt blodtrykk med medisiner. Dersom tiltaket i utgangspunktet er lite inngripende, men tiltaket går over så lang tid at det med sannsynlighet vil medføre komplikasjoner eller bivirkninger, kan tiltaket heller ikke iverksettes med hjemmel i § 4-6 første ledd.

Andre ledd (Ot. prp.nr. 64) omhandler også representasjon der pasienten mangler samtykkekompetanse og ikke motsetter seg behandling, men tilfeller av mer inngripende karakter enn de som er omfattet av første ledd, jf. ordlyden «alvorlig inngrep». Grensen mellom første og andre ledd – hva som er alvorlig inngrep – er skjønnsmessig. Se omtalen til første ledd. Det kan også ses hen til 4 A-5 andre ledd hvor lovteksten gir retningslinjer på hva som er et alvorlig inngrep. Det fremgår at i vurderingen av hva som er et alvorlig inngrep for pasienten, skal det blant annet tas hensyn  til om tiltaket innebærer inngrep i kroppen, bruk av reseptbelagte legemidler og graden av motstand. I likhet med det som gjelder for avgjørelser etter første ledd, skal helsepersonell også treffe avgjørelser om helsehjelp som innebærer et alvorlig inngrep for pasienten, men med noe ulik prosessuell tilnærming fra første ledd. Forutsetningen for å gi slik helsehjelp er at hjelpen anses å være i pasientens interesse og det er sannsynlig at pasienten ville gitt tillatelse til slik hjelp. Et antatt (presumert) samtykke forutsetter at helsepersonell vurderer og tar konkret stilling til hva pasienten ville ha ønsket dersom vedkommende hadde hatt evne til selv å treffe avgjørelsen.

Andre ledd andre setning forutsetter at helsepersonell om mulig forhører seg med pasientens nærmeste pårørende om hva pasienten eventuelt ville ha ønsket før avgjørelsen tas. Hvem som er nærmeste pårørende følger av § 1-3 bokstav b. Se omtale av denne. Pårørende vil i mange tilfelle sitte inne med informasjon om hva pasienten ville ha ønsket om han eller hun hadde vært i stand til å sette seg inn i situasjonen sin. Ordlyden «der det er mulig» er valgt fordi det i visse tilfelle kan være vanskelig å få tak i nærmeste pårørende, og fordi pasientens behov for helsehjelp tilsier at vedtak bør treffes før det er innhentet informasjon fra nærmeste pårørende. Det kan også tenkes at nærmeste pårørende ikke ønsker å gi informasjon.

Uttrykket «den som er ansvarlig» peker på at det er den som har kompetanse til å avgjøre hvilken helsehjelp som skal ytes, som også skal bestemme at inngrepet skal gjennomføres. Utrykket blir brukt for å skille mot den som utfører selve inngrepet, se første ledd i bestemmelsen. Dette kan være samme personen, men trenger ikke være det. For eksempel kan en lege bestemme at en pasient skal få sterke smertestillende preparat, mens det er en sykepleier som setter sprøyta eller gir medisin i pilleform. Det er da legen som er «ansvarlig» for helsehjelpen. Kravet om å rådføre seg med annet kvalifisert helsepersonell innebærer at det alltid skal være to fagpersoner som vurderer om helsehjelpen skal gis.

I andre ledd siste setning blir kravet til dokumentasjon presisert. Det skal fremgå av journalen hva pasientens nærmeste pårørende eventuelt har opplyst og hvilke oppfatninger annet kvalifisert helsepersonell har hatt. Presiseringen er egentlig overflødig ettersom dette følger av reglene i helsepersonelloven kapittel 8 om journalføring. Av forarbeidene til bestemmelsen understrekes at dokumentasjonsplikten ble lovfestet for å sikre at rettssikkerhetshensynene til pasienten blir ivaretatt.

I tredje ledd er det gjort unntak fra helsepersonells inngrepskompetanse i første og andre ledd. Tiltak som pasienten motsetter seg, kan ikke iverksettes på bakgrunn av dette kompetansegrunnlaget. Tiltak som pasienter motsetter seg, krever hjemmel i lov. Når det gjelder somatisk helsehjelp kan kapittel 4A (Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen mv.) åpne for å gjennomføre helsehjelp som pasienten motsetter seg. Se merknadene til dette kapitlet.

Det kan besluttes å yte helsehjelp også for psykiske lidelser etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6. Forutsetningen er at pasienten ikke har eller antas å ha en alvorlig sinnslidelse og at pasienten ikke motsetter seg helsehjelpen, jf. § 4-3 femte ledd.  I så fall må helsehjelpen skje etter reglene i psykisk helsevernloven.  Adgangen til å yte psykisk helsehjelp til personer uten samtykkekompetanse etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4, er praktisk i forhold til blant annet personer med demens og personer med psykisk utviklingshemning, men kan også være aktuell overfor andre pasienter uten samtykkekompetanse og som ikke har en alvorlig sinnslidelse eller motsetter seg hjelpen (se rundskriv IS-9/2012 Psykisk helsevernloven og psykisk helsevernforskriften med kommentarer).

Det presiseres at nødrettsreglene i helsepersonelloven § 7 kan hjemle adgang til å gi medisinsk behandling til personer uten samtykkekompetanse som motsetter seg dette. 

Bestemmelsen trådte i kraft 1. september 2013, og er nærmere omtalt i Prop. 90L (2012-2013).

Bestemmelsen regulerer helse- og omsorgstjenestens adgang til å treffe vedtak om bruk av varslings- og lokaliseringsteknologi som ledd i helse- og omsorgstjenester til pasient eller bruker over 18 år som ikke har samtykkekompetanse.

Formålet med bestemmelsen er å understøtte et mest mulig selvstendig, trygt og verdig liv for personer med kognitiv svikt som er avhengige av helse- og omsorgstjenester. Det er ikke meningen å påtvinge velferdsteknologi uten at dette fremstår som et gode for pasienten.

Bestemmelsen gjelder varslings- og lokaliseringsteknologi. Med dette menes for det første teknologi for å varsle helse- og omsorgspersonell om endringer i situasjonen eller behov hos pasient eller bruker, og for det andre teknologi som kan beregne og opplyse om brukers eller pasients geografiske posisjon. Eksempler kan være fallalarmer, bevegelsesalarmer og GPS. Bestemmelsen er teknologinøytral, det vil si at også annen type teknologi som har til formål å varsle eller lokalisere en person er omfattet. Også teknologi som gjør bruk av lyd eller bilde kan omfattes, forutsatt at vilkårene for øvrig er oppfylt. Bestemmelsen gir likevel ikke hjemmel for kontinuerlig observasjon eller overvåkning med bilde eller lyd.

Første ledd fastsetter at helse- og omsorgstjenesten kan ta i bruk varslings- og lokaliseringsteknologi som ledd i helse- og omsorgstjenester til pasienter eller brukere som mangler samtykkekompetanse.

Bestemmelsen regulerer ikke bruk av teknologi mellom private. Dersom private løsninger knyttes opp mot helse- og omsorgstjenesten vil reglene likevel gjelde, for eksempel i forbindelse med avlastning. Helse- og omsorgstjenesten er da ansvarlig for at vilkårene er oppfylt.

Reglene er arenanøytrale. Det vil si at bruk av varslings- og lokaliseringsteknologi skal kunne tas i bruk for pasienter og brukere uten samtykkekompetanse i hele helse- og omsorgstjenesten. Pasienter og brukere som benytter slik teknologi i kommunen, vil dermed kunne nyttiggjøre seg slike hjelpemidler også under opphold i spesialisthelsetjenesten. Bruk av varslings- og lokaliseringsteknologi kan benyttes både som ledd i helse- og omsorgstjenester i hjemmet og som ledd i slike tjenester i institusjon. Formålet med bruk av teknologien kan likevel innebære at det kun er aktuelt med slike tiltak når det er helse- og omsorgspersonell i umiddelbar nærhet.

Bestemmelsen gjelder personer over 18 år uten samtykkekompetanse. For barn gjelder bestemmelsen i § 4-4 om foreldrenes samtykke til helsehjelp på vegne av barn, ellers gjelder vergemålsloven.

Bruk av medisinsk teknisk utstyr for varsling reguleres av § 4-6, jf. andre setning i første ledd. Det vil si at medisinsk teknologi for varsling om endringer i helsetilstand, som for eksempel hjerteovervåkning, epilepsialarm, sensorteknologi, som varsler temperaturendringer, hjerterytme osv., reguleres av § 4-6 som tidligere.

Forvaltningslovens regler gjelder for avgjørelse om bruk av varslings- og lokaliseringsteknologi. Slike avgjørelser skal fattes i form av enkeltvedtak, jf. forvaltningsloven § 2. Kompetanse til å beslutte bruk av varslings- og lokaliseringsteknologi er lagt til helse- og omsorgstjenesten. Helse- og omsorgstjenesten er definert i pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav d som den kommunale helse- og omsorgstjenesten, spesialisthelsetjenesten, tannhelsetjenesten og private tilbydere av helse- og omsorgstjenester. Kommune og helseforetak kan delegere vedtakskompetansen på vanlig måte. For enkelte typer tiltak kan det også være hensiktsmessig og forsvarlig at private tilbydere treffer vedtak.

I forbindelse med vedtaket må helse- og omsorgstjenesten ta stilling til om pasienten eller brukeren mangler samtykkekompetanse. Det er presisert i tredje setning at reglene om samtykkekompetanse i §§ 4-1 til 4-3 gjelder tilsvarende også for brukere. Vurderingen innebærer helsefaglige vurderinger. Dersom vedtakskompetansen er gitt til personell uten tilstrekkelig helsefaglig kompetanse til å avgjøre om pasient eller bruker har samtykkekompetanse må det sikres at det foreligger en faglig forsvarlig vurdering av dette spørsmålet, for eksempel fra fastlegen.

Andre ledd stiller opp vilkår for at varslings- og lokaliseringsteknologi kan tas i bruk etter bestemmelsen. For det første må tiltaket være nødvendig for å hindre eller begrense risiko for skade på pasienten eller brukeren. For det andre skal tiltaket være i pasientens eller brukerens interesse. I andre setning gir loven veiledning med hensyn til den konkrete vurderingen som skal foretas. Det følger her at det blant annet skal legges vekt på om tiltaket står i rimelig forhold til den aktuelle risikoen, om tiltaket fremstår som det minst inngripende alternativet, og om det er sannsynlig at pasienten eller brukeren ville ha gitt tillatelse til tiltaket. Det følger videre av tredje setning at det, om mulig, skal innhentes informasjon fra pasientens eller brukerens nærmeste pårørende om hva pasienten eller brukeren ville ha ønsket.

I tillegg til vilkårene som følger direkte av lovteksten er det også nødvendig å vurdere om bruk av det aktuelle tiltaket i det enkelte tilfellet vil være i tråd med det grunnleggende kravet til faglig forsvarlighet, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og helsepersonelloven § 4. Kravet påhviler både virksomheten og det enkelte personell som yter helse- og omsorgstjenester.

Et sentralt element i forsvarlighetsvurderingen vil være anvendeligheten av det aktuelle tekniske tiltaket, herunder om dette er egnet til å hindre eller begrense risiko for skade. Dette forutsetter at det gjøres en konkret vurdering av det individuelle risikobildet. Utgangspunkt må tas i tjenestemottakerens forutsetninger og evner, for eksempel om vedkommende kan ferdes trygt utendørs, vurdere temperatur og påkledning, bevegelsesmønster osv. Dette må vurderes i lys av risikobildet i nærområdet, for eksempel med hensyn til trafikk og innsjøer i nærheten. Det må også vurderes om utstyret er tilstrekkelig pålitelig.

For at det skal være forsvarlig å ta i bruk varslings- og lokaliseringsteknologi er det også nødvendig med klar ansvarsplassering og tilstrekkelig rask tilgjengelighet for å kunne reagere til rett tid. Hvor rask responstid som er nødvendig vil avhenge av de konkrete farene for den konkrete personen i det konkrete nærmiljøet. Også helse- og omsorgstjenestens mulighet for opplæring og oppfølgning av personellet knyttet til den konkrete teknologiske løsningen må vurderes.

Vilkåret om at tiltaket må være nødvendig for å hindre eller begrense risiko for skade på pasienten eller brukeren forutsetter at det gjøres en konkret vurdering av behovet for å ta i bruk det aktuelle tiltaket. Begrunnelsen kan for eksempel være at det er risiko for å bli påkjørt, falle i vannet, falle og brekke benet eller utsette seg for forfrysninger eller andre skader hvis vedkommende ikke blir funnet. Bestemmelsen gir kun hjemmel for å ta i bruk slike tiltak når risikoen gjelder tjenestemottakeren selv. Om vedkommende innebærer en risiko for andre gir dermed ikke grunn til å ta i bruk varslings- og lokaliseringsinnretninger etter denne bestemmelsen.

Loven stiller krav om at det foreligger en risiko. Se eksempler ovenfor. Både pasientens, brukerens og pårørendes opplevelse av utrygghet bør være et moment i risikovurderingen. Det kan ikke kreves at det allerede er skjedd en skade, men det må likevel foreligge noen objektive grunner for å oppfylle vilkåret, for eksempel at man har erfaring for at en bruker eller pasient ofte beveger seg rundt eller i retning av farlige områder, som trafikkerte veier eller innsjøer eller at vedkommende ikke finner veien hjem.

Bruk av det aktuelle tiltaket må være nødvendig for å hindre eller begrense den aktuelle risikoen. Om tiltaket er nødvendig må blant annet vurderes ut fra om det fremstår som det minst inngripende alternativet. Det må dermed vurderes om det finnes alternative og mindre inngripende tiltak som kan forebygge den aktuelle risikoen. For eksempel kan overskuelige omgivelser og aktivitetstilbud forebygge at personer med demens forlater boligen eller institusjonen, og dermed utsetter seg for risiko for skade. I mange tilfeller vil det å tilrettelegge livssituasjonene og tjenestetilbudet på en bedre måte være tilstrekkelig for å hindre den aktuelle risikoen.

Det er videre et vilkår at tiltaket skal være i pasientens eller brukerens interesse. Det skal i vurderingen legges vekt på om det er sannsynlig at pasienten eller brukeren ville ha gitt tillatelse til tiltaket og at det skal innhentes informasjon fra brukerens eller pasientens nærmeste pårørende om hva pasienten eller brukeren ville ha ønsket, der dette er mulig, jf. andre ledd andre setning.  Dette er regulert på samme måte som i § 4-6 andre ledd som gir hjemmel for å gi helsehjelp som innebærer et alvorlig inngrep til personer uten samtykkekompetanse, jf. ovenfor.

Utgangspunktet er hva som objektivt sett er til pasientens eller brukerens beste. Helse- og omsorgstjenesten må foreta en bred og konkret vurdering av fordeler og ulemper, med utgangspunkt i den enkeltes situasjon. Hvis det ikke er mulig å konkludere på hva vedkommende sannsynligvis ville ha ønsket må man falle tilbake på den objektive vurderingen av hva som vil være til personens beste.

I denne vurderingen vil hensynet til forholdsmessighet mellom tiltaket og hva man vil oppnå med tiltaket være et moment, det vil si at tiltaket står i et rimelig forhold til den aktuelle risikoen. Det kan også ses hen til hvor inngripende tiltaket vurderes å være for pasienten eller brukeren, og hvorvidt tiltaket samlet fremstår som det minst inngripende alternativet. Dette gjelder også med hensyn til valg av teknologi.

Vilkårene for bruk av varslings- og lokaliseringsteknologi gjelder ikke bare på vedtakstidspunktet, men så lenge det aktuelle tiltaket er i bruk. For å sikre dette må tiltaket være under jevnlig vurdering og avsluttes dersom behovet endres eller vilkårene av andre grunner ikke lenger er oppfylt, for eksempel at bruk av lokaliseringsteknologi ikke lenger er forsvarlig. 

Av tredje ledd fremgår det at bestemmelsen ikke kommer til anvendelse dersom pasienten eller brukeren motsetter seg tiltaket. Slik motstand mot helsehjelp kan komme til uttrykk på ulike måter, for eksempel verbalt eller fysisk. Uttrykksformen er ikke avgjørende, og i praksis vil spørsmålet ofte måtte avgjøres på bakgrunn av en tolking av reaksjonene til pasienten eller brukeren, noe som kan kreve god kjennskap til vedkommende. Forventet motstand er likestilt med uttrykt motstand. Motstand kan være et krevende avgrensningskriterium overfor personer med kognitiv svikt, ettersom disse ofte ikke vil kunne gi uttrykk for egenvilje og være konsistente i hva de uttrykker. Hvorvidt pasienten eller brukeren viser motstand, må baseres på et konkret skjønn. Ved tvil må det legges til grunn at vedkommende motsetter seg tiltaket.

Reglene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A gir hjemmel for bruk av varslings- og lokaliseringsteknologi overfor pasienter som motsetter seg helsehjelp, jf. loven § 4A-4, forutsatt at vilkårene for dette er oppfylt. 

Lov 26. mars 2010 nr. 9 om vergemål trådte i kraft 1. juli 2013, og fra samme tidspunkt ble vergemålsloven av 1927 og umyndiggjøringsloven av 1898 opphevet og det tidligere umyndiggjørelsesinstituttet avviklet. Dette har medført flere endringer i pasient- og brukerrettighetsloven.

Denne bestemmelsen gjelder for pasienter som er fratatt rettslig handleevne på det personlige området etter vergemålsloven § 22 tredje ledd. Samtykke til helsehjelp vil typisk være en disposisjon som faller innenfor «personlige forhold» etter vergemålsloven § 22 tredje ledd. At bestemmelsen gjelder pasienter som er «fratatt rettslig handleevne på det personlige området», innebærer at den gjelder i alle tilfeller der fratakelsen gjelder en eller annen form for personlige forhold, jf. vergemålsloven § 22 tredje ledd. Det er ikke nødvendig at det i vedtaket er presisert at fratakelsen gjelder helserelaterte forhold, jf Prop. 46 L (2012-13) side 36.

Bestemmelsen omfatter ikke alle personer som er fratatt rettslig handleevne. En fratakelse av handleevnen bare på det økonomiske området trenger ikke å ha noe å si for evnen til å bestemme over helsemessige forhold. Og uansett kan § 4-3 andre ledd få anvendelse hvis personen mangler evne til å forstå hva samtykket omfatter.

Utgangspunktet er at også pasienter som er fratatt rettslig handleevne på det personlige området skal sikres rett til å ta avgjørelse i spørsmål vedrørende helsehjelp i så stor utstrekning som det er mulig og tilrådelig. Der pasienten selv ikke er i stand til å ta avgjørelse, er det vergen som kan samtykke på vegne av pasienten. Vergen kan likevel ikke samtykke til tvang, jf. vergemålsloven § 21 fjerde ledd. Det følger av forarbeidene at begrensningen i vergemålsloven § 21 fjerde ledd både gjelder ved opprettelse av ordinært vergemål som omfatter personlige forhold, og ved fratakelse av rettslig handleevne i personlige forhold etter vergemålsloven § 22 tredje ledd, jf. Ot. prp. nr. 110 side 61 og 180.

Helsepersonelloven § 7 regulerer helsepersonells plikt og rett til å yte øyeblikkelig hjelp dersom pasienten er i en akutt nødsituasjon og det må antas at hjelpen er påtrengende nødvendig for å hindre livstruende følger. Helsepersonelloven § 7 pålegger helsepersonell å gi hjelp også dersom pasienten ikke er i stand til å samtykke eller han eller hun motsetter seg helsehjelpen. For en nærmere omtale av helsepersonelloven § 7, se rundskriv til helsepersonelloven. Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-9 kan pasienten på visse vilkår "oppheve" nødrett som grunnlag for å yte helsehjelp. Bestemmelsen gir tre unntak fra hjelpeplikten i helsepersonelloven § 7. Det gjelder retten til å nekte blodoverføring eller å avbryte en sultestreik – når øvrige vilkår i bestemmelsen er oppfylt. I tillegg kan døende nekte livsforlengende behandling. Retten til å nekte akutt hjelp i disse situasjoner forutsetter at pasienten er over 18 år.

Første ledd gjelder bare for bestemte typer helsehjelp, nærmere bestemt der blod eller blodprodukter inngår og helsehjelp gitt for å avverge følgene av sultestreik. Bestemmelsen innebærer at helsepersonell ikke har rett til å gripe inn med tvangsmessig behandling selv om pasienten vil kunne dø som følge av sin beslutning. Helsepersonell kan heller ikke gripe inn etter at pasienten har blitt bevisstløs. Når det gjelder sultestreik, vil dette ofte bli innledet utenfor helsetjenestens institusjoner. Uansett om sultestreiken gjennomføres utenfor helsevesenets institusjoner eller pasienten blir innlagt i sykehus, skal pasientens uttrykte vilje respekteres. 

Bestemmelsens første ledd innebærer også at helsepersonellet skal respektere pasientens selvbestemmelsesrett når det gjelder reservasjon mot å motta blod eller blodprodukter, selv om dette innebærer at pasienten ikke får en optimal behandling og at behandlingen i sin ytterste konsekvens kan medføre at pasienten dør. Bestemmelsen medfører videre at helsepersonell ikke kan gjennomføre en blodoverføring dersom pasienten har avvist slik helsehjelp, selv om det viser seg for eksempel under en operasjon at anvendelse av blod eller blodprodukter er mer nødvendig enn først antatt. Dersom behandlingen av pasienten kan utsettes, må den som yter helsehjelp ta stilling til om vedkommende kan behandle pasienten selv om pasienten nekter å motta blod. Dersom helsepersonellet godtar dette, skal pasienten ikke gis blod eller blodprodukter, heller ikke hvis pasienten risikerer å dø av blodtap. Kan helsepersonellet ikke godta å behandle pasienten på disse vilkår, kan pasienten henvises til annet helsepersonell.

Hva som ligger i kravet om alvorlig overbevisning, er ikke omtalt i forarbeidene, men i juridisk litteratur er det sagt at det ikke ligger et krav om en bestemt begrunnelse (se Syses kommentarutgave til pasient- og brukerrettighetsloven (3 utgave)). En alvorlig overbevisning kan for eksempel være politisk, moralsk eller religiøst motivert. Men det må stilles krav om både en viss fasthet og varighet. Overbevisningen må videre framstå som et uttrykk for en selvvalgt og rasjonell forestilling, og ikke for eksempel uttrykk for en alvorlig sinnslidelse. Dersom helsepersonell er i tvil om grunnlaget for å nekte blodoverføring, om pasienten er overbevist eller om pasienten har innsikt i konsekvensen av sin beslutning, så kan behandling gis.

Andre ledd gir døende pasienter rett til å nekte å motta livsforlengende behandling, forutsatt at vilkårene som følger av tredje ledd er oppfylt. Begrepet døende er her et objektivt vilkår som innebærer at pasienten innen nærmeste fremtid vil dø, og at det ikke er utsikt til helbredelse eller bedring. Hva som menes med døende er ikke klart definert, og er et medisinsk begrep. Det kan være vanskelig å avgjøre om en alvorlig syk pasient kan anses som døende.

Bestemmelsen innebærer at pasienten kan nekte å ta imot behandling der det ikke er utsikt til helbredelse eller bedring, men bare til en viss livsforlengelse som i realiteten er en forlengelse av en pågående dødsprosess. Bestemmelsen er begrunnet i respekten for pasientens rett til en naturlig og verdig død.

Pasienten kan beslutte at det ikke skal iverksettes ytterligere behandling, eller at pågående behandling avsluttes. Det kan for eksempel dreie seg om nedtrapping av legemidler, å avstå fra antimikrobiell behandling og ernærings- og væskebehandling, avstå fra teknisk organstøtte eller videre utredning og diagnostikk.

Pasienten kan motsette seg livsforlengende behandling, ikke pleie og omsorg. Dersom det er besluttet at livsforlengende behandling skal opphøre, skal behandlingen rettes mot pasientens plager og pleiebehov og eventuelt behov for eksistensiell og psykologisk støtte.

Dersom pasienten er ute av stand til å formidle et behandlingsønske, skal helsepersonellet unnlate å gi helsehjelp dersom pasientens nærmeste pårørende gir uttrykk for tilsvarende ønsker, og helsepersonellet etter en selvstendig vurdering finner at dette også er pasientens ønske og at ønsket åpenbart bør respekteres (se pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav b og omtalen av denne bestemmelsen for hvem som er pasientens nærmeste pårørende). Helsepersonellet som er ansvarlig for helsehjelpen skal dermed gjøre en selvstendig vurdering og treffe en beslutning.

I vurderingen av hva som må anses som pasientens ønske, skal helsepersonellet blant annet legge vekt på: om anmodningen blir fremsatt av en pårørende som har hatt nær kontakt med pasienten over lengre tid, om det er uenighet blant de pårørende, om det fremstår som sannsynlig at dette er pasientens formodede vilje i den aktuelle situasjon (det vil si at sykdommens art eller graden av smerte o.l. gjør det sannsynlig at pasienten ikke ønsker å forlenge livet) samt om de pårørendes synspunkter kan være motivert av andre hensyn enn hensynet til pasienten selv. Hvis helsepersonellet kommer til at det er pasientens selvstendige vilje ikke å få livsforlengende behandling, må helsepersonellet vurdere om «ønsket åpenbart bør respekteres».

Beslutninger om å sette i gang med eller avslutte livsforlengende behandling er ofte vanskelige. Helsedirektoratet har gitt ut nasjonal veileder om «Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling» som gir faglige, etiske og juridiske holdepunkter til vurderingene som skal gjøres.

Tredje ledd innebærer at helsepersonellet må forsikre seg om at pasienter som omhandlet i første og andre ledd er gitt tilstrekkelig informasjon og har forstått konsekvensene for egen helse ved behandlingsnektelsen. Bestemmelsen gjelder bare for personer som har fylt 18 år, og har full samtykkekompetanse. Et barn har altså ikke rett etter denne bestemmelsen til å nekte helsehjelp på grunn av alvorlig overbevisning eller motsette seg livsforlengende behandling.

Foreldre kan heller ikke på grunn av sin alvorlige overbevisning nekte blodoverføring på vegne av sine barn. I akutte situasjoner er helsepersonelloven § 7 tilstrekkelig hjemmel til å gi helsehjelp når den vurderes om «påtrengende nødvendig».

Bestemmelsene i § 4-9 er ikke ment å endre rettstilstanden når det gjelder foreldrenes manglende rett til å avslutte eller avslå nødvendig helsehjelp til sine barn. Det vil blant annet si at dersom foreldre ikke sørger for at sine barns medisinske behov blir ivaretatt, kan barneverns- og helsenemnda treffe vedtak om medisinsk undersøkelse og behandling, jf. barnevernsloven §§ 3-7 og 3-8. Barneverns- og helsenemnda kan også treffe vedtak om omsorgsovertakelse dersom foreldre ikke sørger for at barns medisinske behov blir ivaretatt jf. barnevernsloven § 5-1.