5. Rett til journalinnsyn

Helsedirektoratets kommentarer

Bestemmelsene i dette kapittelet gjelder ikke for brukere som mottar tjenester som ikke er å anse som helsehjelp, fordi personell som yter slike tjenester ikke har dokumentasjonsplikt etter helsepersonelloven kapittel 8, jf. forskrift 16. desember 2011 nr. 1393 om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 2. Dette gjelder typisk for avlastning, praktisk bistand eller støttekontakttjenester. Brukere av slike tjenester har derfor ikke journal, med mindre de mottar tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9. Se også kommentar til § 3-5 tredje ledd. Brukere som ikke har journal kan imidlertid ha rett til innsyn i opplysninger etter personvernforordningen artikkel 15.    

Henvisningen til personvernforordningen artikkel 15 om innsyn er tatt inn av informasjonshensyn. Denne bestemmelsen gjelder generelt. Forordningens artikkel 23 nr. 1 bokstav i åpner på nærmere vilkår for en adgang til å gi begrensninger i den generelle innsynsretten, blant annet av hensyn til vern av den registrertes rettigheter. Helselovgivningens regler om taushetsplikt og innsyn vil gjelde som særlovgivning, og gi begrensninger av de generelle reglene i forordningen. Også personopplysningsloven § 16 første ledd bokstav b kan gi begrensninger i den generelle innsynsretten.

Retten til innsyn gjelder ikke opplysninger som i lov eller med hjemmel i lov er underlagt taushetsplikt. Helselovgivningens regler om taushetsplikt gjelder dermed som en begrensning i den generelle innsynsretten, blant annet fordi brudd på lov- eller forskriftsbestemt taushetsplikt er straffbart etter straffeloven §§ 209 og 210.

Dette betyr at det bare kan gis innsyn i journalopplysninger for de personer som har lovlig innsynsrett etter pasient- og brukerrettighetsloven § 5-1. 

Videre vil taushetsplikten også gjelde overfor pasienten og brukeren der dette er påtrengende nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade for pasienten eller brukeren selv, eller innsyn er klart utilrådelig av hensyn til personer som står vedkommende nær, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 5-1 andre ledd. I særlige tilfeller vil også et av de generelle unntakene i personopplysningsloven § 16 eventuelt kunne gi grunnlag for å nekte innsyn.

Første ledd er hovedregelen som gir rett til innsyn i journal med bilag. Pasientjournalen er et system, register, fortegnelse eller lignende, der helseopplysninger er lagret systematisk, slik at opplysninger om den enkelte kan finnes igjen, og som skal gi grunnlag for helsehjelp eller administrasjon av helsehjelp til enkeltpersoner, jf. pasientournalloven § 2 bokstav d. Alle former for pasientjournaler omfattes av innsynsretten. Bilag er for eksempel røntgenbilder, video- og lydopptak, cardex, pleieplaner og andre skriftlige nedtegnelser.  Retten gjelder også innsyn i hvem som har hatt tilgang til eller fått utlevert helseopplysninger som er knyttet til pasientens eller brukerens navn eller fødselsnummer, jf. helseregisterloven § 24. Retten til informasjon og innsyn er også fastsatt i pasientjournalloven, som setter rammene for behandlingsrettede helseregistre og blant annet skal sikre den enkeltes personvern. Pasientjournalloven § 18 viser til retten til innsyn i pasient- og brukerrettighetsloven § 5-1.

Loven sier ikke noe om på hvilken måte pasienter skal få innsyn, annet enn at pasienten har rett til kopi etter særskilt forespørsel. Det vil være opp til den enkelte virksomhet hvordan den tilrettelegger for journalinnsyn. Dersom en virksomhet velger å åpne for elektronisk innsyn i pasientjournaler, må imidlertid virksomheten sikre at innsynsløsningen ikke gir pasienter eller andre innsyn i opplysninger som de ikke har rett til å se.

Ved brev av 15. september 2016 orienterte Helsedirektoratet og Direktoratet for e-helse helseregionene om hvilke hensyn som må ligge til grunn ved innføring av elektroniske innsynstjenester, og om særlige hensyn som må vektlegges når foreldre skal gis elektronisk innsyn i barns journaler. Det ble blant annet orientert om forsvarlighet, barns beste, begrensninger i innsynsretten og viktigheten av opplæring og veiledning til helsepersonell som skal vurdere hvilke opplysninger som skal gjøres tilgjengelig på denne måten.

For at innsynsretten skal være reell, skal helsepersonell på forespørsel gi en kortfattet forklaring på faguttrykk eller lignende. Det skal legges til rette for at samiskspråklige, fremmedspråklige og personer med funksjonshemminger kan utøve innsynsretten, jf. pasientjournalforskriften § 11 andre ledd. Se mer om tilrettelagt informasjon i kommentarene til § 3-5.

Utgangspunktet er at alle pasienter over 16 år har selvstendig rett til innsyn i sin journal. Barn mellom 12 og 16 år har en viss grad av selvstendig rett til innsyn. Det må vurderes nærmere ut fra barnets alder, modenhet og omstendighetene for øvrig hvorvidt barnet skal gis innsyn, samt i hva og hvordan innsynet skal gis. Barn under 12 år har ikke selvstendig innsynsrett, foreldre eller andre med foreldreansvaret har innsynsrett på vegne av barnet.

For at innsynsretten skal bli ivaretatt har nærmeste pårørende rett til kopi av journalen i samme utstrekning som det foreligger rett til journalinnsyn. Tilsvarende vil innsynsretten til representanter for pasienten eller brukeren eller andre (personer som nevnt i tredje og fjerde ledd) også innebære en rett til kopi. Helsepersonelloven § 41 pålegger helsepersonell og helseinstitusjoner en plikt til å gi innsyn i journalen til de som har krav på det etter pasient- og brukerrettighetsloven 5-1.

Andre ledd regulerer unntakene i retten til innsyn i egen journal. Det er to alternative grunnlag for å begrense innsynsretten: 1) dersom dette er påtrengende nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade for pasienten eller brukeren selv, eller 2) dersom det er klart utilrådelig av hensyn til personer som står vedkommende nær. Vilkårene er uttømmende.

Når det gjelder hva som skal til av hensyn til pasienten eller brukeren selv (1), vil avgjørelsen om å nekte innsyn i journal bygge på nødrettsbetraktninger. Et eksempel på en situasjon hvor nødrettsbetraktninger kan få betydning for innsynsvurderingen er hvor en pasient har fått diagnostisert en svært alvorlig somatisk sykdom, samtidig som vedkommende er inne i en psykisk ustabil periode (Ot.prp. nr. 12 (1998-99)). Kan informasjon om egen helse, som for eksempel informasjon om uhelbredelig sykdom i en ustabil periode medføre fare for pasientens eller brukerens liv eller fare for alvorlig helseskade, kan innsyn nektes.

Når det gjelder forholdet til pasientens eller brukerens nærstående (2), kan nødrett også her være grunnlag for begrensninger i innsynsretten. Ordlyden dekker imidlertid litt videre enn hva nødretten gir grunnlag for. Ordene "klart utilrådelig" indikerer likevel at det skal mye til. At det er uheldig om pasienten eller brukeren blir kjent med opplysningene er ikke nok. Det må være en reell fare for konsekvenser av et visst omfang for de nærstående om innsynet skal kunne begrenses. Et eksempel gitt i forarbeidene er at det er frykt for represalier fra pasienten overfor den som har gitt opplysningene. Dette kan bestå i alvorlig forfølgelse eller trakassering overfor nærstående.

Begrensninger i innsynsretten kan ikke gjøres gjeldende for hele journalen. Det er bare de opplysningene som er relevante for den konkrete farevurderingen som kan unntas fra innsyn. Når en pasient eller bruker begjærer innsyn i journal, er det den konkrete situasjonen som må vurderes. Det at en del tid har gått, taler som regel for å tillate innsyn i opplysninger som det i en mer akutt fase kunne være grunnlag for å begrense innsyn i. Begrensninger i innsynsretten skal nedtegnes i journalen, med begrunnelse for hvorfor innsyn ble nektet.

Utvidelsen av innsynsretten som ble innført med pasient- og brukerrettighetsloven gjelder bare for journalopplysninger som er ført i journalen etter at loven trådte i kraft 1. januar 2001. 

Tredje ledd gir pasienten eller brukeren rett til å utpeke en representant som skal ha innsyn i de deler av journalen pasienten eller brukeren selv ikke får se. Representanten kan nektes innsyn dersom han eller hun anses uskikket. Leger og advokater kan ikke nektes innsyn, med mindre «særlige grunner» foreligger. Begrunnelsen er at disse har taushetsplikt i tillegg til yrkesetisk og rettslig ansvar. Leger og advokater vil kunne ha behov for innsyn i journal i forbindelse med vurderinger og saker på vegne av pasienten eller brukeren. "Særlige grunner" kan foreligge for eksempel ved veldig nære forbindelser eller slektskap mellom pasienten og lege/advokat.

Fjerde ledd gir pårørende, foreldre eller andre med foreldreansvar rett til innsyn i journalen tilsvarende den rett de har til informasjon etter §§ 3-3 og 3-4. Ut over dette er pårørendes rett til innsyn i pasientens eller brukerens journal som hovedregel avhengig av pasienten eller brukerens samtykke.

Foreldre eller andre med foreldreansvar har som hovedregel rett til innsyn i barnets journal når barnet er under 16 år. Det er ikke noe krav om at begge foreldrene med felles foreldreansvar samtykker for å få innsyn i barnets journal. Innsyn skal ikke gis dersom barn mellom 12 og 16 år av grunner som skal respekteres, jf. § 3-4 andre ledd, ikke ønsker at foreldrene skal få innsyn. Se kommentaren til § 3-4 andre ledd for mer informasjon. Innsyn skal heller ikke gis dersom tungtveiende hensyn til pasienten eller brukeren taler mot å gi informasjon til foreldre eller andre som har foreldreansvaret, jf. § 3-4 tredje ledd. Se kommentaren til § 3-4 tredje ledd for mer informasjon.

For barn under 12 år vil foreldrene som hovedregel ha rett på innsyn i journalen.  Hovedregelen er at både barn og foreldre eller andre som har foreldreansvaret skal informeres når det blir gitt helse- og omsorgstjenester til barn og unge under 16 år. I § 3-4  tredje ledd er det et unntak fra denne plikten. Den gjelder pasient og brukere under 16 år uavhengig av alder, det vil si også når en pasient eller bruker er under 12 år. Det er et snevert unntak begrenset til at informasjon ikke skal gis til foreldre eller andre som har foreldreansvaret «dersom tungtveiende hensyn til pasienten eller brukeren taler mot det». Se kommentaren til § 3-4 tredje ledd for mer informasjon. I den grad foreldre eller andre som har foreldreansvaret ikke har rett på informasjon etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-4 tredje ledd så kan de heller ikke få innsyn i barnets journal.

Dersom en av foreldrene ikke har del i foreldreansvaret har vedkommende likevel rett til å få opplysninger om barnet jf. barnelova § 47. Retten til å få opplysninger innebærer ikke at forelderen har rett til innsyn i barnets journal. Retten til opplysninger gjelder heller ikke for opplysninger som etter andre grunnlag er undergitt taushetsplikt. Informasjonsplikten inntrer på anmodning i det enkelte tilfellet. Videre gjelder retten til opplysninger etter barnelova § 47 bare opplysninger om barnet. Opplysninger som hovedsakelig gjelder den andre forelderen, og ikke barnet, faller som hovedregel utenfor.

Se mer om foreldreansvar og rett til innsyn etter § 3-3 og § 3-4 i merknadene til disse bestemmelsene.

Er pasienten over 16 år, har foreldrene rett til innsyn i journalen i den utstrekning dette er nødvendig for å oppfylle foreldreansvaret. Dersom pasienten av grunner som følger av § 3-3 andre ledd ikke kan ivareta sine interesser, har pasientens nærmeste pårørende rett til innsyn i journalen.

Femte ledd regulerer rett til journalinnsyn for nærmeste pårørende etter en pasients eller brukers død. Hovedregelen er at nærmeste pårørende har rett til innsyn, med mindre særlige grunner taler i mot dette. Hvem som er nærmeste pårørende er definert i lovens § 1-3 bokstav b. "Særlige grunner" kan være opplysninger pasienten eller brukeren har gitt uttrykk for at det ikke skal gis innsyn i for pårørende. Det kan også gjelde opplysninger det er grunn til å anta at pasienten hadde motsatt seg at nærmeste pårørende får kjennskap til om pasienten kunne uttrykt sin vilje. Bestemmelsen korresponderer med helsepersonelloven § 24 andre ledd.

Sjette ledd gir hjemmel for å fastsette nærmere regler om retten til innsyn i journal og betaling for kopi. Retten til innsyn og betaling for kopi er nærmere regulert i pasientjournalforskriften § 11.

Innsyn skal være gratis. Det kan derfor ikke kreves betaling for kopiering, porto eller liknende. 

Også overføring av journalen til ny lege skal være gratis, dersom overføringen er nødvendig for at ny lege skal kunne gi forsvarlig helsehjelp, jf. helsepersonelloven § 45.

Dersom pasienten ber om flere kopier, kan den dataansvarlige kreve et rimelig gebyr basert på administrasjonskostnadene.

En avgjørelse om innsyn etter bestemmelsen kan påklages til statsforvalteren etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2.

Disse forskriftene er gitt med hjemmel i § 5-1:

• forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege (forskrift 29. juni 2022 nr. 1269)
• forskrift om pasientbetaling for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta (forskrift 20. desember 2016 nr. 1848)
• poliklinikkforskriften (forskrift 19. desember 2007 nr. 1761)
• forskrift om dekning av laboratorieutgifter mv. (forskrift 27. juni 2003 nr. 959)
• pasientjournalforskriften (forskrift 1. mars 2019 nr. 168)
• forskrift om behandling av personopplysninger (forskrift 15. juni 2018 nr. 876)

Helsedirektoratets kommentarer

Bestemmelsen regulerer retting og sletting av journalopplysninger. Etter reglene i helsepersonelloven § 42 til § 44 har pasienten eller brukeren på visse vilkår krav på å få rettet eller slettet journalopplysninger. Kravet må vurderes av helsepersonell. Det vises til helsepersonelloven §§ 42-44 og merknadene til disse, og utfyllende bestemmelser i forskrift om pasientjournal.

Helsepersonelloven § 42 gjelder retting av opplysninger. Dersom helsepersonellet som har ført journalen eller som er ansvarlig for journalen, oppdager at det foreligger feilaktige, mangelfulle eller utilbørlige opplysninger eller utsagn, skal helsepersonellet av eget tiltak rette slike opplysninger ved ny journalføring eller datert rettelse. Retting skal ikke skje ved at opplysninger slettes eller overstrykes slik at opplysningene blir uleselige. Formålet med bestemmelsen er å bidra til korrekte journaler som sikrer pasienten forsvarlig helsehjelp og beskytter pasientens integritet. 

Helsepersonelloven § 43 gjelder sletting av opplysninger. Det er flere vilkår som må være oppfylt for at helsepersonellet har en plikt til å slette opplysninger i journalen.

En første forutsetning er at slettingen er ubetenkelig ut fra allmenne hensyn. I dette ligger at det ikke er hensynet til pasienten som skal vurderes, men hensynene bak dokumentasjonsplikten. Et viktig hensyn er tilsynsmyndighetenes mulighet til å føre kontroll med helse- og omsorgstjenesten i ettertid. Også hensynet til pasienters mulighet til senere å fremme erstatningskrav ved skade, tilsier at det kan være betenkelig å slette journalopplysninger som objektivt sett er riktige. Opplysninger som det ut fra allmenne hensyn vil være ubetenkelig å slette, vil derfor være opplysninger som ikke er eller har vært av betydning for dokumentasjonen av helsehjelpen. Eksempelvis kan det tenkes opplysninger om etnisk opprinnelse eller politisk tilhørighet, som pasienten har opplyst om, men ikke ønsker å ha i journalen.

For det andre må sletting ikke være i strid med arkivloven §§ 9 og 18. Etter arkivloven § 9 kreves som utgangspunkt samtykke fra Riksarkivaren eller hjemmel i arkivloven § 12 for å kassere offentlig arkivmateriale, mens arkivloven § 18 forbyr ødeleggelse, herunder retting og sletting av privat arkiv som er spesielt verneverdige. Et offentlig arkiv er definert som statlige eller kommunale arkiv. Det vil for eksempel omfatte journalarkiv på sykehus, kommunale sykehjem o.l. Et privat arkiv er definert som et arkiv som ikke er statlig eller kommunalt.

I tillegg til de to første vilkårene må opplysningene enten være feilaktige eller misvisende og føles belastende for den de gjelder eller åpenbart ikke være nødvendige for å gi pasienten helsehjelp. Pasienten eller brukeren må i forkant av slettingen gjøres kjent med mulige virkninger av sletting i forholdt til dokumentasjon med tanke på erstatning for feilbehandling o.l.

Helsepersonelloven § 44 gjelder sletting av journal på feil person. Helsepersonell skal, etter krav fra den opplysningene gjelder eller på eget tiltak, slette opplysninger i journal og journal som er ført på feil person, med mindre allmenne hensyn tilsier det motsatte. Slike hensyn er for eksempel der det er aktuelt å samle på dokumentasjonen for kvalitetssikringsformål eller tilsynsformål. Vilkårene i § 43 andre til fjerde ledd gjelder også her.

Felles for bestemmelsene i helsepersonelloven §§ 42 til 44 er at dersom helsepersonell avslår krav om retting og sletting, skal anmodningen og begrunnelsen for avslaget føres i journalen. Pasienten, brukeren eller den opplysningene gjelder, skal orienteres om klageadgangen til statsforvalteren (se helsepersonelloven §§ 42 til 44 og pasientjournalforskriften § 15 andre ledd).

Det kan kreves retting og sletting også i journalnedtegnelser fra tiden før pasientrettighetsloven trådte i kraft, det vil si før 1. januar 2001. Dette gjelder også om tidligere krav om retting/sletting av de samme journalopplysninger er avslått etter dagjeldende regelverk.

Helsedirektoratets kommentarer

Taushetsplikten korresponderer med retten til vern mot spredning av personlige opplysninger (Se også pasientjournalloven § 17). Det følger av bestemmelsen at pasienten har rett til å nekte informasjonsutveksling mellom helsepersonell, selv om opplysningene er nødvendige for å yte helsehjelp. Det er kun hvor tungtveiende grunner taler for det at utlevering likevel kan skje.

Helsepersonellet har i utgangspunktet ikke plikt til å innhente et eksplisitt samtykke før opplysninger overføres eller tilgjengeliggjøres, men pasientens eller brukerens antatte samtykke vil være sentralt, og ved tvil bør pasienten eller brukeren forespørres. Det kan for eksempel dreie seg om opplysninger om tidligere psykiske lidelser, visse smittsomme sykdommer eller andre spesielt følsomme opplysninger. I tilfeller hvor pasient eller bruker ikke er i stand til å gi noe bevisst samtykke, vil det ofte kunne være grunnlag for å forutsette at pasienten eller brukeren ville ha gitt slikt samtykke dersom vedkommende var i stand til det.

Tungtveiende grunner kan likevel gjøre at overføring eller tilgjengeliggjøring kan skje selv om pasienten eller brukeren motsetter seg dette. I praksis vil "tungtveiende grunner" være situasjoner hvor overføring av opplysninger anses nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade. Dette må i så fall besluttes av det helsepersonell som har ansvaret for helsehjelpen, da disse er nærmest til å vurdere om det foreligger tilstrekkelig vektige grunner til at opplysningene kan videreformidles. 

Bestemmelsen må ses i sammenheng med helsepersonelloven §§ 25 og 45, som begge åpner for å gi helseopplysninger videre til samarbeidende personell eller helsepersonell når dette er nødvendig for å kunne gi forsvarlige helse- og omsorgstjenester til pasienten, med mindre pasienten motsetter seg dette. Vilkåret for å kunne utlevere opplysninger er, slik det fremstår av ordlyden i begge bestemmelser, at de taushetsbelagte opplysningene er nødvendige for å kunne gi forsvarlig helsehjelp. Opplysninger kan også utgis med det formål å yte annen forsvarlig hjelp etter helse- og omsorgstjenesteloven. (Prop. 91 L s. 110).

Bestemmelsene innebærer at pasienten både gis rett til å sperre enkelte opplysninger, og til å sperre hele eller deler av journalen mot at enkelte helsepersonell eller grupper av helsepersonell gis innsyn. Det er videre slik at pasienten både i den konkrete situasjon kan motsette seg at helsepersonell gis innsyn, og at pasienten på forhånd har rett til å sperre hele eller deler av journalen for innsyn for enkelte helsepersonell, for grupper av personell eller for alle. Sperringen vil gjelde inntil pasienten gir beskjed om at den skal opphøre.

Det er gitt utfyllende bestemmelser om overføring av journalopplysninger i pasientjournalforskriften. Se rundskriv til helsepersonelloven for mer informasjon.