Dekning av utgifter til helsehjelp etter trygdeforordningene
Første ledd bokstav b viser til pasienter rett til å få dekket utgifter til helsehjelp mottatt i annet EØS-land etter rådsforordning (EF) nr. 883/2004 og 987/2009. Forordningene gir blant annet rett til å få dekket utgifter til nødvendig helsehjelp under midlertidig opphold i andre EØS-land, og rett til å få dekket utgifter til planlagt helsehjelp i andre EØS-land. Retten til å få dekket utgifter til planlagt helsehjelp i andre EØS-land gjelder dersom helsehjelpen ikke ytes innen forsvarlig tid i Norge. Innholdet i forordningen er nærmere beskrevet i lovforarbeidene Prop. 80 L (2018-2019) punkt 3.1.2.
Helsehjelp i utlandet på grunn av manglende tilbud i Norge mv.
Andre ledd omhandler ordningene for utgiftsdekning som gjelder for helsehjelp i utlandet generelt, også i land utenfor EØS-området.
Etter andre ledd bokstav a kan utgifter dekkes dersom pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b og det ikke finnes et tilbud i riket, eller dersom helsehjelpen i utlandet er dokumentert mer virkningsfull enn den helsehjelpen som tilbys av det offentlige i Norge. (Før 1. mars 2020 var denne rettigheten hjemlet i § 2-1b femte ledd.) Retten til å få dekket utgifter til helsehjelp i utlandet etter dette alternativet gir bedre utgiftsdekning enn de andre ordningene som bestemmelsen viser til. Dette fordi den først og fremst gjelder behandling som ikke tilbys i Norge. For eksempel dekkes også utgifter til reise og opphold, i tillegg til full dekning av behandlingskostnadene.
Det er en forutsetning for rett til helsehjelp i utlandet etter denne bestemmelsen at pasienten oppfyller vilkårene for rett til nødvendig helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b. Kravene i prioriteringsforskriften må også være oppfylt. Det må foreligge en helsefaglig vurdering av at pasienten vil ha nytte av og behov for den aktuelle helsehjelpen. Forholdet mellom kostnadene ved helsehjelpen og den forbedringen av pasientens helsetilstand den eventuelle helsehjelpen kan forventes å gi, må være rimelig. Det må foreligge vitenskapelig dokumentasjon for at pasientens tilstand kan forbedres som følge av behandlingen. Etter prioriteringsforskriften § 3 skal «vurderingen av pasientens nytte av behandlingen (…) være individuell og ta utgangspunkt i internasjonal medisinsk vitenskap.» Det er også en forutsetning at «helsehjelpen kan utføres forsvarlig av tjenesteyter i utlandet etter akseptert metode.»
Helsehjelpen i utlandet må være dokumentert mer virkningsfull enn den helsehjelpen som eventuelt tilbys av den offentlige helsetjenesten i Norge. Dokumentasjonen må være klarlagt i tråd med de krav som er slått fast i EØS-retten. Et moment som kan tale for at helsehjelpen er dokumentert er at den er etablert og tatt i bruk i land innenfor EØS.
Helsehjelp som er mer virkningsfull kan for eksempel være behandling som gir et bedre eller mer sikkert resultat, eller mindre varige bivirkninger eller plager for pasienten. Et eksempel er behandling for nevroendokrine carcinomer. Behandling med PRRT, også kalt Lutetiumbehandling, tilbys ikke i Norge. Denne behandlingen finnes blant andre i Uppsala i Sverige og ved Rigshospitalet i Danmark. Et mulig og tilgjengelig behandlingsalternativ som er tilgjengelig i Norge er tung kjemoterapi. Denne vil gi betydelige bivirkninger og normalt relativt kortvarig respons. PRRT derimot gir en markant bedre og mer varig effekt og med færre bivirkninger. Utenlandskontorene har derfor konkludert med at når disse to metodene sammenlignes så ville det ikke være adekvat og forsvarlig behandling å ikke tilby PRRT til pasienter der dette er indisert.
Behandlingsmetoder der forskjellen er av bagatellmessig art kan ikke anses som helsehjelp «som er dokumentert mer virkningsfull». Et eksempel kan være at en behandlingsmetode i Norge gir pasienten forbigående plager som moderate smerter, kvalme eller andre lette og ufarlige bivirkninger. I utlandet tilbys det imidlertid en behandling som har like god effekt, men som kan utføres uten at pasienten får slike bivirkninger. I dette tilfellet gir ikke behandlingen bedre resultat, men pasienter slipper forbigående bivirkninger. En behandling som gjør at pasienten unngår lette bivirkninger som uansett vil gå over etter noen dager kan ikke forsvare utgifter til reise og opphold utover behandlingsutgiftene. Pasienter som likevel ønsker å motta en slik behandling i et annet EØS-land vil uansett kunne ha rett til få dekket behandlingsutgifter etter forskrift om stønad til helsetjenester i EØS jf. første ledd bokstav a, men må dekke reise og opphold selv.
Eksperimentell eller utprøvende behandling omfattes som hovedregel ikke av bestemmelsen. Unntaksvis kan imidlertid enkeltpersoner med sjeldne sykdomstilstander i spesielle tilfeller få dekket eksperimentell eller utprøvende behandling i utlandet. Det vises til prioriteringsforskriften § 3 andre og tredje ledd. Manglende kapasitet og lang ventetid gir heller ikke rett til behandling i utlandet etter denne bestemmelsen, jf. prioriteringsforskriften § 3 siste ledd.
Spesialisthelsetjenesten skal sette en frist for når behandling i utlandet senest skal ytes, slik at disse pasientene får samme klare rettsstilling som pasienter som kan få helsehjelp i Norge, jf. prioriteringsforskriften § 4. Dersom det regionale helseforetaket ikke har sørget for at en pasient som har rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste får den nødvendige helsehjelpen innen den fastsatte fristen, har pasienten rett til nødvendig helsehjelp uten opphold, om nødvendig fra privat tjenesteyter, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b fjerde ledd. Det er Helfo pasientformidling som i slike tilfeller finner et tilbud til pasienten.
Pasienter anbefales å søke om godkjenning før de tar imot behandlingstilbud fra utlandet, hvis ikke reiser de for egen regning og risiko. Søknad om godkjenning sendes til utenlandskontoret i den helseregion pasienten er bosatt i:
Klager på manglende oppfyllelse av retten etter andre ledd bokstav a skal behandles av Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten, jf. § 7-2 første ledd.
Dekning av utgifter etter folketrygdloven § 5-24
Andre ledd omhandler ordningene for utgiftsdekning som gjelder for helsehjelp i utlandet generelt, også i land utenfor EØS-området.
Andre ledd bokstav b viser til pasienters rett til å få utgifter til helsehjelp som mottas i utlandet helt eller delvis dekket etter folketrygdloven § 5-24. Denne bestemmelsen gir blant annet rett til å få stønad til helsetjenester for medlemmer av folketrygden som oppholder seg i utlandet over tid. Vilkårene for dette er nærmere regulert i folketrygdloven. Bestemmelsen har i hovedsak betydning for medlemmer i folketrygden som er bosatt i eller oppholder seg i utlandet over tid, for eksempel diplomater og utsendte arbeidstakere og deres forsørgede familiemedlemmer.
Forholdet til systemet for nye metoder
Tredje ledd presiserer at utgifter til helsehjelp som de regionale helseforetakene gjennom systemet for nye metoder har besluttet å ikke innføre i spesialisthelsetjenesten i Norge, heller ikke dekkes ved utenlandsbehandling. (Bestemmelsen begrenser ikke retten etter rådsforordning (EF) nr. 883/2004 til å få dekket utgifter til helsehjelp under midlertidig opphold i EØS, jf. første ledd bokstav b.)
Beslutninger om hvilke metoder som skal tilbys for hvilke indikasjoner bestemmer derfor både hva som skal være pasienters behandlingstilbud i Norge og hvilken helsehjelp Norge dekker i utlandet. Formålet er å bidra til likeverdig og rettferdig tilgang til spesialisthelsetjenesten, uavhengig av om pasienter får helsehjelp i utlandet eller i Norge. Systemet for nye metoder er regulert i spesialisthelsetjenesteloven § 4-4. Se også pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b første ledd siste punktum.
Koblingen til systemet for nye metoder innskrenker retten pasienter har til å velge «tilsvarende behandling» i EØS land etter dagens forskrift om stønad til helsetjenester i EØS, jf. første ledd bokstav a. For eksempel kan et legemiddel være besluttet ikke tatt i bruk, mens det er en billigere og tilsvarende behandling i Norge. Pasienten kan ikke ta med seg pengene som det billigere tilbudet koster i Norge, og bruke det til å betale for legemiddelet i utlandet. I lovforarbeidene er det vist til at det vil være usosialt dersom Norge bidrar til å dekke deler av slik behandling som mottas i andre EØS-land etter direktivet. Det ville medføre at kun pasienter som selv har råd til å dekke deler av behandlingen i et annet EØS-land får «økonomisk støtte» av Norge til å motta slik behandling i utlandet.
Den aktuelle metoden må være "besluttet ikke tatt i bruk". Som hovedregel innebærer dette at heller ikke metoder eller legemidler som er til vurdering hos systemet for nye metoder vil kunne dekkes etter reglene om helsehjelp i utlandet. Det at den aktuelle metoden er til vurdering i systemet for nye metoder, kan tyde på at det enda ikke foreligger en tilstrekkelig vurdering av om metoden oppfyller prioriteringskriteriene. Kravet til at det må være dokumentert at helsehjelpen oppfyller vilkårene for rett til nødvendig helsehjelp kan i slike tilfeller ofte ikke anses å være oppfylt.
Etter fjerde ledd kan departementet gi forskrifter med nærmere bestemmelser om hvilke typer helsehjelp som omfattes av utgiftsdekningen, vilkår for å få dekket utgiftene og beregningen av utgiftsdekningen. Dette omfatter også forskrifter om forholdet mellom retten til utgiftsdekning og de forskjellige stadiene i behandlingen i systemet for nye metoder, for eksempel at rettighetene skal være begrenset i den tiden metoden er til vurdering.