Virkestoff

Sist faglig oppdatert: 01.12.2017

Legemiddelnavn: Polaramine mikstur, sirup og tabletter, Polaramin tabletter

ATC-kode: R06AB02 ikke-markedsførte preparater

Indikasjon: Del 1/5 Allergisk konjunktivitt, Allergisk rinitt, Urtikaria
Diagnosekoder

ICD-10: H10.1 / ICPC-2: F71 Allergisk (akutt atopisk) konjunktivitt
ICD-10: J30 / ICPC-2: R97 Vasomotorisk og allergisk rinitt
ICD-10: L50 / ICPC-2: S98 Urticaria 

Hjemmel

§ 3 ICD-10: H10.1 eller J30 eller L50

Før 1. januar 2018
§ 3a, jf. § 2
ICD-10: H10.1/J30/L50
ICPC-2: F71/R97/S98

Krav til tidligere behandling

Minst to forhåndsgodkjente legemidler i ATC-gruppe R06A ved den aktuelle refusjonskoden. Disse legemidlene må inneholde ulike virkestoff. 

Spesialistkrav

Ingen spesialistkrav

Merknad

Saksbehandler utreder saken jf. forvaltningsloven § 17. Rådgiver gir en anbefaling i saken dersom vilkårene i vedlegget ikke er oppfylt.

Legemidlene er markedsført ved denne indikasjonen i et annet EØS-land.

Indikasjon: Del 2/5 Atopisk dermatitt/eksem, Allergisk kontaktdermatitt, Toksisk kontaktdermatitt
Diagnosekoder

ICD-10: L20 / ICPC-2: S87 Atopisk dermatitt
ICD-10: L23 / ICPC-2: S88 Allergisk kontaktdermatitt
ICD-10: L24 / ICPC-2: S88 Toksisk kontaktdermatitt

Hjemmel

§ 3 ICD-10: L20 eller L23 eller L24

Før 1. januar 2018
§ 3a, jf. § 2
ICD-10: L20/L23/L24
ICPC-2: S87/S88

Krav til tidligere behandling

Barn < 2 år:
Ingen krav til tidligere behandling.

Barn > 2 år og voksne:
Minst ett forhåndsgodkjent legemiddel i ATC-gruppe R06A ved den aktuelle refusjonskoden

Spesialistkrav

Ingen spesialistkrav

Merknad

Saksbehandler utreder saken, jf. forvaltningsloven § 17. Rådgiver gir en anbefaling i saken dersom vilkårene i vedlegget ikke er oppfylt. 

Legemidlene er markedsført med disse indikasjonen i et annet EØS-land.

Indikasjon: Del 3/5 Seboréisk dermatitt, Bleiedermatitt
Diagnosekoder

ICD-10: L21 / ICPC-2: S86 Seboréisk dermatitt 
ICD-10: L22 / ICPC-2: S89 Bleiedermatitt

Hjemmel

§ 3 ICD-10: L21 eller L22

Før 1. januar 2018:
§ 3a, jf. § 2
ICD-10: L21/L22
ICPC-2:S89

Vilkår

Det skal dokumenteres i søknaden at behandlingen er langvarig (minst 3 mnd i løpet av et år)

Krav til tidligere behandling

Barn < 2 år:
Ingen krav til tidligere behandling.

Barn > 2 år og voksne:
Minst ett forhåndsgodkjent legemiddel i ATC-gruppe R06A ved den aktuelle refusjonskoden

Spesialistkrav

Søknad fra spesialist i hud- og veneriske sykdommer, barnesykdommer eller fra lege ved tilsvarende sykehusavdeling.

Merknad

Saksbehandler utreder saken, jf. forvaltningsloven § 17. Rådgiver gir en anbefaling i saken dersom vilkårene i vedlegget ikke er oppfylt.

Indikasjon: Del 4/5 Psoriasis
Diagnosekoder

ICD-10: L40 / ICPC-2: S91 Psoriasis

Hjemmel

§ 3 ICD-10: L40

Før 1. januar 2018:
§ 3a, jf. § 2
ICD-10:L40
ICPC-2: S91

Krav til tidligere behandling

Barn < 2 år:
Ingen krav til tidligere behandling.

Barn > 2 år og voksne:
Minst ett forhåndsgodkjent legemiddel i ATC-gruppe R06A ved den aktuelle refusjonskoden

Spesialistkrav

Søknad fra spesialist i hud- og veneriske sykdommer, barnesykdommer eller fra lege ved tilsvarende sykehusavdeling.

Merknad

Saksbehandler utreder saken, jf. forvaltningsloven § 17. Rådgiver gir en anbefaling i saken dersom vilkårene i vedlegget ikke er oppfylt.

Indikasjon: Del 5/5 Bivirkninger ved behandling av latent eller aktiv tuberkulose
Diagnosekoder

ICD-10: A15-A19 / ICPC-2: A70 Tuberkulose

Hjemmel

§ 3 ICD-10: -81

Før 1. januar 2018:
§ 3a, jf. § 2
ICD-10: -81
ICPC-2: -81

Krav til tidligere behandling

Minst to forhåndsgodkjente legemidler i ATC-gruppe R06A ved den aktuelle refusjonskoden. Disse legemidlene må inneholde ulike virkestoff. 

Spesialistkrav

Søknad fra spesialist i infeksjonsmedisin, lungesykdommer, barnesykdommer eller fra lege ved tilsvarende sykehusavdeling.

Merknad

Stønad kan ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder.

Saksbehandler utreder saken,jf. forvaltningsloven § 17. Rådgiver gir en anbefaling i saken dersom vilkårene i vedlegget ikke er oppfylt.