Vedlegg 1 Kapittel 5 - Direkte oppgjør

Utarbeidet av Rikstrygdeverket. Helsetjenestekontoret 15.4 2002

Sist endret 06.04.2006, jf. overskriftene

  • Innledning (fjernet)
  • Adgangen til å inngå avtaler om direkte oppgjør
  • Vilkår for behandleres refusjonsrett
  • Feil ved refusjonskrav

Folketrygdens utgangspunkt. Medlemmets rett til dekning av påløpte utgifter

[Endret 2/04]

Folketrygdlovens utgangspunkt er at det er medlemmet som har rett til stønad til dekning av utgifter til helsetjenester, jf. folketrygdlovens kapittel 5. Retten til stønad oppstår først når utgiften er påløpt, det vil si at medlemmet må ha betalt for ytelsen. Det er følgelig ikke anledning til å utbetale forskudd.

Hovedregelen er at ytelser etter folketrygdloven utbetales til den som har rett til ytelsen, jf. § 22-1. Rettigheter etter folketrygdloven kan ikke fraskrives ved private avtaler, jf. folketrygdloven § 1-2. Dette er ikke til hinder for at ytelsen kan utbetales til en fullmektig når kravet er oppstått, dvs. når medlemmet har betalt for ytelsen.

Adgangen til å inngå avtaler om direkte oppgjør

[Endret 2/04, 4/06]

Den som gir behandling eller yter tjenester som trygden er stønadspliktig for, kan etter avtale med trygden få rett til direkte oppgjør, jf. § 22-2. På denne måten slipper medlemmet å betale trygdens andel av utgiften, for så å måtte gå på trygdekontoret og få pengene refundert.

Det følger av lovens system at medlemmets krav på ytelse ikke kan innkasseres gjennom behandleren ved transport eller fullmakt på annen måte før kravet er oppstått. Dersom behandleren ønsker en ordning hvor medlemmet ikke trenger å forskuttere den del av helsetjenesten trygden dekker, er han derfor henvist til å inngå avtale med trygdekontoret om direkte oppgjør. For leger følger dette direkte av § 5 i forskrift 19. desember 2003 nr. 1785. Tilsvarende følger det av lov av 14. august 1918 nr. 4 om rettergangsordningens ikrafttræden § 12 at medlemmets uforfalte fordring på trygdeytelser ikke rettsgyldig overdras eller pantsettes.

Avtale om direkte oppgjør er en personlig avtale, og må inngås med den som gir behandling / yter tjeneste trygden er stønadspliktig for. Unntak gjelder for private laboratorie- og røntgeninstitutter og kommune / kommunale organer som helsestasjoner og poliklinikker.

Inngåelse av avtale om direkte oppgjør er et enkeltvedtak, jf. forvaltningsloven § 2 første ledd bokstavene a og b.

Vilkår for behandleres refusjonsrett

[Endret 2/04, 4/06]

Behandlerens rett til betaling gjennom direkte oppgjør med trygden er utledet av medlemmets rett til stønad. Behandleren kan derfor bare få refusjon dersom vilkårene for stønad etter kapittel 5 er oppfylt og behandleren ikke er blitt fratatt retten til å praktisere for trygdens regning, jf. folketrygdloven § 25-6. Behandlerens refusjonsrett er videre regulert i avtalen om direkte oppgjør.

Kontroll med behandleres oppgjør. Reaksjonsformer

[Endret 2/04]

Oppgjørskontoret skal kontrollere behandlers oppgjør med jevne mellomrom. Dersom det blir oppdaget feil eller misligheter, skal saken følges opp. Trygden kan i slike tilfeller reagere på forskjellige måter avhengig av hvor alvorlig feilen er. For meget utbetalt beløp skal som hovedregel kreves tilbake. Vilkårene for tilbakekreving følger av den enkelte avtale om direkte oppgjør. Andre mulige reaksjoner kan være utelukkelse fra avtale om direkte oppgjør eller tap av retten til å praktisere for trygdens regning (se folketrygdloven § 25‑6). Dersom det foreligger mistanke om bedrageri, må oppgjørskontoret sende saken til fylkestrygdekontoret, som vurderer om forholdet skal anmeldes til politiet.

Feil ved refusjonskrav

[Endret 4/06]

I henhold til de ulike mønsteravtalene kan regninger som ikke er korrekt utfylt returneres behandleren for oppretting eller nærmere forklaring.

Dersom oppgjørskontoret mener det foreligger andre feil ved et refusjonskrav, skal dette forelegges behandler til uttalelse. Er behandler uenig i at det foreligger feil, må oppgjørskontoret på selvstendig grunnlag vurdere kravet. Dersom utbetalingen vil være i strid med regelverket, vil kravet mangle rettslig grunnlag. Oppgjørskontoret har derfor ikke adgang til slik utbetaling.

I tilfeller hvor oppgjørskontoret er usikker på om det foreligger feil i oppgjøret, bør oppgjørskontoret utbetale kravet, og eventuelt kreve tilbake uriktig utbetalt refusjon i ettertid. Det bør i slike tilfeller tas forbehold om senere tilbakekreving.

Tilbakekreving

Innledning

[Endret 2/04]

Trygdeetatens utbetaling eller tilbakekreving av refusjon anses som enkeltvedtak etter forvaltningsloven § 2 første ledd bokstav a og b, jf. Rt. 2002 side 19 (Randabergdommen). Etter forvaltningsloven § 35 kan et forvaltningsorgan omgjøre sitt eget vedtak uten at det er påklaget dersom ”vedtaket må anses ugyldig”.

Utbetaling i strid med gjeldende lov og forskrift medfører som hovedregel ugyldighet. I hvilken utstrekning vedtaket kan omgjøres til skade for behandleren, er nærmere regulert i avtale om direkte oppgjør.

Ikke tilbakekreving dersom behandleren var i aktsom god tro

[Endret 2/04]

Det følger av trygde etatens praksis at det ikke kreves tilbake feilutbetalt refusjon dersom en behandler har tatt opp med trygdekontoret spørsmålet om hvordan regelverket skal forstås og har fått feilaktige opplysninger. Det presiseres at unnlatelse av å kreve tilbake feilutbetalt refusjon bare kan gjøres i tilfeller hvor det er sannsynliggjort (dokumentert) at trygden faktisk har feilinformert behandleren. Dette gjelder likevel ikke dersom behandleren ikke kan antas å ha vært i god tro.

Det er en forutsetning for at det foreligger feilinformasjon at den som har gitt uttalelsen ikke har gått utenfor det som er rimelig å regne med etter arten av saksområdet og karakteren av arbeidet. Dette innebærer at det stilles krav til at uttalelsen må komme fra saksbehandler på området.

Trygden har ikke adgang til å godkjenne refusjonskrav i strid med gjeldende regelverk. Dersom slik forhåndsgodkjenning likevel blir gitt, innebærer dette at trygdekontoret har gått utenfor sin kompetanse.

Dersom trygdekontoret har gitt en forhåndgodkjenning, er neste spørsmål om behandleren kan antas å ha vært i aktsom god tro ved å bygge på trygdekontorets uttalelser.

Utgangspunktet er at det er behandleren selv som er nærmest til å bære risikoen for at hans krav er i samsvar med gjeldende regelverk. En forutsetning for at trygden kan anses for å ha gitt et bindende forhåndstilsagn, er at trygden har hatt tilstrekkelig kunnskap om forholdet og informasjon om faktum til å avgjøre spørsmålet. Dersom en saksbehandler for eksempel uttaler seg om rene medisinske forhold, vil dette ikke kunne tillegges vekt. Slike forhold er behandleren selv nærmere til å ta stilling til. Dette vil imidlertid kunne stille seg annerledes dersom godkjenningen er gitt av en person med særlig fagkompetanse innen det aktuelle område (for eksempel rådgivende lege).

Når man skal vurdere om behandleren kan antas å ha vært i aktsom god tro, må det foretas en helhetsvurdering. Vesentlige momenter i denne vurderingen vil være hvor graverende feilen er, om regelverket er avhengig av medisinske vurderinger, hvem på trygdekontoret som har gitt uttalelsen og behandlerens eget forhold.

Behandlingen av saker om tilbakekreving

[Endret 2/04]

Dersom oppgjørskontoret oppdager at det kan foreligge utbetaling i strid med regelverket, må behandleren varsles, og gis anledning til å uttale seg før vedtak treffes. Det vises til nærmere beskrivelse av saksgangen under de enkelte bestemmelser.

Hvilket organ som har kompetanse til å treffe vedtak om tilbakekreving følger av den enkelte mønsteravtale. Det samme gjelder spørsmålet om hvilket organ som er klageinstans. Klageinstansens vedtak i saken er endelig, og kan ikke påklages til Trygderetten. Saken er følgelig endelig avsluttet, med mindre det er grunnlag for gjenopptakelse. Dersom avgjørelsen likevel påankes til Trygderetten, bør Rikstrygdeverket underrettes om dette snarest mulig.

Det er oppgjørskontoret som er ansvarlig for å kreve inn for mye utbetalt refusjon. Dersom kravet ikke innfris ved forfall, må foreldelse avbrytes snarest mulig for å unngå at deler av kravet foreldes.

Beregning av tilbakekrevingsbeløp

Trygden skal kreve tilbake det beløp som faktisk er uriktig utbetalt.

Er det uklart hvor stort tilbakebetalingsbeløpet er, eller svært tidkrevende å beregne, kan trygden i enkelte tilfeller fastsette tilbakekrevingsbeløpet på bakgrunn av en gjennomsnittsberegning basert på et representativt utvalg av regninger, jf. avtale om direkte oppgjør.

Dersom tilbakebetalingskravet beregnes ut fra et gjennomsnitt, gjøres kravet gjeldende for perioden frem til tidspunktet for vedtak om tilbakekreving. Dette gjelder med mindre behandlers refusjonskrav er endret i perioden. Før tilbakekrevingsspørsmålet avgjøres, må oppgjørskontoret derfor for eksempel undersøke om en leges takstbruk har endret seg i løpet av den periode tilbakebetalingskravet gjelder.

Foreldete krav kreves ikke tilbakebetalt.

Trygden krever tilbake for mye utbetalt trygderefusjon. Om en behandler har et tilgodehavende mot skattemyndighetene på bakgrunn av tilbakebetalingskravet, er en sak mellom den enkelte skatteyter og skattemyndighetene.

Hvem skal kravet rettes mot ?

Når det gjelder behandlere og transportører kan det ikke inngås avtale med et selskap. Dette stiller seg annerledes for leverandører.

Krav om tilbakebetaling skal rettes mot den det er inngått avtale om direkte oppgjør med. Dette gjelder også ved bruk av fullmektig, for eksempel der utbetaling av refusjon skjer til et selskap og behandler er ansatt i selskapet.

Ettergivelse av krav om tilbakekreving

[Endret 2/04]

Trygdeetaten plikter å kreve tilbake urettmessig mottatt trygderefusjon. Trygdekontoret kan således ikke begrense seg til å korrigere en feilaktig takstbruk med fremtidig virkning og unnlate å ta opp spørsmålet om tilbakebetaling knyttet til tidligere utbetalinger.

Rikstrygdeverket har i en viss utstrekning anledning til å ettergi krav. Det vises til vedlegg til rundskriv 21-00.

Foreldelse

Foreldelse innebærer at fordringshaveren (den som har et krav) taper sin rett til oppfyllelse som følge av at kravet ikke er gjort gjeldende innen utløpet av en bestemt frist.

Foreldelse av behandlers krav

I henhold til § 22-14 tredje ledd foreldes behandlers krav seks måneder etter at fordringen oppstod.

Det fremgår av avtale om direkte oppgjør at behandler skal sende oppgjørskontoret en samleregning en gang i måneden, senest førstkommende måned etter at helsetjenesten er utført, eventuelt etter at en behandlingsserie er avsluttet. Dette er en ordensregel og får ingen betydning for behandlerens rett til refusjon. I henhold til praksis regnes foreldelsesfristen likevel fra den dag kravet kunne vært innsendt, det vil si fra utgangen av den måned helsetjenesten ble utført.

Dersom kravet er foreldet, har trygden ikke adgang til utbetaling uten særlig rettsgrunnlag. Slikt grunnlag kan være lov av 18. mai 1979 nr. 18 om foreldelse av fordringer (foreldelsesloven) eller folketrygdloven §§ 22-14, jf. 22-13. Det fremgår av § 22-13 at en ytelse kan gis for opptil tre år før kravet ble satt fram, dersom den som har rett til ytelsen ”åpenbart ikke har vært i stand til å sette fram krav tidligere”.

Bestemmelsen er praktisert strengt. Det må foreligge en helt spesiell situasjon som har hindret behandleren i å sette frem krav. Som eksempel kan nevnes at behandleren har en alvorlig sykdom / skade, eller på grunn av psykisk sykdom ikke har innsikt i egen situasjon. Forhold som stor arbeidsbelastning og omsorgsfunksjoner faller utenfor bestemmelsens virkeområde.

Som profesjonell yrkesutøver må det kunne forventes at behandleren ivaretar sine rettigheter og plikter. Dette gjelder både overfor private parter og overfor Staten. Dersom behandleren over tid har vanskeligheter med å ivareta sine økonomiske rettigheter overfor trygdekontoret, forutsettes det at han sørger for at andre ivaretar hans interesser, og fremsetter kravet på hans vegne.

Dispensasjonen skal begrenses til den tid behandleren faktisk har vært ute av stand til å ivareta sine interesser. Dersom behandleren har arbeidet i perioden, har han normalt ikke vært ute av stand til å fremsette krav, og bestemmelsen vil ikke komme til anvendelse.

Oppgjørskontoret fatter vedtak om å avvise en regning fra behandler på bakgrunn av foreldelse. Forhåndsvarsel etter forvaltningsloven § 16 er ikke nødvendig i slike saker, da behandleren allerede gjennom fremsettelsen av kravet anses for å ha uttalt seg i saken. Vedtaket kan påklages til Fylkestrygdekontoret. Fylkestrygdekontorets vedtak i saken er endelig og kan ikke påklages til Trygderetten.

Motregning med foreldet fordring

Selv om et refusjonskrav er foreldet, kan en behandler påberope seg det foreldete kravet til dekning av et tilbakebetalingskrav som følge av urettmessig utbetalt trygderefusjon. Forutsetningen er at trygdens krav om tilbakebetaling oppstod før behandlers krav ble foreldet, jf. foreldelsesloven § 26 bokstav b. Det vil si at trygdens krav må referere seg til en periode som ble utbetalt før behandlers krav ble foreldet.

Eksempel:

Trygden fremmer i desember tilbakebetalingskrav for behandlerens oppgjør for januar måned. Trygdens krav oppstår ved utbetaling, i dette tilfellet i februar.

Behandleren påberoper seg motregning med refusjonskravet for april måned, som han har glemt å sende inn. Refusjonskravet ble foreldet 31. oktober. Fordi trygdens krav oppstod i februar, det vil si før foreldelsen av refusjonskravet, skal motregningserklæringen tas til følge.

Dersom behandleren i eksempelet over påberoper seg motregning med refusjonskravet for juli måned året før, vil refusjonskravet være foreldet 31. januar. Fordi trygdens krav oppsto i februar, det vil si etter foreldelsen av refusjonskravet, skal motregningserklæringen i dette tilfellet ikke tas til følge.

Foreldelse av trygdens krav

Trygdens krav om tilbakebetaling av feilutbetalt refusjon foreldes som hovedregel tre år etter dato for utbetaling av refusjon til behandler, jf. foreldelseslovens § 3, nr 1. Dette innebærer at trygdens tilbakebetalingskrav foreldes med en utbetaling av gangen.

Etter foreldelsesloven § 10 gis det tilleggsfrist dersom fordringshaveren (trygden) ikke har gjort kravet gjeldende fordi han manglet nødvendig kunnskap om fordringen eller skyldneren, slik at kravet er blitt foreldet. Tilleggsfristen har virkning i ett år etter at fordringshaveren fikk eller burde skaffet seg slik kunnskap. Innen denne fristen må trygden ha avbrutt foreldelsen. Alternativt foreldes kravet etter vanlige regler. Bestemmelsen er lite praktisk, da oppgjørskontoret i de fleste tilfeller burde skaffet seg nødvendig kunnskap før utløpet av treårsfristen.

Selv om et krav er foreldet sivilrettslig, kan kravet likevel gjøres gjeldende dersom det utspringer av en straffbar handling og skyldneren blir funnet skyldig i det forhold som medfører ansvaret, jf. foreldelsesloven § 11. Det er en forutsetning at kravet enten fremsettes ved borgerlig rettskrav i straffesaken eller ved særskilt søksmål innen 1 år etter at fellende dom i straffesaken er rettskraftig. Tilsvarende gjelder dersom skyldneren vedtar forelegg om det forhold som medfører ansvaret.

Motregning med foreldet fordring

Selv om et tilbakebetalingskrav som følge av urettmessig utbetalt trygderefusjon er foreldet, kan trygden påberope seg det foreldete kravet til dekning av et refusjonskrav. Forutsetningen er at behandlers refusjonskrav oppsto før trygdens krav ble foreldet, jf. foreldelsesloven § 26 bokstav b.

Det vil si at behandlers refusjonskrav må referere seg til en periode som ble utbetalt før trygdens krav ble foreldet. Det vises til eksempler under ”Foreldelse av behandlers krav”.

Avbrytelse av foreldelse

Den trygden retter krav mot kan være interessert i å bidra til at foreldelse avbrytes, for eksempel for å unngå at trygden går til søksmål for å skaffe seg tvangsgrunnlag.

Avbrytelse av foreldelse kan skje på følgende måter:

  1. behandler underskriver en avtale om forlengelse av foreldelsesfristen
  2. behandler erkjenner kravet
    • ved delvis innbetaling
    • ved motregning med krav han har mot trygden
    • ved inngåelse av avtale om nedbetaling
  3. rettslige skritt

Klage over trygdens vedtak avbryter ikke foreldelse.

Innfrielse

Dersom kravet innbetales i sin helhet, foreldes ikke kravet. Dette fordi innfrielse medfører at trygden ikke lenger har noe krav som er gjenstand for foreldelse. Tilsvarende gjelder dersom kravet delvis innbetales, enten frivillig eller gjennom motregning, og innbetalingen dekker opp det som til enhver tid står i fare for å bli foreldet. Innfrielse medfører ingen avbrytelse av foreldelse, men er en praktisk måte å unngå at foreldelse inntrer.

Dersom kravet ikke på annen måte er sikret mot foreldelse, jf. nedenfor, må oppgjørskontoret sørge for at innbetalingene til enhver tid dekker det beløp som står i fare for å bli foreldet. Det vil si at dersom det er varslet tvungen motregning / inngått avtale om innbetaling av en bestemt sum / prosentsats, og beløpet ikke dekker det som står i fare for å bli foreldet, må oppgjørskontoret sikre det overskytende ved høyere trekk i den aktuelle periode. Det må i så tilfelle sendes særskilt varsel om dette.

For å unngå at det påløper morarenter, kan det være hensiktsmessig for behandler å innbetale hele beløpet i påvente av at klagesaken avklares gjennom klagebehandling eller domstolsbehandling. Slik innbetaling kan skje selv om behandler bestrider kravet.

Avtale om å forlenge foreldelsesfristen

I henhold til foreldelseslovens § 28 kan skyldneren, etter at en fordring er oppstått, vedta fristforlengelse med virkning for inntil 3 år av gangen.

Dersom det er fare for at tilbakekrevingsbeløpet foreldes, skal oppgjørskontoret be behandleren om å undertegne en avtale om forlengelse av foreldelsesfristen. Se standardbrev til § 5-4, vedlegg 3.

I tilfeller der behandleren har undertegnet avtale om fristforlengelse forlenges foreldelsesfristen med tre år. Innen utløpet av fristen bør oppgjørskontoret inndrive kravet i sin helhet gjennom frivillig innbetaling eller tvungen motregning. (NB! Tidligere standardbrev har i tillegg en begrensning om at avtalen kun gjelder i 6 måneder etter fylkestrygdekontorets vedtak).

Dersom beløpet ikke blir innbetalt før det er gått tre år fra avtalen ble underskrevet, kan det avtales ytterligere fristforlengelse. En ny avtale må eventuelt inngås før den gamle avtalen utgår. Det kan ikke avtales fristforlengelse for mer enn ti år til sammen, jf. foreldelsesloven § 28.

Dersom kravet ikke blir nedbetalt og behandleren ikke inngår ny avtale, må det tas ut forliksklage (se nedenfor). Dette må i så tilfelle gjøres før treårsfristen går ut.

Erkjennelse

Foreldelse avbrytes dersom behandler uttrykkelig eller ved sin handlemåte erkjenner trygdens krav, jf. foreldelsesloven § 14.Virkningen av en slik erkjennelse er at det løper en ny foreldelsesfrist på tre år, jf. foreldelsesloven § 20.

Erkjennelse av kravet kan skje uttrykkelig eller gjennom behandlerens handlemåte for øvrig. Slik handlemåte kan for eksempel være at behandleren delvis innbetaler kravet, motregner beløpet i krav han måtte ha mot trygden eller inngår avtale om nedbetaling. Ved inngåelse av avtale om nedbetaling er avtaletidspunktet avgjørende i forhold til fristavbrytelse.

De foran nevnte handlemåter representerer ikke en erkjennelse i tilfeller hvor behandleren tar forbehold om at innbetaling mv ikke er en erkjennelse av kravet, eller utrykkelig gir uttrykk for at innbetaling utelukkende skjer for å unngå morarenter.

Det er også viktig å merke seg at en erkjennelse ikke kan anses for å være fristavbrytende dersom vedtak om tilbakebetaling påklages.

Erkjennelse kan skje ved at behandleren undertegner et gjeldsbrev for kravet. Foreldelsesfristen er da 10 år, jf. foreldelsesloven § 5 nr. 1. Et gjeldsbrev kan også inneholde en bestemmelse om at kravet kan inndrives uten søksmål (eksigibelt gjeldsbrev), jf. lov om tvangsfullbyrdelse og midlertidig sikring av 26.06.1992 nr 86 (tvangsfullbyrdelsesloven) § 7-2. Se standardbrev til § 5-4, vedlegg 3.

Rettslig skritt

Foreldelse avbrytes dersom fordringshaveren (trygden) tar rettslig skritt mot skyldneren (behandleren) for å få dom for kravet, jf. foreldelsesloven § 15. Slike rettslige skritt kan være uttak av forliksklage / stevning eller at trygdens krav fremmes som borgerlig rettskrav i forbindelse med en straffesak.

Forliksklage

Uansett hvor langt saken er kommet, må det tas ut forliksklage der foreldelse er i ferd med å inntre. Saken må i slike tilfeller sendes Rikstrygdeverket ved Helsetjenestekontoret, som tar ut forliksklage.

Som bilag til anmodning om å ta ut forliksklage vedlegges følgende dokumenter:

  • Sannsynliggjøring av kravet, for eksempel tilråding fra rådgivende lege, takstutvalg, m.v.
  • beregning av kravet
  • eventuelt vedtak om tilbakekreving
  • eventuell klage og vedtak i klagesak

Selv om det er tatt ut forliksklage skal saksbehandlingen fortsette som normalt.

Rikstrygdeverket må underrettes dersom behandler foretar innbetaling av det skyldige beløp, inngår avtale om forlengelse av foreldelsesfristen eller avtale om motregning etter at vi har mottatt en anmodning om å ta ut forliksklage. Dette fordi det i slike tilfeller ikke alltid er nødvendig med forliksklage.

Stevning

Forliksrådet henviser normalt saken til retten. Dersom kravet ikke blir betalt, må stevning tas ut innen det er gått ett år fra henvisningsdatoen. Det er Rikstrygdeverket som sender saken til Regjeringsadvokaten med anmodning om å ta ut stevning. Dersom stevning ikke tas ut til rett tid, mister foreldelsesavbruddet sin virkning.

Dersom behandler foretar innbetaling av det skyldige beløpet, inngår avtale om forlengelse av foreldelsesfristen eller avtale om motregning etter at det er tatt ut forliksklage, må Rikstrygdeverket underrettes. Dette fordi det kan være nødvendig å korrigere påstanden i forhold til forliksklagen, og fordi det i slike tilfeller ikke alltid er nødvendig å ta ut stevning.

Fremsettelse av borgerlig rettskrav i straffesak

Det forhold at det fremsettes et borgerlig rettskrav i en straffesak avbryter foreldelsesfristen. Fristen avbrytes først når politiet tar rettslig skritt for å få dom for kravet i straffesaken, dvs. når tiltalebeslutning med borgerlig rettskrav sendes retten.

Inndrivelse

Generelt

Vi skiller mellom ordinær inndrivelse og tvangsinndrivelse etter bestemmelsene i tvangsfullbyrdelsesloven, jf, nedenfor. Inndrivelse som ikke er tvangsinndrivelse innebærer at trygden sender vedtak om tilbakebetaling og ber om at beløpet blir betalt, eller motregner hele eller deler av vårt krav i behandlerens krav på refusjon.

Det er oppgjørskontoret som har ansvar for å inndrive trygdens utestående. Inndrivelse skal iverksettes etter at vedtak er truffet eller dersom det er fare for foreldelse. I slike tilfeller må det treffes et foreløpig vedtak om tilbakekreving. Se standardbrev til § 5-4, vedlegg 3.

I vedtaket skal behandleren oppfordres til å henvende seg til oppgjørskontoret for å avtale hvordan tilbakebetalingen kan gjennomføres.

Det forhold at vedtak om tilbakebetaling påklages får normalt ikke betydning for oppgjørskontorets plikt til å inndrive kravet. Det vises til reglene om oppsettende virkning på vedtak i kapittel 21.

Det er opp til oppgjørskontoret å fastsette nivå og periode for tilbakebetalingen. Oppgjørskontoret må foreta en konkret vurdering av nivået og perioden for tilbakebetalingen i det enkelte tilfelle. I denne vurderingen skal tilbakebetalingskravets størrelse, muligheten for å inndrive kravet innenfor en rimelig tid ( 1 - 2 år ) og om det er fare for at kravet foreldes vektlegges. Oppgjørskontoret bør også ta rimelig hensyn til behandlers synspunkter. Det forhold at kravet er sikret mot foreldelse på annen måte må imidlertid ikke føre til at oppgjørskontoret lar være å inndrive kravet i denne perioden.

Inndrivelse ved delvis innbetaling, enten frivillig eller ved (tvungen) motregning, bør skje med ca. 20 % av behandlerens oppgjør. Dersom det er fare for foreldelse, eller målet om å inndrive kravet innen en rimelig tid ikke kan nås med et slikt nivå, må det motregnes med et større beløp.

Ved inndrivelsen må oppgjørskontoret sørge for at innbetalingen dekker opp det som til enhver tid står i fare for å bli foreldet. Det vil si at dersom det er varslet (tvungen) motregning/inngått avtale om innbetaling av en bestemt sum/prosentsats, og beløpet ikke dekker det som står i fare for å bli foreldet, kan oppgjørskontoret sikre det overskytende ved høyere trekk (motregning) i den aktuelle periode. Det må i så tilfelle sendes særskilt varsel om dette.

Det forhold at behandleren går konkurs eller dør, medfører ikke at kravet om tilbakebetaling bortfaller. Kravet skal i så tilfelle fremsettes overfor konkursboet / dødsboet.

Dersom innbetaling ikke skjer frivillig og kravet ikke kan inndrives gjennom motregning, må kravet tvangsinndrives, jf. nedenfor.

Motregning

Motregningsadgang innebærer en særlig rett for fordringshaveren (oppgjørskontoret) til å kreve motfordringen (tilbakebetalingskravet) dekket i sin egen gjeld (utbetaling av trygderefusjon) til skyldneren (behandler).

Vi skiller mellom frivillig og tvungen motregning. Frivillig motregning innebærer at behandleren inngår avtale om at trygdens utestående (tilbakebetalingskravet) helt eller delvis trekkes inn i forbindelse med utbetaling av refusjon. Tvungen motregning innebærer at trygden ensidig krever trygdens utestående (tilbakebetalingskravet) helt eller delvis trekkes inn i forbindelse med utbetaling av refusjon, eventuelt mot behandlerens vilje.

Motregningsretten bygger på ulovfestet rett. På bakgrunn av praksis har en i juridisk teori satt opp følgende betingelser for å kunne kreve tvungen motregning:

  • Kravene må være "komputable", dvs. at kravene går ut på samme type ytelse (eksempel­vis penger i motsetning til varer). Dette vil være oppfylt i våre tilfeller, da trygdens og behandlers krav begge går ut på penger.
  • Kravene må bestå mellom de samme personer, det vil si mellom trygdekontoret og den enkelte behandler.
  • Motkravet (trygdens krav om tilbakebetaling) må være forfalt. Et krav om tilbakebetaling av urettmessig mottatt trygderefusjon forfaller til betaling umiddelbart etter utbetaling.
  • Hovedkravets frigjøringstid må være kommet. Dvs. at behandleren skal kunne kreve refusjonen utbetalt dersom det ikke hadde foreligget et motkrav som følge av feilutbetalingen.
  • Motregningserklæring må sendes til behandleren (se nedenfor om dette).

Dersom alle disse vilkårene er oppfylt, må oppgjørskontoret vurdere om det er noen begrensninger i adgangen til å motregne. En behandlers arbeidsvederlag kan bestå av flere elementer, som for eksempel driftstilskudd og egenandeler fra pasientene. Det er behandlerens totale økonomi som må vurderes i forhold til prinsippene fastlagt i lov om fordringshavers dekningsrett av 8. juni 1984 nr 5 (dekningsloven) § 2‑7.

Dersom det er aktuelt for trygden å kreve tvungen motregning, må behandleren underrettes om dette ved at oppgjørskontoret sender en motregningserklæring senest samtidig med at motregningen foretas. Erklæringen kan formidles gjennom et brev der en forklarer at oppgjørskontoret har foretatt motregning med et fastsatt beløp og at motregningen er skjedd i behandlerens krav mot trygden.

Oppgjørskontoret treffer avgjørelse om inndrivelse gjennom motregning. Avgjørelsen berører ikke det materielle kravet, men kun inndrivelsesformen. Det er derfor ikke klagerett på avgjørelsen. Når det gjelder nivået på motregningen vises det til punktet inndrivelse ovenfor.

Høyesterett har i Rt. 1997 s 733 slått fast at det ikke er adgang for behandleren til å få midlertidig forføyning ved domstolene for å få stoppet motregning i påvente av endelig avgjørelse av refusjonskravet.

Det motregnes først med påløpte renter, og deretter med den eldste delen av det beløpet som kreves tilbake. Dette for å redusere faren for foreldelse.

Motregning kan også skje overfor behandlerens eventuelle konkursbo. Utgangspunktet i dekningsloven § 8-1 første ledd er at det ikke kan motregnes i motkrav oppstått etter boåpningen. Det er etter hovedregelen således ikke adgang for trygden til å motregne i utbetalinger til behandler som har sitt opphav i arbeid utført etter åpningen av akkorden. Det er derimot sikker ulovfestet rett at et motkrav som springer ut av det samme rettsforhold som hovedkravet (konnekse krav), kan benyttes til motregning, selv om det først oppstår etter boåpningen. Konneksitet gir således en utvidet motregningsrett i konkurs. Trygdens krav på tilbakebetaling av uriktig utbetalt trygderefusjon og behandlers krav på refusjon for framtidig arbeid vil være konnekse, da kravene utspringer av samme rettsforhold og baserer seg på trygdens standardavtale om direkte oppgjør.

Det forutsettes at motregningen kan skje innen for en tidsramme på tre år og med så store beløp at foreldelse ikke inntrer. Dersom dette ikke er mulig, må det tas andre skritt for å hindre foreldelse ( forliksklage).

Tvangsinndrivelse

Den som vil tvangsinndrive et krav må ha et tvangsgrunnlag . At det foreligger tvangsgrunnlag, vil si at kravet er fastslått på en nærmere bestemt måte som gjør det uomtvistelig.

Reglene om tvangsfullbyrdelse finnes i lov om tvangsfullbyrdelse og midlertidig sikring av 26.06.1992 nr 86 ( tvangsfullbyrdelsesloven ).

I tvangsfullbyrdelsesloven § 4-1 andre ledd er de alminnelige tvangsgrunnlag regnet opp. Av disse er det dom ellerkjennels e av norsk domstol (andre ledd bokstav a) som har særlig betydning i forbindelse med tvangsinndrivelse av tilbakebetalingskrav.

Tvangsgrunnlaget må være tvangskraftig før tvangsfullbyrdelse kan kreves. Med dette menes at kravet som skal inndrives må være forfalt til betaling. Dette innebærer at den rettslige avgjørelsen som utgjør tvangsgrunnlaget må være rettskraftig, det vil si at anke/kjæremålsfristen må være oversittet uten at nødvendige rettsmidler er benyttet.

Når det foreligger et tvangskraftig tvangsgrunnlag kan trygden på grunnlag av et tvangsgrunnlag begjære utlegg og få panterett i noe debitor (behandleren) eier. Eiendelene kan senere selges på tvangsauksjon. Salgssummen går eventuelt til dekning av kreditors (trygdens) krav. Når trygdeetaten tar utlegg, er det først og fremst for å avbryte foreldelse og å sikre kravet i forhold til andre kreditorer. Det vil sjelden være aktuelt å begjære salg på tvangsauksjon. Dersom den gjenstand vi har tatt utlegg i (f.eks. en bil) eller fast eiendom selges av en annen kreditor, må vi sørge for å få dekket vårt krav hvis vi har god nok prioritet.

Utgangspunktet er at det er oppgjørskontoret som skal sørge for at tvangsfullbyrdelse blir iverksatt. I spesielle saker kan saken etter avtale sendes Rikstrygdeverket.

Rentespørsmål

Generelt

[Endret 2/04]

Det skal beregnes renter etter lov om renter ved forsinket betaling av 17. desember 1976 nr. 100 (forsinkelsesrenteloven) dersom trygden eller behandler ikke innfrir motpartens krav ved forfall. Dette fordi behandlers refusjonskrav, og trygdens krav på tilbakebetaling av feilutbetalt refusjon, er pengekrav på formuerettens område, jf. forsinkelsesrenteloven § 1.

Forsinkelsesrenteloven hjemler ikke rentes rente. Det vil si at renten ikke skal legges til hovedstolen (det opprinnelige kravet) når nye renter skal beregnes.

Trygdens krav på forsinkelsesrente

Trygdens tilbakebetalingskrav oppstår ved feilutbetalingen. I henhold til praksis forfaller kravet til betaling en måned fra vedtaksdato. Forsinkelsesrenter kan kreves en måned etter at påkrav (vedtaket) er sendt, jf forsinkelsesrenteloven § 2 første ledd. Det vil si at dersom vedtak treffes og sendes 19. november 2001, påløper det morarenter fra 19. desember 2001.

Forsinkelsesrente påløper fortløpende, fra dag til dag.

Se standardbrev i vedlegg 3 til § 5-4, samt mal for beregning av morarenter på Excel.

Behandlers krav på forsinkelsesrente

[Endret 2/04]

Dersom et refusjonskrav blir utbetalt etter utløpet av frist i henhold til avtale om direkte oppgjør, kan behandleren kreveforsinkelsesrente fra forfallsdag, jf. forsinkelsesrenteloven § 2. Tilsvarende gjelder når en utbetaling urettmessig er holdt tilbake.

Forfallsdag er i slike tilfeller det tidspunkt oppgjørskontoret senest kan utbetale kravet i henhold til avtale om direkte oppgjør.

Dersom trygden krever tilbake feil utbetalt trygderefusjon, og kravet innbetales, kan behandleren ha krav på morarenter ved senere omgjøring. Forutsetningen er at omgjøringen innebærer at trygdens krav bortfaller eller kravet er mindre enn det beløp som er innbetalt. Dette gjelder uavhengig av om innbetalingen skjer frivillig eller gjennom tvungen motregning.

Forsinkelsesrenter løper i slike tilfeller fra det tidspunkt innbetaling fant sted. Dersom kravet nedbetales i terminer, må det beregnes rente fra det tidspunkt den enkelte innbetaling fant sted.

I henhold til forsinkelsesrenteloven § 2 må behandleren selv fremsette krav om morarente, jf. formuleringen ”kan kreve” . Det er likevel fast praksis at oppgjørskontoret uoppfordret skal utbetale beløpet med tillegg av forsinkelsesrenter i situasjoner som nevnt over.

Utelukkelse / Oppsigelse av avtale om direkte oppgjør

Trygden kan utelukke behandler fra avtale om direkte oppgjør dersom behandlers krav ikke er i samsvar med gjeldende rettsregler, og forholdet tilsier en strengere reaksjon enn kun et tilbakebetalingskrav. Trygden kan også utelukke behandler fra avtalen om direkte oppgjør dersom vedkommende i vesentlig grad misligholder sine plikter etter avtalen. Dette følger av avtale om direkte oppgjør.

Hvem som har vedtaksmyndighet i saker om utelukkelse av avtale om direkte oppgjør, følger av den enkelte avtale, og varierer for de ulike grupper behandlere.

Oppsigelsen bør gis for en begrenset periode, normalt 1-2 år. I graverende tilfeller kan en lengre periode vurderes. Etter utløpet av den fastsatte periode kan det vurderes om det er grunnlag for å inngå ny avtale om direkte oppgjør.

Dersom behandlerne ikke har avtale om direkte oppgjør, må behandlers pasienter selv betale behandler for helsetjenesten, for siden å få pengene refundert fra bostedstrygdekontoret. Dette medfører ekstra arbeid for trygdekontorene. I tillegg mister oppgjørskontoret muligheten til å motregne i behandlers refusjoner fra trygden. Det vil derfor bare rent unntaksvis være aktuelt å benytte denne reaksjonsformen.

Oppsigelse av avtalen vil også kunne vanskeliggjøre senere kontroll av behandlers refusjonskrav. I tilfeller der det er tale om et systematisk overforbruk og/eller en generell utnyttelse av regelverket, vil tap av retten til å praktisere for trygdens regning ofte være en mer passende reaksjon.

Oppsigelse av avtale om direkte oppgjør er et enkeltvedtak, jf. forvaltningsloven § 2 første ledd bokstav a og b.

Tap av retten til å praktisere for trygdens regning

Dersom behandler gjør seg skyldig i misbruk overfor trygden eller ikke oppfyller lovbestemte plikter, kan det bli spørsmål om å utelukke vedkommende fra retten til å praktisere for trygdens regning, jf. folketrygdlovens § 25-6.

Misbruk av trygdens midler kan for eksempel gjelde krav om betaling for undersøkelse eller behandling som ikke har vært foretatt eller ikke omfattes av folketrygdens stønadsplikt, for eksempel bedriftshelsetjeneste. Misbruket må ha vært uaktsomt eller forsettelig. Videre må det være av et visst omfang og strekke seg over tid.

Som eksempel på at en behandler ikke oppfyller lovbestemte plikter kan nevnes at behandleren ikke etterkommer trygdens anmodning om å gi opplysninger om pasienter i tilfeller hvor han har plikt til det. Det kan dessuten være aktuelt at en behandler misligholder sine plikter i henhold til folketrygdloven § 5-1 og lov av2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell § 6 om sparsomhet, og fremsetter krav om betaling for helsetjenester som ikke har vært nødvendige.

Anvendelsesområdet for § 25-6 er økonomiske forhold overfor trygden og manglende oppfyllelse av andre lovbestemte plikter. Rent medisinske forhold faller utenfor bestemmelsens virkeområde, da slike forhold skal vurderes av tilsynsmyndighetene.

Dersom det foreligger forhold som gir grunn til å frata en behandler retten til å praktisere for trygdens regning, må det sendes en begrunnet anmodning om å vurdere bruk av sanksjonen, sammen med saksdokumentene, til Rikstrygdeverket.

Tap av retten til refusjon vil normalt gjelde et begrenset tidsrom på 1-3 år. I særlig graverende tilfeller kan en lengre periode vurderes.

Namsrettssaker

Rikstrygdeverket, er ansvarlig for saker der det skal begjæres midlertidig forføyning (forføyning som foretas for å sikre et krav når saksøker ennå ikke har noe grunnlag for tvangsfullbyrdelse). Det samme gjelder når midlertidig forføyning blir begjært overfor trygden, som for eksempel for å utsette iverksettelsen av vedtak om tap av retten til å drive for trygdens regning eller motregning.

Straffesaker

I tilfeller hvor det foreligger mistanke om straffbare forhold, kan det bli spørsmål om å anmelde forholdet til politiet. Saken skal i slike tilfeller oversendes fylkestrygdekontoret, som har kompetanse til å be politiet om å begjære påtale i saken.

Det presiseres at selv om trygden har begjært påtale skal oppgjørskontoret inndrive kravet og sikre det mot foreldelse etter foran nevnte regler.

Når behandler er blitt kjent med at han har blitt anmeldt for straffbart forhold, skal spørsmålet om tap av retten til å praktisere for trygdens regning vurderes.

Det vises for øvrig til generelt rundskriv om straffesaker.

Først publisert: 15.04.2002 Sist endret: 06.04.2006