2. Oppfølging av kols i stabil fase
Oppfølging av pasienter med moderat alvorlighetsgrad av kols og som har lav til moderat sykdomsbelasting i stabil fase bør være minst en gang årlig.
Pasienter med alvorlig grad av kols og som har høy sykdomsbelasting i stabil fase bør få oppfølging minst to ganger årlig.
Ved stabil kols menes pasienter som har kroniske symptomer på sykdommen, men som ikke har hatt forverringer siste fire uker.
Vurder alvorlighetsgrad av kols ut fra grad av obstruksjon (målt med spirometri), antall forverringer, symptombelasting, komorbide tilstander og respirasjonssvikt (se anbefaling om vurdering av alvorlighetsgrad av kols, og særlig figuren over vurderingsmatrisen under Praktisk). Det betyr at hyppighet av oppfølging avtales mellom pasienten og legen. Vanligvis vil en avtale om oppfølging etter 3-4 måneder være naturlig ved nylig diagnostisert kols eller etter terapiskifte. Still åpne spørsmål for å kartlegge pasientens forståelse av sykdommen og få innsikt i hvordan de kan leve med og mestre helseplager.
Pasienter som har forverringer vil kunne ha god nytte av egenbehandlingsplan. Behandlingsplanen inneholder informasjon om alarmsymptomer og når pasienten oppfordres å søke helsetjenesten, eksempelvis ved manglende effekt etter to dager med økt egenbehandling.
Selv om pasienten har flere konsultasjoner i løpet av året, er det hensiktsmessig å avtale en årlig kontroll. Årskontrollen tilpasses pasienten og følgende momenter vurderes:
- Kartlegging av røykestatus og tilbud om røykeslutt om pasienten røyker, se Nasjonal faglig retningslinje for røykeavvenning.
- Kartlegging av fysisk funksjonsnivå, daglig aktivitet og trening.
- Registering av tungpust ved modified Medical Research Council Scale (mMRC) skår, se Legevakthåndboken (lvh.no).
- Mål på helsestatus ved bruk av en kols vurderingstest: CAT (kolstest.no) eller CCQ (ccq.nl).
- Evaluering av effekt av legemidler, forståelse for behandlingsopplegg, fornying av resepter og kontroll av inhalasjonsteknikk.
- Antall forverringer siste året, gradert i alvorlighetsgrad (se både anbefaling om vurdering av alvorlighetsgrad av kols og anbefaling om behandling av forverringer ved kols).
- Oppdatering av «Egenbehandlingsplan», se Kols egenbehandlingsplan (helsebiblioteket.no).
- Spirometri med måling av FEV1 og FVC etter beta-2-agonist (postbronkodilatorisk spirometri) (for spirometri, se anbefalingen om diagnose).
- Måling av pulsoksimetri (SpO2).
- Motiver og tilby vaksinasjon og gi informasjon om at pasienter med kols har høyere risiko for både å bli alvorlig syke av influensa og å få alvorlig pneumokokksykdom, se Personer i risikogruppene og helsepersonell anbefales den årlige influensavaksinen (fhi.no) og Pneumokokkvaksine til risikogrupper (fhi.no).
- Vurdering av
- komorbiditet (se anbefaling om differensialdiagnoser og komorbiditet) og optimal behandlingen
- behov for lungerehabilitering og motivering for dette, se anbefaling om henvisning til lungerehabilitering
- ernæringsstatus (se under)
- hypoksi. Henvis til spesialisthelsetjenesten/spesialist dersom vedvarende SpO2 < 92 % (pulsoksymetri) for behov for langtidsoksygenbehandling og/eller hjemmeventilasjonsbehandling
- palliative tiltak før pasienten er i terminal fase. Se Nasjonale faglige råd for lindrende behandling i livets sluttfase.
- Pårørende status: vurder behov for informasjon til pårørende om sykdommen og konsekvensene, se Nasjonal veileder (Pårørendeveileder).
- Avklaring om behov for henvisning til andre helsetjenester
- Fysioterapeut for opptrening, slimmobilisering og mestring av tungpust (se anbefalingen om fysisk aktivitet og anbefaling om pusteteknikk)
- Lungerehabilitering (se egen anbefaling)
- Ergoterapeut for tilrettelegging i hjemmet
- Klinisk ernæringsfysiolog for kostveiledning og vurdering av næringsinntak (se også under)
- Psykolog ved alvorlige psykiske lidelser
- Lungelege:
- for vurdering av videre utredning med CT pulm og bronkoskopi ved gjentatte forverringer
- ved indikasjon for langtidsoksygenbehandling
- ved usikkerhet om førerkortforskrifter oppfylles ved hypoksemi, se Veileder til lov og forskrift, førerkortveileder
- ved alvorlig kols med usikkerhet om behov for oksygen ved flyreiser (HAST test; Hypoxia Altitude Simulation test (ehandboken.ous-hf.no)
- ved diskrepans mellom funn og symptomer
- ved raskt fall i lungefunksjon (> 55 ml/år) (Kerkhof et al., 2020)
- ved usikkerhet omkring diagnose og behandlingstiltak
- ved behov for fornyet vurdering (second opinion) jf. §2-3 Lov om pasient- og brukerrettigheter (lovdata.no).
Ved en systematisk tilnærming kan både lege og medarbeider ved legekontoret bidra inn i den årlige oppfølging. Medarbeider kan gjøre mye av den praktiske delen og ved påfølgende konsultasjon hos behandlende lege vil fokus være på problemområder (Bischoff et al., 2012).
Vurdering av ernæringstilstand hos pasienter med kols
Mål kroppsvekt og høyde med påfølgende beregning av kroppsmasseindeks (KMI) og følg endringene over tid. Ved mild til moderat kols og samtidig overvekt eller fedme, følg vektreduksjon etter Nasjonal faglige retningslinjer for forebygging og behandling av overvekt og fedme. Det er viktig at pasienter med kols sikrer best mulig bevaring av muskelmasse ved vektreduksjon.
Vær oppmerksom på at feilernæring (underernæring) kan opptre både ved høy og lav KMI. Ved risiko for underernæring kan det være behov for å kartlegge pasientens matinntak. Kostveiledningen tilpasses individuelt etter sykdoms- og risikobilde, se Vurdering av matinntak i forhold til behov i Nasjonale faglige råd for ernæring, kosthold og måltider i helse- og omsorgstjenesten. Ved behov, henvis pasienten til klinisk ernæringsfysiolog for videre ernæringsfaglig oppfølging, eventuelt ved Frisklivsentral med slik kompetanse.
Tilby ernæringsbehandling til pasienter med kols hvis KMI < 22 kg/m², jf. Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL - Stöd för styrning och ledning (socialstyrelsen.se).
Palliasjon ved kols
I motsetning til mange andre sykdommer kan kols ha et svært varierende sykdomsforløp. Spesielt ved forverringer kan pasienten bli svært syk med behov for intensivbehandling og respirasjonsstøtte for å overleve. Det er viktig å diskutere slik behandling med pasienten og avklare ønsker og muligheter rundt dette på et tidlig stadium i sykdommen. Se også Nasjonal faglige råd om lindrende behandling i livets sluttfase.
Hyppighet av oppfølging er adressert i andre lands retningslinjer og bygger hovedsakelig på praktisk erfaring og konsensus. Svenske retningslinjer (Socialstyrelsen, 2020) anbefaler årlig oppfølging av pasienter med kols i stabil fase. Helsedirektoratets anbefaling er i tråd med retningslinjen fra NICE (2018) som anbefaler årlig oppfølging av pasienter med kols og hyppigere hvis indisert. Foreslått sjekkliste under praktisk, inkludert egenbehandlingsplan, er også omtalt i NICE (2018).
Bischoff, E. W. M. A., Akkermans, R., Bourbeau, J., van Weel, C., Vercoulen, J. H., & Schermer, T. R. J. (2012). Comprehensive self management and routine monitoring in chronic obstructive pulmonary disease patients in general practice: randomised controlled trial. BMJ : British Medical Journal, 345, e7642.
Kerkhof, M., Voorham, J., Dorinsky, P., Cabrera, C., Darken, P., Kocks, J. W., ... Price, D. B. (2020). Association between COPD exacerbations and lung function decline during maintenance therapy. Thorax, 75(9), 744-753.
NICE (2018). Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. NICE guideline [NG115] Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng115/resources/chronic-obstructive-pulmonary-disease-in-over-16s-diagnosis-and-management-pdf-66141600098245
Socialstyrelsen (2020). Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL - Stöd för styrning och ledning Hentet fra https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2020-12-7135.pdf
I konsultasjon med pasienter med kols, bør legen:
- spørre om røykevaner og oppfordre, motivere og tilby de som røyker hjelp til røykeavvenning
- tilby opptrening til de som har begrensning i aktivitetsnivå på grunn av kols, enten individuell eller gruppebasert opptrening hos fysioterapeut eller, dersom det er indikasjon, henvise til lungerehabilitering (se anbefaling om henvisning til lungerehabilitering)
- tilby årlig influensavaksine
- tilby pneumokokkvaksine hvert 10. år
- oppfordre til å begrense eksponeringen for skadelig støv, gass og damp på arbeidsplassen. Hvis dette ikke er mulig, bør egnet verneutstyr benyttes.
Røykeslutt
Dersom pasienten røyker er det viktig at legen oppfordrer, motiverer og tilbyr hjelp til røykeavvenning. Prinsippene er beskrevet i Nasjonal faglig retningslinje for røykeavvenning. Hovedpunkter i tilnærmingen i denne situasjonen er:
- Kartlegg røykevaner ved alle egnede konsultasjoner. «Minimal intervensjon» (spør: Røyker du? Har du tenkt på å slutte?) dobler sjansen for at pasienten gjør et slutteforsøk.
- Tilby hjelp til røykeslutt med både legemiddelbehandling og strukturert motivasjonsstøtte. Legemiddelbehandling øker sjansen for å lykkes.
- Fraråd av-og-til-røyking fordi det vedlikeholder skadevirkningene på lungene og øker risiko for at dagligrøyking gjenopptas.
Very brief advice (VBA) kan være et praktisk hjelpemiddel for helsepersonell i en ellers travel hverdag og gir mulighet til å henvise pasienten til videre hjelp med røykeslutt, f.eks. til en kommunal frisklivssentral. VBA-metoden (medthority.com) er ikke ment som en erstatning for å få helsepersonell til å gjennomføre minimal intervensjon eller veilede i røykeslutt. Se også VBA-filmen (langversjon, 90 sek). Frisklivssentraler i kommunen har ofte tilbud om røykesluttkurs.
Opptrening
Opptrening er viktig i alle stadier av sykdommen og ved komorbide tilstander som bidrar til inaktivitet, og kan gjennomføres under veiledning fra fysioterapeut og/eller som ren egenaktivitet. Målet er å øke pasientens evne til aktivitet, opprettholde daglige funksjoner, redusere tungpust og bedre helserelatert livskvalitet. Vær oppmerksom på at pasienter med kols ofte opplever nedsatt mestringsevne under aktivitet, og selv ved små anstrengelser lett kan bli engstelige på grunn av pustebesvær (Scano et al., 2005). Det er derfor sentralt å trygge pasienten på at aktivitet er viktig selv om de opplever tungpust. For mer informasjon, se anbefaling om fysisk aktivitet og trening.
Pasienter som er symptombegrenset av kols og som er motivert for lungerehabilitering henvises til dette, se egen anbefaling for ytterligere informasjon: anbefaling om henvisning til lungerehabilitering.
Vaksinasjon
Motiver og tilby vaksinasjon og gi informasjon om at pasienter med kols har høyere risiko for både å bli alvorlig syke av influensa og å få alvorlig pneumokokksykdom. For ytterligere informasjon, se anbefaling om oppfølging av kols.
Yrkeseksponering
Det er spesielt eksponering for støv, røyk og/eller gasser som er risikofaktorer for utvikling av kols. For eksempel er det vist at bergborere som jobber ute og har høy eksponering for kvarts over tid, har økt risiko for utvikling av kols og andre lungesykdommer (stami.no).
Kartlegg tidligere og nåværende arbeidsplass. Se Yrkesbetinget KOLS: faktaark (stami.no) for informasjon.
Leger plikter å melde mistanke om yrkessykdom til Arbeidstilsynet: Meldeplikta til legane (arbeidstilsynet.no)
Røyking og kols: Personer med kols er vist å ha høy risiko for økt sykdomsprogresjon og forverringer ved fortsatt sigarettrøyking (Johannessen et al., 2005). Prinsippene for røykeavvenning er de samme som for den generelle befolkning (se Nasjonal faglig retningslinje for røykeavvenning), inkludert prinsippene for strukturert hjelp og motivasjonsstøtte og motiverende samtale (Lee et al., 2016).
Opptrening og kols: Opptrening har som mål å vedlikeholde eller øke muskelstyrke, utholdenhet, funksjonsevne og aktivitetsnivå og må ha en intensitet som muliggjør fysiologiske forbedringer (Spruit et al., 2013). GOLD (2021) viser til at fysisk trening generelt øker nivået av fysiske aktivitet hos pasienter med kols.
Yrkeseksponering og kols: Rundt 15 -20 % av kolstilfellene i Europa og USA kan tilskrives yrkeseksponering. Det er spesielt eksponering for støv, røyk og/eller gasser som er risikofaktorer. Oppfølgingsstudier har vist at personer utsatt for støv, gass og/eller damp i yrkessammenheng får et større og raskere fall i lungefunksjonen og blir hyppigere diagnostisert med kols enn i yrker hvor det ikke forekommer slik eksponering (Humerfelt et al., 1993; Fell et al., 2014). Personer som har vært utsatt for gassulykker, for eksempel nitrøse gasser eller svoveldioksid, kan utvikle kols som følge av akutt lungeskade. Individer som allerede har kols vil kunne bli verre av sykdommen ved å puste inn forurenset luft (Næss et al., 2007). Tiltak på arbeidsplasser som resulterer i lavere luftforurensning, som godt tilpasset ansiktsmasker, kan gi umiddelbare positive helseeffekter (Annesi-Maesano, 2019).
Annesi-Maesano, I. (2019). Air Pollution and Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations: When Prevention Becomes Feasible. Am J Respir Crit Care Med, 199(5), 547-548.
Fell, A., Aasen, T., & Kongerud, J. (2014). Work-related COPD. Tidsskrift for den Norske laegeforening: tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke, 134(22), 2158-2163.
GOLD (2021). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Hentet fra https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
Humerfelt, S., Gulsvik, A., Skjaerven, R., Nilssen, S., Kvale, G., Sulheim, O., ... Humerfelt, S. (1993). Decline in FEV1 and airflow limitation related to occupational exposures in men of an urban community. European Respiratory Journal, 6(8), 1095-1103.
Johannessen, A., Omenaas, E. R., Bakke, P. S., & Gulsvik, A. (2005). Implications of reversibility testing on prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease: a community study. Thorax, 60(10), 842-847.
Lee, W. W., Choi, K., Yum, R. W., Doris, S., & Chair, S. (2016). Effectiveness of motivational interviewing on lifestyle modification and health outcomes of clients at risk or diagnosed with cardiovascular diseases: a systematic review. International journal of nursing studies, 53, 331-341.
Næss, Ø., Nafstad, P., Aamodt, G., Claussen, B., & Rosland, P. (2007). Relation between concentration of air pollution and cause-specific mortality: four-year exposures to nitrogen dioxide and particulate matter pollutants in 470 neighborhoods in Oslo, Norway. American journal of epidemiology, 165(4), 435-443.
Scano, G., Stendardi, L., & Grazzini, M. (2005). Understanding dyspnoea by its language. Eur Respir J, 25(2), 380-5.
Spruit, M. A., Singh, S. J., Garvey, C., ZuWallack, R., Nici, L., Rochester, C., ... Rehabilitation, A. E. T. F. o. P. (2013). An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med, 188(8), e13-64.
Stabil kols innebærer at pasienter har kroniske symptomer på sykdommen, men de har ikke hatt forverringer siste fire uker.
Behandlingen kan trinnvis trappes opp ved økende symptomer eller forverringer:
- Pasienter med symptomer av og til kan bruke korttidsvirkende muskarinantagonister (SAMA) eller korttidsvirkende beta-2-agonister (SABA) ved behov. Ha beta-2-agonister også tilgjengelig til bruk under forverringer (se anbefaling behandling ved forverringer av kols).
- Pasienter med daglige symptomer og/eller hyppige forverringer definert som to eller flere moderate forverringer eller en til flere sykehusinnleggelser i året (se anbefaling om vurdering av alvorlighetsgrad av kols), kan starte med en langtidsvirkende muskarinantagonist (LAMA) eller langtidsvirkende beta-2-agonist (LABA).
- Ved utilstrekkelig effekt av LAMA eller LABA, start med kombinasjonsbehandling med LAMA/LABA.
- Ved utilstrekkelig effekt av kombinasjonsbehandling med LAMA/LABA, legg til inhalasjonssteroider (ICS) etter vurdering av følgende tre kriterier:
- alvorlig luftveisobstruksjon med FEV1 mindre enn 50 % av forventet normalverdi
- to eller flere moderate forverringer eller en til flere sykehusinnleggelser i året, og
- eosinofili i blod, dvs. over 300 celler/mikroliter fullblod målt i stabil fase.
Unngå vedlikeholdsbehandling med antibiotika eller xantiner (teofyllin) til pasienter med kols.
Ved behandling av pasienter med kols som har astma, ta utgangspunkt i diagnosen astma der basisbehandlingen er inhalasjonssteroider.
Henvis til lungelege ved indikasjon for behandling med legemidlet roflumilast eller langtidsbehandling med oksygen.
Legemidler er et supplement til røykeslutt, fysisk trening, smitteforebygging av luftveisinfeksjoner (Alqahtani et al., 2021), samt vaksinasjon mot influensa og pneumokokker (se anbefalingen om ikke-farmakologisk behandling ved kols).
Velg inhalator og doseringsregime i samråd med pasienten slik at pasientene får inhalator(er) som er best egnet i forhold til praktiske ferdigheter. Ved bruk av inhalasjonsaerosol, bruk inhalator med inhalasjonskammer. Om det ikke antas å gi et dårligere behandlingstilbud, velg pulverinhalatorer eller mekanisk drevet inhalator som har mindre skadelig effekt på miljøet enn inhalatorer som inneholder drivhusgasser.
Oversikt over alle tilgjengelige inhalasjonspreparater finnes på nettsiden til Sykehusapotekene i Midt-Norge HF (sykehusapoteket.no).
Tillegg av inhalasjonssteroider (trinn 4 innledningsvis i anbefalingen)
Optimale kriterier for indikasjonen for inhalasjonssteroider er ikke avklart. Sannsynlighet for god effekt øker ved lav lungefunksjon (spesielt ved FEV1< 50 % forventet normalverdi), hyppige forverringer (en eller to moderate eller en eller flere sykehusinnleggelser) og eosinofili i blod (best dokumentasjon ved verdier > 300 celler/mikroliter). Gjør en helhetsvurdering ut fra disse tre parametere opp imot mulige skadelige langtidsvirkninger av behandlingen.
Ved forskrivning av SABA/SAMA, som også kan brukes ved forverringer, velg aerosol som kan brukes på inhalasjonskammer for å sikre optimal deponering av virkestoffet (se anbefaling om behandling ved forverringer av kols).
Vurdering av effekt av behandling:
Det kan være vanskelig å vurdere behandlingseffekt på individnivå. Symptomskårer i form av CAT eller CCQ er hensiktsmessige, forutsatt god informasjon og instruksjon om utfylling til pasientene. Minste klinisk betydningsfulle endring (MCID) er angitt fra 2 til 3 enheter for CAT (Gupta et al., 2014) og 0,4 for CCQ (Alma et al., 2016). En strukturert årlig gjennomgang vil være nyttig for å vurdere endringer i hyppighet av forverringer (se anbefaling om oppfølging ved stabil kols).
Ved manglende effekt av iverksatt behandling og før opptrapping:
- Sjekk inhalasjonsteknikk og etterlevelse av legemiddelbruken
- revurder indikasjon for faste legemidler
- ved fortsatt manglende effekt, revurder diagnosen og vurder henvisning til spesialist.
Vurder henvisning til lungespesialist:
- For behandling med roflumilast dersom pasienten har postdilatorisk FEV1 lavere enn 50 % av forventet normalverdi, gjentatte forverringer samt kronisk bronkitt med hoste og oppspytt
- for langtidsoksygenbehandling dersom oksygen saturasjon tatt ved pulsoksymetri (SpO2) er 92 % eller lavere
- ved mistanke om hypoksemi (SpO2 < 92 %) hos pasienten (se anbefaling ved forverringer av kols) og usikkerhet om førerkortforskriften oppfylles, se Veileder til lov og forskrift, førerkortveileder.
- ved diskrepans mellom funn og symptomer
- ved raskt fall i lungefunksjon (FEV1 fall > 55 ml/år) (Kerkhof et al., 2020).
Hvordan seponere inhalasjonssteroider (ICS) dersom ikke indikasjon:
Indikasjonen for bruk av ICS ved kols er pasienter med alvorlig obstruksjon, eosinofili og hyppige forverringer (se innledningsvis i anbefalingen). Mange pasienter med kols får ICS på feil grunnlag og blir overbehandlet. ICS kan seponeres uten at det medfører forverringer for pasienten dersom følgende tre kriterier er oppfylt:
- Bronkodilaterende behandling med LAMA og/eller LABA er optimalisert.
- Pasienten har ikke hatt forverringer siste året.
- Eosinofile celler ligger under 100 celler/mikroliter fullblod målt i stabil fase.
Følg pasienten opp med konsultasjon 3 måneder etter seponering. Vurder også seponering dersom repeterte pneumonier forekommer etter oppstart av ICS.
Tabell 1. Kortfattet oversikt over legemiddelbehandling for pasienter med kols
| Grunnleggende tiltak for alle pasienter med kols | |||
| Røykeslutt, veiledet trening, rehabilitering, influensavaksine, pneumokokkvaksine, samt vurdering av komorbiditet | |||
| Behandling med legemidler | |||
| Trinn 1 |
| --> | SABA ved behov, eventuelt før anstrengelse |
| Trinn 2 | Daglige symptomer/forverringer:
| --> | LAMA eller LABA |
| Trinn 3 | Fortsatt daglige symptomer/forverringer:
| --> | LAMA og LABA |
| Trinn 4 | Fortsatt daglige symptomer/forverringer:
Vurder følgende tre kriterier før ICS:
| --> | LABA/ICS eller LAMA/LABA/ICS |
| Alle trinn |
| ||
| Manglende effekta |
| ||
a vurdert ved symptomskår og forverringer. Forkortelser brukt i tabellen: CAT - COPD Assessment Test; CCQ - Clinical COPD Questionnaire; FEV1 - forsert ekspiratorisk volum første sekund; ICS - inhalasjonssteroider; LABA - langtidsvirkende beta-2-agonist; LAMA - langtidsvirkende muskarinantagonist; mMRC - modified Medical Research Council Scale; SABA – korttidsvirkende beta-2-agonist.
Ved samtidig astma vil ICS være grunnbehandling (se innledningsvis i anbefalingen).
Riktig bruk av legemidler lindrer symptomer, øker funksjonsnivå og reduser antall forverringer hos pasienter med kols og øker derved livskvalitet, men påvirker ikke sykdommens prognose (GOLD, 2021).
Behandlingen på trinn 1, bruk av SABA/LABA ved behov, er i tråd med NICE (2018) og anbefalinger fra svenske legemiddelmyndigheter (Läkemedelsverket, 2015) og den danske allmennlegeforening (DSAM, 2017).
På trinn 2 og trinn 3 er det lagt til grunn at det er noe divergerende resultater i studier for behandling med langtidsvirkende bronkodilatorer i GOLD retningslinjene (GOLD, 2021). Det er et ønske fra norsk fagmiljø om at ett preparat utprøves først, både med hensyn til effekt, bivirkninger og kostnad. Ved fortsatt utilstrekkelig effekt av ett preparat, dvs. fortsatt uendrede daglige symptomer og/eller forverringer av tilsvarende hyppighet, kombineres LABA og LAMA.
Anbefalingen på trinn 4 om å legge inhalasjonssteroider (ICS) til kombinasjonsbehandling med LABA/LAMA bygger på følgende resonnement: Hyppighet og alvorlighetsgrad av forverringer øker med økende grad av luftveisobstruksjon (Hurst et al., 2010). De fleste studier som har påvist effekt av ICS for å redusere hyppighet av forverringer er gjennomført hos pasienter med alvorlig obstruksjon, i all hovedsak med FEV1 < 50 % av forventet normalverdi. Både NICE (2018) og GOLD (2021) anbefaler å vurdere ICS ved to eller flere forverringer per år eller en eller flere sykehusinnleggelser. Økt nivå av eosinofile leukocytter i blodet er assosiert med økt forekomst og alvorlighetsgrad av forverringer (Brusselle et al., 2018; Stockley et al., 2019; Pavord et al., 2016), og kan være et nyttig tilleggskriterium ved behandling med ICS. Den foreslåtte grenseverdi på over 300 celler/mikroliter er vist å gi størst effekt av ICS (Oshagbemi et al., 2019; Yun et al., 2018).
Overforbruk av ICS er vist i mange land (Tsiligianni et al., 2019; Urwyler et al., 2019; McGarvey et al., 2015) og ser ut til å øke risiko for pneumoni med nær 50 % (Singh et al., 2010). I tillegg har observasjonsstudier vist uheldig effekt av ICS på beintetthet, økt risiko for diabetes, katarakt og tuberkulose, samt dårligere diabeteskontroll, men randomiserte studier har ikke vist entydig effekt (GOLD, 2021).
Seponering av ICS kan gjøres dersom pasienten er optimalt behandlet med bronkodilaterende legemidler (LABA og/eller LAMA), ikke har hatt forverring siste året, samt har lavt (< 100 celler/mikroliter) nivå av eosinofile leukocytter i blodet (Rossi et al., 2014; Magnussen et al., 2014; Watz et al., 2016; Chapman et al., 2018).
Alma, H., de Jong, C., Jelusic, D., Wittmann, M., Schuler, M., Flokstra-de Blok, B., ... van der Molen, T. (2016). Health status instruments for patients with COPD in pulmonary rehabilitation: defining a minimal clinically important difference. NPJ Prim Care Respir Med, 26, 16041.
Alqahtani, J. S., Oyelade, T., Aldhahir, A. M., Mendes, R. G., Alghamdi, S. M., Miravitlles, M., ... Hurst, J. R. (2021). Reduction in hospitalised COPD exacerbations during COVID-19: A systematic review and meta-analysis. PLoS One, 16(8), e0255659.
Brusselle, G., Pavord, I., Landis, S., Pascoe, S., Lettis, S., Morjaria, N., ... Hilton, E. (2018). Blood eosinophil levels as a biomarker in COPD. Respir Med, 138
Chapman, K. R., Hurst, J. R., Frent, S. M., Larbig, M., Fogel, R., Guerin, T., ... Wedzicha, J. A. (2018). Long-Term Triple Therapy De-escalation to Indacaterol/Glycopyrronium in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (SUNSET): A Randomized, Double-Blind, Triple-Dummy Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med, 198(3), 329-339.
Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) KOL-vejledning.. [nettdokument]. Hentet 18. desember 2020 fra https://vejledninger.dsam.dk/kol/
GOLD (2021). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Hentet fra https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
Gupta, N., Pinto, L. M., Morogan, A., & Bourbeau, J. (2014). The COPD assessment test: a systematic review. Eur Respir J, 44(4), 873-84.
Hurst, J. R., Vestbo, J., Anzueto, A., Locantore, N., Müllerova, H., Tal-Singer, R., ... Wedzicha, J. A. (2010). Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med, 363(12), 1128-38.
Kerkhof, M., Voorham, J., Dorinsky, P., Cabrera, C., Darken, P., Kocks, J. W., ... Price, D. B. (2020). Association between COPD exacerbations and lung function decline during maintenance therapy. Thorax, 75(9), 744-753.
Läkemedelsverket (2015). Läkemedel vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) – behandlingsrekommendation. Hentet 18. desember 2020 Hentet fra www.lakemedelsverket.se/kol
Magnussen, H., Disse, B., Rodriguez-Roisin, R., Kirsten, A., Watz, H., Tetzlaff, K., ... Calverley, P. M. (2014). Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD. N Engl J Med, 371(14), 1285-94.
McGarvey, L., Lee, A. J., Roberts, J., Gruffydd-Jones, K., McKnight, E., & Haughney, J. (2015). Characterisation of the frequent exacerbator phenotype in COPD patients in a large UK primary care population. Respir Med, 109(2), 228-37.
NICE (2018). Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. NICE guideline [NG115] Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng115/resources/chronic-obstructive-pulmonary-disease-in-over-16s-diagnosis-and-management-pdf-66141600098245
Oshagbemi, O. A., Odiba, J. O., Daniel, A., & Yunusa, I. (2019). Absolute Blood Eosinophil Counts to Guide Inhaled Corticosteroids Therapy Among Patients with COPD: Systematic Review and Meta-analysis. Curr Drug Targets, 20(16), 1670-1679.
Pavord, I. D., Lettis, S., Locantore, N., Pascoe, S., Jones, P. W., Wedzicha, J. A., & Barnes, N. C. (2016). Blood eosinophils and inhaled corticosteroid/long-acting β-2 agonist efficacy in COPD. Thorax, 71(2), 118-25.
Rossi, A., Guerriero, M., & Corrado, A. (2014). Withdrawal of inhaled corticosteroids can be safe in COPD patients at low risk of exacerbation: a real-life study on the appropriateness of treatment in moderate COPD patients (OPTIMO). Respir Res, 15(1), 77.
Singh, S., & Loke, Y. K. (2010). An overview of the benefits and drawbacks of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 5, 189-95.
Stockley, R. A., Halpin, D. M. G., Celli, B. R., & Singh, D. (2019). Chronic Obstructive Pulmonary Disease Biomarkers and Their Interpretation. Am J Respir Crit Care Med, 199(10), 1195-1204.
Tsiligianni, I., Kampouraki, M., Ierodiakonou, D., Poulonirakis, I., & Papadokostakis, P. (2019). COPD patients' characteristics, usual care, and adherence to guidelines: the Greek UNLOCK study. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 14, 547-556.
Urwyler, P., Abu Hussein, N., Bridevaux, P. O., Chhajed, P. N., Geiser, T., Grendelmeier, P., ... Leuppi, J. D. (2019). Predictive factors for exacerbation and re-exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease: an extension of the Cox model to analyze data from the Swiss COPD cohort. Multidiscip Respir Med, 14, 7.
Watz, H., Tetzlaff, K., Wouters, E. F., Kirsten, A., Magnussen, H., Rodriguez-Roisin, R., ... Calverley, P. M. (2016). Blood eosinophil count and exacerbations in severe chronic obstructive pulmonary disease after withdrawal of inhaled corticosteroids: a post-hoc analysis of the WISDOM trial. Lancet Respir Med, 4(5), 390-8.
Yun, J., Lamb, A., Chase, R., Singh, D., Parker, M., Saferali, A., ... Hersh, C. (2018). Blood eosinophil thresholds and exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 141
Sist faglig oppdatert: 15. februar 2022