3. Behandling ved forverringer av kols
Behandling utøves av pasienten selv, hos fastlege/legevakt eller i sykehus avhengig av forverringens alvorlighetsgrad og avtalt oppfølging mellom lege og pasient (se Oppfølging av kols).
- Behandling ved mild forverring, klassifisert som lett symptomøkning med behov for økt bronkodilaterende behandling:
- Ved økt tungpust, hyppigere bruk av bronkodilatator og gjerne i form av spray med inhalasjonskammer.
- Behandling ved moderat forverring, klassifisert som betydelig økning i symptomer og behov for behandling med prednisolon og/eller antibiotika:
- Ved betydelig øking i symptomer, vurder tablettkur med kortikosteroider over 5 dager med dose tilsvarende 30 mg prednisolon per dag.
- Ved tegn på bakteriell infeksjon som feber, økt tungpust, økt volum og purulens av oppspytt, eller CRP > 40 mg/l, vurder behandling med antibiotika, se Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten.
- Behandling ved alvorlig forverring, klassifisert som betydelige symptomer med behov for innleggelse i sykehus:
- Ved mistanke om respirasjonssvikt målt ved pulsoksymetri (SpO2 < 92 %), tidligere alvorlig forverring med behov for ventilasjonsstøtte, alvorlige symptomer, manglende respons på legemiddelbehandling, alvorlig komorbiditet eller vanskelig hjemmesituasjon.
- Under transport til sykehus bør oksygentilskudd gis (se Praktisk).
- Oppfølging etter alvorlig forverring innen 4 uker etter utskrivelse fra sykehus:
- Sykehus følger opp dersom pasienten har hatt respirasjonssvikt og har ansvar for å følge opp andre funn som er avdekket under oppholdet, inkludert individuell vurdering om pasienten er i stand til å delta på lungerehabilitering og henviser hvis aktuelt.
- Fastlege følger opp pasienter som ikke har hatt respirasjonssvikt, og gjennomfører en individuell vurdering om pasienten er i stand til å delta på lungerehabilitering og henviser eventuelt til lungerehabilitering i kommunehelsetjenesten eller spesialisthelsetjenesten (se anbefaling om lungerehabilitering).
Kolsforverring er hendelser med økte luftveisplager utover vanlig dag-til-dag-variasjon.
Hjemmebehandling: Pasienter kan selv behandle forverringer med økt bruk av bronkodilaterende legemidler, kur med perorale kortikosteroider og eventuelt antibiotika etter avtale med lege. I tillegg benytte leppepust- og sekretmobiliserende teknikker, avspenning og hvilestillinger. Det forutsettes at en skriftlig egenbehandlingsplan er utarbeidet og følges (helsebiblioteket.no), at legemidler er forskrevet og tilgjengelige, samt at pasientopplæring er gitt for å kunne identifisere nøkkelsymptomer. Behandlingsplanen inneholder informasjon om alarmsymptomer og tegn på når pasienten anbefales å søke helsetjenesten, som ved manglende effekt etter to dager med egenbehandling (se Oppfølging av kols).
Fastlege/legevakt:
Ved betydelig økning i symptomer gis
- 5-dagers peroral kortikosteroidkur, tilsvarende 30 mg prednisolon/døgn.
- Dersom tegn på bakteriell infeksjon: 5-7 dager med peroral antibiotika, se Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten.
- SABA (4*0,1 milligram salbutamol) og eventuelt SAMA (2*20 mikrogram ipratropiumbromid) på inhalasjonskammer, førstnevnte hvert 5. minutt inntil bedring. Bruk av forstøver gir ikke ytterligere effekt (Kopsaftis et al., 2018). Pasienten inhalerer 2-3 ganger rolig på kammeret, en dose av gangen.
- Sikre at pasienten har tilstrekkelig opplæring i leppepust- og sekretmobiliserende teknikker, avspenning og hvilestillinger, samt hjelpemidler for å mobilisere sekret (se anbefaling om sekretmobilisering).
- Instruer pasienten til å oppsøke lege på nytt dersom bedring ikke er oppnådd innen to døgn, eller tidligere hvis forverring.
Innleggelse i sykehus
Fastlege/legevakt vurder innleggelse dersom det er;
- mistanke om nyoppstått akutt respirasjonssvikt ut ifra SpO2 < 92 %, patologisk søvnighet (somnolens), blålige lepper (leppecyanose), eventuelt blodgassfunn (pO2 < 8,0 kPa og/eller pCO2 > 6,0 kPa)
- tidligere alvorlige forverringer med behov for ventilasjonsstøtte
- manglende bedring etter repeterte doser med bronkodilator
- alvorlige symptomer/funn som forverret tungpust i hvile, cyanose, perifere ødemer, eller forvirring
- alvorlige komorbide tilstander som kardiovaskulær sykdom, diabetes, angst, muskeldysfunksjon, underernæring
- vanskelig hjemmesituasjon og/eller lang avstand til sykehus.
Under transport av pasient med alvorlig kols forverring gis oksygentilførsel. For å unngå CO2-retensjon med påfølgende hypoventilasjon og sløvhet, økes oksygendose gradvis med mål om å oppnå SpO2 mellom 88 % - 92 %. Ikke alle når dette målet uten å utvikle CO2-retensjon, så reduser da oksygentilførselen. Oksygen gis initialt med nesekateter, 1-2 liter/minutt. Maske er nødvendig hvis det er behov for høyere oksygentilførselen enn 5 liter/minutt.
Ved alle forverringer: benytt slimmobliserende teknikker dersom pasienten er plaget med slim (se anbefaling om sekretmobilisering).
Oppfølging etter alvorlig forverring innen 4 uker etter utskrivelse fra sykehus
Sykehuset følger innen 4 uker opp pasienter som har hatt respirasjonssvikt med kontroll av blodgasser, samt kontroll av andre funn som er gjort under innleggelsen. I tillegg gjøres en vurdering om indikasjon og motivasjon for lungerehabilitering som det henvises til, dersom aktuelt. Samtale om palliative tiltak og lindrende behandling dersom indikasjon.
Pasienter uten respirasjonssvikt kontrolleres ved fastlege 4 uker etter utskrivelse fra sykehus for klinisk kontroll og gjennomgang av legemidler, røykestatus, vaksinasjonsstatus og inhalasjonsteknikk, samt oppdatering av egenbehandlingsplan dersom aktuelt (helsebiblioteket.no). Førerkort vurderes hos pasienter med respirasjonssvikt etter gjeldende regler (Veileder til lov og forskrift, førerkortveileder). Pasienten vurderes med henhold til indikasjon og motivasjon for lungerehabilitering.
Oppfølging etter mild og moderat forverring innen 4 uker hos fastlegen
Fastlege følger opp pasienter som har hatt mild og moderat forverring innen 4 uker. Ofte vil behandlingen av forverring ha skjedd av andre enn fastlegen (enten egenbehandling eller ved legevakt). Ved konsultasjonen gjøres klinisk kontroll og gjennomgang av legemidler, røykestatus, vaksinasjonsstatus og inhalasjonsteknikk, samt oppdatering av egenbehandlingsplan dersom aktuelt. Målet er å identifisere faktorer som kan bidra til å forbygge fremtidige forverringer.
Forverringer av kols er en av de hyppigste årsaker til sykehusinnleggelse (Leivseth et al., 2017). Forverringer bør behandles på lavest mulig omsorgsnivå, fra egenbehandling i hjemmet, behandling i primærhelsetjenesten til spesialisthelsetjenesten. Rask behandling er viktig da mange pasienter kan utvikle mer alvorlig sykdom (Yawn et al., 2011). Skriftlig egenbehandlingsplan som inkluderer tiltak ved forverring er assosiert med forbedringer i helserelatert livskvalitet og færre sykehusinnleggelser med respirasjonssvikt (Lenferink et al., 2017).
Det er internasjonal enighet om at alvorlighetsgrad ved kolsforverringer klassifiseres som mild, moderat og alvorlig (NICE, 2018; GOLD, 2021). Behandlingsanbefalingene ved de ulike alvorlighetsgradene og oppfølging etter sykehusinnleggelse som er gitt i denne retningslinjen, er hovedsakelig i tråd med GOLD (2021) og NICE (2018). For valg av antibiotika vises det til Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten.
Helsedirektoratet angir at perifer kapillær oksygenmetning mindre enn 92 % målt ved pulsoksymetri (SpO2 < 92 %) gir mistanke om respirasjonssvikt og innleggelse i sykehus hos pasienter med kolsforverring. Pulsoksymetri har til dels upresise målinger og feilmarginen er økende med lavere SpO2. En oksygenmetning på 92 % eller mer målt med pulsoksymetri er angitt å ha en sensitivitet på 100 % og spesifisitet på 86 % for å utelukke hypoksi (O'Driscoll et al., 2017). Det er derfor hensiktsmessig å bruke grenseverdien 92 % for å ekskludere hypoksemi (respirasjonssvikt), definert som et arterielt partielt oksygentrykk under 60 mm Hg (8 kPa). I motsetning til Helsedirektoratet, angir GOLD (2021) og NICE (2018) SpO2 < 90 % som grenseverdi.
Klinisk erfaring tilsier at hos en pasient med mild til moderat kols kan nyoppstått hypoksemi med SpO2 lik 91 % kunne være grunn til innleggelse, mens SpO2 lik 91 % kan være habituelt nivå hos en pasient med alvorlig kols. Det er derfor sentralt at både lege og pasient har kjennskap til pasientens oksygenmetning i stabil fase, se anbefalingen om oppfølging av kols.
GOLD (2021). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Hentet fra https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
Kopsaftis, Z. A., Sulaiman, N. S., Mountain, O. D., Carson-Chahhoud, K. V., Phillips, P. A., & Smith, B. J. (2018). Short-acting bronchodilators for the management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in the hospital setting: systematic review. Systematic Reviews, 7(1), 213.
Leivseth, L., Husebø, G., Melbye, H., Grønseth, R., Byhring, H. S., Olsen, F. (2017). Helseatlas kols - Bruk av helsetjenester ved kronisk obstruktiv lungesykdom i 2013-15 (Rapport 3/2017) Tromsø: Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE):
Lenferink, A., Brusse-Keizer, M., van der Valk, P. D., Frith, P. A., Zwerink, M., Monninkhof, E. M., ... Effing, T. W. (2017). Self-management interventions including action plans for exacerbations versus usual care in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev, 8(8), Cd011682.
NICE (2018). Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. NICE guideline [NG115] Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng115/resources/chronic-obstructive-pulmonary-disease-in-over-16s-diagnosis-and-management-pdf-66141600098245
O'Driscoll, B. R., Howard, L. S., Earis, J., & Mak, V. (2017). BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax, 72(Suppl 1), ii1-ii90.
Yawn, B. P., & Thomashow, B. (2011). Management of patients during and after exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the role of primary care physicians. Int J Gen Med, 4, 665-76.
Sist faglig oppdatert: 15. februar 2022