4. Lungerehabilitering
Pasienter som er symptombegrenset av kols bør henvises til tverrfaglig lungerehabilitering med minimum lege, sykepleier og fysioterapeut i teamet.
- Henvis fortrinnsvis pasienter til lungerehabilitering som dagtilbud i primær- eller spesialisthelsetjenesten. Pasienter med uttalt komorbiditet og sammensatt sykdomsbilde som gjør at de ikke kan delta i poliklinisk lungerehabilitering, henvises til døgnbasert rehabilitering ved spesialsykehus/ institusjoner.
- Vurder henvisning av pasienter som har vært innlagt på sykehus med kolsforverring, til lungerehabilitering innen 4 uker etter utskrivelse (se anbefaling om behandling ved forverringer av kols).
- Ved henvisning, informer pasienten om hva lungerehabiliteringen innebærer og motiver pasienten for deltakelse, se anbefaling om innhold i lungerehabilitering. Ofte vil forutsetningen for å kunne gjennomføre et lungerehabiliteringsprogram poliklinisk være at pasienten kan gå i trapper og forflytte seg ved egen hjelp. Dersom de ikke klarer dette, kan døgnbasert opphold være aktuelt.
Undersøk om kommunen har tverrfaglig lungerehabilitering hvor det inngår en strukturert treningstilnærming som forbedrer utholdenhet og styrke hos pasienter med kols. Mange kommuner tilbyr kun generell rehabilitering eller hverdagsrehabilitering, som ikke dekker behovet til pasienter med kols. Hverdagsrehabilitering har ikke fokus på forbedring av muskulær utholdenhet og styrke, men er et tilbud om hverdagstrening, tilrettelegging og støtte til mestring av daglige aktiviteter for hjemmeboende som har begynnende hjelpebehov.
Gjør en vurdering av:
- pasientens motivasjon for å delta på lungerehabilitering og symptombegrensning i dagliglivet. Hvis henvisning er aktuelt, inkluder opplysninger om motivasjon i henvisningen.
- om deltakelse i gruppebasert lungerehabilitering er egnet behandling for pasienter dersom rusmiddelavhengighet foreligger.
- symptombegrensning på grunn av tungpust (dyspné) ved bruk av modifisert Medical Research Council Scale (mMRC), som registrerer pasientens opplevelse av tungpust på en fem punkt skala som går fra 0-4, se Legevakthåndboken (lvh.no). En mMRC ≥ 2 er brukt som terskel for å skille «lettere grad av tungpust» fra «mer tungpustet». En mMRC = 2 er "Jeg er tregere enn de fleste på min alder, eller jeg må stoppe når jeg går i mitt eget tempo på flat mark."
- For å vurdere bedring i opplevd tungpust ved bruk av mMRC er minste kliniske viktige endring (MCID) antydet å være endring på ett poeng (Yang et al., 2016).
- å tilby rehabilitering til pasienter som har mMRC < 2, dvs. lettere grad av tungpust, men som likevel opplever å være hemmet funksjonelt av tungpust i dagliglivet og pasienten er motivert for å delta på lungerehabilitering.
- helsestatus og sykdommens påvirkning i dagliglivet ved bruk av kolsvurderingstest (CAT-skjema) (kolstest.no). Skår < 10 angir lav, mens skår > 10 angir moderat til høy symptombyrde. MCID er en nedgang på to-tre poeng (Gupta et al., 2014).
I tillegg til punktene over, inkluder følgende vurderinger i henvisningen dersom aktuelt:
- symptomer på angst og depresjon
- fysisk aktivitetsnivå
- røykestatus
- ernæringsstatus med kroppsmasseindeks (KMI), samt vektendring over tid (se anbefaling om årskontroll)
- antall kolsforverringer inkludert innleggelse på sykehus siste 12 mnd. Vedlegg epikrise og gjenopptreningsplan fra behandlingsstedet/sykehuset dersom pasienten har vært innlagt for kolsforverring
- komorbiditet
- psykososiale forhold
- behov for tolk: fremmedspråklig eller døvetolk/skrivetolk.
Ved valg av rehabiliteringssted, vurder følgende faktorer:
- Sykdomspåvirkning i dagliglivet og om pasienten er i stabil eller ustabil fase som for eksempel om pasienten nettopp har gjennomgått forverring
- tilgjengelighet av relevant rehabiliteringstilbud lokalt i primær- og/eller spesialisthelsetjenesten
- ivaretakelse av pasientens behov for transport til og fra rehabiliteringssted (pasientreiser.no).
Her er oversikt over rehabiliteringssteder i ulike helseforetak (sunnaas.no)
Lungerehabilitering har vist å redusere tungpust (dyspné), utmattelse (fatigue), angst og depresjon, øke fysisk utholdenhet og muskelstyrke og bedre helserelatert livskvalitet (McCarthy et al., 2015; Spruit et al., 2013), og er rangert som en av de mest kostnadseffektive behandlinger ved kols (GOLD, 2021). Den fysiske treningen i et lungerehabiliteringsprogram har som mål å vedlikeholde eller øke muskelstyrke, utholdenhet, funksjonsevne og aktivitetsnivå og må derfor ha en intensitet som muliggjør fysiologiske forbedringer (Spruit et al., 2013). Lungerehabilitering med trening og pasientopplæring tilrettelagt for enkeltindividet, gir fysiologiske og psykologiske forbedringer og derav effekt (McCarthy et al., 2015; Spruit et al., 2013). Personer med kols i alle stadier av sykdomsforløpet har effekt av lungerehabilitering, og alle som er symptombegrenset av kols har en rettighet til å bli vurdert for denne behandlingen i spesialisthelsetjenesten. Veiledende frist for start av utredning varierer etter alvorlighetsgrad av sykdommen (Helsedirektoratet, 2015). Kommunene har også et lovpålagt ansvar for å tilby rehabilitering, jf. Forskrift om habilitering og rehabilitering § 5 (lovdata.no).
Lungerehabilitering implementert innen 4 uker etter en kolsforverring har vist å forbedre livskvalitet, redusere reinnleggelser og nye episoder med forverring (eksaserbasjoner) (Puhan et al., 2011; Wedzicha et al., 2017).
Hverdagsrehabilitering, som mange kommuner tilbyr, er et generelt tiltak for personer med ulike sykdommer (Førland et al., 2016) og har som mål å øke personlig selvstendighet og redusere bruk av helse- og omsorgstjenester (Legg et al., 2016). Forbedring av utholdenhet og muskelstyrke er ikke et mål med dette tiltaket, slik det er med lungerehabilitering (Spruit et al., 2013). Hverdagsrehabilitering skiller seg dermed fra lungerehabilitering ved at den er rettet mot personer som har opplevd reduksjon i funksjonsnivå (funksjonsfall), og har fokus på tilrettelegging av hverdagsaktiviteter for å øke personlig uavhengighet (Førland et al., 2016). Hverdagsrehabilitering har imidlertid ikke vist å gi bedring på personlig uavhengighet, redusert bruk av helse- og omsorgstjenester eller bedring av fysisk funksjon (Legg et al., 2016). For pasienter med kols er det lungerehabilitering som tiltak som har vist å gi effekt, og det er denne behandlingen som bør tilbys.
Helseatlas for kols (helseatlas.no) viste at lungerehabilitering er mangelfullt utbygd i norske kommuner (Leivseth et al., 2017), men det er en politisk målsetting at en større del av lungerehabiliteringstilbudet til pasienter med kols skal tilbys av kommunene (Helse- og omsorgsdepartementet, 2017). I 2015 deltok færre enn 0,10 % av den norske befolkningen som var 40 år eller eldre og hadde kols på lungerehabilitering (Leivseth et al., 2017). Bare et fåtall av pasientene med kols som ville ha nytte av lungerehabilitering, får i dag tilbudet.
Førland, O., Skumsnes, R. (2016). Hverdagsrehabilitering – En oppsummering av kunnskap Senter for omsorgsforskning, vest. Hentet fra https://omsorgsforskning.brage.unit.no/omsorgsforskning-xmlui/bitstream/handle/11250/2412233/hverdagsrehabilitering.pdf?sequence=1&isAllowed=y
GOLD (2021). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Hentet fra https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
Gupta, N., Pinto, L. M., Morogan, A., & Bourbeau, J. (2014). The COPD assessment test: a systematic review. European Respiratory Journal, 44(4), 873-884.
Helse- og omsorgsdepartementet (2017). Opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering Hentet fra https://www.regjeringen.no/contentassets/d64fc8298e1e400fb7d33511b34cb382/no/sved/opptrappingsplanrehabilitering.pdf
Helsedirektoratet (2015). Prioriteringsveileder - lungesykdommer. [nettdokument]. Hentet 25. april 2021 fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/prioriteringsveiledere/lungesykdommer
Legg, L., Gladman, J., Drummond, A., & Davidson, A. (2016). A systematic review of the evidence on home care reablement services. Clinical rehabilitation, 30(8), 741-749.
Leivseth, L., Husebø, G., Melbye, H., Grønseth, R., Byhring, H. S., Olsen, F. (2017). Helseatlas kols - Bruk av helsetjenester ved kronisk obstruktiv lungesykdom i 2013-15 (Rapport 3/2017) Tromsø: Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE): Hentet fra https://helseatlas.no/sites/default/files/helseatlas-kols-rapport.pdf
McCarthy, B., Casey, D., Devane, D., Murphy, K., Murphy, E., & Lacasse, Y. (2015). Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev, (2), CD003793.
Puhan, M. A., Gimeno-Santos, E., Scharplatz, M., Troosters, T., Walters, E. H., & Steurer, J. (2011). Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev, (10), CD005305.
Spruit, M. A., Singh, S. J., Garvey, C., ZuWallack, R., Nici, L., Rochester, C., ... Rehabilitation, A. E. T. F. o. P. (2013). An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med, 188(8), e13-64.
Wedzicha, J. A., Miravitlles, M., Hurst, J. R., Calverley, P. M., Albert, R. K., Anzueto, A., ... Rigau, D. (2017). Management of COPD exacerbations: A European respiratory society/American thoracic society guideline. European Respiratory Journal, 49(3), 1600791.
Yang, I. D. E. G. J. J. S. M. C. M. V. S. B. Z. N. The COPD-X Plan: Australian and New Zealand Guidelines for the management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2016. Appendix 5: Table of Minimun Clinically Important Differences (MCID). Hentet 25. april 2021 fra https://copdx.org.au/copd-x-plan/appendices/appendix-5table-of-minimum-clinically-important-differences-mcid/
Primærhelsetjenestens rehabiliteringsteam bør minimum bestå av lege (gjerne fastlege), sykepleier og fysioterapeut. De kan ivareta de fleste personer med kols.
Spesialisthelsetjenestens team bør være bredere sammensatt og ivareta pasienter som ikke kan håndteres i primærhelsetjenesten, eller når det ikke er tilgjengelige tilbud lokalt. I tillegg til lege, sykepleier og fysioterapeut, er ergoterapeut, klinisk ernæringsfysiolog, sosionom, arbeidsmedisiner og psykolog aktuelle i teamet.
Et lungerehabiliteringsprogram bør inneholde:
- Fysiske tester for å kartlegge pasientens utholdenhet og muskelstyrke ved oppstart og avslutning av rehabilitering
- kartlegging av tungpust (dyspné), helsestatus og grad av angst/depresjon med bruk av spørreskjema før oppstart og ved avslutning
- kartlegging av fysisk aktivitet med bruk av spørreskjema og/eller aktivitetsklokker, skritteller før oppstart og ved avslutning
- tiltak rettet mot røykeslutt
- råd om å unngå nærkontakt med personer med luftveisinfeksjoner
- fysisk opptrening med en intensitet og belastning som øker utholdenhet og muskelstyrke
- kartlegg behov for slimmobiliserende tiltak
- individuelt tilpasset opplæring som fremmer bedret helserelatert livskvalitet selv om rehabiliteringen er gruppebasert
- vurdering av ernæringsstatus
- optimalisering av legemiddelbehandling; inkludert sjekk av inhalasjonsteknikk, forståelse av legemiddelbruken og spørsmål om etterlevelse
- øke kunnskap om egen sykdom
- fokus på å mestre hverdagen, inkludert behov for bistand ved sosioøkonomiske problemer eller tilrettelegging av arbeidssituasjonen.
Et lungerehabiliteringsprogram bør ha en varighet som muliggjør helsefremmende livsstilsendringer:
- Et lungerehabiliteringsprogram på dagtid bør ha en varighet på 6 uker med oppmøte 2-3 ganger pr. uke.
- Ved døgnbasert rehabilitering bør programmet strekke seg over 3-4 uker med 5 dagers program hver uke.
- Ved avslutning av lungerehabilitering bør pasienten oppmuntres til å fortsette med egentrening og i tillegg gis tilbud om veiledet trening to ganger pr. uke (se anbefaling om fysisk aktivitet og trening).
Pasienter som henvises til lungerehabilitering er symptombegrenset av kols og motivert for å delta, jf. anbefaling om henvisning til lungerehabilitering.
Primærhelsetjenestens rehabiliteringsteam kan utvides lokalt dersom andre yrkesgrupper som for eksempel ergoterapeuter, klinisk ernæringsfysiologer, psykologer, er tilgjengelige i kommunen.
Selv om kartlegging av pasientens fysiske kapasitet og funksjon, tungpust (dyspné) og helsestatus er blitt gjort av henvisende lege, gjentas dette før rehabiliteringsstart og ved avslutning.
Følgende kartleggingsverktøy er tilgjengelige, og valg av test avhenger av tilgjengelig areal:
- Cardiopulmonal maksimal arbeidsbelastningstest (CPET) er en utvidet sykkel- eller tredemølletest, også kalt ergospirometri (Radtke et al., 2019). Testen krever avansert og dyrt utstyr og gjennomføres vanligvis ved spesialutstyrte laboratorier i spesialisthelsetjenesten.
- 6 minutters gangtest (6MWT) (Holland et al., 2014). Testen krever en 30 meter lang korridor.
- Incremental Shuttle Walk Test (ISWT) (Singh et al., 2014). Testen gjennomføres etter standardiserte lydsignaler over en strekning på 10 meter og kan benyttes i stedet for 6MWT der nødvendig areal ikke er tilgjengelig.
Andre tester som kan være nyttig (se Måleinstrumenter for evaluering av fysisk form (med.uio.no):
- 30 sekund reise-sette seg test
- Trappetest: Pasienten går/løper 18 trappetrinn opp og ned tre ganger. Trappen har en avsats.
Kartlegging av tungpust og helsestatus:
- Tungpust: modified Medical Research Council Scale (mMRC) (Bestall et al., 1999; Legevakthåndboken, 2018) og Borg CR10-skala (Borg, 1998).
- Borg CR10-skala benyttes også for å kartlegge tretthet i bein, i tillegg til tungpust, før start og ved testslutt av de fysiske testene.
- Helsestatus: kolsvurderingstest (CAT) (Jones et al., 2009) eller klinisk kols spørreskjema (Clinical COPD Questionnaire, CCQ)(Van der Molen et al., 2003).
- Minste klinisk betydningsfulle endring (MCID) er angitt fra 2 til 3 enheter for CAT (Gupta et al., 2014) og 0,4 for CCQ (Alma et al., 2016).
Trening og fysisk aktivitet
- Utholdenhetstrening i form av kontinuerlig trening og intervaller, samt styrketrening (GOLD, 2021; Spruit et al., 2013). Progresjon under rehabiliteringsperioden er helt sentralt, inkludert økt daglig fysisk aktivtetsnivå. Se egen anbefaling om fysisk aktivitet.
Vær oppmerksom på at lungerehabilitering er mer enn fysisk trening.
Andre sentrale komponenter i et lungerehabiliteringsprogram er:
- Pusteteknikker som bevisstgjør mestring av tungpust, se anbefaling om pusteteknikker og mobilisering av sekret.
- Sekretmobiliserende teknikker: Personer med sekretproblematikk gis opplæring, se anbefaling om pusteteknikker og mobilisering av sekret.
- Ernæringsveiledning: Pasientene blir vurdert med hensyn til ernæringsstatus. Personer med kols som er underernærte, i risiko for underernæring, og/eller har over- eller undervekt tilbys oppfølging med veiledning (se anbefaling om årskontroll).
- Energiøkonomisering: I tillegg til trening kan energibesparende metoder gi bedre mestring av daglige aktiviteter (Martinsen et al., 2017).
- Psykososial oppfølging: Kognitiv terapi eller andre atferdsmodifiserende teknikker som kan være til hjelp for å mestre angst og depresjon (Smith et al., 2014).
- Legemidler: Pasienter som deltar på lungerehabilitering får en gjennomgang av sin legemiddelbehandling og ved behov, optimalisering av behandlingen inkludert riktig inhalasjonsteknikk, se anbefaling om legemiddelbehandling ved stabil kols.
- Egenbehandlingsplan som oppdateres, evt. utarbeides, av det tverrfaglige teamet i samarbeid med pasient, se anbefaling om oppfølging av kols og Kols egenbehandlingsplan (helsebiblioteket.no).
Pasientopplæring
Tema i pasientopplæring kan være:
- Normal lungeanatomi og fysiologi, samt patofysiologi relatert til kols
- mestring i å leve med kronisk lungesykdom
- undervisning om treningsprinsipper og gevinster av trening samt veiledning og opplæring om sekretmobilisering
- kommunikasjon mellom pasienter og helsepersonell
- veiledning i legemiddelbehandling av sykdommen, herunder veiledning i riktig bruk av inhalatorer og kontroll av teknikk. Prinsipper for justering av behandlingen
- tidlig gjenkjenning og behandling av kolsforverringer
- sosiale rettigheter inkludert muligheter for tilpassing av jobb
- røykeslutt (se Nasjonal faglig retningslinje for røykeavvenning).
- råd om hvordan pasientens egne erfaringer fra lungerehabiliteringen kan implementeres i pasientens hverdag, inkludert bruk av tilgjengelige lokale tilbud.
Lungerehabilitering er definert som en tverrfaglig, individuelt tilpasset behandling hvor hensikten er å bedre den fysiske og psykiske tilstanden til personer med kols. Dette inkluderer, men er ikke begrenset til, fysisk opptrening, undervisning, pasientopplæring og råd om livsstil. Målet er å bedre langtids etterlevelse av helsefremmende adferd (Spruit et al., 2013). Før oppstart og ved avslutning av lungerehabilitering gjennomføres en grundig pasientvurdering.
Lungerehabilitering har vist å redusere dyspné, fatigue, angst og depresjon, øke fysisk utholdenhet og muskelstyrke og bedre helserelatert livskvalitet (Spruit et al., 2013), og er rangert som en av de mest kostnadseffektive behandlinger ved kols (GOLD, 2021).
Lungerehabilitering bør inneholde fysisk opptrening (se egen anbefaling om fysisk aktivitet), røykeavvenning, pasientopplæring på sykdom, behandling og mestringsstrategier, ernæringsoppfølging og psykososial oppfølging hvor hvert av elementene vurderes ut fra den enkelte pasients behov (Spruit et al., 2013). Psykososial oppfølging er for eksempel kognitiv terapi eller andre atferdsmodifiserende teknikker for å mestre angst og depresjon, som ofte oppstår som følge av pustebesværet hos pasienter med kols (Spruit et al., 2013). Et lungerehabiliteringsprogram innebærer også vurdering og optimalisering av legemiddelbehandling hos pasientene som deltar, og utarbeidelse av en individuell plan for legemiddelbruk (GOLD, 2021).
For å dekke en individuell og helhetlig behandlingstilnærming, bør det være en tverrfaglig tilnærming hvor de ulike fagpersonenes rolle i rehabiliteringsteamet komplementerer hverandre og dermed bidrar til å gi den beste tilpassede behandlingen til personer med kols (Kuzma et al., 2008). Eksempler på komponenter i programmet er bl.a. pusteteknikker som bevisstgjør mestring av tungpust (leppepustteknikk) (Holland et al., 2012), sekretmobilisering (se anbefaling om pusteteknikker og mobilisering av sekret), energibesparende metoder som gir bedre mestring av daglige aktiviteter (energiøkonomisering) (Velloso et al., 2006) og ernæringsveiledning (Collins et al., 2013).
Strukturert opptrening med en intensitet som fremmer fysiologiske forbedringer er en nøkkelkomponent i lungerehabiliteringsprogram, og gjennomføres under veiledning av fysioterapeut i kombinasjon med egentrening. Personer med kols bør i tillegg til systematisk trening, motiveres til å øke sitt daglige fysisk aktivtetsnivå for å kunne mestre sykdommen og hverdagen best mulig (Spruit et al., 2013).
Et lungerehabiliteringsprogram, både på dagtid og døgnbaserte, har vanligvis i Norge en varighet mellom 4-8 uker, men den optimale lengden er ikke fastsatt. Ifølge konsensus uttalelse fra ERS/ATS fra 2013 (Spruit et al., 2013) som fremdeles er gjeldene (per 2021), har program av lengre varighet vist å gi større effekt på bedring av helsestatus sammenlignet med program av kortere varighet.
Bestall, J. C., Paul, E. A., Garrod, R., Garnham, R., Jones, P. W., & Wedzicha, J. A. (1999). Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax, 54(7), 581-6.
Borg, G. (1998). Borg's Perceived exertion and pain scales Champaign, IL: Human Kinetics.
Collins, P. F., Elia, M., & Stratton, R. J. (2013). Nutritional support and functional capacity in chronic obstructive pulmonary disease: A systematic review and meta‐analysis. Respirology, 18(4), 616-629.
GOLD (2021). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Hentet fra https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
Holland, A. E., Hill, C. J., Jones, A. Y., & McDonald, C. F. (2012). Breathing exercises for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, (10)
Holland, A. E., Spruit, M. A., Troosters, T., Puhan, M. A., Pepin, V., Saey, D., ... Singh, S. J. (2014). An official European Respiratory Society/American Thoracic Society technical standard: field walking tests in chronic respiratory disease. Eur Respir J, 44(6), 1428-46.
Jones, P. W., Harding, G., Berry, P., Wiklund, I., Chen, W. H., & Kline Leidy, N. (2009). Development and first validation of the COPD Assessment Test. Eur Respir J, 34(3), 648-54.
Kuzma, A. M., Meli, Y., Meldrum, C., Jellen, P., Butler-Lebair, M., Koczen-Doyle, D., ... Brogan, F. (2008). Multidisciplinary care of the patient with chronic obstructive pulmonary disease. Proceedings of the American Thoracic Society, 5(4), 567-571.
Legevakthåndboken Symptomer og sykdommer. Nedre luftveier og lunger - Dyspné. [nettdokument]. Hentet 25. april 2021 fra https://www.lvh.no/symptomer_og_sykdommer/nedre_luftveier_og_lunger/symptomdiagnoser/dyspn
Martinsen, U., Bentzen, H., Holter, M. K., Nilsen, T., Skullerud, H., Mowinckel, P., & Kjeken, I. (2017). The effect of occupational therapy in patients with chronic obstructive pulmonary disease: A randomized controlled trial. Scandinavian journal of occupational therapy, 24(2), 89-97.
Radtke, T., Crook, S., Kaltsakas, G., Louvaris, Z., Berton, D., Urquhart, D. S., ... Hebestreit, H. (2019). ERS statement on standardisation of cardiopulmonary exercise testing in chronic lung diseases. Eur Respir Rev, 28(154)
Singh, S. J., Puhan, M. A., Andrianopoulos, V., Hernandes, N. A., Mitchell, K. E., Hill, C. J., ... Holland, A. E. (2014). An official systematic review of the European Respiratory Society/American Thoracic Society: measurement properties of field walking tests in chronic respiratory disease. Eur Respir J, 44(6), 1447-78.
Smith, S. M., Sonego, S., Ketcheson, L., & Larson, J. L. (2014). A review of the effectiveness of psychological interventions used for anxiety and depression in chronic obstructive pulmonary disease. BMJ open respiratory research, 1(1), e000042.
Spruit, M. A., Singh, S. J., Garvey, C., ZuWallack, R., Nici, L., Rochester, C., ... Rehabilitation, A. E. T. F. o. P. (2013). An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med, 188(8), e13-64.
Van der Molen, T., Willemse, B. W., Schokker, S., Ten Hacken, N. H., Postma, D. S., & Juniper, E. F. (2003). Development, validity and responsiveness of the Clinical COPD Questionnaire. Health and quality of life outcomes, 1(1), 1-10.
Velloso, M., & Jardim, J. R. (2006). Functionality of patients with chronic obstructive pulmonary disease: energy conservation techniques. Jornal Brasileiro de Pneumologia, 32(6), 580-586.
Sist faglig oppdatert: 15. februar 2022