Behandlende lege bør stille diagnosen kols hos pasienter som har kroniske luftveissymptomer og har en postbronkodilatorisk ratio FEV1/FVC under nedre normalgrense (LLN) ved minst to målinger i stabil fase
Diagnosen kols bør stilles når pasienten
- har kroniske luftveissymptomer eller gjentatte bronkitter/nedre luftveisinfeksjoner og
- har ratio mellom postbronkodilatorisk forsert ekspiratorisk volum første sekund (FEV1) og forsert vital kapasitet (FVC) under nedre normalgrense (lower limit of normal, LLN) ved minst to spirometrimålinger i stabil fase, det vil si ingen forverringer siste fire uker. Referanseverdier fra Global Lung Initiative (GLI-2012) for nedre normalgrense (LLN) for FEV1/FVC benyttes.
Pasientene er ofte røykere, har røykt eller vært eksponert for andre luftveisirriterende gasser eller partikler.
Spirometri, og korrekt gjennomføring av den, er en forutsetning for å stille diagnosen kols. Spirometri er ikke definert som en aerosoldannende prosedyre, men relevant smitteforebyggende tiltak skal alltid vurderes. Dersom spirometri ikke kan gjennomføres, men anamnese og klinisk undersøkelse indikerer kols, bør det vurderes å henvise pasienten til spesialisthelsetjenesten for utredning.
Alle pasienter som får diagnosen kols bør få opplæring om kols og informasjon om sykdommen. Pasientene skal sikres innsikt i sin helsetilstand og være i stand til å forstå innholdet i helsehjelpen de mottar.
Symptomer ved kols kommer gradvis over flere år. Pasienter underrapporterer ofte symptomer som i stor grad skyldes at et redusert aktivitetsnivå gradvis er tilpasset funksjonsnivået, og tilskriver at plager kommer av aldring og/eller røykevaner. Mange oppsøker primærhelsetjenesten først når lungefunksjonen er betydelig redusert. Det er derfor viktig å spørre aktivt om symptomer på kols, inkludert i forbindelse med dagliglivets aktiviteter (ADL) og fysisk aktivitet.
Mistenk diagnosen kols og ta spirometri på personer over 35 år som har røykt, er røykere eller vært utsatt for skadelig yrkeseksponering og har et av følgende symptomer:
- tungpust ved anstrengelse
- hoste, piping i brystet og/eller anfall av tungpust i hvile i mer enn 3 uker med eller uten oppspytt
- gjentatte bronkitter/nedre luftveisinfeksjoner
Pasienter med kols har varig luftstrømobstruksjon, symptomene er kroniske og noen har episodiske forverringer. Pasienter som oppsøker legevakt for akutte luftveisinfeksjoner med symptomer og tegn til obstruksjon og som har uavklart diagnose, henvises for vurdering i stabil fase hos fastlege.
Ved klinisk undersøkelse i tidlig fase er det som oftest normale funn, men ved mer alvorlig kols kan funn ved undersøkelse være:
- tegn på hyperinflasjon som hypersonor perkusjonslyd, manglende hjertedempning og svake hjertetoner
- forlenget ekspirasjon, pipelyder, knatrelyder eller svake pustelyder
- tretthet
- forstyrret og redusert nattesøvn
Pasienter som har kroniske luftveissymptomer med normal spirometri tilfredsstiller ikke krav til diagnosen kols, men følges da de har økt risiko for innleggelser på grunn av pneumoni eller andre lungesykdommer og derav har økt dødelighet (Colak et al., 2019).
Henvis til lungespesialist for avklaring av diagnosen kols dersom:
- Usikre funn ved klinisk undersøkelse eller dersom spirometri ikke kan gjennomføres
- Diskrepans mellom pasientens symptomer og funn ved klinisk undersøkelse inkludert lungefunksjon.
Spirometri ved diagnostisering av kols:
Helsedirektoratet anbefaler bruk av referanseverdier fra Global Lung Initiative, GLI-2012, som beregner nedre normalgrense (lower limit of normal, LLN) ut fra forventet gjennomsnitt og varians slik at ulik varians for lungefunksjonsmålene med alder hensyntas (Quanjer et al., 2012). Nedre normalgrense (LLN) for FEV1/FVC defineres ut fra gjennomsnittsmål for nedre 5 %, dvs. nedre 5-persentil (se eksempel på beregning med denne kalkulatoren). Bruk av 5-persentil innebærer at 5 % friske er under normalgrensen og kan få falskt positive resultat. Denne risiko begrenses imidlertid i klinikken av at spirometri brukes for å bekrefte en diagnose som mistenkes ut fra symptomer, kliniske funn og eksponering for luftveisirriterende stoffer.
Forberedelse til spirometri (Graham et al., 2019; Norsk forening for lungemedisin (NFLs) kvalitetsutvalg, 2020)
1. Mål kroppshøyden
2. Skriv inn kjønn, høyde i cm, alder og etnisitet
3. Sørg for at pasienten sitter godt oppreist og ikke bøyd forover under selve målingen.
Gjennomføring av en spirometriundersøkelse
1. Instruer pasienten:
- Fyll lungene maksimalt under inspirasjon.
- Pust ut med maksimal kraft innen to (2) sekunder og ekspirasjonen opprettholdes til oppnådd platå på volum-tidskurven. Ekspirasjonsfasen trenger ikke være lenger enn 15 sekunder (Graham et al., 2019).
2. Gjennomfør minst to påfølgende målinger og gjenta målingene til forskjellen mellom de to høyeste målingene av FEV1 og FVC er mindre enn 5 % eller 0,15 liter, for å sikre krav til repeterbarhet.
3. Gi 400 mikrogram salbutamol via inhalasjonskammer eller pulverinhalator eller tilsvarende dose av annen korttidsvirkende beta2-agonist, og gjenta spirometri etter minst 15 minutter (postbronkodilator spirometri).
Be pasienter som allerede bruker bronkodilaterende legemidler avstå fra legemiddelbruk i 4-36 timer før undersøkelsen, avhengig av preparatets virkningstid. Husk relevante smitteforebyggende tiltak (se innledningsvis i anbefalingen).
Pasientopplæring
For pasienter med kols er det viktig med god innsikt i sykdommen, noe som er grunnlaget for høy grad av egeninnsats og egenbehandling (se anbefaling om ikke-farmakologiske tiltak; anbefaling behandling av stabil kols; anbefaling om forverringer). God opplæring fra diagnose supplert med startkurs på lærings- og mestringssentra ved frisklivssentraler eller ved sykehus er sentrale tiltak. LHL (lhl.no) har et godt utbygget likepersontilbud over hele landet samt eget pasientombud. Tilbud om inhalasjonsveiledning finnes på apotek. Tjenesten kan initieres av både pasient, lege eller apotek og er et supplement til legens veiledningsplikt.
Se også
Diagnosen kols baseres på kliniske tegn og symptomer og grad av luftveisobstruksjon målt med spirometri i tråd med andre lands retningslinjer (GOLD 2021; NICE, 2018; Socialstyrelsen, 2020; Quanjer et al., 2012).
Spirometri er ikke definert som en aerosoldannende prosedyre, men relevant smitteforebyggende tiltak skal alltid vurderes (fhi.no).
For vurdering av diagnosen kols er det viktig at post bronkodilatorisk spirometri gjennomføres i stabil fase av sykdommen, og at diagnosen baseres på målinger ved to separate konsultasjoner (GOLD, 2021). Stabil fase innebærer at pasienten ikke har hatt forverringer siste fire uker.
Helsedirektoratet anbefaler bruk av referanseverdier fra GLI-2012, (Quanjer et al., 2012). Denne beregner nedre normalgrense (lower limit of normal, LLN) ut fra forventet gjennomsnitt og tar hensyn til at lungefunksjonsmålene endres med alder. Studier av friske aldri-røykere viser at FEV1/FVC avtar med alderen (Gulsvik et al., 2001; Langhammer et al., 2016; Quanjer et al., 2012). Referanseverdiene til GLI-2012 er basert på flere ulike etniske grupper inkludert kaukasiere (Quanjer et al., 2012), som har vist godt samsvar med verdier for nordmenn (Langhammer et al., 2016).
Nedre normalgrense (LLN) for FEV1/FVC defineres ut fra gjennomsnittsmål for nedre 5 %, dvs. nedre 5-persentil (Quanjer et al., 2012). Bruk av 5-persentil innebærer at 5 % friske er under normalgrensen og kan gi falskt positive resultat. Denne risiko begrenses imidlertid i klinikken av at spirometri brukes for å bekrefte en diagnose som mistenkes ut fra symptomer, kliniske funn og eksponering for luftveisirriterende stoffer, og at det er gjentatte målinger ved to separate konsultasjoner i stabil fase av sykdommen.
Çolak, Y., Nordestgaard, B. G., Vestbo, J., Lange, P., & Afzal, S. (2019). Prognostic significance of chronic respiratory symptoms in individuals with normal spirometry. Eur Respir J, 54(3)
GOLD (2021). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Hentet fra https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
Graham, B. L., Steenbruggen, I., Miller, M. R., Barjaktarevic, I. Z., Cooper, B. G., Hall, G. L., ... Thompson, B. R. (2019). Standardization of Spirometry 2019 Update. An Official American Thoracic Society and European Respiratory Society Technical Statement. Am J Respir Crit Care Med, 200(8), e70-e88.
Gulsvik, A., Tosteson, T., Bakke, P., Humerfelt, S., Weiss, S., & Speizer, F. (2001). Expiratory and inspiratory forced vital capacity and one-second forced volume in asymptomatic never-smoker in Norway. Clinical physiology (Oxford, England), 21, 648-60.
Langhammer, A., Johannessen, A., Holmen, T. L., Melbye, H., Stanojevic, S., Lund, M. B., ... Quanjer, P. H. (2016). Global Lung Function Initiative 2012 reference equations for spirometry in the Norwegian population. Eur Respir J, 48(6), 1602-1611.
NICE (2018). Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. NICE guideline [NG115] Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng115/resources/chronic-obstructive-pulmonary-disease-in-over-16s-diagnosis-and-management-pdf-66141600098245
Norsk forening for lungemedisin (NFLs) kvalitetsutvalg (2020). Vurdering av ATS/ERS Standardization of Spirometry 2019 Update. Hentet fra https://www.legeforeningen.no/contentassets/fcf2854411e74fd08797cd2f7e6b80ab/nfl-kvalitetsutvalg-spirometri-ats-ers.pdf
Quanjer, P. H., Stanojevic, S., Cole, T. J., Baur, X., Hall, G. L., Culver, B. H., ... E. R. S. Global Lung Function Initiative (2012). Multi-ethnic reference values for spirometry for the 3-95-yr age range: the global lung function 2012 equations. Eur Respir J, 40(6), 1324-1343.
Socialstyrelsen (2020). Nationella riktlinjer för vård vid astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) - Stöd för styrning och ledning Hentet fra https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2020-12-7135.pdf
Sist faglig oppdatert: 15. februar 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2012). Behandlende lege bør stille diagnosen kols hos pasienter som har kroniske luftveissymptomer og har en postbronkodilatorisk ratio FEV1/FVC under nedre normalgrense (LLN) ved minst to målinger i stabil fase [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 15. februar 2022, lest 28. mai 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/kols/diagnose-utredning-og-vurdering-av-alvorlighetsgrad/behandlende-lege-bor-stille-diagnosen-kols-hos-pasienter-som-har-kroniske-luftveissymptomer-og-har-en-postbronkodilatorisk-ratio-fev1-fvc-under-nedre-normalgrense-lnn-ved-minst-to-malinger-i-stabil-fase