1. Diagnose, utredning og vurdering av alvorlighetsgrad
Diagnosen kols bør stilles når pasienten
- har kroniske luftveissymptomer eller gjentatte bronkitter/nedre luftveisinfeksjoner og
- har ratio mellom postbronkodilatorisk forsert ekspiratorisk volum første sekund (FEV1) og forsert vital kapasitet (FVC) under nedre normalgrense (lower limit of normal, LLN) ved minst to spirometrimålinger i stabil fase, det vil si ingen forverringer siste fire uker. Referanseverdier fra Global Lung Initiative (GLI-2012) for nedre normalgrense (LLN) for FEV1/FVC benyttes.
Pasientene er ofte røykere, har røykt eller vært eksponert for andre luftveisirriterende gasser eller partikler.
Spirometri, og korrekt gjennomføring av den, er en forutsetning for å stille diagnosen kols. Spirometri er ikke definert som en aerosoldannende prosedyre, men relevant smittforebyggende tiltak skal alltid vurderes. Dersom spirometri ikke kan gjennomføres, men anamnese og klinisk undersøkelse indikerer kols, bør det vurderes å henvise pasienten til spesialisthelsetjenesten for utredning.
Alle pasienter som får diagnosen kols bør få opplæring om kols og informasjon om sykdommen. Pasientene skal sikres innsikt i sin helsetilstand og være i stand til å forstå innholdet i helsehjelpen de mottar.
Symptomer ved kols kommer gradvis over flere år. Pasienter underrapporterer ofte symptomer som i stor grad skyldes at et redusert aktivitetsnivå gradvis er tilpasset funksjonsnivået, og tilskriver at plager kommer av aldring og/eller røykevaner. Mange oppsøker primærhelsetjenesten først når lungefunksjonen er betydelig redusert. Det er derfor viktig å spørre aktivt om symptomer på kols, inkludert i forbindelse med dagliglivets aktiviteter (ADL) og fysisk aktivitet.
Mistenk diagnosen kols og ta spirometri på personer over 35 år som har røykt, er røykere eller vært utsatt for skadelig yrkeseksponering og har et av følgende symptomer:
- tungpust ved anstrengelse
- hoste, piping i brystet og/eller anfall av tungpust i hvile i mer enn 3 uker med eller uten oppspytt
- gjentatte bronkitter/nedre luftveisinfeksjoner
Pasienter med kols har varig luftstrømobstruksjon, symptomene er kroniske og noen har episodiske forverringer. Pasienter som oppsøker legevakt for akutte luftveisinfeksjoner med symptomer og tegn til obstruksjon og som har uavklart diagnose, henvises for vurdering i stabil fase hos fastlege.
Ved klinisk undersøkelse i tidlig fase er det som oftest normale funn, men ved mer alvorlig kols kan funn ved undersøkelse være:
- tegn på hyperinflasjon som hypersonor perkusjonslyd, manglende hjertedempning og svake hjertetoner
- forlenget ekspirasjon, pipelyder, knatrelyder eller svake pustelyder
- tretthet
- forstyrret og redusert nattesøvn
Pasienter som har kroniske luftveissymptomer med normal spirometri tilfredsstiller ikke krav til diagnosen kols, men følges da de har økt risiko for innleggelser på grunn av pneumoni eller andre lungesykdommer og derav har økt dødelighet (Colak et al., 2019).
Henvis til lungespesialist for avklaring av diagnosen kols dersom:
- Usikre funn ved klinisk undersøkelse eller dersom spirometri ikke kan gjennomføres
- Diskrepans mellom pasientens symptomer og funn ved klinisk undersøkelse inkludert lungefunksjon.
Spirometri ved diagnostisering av kols:
Helsedirektoratet anbefaler bruk av referanseverdier fra Global Lung Initiative, GLI-2012, som beregner nedre normalgrense (lower limit of normal, LLN) ut fra forventet gjennomsnitt og varians slik at ulik varians for lungefunksjonsmålene med alder hensyntas (Quanjer et al., 2012). Nedre normalgrense (LLN) for FEV1/FVC defineres ut fra gjennomsnittsmål for nedre 5 %, dvs. nedre 5-persentil (se eksempel på beregning med denne kalkulatoren). Bruk av 5-persentil innebærer at 5 % friske er under normalgrensen og kan få falskt positive resultat. Denne risiko begrenses imidlertid i klinikken av at spirometri brukes for å bekrefte en diagnose som mistenkes ut fra symptomer, kliniske funn og eksponering for luftveisirriterende stoffer.
Forberedelse til spirometri (Graham et al., 2019; Norsk forening for lungemedisin (NFLs) kvalitetsutvalg, 2020)
1. Mål kroppshøyden
2. Skriv inn kjønn, høyde i cm, alder og etnisitet
3. Sørg for at pasienten sitter godt oppreist og ikke bøyd forover under selve målingen.
Gjennomføring av en spirometriundersøkelse
1. Instruer pasienten:
- Fyll lungene maksimalt under inspirasjon.
- Pust ut med maksimal kraft innen to (2) sekunder og ekspirasjonen opprettholdes til oppnådd platå på volum-tidskurven. Ekspirasjonsfasen trenger ikke være lenger enn 15 sekunder (Graham et al., 2019).
2. Gjennomfør minst to påfølgende målinger og gjenta målingene til forskjellen mellom de to høyeste målingene av FEV1 og FVC er mindre enn 5 % eller 0,15 liter, for å sikre krav til repeterbarhet.
3. Gi 400 mikrogram salbutamol via inhalasjonskammer eller pulverinhalator eller tilsvarende dose av annen korttidsvirkende beta2-agonist, og gjenta spirometri etter minst 15 minutter (postbronkodilator spirometri).
Be pasienter som allerede bruker bronkodilaterende legemidler avstå fra legemiddelbruk i 4-36 timer før undersøkelsen, avhengig av preparatets virkningstid. Husk relevante smitteforebyggende tiltak (se innledningsvis i anbefalingen).
Pasientopplæring
For pasienter med kols er det viktig med god innsikt i sykdommen, noe som er grunnlaget for høy grad av egeninnsats og egenbehandling (se anbefaling om ikke-farmakologiske tiltak; anbefaling behandling av stabil kols; anbefaling om forverringer). God opplæring fra diagnose supplert med startkurs på lærings- og mestringssentra ved frisklivssentraler eller ved sykehus er sentrale tiltak. Landsforeningen for hjerte og lungesyke (LHL.no) har et godt utbygget likepersontilbud over hele landet samt eget pasientombud. Tilbud om inhalasjonsveiledning finnes på apotek. Tjenesten kan initieres av både pasient, lege eller apotek og er et supplement til legens veiledningsplikt.
Se også
Diagnosen kols baseres på kliniske tegn og symptomer og grad av luftveisobstruksjon målt med spirometri i tråd med andre lands retningslinjer (GOLD 2021; NICE, 2018; Socialstyrelsen, 2020; Quanjer et al., 2012).
Spirometri er ikke definert som en aerosoldannende prosedyre, men relevant smittforebyggende tiltak skal alltid vurderes (fhi.no).
For vurdering av diagnosen kols er det viktig at post bronkodilatorisk spirometri gjennomføres i stabil fase av sykdommen, og at diagnosen baseres på målinger ved to separate konsultasjoner (GOLD, 2021). Stabil fase innebærer at pasienten ikke har hatt forverringer siste fire uker.
Helsedirektoratet anbefaler bruk av referanseverdier fra GLI-2012, (Quanjer et al., 2012). Denne beregner nedre normalgrense (lower limit of normal, LLN) ut fra forventet gjennomsnitt og tar hensyn til at lungefunksjonsmålene endres med alder. Studier av friske aldri-røykere viser at FEV1/FVC avtar med alderen (Gulsvik et al., 2001; Langhammer et al., 2016; Quanjer et al., 2012). Referanseverdiene til GLI-2012 er basert på flere ulike etniske grupper inkludert kaukasiere (Quanjer et al., 2012), som har vist godt samsvar med verdier for nordmenn (Langhammer et al., 2016).
Nedre normalgrense (LLN) for FEV1/FVC defineres ut fra gjennomsnittsmål for nedre 5 %, dvs. nedre 5-persentil (Quanjer et al., 2012). Bruk av 5-persentil innebærer at 5 % friske er under normalgrensen og kan gi falskt positive resultat. Denne risiko begrenses imidlertid i klinikken av at spirometri brukes for å bekrefte en diagnose som mistenkes ut fra symptomer, kliniske funn og eksponering for luftveisirriterende stoffer, og at det er gjentatte målinger ved to separate konsultasjoner i stabil fase av sykdommen.
Çolak, Y., Nordestgaard, B. G., Vestbo, J., Lange, P., & Afzal, S. (2019). Prognostic significance of chronic respiratory symptoms in individuals with normal spirometry. Eur Respir J, 54(3)
GOLD (2021). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Hentet fra https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
Graham, B. L., Steenbruggen, I., Miller, M. R., Barjaktarevic, I. Z., Cooper, B. G., Hall, G. L., ... Thompson, B. R. (2019). Standardization of Spirometry 2019 Update. An Official American Thoracic Society and European Respiratory Society Technical Statement. Am J Respir Crit Care Med, 200(8), e70-e88.
Gulsvik, A., Tosteson, T., Bakke, P., Humerfelt, S., Weiss, S., & Speizer, F. (2001). Expiratory and inspiratory forced vital capacity and one-second forced volume in asymptomatic never-smoker in Norway. Clinical physiology (Oxford, England), 21, 648-60.
Langhammer, A., Johannessen, A., Holmen, T. L., Melbye, H., Stanojevic, S., Lund, M. B., ... Quanjer, P. H. (2016). Global Lung Function Initiative 2012 reference equations for spirometry in the Norwegian population. Eur Respir J, 48(6), 1602-1611.
NICE (2018). Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. NICE guideline [NG115] Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng115/resources/chronic-obstructive-pulmonary-disease-in-over-16s-diagnosis-and-management-pdf-66141600098245
Norsk forening for lungemedisin (NFLs) kvalitetsutvalg (2020). Vurdering av ATS/ERS Standardization of Spirometry 2019 Update. Hentet fra https://www.legeforeningen.no/contentassets/fcf2854411e74fd08797cd2f7e6b80ab/nfl-kvalitetsutvalg-spirometri-ats-ers.pdf
Quanjer, P. H., Stanojevic, S., Cole, T. J., Baur, X., Hall, G. L., Culver, B. H., ... E. R. S. Global Lung Function Initiative (2012). Multi-ethnic reference values for spirometry for the 3-95-yr age range: the global lung function 2012 equations. Eur Respir J, 40(6), 1324-1343.
Socialstyrelsen (2020). Nationella riktlinjer för vård vid astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) - Stöd för styrning och ledning Hentet fra https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2020-12-7135.pdf
Ved diagnose av kols er det nødvendig å utrede differensialdiagnoser og kartlegge komorbide tilstander. Det vil si andre sykdommer som kan bidra og forsterke symptombildet ved kols eller øke sykdomsbelastningen.
I tillegg til røntgenbilde av thorax hos alle pasienter med nylig diagnostisert kols, bør følgende basisundersøkelser gjøres:
- somatisk undersøkelse av pasienten som inkluderer blodtrykk, høyde og vekt
- blodprøveanalyser som inkluderer bestemmelser av hemoglobin, kreatinin, lipidstatus og langtidsblodsukker (HbA1c).
Vurder videre undersøkelser ved klinisk mistanke om andre sykdommer inkludert psykiske lidelser som depresjon og angst.
Flere sykdommer kan ha tilsvarende symptomer som kols.
- Differensialdiagnoser som for eksempel astma, tungpust ved hjertesvikt, interstitielle lungesykdommer, lungekreft, alvorlig anemi, søvnapné, overvekt, samt kronisk tretthet som følge av depresjon eller manglende fysisk kapasitet (kondisjon og styrke).
- Andre kroniske tilstander/sykdommer forekommer ofte samtidig med kols og øker den totale sykdomsbelastningen: hjerte- og karsykdommer, diabetes, tap og dysfunksjon av skjelettmuskulatur, osteoporose, kronisk anemi, gastroesofagal refluks, kronisk smerte, angst og depresjon.
Basis undersøkelser:
- Hjertesykdom er vanlig ved kols, mål derfor blodtrykk og ta elektrokardiogram (EKG)
- Kroppsmasseindeks (KMI) og vektendring over tid er de enkleste mål på endringer i ernæringsstatus, se Nasjonale faglige råd for ernæring, kosthold og måltider i helse- og omsorgstjenesten for vurdering av ernæringsstatus. Personer med kols anses å være en gruppe med særlig høy risiko for underernæring, se Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring. Dette har spesielt sammenheng med redusert energiinntak, hypermetabolisme (økt energiforbruk i hvile og i aktivitet, samt økt proteinomsetning) og aldring
- Blodprøver avdekker anemi og kartlegger risiko for hjertesykdom (lipidstatus), nyresvikt (kreatinin) og diabetes (HbA1c, se også anbefaling om diagnostiske kriterier i Nasjonal faglig retningslinje for diabetes).
Supplerende undersøkelser:
- CT thorax kan være relevant ved mistanke om lungekreft eller annen kronisk lungesykdom som bronkiektasier.
- Blodprøve kan gi mistanke om hjertesvikt (NT-ProBNP), Henvising til hjertespesialist for vurdering med ekko-cor er ofte relevant.
Ytterligere undersøkelser som kan være nyttige i den videre oppfølging av pasienten:
- Antall eosinofile leukocytter er en indikator for vurdering av senere behandlingsindikasjon med inhalasjonssteroider (ICS).
- CRP for å vurdere bakteriell infeksjon. Mange pasienter med kols kan ha lett forhøyet CRP-verdier også i stabil fase slik at pasientens utgangspunkt er viktig å kjenne til.
- P-Alfa1-antitrypsin kan måles for å avdekke eventuell genetisk betinget mangel som årsak til kols, dersom diagnosen kols stilles før 40 års alder eller dersom nær familie har kols debut før 40 års alder.
En rekke sykdommer kan bli oversett hos pasienter med kols da symptomene kan være de samme som ved kols og/eller sykdommen forsterker symptomene ved kols. Livskvaliteten og leveutsikter hos pasienter med kols kan bedres betraktelig ved optimalisert behandling av disse samtidige tilstandene (GOLD, 2021).
GOLD (2021). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Hentet fra https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
Alvorlighetsgraden av kols innvirker på valg av behandling og behov for oppfølging (se anbefalingen om oppfølging av kols). Pasienter har lav alvorlighetsgrad når det er lite symptomer, få forverringer og grad av obstruksjon er mild. Det er en gradvis overgang til alvorligere sykdom med økende grad av symptomer, hyppighet av forverringer og økende grad av obstruksjon målt med spirometri. Behandlende lege bør derfor vurdere hver pasient individuelt både ved diagnostisering, årskontroller og annen oppfølging.
Oppfølging over tid med vurdering av kriteriene under vil fange opp pasienter som utvikler økende alvorlighetsgrad av kols:
- Symptombelasting målt med validert skjema som COPD Assessment Test (CAT) eller Clinical COPD Questionnaire (CCQ).
- Antall forverringer siste året – kartlegg og grader forverringen og behandlingsbehovet den medførte (se anbefaling om forverringer av kols):
- mild: lett symptomøking med behov for bronkodilaterende behandling
- moderat: betydelig økning i symptomer og behandling med prednisolon og/eller antibiotika
- alvorlig: innleggelse for sykehusbehandling
- Grad av obstruksjon ved kols målt ved spirometri og angitt i FEV1 i prosent av forventet normalverdi. Bruk GLI-2012 som referanseverdi (se anbefalingen om diagnose av kols):
- Mild: FEV1 større eller lik 80 %
- Moderat: FEV1 er større eller lik 50 % og mindre enn 80 %
- Alvorlig: FEV1 er større eller lik 30 % og mindre enn 50 %
- Svært alvorlig: FEV1 er mindre enn 30 %.
Når kols gir respirasjonssvikt med oksygenmetningen i blodet (SpO2) på mindre enn 92 %, er sykdommen alvorlig. Bekreft mistanken ved å henvise til blodgassundersøkelse når pasienten er i stabil fase; dvs. ingen forverringer siste fire uker.
Komorbide tilstander, både somatiske og psykiske, øker generelt den samlede sykdomsbelastingen.
Pasienter med både hyppige moderate og alvorlige forverringer og alvorlig obstruksjon (FEV1 < 50 % av forventet normalverdi) har økt risiko for mortalitet og blir vurdert som at de har alvorlig kols (Fjellanger et al., 2003; Leivseth et al., 2013). Se også vurderingsmatrise i figuren under.
Oppfølging over tid, med vurdering av kriteriene over, vil fange opp pasienter som utvikler økende alvorlighetsgrad av kols og som har behov for tettere oppfølging (se anbefalingen om oppfølging av kols).
Validerte skjema for symptomer finnes tilgjengelig for fri bruk i praksis: CAT (kolstest.no) og CCQ (ccq.nl). Bruk av ett skjema er tilstrekkelig. Skår på CCQ større enn 1,5 eller på CAT større enn 10 angir moderat til høy symptombelasting av kols (Tsiligianni et al., 2012; Zhou et al., 2018).
Vanlige samtidige tilstander inkluderer andre kroniske sykdommer som hypertensjon, hjerte- og karsykdommer, lungekreft, tap og dysfunksjon av skjelettmuskulaturen, osteoporose, anemi, gastroesofagal refluks, kronisk smerte, depresjon og angst. Regelmessig oppfølging av komorbide tilstander er viktig for å redusere sykdomsbyrden (se anbefalingen om oppfølging av kols i stabil fase).
Mistanke om respirasjonssvikt foreligger dersom oksygenmetningen i blodet (SpO2) er under 92 %. De fleste fastlegekontorer har mulighet til å måle SpO2 (pulsoksymetri) på kontoret og det er nyttig at pasienten også har kjennskap til sin verdi i stabil fase av kols. Ved redusert verdi vil blodgassundersøkelse på sykehus avklare om respirasjonssvikt foreligger (PaO2 < 8,0 kPa og/eller PaCO2 > 6,0 kPa).
Figuren over illustrerer at pasienter med moderat til høy symptombyrde (CAT > 10 eller CCQ > 1,5), flere årlige forverringer av moderat og alvorlige karakter, alvorlig og svært alvorlig grad av obstruksjon (FEV1 30 % - 50 % og <30 % av forventet normalverdi) og/eller respirasjonssvikt (SpO2 mindre enn 92 %) har alvorligere sykdomsgrad av kols. Disse pasientene har også best effekt av behandling og trenger hyppigere oppfølging.
Ulike land har tilsvarende tilnærming i vurdering av sykdommens alvorlighetsgrad hos pasienter med kols. Felles er fokus på aspekter ved sykdommen som kan forebygges, lindres eller gi bedre prognose gjennom behandling, som redusert tungpust og antall forverringer.
Helsedirektoratet anbefaler i likhet med NICE (2018), svenske retningslinjer (Socialstyrelsen, 2020) og dansk selskap for allmennmedisin (DSAM) (2017) at grad av obstruksjon ved kols blir definert etter GOLD (2021): ut fra nivå av FEV1 i prosent av forventet verdi: mild (>= 80 %), moderat (50 % - 80 %), alvorlig (30 % - 50 %) og svært alvorlig (< 30 %).
Helsedirektoratet anbefaler at symptombelastning blir vurdert med validert spørreskjema som er utviklet for å gi ulike mål på helsestatus, som COPD Assessment Test (CAT) eller Clinical COPD Questionnaire (CCQ). Dette er fordi FEV1 i prosent av forventet verdi korrelerer dårlig med symptomer, funksjonsnivå og risiko for forverringer for den enkelte pasient. Validerte spørreskjema er anbefalt i de fleste retningslinjer i andre land (GOLD, 2021; NICE, 2018)
Helsedirektoratet anbefaler i likhet med GOLD (2021), NICE (2020), svenske retningslinjer (Socialstyrelsen, 2020) og dansk selskap for allmennmedisin (DSAM) (2017), at antall forverringer brukes som gradering av alvorlighetsgrad. Tidligere forverringer er definert som en økning av symptomene tungpust, oppspytt eller endret farge på oppspyttet som har krevd behandling med antibiotika, kortikosteroider eller sykehusinnleggelse (se anbefaling om behandling av forverringer ved kols). To eller flere behandlingstrengende forverringer i løpet av et år er den sterkeste prediktoren for framtidige forverringer med behov for annen behandling og eventuelt sykehusinnleggelser (GOLD, 2021). Antall forverringer gir økende alvorlighetsgrad av kols. To eller flere forverringer som har krevd behandling med antibiotika og/eller kortikosteroider (det vil si moderate forverringer) eller en eller flere forverringer med sykehusinnleggelser ansees som grenseverdi for alvorlig kols.
Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) KOL-vejledning.. [nettdokument]. Hentet 18. desember 2020 fra https://vejledninger.dsam.dk/kol/
Fjellanger, R., Brøgger, J. C., Eagan, T., & Gulsvik, A. (2003). Mortalitet etter sykehusopphold for obstruktiv lungesykdom. Tidsskr Nor Lægeforen, (123), 775–8.
GOLD (2021). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Hentet fra https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
Leivseth, L., Brumpton, B. M., Nilsen, T. I. L., Mai, X., Johnsen, R., & Langhammer, A. (2013). GOLD classifications and mortality in chronic obstructive pulmonary disease: the HUNT Study, Norway. Thorax, 68(10), 914-921.
NICE (2018). Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. NICE guideline [NG115] Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng115/resources/chronic-obstructive-pulmonary-disease-in-over-16s-diagnosis-and-management-pdf-66141600098245
Socialstyrelsen (2020). Nationella riktlinjer för vård vid astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) - Stöd för styrning och ledning Hentet fra https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2020-12-7135.pdf
Tsiligianni, I. G., van der Molen, T., Moraitaki, D., Lopez, I., Kocks, J. W., Karagiannis, K., ... Tzanakis, N. (2012). Assessing health status in COPD. A head-to-head comparison between the COPD assessment test (CAT) and the clinical COPD questionnaire (CCQ). BMC pulmonary medicine, 12(1), 20.
Zhou, Z., Zhou, A., Zhao, Y., Duan, J., & Chen, P. (2018). A comparison of the assessment of health status between CCQ and CAT in a Chinese COPD clinical population: a cross-sectional analysis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 13, 1675.
Sist faglig oppdatert: 15. februar 2022