1. Diagnostikk av diabetes, risikovurdering og oppfølging av personer med høy risiko for å utvikle diabetes
Diagnosen diabetes stilles ved:
- HbA1c ≥48 mmol/mol (≥6,5 %), eller
- fastende glukose i plasma ≥7,0 mmol/L, og/eller
- glukose ≥11,1 mmol/L to timer etter en glukosebelastningstest
HbA1c bør brukes som primært diagnostikum for diabetes.
Verdi over diagnostisk grense må bekreftes i ny prøve før diagnosen kan stilles. Hvis pasienten har tilfeldig glukose i plasma ≥ 11,1 mmol/L og symptomer på diabetes, er det ikke behov for ny prøve før diagnosen stilles.
For diagnostikk av svangerskapsdiabetes gjelder egne glukosebaserte kriterier.
Måling og analyse av HbA1c
Blodprøve til analyse av HbA1c til diagnostikk av diabetes kan tas når som helst på døgnet og krever ingen spesielle forberedelser av pasienten. Resultatet er normalt et uttrykk for gjennomsnittlig plasma-glukosekonsentrasjon de siste 2-3 månedene. HbA1c er ratio mellom glykert Hb og totalt Hb, og resultatet gis i mmol glykert HbA1c per mol totalt Hb.
Analyseresultatet vil kunne påvirkes ved endret omsetning av de røde blodlegemene. Ved graviditet, anemi, nylig startet behandling for anemi, kronisk alvorlig nyresykdom (som ved estimert glomerulær filtrasjonsrate <30 mL/min), hemolyse, enkelte hemoglobinvarianter og transfusjoner vil ikke HbA1c-resultatet med sikkerhet kunne tolkes som uttrykk for gjennomsnittlig plasma-glukosekonsentrasjon (Vikøren et al., 2014).
HbA1c øker langsommere enn glukose og bør ikke brukes diagnostisk hvis det er mistanke om rask utvikling av diabetes. Typiske symptomer og funn som ved diabetes og tilfeldig glukose i plasma ≥ 11,1 mmol/L er diagnostisk for diabetes.
For å sikre korrekt diagnostikk og behandling av diabetes stilles det imidlertid krav til analysekvalitet til laboratorier i og utenfor sykehus som utfører HbA1c-analysen.
Les mer om anbefalt analysekvalitet for HbA1c på Noklus sin hjemmeside.
Måling og analyse av glukose fastende eller i forbindelse med glukosebelastning
HbA1c kan ikke brukes som diagnostikum hos alle pasienter. Når HbA1c ikke kan brukes, baserer diagnostikken seg på resultater fra måling av plasma- eller serum-konsentrasjon av fastende glukose eller ved glukosebelastningstest. Ved måling av glukose er den preanalytiske fasen helt sentral fordi glykolysen fortsetter ved henstand etter prøvetaking, noe som fører til at glukosekonsentrasjonen synker. For å sikre korrekt diagnose må nedbryting av glukose etter prøvetaking forhindres i størst mulig grad. Riktig valg av prøvetakingsrør og riktig prøvehåndtering er derfor viktig. NOKLUS anbefaler bruk av egnete prøvetakingsrør og standardisert gjennomføring av glukosebelastning.
Korrekt diagnostikk av diabetes forutsetter også bruk av analyseinstrumenter med god analysekvalitet. Tidligere ble bruk av pasientnære analyseinstrumenter (PNA) frarådet ved diagnostikk pga. for dårlig kvalitet. I de siste årene er PNA-instrumenter blitt videreutviklet og forbedret slik at noen instrumenter kan egne seg til diagnostisk bruk. NOKLUS overvåker kontinuerlig kvaliteten av analyseinstrumenter både ved større laboratorier og ved pasientnære instrumenter og gir anbefaling til analysekvalitet for at noen instrumenter kan brukes til diagnostiske formål.
Les mer om prøvetaking og analyse av fastende glukose eller glukose i forbindelse med glukosebelastning ved diagnostikk av diabetes på Noklus sin hjemmeside.
Bruk av de tre diagnostiske metodene/prosedyrene
De tre diagnostiske kriteriene kan slå forskjellig ut hos samme pasient. Hvis det måles både HbA1c, fastende glukose og glukose etter belastningstest, er det kun det analyseresultatet som er over diagnostisk grense for diabetes som skal kontrolleres med en ny test i løpet av et par uker.
Diagnosen svangerskapsdiabetes kan kun stilles ved glukosebelastning (ikke Hba1c) (se egne retningslinjer).
Måling av ikke-fastende blodglukose
Måling av blodglukose er en del av utredningen av alle med klassiske symptomer på hyperglykemi, slik som tørste, økt vannlating, vekttap, kløe nedentil, økt infeksjonstendens o.a. Også ved uklare tilstander med diffuse symptomer som slapphet og redusert allmenntilstand bør man måle glukose. Tilfeldig glukose i plasma ≥ 11,1 mmol/L og symptomer og funn som ved diabetes som beskrevet ovenfor er diagnostisk for diabetes.
Ulike diabetestyper og supplerende blodprøver
Diabetes deles inn i to hovedformer.
Diabetes type 1 karakteriseres av autoimmun destruksjon av de insulinproduserende betacellene i pankreas som igjen fører til insulinmangel.
Ved diabetes type 2 er det en progredierende nedsatt evne til å utskille insulin som vanligvis skyldes insulinresistens. Ca 75-85 % har diabetes type 2.
I tillegg kommer svangerskapsdiabetes (se egen retningslinje) og diabetes som skyldes spesifikke andre årsaker som monogen diabetes (neonatal diabetes og “maturity-onset diabetes of the young (MODY)), sykdommer i eksokrine pankreas (for eksempel cystisk fibrose og pankreatitt) og diabetes forårsaket av medikamenter eller kjemikalier (for eksempel ved bruk av glukokortikoider) (Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2018).
Diabetes type 1 og type 2 er ikke helt homogene ikke-overlappende grupper, men kan sees på som ytterpunkter av et spektrum med en gråsone mellom hvor vi finner «latent autoimmune diabetes of the adult» (LADA) som ved diagnosetidspunktet er positiv for autoimmune markører for betacelledestruksjon, men har høyere insulinproduksjon enn diabetes type 1. LADA vil som regel progrediere til å ligne diabetes type 1.
Det er foreslått en subgruppering av diabetes type 2 som kan bidra til en raskere og bedre tilpasning av behandlingen. Ved å måle fastende glukose, C-peptid, auto-antistoffer mot glutaminsyre dekarboksylase (anti-GAD) samt bruke BMI og alder ved diagnosetidspunkt var det mulig å identifisere fem subgrupper med ulike pasientkarakteristika og risiko for senkomplikasjoner. En gruppe med den mest uttalte insulinresistensen hadde signifikant høyere risiko for diabetisk nyresykdom enn to av de andre gruppene. Gruppen med mest uttalt insulinmangel hadde høyest risiko for å få retinopati. Formelen for å identifisere subgrupper av diabetes type 2 er ennå ikke allment tilgjengelig og resultatene er ikke validerte i studier utenom Sverige og Finland (Ahlqvist E et al, 2018).
Når diagnosen diabetes er stilt, basert på HbA1c eller glukosemålinger, vil en blodprøve med analyse av auto-antistoffer mot insulinproduserende betaceller i pankreas (vanligvis anti-GAD) og fastende C-peptid ved diagnosetidspunktet være nyttig for å klassifisere diabetes som type 1, LADA eller type 2. Diabetes type 1 kjennetegnes ved å være anti-GAD-positive og ha lavt fastende C-peptid (gjerne <0,3 nmol/L), LADA er også anti-GAD-positive, men har høyere C-peptid ved diagnosetidspunktet (som regel > 0,3 nmol/L), mens type 2 er anti-GAD-negative. I tillegg til anti-GAD finnes det auto-antistoffer mot IA2 (en intracellulær del av en proteinfosfatase; kalles også anti-ICA512), insulin (IAA) og sinktransportør T8 (anti-ZnT8) som markører for betacelledestruksjon. Blant barn og unge voksne som er negative for auto-antistoffer, kan videre utredning med hensyn til MODY være aktuelt.
Monogen diabetes og MODY
Ved monogen diabetes oppstår sykdommen på grunn av mutasjoner i ett enkelt gen. Monogen diabetes kan deles i en gruppe som oppstår før 6 måneders alder og en med sykdomsdebut etter 6 måneder. Ved sykdomsdebut av monogen diabetes etter 6 måneders alder, betegnes sykdommen Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY). De klassiske kriteriene for mistanke om MODY er autosomalt dominant arvegang av diabetes i familien, debut av diabetes hos minst ett familiemedlem før 25 års alder og betacelledysfunksjon (Njølstad et al., 2010). MODY og andre former for monogen diabetes kan diagnostiseres ved hjelp av genetiske undersøkelser av DNA fra for eksempel en fullblodprøve. For mer informasjon, se genetikkportalen.no.
I 2012 besluttet Helsedirektoratet at HbA1c skulle brukes som primært diagnostikum for diabetes. Utførlig begrunnelse for dette ligger i informasjonsdokument som ble sendt ut til alle landets fastleger, spesialister i indremedisin og spesialister i medisinsk biokjemi i september 2012: HbA1c som primært diagnostikum for diabetes (PDF)
Fordeler og ulemper
Fordeler: De diagnostiske kriteriene er i samsvar med WHOs diagnostiske kriterier for diabetes (WHO report, 2011). Kriteriene er basert på grenseverdier forbundet med økt risiko for å utvikle diabetisk retinopati.
Ulemper: Diagnosen kan stilles ved å benytte tre ulike kriterier. En og samme person kan være over diagnostisk grense med en av analysene, men under grensen med en av de andre analysene. Kriteriene fanger ikke opp de samme personene, og forekomsten av diabetes vil bli påvirket av hvilken diagnostisk test som fortrinnsvis brukes (Cowie et al., 2010).
Kvalitet på dokumentasjonen
Vi har høy tiltro til risikoestimater for assosiasjon mellom verdier over grenser og diabetesspesifikke komplikasjoner som nefropati og nevropati (WHO Report, 2011).
Ressurshensyn
HbA1c-analysen koster mer enn måling av glukose. På den annen side krever analyse av glukose mer forberedelse av pasienten som må møte fastende. En glukosetoleransetest krever i tillegg at pasienten setter av minst to timer til undersøkelsen.
1. Cowie CC, Rust KF, Byrd-Holt DD, Gregg EW, Ford ES, Geiss LS, Bainbridge KE, Fradkin JE. Prevalence of diabetes and high risk for diabetes using A1C criteria in the U.S. population in 1988-2006. Diabetes Care 2010;33(3):562-8.
2. Njølstad PR, Hertel JK, Søvik O, Ræder H, Johansson S, Molven A. Fremskritt innen diabetesgenetikk. Tidsskr Nor Legeforen 2010;130:1145-9.
3. Vikøren T, Berg JP, Berg TJ. Feilkilder ved bruk av HbA1c. Tidsskr Nor Legeforen 2014;134:417-21.
4. ADA Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 1997. 20. 1183-1197.
5. Use of glycated hemoglobin (HbA1c) in the diagnosis of diabetes mellitus. Abbreviated report of a WHO consultation. Geneva: World Health Organization. 2011..
22. Emma Ahlqvist, Petter Storm, Annemari Käräjämäki, Mats Martinell, Mozhgan Dorkhan, Annelie Carlsson, Petter Vikman, Rashmi B Prasad, Dina Mansour Aly, Peter Almgren, Ylva Wessman, Nael Shaat, Peter Spégel, Hindrik Mulder, Eero Lindholm, Olle Melander, Ola Hansson, Ulf Malmqvist, Åke Lernmark, Kaj Lahti, Tom Forsén, Tiinamaija Tuomi, Anders H Rosengren, Leif Groop. Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables.. The lancet. Diabetes & endocrinology. 2018. 6. 5. 361-369. 10.1016/S2213-8587(18)30051-2.
23. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care. 2018;41(Suppl 1):S13-S27.. https://doi.org/10.2337/dc18-S002 .
Det foreslås at fastlegen vurderer risikoen for uoppdaget diabetes:
- hos personer med diabetes i nær familie
- ved overvekt og/eller fysisk inaktivitet
- hos personer med bakgrunn fra Asia eller Afrika
Personer med etnisk europeisk bakgrunn
Hos personer eldre enn 45 år, foreslås det å bruke Diabetesrisiko.no eller annet validert risikoskåringsskjema som første skritt i risikovurderingen. Hvis skår på Diabetesrisiko.no er 15 eller høyere, følges dette opp med måling av HbA1c. Risikokalkulatoren er ikke validert for personer yngre enn 45 år. For disse bør legen anbefale HbA1c-testing etter klinisk skjønn og avhengig av risikofaktorer.
Ved klinisk mistanke om diabetes eller ved visse kliniske tilstander som er sterkt assosiert med diabetes kan, HbA1c test, eller annen glukosebasert test, brukes i stedet for risikoskåringsskjema. Dette gjelder:
- PCOS
- hypertensjon
- hjerte- og karsykdom
- bruk av kortikosteroider og enkelte psykofarmaka
- tidligere svangerskapsdiabetes (se egen retningslinje)
Personer med etnisk bakgrunn fra Asia og Afrika har stor risiko for diabetes fra ung alder
Diabetesrisiko.no undervurderer risiko for diabetes i mange etniske minoritetsgrupper. Derfor foreslås det å bruke HbA1c-test (eller annen glukosebasert test, se under praktisk) for denne pasientgruppen, etter klinisk skjønn som alternativ til bruk av risikoskåringsskjema.

Last ned flytdiagram: Risikovurdering og diagnostikk av diabetes (Utskriftsvennlig PDF)
Risikovurdering med bruk av validert risikokalkulator
Ved Diabetesrisiko.no-skår 15-20 vil 1 av 3 utvikle diabetes i løpet av en 10-årsperiode, mens den er økt til 1 av 2 ved skår >20. Diabetesrisiko.no (basert på FINDRISK) er utviklet spesielt som en brukervennlig nettbasert risikokalkulator for egenevaluering av risiko.
Personer med høy risiko for å ha uoppdaget diabetes som for eksempel ved overvekt, genetisk disposisjon, passiv livsstil, etnisitet og tidligere svangerskapsdiabetes anbefales å kontakte sin fastlege for videre kartlegging ved bruk av Diabetesrisiko.no eller annet risikoskåringsskjema og videre måling av HbA1c dersom risikoskåren er høy.
Intensiv livsstilsintervensjon og årlig oppfølgning med måling av HbA1c hos fastlege foreslås for alle personer som skårer 15 eller høyere på diabetesrisikotesten. Se også anbefalingene Diagnostiske kriterier for diabetes og Anbefalte analyser ved klinisk mistanke om diabetes eller klinisk høy risiko for diabetes type 2 i kapittelet Diagnostikk av diabetes, risikovurdering og oppfølging av personer med høy risiko for å utvikle diabetes.
Det anbefales ikke screening av utvalgte befolkningsgrupper, men det er viktig for helsetjenesten å være oppmerksom på økt diabetesrisiko i hos personer med opprinnelse i Sørøst-Asia og Midtøsten.
HbA1c ved klinisk mistanke om uoppdaget diabetes
Ved klinisk mistanke om diabetes eller ved visse kliniske tilstander som er sterkt assosiert med diabetes (PCOS, hypertensjon, hjerte- karsykdom, bruk av kortikosteroider og enkelte psykofarmaka, tidligere svangerskapsdiabetes (se egen retningslinje)), kan HbA1c test (eller annen glukosebasert test) brukes i stedet for risikoskåringsskjema.
HbA1c er den foretrukne diagnostiske testen for diabetes, men er kontraindisert ved graviditet, anemi, kronisk nyresvikt, hemolyse, enkelte hemoglobinvarianter og transfusjoner (se tabell nedenfor). I slike tilfeller bør det brukes en glukosebasert test (fastende blodglukose eller 2t glukosebelastning).
Risikovurdering av etniske minoriteter
Med mindre klinisk risiko fremstår som lav, bør HbA1c kontrolleres årlig hos personer med bakgrunn fra Asia og Afrika fra 25 års alder.
Risikokalkulatoren på diabetesrisiko.no kan ikke brukes hos etniske minoriteter med høy risiko for type 2 diabetes, der diabetes ofte debuterer 10–15 år tidligere og ved lavere grad av overvekt.
Når det gjelder vurdering av risikofaktorer hos etniske minoriteter, er det viktig å være oppmerksom på at det er et annet risikobilde knyttet til overvekt og abdominal fedme, da andre grenser gjelder for visse etniske grupper.
På bakgrunn av data fra risikovurdering av den Sør-asiatiske befolkningen, har WHO anbefalt at en BMI mellom 18.5 og 22.0 kg/m² er sunt for denne befolkningsgruppen, og følgende vil BMI < 23 kg/m² være forbundet med lav risiko for diabetes type 2 i denne befolkningsgruppen. Grensen for fedme vil likeledes bli lavere, og en konsensusgruppe i India (japi.org) har definert fedme hos denne populasjonen som større enn, eller lik BMI på 25 kg/m² (versus BMI > 30 kg/m² for europeere).
Siden abdominal-fett er særlig forbundet med økt risiko for kardiovaskulær sykdom og type 2 diabetes, er det i denne sammenhengen også viktig å måle midjeomkretsen. The International Diabetes Federation (IDF) har satt følgende grenseverdier for midjeomkrets for å definere metabolsk syndrom hos denne etniske gruppen:
- Kvinner > 80 cm
- Menn > 90 cm
(Tabell 2 er tidligere publisert i Tidsskrift for Den norske legeforening av Vikøren et al., (2012). Feilkilder ved bruk av hemoglobin A1c. http://tidsskriftet.no/article/3141580/).
For at det skal være berettiget å innføre screening for diabetes i den generelle befolkningen, må det være god dokumentasjon på at fordelene er klart større enn ulempene, og problemstillingen må vurderes etter 16 kriterier beskrevet i Helsedirektoratets rapport Ny styringsstruktur og strategi for nasjonale screeningprogrammer.
Studiene som ligger til grunn for denne anbefalingen er av lav kvalitet, fordelene oppveier ikke ulempene, og intervensjonen er ressurskrevende. På grunn av dette er ikke problemstillingen vurdert i henhold til de 16 kriteriene i denne rapporten.
Det er derimot mange studier som viser god dokumentasjon for at man bør foreta aktiv risikovurdering (og videre testing med HbA1c av høyrisikoindivider ved score ≥ 15 eller annen klinisk høy risiko), såkalt case-finding. For personer med europeisk bakgrunn har Diabetesrisiko.no vist seg å være et validert instrument som bør brukes.
Beskrivelse av inkluderte studier
Ved generell testing av befolkningen
Screening av befolkningen med etterfølgende intervensjon er undersøkt i to studier: Ely-kohorten (Simmons RK et al 2011) og ADDITION-Cambridge-studien (Simmons RK et al 2012). Studiene har mortalitet eller kardiovaskulær mortalitet som utfall.
I Ely-kohorten (4900 deltakere med 10 års oppfølging) fant man HR for død 0,79 (95 % CI 0,63-1,00) dvs AR 14 færre per 1000 (95 % CI 26 færre til 0 færre). Kohortstudien inkluderte kvinner og menn uten kjent diabetes. Alderen var 40 til 65 år og majoriteten av deltakerne var av kaukasisk opprinnelse. Studiepopulasjonen ble delt inn i tre grupper: 1) deltakere invitert til screening i 1990-1992; 2) deltakere invitert til screening i 2000-2003; og 3) deltakere uten screening i den ovennevnte perioden. I evidensprofilen har vi ekstrahert data fra analysen som sammenliknet deltakere med screening i første runde (1990-1992) med deltakere som ikke ble screenet i den samme perioden. Deretter har vi brukt data fra analysen som sammenliknet deltakere som ble screenet i den andre runden (2000-2002) med deltakere som ikke ble screenet i den samme perioden.
I ADDITION-Cambridge-studien (en klyngerandomisert RCT med 19226 deltakere og 9,6 års oppfølgning) fant man HR for kardiovaskulær død 1,02 (CI 0,75-1,38), AR 1 flere døde pr 1000 (CI 7 færre til 11 flere døde). Studien inkluderte deltakere med høy risiko for uoppdaget diabetes, alder 40-69 år og gjennomsnittlig BMI på 30 kg/m2. Trettitre til 45 % av deltakerne brukte antihypertensiv behandling ved baseline og majoriteten var av kaukasisk opprinnelse. Intervensjonsgruppen gjennomførte screening ved tilfeldig måling av kapillær glukosekonsentrasjon, HbA1c, fastende kapillær glukosemåling og deretter OGTT. Deltakere som fikk påvist diabetes, ble videre randomisert til enten intensiv behandling eller ingen behandling. Kontrollgruppen mottok ingen screening/ingen behandling.
I en metaanalyse (Sherifali et al 2013) er det også oppsummert resultater fra studier som har undersøkt mulige negative utfall av screening for diabetes. Enkeltstudiene er hentet fra ADDITION-Cambridge. Gjennomgangen konkluderte med at screening medfører noe økt angstnivå og kortvarig redusert selvrapportert helse hos dem som ble screenet sammenliknet med dem som ikke ble screenet, og hos dem som fikk påvist diabetes. Det økte angstnivået var av kort varighet.
Hyppighet av screening av høyrisikopersoner er undersøkt ved hjelp av modellberegninger.
6. Simmons RK, Echouffo-Tcheugui JB, Sharp SJ, Sargeant LA, Williams KM, Prevost AT, Kinmonth AL, Wareham NJ, Griffin SJ.Screening for type 2 diabetes and population mortality over 10 years (ADDITION-Cambridge): a cluster-randomised controlled trial. Lancet 2012;380(9855):1741-8.
7. Simmons RK, Rahman M, Jakes RW, Yuyun MF, Niggebrugge AR, Hennings SH, Williams DR, Wareham NJ, Griffin SJ. Effect of population screening for type 2 diabetes on mortality: long-term follow-up of the Ely cohort. Diabetologia 2011;54(2):312-9.
Følgende grupper har forhøyet risiko for å utvikle diabetes type 2:
- Personer med skår > 15 poeng på diabetesrisiko.no
- Personer med klinisk høy risiko, se Praktisk
- Personer med etnisk bakgrunn fra Asia eller Afrika
Det foreslås at de som tilhører en av disse risikogruppene blir testet ved hjelp av en av følgende analyser:
- HbA1c
- Fastende glukose
- Glukose to timer etter en glukosebelastning
Følgende resultatintervaller innebærer høy risiko for utvikling av diabetes type 2:
- HbA1c 42–47 mmol/mol (6,0–6,4 %)
- Fastende glukosekonsentrasjon i plasma 6,1–6,9 mmol/L
- Glukosekonsentrasjon i plasma 7,8–11,0 mmol/L to timer etter en glukosebelastning
Følgende symptomer gir klinisk mistanke om diabetes:
- hyperglykemi som økt tretthet, polidipsi, poliuri
- vekttap og infeksjoner (analyser plasma-glukose)
Forhold som er forbundet med klinisk høy risiko for diabetes:
- asiatisk eller afrikansk etnisk bakgrunn
- overvekt
- tidligere påvist nedsatt glukosetoleranse
- tidligere svangerskapsdiabetes
- behandling med kortikosteroider
- kardiovaskulær sykdom
- fysisk inaktivitet
- forhøyede blodlipider
- diabetes i nærmeste familie
- behandling med psykofarmaka
- obstruktivt søvnapnesyndrom
- polycystisk ovariesyndrom.
Se for øvrig tabell under praktisk i anbefalingen Risikovurdering og påvisning av diabetes for tilstander som kan påvirke måling og fortolkning av HbA1c.
Sammendrag
Anbefalingen er basert på en meta-analyse (Morris et al., 2013) som konkluderer med at det ikke er statistisk signifikant forskjell mellom testene for å avdekke grad av risiko for å utvikle diabetes enten man måler med HbA1c, fastende glukose eller glukose 2-timer etter glukosebelastning.
Det er anerkjent at nedsatt glukosetoleranse (impaired glucose tolerance (IGT)), definert som plasma-glukose etter glukosebelastning mellom 7,8 og 11,0 mmol/L og/eller forhøyet fastende glukose i området 6,1 og 6,9 mmol/L (impaired fasting glucose (IFG)) indikerer en økt risiko for å utvikle diabetes, selv om studien viser at testene har liten overlapp med hvilken høyrisikogruppe de identifiserer. IGT er foreslått å være forårsaket av en forhøyet endogen glukoseproduksjon i kombinasjon med betacellesvikt, mens IFG er foreslått å skyldes defekt i insulinsekresjonen.
Glukose-målinger og HbA1c avdekker ulike pasientpopulasjoner. Det er gjennomført få studier med HbA1c som kriterium for diabetes type 2, og det er behov for mer forskning for å definere grad av risiko hos personer med HbA1c mellom 42 - 47 mmol/mol (6,0 - 6,4 %).
De diagnostiske grensene for diabetes (HbA1c ≥ 48 mmol/mol (≥ 6,5 %), fastende plasma-glukosekonsentrasjon (FPG) ≥7,0 mmol/L og plasma-glukosekonsentrasjon (PG) ≥11,1 mmol/L to timer etter glukosebelastning) er alle høyere enn de respektive øvre referansegrensene for analysene (HbA1c 42 mmol/mol (6,0 %), FPG 6,0 mmol/L, PG etter glukosebelastning 7,7 mmol/L). Verdier mellom øvre referansegrense og diagnostisk grense for diabetes representerer en gråsone.
Fordeler og ulemper
HbA1c: Analysen er stabil og kan tas uten forberedelse av pasienten når som helst på døgnet. Den påvirkes i liten eller ingen grad av andre sykdommer og er stabil etter at prøven er tatt. Det er mulig å oppnå diagnostisk kvalitet på HbA1c-målingen med instrumenter som finnes på mange legekontorer. Ulemper ved bruk av HbA1c er at resultatet ikke gir et pålitelig uttrykk for gjennomsnittlig glukosekonsentrasjon de siste 2-3 månedene ved endringer i omsetningen av røde blodceller som ved graviditet, anemier, alvorlig nyresykdom og enkelte hemoglobinopatier.
Fastende glukose målt i plasma eller serum: Det er en enkel og billig analyse som er godt validert mht risiko for å utvikle diabetes. Pasientnære analyseinstrumenter kan brukes diagnostisk dersom de har god analysekvalitet. Pasienten må møte fastende, og nivået påvirkes av blant annet akutte inflammasjoner og fysisk aktivitet dagen før prøven tas. Glukose forbrukes av blodceller og prøven må tas på riktig prøvetakingsrør for å unngå nedbrytning av glukose.
Les mer om prøvetaking og analyse av fastende glukose eller glukose i forbindelse med glukosebelastning ved diagnostikk av diabetes på Noklus sin hjemmeside.
Glukosebelastning: Fordeler og ulemper er som for fastende plasma-glukose. I tillegg er pasienten bundet til å være i nærheten av undersøkelsesrommet i minst 2 timer. Glukosekonsentrasjonen etter belastningen har stor biologisk variasjon og vil variere ±30%. Mange opplever en lett og forbigående kvalme ved inntak av 75 g glukose.
Kvalitet på dokumentasjonen
Det er kun utført observasjonsstudier med tanke på grenseverdier av de diagnostiske markørene for diabetes og senere utvikling av diabetes. Det er ikke sannsynlig at det vil bli utført randomiserte studier for å dokumentere eventuelle sammenhenger.
Verdier og preferanser
Fastende plasma-glukose og glukosebelastning krever at personen må forberede seg før prøvetakningen i form av faste fra dagen før. Belastningstesten er tidkrevende for personen (minst to timer). HbA1c og glukose kan analyseres med "diagnostisk" kvalitet ved hjelp av pasientnære instrumenter på legekontoret forutsatt at instrumentene har god nok analysekvalitet.
Ressurshensyn
Toleransetesten krever at pasienten setter av minst 2 timer til testen. HbA1c-analysen koster mer enn analyse av glukose. Ved påvisning av diabetes basert på glukosekriterier vil man uansett måle HbA1c.
Beskrivelse av inkluderte studier
Meta-analyse av progresjon til diabetes ved HbA1c 6,0-6,4 %
De diagnostiske grensene for diabetes (HbA1c > 6,5 % (48 mmol/mol), fastende P-glukose (FPG) > 7 mmol/L og 2-timers P-glukose > 11,1 mmol/L etter oral glukosetoleransetest (OGTT) er alle høyere enn de respektive øvre referansegrensene for analysene (HbA1c 6,0 % (42 mmol/mol), FPG 6,0 mmol/L, OGTT 7,7 mmol/L). Resultater mellom øvre referansegrense og diagnostisk grense for diabetes representerer en "gråsone". Nedsatt glukosetoleranse (impaired glucose tolerance, IGT) er definert som 2-timersverdi ved OGTT mellom 7,8 til 11,1 mmol/L og er forbundet med økt risiko for å utvikle diabetes. Impaired fasting glucose (IFG) er i følge WHO FPG fra 6,1 til 6,9 mmol/L og ansees også å bety økt risiko for å få diabetes. Siden HbA1c nå brukes for å diagnostisere type 2 diabetes, er det viktig å undersøke om HbA1c fra 6,0 til 6,4 % (fra 42 til 47 mmol/mol) representerer en tilsvarende forhøyet risiko for å utvikle diabetes som IGT og IFG.
Beskrivelse av inkluderte studier
Metaanalyse av progresjon til diabetes ved FPG 6,1-6,9 mmol/L vs FPG <6,0 mmol/L.
Beskrivelse av inkluderte studier
Risiko for diabetes ved påvisning av nedsatt glukosetoleranse (IGT; plasma-glukosekonsentrasjon 7,8-11,0 mmol/L) vs normal glukosetoleranse (plasma-glukosekonsentrasjon <7,8 mmol/L) to timer etter en glukosetoleransetest.
8. Morris DH, Khunti K, Achana F, Srinivasan B, Gray LJ, Davies MJ, Webb D. Progression rates from HbA1c 6.0-6.4% and other prediabetes definitions to type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetologia 2013;56(7):1489-93.
Det foreslås at personer med høy risiko for å få diabetes tilbys strukturert, intensiv livsstilsintervensjon og får målt HbA1c hos fastlege en gang i året.
For mer informasjon om hvilke personer som har høy risiko for diabetes, se anbefalingen Anbefalte analyser ved klinisk mistanke om diabetes eller klinisk høy risiko for diabetes type 2.
Intensiv livsstilsintervensjon
Fastlegen kan koordinere og samarbeide med andre fagpersoner for de ulike elementene i livsstilsintervensjonen og henvise til gruppebaserte tilbud gjennom for eksempel frisklivssentraler, lærings- og mestringstilbud i kommunene eller annet tilsvarende (Diabetesforbundets motivasjonsgrupper, frivillige gruppetilbud o.l.).
Intensiv livsstilsendring kjennetegnes av en multifaktoriell behandling, som oftest bestående av fysisk aktivitet og trening, kostholdsendring og adferdsterapi. Oppfølgingen har et klart mål, er prosessorientert og gir deltagerne tid til å ta ett steg av gangen. Behandlingstilbud ved lokale Frisklivssentraler kan være et godt alternativ for denne pasientgruppen.
Se anbefaling om oppfølging/endring av levevaner ved diabetes type 2 og overvekt/fedme i kapittelet Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme, der det anbefales at personer med diabetes type 2 og overvekt får tilbud om et intensivt livsstilsbehandlingsprogram av minst 6 måneders varighet med fokus på kalorirestriksjon, fysisk aktivitet og hjelp til varig adferdsendring (Jensen MD 2014) der målet er > 5 % varig vektreduksjon.
Råd om kosthold og fysisk aktivitet til personer med etablert høy risiko for diabetes type 2
(Basert på Finnish Diabetes Prevention Study (FDPS) sine råd for kosthold og fysisk aktivitet)
Kostråd
- Reduser inntaket hardt fett til fordel for mykt fett
- Øk inntaket hele korn og fiber og reduser inntaket av raffinert korn og sukker
- Øk inntaket av grønnsaker og frukt
- Spis mindre energitett mat
Kostholdsrådene gitt i anbefalingen Kosthold og kostsammensetning ved alle former for diabetes kan også følges av dem med høy risiko for å utvikle diabetes type 2.
Fysisk aktivitet
Minimum 2 ½ timer fysisk aktivitet per uke
- All trening (aerob, styrke) er gunstig
- Mest effektiv risikoreduksjon er oppnådd med moderat anstrengende trening.
Se også Aktivitetshåndboken som beskriver hvordan fysisk aktivitet kan benyttes i forebygging og behandling av sykdom: «Det anbefales daglig fysisk aktivitet med middels intensitet i minst 30 minutter (rask spasertur, sykling, skigåing e.l.), tilpasset personens allmenne fysiske form og levevaner. Ytterligere helseeffekt kan oppnås ved å kombinere dette med noe mer intensiv trening 2–3 ganger per uke».
Generelt er fysisk inaktivitet en betydelig risikofaktor for diabetes type 2 fordi det fører til redusert insulinfølsomhet, og det er i flere studier påvist at utviklingen av diabetes kan forebygges ved fysisk trening i kombinasjon med kostholdsveiledning. Regelmessig fysisk trening har positiv virkning både på insulinfølsomheten og på andre risikofaktorer for hjerte-karsykdom, for eksempel blodfettprofil og blodtrykk.
Vektreduksjon (hvis overvektig)
På lik linje med anbefalingen om vektreduksjon ved diabetes type 2 (se over og i kapittelet Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme), er det også viktig med vektreduksjon ved høy risiko for å utvikle diabetes type 2. FDPS (og andre tilsvarende oppfølgingsstudier) har vist at et vekttap på 5-10% av egen kroppsvekt reduserer risikoen for å utvikle diabetes type 2 betydelig.
Innvandrerperspektivet
I all diabetesbehandling er det viktig med individuell tilpasning, dette er uavhengig av kjønn, kultur, religion og tradisjon.
Tendensen er at færre innvandrere enn norskfødte oppgir å ha god helse. Forekomsten av psykiske plager og lidelser, samt enkelte kroniske sykdommer er høyere i enkelte innvandrergrupper, men det er store forskjeller mellom grupper og innad i ulike grupper, ifølge Folkehelserapporten 2014 fra Folkehelseinstituttet (Rapport 2014:4 Folkehelserapporten 2014: Helsetilstanden i Norge).
Innvandrere er klart overrepresentert i diabetes statistikken i flere helseundersøkelser gjort gjennom årene. Det er imidlertid svært viktig å differensiere innvandrer befolkningen i ulike etniske grupper.
De gruppene det i all hovedsak er fokusert på i retningslinjene er;
- Sør-Asia (India, Pakistan, Sri Lanka, Bangladesh)
- Øst-Asia (Vietnam og Kina)
- Midtøsten og Nord-Afrika (Tyrkia, Irak, Iran, Marokko)
- Afrikas horn og Afrika sør for Sahara (Somalia og Eritrea, Nigeria etc.)
Det er viktig å tilrettelegge for, og ta hensyn til religion, tradisjon og kultur, kjønn og alder. Hver for seg og samlet vil ovenfor nevnte faktorer kunne påvirke evnen og muligheten til å delta i og gjennomføre ulike intervensjoner, tester og undersøkelser, noe som igjen kan påvirke utfallet og eller resultatet. Ellers bør innvandrerbefolkningen bør følge anbefalingene for kost og fysisk aktivitet, se kapitlet Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme, og særskilt anbefalingen Kostveiledning til personer med diabetes og innvandrerbakgrunn .
Det er nødvendig å sette av tilstrekkelig tid til å gjøre seg kjent med pasientens kultur og tradisjon knyttet til kost og fysisk aktivitet. Ved å få rede på, ikke bare hva de spiser pr nå, men hva pasienten faktisk kan og har med seg av kunnskap og erfaring, vil det være lettere å tilpasse og legge til rette for gunstig livsstilsendring som samsvarer med det pasienten opplever som håndterbart og mulig å mestre. For å nå dette, er det avgjørende med god kommunikasjon, tillit og anerkjennelse.
Søvnforstyrrelser og risiko for diabetes
For kort og for lang søvn, samt problemer med å initiere og opprettholde søvnen er forbundet med økt risiko for kardiovaskulær sykdom og total dødelighet (Gallicchio et al., 2009; Kalesan et al., 2009; Cappuccio et al., 2009). Kartlegging av søvnmønster kan være et nyttig hjelpemiddel.
Kortvarige, akutte, laboratorie- og tverrsnittsobservasjonsstudier (Spiegel et al., 2009 og Cappuccio et al., 2009) tyder på at forstyrret eller redusert søvn er forbundet med glukoseintoleranse, insulinresistens, redusert akutt insulinrespons til glukose, og dermed predisponerer individer til type 2 diabetes. Kausaliteten i sammenhengen og overføringen av resultatene til mer langsiktige effekter av vedvarende søvnforstyrrelser har blitt undersøkt i prospektive befolkningsstudier for å etablere en tidsmessig sammenheng mellom eksponering og utfall.
En systematisk gjennomgang og meta-analyse (Cappuccio et al., 2011) gjennomgikk publiserte prospektive populasjonsbaserte studier for å vurdere om den globale evidens støtter tilstedeværelsen av en sammenheng mellom kvantitative og kvalitative søvnforstyrrelser og utvikling av diabetes type 2 og for å oppnå et kvantitativt estimat av risikoen. Denne viste et entydig og konsistent mønster av økt risiko for å utvikle diabetes type 2 både ved redusert og økt søvnlengde og ved kvalitative forstyrrelser av søvn.
Røykeslutt og atferdsendring
For personer med forhøyet risiko for å utvikle diabetes er det særlig viktig å slutte å røyke. Se kapitlet Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme.
Atferdsendring hos de som er i en høyrisikogruppe sammenlignet med den som allerede har fått diagnosen diabetes, er ikke vesentlig forskjellig, da begge grupper har mye å hente på å endre levevaner, men da effekten er størst hos dem som ennå ikke har fått diagnosen er det særskilt viktig at helsepersonell fokuserer på motivasjon og mestring overfor denne gruppen. En del av de aspekter som fremheves i kapittelet Kommunikasjon, mestring og motivasjon kan brukes, men i tillegg anbefales det å bruke Motiverende intervju som teknikk og samtalemetode.
Flere studier har vist at T2DM kan forebygges med endringer i livsstil for enkeltpersoner med risiko, selv med beskjedne kliniske forsøk (Nilsen et al., 2011). WHO anslår at 90% av T2DM kan forebygges gjennom endringer i kosthold, fysisk aktivitet og røykevaner, og det er vist at risikoen for å utvikle T2DM i høyrisikopersoner kan bli redusert med over 50% med høyverdig livsstilsintervensjon blant personer med fedme (WHO Action Plan, 2008).
Intervensjoner som involverer og endrer deltakeres risikooppfatninger ser ut til å lykkes med å få personer til å bedre sin livsstil, uavhengig av alder (Ferrer og Klein, 2014).
Dette, sammenfattet med resultatene i Finnish Diabetes Prevention Study (FDPS), gir et betydelig kunnskapsgrunnlag til å vise at tidlig intervensjon hos personer med forhøyet risiko for type 2 diabetes kan gi mulig redusert insidens (på kort sikt) eller i beste fall utsettelse av tidspunkt for diagnosen diabetes.
Studiene har ikke vist sikkert at intervensjonen kan ha effekt på ugunstig utfall på lang sikt etter at behandlingen er avslutte. Det kan skyldes kort oppfølgingstid. Uavhengig av dette, vil redusert insidens på kort sikt og en utsettelse av diagnosetidspunkt ha en stor samfunnsøkonomisk betydning.
Fordeler og ulemper
Fastlegen har kontakt med 80 % av sine listepasienter i løpet av et år. De med høyest risiko for diabetes besøker nok kontoret hyppigere enn de med lavest risiko. Utfylling av risikokalkulator for diabetesrisiko kan gjøres under konsultasjonene for å fange opp flest mulig av personene med høy risiko. Måling av HbA1c, fastende blodglukose eller glukosebelastning vil i tillegg kunne fange opp flere personer med høy risiko. Med tanke på intervensjonen vil det nok kunne oppstå en ulempe ved at den fanger skjevt med i forhold til sosioøkonomisk status.
De fleste pasientene vil oppfatte tiltaket som forebyggende helsearbeid og vil neppe føle seg stigmatisert. Overdiagnostikk er neppe relevant når en holder seg til kriterier for undersøkelse og intervensjon og kun tester personer med definert forhøyet risiko. Anbefalingen vil føre til mindre «villscreening».
Oppnåelse av kliniske effekter av livsstilsintervensjoner er bl.a. avhengig av intervensjonens intensitet, valg av kommunikasjonsmetode, pasientenes motivasjon og hvilken oppfølging kontrollgruppen får. I Finnish Diabetes Prevention Study (FDPS) ble deltakerne fulgt i opptil ni år, med vedvarende effekt på insidens av diabetes (HR 0.614 95% CI 0.48 - 0.79; p < 0.001). Kontrollgruppen fikk generell muntlig og skriftlig livsstilsinformasjon ved baseline og deretter en gang i året. Deltakerne i intervensjonsgruppen fikk intensiv, individuell oppfølging i form av rådgiving, oppfølging og målsetting relatert til vekt, fysisk aktivitet og kosthold (redusert inntak av fett, økt inntak av fiber). Intervensjonsgruppen hadde syv konsultasjoner med ernæringsfysiolog i løpet av det første året, og deretter hver tredje måned. I tillegg fikk deltakerne gratis, veiledede treningstimer i helsestudio.
FDPS viste at minimum fire års oppfølging av personer med høy risiko for diabetes gir beskyttelse mot å utvikle diabetes på lang sikt.
Det er få kliniske ulemper ved livsstilsintervensjon. En potensiell trussel for effekten er at behandlingen i stor grad er avhengig av et velfungerende behandler-pasient-forhold. De potensielle kliniske fordelene ved livsstilsintervensjon er langt flere enn de utvalgte utfallene som er vurdert i evidensprofilen, blant annet reduksjon i kardiovaskulære risikofaktorer.
Kvalitet på dokumentasjonen
FDPS er vurdert å ha moderat høy kvalitet, mens den systematiske oversikten som ligger til grunn for effekten på vektreduksjon har lav kvalitet på grunn av store forskjeller i rapportert effekt blant studiene som er inkludert i analysen.
Verdier og preferanser
Risikovurdering for alle hos fastlegen vil trolig utjevne forskjeller fordi de med høyest risiko vil få oppfølging. Dette forutsetter imidlertid at tiltakene er tilpasset ulike sosioøkonomiske og etniske grupper.
Hvordan informasjon om risiko blir mottatt av pasienten kan avhenge av sosiale og psykologiske faktorer, inkludert både familiehistorie og nåværende livsstil (Sandman et al., 2001)
For pasientene som ønsker å gjøre endringer i livsstilen vil en tett oppfølging være til stor hjelp, både for å holde motivasjonen oppe og med å få hjelp til å ta de rette valgene. Intensiv livsstilsbehandling er mer intensive i starten og krever mye tid og forpliktelse fra deltakeren. Det kan være upraktisk å måtte reise flere ganger ukentlig til behandlingsstedet.
Ressurshensyn
Å følge opp personer med høy risiko for å utvikle diabetes krever personell- og tidsressurser som primærhelsetjenesten, slik den er i dag,
ikke kan yte. Anbefalingen vil kreve at det etableres lokale lavterskeltilbud som kan dekke en større befolkningsgruppe som har høy risiko for å utvikle diabetes og annen kronisk sykdom.
Simuleringsstudier gjort på bakgrunn av DPS-studien og en Cochrane-review på «Dietary advice for the prevention of type 2 diabetes mellitus in adults» har vist god kost-nytte-effekt av livsstilstiltak med mål å utsette debut av diabetes type 2.
Det er også vist at kostnadene blir lavere dersom intervensjonen gis på gruppebasis i lokalmiljøet eller i primærhelsetjenesten, sammenlignet med individuell oppfølging eller oppfølging i spesialisthelsetjenesten (Li et al., 2015).
Beskrivelse av inkluderte studier
Den finske DPS-studien (Lindstrøm J, 2013) med livsstilintervensjon i 4 år (diett, fysisk aktivitet, vektreduksjon) og oppfølgning i totalt 13 år (median 9 år) viste en utsettelse av diabetesdiagnosen med 5 år.
Denne randomiserte kontrollerte studien inkluderte deltakere med høy risiko for å utvikle type 2 diabetes (prevalent IGT, overvekt og fedme), alder 40 til 64 år og med kaukasisk opprinnelse. Deltakerne ble randomisert til to grupper og fikk aktiv oppfølging i fire år: 1) intensiv livsstilsintervensjon med kostholdsveiledning og fysisk aktivitet; og 2) kontrollgruppe som mottok standard behandling.
For utfallet vektreduksjon har vi lagt til grunn en metaanalyse/systematisk oversikt (Dunkley AJ, 2014) med inklusjon av 25 studier (med deltakere med høy risiko for å utvikle diabetes type 2, gjennomsnittsalder var fra 38 til 65 år og BMI fra 25 til 37 kg/m2. Få studier oppga etnisitet blant deltakerne). Det ble gitt livsstilintervensjon over 12 mnd med mål om å forebygge diabetes. Studien ga signifikant reduksjon i risiko målt i form av vektreduksjon sammenlignet med en kontrollgruppe som fikk «usual care». Resultatene var best der hvor intervensjonene ble gjort strengest i henhold til retningslinjene.
Det finnes ingen litteratur som gir svar på effekter på morbiditet, mortalitet, livskvalitet, angst, depresjon og bivirkninger av intervensjonen, men flere andre studier bekrefter resultatene fra DPS:
En systematisk gjennomgang av studier gjort på personer med risiko for å utvikle T2DM, eller med andre kliniske risikofaktorer som overvekt og høyt blodtrykk, har presentert intervensjonskomponenter knyttet til økt endring i fysisk aktivitet (12 til 18 måneder) og kosthold ( 1 og 3 år). Resultatene viste kausalitet når både fysisk aktivitet og kosthold ble adressert. I tillegg er hyppig kontakt med en total mengde av ni konsultasjoner forbundet med en positiv effekt (Greaves CJ et al, 2011).
En studie fant at de som var i risiko for T2DM ikke hadde høyere bevissthet om viktigheten av kosthold og vektkontroll for å forebygge T2DM enn personer uten risiko (Guess ND et al, 2015). En annen studie fant at høyere alder på personer med risiko for T2DM var assosiert med lavere forventninger og lavere klarhet for livsstilsendring (Bouchard DR et al, 2012).
9. Rui Li, PhD; Shuli Qu, MPH; Ping Zhang, PhD; Sajal Chattopadhyay, PhD; Edward W. Gregg, PhD; Ann Albright, PhD; David Hopkins, MD; and Nicolaas P. Pronk, PhD. Economic Evaluation of Combined Diet and Physical Activity Promotion Programs to Prevent Type 2 Diabetes Among Persons at Increased Risk: A Systematic Review for the Community Preventive Services Task Force Annals of Internal Medicine. Ann Intern Med. 2015 doi:10.7326/M15-0469.
10. Sandman P. Risk communication: Evolution and Revolution. Wolbarst A, editor: John Hopkins University Press; 2001.
11. Spiegel K, Tasali E, Leproult R, Van Cauter E. Effects of poor and short sleep on glucose metabolism and obesity risk. Nat Rev Endocrinol 2009; 5: 253– 261.
12. Lindström J, Peltonen M, Eriksson JG, Ilanne-Parikka P, Aunola S, Keinänen-Kiukaanniemi S, Uusitupa M, Tuomilehto J; Finnish Diabetes Prevention Study (DPS). Improved lifestyle and decreased diabetes risk over 13 years: long-term follow-up of the randomised Finnish Diabetes Prevention Study (DPS). Diabetologia 2013;56(2)284-93.
13. Guess ND, Caengprasath N, Dornhorst A, Frost GS. Adherence to NICE guidelines on diabetes prevention in the UK: Effect on patient knowledge and perceived risk. Prim Care Diabetes. 2015.
14. Greaves CJ, Sheppard KE, Abraham C et al. Systematic review of reviews of intervention components associated with increased effectiveness in dietary and physical activity interventions. BMC Public Health 2011;11(119).
15. Gallicchio L, Kalesan B. Sleep duration and mortality: a systematic review and meta-analysis. J Sleep Res. 2009 Jun;18(2):148-58. doi:10.1111/j.1365-2869.2008.00732.x. Review. PubMed PMID: 19645960..
16. Ferrer R, Klein WM. Risk perceptions and health behavior. Curr Opin Psychol. 2015 1(5):85-9.Portnoy DB, Ferrer RA, Bergman HE, Klein WM. Changing deliberative and affective responses to health risk: a meta-analysis. Health Psychol Rev 2014;8(3):296-318.
17. Dunkley AJ, Bodicoat DH, Greaves CJ, Russell C, Yates T, Davies MJ, Khunti K. Diabetes prevention in the real world: effectiveness of pragmatic lifestyle interventions for the prevention of type 2 diabetes and of the impact of adherence to guideline recommendations: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2014;37(4):922-33.
18. Cappuccio FP, Cooper D, D'Elia L, Strazzullo P, Miller MA. Sleep duration predicts cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Eur Heart J. 2011 Jun;32(12):1484-92. doi: 10.1093/eurheartj/ehr007. Epub 2011 Feb 7. Review. PubMed PMID: 21300732.
19. Cappuccio FP, D'Elia L, Strazzullo P, Miller MA. Quantity and quality of sleep and incidence of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care. 2010 Feb;33(2):414-20. doi: 10.2337/dc09-1124. Epub 2009 Nov 12. Review.
20. Bouchard DR, Langlois MF, Domingue MÈ, Brown C, LeBrun V, Baillargeon JP. Age differences in expectations and readiness regarding lifestyle modifications in individuals at high risk of diabetes. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93(6):1059-64.
21. Else Karin Grøholt (leder av redaksjonen). Folkehelserapporten 2014: Helsetilstanden i Norge, Folkehelseinstituttet. Rapport Des. 2014. ISBN: 978-82-8082-635-0 , ISBN (elektronisk): 978-82-8082-636-7, ISSN: 1503-1403. Tilgjengelig på www.fhi.no.
Sist faglig oppdatert: 16. mars 2021