4. Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme
Barn og unge som har diabetes type 1 bør være fysisk aktive 60 minutter hver dag. Aktiviteten bør være moderat til hard. Dette er i tråd med de generelle anbefalingene for barn.
Voksne med diabetes type 1 bør være fysisk aktive med moderat til høy intensitet minimum 150 minutter per uke.
Fysisk aktivitet kan i seg selv:
- akutt senke blodglukose
- øke glykogensyntesen etter trening; denne effekten kan vare i flere dager avhengig av intensiteten og varigheten på aktiviteten
- gi økt insulinsensitivitet etter aktiviteten
Ved fysisk aktivitet og diabetes type 1 vil respons på blodglukose avhenge av blodglukosenivået i utgangspunktet, av matinntak, treningsintensitet, tid siden siste insulininjeksjon og av type insulin. Insulindosen bør reduseres avhengig av aktiviteten og de ovennevnte faktorene. Det vil være store individuelle variasjoner i dette. Opplæring og individuell veiledning har vist å kunne bedre glukosekontroll og grad av fysisk aktivitet hos personer med diabetes type 1 (Adolfsson et al., 2015).
Praktiske råd
- Kroppen trenger insulin under fysisk aktivitet/ trening, behovet er imidlertid redusert.
- Ønskelig blodsukkerverdi ved treningsstart er 6-10 mmol/l, hold blodsukkeret under 10 mmol/l under trening.
- Ved blodsukker under 5 mmol/l før trening bør det inntas mat/drikke med raskt absorberbare karbohydrater.
- Ved blodsukker over 14 mmol/l før treningstart bør man sjekke for ketoner; ved kun høyt blodsukker bør man vurdere å sette litt ekstra insulin og hvis ketoner skal man sette insulin og ikke trene de neste 1-2 timene inntil insulinet har begynt å virke og ketonene er borte (følg blodsukkeret nøye).
- Tilførsel av karbohydratholdig mat og/eller drikke er den viktigste faktoren ved siden av dosereduksjon for å forhindre lavt blodsukker under og etter trening.
- Spis et måltid 60-180 minutter før treningsstart, måltidet bør inneholde langsomt absorberbare karbohydrater og protein og måltidsinsulindosen bør justeres (se nedenfor). Ved å sette måltidsinsulindosen 10-20 minutter før måltidet kan man redusere risikoen for lav blodglukose under treningen (dette spesielt ved måltider relativt nær treningsstart).
- Det kan være behov for å innta mat/drikke med hurtig absorberbare karbohydrater rett før, under (ved aktiviteter over ca. 60 minutter) og rett etter trening for å forebygge lavt blodsukker under og etter trening.
- Man bør alltid ha med mat/drikke med karbohydrater (f.eks. sportsdrikk, saft med sukker, druesukker, tørket frukt, karbohydratbarer, energi-/glukosegel) under trening/fysisk aktivitet; innta 10-30 g eller mer karbohydrat hvert 30. min på aktiviteter som varer mer enn 60 minutter.
- Spis et måltid senest 90 minutter etter avsluttet trening, måltidet bør inneholde langsomt absorberbare karbohydrater og protein og måltidsinsulindosen bør justeres (se nedenfor).
- Reduser dosen hurtigvirkende insulin til måltidet før trening med 30-50 % avhengig av type trening, intensitet og varighet, i noen tilfeller kan det være behov for mindre/større dosereduksjoner.
- Reduser insulindosen til måltidet etter trening med 20-30 % (eventuelt mer avhengig av type trening, intensitet og varighet).
- Det kan være nødvendig å redusere kveldsdosen av basalinsulindosen med 10-20 % eller mer på dager med trening på kvelden, dette gjelder spesielt hvis treningen er hard, varer i over en time og/eller treningen ikke gjøres regelmessig.
- I forbindelse med konkurranser/kamper kan blodglukosenivået være høyere enn ved trening da kroppen frigir stresshormoner. For enkelte vil det være behov for å sette en liten dose hurtigvirkende insulin for korreksjon. Blodsukkeret vil vanligvis gå ned når «situasjonen» er over.
- Høy temperatur vil øke absorbsjonen av insulin, ytterligere dosereduksjoner enn vanlig kan være nødvendig ved trening i varme.
- Bruk av kontinuerlig blodglukosemonitorering (CGM) kan være til hjelpe for personer som trener og erfarer mye svingninger i blodsukkeret i forbindelse med trening og timene etter trening.
For den som bruker insulinpumpe:
- For personer som har pumpen på under aktiviteten/treningen bør basaldosen reduseres med 20-50 % de siste 90-120 minuttene før treningsstart og under selve aktiviteten/treningen for å oppnå en redusert basaleffekt. Etter avsluttet trening går man tilbake til normal basaldose (se under for unntak).
- For personer som kobler pumpen fra under aktiviteten gjøres den samme reduksjonen i basalinsulindose (20-50 %) de siste 90-120 minuttene før treningen starter. Varer aktiviteten/ treningen i mer enn 90 minutter må man tilføre bolusdoser (med pumpe eller penn) tilsvarende ca. 50 % av den utelatte basaldosen én gang i timen.
Dosereduksjonen vil være avhengig av type aktivitet/trening, dens varighet og intensitet, og den enkelte bør ved hjelp av blodglukosemålinger før, eventuelt under og etter trening bli kjent med effekten av ulike typer trening. Det kan være nyttig å notere hvilke justeringer man gjør når det gjelder insulindoser/inntak av karbohydrater for å finne hva som fungerer for seg.
Ved høyt blodsukker og trening med høy intensitet (svært anstrengende) vil glukosekonsentrasjonen kunne øke ytterligere fordi glukoseopptaket er redusert på grunn av insulinmangel, samtidig som hormonene som fremmer glukosemobilisering (katekolaminer og glukagon) produseres som normalt.
Hypoglykemi
Hypoglykemi er en tilstand med lavt blodsukker. Det kan være forskjellige årsaker til til dette, for eksempel at dosen insulin er for høy, man har spist mindre enn vanlig, man har vært fysisk aktiv, man har drukket alkohol.
Symptomer ved lett til moderat hypoglykemi kan være konsentrasjonsvansker, blekhet, skjelving, indre uro, risting, svetting/ klamhet, prikking i leppene, nummenhet i tungen, hjertebank, hodepine, sult/tørste, forandringer i oppførsel, kvalme. Symptomer ved alvorlig hypoglykemi kan være talevansker, dobbeltsyn, sløvhet, forvirret, sterkt unormal evt. voldsom oppførsel, koma. Symptomene kan variere fra person til person. Noen av symptomene ved lette hypoglykemier skyldes først og fremst fallet i blodglukose og den adrenerge responsen dette setter i gang. De cerebrale symptomene ved alvorlig hypoglykemi skyldes at cellene i sentralnervesystemet får en akutt mangel på glukose.
Ved gjentatte episoder av hypoglykemi har man hos voksne sett en svekket motregulatorisk respons etter trening og dermed økt risiko for hypoglykemi. Det kan derfor være nødvendig å tilføre mer karbohydrat enn vanlig for å opprettholde stabilt blodsukker under trening, hvis man tidligere har hatt hypoglykemi.
Se detaljer om Fysisk aktivitet og diabetes type 1 i Aktivitetshåndboken.
Diabetesforbundet har god informasjon om fysisk aktivitet og forslag til øvelser.
I motsetning for hva man har funnet i ulike studier blant personer med diabetes type 2 er det ingen holdepunkter for at man får en bedret glykemisk kontroll som følge av regelmessig fysisk aktivitet hos dem som har diabetes type 1 (Kennedy et al 2013). På den andre side er det heller ingen holdepunkter for at økt fysisk aktivitet forverrer denne. Det er også verd å nevne at personer med diabetes type 1 kan forbedre sin kondisjon på lik linje med ikke-diabetikere (Chimen 2012).
Personer med diabetes type 1 som er regelmessig fysisk aktive kan:
- bedre lipidprofilen
- bedre endotelfunksjon
- få økt tilfredshet med livet og følelse av velvære (voksne)
- få bedre effekt av insulin
Anbefalingen vi har gitt hviler blant annet på de kanadiske retningslinjene (Sigal et al 2013): Det er vist i flere store kohortstudier (15-20 års oppfølgning) at regelmessig FA eller god fysisk form (kondisjon) er assosiert med 39-70% reduksjon i kardiovaskulær og total dødelighet hos personer med diabetes type 1 (og type 2) (Gregg et al 2003, Hu et al 2005, Church et al 2005). Utholdenhetstrening kan bedre kondisjonen (Nielsen et al 2006). Det er dessuten en rekke eksempler på toppidrettsutøvere innen både kondisjonskrevende idrett og styrkeidretter som har diabetes type 1. Diabetes type 1 er med andre ord ingen kontraindikasjon for å drive idrett på høyt nivå.
Beskrivelse av inkluderte studier
Metaanalysen (Kennedy et al 2013) viser ingen effekt på HbA1c (- 0,25, 95% CI -0,59 til 0,09).
Den samlede kvaliteten på evidensen er veldig lav. Dette skyldes flere forhold, blant annet; det er inkludert både randomiserte og ikke randomiserte - dog kontrollerte - studier, det er stor variasjon i intervensjon (type, intensitet og varighet) og det er risiko for systematisk feil og publiseringsskjevhet. Den svake sammenhengen kan også skyldes økt kostinntak for å unngå hypoglykemi og redusert insulindose. Det er mangel på store randomiserte og kontrollerte studier innen dette feltet.
79. Kennedy A, Nirantharakumar K, Chimen M, Pang TT, Hemming K, Andrews RC, et al. Does exercise improve glycaemic control in type 1 diabetes? A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2013;8(3):e58861.
80. Chimen M, Kennedy A, Nirantharakumar K, Pang TT, Andrews R, Narendran P. What are the health benefits of physical activity in type 1 diabetes mellitus? A literature review. Diabetologia. 2012;55(3):542-51.
81. Gregg EW, Gerzoff RB, Caspersen CJ, Williamson DF, Narayan KM. Relationship of walking to mortality among US adults with diabetes. Arch Intern Med. 2003;163(12):1440-7.
82. Hu G, Jousilahti P, Barengo NC, Qiao Q, Lakka TA, Tuomilehto J. Physical activity, cardiovascular risk factors, and mortality among Finnish adults with diabetes. Diabetes Care. 2005;28(4):799-805.
83. Church TS, LaMonte MJ, Barlow CE, Blair SN. Cardiorespiratory fitness and body mass index as predictors of cardiovascular disease mortality among men with diabetes. Arch Intern Med. 2005;165(18):2114-20.
84. Nielsen PJ, Hafdahl AR, Conn VS, Lemaster JW, Brown SA. Meta-analysis of the effect of exercise interventions on fitness outcomes among adults with type 1 and type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2006;74(2):111-20.
85. Adolfsson P SA, Mattsson S, Chaplin JE, Jendle J. Education and individualized support regarding exercise and diabetes improves glucose control and level of physical activity in type 1 diabetes individuals. J Endocrinol Diabetes Obes. 2015;3(2):1071.
86. Sigal RJ, Armstrong MJ, Colby P, Kenny GP, Plotnikoff RC, Reichert SM, et al. Physical activity and diabetes. Can J Diabetes. 2013. 37 Suppl 1. 40-44.
Personer med diabetes type 2 anbefales å være fysisk aktive med moderat til høy intensitet minimum 150 minutter per uke, fordelt over minst tre dager og ikke mer enn to påfølgende dager uten fysisk aktivitet.
Det er et dose-respons-forhold og økt aktivitet (varighet, frekvens og intensitet) gir økt gevinst. Både styrketrening og utholdenhetstrening påvirker blodsukkeret gunstig, og kombinasjonen gir best effekt. Styrketrening anbefales 2 til 3 ganger per uke og bør komme i tillegg til minimumsdosen på 150 minutter moderat fysisk aktivitet. Lange perioder hvor man sitter stille bør stykkes opp med korte perioder med lett aktivitet, f.eks. lett gange. Det foreslås at personer med diabetes type 2 tilbys et strukturert program bestående av både utholdenhets- og styrketrening.
Verktøy til bruk for kartlegging og motivasjon
Å få til varig atferdsendring kan være krevende. Det finnes verktøy som kan øke suksessraten for etterlevelse av livsstilsråd (Nilsen et al., 2015), se kapittelet Kommunikasjon, mestring og motivasjon ved diabetes.
Høy intensitetstrening
I en av metaanalysene (Umpierre et al., 2011) som dannet grunnlaget for fysisk aktivitetsanbefalingene fra 2016 ble det ikke funnet en ytterligere effekt av intensiv trening utover moderat intensitetstrening. Andre har derimot vist at økt intensitet på treningen (ca. 75 % av maksimalt oksygenopptak) er assosiert med HbA1c-reduksjon (Boule et al., 2003). Dette er en intensitet som kan beskrives som høy, men som ikke må forveksles med begrepet "høyintensitetstrening".
Høyintensitetstrening uføres som intervalltrening og intensiteten er gjerne 90 % eller høyere av maksimal hjertefrekvens. Intervallene kan variere fra 30 sekunder til 4-5 minutter. Dette er en form for trening som er tidseffektiv og som vil gi god effekt på kondisjon. En intensitet på ca. 75 % av maksimalt oksygenopptak er dog en lavere intensitet, som man kan utøve i lang tid (1-2 timer) avhengig av treningstilstand.
I en meta-analyse fra 2016 (Liubaroerjijin et al., 2016) sammenlignet man effekten på HbA1c av utholdenhetstrening på høyere (>70 % av maksimalt oksygenopptak), moderat (50-70 % VO2max) og lavere (≤40 % VO2max) intensitet blant personer med diabetes type 2: Fysisk aktivitet på høyere intensitet gav større reduksjon på HbA1c enn aktiviteter på moderat og lavere intensitet (gjennomsnittlig differanse -0,22 %). Det var uklart hvorvidt fordelene med trening på høyere intensitet var begrenset til studier som benyttet høyintensitetstrening med intervall, eller også sammenhengende aktivitet på høy intensitet.
Enkelte studier med personer med diabetes type 2 har også vist at «Høyintensitetstrening» gir større effekt på kardiorespiratorisk form (Weston et al., 2014; Jelleyman et al., 2015) og bedrer glykemisk kontroll, sammenlignet med aktivitet/trening på sammenhengende moderat intensitet (Jelleyman et al., 2015, Francois og Little 2015).
Glykemisk kontroll forbedres jo høyere volum (varighet, frekvens og intensitet) av fysisk aktivitet/trening som utføres (aerob eller kombinert aerob og styrketrening). Det synes likevel som om det er frekvensen av treningsøktene (antall ganger per uke) som er viktigst (Umpierre et al., 2013).
Individualisering
I all diabetesbehandling er det viktig med individuell tilpasning, dette er uavhengig av kjønn, kultur, religion og tradisjon. Hva som kan forventes av effekt av fysisk aktivitetstiltak er også individuelt. Det er vist i flere studier at effekten på metabolsk kontroll er større når HbA1c før intervensjon er over 53 mmol/mol (7 %) sammenlignet med verdier på 53 mmol/mol (7 %) eller lavere (Umpierre et al., 2013).
Faggruppen anbefaler at det er fagpersoner med utdanning inne fysisk aktivitet og helse, eller tilsvarende utdanning med fokus på fysisk aktivitet, fysisk trening og treningslære (bachelor grad eller høyere), som er ansvarlig for veiledning og tilretteleggingen av ulike fysisk aktivitetstiltak for målgruppen.
Praktiske råd
- Kartlegg pasientens aktivitetsnivå (hverdagsaktiviteter og fritidsaktiviteter) og motivasjon til fysisk aktivitet (aktivitetsanamnese)
- Kartlegg hva pasienten liker å gjøre, eventuelt har gjort tidligere og har positive erfaringer med (aktivitetsanamnese) og ta utgangspunkt i dette, benytt kommunikasjonsmetoder som motiverer til mer av det som er bra
- Diskuter med pasienten hvilke eller foreslå aktiviteter som er realistiske og gjennomførbare og som pasienten liker eller ønsker å prøve
- Sammen med pasienten bør fastlege, annet helsepersonell sette realistiske delmål, identifisere hindringer, kartlegge mulighetene for å unngå disse, lage en konkret aktivitetsplan og gjennomføre regelmessige oppfølginger (se eget kapittel om mestring og motivasjon for hvilke spørsmål som kan stilles)
Følg opp - oppfølgingene kan gjøres per telefon eller på legekontoret (disse kan gjøres av andre enn fastlegen om dette er avtalt på forhånd), oppfølgingen kan tidsmessig deles i tre faser:
- hvordan fysisk aktivitet har vært planlagt og gjennomført i løpet av uken som var
- hvordan overgangen til et nytt nivå av fysisk aktivitet har fungert de siste f. eks. 6-12 uker, og
- om pasienten har nådd det langsiktige og overordnede mål
Ved overvekt/fedme og for den som er utrent kan ikke-vektbærende aktiviteter, for eksempel sykling (innendørs/utendørs/el-sykkel), bruk av romaskin, svømming, vanngymnastikk/trening og/eller styrketrening oppleves bedre/gi bedre mestringsopplevelse enn vektbærende aktiviteter eller aktiviteter som krever stor grad av koordinasjon. For personer som i utgangspunktet ikke er fysisk aktive; Start med 5-15 minutter aktivitet på en intensitet som oppleves komfortabel, og øk belastning (varighet, intensitet og frekvens) gradvis. Møt pasienten der han/hun er når det gjelder fysisk aktivitet.
En individuell vurdering og hjelp til å finne passende aktivitet(er) kan bidra til økt fysisk aktivitet (Basert på tidligere brosjyre fra Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet, 2000:
- «Rører du på deg?):«Nei, jeg er ikke fysisk aktiv, og har ingen planer om å bli det de neste månedene.»: Det kan være mange hindringer for å være fysisk aktiv. Kartlegg pasientens grunner til å være fysisk inaktiv og hindringer for fysisk aktivitet. Er det flere fordeler enn ulemper? Å avbryte stillesittende aktivitet med 3 minutter lett aktivitet 2 ganger i timen er bra!
- «Vel… Jeg er ikke fysisk aktiv, men tenker å bli det i løpet av de neste månedene.»: Vær fysisk aktiv i hverdagen, velg aktive alternativer som å ta trappen, gå til/fra. Hva liker og hva er lett for pasienten å gjøre? Liker pasienten å være aktiv sammen med andre eller alene? Er pasienten interessert i å registrere egenaktivitet (se punkt under)?
- «Av og til. For tiden er jeg noe fysisk aktiv, men det er ikke regelmessig.»: Samtal med pasienten om hvordan han/hun kan få fysisk aktivitet til å bli en del av hverdagen. Hjelp pasienten med å sette mål som er realistiske og gjennomførbare. Følg opp på dette!
- «Ja. Jeg er regelmessig fysisk aktiv, og det er først i løpet av de siste måneder jeg har begynt med det.» Støtt opp og vis interesse om pasientens aktivitetsvaner. Registrering av aktivitet og aktiviteter sammen med andre kan bidra til at pasienten opprettholder motivasjonen.
- Javisst! Jeg er fysisk aktiv og har vært det i flere måneder (lengre enn de siste 6 månedene.» Det er fremdeles viktig med oppfølging og at pasienten setter seg mål. Kanskje ønsker pasienten å justere tidligere mål. Variasjon i aktivitetsform og/eller hvor mye man tar i på øktene kan bidra til å holde motivasjonen oppe.
- Bruk av hjelpemidler som f.eks. skritteller/pedometer, mobilapper, annet som registrerer fysisk aktivitet, fysisk aktivitetsdagbok (papir/elektronisk) i kombinasjon med registrering av blodsukker før, etter og timer etter aktivitet kan virke inspirerende og motiverende for enkelte.
- Effekter av tiltak på fysisk aktivitet kan evalueres ved gangtester/ kondisjonstester, styrketester (kan gjøres i regi av f.eks. Frisklivssentraler), HbA1c og/eller subjektive/objektive effekter som er viktige for pasienten.
- Lag deg en oversikt over lavterskeltilbud og andre tilbud som tilbys i din kommune. Eksempler på tilbydere kan være frisklivssentralene, frivilligsentralene, likepersonsgrupper (f.eks. Diabetesforbundets motivasjonsgrupper, Tjukkasgjengen), lokale idrettslag, LHL, Den Norske Turistforening, private aktører.
Diabetesforbundet har god informasjon om fysisk aktivitet og forslag til øvelser på sine nettsider og en egen styrketreningsapp. Diabetesforbundets motivasjonsgrupper er likepersonsgrupper som har fokus på fysisk aktivitet, kosthold og motivasjon. Se diabetes.no for informasjon om hvor og når disse gruppene møtes.
Forsiktighetsregler
Intensitet
Ved etablert hjertesykdom, mistanke om angina pectoris, eller ved ønske om å trene med høy intensitet (intensitet som oppleves som svært anstrengende) bør man vurdere hjerteundersøkelse, inkludert et arbeids-EKG. Personer med diabetes har økt forekomst av autonom nevropati og stum iskemi. Mulighetene for dette bør vurderes før man anbefaler trening med høy intensitet.
Retinopati (øyenbunnsforandringer): Ved proliferativ diabetesretinopati eller ved alvorlig ikke-proliferativ diabetesretinopati kan svært anstrengende kondisjon- og styrketrening være kontraindusert med tanke på økt risiko for blødninger i øyets glasslegeme eller netthinneavløsning (Fyss, 2015).
Lavt blodsukker: Fysisk aktivitet bedrer insulinfølsomheten. Denne kan vedvare i mange timer – opptil to døgn - avhengig av volumet (kombinasjon av varighet og intensitet) på aktiviteten. Hos personer med diabetes type 2 som behandles med blodsukkersenkende legemidler (insulin eller insulinstimulerende legemidler) kan det derfor være nødvendig å redusere legemiddeldosen og/eller tilføre raskt absorberbare karbohydrater før, under og/eller etter fysisk aktivitet for å unngå lavt blodsukker. Reduksjon i eventuell basalinsulindoser og/eller måltidsinsulindoser kan være 20-30 %. Det vil være individuelle forskjeller i dette.
Høyt blodsukker
En tilfeldig høy glukoseverdi er ikke en kontraindikasjon for fysisk aktivitet, med mindre samtidig forhøyet ketonnivå. Trening bør utsettes ved betydelig forhøyede plasmaglukosenivå (> 15 mmol / l), dette for å sikre intracellulær energi (Fyss, 2015).
Personer med perifer nevropati bør sjekke sine føtter daglig og være spesielt oppmerksomme på dager de er fysisk aktive. Gode sko anbefales.
Stølhet (DOMS)
Det er kjent at når man begynner et treningsprogram vil mange oppleve å bli støle. Dette gjelder særlig ved styrketrening, uvante aktiviteter og høy intensitet. Stølhet eller DOMS (delayed onset muscle soreness) er en treg reaksjon som kommer til uttrykk gjerne 24 timer etter aktiviteten. DOMS er en naturlig reaksjon, og den vil forsvinne når man er vant med regelmessig fysisk aktivitet/trening. Imidlertid vil noen – avhengig av mengden av fysisk aktivitet – oppleve lette muskel-skjelettplager. Se detaljer om Fysisk aktivitet og diabetes type 2 i Aktivitetshåndboken.
Etniske minoriteter
Studier fra Norge viser at fysisk aktivitet i ulike innvandrergrupper, øker insulinfølsomheten og bedrer blodsukkerreguleringen (Andersen, 2012). Svært rolig gange etter et karbohydratrikt måltid senker blodsukkeret gunstig (Lunde et al., 2012).
Det er viktig å tilrettelegge for, og ta hensyn til religion, tradisjon og kultur, kjønn og alder. Hver for seg og samlet vil ovenfor nevnte faktorer kunne påvirke evnen og muligheten til å delta i og gjennomføre fysisk aktivitet. Kulturell tilrettelegging, kommunikasjon og oppfølging øker sjansen for at ikke- vestlige innvandrere følger opp og mestrer sin diabetes (Sohal et al., 2015). Dette er også vist i en norsk studie (Hjellset et al., 2013).
I noen innvandrergrupper er det periodisk faste knyttet til religion. Det er ulik aksept i ulike kulturer for deltagelse i fysisk aktivitet og idrettslige aktiviteter. Fysisk aktivitet vil i noen kulturer utelukkende være knyttet til arbeid, noe som kan bety at det å være fysisk aktiv knyttet til helse er fremmed og ukjent. Mange kvinner kan foretrekke å være fysisk aktive utelukkende med andre kvinner. Det er derfor viktig å legge til rette for fysisk aktivitet for kjønn adskilt. Kvinner og menn vil ofte være fysisk aktive på ulike arenaer.
En kulturelt tilpasset livsstilsintervensjon (kost, fysisk aktivitet og atferdsendring) som tok sikte på å forebygge diabetes type 2, har også vist seg å ha gunstig effekt på psykisk helse i en svensk studie blant innvandrere fra Irak. Effekten var større ved 4 måneder enn ved 2 måneder (Siddiqui et al., 2019).
Råd om fysisk aktivitet viste en signifikant større reduksjon i HbA1c på - 0.43% sammenlignet med ingen råd om fysisk aktivitet, men kun når dette ble gitt kombinert med kostråd (Umpierre et al., 2011). Meta-analysen (Umpierre et al., 2011) viste at strukturert trening har en effekt på HbA1c (-0.67 %) sammenlignet med ingen intervensjon eller kun råd om sunn livsstil/kostråd. Analysene viste også at strukturert trening på mer enn 150 minutter per uke er assosiert med bedre effekt på HbA1c (-0.89%) enn strukturert trening mindre enn 150 minutter (-0.36%). Det er med andre ord et dose-respons-forhold.
Av de 24 studiene (7025 deltakere) som er inkludert i analysen hvor strukturert trening er behandlet, er det ingen som viser en negativ effekt og presisjonen for estimatet er god.
Det er vist at treningsintensitet er assosiert med HbA1 reduksjon (Boule et al., 2003). I en nyere metaanalyse fant man at trening med høy intensitet hadde en ytterligere effekt på HbA1c sammenlignet med sammenhengende moderat fysisk aktivitet (Liubaoerjijin et al., 2016).
Med hensyn til hvilken type trening som har best effekt på de endepunktene av interesse, ble det funnet at (Schwingshackl et al., 2014):
- Utholdenhetstrening har en ytterligere reduserende effekt på HbA1c og fastende glukose sammenlignet med styrketrening. For øvrig var det ingen forskjeller med hensyn til lipider og blodtrykk.
- Kombinasjonstreningen viste en litt bedre effekt på HbA1c, men ingen på fastende glukose, lipider og blodtrykk sammenlignet med utholdenhetstrening alene.
- Kombinasjonstrening resulterte i en HbA1C reduksjon på -0.62% (p=0.0002) sammenlignet med styrketrening alene. I tillegg viste analysene en bedre effekt på fastende glukose, triglyserider og systolisk blodtrykk.
En nyere oversiktsartikkel og meta-analyse (Pan et al., 2018) hvor 37 studier med 2208 pasienter med diabetes type 2 ble inkludert bekrefter funnene fra Umpierre et al., (2011) og Schwingshackl (2014): Veiledet aerob trening og styrketrening ga større effekt på HbA1c enn ingen trening og ikke-veiledet aerob- og styrketrening. Kombinert trening (aerob- og styrketrening) ga bedre effekt enn hver av treningsmodalitetene alene både når det gjaldt Hba1c og enkelte kardiovaskulære risikofaktorer som blodtrykk og blodlipider.
Som beskrevet ovenfor har styrketrening en gunstig effekt på glykemisk kontroll (målt ved HbA1c). Det optimale styrketeningsprogrammet hva gjelder frekvens, intensitet, type og volum er imidlertid ikke kjent (Ishiguro et al., 2016). Den største effekten av styrketrening på HbA1c er sett i studier hvor personer med diabetes type 2 har gjennomført 3 eller flere økter per uke (Castenada et al., 2002; Dunstan et al., 2002; Durak et al., 1990; Cauza et al., 2005). Imidlertid er det oppnådd signifikant reduksjon i HbA1c med styrketrening 2 ganger i uken i kombinasjon med regelmessig aerob trening (Balducci et al., 2010; Church et al., 2010; Schwingshackl et al., 2014). Effektene av styrketrening og aerob trening på glykemisk kontroll er additive (Sohal et al., 2007).
Fysisk aktivitet/trening, både som en akutt treningsøkt og regelmessig fysisk aktivitet/trening kan modifisere insulineffekten i muskulatur og lever (Roberts et al., 2013). Aerob trening vil kunne øke muskelglukoseopptaket opptil fem ganger, og etter en treningsøkt vil glukoseopptaket i muskelen forbli forhøyet gjennom både insulinuavhengige (~2 timer) og insulinavhengige (opptil 48 timer) mekanismer (Magkos et al., 2008). Denne effekten er knyttet til refylling av glykogen i muskulaturen (Wang et al., 2013; Wojataszewski et al., 2002). Økt insulineffekt kan vare i ca. 24 timer etter aktiviteter med kortere varighet (ca. 20 min) og høy intensitet. Dette er bakgrunnen for at det anbefales at det ikke bør gå mer enn to dager mellom treningsøktene.
Det ble ikke funnet meta-analyser av randomiserte kontrollerte studier som viser effekt på de andre endepunktene av interesse. Det er likevel grunn til å tro at de som har diabetes har like god, om ikke bedre effekt av fysisk aktivitet, enn den øvrige befolkningen. Det er vist i flere store kohortstudier (15-20 års oppfølgning) at regelmessig fysisk aktivitet eller god fysisk form (kondisjon) er assosiert med 39-70 % reduksjon i kardiovaskulær og total dødelighet hos personer med diabetes type 2 (og diabetes type 1) (Gregg et al., 2003; Hu et al., 2005; Church et al 2005). Utholdenhetstrening kan dessuten bedre kondisjonen (Nielsen et al., 2006) og bremse utviklingen av perifer nevropati (Balducci et al., 2006).
I tillegg til å oppnå aktivitetsmålet på minimum 150 minutter per uke med moderat til hard fysisk aktivitet, bør personer med diabetes minimere tiden brukt til stillesittende aktiviteter (Glenn et al., 2015). Ved å bryte langvarig stillesittende tid med kortere perioder (3 minutter) lett gange eller lett styrketrening har man sett gunstig effekt på glykemisk kontroll og blodtrykkskontroll hos personer med diabetes type 2 (Dempsey et al., 2016).
Fordeler og ulemper
I studiene som er undersøkt, reduserer fysisk aktivitet HbA1c med - 0.67% (95% CI: - 0.84, - 0.49) (Umpierre et al., 2011).
Det er nødvendig å bruke surrogat endepunkt (HbA1c) og samtidig anta at de gunstige endringene gir langtidseffekter på kliniske endepunkt, siden det er svært krevende og kostbart å gjennomføre randomiserte kontrollerte studier som kan gi oss svar på hvorvidt fysisk aktivitet alene kan redusere dødelighet og sykelighet. Dette er selvsagt en svakhet, men for å sette effekten av fysisk aktivitet i en sammenheng: Metformin reduserer HbA1c med 1.12% (Hirst et al 2013). Data fra United Kingdom Prosepctive Diabetes Study viser at 1% økning i HbA1c medfører 21% økt risiko for diabetesrelaterte endepunkt.
Det er også vist i flere store kohortstudier (15-20 års oppfølgning) at regelmessig fysisk aktivitet eller god fysisk form (kondisjon) er assosiert med 39-70% reduksjon i kardiovaskulær og total dødelighet hos personer med DT2 (og DT1) (Gregg et al., 2003; Hu et al., 2005; Church et al., 2005). Utholdenhetstrening kan bedre kondisjonen (Nielsen et al., 2006) og bremse utviklingen av perifer nevropati (Balducci et al., 2006).
Samtidig er det få, om noen negative effekter av å drive fysisk aktivitet, så lenge man forholder seg til forsiktighetsregler nevnt under «Praktisk».
Kvalitet på dokumentasjonen
Kvaliteten på meta-analysen om rådgivning av fysisk aktivitet (Umpierre et al., 2011) er vurdert til moderat fordi intervensjonene er beheftet med manglende data på oppfølgning av fysisk aktivitet. Altså – hvor mye aktivitet utførte deltakerne egentlig? En god monitorering av aktivitetsnivået ville gitt betydelig bedre innsikt. Monitorering av strukturert trening er en lettere oppgave og dette estimatet er det stor tiltro til. Forhold som skaper heterogenitet kan delvis forklares ved baseline HbA1c, varighet og hyppighet på treningen, samt den totale ukentlige treningsmengden.
Kvaliteten på studiene som danner grunnlag for vurdering av de ulike modaliteter av fysisk aktivitet opp mot hverandre (Schwingshackl et al., 2014), er vurdert til moderat for effekt på HbA1c, mens estimatene for fastende blodsukker, lipider og blodtrykk er vurdert fra moderat til lav - blant annet på grunn av liten informasjonsstørrelse og vide konfidensintervaller.
Verdier og preferanser
Fysisk aktivitet er en viktig del av behandlingen. Å utøve fysisk aktivitet regelmessig som anbefalt er likevel en av de største utfordringene for mange. Pasienten må prioritere tid til å drive fysisk aktivitet. Manglende evne/lyst til å følge opp anbefalt aktivitet ev. strukturert trening, kan ha negativ effekt på livskvalitet og mestringsopplevelse. Det er derfor viktig at pasienten velger en aktivitetsform de liker; styrke-, utholdenhetsaktiviteter eller kombinasjoner av disse.
Ressurshensyn
Anbefalingen vil ikke nødvendigvis utløse økt ressursbruk for pasient, men det kan være ekstrautgifter knyttet til eventuelle medlemskap i organisasjoner/institusjoner som gir tilbud om organisert trening og transport til og fra denne aktiviteten.
Forslaget om å gi personer med diabetes type 2 tilbud om strukturert trening vil kanskje få betydning for helsevesenets/statlige/kommunale utgifter, men det er grunn til å tro at det vil tjenes inn ved at pasienten får en optimalisert behandling.
Beskrivelse av inkluderte studier
Rasjonale som evidensprofilene (Pico 1 og 2) er tufter på, er hentet fra Umpierre et al., (2011) sin systematiske litteraturgjennomgang av randomiserte kontrollerte studier med meta-analyse. Den er som følger:
Strukturert veiledet trening – definert som utholdenhetstrening, styrketrening eller en kombinasjon av disse to treningsformene – er i prinsippet tilgjengelig for mange, men det er liten tradisjon for å legge opp til slik trening for type 2-diabetikere - og trolig er det bare subgrupper som utøver strukturert trening. Samtidig er råd om fysisk aktivitet betydelig mer gjennomførbart og noe alle bør få. Inntil Umpierre et al., (2011) sin publikasjon var det ingen som hadde estimert hvilken effekt fysisk aktivitetsråd har på HbA1c.
Råd om fysisk aktivitet viste en signifikant større reduksjon i HbA1c på - 0.43% sammenlignet med ingen råd om fysisk aktivitet, men kun når dette ble gitt kombinert med kostråd.
Beskrivelse av inkluderte studier
Meta-analysen (Umpierre et al., 2011) viste at strukturert trening har en effekt på HbA1c (-0,67%) sammenlignet med ingen intervensjon eller kost- eller livsstilsråd. Analysene viste også at strukturert trening på mer enn 150 minutter per uke er assosiert med bedre effekt på HbA1c (-0,89%) enn strukturert trening mindre enn 150 minutter (-0,36%). Disse estimatene har vi stor tiltro til fordi monitorering av strukturert trening er relativt lett. Forhold som skaper heterogenitet kan delvis forklares ved baseline HbA1c, varighet og hyppighet på treningen, samt den totale ukentlige treningsmengden.
Beskrivelse av inkluderte studier
Flere RCT (Sigal et al., 2013; Church et al., 2005) har vist at både styrketrening og utholdenhetstrening kan ha en effekt på glykemisk kontroll. I en meta-analyse er det estimert at strukturert trening som både inkluderer utholdenhetstrening, styrketrening eller kombinasjonen av disse, kan redusere HbA1C nivået med 0,67% (Umpierre et al., 2011). Schwingshackl et al., (2014) meta-analyse vurderer den enkeltvise effekten av de ulike aktivitetsformene/modalitetene – utholdenhetstrening, styrketrening eller kombinasjonen av disse – på glykemisk kontroll og blodlipider hos personer med type 2-diabetes.
1. Meta-analysen (Schwingshackl et al., 2014) viste at utholdenhetstrening har en bedre effekt på HbA1c (-0.20%, p= 0.0007), og fastende glukose (-0.90 mmol/l, p=0.03) sammenlignet med styrketrening. For øvrig var det ingen forskjeller med hensyn til lipider og blodtrykk.
2. Kombinasjonstreningen (Kondisjons- + styrketrening) viste en bedre effekt på HbA1c (-0,17%), men det var ingen forskjell i effekt på fastende glukose, lipider og blodtrykk sammenlignet med utholdenhetstrening alene.
3. Kombinasjonstrening viste en bedre effekt på HbA1c (-0,62%, p=0,0002) sammenlignet med styrketrening alene. I tillegg viste analysene en signifikant bedre effekt på fastende glukose (-1,99 mol/l), triglyserider (-0,28 mmol/l) og systolisk blodtrykk (-4,4 mmHg).
85. Adolfsson P SA, Mattsson S, Chaplin JE, Jendle J. Education and individualized support regarding exercise and diabetes improves glucose control and level of physical activity in type 1 diabetes individuals. J Endocrinol Diabetes Obes. 2015;3(2):1071.
207. Edward W Gregg, Robert B Gerzoff, Carl J Caspersen, David F Williamson, K M Venkat Narayan. Relationship of walking to mortality among US adults with diabetes.. Archives of internal medicine. 2003. 163. 12. 1440-7.
208. Gang Hu, Pekka Jousilahti, Noël C Barengo, Qing Qiao, Timo A Lakka, Jaakko Tuomilehto. Physical activity, cardiovascular risk factors, and mortality among Finnish adults with diabetes.. Diabetes care. 2005. 28. 4. 799-805.
209. Timothy S Church, Michael J LaMonte, Carolyn E Barlow, Steven N Blair. Cardiorespiratory fitness and body mass index as predictors of cardiovascular disease mortality among men with diabetes.. Archives of internal medicine. 2005. 165. 18. 2114-20.
210. Paul J Nielsen, Adam R Hafdahl, Vicki S Conn, Joseph W Lemaster, Sharon A Brown. Meta-analysis of the effect of exercise interventions on fitness outcomes among adults with type 1 and type 2 diabetes.. Diabetes research and clinical practice. 2006. 74. 2. 111-20.
211. Peter Adolfsson, Agneta Strömgren, Stig Mattsson, John E Chaplin, Johan Jendle5. Education and individualized support regarding exercise and diabetes improves glucose control and level of physical activity in type 1 diabetes individuals. Journal of Endocrinology, Diabetes & Obesity. 2015. 3. 2. 1-6.
212. , Ronald J Sigal, Marni J Armstrong, Pam Colby, Glen P Kenny, Ronald C Plotnikoff, Sonja M Reichert, Michael C Riddell. Physical activity and diabetes.. Canadian journal of diabetes. 2013. 37 Suppl 1. S40-4. 10.1016/j.jcjd.2013.01.018.
213. Daniel Umpierre, Paula A B Ribeiro, Caroline K Kramer, Cristiane B Leitão, Alessandra T N Zucatti, Mirela J Azevedo, Jorge L Gross, Jorge P Ribeiro, Beatriz D Schaan. Physical activity advice only or structured exercise training and association with HbA1c levels in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis.. JAMA. 2011. 305. 17. 1790-9. 10.1001/jama.2011.576.
214. Jennifer A Hirst, Andrew J Farmer, Raghib Ali, Nia W Roberts, Richard J Stevens. Quantifying the effect of metformin treatment and dose on glycemic control.. Diabetes care. 2012. 35. 2. 446-54. 10.2337/dc11-1465.
215. Stefano Balducci, Gianluca Iacobellis, Leoluca Parisi, Nicolina Di Biase, Eugenio Calandriello, Frida Leonetti, Francesco Fallucca. Exercise training can modify the natural history of diabetic peripheral neuropathy.. Journal of diabetes and its complications. 20. 4. 216-23.
216. Lukas Schwingshackl, Benjamin Missbach, Sofia Dias, Jürgen König, Georg Hoffmann. Impact of different training modalities on glycaemic control and blood lipids in patients with type 2 diabetes: a systematic review and network meta-analysis.. Diabetologia. 2014. 57. 9. 1789-97. 10.1007/s00125-014-3303-z.
217. N G Boulé, G P Kenny, E Haddad, G A Wells, R J Sigal. Meta-analysis of the effect of structured exercise training on cardiorespiratory fitness in Type 2 diabetes mellitus.. Diabetologia. 2003. 46. 8. 1071-81.
218. D Umpierre, P A B Ribeiro, B D Schaan, J P Ribeiro. Volume of supervised exercise training impacts glycaemic control in patients with type 2 diabetes: a systematic review with meta-regression analysis.. Diabetologia. 2013. 56. 2. 242-51. 10.1007/s00125-012-2774-z.
219. Eivind Andersen, Arne T Høstmark, Sigmund A Anderssen. Effect of a physical activity intervention on the metabolic syndrome in Pakistani immigrant men: a randomized controlled trial.. Journal of immigrant and minority health. 2012. 14. 5. 738-46. 10.1007/s10903-012-9586-6.
220. Marianne S H Lunde, Victoria Telle Hjellset, Arne T Høstmark. Slow post meal walking reduces the blood glucose response: an exploratory study in female Pakistani immigrants.. Journal of immigrant and minority health. 2012. 14. 5. 816-22. 10.1007/s10903-012-9574-x.
221. Faiza Siddiqui, Ulf Lindblad, Peter M Nilsson, Louise Bennet. Effects of a randomized, culturally adapted, lifestyle intervention on mental health among Middle-Eastern immigrants.. European journal of public health. 2019. 29. 5. 888-894. 10.1093/eurpub/ckz020.
222. Tanveer Sohal, Parmjit Sohal, Kathryn M King-Shier, Nadia A Khan. Barriers and Facilitators for Type-2 Diabetes Management in South Asians: A Systematic Review.. PloS one. 2015. 10. 9. e0136202. 10.1371/journal.pone.0136202.
234. Yilina Liubaoerjijin, Tasuku Terada, Kevin Fletcher, Normand G Boulé. Effect of aerobic exercise intensity on glycemic control in type 2 diabetes: a meta-analysis of head-to-head randomized trials.. Acta diabetologica. 2016. 53. 5. 769-81. 10.1007/s00592-016-0870-0.
235. C Jelleyman, T Yates, G O'Donovan, L J Gray, J A King, K Khunti, M J Davies. The effects of high-intensity interval training on glucose regulation and insulin resistance: a meta-analysis.. Obesity reviews : an official journal of the International Association for the Study of Obesity. 2015. 16. 11. 942-61. 10.1111/obr.12317.
236. Monique E Francois, Jonathan P Little. Effectiveness and safety of high-intensity interval training in patients with type 2 diabetes.. Diabetes spectrum : a publication of the American Diabetes Association. 2015. 28. 1. 39-44. 10.2337/diaspect.28.1.39.
237. Bei Pan, Long Ge, Yang-Qin Xun, Ya-Jing Chen, Cai-Yun Gao, Xue Han, Li-Qian Zuo, Hou-Qian Shan, Ke-Hu Yang, Guo-Wu Ding, Jin-Hui Tian. Exercise training modalities in patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review and network meta-analysis.. The international journal of behavioral nutrition and physical activity. 2018. 15. 1. 72. 10.1186/s12966-018-0703-3.
238. Hajime Ishiguro, Satoru Kodama, Chika Horikawa, Kazuya Fujihara, Ayumi Sugawara Hirose, Reiko Hirasawa, Yoko Yachi, Nobumasa Ohara, Hitoshi Shimano, Osamu Hanyu, Hirohito Sone. In Search of the Ideal Resistance Training Program to Improve Glycemic Control and its Indication for Patients with Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-Analysis.. Sports medicine (Auckland, N.Z.). 2016. 46. 1. 67-77. 10.1007/s40279-015-0379-7.
239. Carmen Castaneda, Jennifer E Layne, Leda Munoz-Orians, Patricia L Gordon, Joseph Walsmith, Mona Foldvari, Ronenn Roubenoff, Katherine L Tucker, Miriam E Nelson. A randomized controlled trial of resistance exercise training to improve glycemic control in older adults with type 2 diabetes.. Diabetes care. 2002. 25. 12. 2335-41.
240. David W Dunstan, Robin M Daly, Neville Owen, Damien Jolley, Maximilian De Courten, Jonathan Shaw, Paul Zimmet. High-intensity resistance training improves glycemic control in older patients with type 2 diabetes.. Diabetes care. 2002. 25. 10. 1729-36.
241. E P Durak, L Jovanovic-Peterson, C M Peterson. Physical and glycemic responses of women with gestational diabetes to a moderately intense exercise program.. The Diabetes educator. 16. 4. 309-12.
242. Victoria Telle-Hjellset, Marte K Råberg Kjøllesdal, Benedikte Bjørge, Gerd Holmboe-Ottesen, Margareta Wandel, Kåre I Birkeland, Hege R Eriksen, Arne Torbjørn Høstmark. The InnvaDiab-DE-PLAN study: a randomised controlled trial with a culturally adapted education programme improved the risk profile for type 2 diabetes in Pakistani immigrant women.. The British journal of nutrition. 2013. 109. 3. 529-38. 10.1017/S000711451200133X.
245. Kassia S Weston, Ulrik Wisløff, Jeff S Coombes. High-intensity interval training in patients with lifestyle-induced cardiometabolic disease: a systematic review and meta-analysis.. British journal of sports medicine. 2014. 48. 16. 1227-34. 10.1136/bjsports-2013-092576.
246. M Curry, SP Mehta, JC Chaffin, et al. The effect of low-volume, high-intensity interval training on blood glucose markers, anthropometric measurements, and cardiorespiratory fitness in patients with type 2 diabetes. Crit Rev Phys Rehabil Med . 2015. 27. 19-35. https://www.researchgate.net/publication/282206082_The_Effect_of_Low-Volume_High-Intensity_Interval_Training_on_Blood_Glucose_Markers_Anthropometric_Measurements_and_Cardiorespiratory_Fitness_in_Patients_with_Type_II_Diabet.
247. Paddy C Dempsey, Robyn N Larsen, Parneet Sethi, Julian W Sacre, Nora E Straznicky, Neale D Cohen, Ester Cerin, Gavin W Lambert, Neville Owen, Bronwyn A Kingwell, David W Dunstan. Benefits for Type 2 Diabetes of Interrupting Prolonged Sitting With Brief Bouts of Light Walking or Simple Resistance Activities.. Diabetes care. 2016. 39. 6. 964-72. 10.2337/dc15-2336.
248. E Cauza, U Hanusch-Enserer, B Strasser, B Ludvik, K Kostner, A Dunky, P Haber. Continuous glucose monitoring in diabetic long distance runners.. International journal of sports medicine. 2005. 26. 9. 774-80.
250. Christian K Roberts, Andrea L Hevener, R James Barnard. Metabolic syndrome and insulin resistance: underlying causes and modification by exercise training.. Comprehensive Physiology. 2013. 3. 1. 1-58. 10.1002/cphy.c110062.
251. Faidon Magkos, Yannis Tsekouras, Stavros A Kavouras, Bettina Mittendorfer, Labros S Sidossis. Improved insulin sensitivity after a single bout of exercise is curvilinearly related to exercise energy expenditure.. Clinical science (London, England : 1979). 2008. 114. 1. 59-64.
252. Jørgen F P Wojtaszewski, Jakob N Nielsen, Erik A Richter. Invited review: effect of acute exercise on insulin signaling and action in humans.. Journal of applied physiology (Bethesda, Md. : 1985). 2002. 93. 1. 384-92.
253. Xuewen Wang, Bruce W Patterson, Gordon I Smith, Janine Kampelman, Dominic N Reeds, Shelby A Sullivan, Bettina Mittendorfer. A ~60-min brisk walk increases insulin-stimulated glucose disposal but has no effect on hepatic and adipose tissue insulin sensitivity in older women.. Journal of applied physiology (Bethesda, Md. : 1985). 2013. 114. 11. 1563-8. 10.1152/japplphysiol.01364.2012.
Det anbefales at personer med diabetes har en kost i tråd med Helsedirektoratets kostråd, men matvarer med mye stivelse og sukker påvirker blodsukkeret, og derfor bør inntaket av slike matvarer tilpasses den enkelte. Ved bruk av måltidsinsulin tilpasses dosen inntaket. Kosten kjennetegnes av:
- rikelig med grønnsaker
- daglig inntak av bær og frukt
- rikelig med belgvekster (bønner, erter og linser)
- fullkornsprodukter med mye fiber, hele korn og kjerner
- fisk/sjømat og fugl i større grad enn rødt kjøtt, og rene råvare framfor farseprodukter
- magre meieriprodukter
- matoljer (som olivenolje og rapsolje), og myke/flytende margariner (med mye umettet fett), nøtter og kjerner som fettkilder
- begrenset inntak av alle typer tilsatt/fritt sukker, inkludert fruktose. Energifrie søtstoffer kan erstatte sukker.
- begrenset mengde salt
Ved diabetes type 2 dokumentasjonen lav–moderat for å anbefale kostmønstrene under. Alle kostmønstrene er også forenelig med kostrådene ovenfor:
- tradisjonell middelhavskost
- moderat karbohydratredusert kost
- kost med lav glykemisk indeks
- vegetarisk kosthold
Beskrivelsen av norske kostråd tilpasset personer med diabetes
Kostrådene som er beskrevet i anbefalingen er generelle og kan tilpasses ulike individuelle behov og preferanser hos den enkelte som har diabetes. Kostrådene kan følges uavhengig av matkultur. Ved ønske om vektreduksjon vil man også kunne bruke de samme kostråd og kostmønster, men redusere det totale energiinntaket (se egen anbefaling for vektreduksjon ved diabetes type 2)
Se eksempler på hvilke matvarer og mengder som kan brukes for følge rådene:
Nasjonale matvarebaserte kostråd er først og fremst rettet mot friske voksne, men kostrådene kan også brukes av andre, eventuelt med noen tilpasninger. Anbefalingene er primært laget på grunnlag av rapporten «Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer», utgitt av Nasjonalt råd for ernæring i 2011 og «Nordic Nutrition Recommendations 2012» utgitt av Nordisk ministerråd i 2014 (NNR 2012).
- De norske kostrådene samsvarer i stor grad med punktrekken i anbefalingen over, men følgende tilpasninger er gjort:
- Ved diabetes vil det være ekstra viktig å unngå mat og drikke med mye sukker.
- I de norske kostrådene anbefales 2-3 frukt/bær daglig og det kan være vanskelig forenelig med god blodsukkerregulering hos enkelte personer med diabetes, siden frukt og bær inneholder ca 10% sukker. Måltidets innhold av sukker og stivelse må tas med når den som har diabetes vurderer hvor mye som er passende menge i et måltid, ev. må dosen måltidsinsulin tilpasses inntaket.
- For den som har diabetes er det dessuten ekstra gunstig å øke inntaket av belgvekster og nøtter (se informasjon om dette under fanen «begrunnelse» lenger ned på siden).
- I de norske kostrådene anbefales det også at grove kornprodukter til sammen bør gi 70-90 gram sammalt mel eller fullkorn per dag. Den som har diabetes må ta hensyn til den totale karbohydratmengden i måltidet når han/hun skal følge dette rådet, da sammalt mel og fullkorn også vil gi økning i blodsukkeret.
Anbefalte kostmønstre
Kostrådene i anbefalingen er forenelig med alle kostmønstrene som er anbefalt, men de tre kostmønstrene vektlegger ulike sider ved kostholdet og andelen av de enkelte matvaregruppene kan være forskjellig. Under defineres de fire kostmønstrene og hva som kjennetegner dem.
I tillegg til de anbefalte kostmønstrene ble også helseeffekten av en sunn nordisk kost («healthy Nordic diet») undersøkt, men det er ikke gjort studier på dette blant personer med diabetes. Det er likevel god grunn til å tro at en sunn nordisk kost vil være helsemessig gunstig for personer med diabetes. Dette med bakgrunn i at man har sett positive effekter på kardiometabolske risikofaktorer og vekt i andre populasjoner. En sunn nordisk kost kjennetegnes dessuten av matvarer som har vist gunstige helseeffekter hos personer med diabetes som bær, grønnsaker (f.eks. kål og rotgrønnsaker), belgfrukter, fisk og annen sjømat, helkornprodukter av havre, rug og bygg, magert viltkjøtt og rapsolje. Videre vil dette også være et mer bærekraftig kosthold da det i større grad vil bestå av lokalt fremstilt mat.
Tradisjonell middelhavskost
Begrepet «middelhavskost» brukes for å beskrive en samling av matvaner tradisjonelt fulgt av folk i ulike regioner i middelhavsområdet. Kosten er preget av et høyt forbruk av grønnsaker, enumettede fettsyrer (primært fra olivenolje), nøtter og frø, frukt, korn og belgvekster, et lavt forbruk av rødt eller bearbeidet kjøtt og søtsaker, et moderat forbruk av fisk, sjømat, fjærkre, meieriprodukter og egg (Trichopoulou et al., 1997) og vin som drikke til måltider (Sofi et al., 2009). Det er viktig å merke seg at dette kostmønsteret ikke nødvendigvis følges av befolkningen i middelhavsområdet i dag, men innvandrergrupper fra middelhavslandene og midtøsten vil kunne dra nytte av større kjennskap til bruk av råvarer som inngår i middelhavskostholdet.
Mer praktisk informasjon og oppskrifter finner du blant annet hos Diabetesforbundet og organisasjonen Oldways.
Moderat karbohydratredusert kost
Et karbohydratredusert kosthold kjennetegnes ved restriksjon eller eliminasjon av karbohydratrike matvarer slik som: søtsaker, kjeks, kaker og andre matvarer med tilsatt sukker, brus og juice, stivelsesholdige snacksprodukter som potetgull, søte meieriprodukter, søtt pålegg, brød, knekkebrød, potet, ris og pasta, frukt og stivelsesrike grønnsaker. Restriksjon i karbohydratinntak vil medføre en økning i andel av energi fra protein- og/ eller fett, men ikke nødvendigvis til en økning i den absolutte mengden proteiner og fett. I noen tilfeller vil det imidlertid medføre økt inntak av proteiner og/eller fett. I slike tilfeller er det viktig å være bevisst på det totale energiinntaket. Det er uansett viktig at personer som ønsker å redusere karbohydratinnholdet i kosten får veiledning mht til fettkvalitet (spesielt mer -umettet fett og mindre mettet fett) og at de karbohydratholdige matvarene de velger, bidrar til et tilstrekkelig inntak av fiber, vitaminer og mineraler. Det er per i dag ingen faglig konsensus om hvilken grense som definerer en karbohydratredusert kost, men følgende inndeling kan være veiledende (Wheeler ML/ADA, 2012):
- Moderat karbohydratredusert kost: 30 - 40 % av det totale energiinntaket
- Veldig karbohydratredusert kost: 21 til 70 g/d fra karbohydrater
Tabell hentet fra Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report av Evert AB et al (2019).
Det presiseres at de som ønsker å følge dette kostmønsteret anbefales en moderat karbohydratredusert kost og ikke en veldig karbohydratredusert kost.
Kost med lav glykemisk indeks
Glykemisk indeks (GI) er en måte å inndele karbohydratrike matvarer etter hvilken effekt de har på blodsukkeret. En GI på 0 betyr ingen effekt, mens 100 i GI vil si at matvaren har samme blodsukkerøkende effekt som glukose. Man finner matvarens GI ved å gi en mengde av en matvare (tilsvarende et karbohydratinntak på 50 g) til en gruppe testpersoner. Deretter måler man blodsukkeret med jevne mellomrom i 2 timer. Blodsukkerendringene fra testmatvaren sammenlignes med den blodsukkerstigningen samme testperson får ved å spise 50 g ren glukose. Areal under blodsukkerkurven (AUC) beregnes geometrisk og GI-verdien til en matvare er AUC for testmatvaren/AUC for glukose x 100 (Foster-Powell K, 2002).
Kost med lav GI blir satt sammen med matvarer som i hovedsak har GI-verdi under 55. Det er ikke det samme som en karbohydratredusert kost, der det legges vekt på å redusere MENGDEN karbohydrat. Kost med lav glykemisk indeks kan ha et høyt karbohydratinnhold, men KVALITETEN på karbohydratkildene er det viktige. Typisk vil en kost med lav GI kunne inneholde karbohydratrike matvarer som belgvekster, hele korn/sammalt mel, grove brød- og kornprodukter, fullkornspasta/-ris og det legges også vekt på matvarer og matretter som er minst mulig bearbeidet (f.eks. kornblandinger av hele valsede korn og nøtter framfor cornflakes og lignende frokostblandinger, rå grønnsaker framfor kokte etc.).
Glykemisk belastning (GB) er også en indeks som rangerer karbohydratholdige matvarer etter hvordan de påvirker blodsukkeret, men i utregning av GB tar man også hensyn til mengden matvare spist. Man tar GI-verdien og multipliserer med mengden karbohydrat.
glykemisk belastning (GB) = mengde karbohydrat (KH) i en serveringsporsjon x GI av matvaren
Mer praktisk informasjon og oppskrifter finner du blant annet hos Diabetesforbundet og den kanadiske diabetesforeningen.
Vegetarisk kosthold
Et vegetarisk kosthold betyr at hovedandelen av næringsstoffer, både karbohydrater, fett og protein, samt vitaminer og mineraler skal komme fra planteriket. Vegetarisk kost består av alle typer grønnsaker, fullkorn (havregryn, brød, pasta og ris), belgfrukter (bønner, linser, erter og soyaprodukter), frukt og en liten mengde sunne fettkilder som nøtter, frø, kjerner og flytende planteoljer. Et vegetarisk kosthold inkluderer som oftest også egg og meieriprodukter, mens et vegansk kosthold ikke vil inkludere noen matvarer med animalsk opprinnelse.
Mer praktisk informasjon og oppskrifter finner man blant annet på nettsidene til HePla, Helsepersonell for plantebasert kosthold og organisasjonen Oldways.
Frukt og bær
Et daglig inntak av to til tre porsjoner frukt og bær inngår i de generelle norske kostanbefalingene og i middelhavskostholdet. De fleste som har diabetes vil fint kunne spise en fruktporsjon tilsvarende en håndfull (et lite eple e.l.) om gangen og noen kan spise mer uten at blodsukkeret stiger for mye. For enkelte vil likevel en håndfull frukt kunne medføre stor økning i blodsukkeret. Bær inneholder mindre sukker enn frukt, mens enkelte typer frukt (som for eksempel banan, druer og mango) har et høyere innhold av sukker. Rene fruktjuicer og fruktbaserte smoothier vil imidlertid gi rask blodsukkerøkning og bør unngås eller begrenses ved diabetes.
Rotvekster og belgvekster
Rotvekster (gulrot, kålrot osv) og belgvekster (bønner, linser, erter) inneholder mer stivelse enn de fleste andre grønnsaker, men de vil vanligvis ikke gi stor blodsukkerstigning med mindre de spises kokt og/eller moset i større mengder. Rotvekster og belgvekster er dessuten rike på næringsstoffer og fiber og kan derfor gjerne inngå i kosten (spesielt rå og mindre bearbeidede rotvekster). Rotvekster og belgvekster kan også være et godt alternativ til de tradisjonelle stivelsesholdige matvarene som oftest inngår i et måltid som potet, ris, pasta og brød. Tips til belgvekstbaserte oppskrifter finnes på helsenorge.no, lhl.no og diabetes.no.
Både frukt, belgvekster og rotvekster er matvarer som inngår i mange av de anbefalte kostmønstrene men den som har diabetes må ta hensyn til eventuell blodsukkerstigende effekten av disse matvarene.
Fett og meieriprodukter
Anbefaling om inntak av fettkilder og meieriprodukter til personer med diabetes er fortsatt under revisjon. I påvente av en systematisk litteraturgjennomgang fra en europeisk ekspertgruppe på diabetes og ernæring (DNSG; The Diabetes and Nutrition Study Group of the EASD, European Association for the Study of Diabetes), anbefales det at personer med diabetes følger kostrådene til den generelle befolkningen vedrørende disse matvaregruppene. DNSG reviderer for tiden de europeiske anbefalingene for kost ved diabetes med bruk av samme GRADE-metodikk som er blitt brukt i disse anbefalingene.
På grunn av faglig uenigheten om kunnskapsgrunnlaget for sammenhengen mellom mettet fett og hjerte- og karsykdom, og ikke minst usikkerheten dette har skapt i befolkningen, ba Helsedirektoratet Nasjonalt råd for ernæring om å gjøre en ny faglig vurdering av kostrådene om fett. I 2017 kom rapporten fra ekspertgruppen basert på en omfattende litteraturgjennomgang: «Kostråd om fett - en oppdatering og vurdering av kunnskapsgrunnlaget IS-2625 Utgitt 05/17». Konklusjonen fra denne rapporten var at de norske kostrådene om fett fra 2011 ikke var svekket: Mengde fett er viktig i et energibalanseperspektiv. For hjerte- og karsykdom er balansen mellom ulike typer fett og kilder til fett viktigere enn prosentandelen av totalt fett i kostholdet, og et kostholdsmønster i tråd med anbefalingene vil inneholde relativt lite mettet fett. Se mer i helsedirektoratets kostråd.
Meieriprodukter inneholder mange viktige næringsstoffer men også mettet fett. Det er et uttalt mål å redusere inntaket av mettet fett i norsk kosthold, og meieriprodukter utgjør ca 40-45 % av inntaket av mettet fett i vårt kosthold. Magre meieriprodukter og spesielt fermenterte meieriprodukter (kefir, yoghurt o.l.) er assosiert med redusert risiko for både koronar hjertesykdom, hjerneslag og diabetes type 2. Noen epidemiologiske studier tyder på at den positive assosiasjonen mellom meieriprodukter og koronar hjertesykdom er uavhengig av fettinnhold og noen antyder også at fett fra meieriprodukter er spesielt gunstig. I slike epidemiologiske studier er det imidlertid vanskelig å skille ut effekten av inntak av meieriprodukter fra andre positive trekk i kosten og livsstilen hos de samme individene. Det er også viktig hva man erstatter meierifettet med: Hvis man bytter ut fett fra meieriprodukter med umettet fett og/eller helkornsprodukter, reduseres LDL-kolesterol og risikoen for hjerte- og karsykdom. Ved å anbefale magre meieriprodukter sikres tilstrekkelig inntak av næringsstoffene som finnes i meieriprodukter uten at inntaket av mettet fett i kosten øker.
Proteininntak
Det er ikke gitt spesifikke anbefalinger for inntak av protein i kosten ved diabetes. Dette skyldes at det mangler vitenskapelig studier som gir grunnlag for å anbefale en kost med spesielt høyt (>20 energiprosent) eller lavt proteininnhold (<10 energiprosent) til personer med diabetes som ikke har nyresykdom. Mennesker har et daglig proteinbehov på ca 0,8 g proteiner per kg kroppsvekt, tilsvarende ca 60 g protein hos en person på 70 kg. Gjennomsnittlig inntak i Norge er på 80 g per dag for kvinner og 112 g per dag for menn (ca 15-18 energiprosent for begge kjønn).
I forbindelse med vektreduksjon og redusert energiinntak kan en større andel av energien komme fra proteiner (opp til 32 energi%), da det ser ut til å gi et like bra eller bedre vektreduksjonsresultat sammenlignet med andre kostsammensetninger, uten å gi negative bivirkninger.Se anbefalingen om proteininntak ved nyresykdom i kapittelet Kosthold ved diabetes og nyresykdom.
Sukker og søtstoff
I likhet med det som anbefales for befolkningen for øvrig anbefales det å begrense inntak av alle typer tilsatt/fritt sukker inklusivt fruktose, til maksimalt 10 energiprosent. Dette tilsvarer for en voksen person ca 50-70 g eller 25-35 sukkerbiter per dag. Sukkerholdig drikke gir ekstra rask blodsukkerstigning samtidig som det ikke gir samme metthetsrespons som mat i fast form. Sukkerholdig drikke bør derfor unngås ved diabetes.
Energifrie søtstoffer kan brukes som erstatning for fritt/tilsatt sukker i mengder som ikke overstiger akseptabelt daglig inntak (ADI) fastsatt av europeiske helsemyndigheter (efsa.europa.eu). Se FHI Fakta om søtstoffene. I praksis vil moderat bruk av søtstoff være en mengde som erstatter tilsatt sukker < 10 energiprosent.
Alkohol
Alkohol har i seg selv en moderat blodsukkersenkende effekt. Større mengder alkohol kan medføre alvorlig hypoglykemi etter noen timer. For å redusere risiko for alkoholindusert hypoglykemi bør personer som bruker insulin eller perorale antidiabetika som øker insulinproduksjonen, vurdere behovet for å innta karbohydratholdig mat i forbindelse med alkoholinntak og/eller å redusere insulindosen/ legemiddeldosen. Ved overvekt, hypertensjon og forhøyede triglyserider er det også viktig at alkoholinntaket begrenses.
Norske kostråd tilpasset personer med diabetes
Kunnskapsgrunnlaget for kostrådene til den generelle befolkningen er godt, men naturlig nok er det ikke gjort egne studier på effekten av de norske kostrådene på en diabetes-populasjon. Tilpasningene som er gjort bygger derfor i hovedsak på klinisk erfaring, og behov for å ta hensyn til inntaket av karbohydratrike matvarer for å ha tilfredsstillende blodsukkerkontroll.
Personer med diabetes har økt risiko for hjerte- og karsykdom og de fleste personer med diabetes type 2 har dessuten overvekt eller fedme. Kostholdets betydning i forebygging av hjerte- og karsykdom og overvekt er godt ivaretatt i de gjeldende norske kostrådene, da dette er helseproblem som rammer store deler av befolkningen, ikke bare personer med diabetes. Det har likevel vært ønskelig å gjøre en egen vurdering av rådene angående fett i kosten, for å se om det er forskjell på effekt hos personer med og uten diabetes. Dette fordi noen personer med diabetes velger å redusere karbohydratinntaket (pga blodsukker) og kompenserer dette med et økt inntak av fett. Personer med diabetes type 2 har dessuten en karakteristisk blodlipidprofil som kjennetegnes av lav HDL-kolesterol- og høye triglyseridnivå, men ganske normale LDL-kolesterolnivå, og dette kan ha betydning for hvilke kostråd vi skal vektlegge. Som det framgår under "Praktisk", er denne kunnskapsgjennomgangen overlatt til en europeisk ekspertgruppe og de norske kostrådene er beholdt inntil videre.
Det er blitt gjort en egen vurdering av effekten av noen av kostrådene hos personer med diabetes. Dette gjelder rådet om belgvekster, fullkornsprodukter, fiber, type fett i kosten (påvirker råd om matoljer, myke/flytende margariner og meieriprodukter), nøtter, rødt kjøtt, fisk, egg, sukker, fruktose og energifrie søtstoff. Mer utfyllende informasjon vedrørende enkelte kostråd finnes under forskningsgrunnlag og beskrivelse av hvert enkelt PICO-spørsmål. Det ble valgt å se spesielt på disse kostrådene enten fordi det (utfra klinisk erfaring) ofte er disse kostrådene personer med diabetes ønsker veiledning om, eller fordi effekten av kostendringen kan være forskjellig hos de som har diabetes sammenlignet med de som ikke har diabetes.
For flere av kostrådene fantes det ikke systematiske kunnskapsoppsummeringer blant personer med diabetes (f.eks. rødt kjøtt og fisk), og når det ble funnet slike kunnskapsoppsummeringer, var de oftest av lav kvalitet; hovedsakelig på grunn av at det var små studier med heterogen intervensjon og heterogen populasjon, som igjen ga upresise effektestimat med store konfidensintervall. Effektestimatene (der det fantes) gikk likevel i stor grad i samme retning som de nasjonale matvarebaserte kostrådene; altså de kostrådene hvor et økt inntak er anbefalt, ga overveiende positive effekter på metabolsk kontroll og risikofaktorer for hjerte- og karsykdom, og motsatt ga kostrådene som oppfordrer til begrenset inntak, en negativ effekt på de samme utfallsvariablene.
Det var kun to RCT-er som så på harde endepunkter. Det ble heller ikke funnet mange studier som så på livskvalitet, hvorvidt kostendringen var lett å få til i hverdagen, etterlevelse av kostråd og bivirkninger. Dette har man prøvd å ta høyde for ved å gjøre en vurdering av verdier og preferanser i samarbeid med brukerrepresentanter, og disse vurderingene er oppsummert under fanen "Vurderinger".
Anbefalte kostmønstre
Kostrådene i anbefalingen er forenelig med alle de fire kostmønstrene som er anbefalt, men kostmønstrene vektlegger ulike sider ved kostholdet og andelen av de enkelte matvaregruppene kan være forskjellig.
Helseeffekten av en sunn nordisk kost («Healthy Nordic diet») ble også undersøkt, men det er ikke gjort slike studier blant personer med diabetes. Det er likevel god grunn til å tro at en sunn nordisk kost vil være helsemessig gunstig for personer med diabetes. Dette med bakgrunn i at man har sett positive effekter på kardiometabolske risikofaktorer og vekt i andre populasjoner. En sunn nordisk kost kjennetegnes dessuten av matvarer som har vist gunstige helseeffekter hos personer med diabetes som: bær, grønnsaker (f.eks. kål og rotgrønnsaker), belgvekster, fisk og annen sjømat, helkornprodukter av havre, rug og bygg, magert viltkjøtt og rapsolje. Videre vil dette også være et mer bærekraftig kosthold da det i større grad vil bestå av lokalt fremstilt mat.
Tradisjonell middelhavskost
I følge en meta-analyse fra 2014 (Huo et al., 2014) kan et kosthold som følger den tradisjonelle middelhavskosten ha gunstige effekter på en rekke metabolske risikofaktorer hos personer med type 2 diabetes, sammenlignet med ulike andre antatt sunne kosthold, både HbA1c, fastende blodsukker, kroppsvekt, blodlipider og blodtrykk. Total kvalitet på evidensen varierte fra lav (HbA1c), moderat (livvidde, LDL kolesterol, HDL kolesterol, total kolesterol, triglyserider) til høy (vekt, BMI, systolisk og diastolisk blodtrykk).
Det har ikke blitt funnet meta-analyser av systematiske oversikter som har sett på andre kritiske eller viktige endepunkter av interesse, men resultatene av PREDIMED-studien, en randomisert klinisk studie hvor halvparten av deltagerne hadde diabetes type 2, viste at middelhavskost reduserte forekomsten av kardiovaskulære hendelser over en 6-årsperiode sammenlignet med en kost med lite olivenolje og nøtter (Estruch et al., 2013). Da det er andre studier blant personer som ikke har diabetes som viser lignende effekter, er det grunn til å mene at dette også er overførbart til personer med diabetes type 1.
Konklusjonen er at den samlede evidens er av moderat til høy kvalitet i meta-analysen, men det er kun positive effekter på alle undersøkte utfall, og lignende positive effekter på kardiovaskulær risiko og risikofaktorer er funnet i epidemiologiske studier og i randomiserte, kontrollerte studier i andre populasjoner. Dette er grunnlaget for å anbefale dette kostmønsteret som et av flere alternativer ved diabetes.
Moderat karbohydratredusert kost
Randomiserte kontrollerte studier har vist at et kosthold med redusert karbohydratinnhold kan ha en gunstig effekt på antropometri og metabolske endepunkter, i studier med varighet opp til 3 år, hos personer med diabetes type 2 med overvekt og fedme. Når lav-karbohydrat kostholdet ble sammenlignet med andre kosthold med høyere karbohydratinnhold, er det derimot ingen signifikant forskjell på vekt og kardiovaskulære risikofaktorer, med unntak av en moderat større triglyseridsenkende effekt av lav-karbokosten. Det er også en noe større reduksjon (gjennomsnittlig forskjell 1,0 mmol/mol) i HbA1c i lavkarbo-armen i de kortvarige studiene (3-6 måneders varighet), men forskjellen forsvinner i studier som varer mer enn 6 mnd.
Grunnen til at det anbefales en moderat karbohydratredusert kost for de som ønsker å følge dette kostmønsteret, og ikke en veldig karbohydratredusert kost, er flere: Jo mer ekstrem reduksjonen i karbohydrater er, jo dårligere blir langtids etterlevelse av kostrådene. Det er også mer utfordrende å få til et balansert og variert kosthold som dekker behov for fiber, vitaminer og mineraler ved en veldig karbohydratredusert kost. Det finnes dessuten mer og bedre dokumentasjon for sikkerhet og effektivitet ved moderat karbohydratredusert kost.
Kost med lav glykemisk indeks (GI)
Til tross for begrenset effektstørrelse på metabolsk kontroll, anbefales det kost med lav GI som en av flere kostholdsmønster som kan være gunstig ved diabetes, siden risikoen for ugunstige virkninger og økte utgifter er liten, og den potensielle positive helseeffekten sannsynligvis går utover det vi har undersøkt. Det trengs imidlertid opplæring og veiledning til de som ønsker å følge denne anbefalingen.
Det har ikke blitt funnet meta-analyser som har vurdert kost med lav glykemisk belastning (GB) mot andre former for kostintervensjon og det er derfor ikke gitt noen anbefaling hva gjelder denne typen kosthold.
Vegetarisk kosthold
Dette er et kostmønster som ikke var med i de opprinnelige kostanbefalingene for diabetes utgitt i 2016. Arbeidsgruppen har valgt å legge til dette som en av de anbefalte kostholdene på grunn av at det er kommet minst fire systematiske oversikter og meta-analyser som konkluderer med at et plantebasert eller vegetarisk kosthold er gunstig i forebygging og behandling av diabetes type 2 og har en positiv effekt på HbA1c.
Qian et al., (2019) gjorde en systematisk gjennomgang og meta-analyse av ni prospektive kohortstudier der de konkluderer med at et plantebasert kosthold (med mye frukt, grønnsaker, hele korn, belgfrukter og nøtter) var assosiert med redusert risiko for diabetes type 2 også etter justering for BMI. I denne systematiske oversiktsartikkelen var 307099 deltagere inkludert, og av disse fikk 23544 diabetes type 2.
En systematisk review fra 2018 av Viguiliouk E. et al., inkluderte ni RCT studier som sammenlignet effekten av et vegetarisk mot et ikke-vegetarisk kosthold på metabolske risikofaktorer blant personer med diabetes type 2. De fant at et vegetarisk kosthold bedret glykemisk kontroll (gjennomsnittlig forskjell i HbA1c -0.29% [95% CI: -0.45, -0.12%]), og andre etablerte kardiovaskulære risiko faktorer som LDL-kolesterol (-0.12 mmol/L), ikke-HDL-kolesterol (-0.13 mmol/L), vekt (-2.15 kg) og livvidde (-2,86 cm). Det var ingen signifikant forskjell i effekt på fastende insulin, HDL-kolesterol, triglyserider eller blodtrykk. Tillit til effektestimatene ble vurdert som lav til moderat.
I en annen systematisk oversiktsartikkel fra samme gruppe undersøkte man effekten av et vegetarisk kosthold på kardiovaskulær mortalitet og morbiditet blant personer med og uten diabetes type 2, sammenlignet med et ikke-vegetarisk kosthold (Glenn et al., 2019). De inkluderte sju prospektive kohortstudier med 197 737 deltagere og 8430 hendelser. Et vegetarisk kosthold var assosiert med redusert insidens [RR 0.72 (0.61, 0.85)] og dødelighet av koronar hjertesykdom [0.78 (CI, 0.69, 0.88)] men ikke kardiovaskulær dødelighet [0.92 (0.84, 1.02)] eller død pga hjerneslag [0.92 (0.77, 1.10)]. Tillit til effektestimatet var imidlertid vurdert til å være svært lavt på grunn av mangel på presisjon og overførbarhet.
Schwingshackl et al., (2018) fant også i sin network meta-analyse at et vegetarisk kosthold var ett av kostmønstrene som reduserte HbA1c og fastende blodsukker signifikant sammenlignet med kontrollkosten.
Fordeler og ulemper
Samlet for de overordnede kostrådene og de tre anbefalte kostmønstrene
Effekten av hver enkelt kostendring er vanskelig å forutsi: Det finnes studier som underbygger at enkelte kostintervensjoner (f.eks. økt inntak av nøtter, grønnsaker) eller sammensatte kostmønstre (f.eks. middelhavskost) har god effekt på viktige kliniske utfall, men effektestimatene er vanligvis ikke store og har store konfidensintervall. Dette skyldes delvis heterogene intervensjoner (f.eks. varierer karbohydratandelen i ulik karbohydratreduserte koster fra 5-40 % av energiinntaket), delvis at det er små studier og at effekten av kostintervensjonen er vanskelig å skille fra samtidig endring i fysisk aktivitet, vekt eller legemidler.
Ulike kostintervensjoner vil vanligvis gi en reduksjon på omtrent 11 mmol/mol (1 %-poeng) i HbA1c. Mange legemiddelstudier kan vise til en tilsvarende reduksjon (Bennett et al, 2011). Kostendring vil ofte føre til positiv effekt på mange risikofaktorer og helseutfall samtidig, og i motsetning til de fleste legemidler, gir kostendringer lite eller ingen negative bieffekter. For eksempel vil en kost med mye fiber kunne redusere blodsukker. Samtidig kan et økt fiberinntak bidra til bedring i blodlipider, økt metthet/ vektreduksjon, forebygge forstoppelse og bidra til sunn tarmflora.
Uavhengig av om du ønsker å følge en middelhavskost, moderat karbohydratredusert kost, en kost med lav GI eller vegetarkost, så gjelder de overordnede kostrådene som anbefales i kulepunktene. Det betyr i alle tilfeller at kostholdet vil være bygd opp av mye plantebasert mat som er lite bearbeidet og har et høyt fiberinnhold, lavt sukker- og saltinnhold og domineres av umettede fettkilder. Dette er mat som ikke bare er gunstig ved diabetes men som har vist seg gunstig i å forebygge mange av de store folkesykdommene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Kvaliteten på det vitenskapelige grunnlaget for samtlige kostråd varierer fra lav til moderat for alle endepunkter. Nedgradering av kvalitet skyldes høy risiko for systematiske feil, heterogenitet både i intervensjonene og i effektestimat og upresise effektestimater for enkelte endepunkter. Gjennomgående er det en mangel på studier med harde endepunkter som kardiovaskulær sykdom og død. Det er dessuten vanskelig å etterprøve at deltagere i kostintervensjonsstudier faktisk har spist den maten/kostsammensetningen de er randomisert til.
Verdier og preferanser
I et brukerperspektiv er det viktig at den som har diabetes får ta sine egne valg med hensyn til hvordan han/hun ønsker å spise. Hvilket kosthold som er optimalt vil avgjøres av hva som er de medisinske problemstillingene, personlige preferanser og ressurser og evnen til å gjennomføre endringer. For å kunne gjøre gode valg og oppleve mestring av sykdommen i hverdagen, trengs mye kunnskap om hvordan ulik mat og kosthold påvirker blodsukker og andre relevante helseutfall.
Kosthold og kostendringer som fører til store endringer sammenlignet med tidligere kostvaner, oppleves av de fleste som vanskelig å gjennomføre på lang sikt. Gjentatte mislykkede forsøk på kostendring kan svekke mestringsfølelsen og bidra til at personen får et anstrengt forhold til mat. Det er et uttalt mål i kostanbefalinger å gi råd som for de fleste er gjennomførbare på kort og lang sikt. Samtidig vil effekten av kostendringer ofte være større, jo større endringer man gjennomfører. Det å oppleve store forbedringer i metabolsk kontroll vil for noen være motivasjon nok til å følge en kost som for andre oppleves for restriktiv.
Mange mennesker med diabetes er usikre på hvorvidt de kan følge ulike kostmønstre i henhold til egne preferanser eller kosttradisjoner. Retningslinjene omhandler derfor kostmønstrene arbeidsgruppen erfarer det stilles spørsmål ved. Beskrivelsen av kostmønstre kan brukes som inspirasjon for sammensetning av en sunn kost ved diabetes og bidra til at den enkeltes preferanser og kosttradisjoner kan ivaretas.
Eventuell ulemper ved å følge kostanbefalingene kan være at disse matvarene kan være litt dyrere og vanskeligere å få tak i, enn de mer vanlige variantene (f.eks. fullkornsprodukter vs raffinerte produkter). Mange har også en smakspreferanse for raffinerte, sukkerholdige og/eller fete matvarer og bearbeidede produkter. For disse vil en kostomlegging i følge anbefalingene begrense gleden og nytelsen ved å spise mat man liker. En økning i fiberrike matvarer vil også kunne medføre økt gassdannelse, og en stinn og oppblåst mage/tarm, noe som kan være sjenerende og ubehagelig, men som ikke er farlig. Noen vil kunne oppleve at ulempen ved en kostomlegging er større enn ev. fordeler med hensyn til blodsukkerregulering, blodtrykk og blodlipider.
Til sist vil også de fleste kostholdsendringer kreve at den enkelte tilegner seg ny kunnskap ikke bare om kostholdet, men også om hvordan man tilbereder måltid som er i tråd med anbefalingene. For eksempel hvis man ønsker å følge en kost med lav glykemisk indeks (GI), så trengs det kunnskap om hva GI er; hvordan man tolker GI verdier, begrensninger i metodikken og man må også kunne innhente info om GI på de matvarer man ønsker å spise (hvilket ikke alltid er tilgjengelig).
Ressurshensyn
Å følge et kosthold som er i tråd med våre anbefalinger kan være litt dyrere og til dels også vanskeligere å få tak i, enn de mer vanlige variantene (f.eks. fullkornsprodukter i stedet for raffinerte produkter, rent kjøtt/fisk i stedet for farseprodukter). Samtidig anbefales en reduksjon i enkelte dyre matvarer som godterier og snacksprodukter, og det er mye å spare på å bytte ut f.eks. farseprodukter av kjøtt med belgvekster.
Å få til varig kostholdsendringer er dessuten krevende med tanke på opplæring og oppfølging. Det krever spesialisert kompetanse innen klinisk ernæring og diabetes for å kunne veilede om de ulike kostmønstrene. Utviklingen av veiledningsmateriale og opplæring av helsepersonell som gir kostveiledning til personer med diabetes vil være et viktig fokusområde i implementeringen av disse retningslinjene.
Beskrivelse av inkluderte studier
I følge en meta-analyse av Huo et al., (2014) kan et kosthold som følger den tradisjonelle Middelhavskosten ha følgende gunstige effekter på metabolske risikofaktorer hos personer med diabetes type 2, sammenlignet med andre sunne kosthold:
- Noe lavere HBA1c som mål på blodsukkerregulering over tid, gjennomsnittlig tilsvarende absolutt reduksjon i HbA1c på 0,30%
- Lavere fastende blodsukker i gjennomsnitt på 0,72 mmol/l
- Litt lavere kroppsvekt i gjennomsnitt på 0,29 kg og BMI på 0,29 kg/m2
- Noe lavere total kolesterol i gjennomsnitt på 0,14 mmol/l,triglyserider på 0,29 mmol/l og økt HDL-kolesterol på 0,06 mmol/l. Reduksjon i LDL-kolesterol på 0,11 mmol/l var imidlertid ikke signifikant.
- Noe lavere systolisk blodtrykk i gjennomsnitt på 0,29 mm Hg og diastolisk blodtrykk på 1,41 mm Hg
Total kvalitet på evidensen varierte fra lav (HBA1c), moderat (livvidde, LDL kolesterol, HDL kolesterol, total kolesterol, triglyserider) til høy (vekt, BMI, systolisk og diastolisk blodtrykk).
Det har ikke blitt funnet meta-analyser av systematiske oversikter som har sett på andre kritiske eller viktige endepunkter av interesse, men resultatene av PREDIMED-studien, en randomisert klinisk studie hvor halvparten av deltagerne hadde diabetes type 2, viste at middelhavskost reduserte forekomsten av kardiovaskulære hendelser over en 6-årsperiode sammenlignet med en kost med lite olivenolje og nøtter (Estruch et al., 2013).
Da det er andre studier blant personer som ikke har diabetes som viser lignende effekter, er det grunn til å tro at dette også er overførbart til personer med diabetes type 1.
Konklusjonen er at den samlede evidens er av moderat til høy kvalitet i meta-analysen, men det er kun positive effekter på alle undersøkte utfall, og lignende positive effekter på kardiovaskulær risiko og risikofaktorer er funnet i epidemiologiske studier og i randomiserte, kontrollerte studier i andre populasjoner. Dette er grunnlaget for å gi en sterk anbefaling.
Beskrivelse av inkluderte studier
Anbefaling vedrørende tilsatt sukker bygger på tre meta-analyser:
Den første (TeMorenga 2014) er en meta-analyse av randomiserte kontrollerte studier som har undersøkt effekten av tilsatt sukker på metabolske risikofaktorer hos en blandet populasjon av personer både med og uten diabetes. Her fant man at høyere sukkerinntak (10-46 energiprosent, 24-438 g/d) sammenlignet med lavere sukkerinntak (0- 47 g/d, max 12 energiprosent) ga:
- høyere TG (gjennomsnittlig forskjell 0,11 mmol/l)
- høyere totalkolesterol (MD 0,16 mmol/l)
- høyere LDL-kolesterol (MD 0,12 mmol/l)
- noe høyere HDL-kolesterol (MD 0,02 mmol/l)
- ingen forskjell i Systolisk blodtrykk, men en liten økning i diastolisk blodtrykk (MD 1,37 mmHg)I denne studien konkluderte de med at effekten av sukker var uavhengig av vektendringer.
Kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget er lav til moderat med trekk for appliserbarhet (studiepopulasjon inkluderte deltagere både med og uten diabetes), heterogenitet (både i intervensjon og i effektestimat) og presisjon (blodtrykksdata). Det er også grunn til å merke seg at intervensjonen med høyt sukkerinntak langt overgår det som er gjennomsnitt i et norsk kosthold. I Norge er inntaket blant voksne rundt 7-8 energiprosent i den generelle befolkningen (NORKOST 2010-2011), og det er grunn til å tro at det er enda lavere blant personer med diabetes (AMAas 2013).
De to andre meta-analysene (Cozma 2012 og Sievenpiper 2009) av randomiserte intervensjonsstudier omhandlet ren fruktose og inkluderte utelukkende personer med diabetes. De viste at å erstatte sukker og/eller stivelse isokalorisk med ren fruktose ga:
- Noe lavere HbA1c eller glykosylert albumin som mål på blodsukkerregulering over tid, gjennomsnittlig tilsvarende absolutt reduksjon i HbA1c på 0,53%,Tendens til noe lavere fastende blodsukker (gjennomsnittlig forskjell 0,4 mmol/l, p=0,07)
- En liten økning i fastende triglyserider (0,18-0,24 mmol/l) ble sett kun hos personer med type 2 diabetes under gitte forhold (hvis dosen var over 60 g/d, comparator var stivelse og studiene varte kortere enn 4 uker)
- En liten reduksjon i totalkolesterol (0,17-0,29 mmol/l) kun hos type 2 diabetes under gitte forhold
- Ingen forskjell i effekt på øvrige blodlipider
En sammenfatning av flere meta-analyser (som inkluderte både personer med og uten diabetes) fra samme forskningsgruppe, med ulike kardiometabolske utfall (Ha et al, 2013), viser også en reduksjon i diastolisk blodtrykk på 0,68 mmHg og en ikke-signifikant reduksjon i SBT på 0,39 (CI -0,93 til 0.16) mmHg, samt ingen effekt på kroppsvekt og urinsyrenivå. Dette var i isokaloriske studier, dvs forsøkspersonene var i energibalanse og erstattet stivelse eller andre karbohydrater med ren fruktose. I over-feeding trials derimot, hvor man la til fruktose på toppen av det vanlige energiinntaket og sammenlignet med vanlig matinntak uten ekstra energi fra noen kilder, så man en økning i kroppsvekt, fastende blodglukose, fastende og postprandiale TG med mer, men ikke blodtrykk (Ha et al, 2013, Wang et al, 2014). Det kan altså tyde på at det først og fremst er den ekstra energien som er årsaken til uønskede effekter (Choo et al, 2015). Forfatterne oppsummerer imidlertid kvaliteten på enkeltstudiene til å være lav til moderat, med til dels mye heterogenitet.
Det har ikke blitt funnet studier som har sett på andre kritiske eller viktige endepunkter av interesse.
Beskrivelse av inkluderte studier
Arbeidsgruppeleder har parallelt med arbeidet med retningslinjen, vært veileder for en systematisk kunnskapsoppsummering og meta-analyse av randomiserte kontrollerte studier som sammenlignet råd om karbohydratredusert kost med en kost med høyere karbohydratinnhold blant personer med diabetes type 2 (Korsmo-Haugen et at, 2019). Denne kunnskapsoppsummeringen viste at karbohydratredusert -kost resulterte i vektreduksjon, og bedring i HbA1c, blodlipider og blodtrykk. Den viste en statistisk signifikant forskjell i effekt i favør lav-karbohydrat kosthold, for HbA1c (MD 1,0 mmol/mol [0,09 %]) og TG (MD 0,13 mmol/l), men disse forskjellene er såpass små at det ikke har noen klinisk relevans. Endringene for øvrig var ikke signifikant forskjellige fra det som ble oppnådd i kontrollgruppen. Etterlevelse av kostintervensjonen var dårligere blant de som fulgte en karbohydratredusert kost med veldig lavt karbohydratinntak (<20energiprosent).
Dette samsvarer godt med en annen meta-analyse som så på isoenergiske vektreduksjonskoster som enten var karbohydratredusert eller hadde en sammensetning mer i tråd med det som har vært anbefalt de siste tiårene, både for personer med og uten diabetes (45-60 energiprosent karbohydrater, 25-35 energiprosent fett og 10-20 energiprosent proteiner) (Naude et al, 2014). De skilte på studier som varte kortere eller lenger enn 6 måneder, og de gjorde analyser på studier blant personer med diabetes separat. Konklusjonen var at begge typene kostsammensetning ga vektreduksjon, og at det var liten eller ingen forskjell i effekt på vekt og kardiovaskulære risikofaktorer, verken hos overvektige eller blant personer med diabetes type 2, i intervensjoner som varer opp til to år. Dette samsvarer videre med konklusjonen i en oversiktsartikkel av publiserte meta-analyser hva gjelder bruk av karbohydratredusert kost ved diabetes type 2 fra 2016 (van Wyk et al., 2016).
Kvaliteten på det vitenskapelige grunnlaget for karbohydratredusert kosthold er lav til moderat for alle endepunkter. Nedgradering av kvalitet skyldes høy risiko for systematiske feil og upresise effektestimater.
Ytterligere fire meta-analyser er kommet etter at retningslinjene ble første gang publisert (2016) (van Zuuren et al., 2019; Sainsbury et al., 2018, Huntriss et al., 2018, Snorgaard et al., 2017). Disse bekrefter funnene over.
Beskrivelse av inkluderte studier
Litteraturen (Thomas et al.(2009, 2010), Goff et al.(2009)) viste at et kosthold med lav GI sammenlignet med høy GI ga:
- Lavere HbA1c og fruktosamin som mål på blodsukkerregulering over tid, gjennomsnittlig 0,43% mindre i HbA1c
- Lavere LDL kolesterol (kun DMT2): 0,14 mmol/l mindre
- Ingen forskjell i effekt på øvrige blodlipider blant de som hadde diabetes
Noen studier hadde også sett på livskvalitet (1 studie barn med T1DM) og bivirkninger (2 studier barn og voksne med type 1 diabetes), men i og med at det er få studier og i hovedsak ikke vår målgruppe, er appliserbarheten av disse funnene begrenset; de fant i alle fall at deltagerne opplevde det enkelt å sette sammen sitt eget måltid på grunnlag av lav-GI matvarer og de opplevde ikke at diabetes begrenset familielivets aktiviteter. De to studiene på bivirkninger rapporterte noe færre episoder med hypo- og hyperglykemi (0,8).
Det er kommet til en ny systematisk oversikt og meta-analyse i 2015 som bekrefter effekt av lav-GI kost på HbA1c i samme størrelsesorden som studiene over (Wang et al, 2015).
Det har ikke blitt funnet studier som har sett på andre kritiske eller viktige endepunkter av interesse.
Beskrivelse av inkluderte studier
En systematisk kunnskapsoppsummering som sammenlignet bruk av søtstoff/sukkererstatninger (inkludert fruktose) med tilsvarende inntak av sukker eller glukose (Wiebe et al., 2011), konkluderte med at det er gjort svært lite forskning av høy kvalitet innen dette feltet. De fant at det å bytte ut sukrose med fruktose reduserte 2-t blodglukose med 4,81 mmol/l sammenlignet med glukose hos personer med diabetes (bygger på fem studier med til sammen 52 personer med diabetes). Utover dette fant de ingen studier som viste overbevisende positive langtidseffekter ved bruk av energifrie søtningsstoff hos personer med diabetes. I to studier med mindre enn 10 ukers varighet ble energiinntaket redusert med 250-500 kcal/d når deltagerne byttet sukker ut med energifrie søtningsstoff. Likevel var det bare en studie som viste vektnedgang i gruppen som brukte søtningsstoff.
I en systematisk oversiktsartikkel fra 2019 (Toews et al., 2019) undersøkte man effekten av sukkererstatninger blant friske voksne og barn, med og uten overvekt, på ulike helseutfall. De brukte både kohortestudier, randomiserte og ikke-randomiserte kontrollerte studier. De fant en liten positiv effekt av sukkererstatninger på reduksjon i BMI og fastende blodsukker, men ingen forskjell i effekt på noen av de andre tingene de undersøkte (diabetes, glykemisk kontroll, spiseatferd, kreft, blodtrykk, tannhelse). Kunnskapsgrunnlaget var av varierende kvalitet og forfatterne konkluderer med at man ikke kan utelukke negative effekter av sukkererstatninger utfra dette arbeidet.
Til tross for lite dokumentasjon hva gjelder positive helseeffekter ved bruk av sukkererstatninger, er det heller ikke vist overbevisende negative helseeffekter som følge av bruk av sukkererstatninger. Bruk av sukkererstatninger i matvareindustri er dessuten strengt regulert av europeiske helsemyndigheter og sikkerhetsaspektet rundt bruk av disse, gjennomgås av internasjonale vitenskapskomiteer med jevne mellomrom.
Det foreslås følgelig at energifrie søtstoff kan brukes som erstatning for fritt/tilsatt sukker i mengder som ikke overstiger akseptabelt daglig inntak (ADI) fastsatt av europeiske helsemyndigheter. I praksis vil moderat bruk av søtstoff være en mengde som erstatter tilsatt sukker < 10 energiprosent.
Beskrivelse av inkluderte studier
Personer med diabetes anbefales et høyt inntak av kostfiber: 25-45 gram per dag siden det bedrer blodglukosekontroll.
Dette bør helst oppnås gjennom et variert kosthold som inkluderer matvarer med både løselige og ikke-løselige fiber. Om nødvendig kan man anvende tilskudd av fiber som psyllium eller guar. Anbefalt mengde kostfiber per dag er høyere enn anbefalingen for kostfiber til den generelle befolkningen (25-35 gram per dag).
Meta-analysen (Silva FM 2013) som er benyttet til å besvare dette PICO inkluderte 8 randomiserte kontrollerte kliniske studier med parallell design og 3 studier med crossover design. Studienes varighet varierte fra 8 til 24 uker. En studie hadde en varighet på 24 uke ellers var denne fra 8-12 uker. Deltagerne var kvinner og menn med diabetes type 2 og en gjennomsnittsalder på 62 år. Deltagerne hadde en diabetesvarighet på 3-9 år. Deltagerne var behandlet med perorale antidiabetika og/eller kost og/eller insulin.
Hovedmålet med meta-analysen var å undersøke effekten av et høyt fiberinntak fra matvarer eller tilskudd på glykemisk kontroll (målt med Hba1c og/eller fastende glukose) hos personer med diabetes type 2. I matvarebaserte studier var forskjellen i fiberinntak mellom intervensjon- og kontrollgruppen fra 3.0 til 22.5 gram per dag. For studier med fibertilskudd var forskjellen fra 3.0 til 16.0 gram per dag. Det totale kostfiberinntaket var fra 37,4 til 42, 6 gram per dag i koststudiene (basert på et energiinntak på 2000/kcal/dag) eller med 3,5 til 15 gram fibertilskudd per dag. Det var forskjell i kostholdenes næringssammensetning mellom intervensjons- og kontrollgruppene i alle matvarebaserte studier. Sammensetning av makronæringsstoffer og energi ble kun oppgitt i to av syv studier som ble gjort med tilskudd av fiber. Effekten på glykemisk kontroll kan derfor skyldes annet enn fiberinntaket. For de fleste av studiene (78.5 %) som ble inkludert i meta-analysen var det ikke kjent om deltagerne fikk informasjon eller råd om fysisk aktivitet.
Meta-analysen viste at et kosthold med et høyt innhold (37.4-42.6 g/dag) eller tilskudd (3.5-15 g/dag) av kostfiber ga:
- lavere HbA1c som mål på blodsukkerregulering over tid, gjennomsnittlig 0,55 % mindre i HbA1c
- lavere fastende blodglukose, gjennomsnittlig -9.97 mg/dL (-0.55 mmol/l) mindre i fastende blodglukose
Når det gjelder endringer i vekt var det ingen forskjell for seks av studiene. I tre av studiene var vekteffekten ikke oppgitt, mens det i to av studiene ble oppgitt større vekttap i intervensjonsgruppen sammenlignet med kontrollgruppen. I begge disse ble det benyttet kostfiber i form av tilskudd.
Beskrivelse av inkluderte studier
Litteraturen som ble funnet (Viguiliouk et al., 2014) viste at et kosthold som inneholder et daglig inntak av mer enn 30 gram trenøtter kan ha følgende effekter hos personer med diabetes type 2:
- Noe lavere HBA1c som mål på blodsukkerregulering over tid, gjennomsnittlig tilsvarende absolutt reduksjon i HBA1c på 0,07%.
- Fastende blodglukose reduksjon -0,15 mmol/l.
Majoriteten av studiene (75%) ble vurdert å være av lav kvalitet. Dette grunnet mangelfull blinding (forfatterne har ikke vurdert utfallsmåler separat, så usikkert om dette er gjennomført) og høyt frafall av deltakere (attrition rates).
Over halvparten av studiene hadde oppfølgingstid på mindre enn 12 uker, og forfatterne nevner selv at intervensjonstiden trolig var for kort til å påvise en effekt på HbA1c. Flere av disse studiene hadde overkrysningsdesign og til tross for washout periode, fra 1-8 uker, så er det usikkert om dette var tilstrekkelig til å utelukke carry-over effekt. Studiepopulasjonen inkluderte kun personer med type 2 diabetes og appliserbarhet for personer med diabetes type 1 er derfor usikker. Heterogenisitet og presisjon ble vurdert som tilfredsstillende. God appliserbarhet til norske forhold.
Det har ikke blitt funnet meta-analyser av systematiske oversikter som har sett på andre kritiske eller viktige endepunkter av interesse. Studier på harde endepunkter som makro- og mikrovaskulære komplikasjoner, samt død er generelt vanskelig å gjennomføre med kostintervensjoner, da det krever store intervensjonsgrupper og lang oppfølgingstid og det er vanskelig å standardisere intervensjonen og sikre compliance over mange års oppfølging. Det er likevel verdt å merke seg at nøtter var en vesentlig ingrediens i Middelhavskosten som i PREDIMED-studien viste reduksjon i kardiovskulær sykdom og død i en populasjon med høy kardiovaskulær risiko og hvorav halvparten av deltagerne hadde diabetes type 2 (Estruch et al., 2013).
Beskrivelse av inkluderte studier
Den systematiske kunnskapsoppsummeringen som er benyttet til å besvare dette PICO (Sievenpiper et al., 2009) har inkludert 41 studier. Oppsummeringen inkluderer tre meta-analyser som har undersøkt markører for glykemisk kontroll av 1) inntak av belgfrukter alene, 2) inntak av belgfrukter som del av et kosthold med lav glykemisk indeks eller 3) inntak av belgfrukter i kombinasjon av et kosthold med høyt innhold av kostfiber. Populasjonen var personer med diabetes type 1 eller 2 (med eller uten hyperkolestrolemi), hyperkolestrolemi (normoglykemiske), koronar hjertesykdom eller friske. Meta-analysene inkluderer randomiserte kontrollerte studier med parallell- og overkrysningsdesign.
1. Meta-analysen viste at et kosthold med belgfrukter ga:
- lavere fastende blodglukose og fastende insulin sammenlignet med et kosthold uten, SMD henholdsvis -0,82 og -0,49
- ingen forskjell i HbA1c/ fruktosamin eller insulinresistens
2. Meta-analysen viste at et kosthold med lav GI med et høyt innhold belgfrukter ga:
- lavere HbA1c/fruktosamin som mål på metabolsk kontroll, gjennomsnittlig 0,28 % mindre i HbA1c (Se evidenceprofil). Absolutt reduksjon i HbA1c for personer med diabetes type 2 ble kalkulert til ~0,48 %
Den belgfruktmedierte reduksjonen i HbA1c var avhengig av at intervensjonskosten hadde en GI på ≤70 og en forskjell i GI mellom kostene på >15.
- ingen forskjell mellom intervensjons- og kontrollkostene for fastende blodglukose eller andre utfall som HOMA-IR og fastende insulin.
3. Meta-analysen viste at belgfrukter som del av et høyfiberkosthold ga:
- lavere fastende blodglukose, SMD -0,32 (-0,49 til -0,15)
- lavere HbA1c/fruktosamin som mål på metabolsk kontroll, SMD 0,27 % (-0,45 til -0,09)
- det var ingen forskjell mellom intervensjons- og kontrollkostene for fastende insulin eller insulinresistens (HOMA-IR).
Den belgfruktmedierte reduksjonen i fastende blodglukose var avhengig av et fiberinntak på 40 gram per dag eller mer og en forskjell i inntak av fiber mellom kostene på >25 gram per dag.
Etter at kunnskapsgrunnlaget for denne anbefalingen ble undersøkt er det kommet en ny kunnskapsoppsummering og meta-analyse av Viguiliouk et al., (2015) hvor man undersøkte effekten av å delvis erstatte animalsk protein med planteprotein, på glykemisk kontroll (målt ved HbA1c, fastende glukose, fastende insulin) hos personer med diabetes type 1 og type 2. Man konkluderte med signifikante, men beskjedne forbedringer i HbA1c, fastende glukose og fastende insulin hos personer med diabetes når andelen planteprotein kom opp på et nivå på 35% av totaltprotein i kostholdet per dag.
I en meta-analyse av Afshin et al., (2014) fant man en invers sammenheng mellom inntak av belgfrukter (4 porsjoner á 100 gram per uke) og ikke-fatalt iskjemisk hjertesykdom. Flere meta-analyser har vist at inntak av belgfrukter daglig/ ukentlig reduserer total kolesterol, LDL kolesterol og triglyserider (Anderson og Major 2002, Bazzano et al 2011, Ha et al. 2014) og øker HDL kolesterol (Anderson og Major 2002). Ha og medarbeidere viste ingen forskjell i effekt av belgfrukter og komparator på triglyserider. I en meta-analyse med åtte isokaloriske studier av Jayalath og medarbeidere viste man en reduksjon i systolisk og gjennomsnittlig arterielt blodtrykk når belgfrukter erstattet annen mat i kostholdet (Jayalath et al., 2014). I studiene var det inkludert personer med normal-, mild og hyperlipidemi og høyt blodtrykk. En helt ny meta-analyse og systematisk oversiktsartikkel viser også at inntak av belgvekster kan bidra til å opprettholde en sunn vekt (Kim et al., 2016).
Beskrivelse av inkluderte studier
Evidensprofil (PDF)
Det opprinnelige PICO-spørsmål gikk på inntak av fisk, men da det ikke fantes kunnskapsoppsummeringer vedrørende inntak av fisk ved diabetes, valgte man å se på tilskudd av de lange omega-3 fettsyrene EPA og DHA, siden disse tilskuddene ofte brukes for å forebygge hjerte- og karsykdom. Hartweg og medarbeideres Cochrane review fra 2009 (Hartweget al., 2009) [120] undersøkte omega-3 PUFA i behandling av diabetes type 2. De konkluderte med at tilskudd av omega-3 fettsyrer senket blodlipidnivåene av TAG (-0,45 (KI: -0,58 til -0,32) og VLDL, mens det var en liten øking i LDL-kolesterolet (0,11 mmol/l (KI 0,00-0,22)). De så ikke tilsvarende øking i LDL-nivå i subanalyser. De observerte ingen effekt på totalkolesterol, HDL-kolesterol, HbA1c eller kroppsvekt.
Kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget er gjennomgående lav med unntak av for utfallet TAG. Tiltro til effektestimatene er derfor begrenset, og man ser ikke grunn til verken å anbefale eller advare mot bruk av tilskudd av EPA og DHA til personer med diabetes type 2.
Beskrivelse av inkluderte studier
En systematisk gjennomgang og meta-analyse av prospektive kohortstudie (Shin et al., 2013) som undersøkte de generelle longitudinelle sammenhenger mellom kvantitativt inntak av egg og forekomst av CVD, diabetes type 2 hjertedødelighet, samt risiko for CVD og hjertedødelighet hos personer med diabetes type 2, ble vurdert.
Litteraturen vi fant viste at et kosthold som inkluderer inntak av ett eller flere egg per dag kan ha følgende effekter hos personer med type 2 diabetes, sammenlignet med et kosthold som ikke inneholder egg eller som inkluderer mindre enn ett egg per uke:
- Økt risiko for å utvikle kardiovaskulær sykdom med 69%
- Økt risiko for kardiovaskulær død med 27%
Estimatene bygger på henholdsvis 4 kohorter med 7549 deltakere og 9,5 års gjennomsnittlig observasjonstid og 3 kohorter med 1529 deltakere og 13,8 års gjennomsnittlig observasjonstid. Kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget er imidlertid vurdert til veldig lav pga stor risiko for systematiske feil, lav presisjon og fare for publiseringsskjevhet. I tillegg festes det mindre lit til cohortestudier sammenlignet med randomiserte kotrollerte studier.
En ny prospektiv kohortestudie som bygger på seks ulike kohorter i USA bekrefter at inntaket av egg er assosiert med økt risiko for hjerte- og karsykdom og økt dødelighet, men assosiasjonen er ikke lenger signifikant når det korrigeres for inntak av kolesterol i kosten (Zong et al., 2019).
96. Huo R, Du T, Xu Y, Xu W, Chen X, Sun K, et al. Effects of Mediterranean-style diet on glycemic control, weight loss and cardiovascular risk factors among type 2 diabetes individuals: a meta-analysis. Eur J Clin Nutr. 2014.
97. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas M-I, Corella D, Arós F, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. New England Journal of Medicine. 2013;368(14):1279-90.
98. Te Morenga LA, Howatson AJ, Jones RM, Mann J. Dietary sugars and cardiometabolic risk: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of the effects on blood pressure and lipids. Am J Clin Nutr. 2014;100(1):65-79.
99. Helsedirektoratet. Norkost 3. En landsomfattende kostholdsundersøkelse blant menn og kvinner i Norge i alderen 18-70 år. 2010-11. Oslo: 6/12 AD. Report No.: IS-2000.
100. Aas AM, Johansson L, Bjerkan K, Lorentsen N, Mostad IL.. Do Norwegians with diabetes have a healthier diet than the general poplation?. Norsk Epidemiologi. 2013;23(1):61-74.
101. Cozma AI, Sievenpiper JL, de Souza RJ, Chiavaroli L, Ha V, Wang DD, et al. Effect of fructose on glycemic control in diabetes: a systematic review and meta-analysis of controlled feeding trials. Diabetes Care. 2012;35(7):1611-20.
102. Sievenpiper JL, Carleton AJ, Chatha S, Jiang HY, de Souza RJ, Beyene J, et al. Heterogeneous effects of fructose on blood lipids in individuals with type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of experimental trials in humans. Diabetes Care. 2009;32(10):1930-7.
103. Ha V, Jayalath VH, Cozma AI, Mirrahimi A, de Souza RJ, Sievenpiper JL. Fructose-containing sugars, blood pressure, and cardiometabolic risk: a critical review. Current hypertension reports. 2013;15(4):281-97.
104. David Wang D, Sievenpiper JL, de Souza RJ, Cozma AI, Chiavaroli L, Ha V, et al. Effect of fructose on postprandial triglycerides: A systematic review and meta-analysis of controlled feeding trials. Atherosclerosis. 2014;232(1):125-33..
105. Choo VL, Sievenpiper JL. The ecologic validity of fructose feeding trials: supraphysiological feeding of fructose in human trials requires careful consideration when drawing conclusions on cardiometabolic risk. Front Nutr. 2015;2:12..
106. Naude CE, Schoonees A, Senekal M, Young T, Garner P, Volmink J. Low carbohydrate versus isoenergetic balanced diets for reducing weight and cardiovascular risk: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014;9(7):e100652.
107. van Wyk HJ, Davis RE, Davies JS. A critical review of low-carbohydrate diets in people with Type 2 diabetes. Diabetic Medicine. 2016;33(2):148-57.
108. Thomas DE, Elliott EJ. The use of low-glycaemic index diets in diabetes control. Br J Nutr. 2010;104(6):797-802..
109. Thomas D, Elliott EJ. Low glycaemic index, or low glycaemic load, diets for diabetes mellitus. The Cochrane database of systematic reviews. 2009(1):Cd006296..
110. Goff LM, Cowland DE, Hooper L, Frost GS. Low glycaemic index diets and blood lipids: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Nutrition, metabolism, and cardiovascular diseases : NMCD. 2013;23(1):1-10..
111. Wiebe N, Padwal R, Field C, Marks S, Jacobs R, Tonelli M. A systematic review on the effect of sweeteners on glycemic response and clinically relevant outcomes. BMC Med. 2011;9:123..
112. Silva FM, Kramer CK, de Almeida JC, Steemburgo T, Gross JL, Azevedo MJ. Fiber intake and glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review with meta-analysis of randomized controlled trials. Nutrition Reviews. 2013;71(12):790-801.
113. Viguiliouk E, Kendall CW, Blanco Mejia S, Cozma AI, Ha V, Mirrahimi A, et al. Effect of tree nuts on glycemic control in diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled dietary trials. PLoS One. 2014;9(7):e103376.
114. Sievenpiper JL, Kendall CW, Esfahani A, Wong JM, Carleton AJ, Jiang HY, et al. Effect of non-oil-seed pulses on glycaemic control: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled experimental trials in people with and without diabetes. Diabetologia. 2009;52(8):1479-95.
115. Viguiliouk E, Stewart SE, Jayalath VH, Ng AP, Mirrahimi A, de Souza RJ, et al. Effect of Replacing Animal Protein with Plant Protein on Glycemic Control in Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Nutrients. 2015;7(12):9804-24.
116. Afshin A, Micha R, Khatibzadeh S, Mozaffarian D. Consumption of nuts and legumes and risk of incident ischemic heart disease, stroke, and diabetes: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2014;100(1):278-88..
117. Bazzano LA, Thompson AM, Tees MT, Nguyen CH, Winham DM. Non-soy legume consumption lowers cholesterol levels: a meta-analysis of randomized controlled trials. Nutrition, metabolism, and cardiovascular diseases : NMCD. 2011;21(2):94-103..
118. Jayalath VH, de Souza RJ, Sievenpiper JL, Ha V, Chiavaroli L, Mirrahimi A, et al. Effect of dietary pulses on blood pressure: a systematic review and meta-analysis of controlled feeding trials. Am J Hypertens. 2014;27(1):56-64.
119. Kim SJ, de Souza RJ, Choo VL, Ha V, Cozma AI, Chiavaroli L, et al. Effects of dietary pulse consumption on body weight: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2016;103(5):1213-23.
120. Hartweg J, Perera R, Montori V, Dinneen S, Neil HA, Farmer A. Omega-3 polyunsaturated fatty acids (PUFA) for type 2 diabetes mellitus. The Cochrane database of systematic reviews. 2008(1):Cd003205.
121. Shin JY, Xun P, Nakamura Y, He K. Egg consumption in relation to risk of cardiovascular disease and diabetes: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2013;98(1):146-59..
122. Trichopoulou A, Lagiou P. Healthy traditional Mediterranean diet: an expression of culture, history, and lifestyle. Nutr Rev. 1997;55(11 Pt 1):383-9.
123. Sofi F. The Mediterranean diet revisited: evidence of its effectiveness grows. Current opinion in cardiology. 2009;24(5):442-6.
124. Wheeler ML, Dunbar SA, Jaacks LM, Karmally W, Mayer-Davis EJ, Wylie-Rosett J, et al. Macronutrients, food groups, and eating patterns in the management of diabetes: a systematic review of the literature, 2010. Diabetes Care. 2012;35(2):434-45.
125. Foster-Powell K, Holt SH, Brand-Miller JC. International table of glycemic index and glycemic load values: 2002.. American Journal of Clinical Nutrition. 2002 76(1):5-56,..
188. Henny-Kristine Korsmo-Haugen, Kjetil G Brurberg, Jim Mann, Anne-Marie Aas. Carbohydrate quantity in the dietary management of type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis.. Diabetes, obesity & metabolism. 2019. 21. 1. 15-27. 10.1111/dom.13499.
189. Esther J van Zuuren, Zbys Fedorowicz, Ton Kuijpers, Hanno Pijl. Effects of low-carbohydrate- compared with low-fat-diet interventions on metabolic control in people with type 2 diabetes: a systematic review including GRADE assessments.. The American journal of clinical nutrition. 2018. 108. 2. 300-331. 10.1093/ajcn/nqy096.
190. Emma Sainsbury, Nathalie V Kizirian, Stephanie R Partridge, Timothy Gill, Stephen Colagiuri, Alice A Gibson. Effect of dietary carbohydrate restriction on glycemic control in adults with diabetes: A systematic review and meta-analysis.. Diabetes research and clinical practice. 2018. 139. 239-252. 10.1016/j.diabres.2018.02.026.
191. Qiong Wang, Wei Xia, Zhigang Zhao, Huifeng Zhang. Effects comparison between low glycemic index diets and high glycemic index diets on HbA1c and fructosamine for patients with diabetes: A systematic review and meta-analysis.. Primary care diabetes. 2015. 9. 5. 362-9. 10.1016/j.pcd.2014.10.008.
192. Ingrid Toews, Szimonetta Lohner, Daniela Küllenberg de Gaudry, Harriet Sommer, Joerg J Meerpohl. Association between intake of non-sugar sweeteners and health outcomes: systematic review and meta-analyses of randomised and non-randomised controlled trials and observational studies.. BMJ (Clinical research ed.). 2019. 364. k4718. 10.1136/bmj.k4718.
193. Victor W Zhong, Linda Van Horn, Marilyn C Cornelis, John T Wilkins, Hongyan Ning, Mercedes R Carnethon, Philip Greenland, Robert J Mentz, Katherine L Tucker, Lihui Zhao, Arnita F Norwood, Donald M Lloyd-Jones, Norrina B Allen. Associations of Dietary Cholesterol or Egg Consumption With Incident Cardiovascular Disease and Mortality.. JAMA. 2019. 321. 11. 1081-1095. 10.1001/jama.2019.1572.
205. O Snorgaard, GM Poulsen, HK Andersen, A Astrup. Systematic review and meta-analysis of dietary carbohydrate restriction in patients with type 2 diabetes. BMJ Open Diabetes Res Care. 2017 . 2017. 5. 1. 1-10.
Det foreslås at alle som behandles med hurtigvirkende insulin, får grundig veiledning om hvordan de kan dosere måltidsinsulin ut fra måltidets innhold og sammensetning, og at slik veiledning gis av helsepersonell med spesialkompetanse på diabetes og ernæring.
Kostveiledning og oppfølging av diabetes type 1 foregår i utgangspunktet i spesialisthelsetjenesten, men øvrig helsehjelp gis av andre deler av helsetjenesten. Det kan være nyttig for øvrig helsepersonell og ha kjennskap til prinsippene bak diabetesbehandlingen. Behandling med hurtigvirkende insulin gir en mye større fleksibilitet i hva og hvor mye den som har diabetes kan spise, sammenlignet med det å ikke bruke hurtigvirkende insulin til måltidene.
Å dosere måltidsinsulin utfra karbohydratinnhold i måltidet, populært kalt karbohydratvurdering, er en metode som har vært benyttet i Norge en stund. Prinsippet går ut på at man estimerer innholdet av karbohydrater i det måltidet man ønsker å spise og doserer måltidsinsulin på bakgrunn av dette, fordi karbohydrater i et måltid er det som øker blodsukkeret og dermed behovet for insulin. I tillegg tar man høyde for blodsukkernivå før måltidet og ev. fysisk aktivitet før og etter måltid. Hensyn til glykemisk indeks og mengde fett/protein gir mulighet til å få en mer nøyaktig måltidsdose og mer forutsigbarhet med tanke på post-prandiale blodsukker.
Det er utarbeidet brosjyre og app for smarttelefoner som kan brukes i estimering av karbohydratinnholdet i ulike matvarer: diabetessenter.no.
Norsk Diabetessenter har utarbeidet veiledningsmateriale for helsepersonell som skal drive veiledning i karbohydratvurdering (diabetikersenter.no). Bruk av veiledningsmaterialet forutsetter at helsepersonell selv har deltatt på opplæringskurs.
Det finnes også tilsvarende internasjonale brosjyrer/bøker, nettsteder og apper (Carbs&Cals, Figwee, Kullhydrat - dansk app,) som kan være nyttig å kjenne til, spesielt om pasientene man skal veilede har en matkultur som skiller seg vesentlig fra den norske.
Karbohydratvurdering kan også være nyttig kunnskap for andre som bruker hurtigvirkende insulin til måltidene eller for de som ønsker å begrense karbohydratmengden i måltidene, men på grunn av at det mangler systematiske kunnskapsoppsummeringer og man har begrenset klinisk erfaring, er det valgt å ikke gi noen anbefaling vedrørende dette.
I den systematiske kunnskapsoppsummeringen og meta-analysen fra 2014 (Bell et al., 2014) fant man 7 studier som sammenlignet opplæring og bruk av karbohydratvurdering blant personer med diabetes type 1, med generell kostveiledning uten bruk av karbohydratvurdering. Karbohydratvurdering ga ikke signifikant bedre effekt på HbA1c når man inkluderte alle studiene (gjennomsnittlig forskjell på HbA1c 0,35%-poeng, -0,75 - 0,06). I fem av studiene som bare inkluderte voksne med diabetes type 1 og som hadde parallell design, så man imidlertid en signifikant større reduksjon i HbA1c på 0,64%-poeng (CI -0,91 til -0,37, p<0,0001).
Kvalitet på kunnskapsgrunnlaget var moderat med trekk for risiko for systematisk feil pga. at ingen av studiene 1) utførte skjult allokering og 2) hadde tilfredsstillende blinding av utfallsmålere. Det bemerkes også at alle studiene hadde en sammenfallende intensivering av insulin-behandling i intervensjonsgruppen og at dette kan ha redusert HbA1c uavhengig av kostråd som ble gitt.
Sekundære endepunkt som tilfeller av hypoglykemi og livskvalitet, var definert forskjellig og ufullstendig rapportert i originalstudiene, men seks av sju studier rapporterte en ikke-signifikant reduksjon i hypoglykemiske hendelser i karbohydratvurderings-gruppa. Fem studier hadde brukt et validert verktøy for å måle endring i livskvalitet, og alle fant en bedring i livskvalitet i karbohydrattellegruppa, men bare en studie (DAFNE, 2002) kunne vise en signifikant bedre effekt av karbohydratvurdering sammenlignet med kontrollgruppen.
I en systematisk oversiktsartikkel og meta-analyse fra 2016 inkluderte man 10 studier som sammenlignet opplæring i bruk av karbohydratvurdering blant barn/unge (4 studier) og voksne (6 studier) med diabetes type 1 med annen diabetesrelatert kostveiledning/opplæring (5 studier) eller generell kostveiledning (5 studier) (Fu et al., 2016) . Randomiserte, kontrollerte studier (RCT) av minst 3 måneders oppfølging ble inkludert. Sammenlignet med annen kostveiledning/opplæring eller generell kostveiledning fant man at bruk av karbohydratvurdering ga en signifikant reduksjon i HbA1c (gjennomsnittlig forskjell i HbA1c -0,35%-poeng -0,65, -0,05). Sammenlignet man karbohydratvurdering med generell kostveiledning så man imidlertid en større reduksjon i HbA1c (-0,68%-poeng (CI -0,96 til -0,05)). Karbohydratvurdering ga ikke bedre effekt på HbA1c når denne metoden ble sammenlignet med annen diabetesrelatert kostveiledning/opplæring. Sub-gruppe analyser viste også at karbohydratvurdering ikke ga signifikant bedre effekt på HbA1c blant barn og unge (-0,29 (-0,52 til 0,24)).
Sammenlignet med annen diabetesrelatert kostveiledning eller generell kostveiledning ga karbohydratvurdering ingen signifikant reduksjon i antall hendelser med hypoglykemi (-0,14 (CI -0,39 til 0,10)), forskjeller i insulindoser (0,04 (CI -0,24 til 0,31)) eller endringer i KMI (-0,06 (CI -0,39 til 0,28)).
En artikkel fra Bell et al., (2015) oppsummerte kunnskap om effekt av glykemisk indeks (GI) og fett og protein i kosten på akutt postprandial respons hos personer med diabetes type 1. De så også på ulike strategier for å dosere måltidsinsulin til kosthold som varierte med tanke på disse kostfaktorene. De så da at mye fett i kosten kunne gi forsinket hyperglykemi, antagelig pga. at fett forsinker magesekktømningen etter et måltid og bidrar til blodsukkerøkning via glukoneogensen. Sju av studiene så på ulike doseringstrategier for insulin ved måltid som enten inneholdt mye fett og/eller proteiner. Det viste at disse måltidene krevde mer insulin enn måltid med mindre fett og/eller proteiner selv om måltidene hadde identisk innhold av karbohydrater. Dette blir støttet i en nylig publisert artikkel fra samme forskningsgruppe (Bell KJ, et al, 2019).
Artiklene fra Bell KJ, et al. fra 2015 og 2019 er ikke kvalitetsvurdert av forfatterne av disse retningslinjene. De illustrerer imidlertid at dosering av insulin til måltider er komplekst og at det krever god ernæringsfysiologisk kunnskap og kunnskap om matvarer både hos bruker og veileder.
Fordeler og ulemper
I en systematisk kunnskapsoppsummering og meta-analyse fra 2014 (Bell, 2014) fant man 7 studier som sammenlignet opplæring og bruk av karbohydrattelling blant personer med type 1 diabetes, med generell kostveiledning uten bruk av karbohydratvurdering. Karbohydratvurdering ga ikke signifikant bedre effekt på HbA1c når man inkluderte alle studiene (gjennomsnittlig forskjell på HbA1c 0,35%-poeng, -0,75 - 0,06). I fem av studiene som bare inkluderte voksne med type 1 diabetes og som hadde parallell design, så man imidlertid en signifikant større reduksjon i HbA1c på 0,64%-poeng (CI -0,91 til -0,37, p<0,0001).
Sekundære endepunkt som tilfeller av hypoglykemi og livskvalitet, var definert forskjellig og ufullstendig rapportert i originalstudiene, men seks av sju studier rapporterte en ikke-signifikant reduksjon i hypoglykemiske hendelser i karbohydrattelle-gruppa. Fem studier hadde brukt et validert verktøy for å måle endring i livskvalitet, og alle fant en bedring i livskvalitet i karbohydrattellegruppa, men bare en studie (DAFNE 2002) kunne vise en signifikant bedre effekt av karbohydrattelling sammenlignet med kontrollgruppen.
Kvalitet på dokumentasjonen
Kvalitet på kunnskapsgrunnlaget var moderat med trekk for risiko for systematisk feil pga at ingen av studiene utførte skjult allokering og hadde tilfredsstillende blinding av utfallsmålere. Det bemerkes også at alle studiene hadde en sammenfallende intensivering av insulin-behandling i intervensjonsgruppen og at dette kan ha redusert HbA1c uavhengig av kostråd som ble gitt.
Verdier og preferanser
God kunnskap om hvordan maten påvirker insulinbehovet og gode verktøy for å vurdere insulinbehov er avgjørende for at den som har insulinbehandlet diabetes, skal kunne ta ansvar for egen behandling. Det er også en forutsetning for at den som har insulinbehandlet diabetes skal kunne utnytte den fleksibilitet og frihet som ligger i dagens insulinbehandling og oppleve mestring og ha god livskvalitet. Karbohydratvurdering kan være ett slikt verktøy, men det er krevende både å tilegne seg nødvendig kunnskap til å bruke dette verktøyet riktig, og å bruke det til daglig dosering av insulin (Lawton J, et al, 2011). For noen vil andre tilnærminger fungere bedre - både forenklede og mer avanserte metoder. For eksempel kan en slik "matematisk" tilnærming til all mat man spiser, kombinert med blodsukkermålinger, for noen bidra til at et allerede komplisert forhold til mat, egen kropp og diabetes, blir forverret.
Den som har diabetes får selv avgjøre hvilken type tilnærming hun/han ønsker å bruke og helsepersonell som veileder må derfor ha inngående kunnskap om diabetes og ernæring og om ulike metoder for å tilpasse insulindosering til matinntak. Helheten i kosten er det som er mest avgjørende for helsa og det er derfor vesentlig at det også veiledes om andre aspekter av et sunt kosthold enn kun det som påvirker insulinbehovet.
Ny teknologi krever at brukeren kan og bruker karbohydratvurdering ved insulindosering til måltider/mat. Det er derfor avgjørende at helsepersonell klarer å tilpasse opplæringen/veiledning i bruk av karbohydratvurdering slik at alle kan ha mulighet til å nyttiggjøre seg denne teknologien.
Ressurshensyn
I dagens helsevesen får personer med type 1 diabetes oppfølging i spesialisthelsetjenesten. Her er det behov for å styrke kompetansen om kostveiledning ved insulinbehandling hos de som jobber med denne pasientgruppen, men det er også nødvendig å styrke diabetesteamenes fagkompetanse innen dette feltet ved å opprette egne stillinger for kliniske ernæringsfysiologer tilknyttet teamene.
Beskrivelse av inkluderte studier
I en systematisk kunnskapsoppsummering og meta-analyse fra 2014 (Bell, 2014) fant man 7 studier som sammenlignet opplæring og bruk av karbohydrattelling blant personer med type 1 diabetes, med generell kostveiledning uten bruk av karbotelling. Karbohydrattelling ga ikke signifikant bedre effekt på HbA1c når man inkluderte alle studiene (gjennomsnittlig forskjell på HbA1c 0,35%-poeng, -0,75 - 0,06). I fem av studiene som bare inkluderte voksne med type 1 diabetes og som hadde parallell design, så man imidlertid en signifikant større reduksjon i HbA1c på 0,64%-poeng (CI -0,91 til -0,37, p<0,0001).
Kvalitet på kunnskapsgrunnlaget var moderat med trekk for risiko for systematisk feil pga at ingen av studiene 1) utførte skjult allokering og 2) hadde tilfredsstillende blinding av utfallsmålere. Det bemerkes også at alle studiene hadde en sammenfallende intensivering av insulin-behandling i intervensjonsgruppen og at dette kan ha redusert HbA1c uavhengig av kostråd som ble gitt.
Sekundære endepunkt som tilfeller av hypoglykemi og livskvalitet, var definert forskjellig og ufullstendig rapportert i originalstudiene, men seks av sju studier rapporterte en ikke-signifikant reduksjon i hypoglykemiske hendelser i karbohydrattelle-gruppa. Fem studier hadde brukt et validert verktøy for å måle endring i livskvalitet, og alle fant en bedring i livskvalitet i karbohydrattellegruppen, men bare en studie (DAFNE 2002) kunne vise en signifikant bedre effekt av karbohydrattelling sammenlignet med kontrollgruppen.
126. Bell KJ, Smart CE, Steil GM, Brand-Miller JC, King B, Wolpert HA. Impact of Fat, Protein, and Glycemic Index on Postprandial Glucose Control in Type 1 Diabetes: Implications for Intensive Diabetes Management in the Continuous Glucose Monitoring Era. Diabetes Care. 2015;38(6):1008-15..
127. DAFNE study group. Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomised controlled trial. BMJ. 2002. 10.1136/bmj.325.7367.746 .
128. Lawton J, Rankin D, Cooke DD, Clark M, Elliot J, Heller S, et al.. Dose Adjustment for Normal Eating: a qualitative longitudinal exploration of the food and eating practices of type 1 diabetes pasients converted to flexible intesive insulin therapy in the UK.. Diabetes Res Clin Pract. 2011;91(1):87-93.
254. Shimin Fu, Linjun Li, Shuhua Deng, Liping Zan, Zhiping Liu. Effectiveness of advanced carbohydrate counting in type 1 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis.. Scientific reports. 2016. 6. 37067. 10.1038/srep37067.
255. Kirstine J Bell, Chantelle Z Fio, Stephen Twigg, Sally-Anne Duke, Gregory Fulcher, Kylie Alexander, Margaret McGill, Jencia Wong, Jennie Brand-Miller, Garry M Steil. Amount and Type of Dietary Fat, Postprandial Glycemia, and Insulin Requirements in Type 1 Diabetes: A Randomized Within-Subject Trial.. Diabetes care. 2020. 43. 1. 59-66. 10.2337/dc19-0687.
Det foreslås at personer med diabetes har en regelmessig måltidsrytme. Dette kan gjøre det enklere å regulere blodsukkeret.
- Måltidsmønsteret må tilpasses den enkeltes dagsrytme.
- Effekten av et måltid på økning i blodsukker vil i stor grad bestemmes av mengde mat som spises.
- Et regelmessig måltidsmønster (Øverby et al., 2007) med hyppige måltider er gunstig for blodsukkerkontrollen, og økt måltidsfrekvens synes å medvirke til gunstig postprandial lipidprofil (Nordic Nutrition Recommendations 2004).
- Matinntaket kan fordeles på 3-4 hovedmåltider og 0-3 mellommåltider.
- Hos noen kan tette måltider forhindre overspising, mens andre opplever at ethvert måltid innebærer risiko for overspising og tap av kontroll over matinntak (Fra nasjonale retningslinjer for diabetes, 2009).
129. Overby NC, Margeirsdottir HD, Brunborg C, Andersen LF, Dahl-Jorgensen K. The influence of dietary intake and meal pattern on blood glucose control in children and adolescents using intensive insulin treatment. Diabetologia. 2007;50(10):2044-51..
130. Nordic Nutrition Recommendations 2004. Integrating nutrition and physical activity. Nord. 2004:013; 2004..
200. N C Overby, H D Margeirsdottir, C Brunborg, L F Andersen, K Dahl-Jørgensen. The influence of dietary intake and meal pattern on blood glucose control in children and adolescents using intensive insulin treatment.. Diabetologia. 2007. 50. 10. 2044-51.
Det foreslås at personer med diabetes og innvandrerbakgrunn får kostveiledning som er tilpasset pasientens religion, tradisjon og kultur.
Anbefalingene for kost kan også følges av de ulike innvandrergruppene som finnes i Norge, men det er viktig å tilrettelegge for og ta hensyn til religion, tradisjon og kultur. Som regel er det kvinnene som har ansvar for mat og matlaging. Enkelte matvarer blir ikke brukt av religiøse grunner (f.eks. svin), og det må man ta hensyn til når kostholdsrådene skal diskuteres med pasienten. Mange innvandrergrupper har en rik tradisjon for å bruke mye og varierte grønnsaker i maten, og dette er det viktig å bygge videre på. Likeså har de ulike innvandrergruppene bred erfaring med bruk av belgfrukter, linser og bønner, noe som er gunstig ved diabetes og kan vektlegges i kostrådgivningen.
Praktisk råd: Ta utgangspunkt i det kostholdet som pasienten har. Understrek det som er bra og bygg videre på det de har med seg fra sin kultur og tradisjon. Dette forutsetter at helsepersonellet spør pasienten om kultur og tradisjon knyttet til mat og bygger videre på det.
Informasjon på forskjellige språk om diabetes generelt og levevaner spesielt (diabetesforbundet.no)
Ramadan er den muslimske fastemåneden hvor man ikke skal spise eller drikke mellom soloppgang og solnedgang. Ramadan kan være utfordrende for personer med diabetes. Diabetes er en kronisk sykdom som kan gi unntak fra fasten. Muslimske lærde og helsepersonell er enige om dette. Det er likevel mange som ønsker å gjennomføre Ramadan selv om de har diabetes. Ved velregulert diabetes type 2 er det mulig å gjennomføre ramadan selv om de bruker blodsukkersenkende tabletter for sin diabetes (Abudhady M.M. 2019, Abdessadek M 2019), men det krever planlegging og god kunnskap og råd fra lege om hvordan man tilpasser kost og medisiner. Det kreves også kunnskap om hvordan man forebygger og håndterer høye og lave blodsukkerverdier som følge av endring i levesett. Tilrettelagt undervisning og god oppfølging før, under og etter Ramadan ser ut til å ha positiv effekt både på glykemisk kontroll og HbA1c (Srulovici et all 2019). Abushady (2019), viste at Ramadan ga bedring i glykemisk kontroll hos kvinner og menn med diabetes type 2 og eGFR >60. De så en negativ utvikling i mål på nyrefunksjon (e-GFR, u-AKR), men ikke hos de som hadde lavest GFR og høyest AKR i utgangspunktet. Imidlertid ble det vektlagt at man særlig må informere i forkant om viktigheten av å få i seg nok væske.
Personer med diabetes type 1 bør ikke faste under ramadan, og det bør heller ikke personer med dårlig regulert diabetes, eller personer som har hatt alvorlig hypoglykemi eller syreforgiftning de siste tre månedene. Det samme gjelder personer som er gravide (Glazier 2018) , har hjerte- og karsykdom, nyresvikt eller personer som utfører hardt fysisk arbeid.
Se informasjon og råd om ramadan og diabetes på (helsenorge.no).
Innvandrerbefolkningen bør følge anbefalingene for kost og fysisk aktivitet, men det er viktig å tilpasse og tilrettelegge for den enkelte slik at hensyn til religion, kultur og tradisjon ivaretas (Lindström et al., 2010). Kulturell tilrettelegging, kommunikasjon og oppfølging øker sjansen for at ikke-vestlige innvandrere følger opp og mestrer sin diabetes.
Studier viser at det kan være manglende kunnskap om hva som er sunn mat med tanke på diabetes type 2 (Raberg Kjollesdal et al., 2011), eller de har mye kunnskap om sunn mat, men hensynet til familiens ønsker veier tyngre når de lager mat og velger råvarer (Raberg Kjollesdal et.al., 2010). Studier viser at kulturell tilrettelegging kan bidra til en gunstig endring av kostholdet (Raberg Kjollesdal et al., 2011), også tre år etter at intervensjonen er avsluttet (Helland-Kigen et al., 2013).
132. Raberg Kjollesdal MK, Hjellset VT, Bjorge B, Holmboe-Ottesen G, Wandel M. Intention to change dietary habits, and weight loss among Norwegian-Pakistani women participating in a culturally adapted intervention. Journal of immigrant and minority health / Center for Minority Public Health. 2011;13(6):1150-8..
133. Raberg Kjollesdal MK, Telle Hjellset V, Bjorge B, Holmboe-Ottesen G, Wandel M. Barriers to healthy eating among Norwegian-Pakistani women participating in a culturally adapted intervention. Scandinavian journal of public health. 2010;38(5 Suppl):52-9..
134. Helland-Kigen KM, Raberg Kjollesdal MK, Hjellset VT, Bjorge B, Holmboe-Ottesen G, Wandel M. Maintenance of changes in food intake and motivation for healthy eating among Norwegian-Pakistani women participating in a culturally adapted intervention. Public health nutrition. 2013;16(1):113-22..
135. Lindstrom J, Neumann A, Sheppard KE, Gilis-Januszewska A, Greaves CJ, Handke U, et al. Take action to prevent diabetes--the IMAGE toolkit for the prevention of type 2 diabetes in Europe. Horm Metab Res. 2010. 42 Suppl 1. 37-55.
Personer med diabetes type 2 og overvekt eller fedme bør få tilbud om et strukturert livsstilsbehandlingsprogram som varer i minst seks måneder da dette har vist klinisk relevant vekttap med bedring i en rekke metabolske risikofaktorer og i noen tilfeller remisjon av diabetes type 2. Fokus bør være på kalorirestriksjon, fysisk aktivitet og hjelp til varig atferdsendring. Målet er 5-10 % varig vektreduksjon, men større vektreduksjon gir større effekt på metabolsk kontroll og remisjon av diabetes.
Hvem bør rådes til vektreduksjon?
Helsepersonell som behandler pasienter med diabetes som har fedme eller overvekt (KMI ≥ 25,0 kg/m2), bør først aktivt identifisere disse gjennom observasjon, veiing av kroppsvekt, samt måling av høyde og midjeomkrets, og deretter gi råd om vektreduksjon. Er midjemålet høyere eller lik 80 cm (kvinner) eller 94 cm (menn), foreligger også abdominal overvekt som styrker behandlingsindikasjonen. Dersom pasienten er mottagelig og motivert for konkrete råd bør den første samtalen gjennomføres så raskt som mulig.
Personer med sykelig overvekt (KMI 35 og oppover) har ekstra høy helserisiko og bør identifiseres raskt for å sikre at disse får den oppfølgingen de har krav på. Sykelig overvektig innebærer visse rettigheter hva gjelder henvisning, strukturert oppfølging ved sykehus, intensiv rehabilitering ved ulike enheter eller fedmeoperasjon.
Råd som helsepersonell kan gi
1) Informere om betydelig helsegevinst av vektreduksjon.
Pasienter som har KMI ≥ 35 kg/m2, kan ha behov for > 10-15 % vektreduksjon for god helsegevinst. En del pasienter ønsker å bli normalvektige, men selv om noen oppnår det, er normalvekt en urealistisk målsetting for de fleste. I samarbeid med pasienten (samvalg; "shared decision") bør helsearbeideren så diskutere seg frem til et meningsfullt og realistisk vektreduksjonsmål som kan nås i løpet av en periode på 3- 6 måneder. Deretter er varig endring av de nye levevanene og vektstabilisering et fornuftig mål som imidlertid krever mye og hardt arbeid.
2) Intensiv livsstilsbehandling som kan gjennomføres i primærhelsetjenesten
- Kalorirestriksjon: (F.eks. minus 500-1000 kcal/dag eller totalinntak på 1200-1800 kcal/dag). Redusert energiinntak (karbohydrater og/eller fett) er den mest effektive metoden for å oppnå vekttap. Ulike diettprinsipper (lavfett-, lavkarbo-, høyprotein-, lav glykemisk indeks) har ikke vist forskjellige effekter på varig vekttap (≥ 2 år).
- Strukturerte intensive lavkaloridietter: (Såkalte LCD-forkortelse for low calrie diets og VLCD - forkortelse for very low calorie diets, ofte omtalt som «pulverdietter» selv om de består av mange ulike typer måltider eller knekkebrød-dietter) kan også brukes for å oppnå vekttap, men viktig at disse inngår i et helhetlig vektreduksjonsprogram med oppfølging, spesielt i overgangen til vanlig mat og vektstabilisering.
- Fysisk aktivitet: (Eks. rask gange 30 minutter 5 ganger/uke) gir økt mestring, bedre helse og forebygger vektøkning etter vekttap.
- Atferdsbehandling: For å sikre gjennomføring av kalorirestriksjon og aktivitetsnivå. Hyppig oppfølging (ukentlig 3-6 måneder, deretter månedlig) individuelt og/eller i gruppe. Motiverende samtale kan være et godt verktøy for gjennomføringen av atferdsbehandling. Råd pasienten til å sette konkrete mål for atferdsendring (eks gå en rask 30 minutters tur hver ukedag fra klokken 17.30 uavhengig av vær, eller konkret erstatning hvis uvær). Selvmonitorering er en viktig del av atferdsbehandlingen. Pasient og helsearbeider bør ha regelmessige samtaler om matinntak, fysisk aktivitet og kroppsvekt. Bruk gjerne andre elementer av atferdsterapi som stimuluskontroll, problemløsning, og forebygging av tilbakefall.
3) Hva bør fastlegen gjøre av utredning
-
Anamnese: Utvikling av overvekt og fedme skyldes en ubalanse mellom inntak og forbruk av energi, men det kan være flere bakenforliggende årsaker til denne ubalansen; et fedmedisponerende samfunn fører lett til overvekt hos genetisk disponerte personer, og ved økende grad av fedme spiller psykososiale faktorer en viktig rolle. Ved uttalt fedme bør familiær opphopning av overvekt og kardiovaskulære sykdommer kartlegges, og man bør tenke på legemidler som øker risikoen for overvekt som flere antidiabetika (inkludert insulin), nevroleptika, antidepressiva, glukokortikoider og betablokkere. Kartlegg psykososiale forhold(anamnese). Utred og kartlegg evt. overvektsrelaterte somatiske og psykiatriske følgesykdommer (vanligste først).
-
Klinisk undersøkelse: Det bør gjøres en målrettet klinisk undersøkelse med tanke på blodtrykk, hypotyreose, fettlever og hudforandringer (eks striae, acanthosis nigricans). Vekt, midjemål og høyde; kalkulering av kroppsmasseindeks (KMI).
-
Diagnostisk utredning: Ved klinisk mistanke om hypotyreose eller Cushings syndrom tas TSH og fritt-T4, evt. kortisol i spytt kl. 23.00. Kartlegg andre risikofaktorer (spesielt overvektsrelaterte) for kardiovaskulær sykdom (eks. LDLkolesterol, HDL-kolesterol og triglyserider), kreft, polycystisk ovariesyndrom (fri testosteronindeks) og obstruktiv søvnapné (OSA) (søvnutredning med spesialundersøkelser; eks. polysomnografi, eller med enklere portable screeningverktøy (eks. Embletta™, ApneaLink™).
4) Hvor kan fastlegen henvise?
Hvis pasient og fastlege sammen ikke når målet, kan pasienten henvises til lokale tilbud. Frisklivssentraler og tilsvarende i mange kommuner som kan supplere oppfølging hos fastlegen med et organisert oppfølgingsprogram for vektreduksjon. I tillegg finnes det private aktører som tilbyr hjelp til vektreduksjon som kan være et godt supplement for de som ønsker hjelp og støtte til vektreduksjon.helsetjenesten, gjerne til en overvektspoliklinikk eller diabetespoliklinikk på lokalsykehuset, eller til en regional overvektspoliklinikk der det er mer naturlig. Dersom man ikke når målet med dette, kan pasienten henvises videre til spesialisthelsetjenesten, gjerne til en overvektspoliklinikk eller diabetespoliklinikk på lokalsykehuset, eller til en regional overvektspoliklinikk der det er mer naturlig.
Kaloriregnskapet
Vektøkning oppstår når energiinntaket er høyere enn energiforbruket. Motsatt kan vektreduksjon oppnås ved å redusere inntaket av mat/drikke og/eller gjennom økt fysisk aktivitet. En tommelfingerregel sier at 500 kcal redusert daglig kaloriinntak kan gi omtrent 10 kg vekttap i løpet av 12 måneder, mest de første ukene (Hall et al., 2011).
Fysisk aktivitet er viktig, men det skal mye til for å oppnå tilvarende resultater (Hjelmesæth et al., 2013): Hvileforbrenningen er omtrent 1 kcal per kilo kroppsvekt per time (eks person 100 kg - 100 kcal). Ved meget rask gange kan forbrenningen omtrent 6-dobles (person 100 kg - 600 kcal/time; 500 kcal mer enn i hvile). Dette må gjennomføres hver dag året rundt for å matche en tilsvarende kalorirestriksjon, hvilket forståelig nok er vanskelig. Fysisk aktivitet er sannsynligvis mest viktig i vektstabiliseringsfasen, både av psykologiske årsaker, for å holde på motivasjonen og for å motvirke redusert forbrenning.
Grad av energiunderskudd er avgjørende for vekttapet. Sammensetningen av kostholdet (andel fett, karbohydrater og proteiner) har derimot vist seg å ha lite å si for vekttapet, så lenge energireduksjonen er den samme (Expert Panel Report: Guidelines (2013) for the management of overweight and obesity in adults). Det er heller ikke dokumentert at noen spesielle kostmønstere (tradisjonell middelhavskost, vegetarisk/vegan-kosthold etc) gir større varig vekttap enn andre. Ved vektreduksjon gjelder derfor de samme kostrådene som for øvrig ved diabetes type 2, og sammensetningen av kosten bør tilpasses personlige preferanser, mens inntatt energi må begrenses. Det beste kostholdet for vektreduksjon er det pasienten greier å gjennomføre og etablere som varig vane og som samtidig ivaretar inntak av alle essensielle næringsstoffer.
Lavkaloridietter, low-calorie diets (LCD; 800-1200 kcal/dag) eller very-low-calorie diets (VLCD; 450-800 kcal/dag) gir raskt vekttap (1-3 kg/uke). De kan brukes i 8-16 uker for raskere initial vektreduksjon og forberedelse til overgang til intensiv livsstilsbehandling. Det anbefales at slik behandling kun tilbys som en del av et helhetlig vektreduksjonsprogram med tett oppfølging. Man bør vurdere risikoen for utvikling av spiseforstyrrelser, og informere om mulige bivirkninger relatert til raskt vekttap som gallestein og urinsyregikt.
Siden det ikke er dokumentert forskjellige effekter på vektreduksjon av LCD og VLCD (Tsai et al., 2006), mens bivirkningsprofilen synes verre ved sistnevnte, kan det være fornuftig å foreslå LCD ved behov for rask vektreduksjon. Lavkaloridietter markedsføres ofte som spesielt utviklede måltidsløsninger. Vanligvis er det pulverprodukter som blandes til supper eller shaker som skal erstatte et måltid, men det kan også være ferdiglagde produkter slik som barer, snacks og kjeks. Det er krav til at en dagsdose av disse produktene skal gi tilstrekkelig mengder av næringsstoffer til å dekke anbefalt inntak. Lavkaloridietter kan også bestå av vanlige matvarer som er satt sammen slik at kostholdet dekker behovet for alle næringsstoffer, f.eks. knekkebrødkuren som også ofte brukes før en fedmeoperasjon. Se Lavkaloridiett før fedmeoperasjon ved siv.no.
Lavkaloridietter kan brukes av personer med diabetes og fedme, men krever god planlegging, inkludert dosereduksjon av blodsukkersenkende legemidler og samarbeid med kvalifisert helsepersonell. VLCD bør ikke brukes av barn, ungdom, gravide og ammende, eldre (over 65 år), personer med hjertesykdom, cerebrovaskulære sykdommer, gallestein, alvorlige nyre- eller leversykdommer eller psykiske sykdommer. Kliniske erfaringer og kliniske studier tyder på at tett oppfølging i overgangen til et vektstabiliserende sunt kosthold er en forutsetning for å få til god langsiktig vektkontroll etter rask initial vektreduksjon på LCD/ VLCD (Tsai et al., 2006; Lean et al., 2018).
Pasienter og helsepersonell bør gjøres kjent med at flere typer blodsukkersenkende legemidler, spesielt insulin, sulfonylureapreparater og thiazolidinedioner, er assosiert med uønsket vektøkning som også kan vanskeliggjøre frivillig vektreduksjon. Andre preparater er mer vektnøytrale (metformin, DPP-4-hemmere) eller assosiert med moderat vektreduksjon (GLP-1-analoger og SGLT2-hemmere) (Inzucchi et al., 2015).
Mål for vektreduksjon
Mål for vektreduksjon må individualiseres, men 5-10 % vektreduksjon vil gi en god helsegevinst hos de fleste. Det er realistisk å få til med livsstilsintervensjon alene og det er tilstrekkelig for å gi klinisk signifikante effekter på diabetesrelaterte risikofaktorer som HbA1c, blodtrykk og blodlipider. Pasienter som har KMI ≥ 35 kg/m² kan ha behov for > 10-15 % vektreduksjon for god helsegevinst (Expert Panel Report: Guidelines (2013) for the management of overweight and obesity in adults). Større vekttap gir større helsegevinst og øker sannsynligheten for remisjon av diabetes.
Vektstabilisering må ses på som en kronisk behandling for å forhindre ny vektoppgang etter et initialt vekttap. Blant de viktigste tiltakene for å opprettholde et tilsiktet vekttap er regelmessig fysisk aktivitet (Wadden et al., 2011; Thomas et al., 2014)
Den som skal følge anbefalingen bør være motivert og klar for et langvarig (livslangt) atferdsendringsprosjekt som krever stor egeninnsats. Se eget kapittel om betydning av motivasjon og hvordan man kan kartlegge grad av motivasjon hos den enkelte.
Klinisk erfaring og mindre intervensjonsstudier tilsier at andre typer livsstilsintervensjonsprogram hvor man deler opp intervensjonsperioden i mindre bolker over lenger tid også kan være vellykket. Det ser ut til at vektreduksjon bedrer livskvalitet uavhengig om man har diabetes eller ikke. Størst effekt oppnås det første året, men forskjellen mellom personer som har gått ned i vekt og de som ikke har det, opprettholdes også ved senere vektoppgang. Det er enda et argument for at veiledning bør opprettholdes.
Nasjonal faglig retningslinje for forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos voksne gir mer utfyllende informasjon og praktiske tips om vektreduksjon uavhengig av diabetes.
Grunnlaget for den sterke anbefalingen finnes i kunnskapsoppsummeringen fra amerikanske retningslinjer for overvektsbehandling Obesity Expert Panel (2013) og Look AHEAD-studiene (Wing et al., 2013; Pi-Sunyer et al., 2014; Rubin et al., 2014). Litteraturen (hovedsakelig Look AHEAD) viser overbevisende og varig effekt av intensiv livsstilsintervensjon på vekttap, HbA1c, HDL-kolesterol, systolisk blodtrykk og nyoppstått alvorlig kronisk nyresykdom, sammenliknet med et godt offentlig behandlingsalternativ (Jensen et al., 2014; Wing et al., 2013; Pi-Sunyer et al., 2014). Jo større vektreduksjonen er, jo større er effekten på HbA1c, blodlipider og blodtrykk (dose-responseffekt).
I en britisk studie som er tilkommet etter at kunnskapsoppsummeringen ble gjort i 2016, så man at vektreduksjon ved hjelp av lavkaloridiett (825-853 kcal/d) i 3-5 måneder ga diabetesremisjon (definert som HbA1c under 6,5% uten bruk av blodsukkersenkende medisiner) hos 46 % ved 1 år og 36% ved 2 år etter studiestart (Lean et al., 2018 og 2019). Sannsynligheten for diabetesremisjon øker ved økende vektreduksjon, og vektstabilisering bedrer mulighet for å opprettholde remisjon. I den britiske studien deltok personer med diabetes type 2 som hadde hatt diabetes i mindre enn 6 år og som ikke brukte insulin, men i Look AHEAD som inkluderte personer med diabetes type 2 uavhengig av sykdomslengde og behandling, observerte man også diabetesremisjon hos 11,5% ved ett år og 7,3% ved fire år i livsstilsintervensjonsgruppa (Gregg et al., 2012).
En annen studie som inkluderte personer med nyoppdaget diabetes, sammenliknet effekten av en karbohydratredusert middelhavskost og lavfettdiett med samme kalorirestriksjon (1500-1800 kcal/day). Tid før behov for ved oppstart med diabetesmedisin var primært endepunkt. Remisjon av diabetes og vekttap var to av flere sekundære endepunkter. Middelhavsgruppen hadde noe større vekttap og andelene av pasienter med komplett eller delvis remisjon av diabetes i middelhavskost-gruppen sammenliknet med lavfettgruppen var 15% vs 4% etter ett år, 10% vs 4% etter tre år og 5% vs 0% etter seks år. (Espositoet al., 2014).
Intensiv livsstilsintervensjon ga også bedre resultater på helserelatert livskvalitet og funksjon, samt færre symptomer på depresjon (Rubin et al., 2014; Rejeski et al., 2015), bedre kondisjon (Wing et al., 2013), mindre inkontinens (Phelan et al., 2012; Breyer et al., 2014), bedring av obstruktiv søvnapné (Kuna et al., 2013) og samfunnsøkonomisk gevinst (kostnadsbesparelse) (Espeland et al., 2014).
Look AHEAD-studien viste ingen signifikant effekt av intensiv livsstilsintervensjon på nyoppståtte tilfeller (insidens) av kardiovaskulær sykdom og død. Dette kan ha flere mulige forklaringer. For det første var antall kardiovaskulære hendelser lavere enn forventet med fare for redusert statistisk styrke og falskt negative funn. Det primære endepunktet ble endret etter 2 år for å bøte på dette, og man la til hospitalisering for angina pectoris i det kombinerte primære endepunkt. Dernest fikk kontrollgruppen god behandling, flere fikk statinbehandling og LDL-kolesterol sank signifikant mer i kontrollgruppen enn i livsstilsgruppen. I tillegg hadde deltagerne i Look AHEAD-studien god blodsukkerregulering i utgangspunktet (gj.sn. HbA1c 7.3%), og potensialet til forbedring i blodsukkerregulering var dermed begrenset. Forekomsten av alvorlige bivirkninger var ikke signifikant forskjellig mellom gruppene.
Effekten av vektreduksjon på total dødelighet er usikker, selv om tidligere prospektive observasjonsstudier har vist at tilsiktet vektreduksjon på 9-13 kg var assosiert med 25 % lavere totaldødelighet hos personer med overvekt og type 2-diabetes, sammenlignet med vektstabile kontroller (Williamson et al., 2000; Guidelines for the management of overweight and obesity in adults (2013), Poobalan et al., (2007); Gregg et al., 2004). Tiltroen til effektestimatet er lav fordi det i hovedsak er basert på to amerikanske kohortstudier. Vektdata er selvrapportert hvilket betyr en viss risiko for rapporteringsskjevhet, og metode for vektendring ble heller ikke oppgitt. Likevel støtter funnene fra Look-AHEAD og observasjonsstudiene antakelsen om at frivillig vektreduksjon ikke øker dødeligheten hos personer med diabetes type 2 og overvekt. Det er lite trolig at det vil bli gjennomført randomiserte kontrollerte studier som kan gi oss sikkert svar på om tilsiktet vektreduksjon hos personer med diabetes type 2 kan redusere dødelighet, da slike studier vil være svært krevende og kostbare å gjennomføre.
Resultatene av en prospektiv kohortstudie som ble publisert i 2019 gir ytterligere støtte til anbefalingen om vektreduksjon ved diabetes type 2 og overvekt/fedme. Studien viste reduksjon i HbA1c, bedring i blodlipider og en lavere forekomst av kardiovaskulære hendelser over en 10-årsperiode blant personer med diabetes type 2 som gikk ned 5% eller mer det første året etter at diagnosen ble stilt, sammenlignet med de som holdt seg vektstabile (HR 0,52, 95% konfidensintervall 0,32-0,86) (Strelitz et al., 2019).
Alt i alt vil de mange positive effektene av vektreduksjon oppnådd ved livsstilsintervensjon hos denne pasientgruppen, oppveie for usikkerheten om hvorvidt den samme behandlingen vil kunne medføre redusert dødelighet og kardiovaskulær sykelighet. Risikoen for negative bieffekter er dessuten svært liten. Dette er grunnlaget for at denne er en sterk anbefaling.
Fordeler og ulemper
Livsstilsbehandlingsprogrammet som anbefales er i tråd med det som ble gjennomført i Look-AHEAD-studien. Forskerne fant at ett års intensiv livsstilsbehandling med hyppige sesjoner (1 sesjon/uke første halvår, deretter 3 sesjoner/mnd det første året, mindre hyppig de neste tre år og minst to sesjoner årlig deretter), delvis gjennom individuelle konsultasjoner og delvis gjennom gruppesamlinger og fokus på kalorirestriksjon oppnådd gjennom ulike diettmetoder (f.eks. ferdigretter, shakes etc.) , 175 min fysisk aktivitet per uke og varig adferdsendring, ga et klinisk betydningsfullt (≥ 5 %) og varig (8 år) vekttap hos halvparten av deltakerne. Omtrent 1 av 3 deltakere i kontrollgruppen, som mottok et godt standard behandlingstilbud, hadde et tilsvarende vekttap (absolutt forskjell 14 %; NNT=7) (Wing et al., 2013).
Økende vekttap gir økende positive effekter på HbA1c, lipider og blodtrykk. To studier fra Look AHEAD–gruppen (2014) som ikke er inkludert i evidensprofilen, tyder på at intensiv livsstilsbehandling kan forebygge nye tilfeller av alvorlig kronisk nyresykdom (NNT=47) (Pi-Sunyer et al., 2014), og at intensiv behandling medfører færre døgn på sykehus og mindre bruk av reseptbelagte legemidler (Espeland et al., 2014). Det er ikke vist at intensiv livsstilsbehandling reduserer forekomsten av kardiovaskulær sykdom eller død , men gir mange andre positive helseeffekter utover de metabolske og renale, inklusiv mindre søvnapné, bedre insulinfølsomhet, mindre urininkontinens og bedre fysisk mobilitet (Dutton et al., 2015; Lewis et al., 2015). Det foreligger heller ingen informasjon om alvorlige bivirkninger av slik behandling. Look AHEAD-studien viste også at intensiv livsstilsbehandling både reduserte risikoen for utvikling av moderate til alvorlige symptomer på depresjon, samt aldersrelatert forverring av fysisk helserelatert livskvalitet (Rubin RR, et al., 2014).
Økende vekttap i DIRECT-studien økte sannsynligheten for remisjon diabetes type 2 (definert som HbA1c < 6,5 % eller 48 mmol/mol uten medisiner) hos personer som hadde hatt diabetes i opp til 6 år og som ikke brukte insulin. Vekttapet ble oppnådd ved hjelp av en lavkaloridiett (LCD) som erstatning for alle måltider, totalt 825-853 kcal/d i form av spesialmåltider (shaker og supper) som er laget for å dekke dagsbehov for næringsstoffer. Deltagerne ble bedt om å spise utelukkende dette i 3-5 mnd. De hadde deretter en gradvis overgang til et sunt sammensatt kosthold bestående av vanlig mat, energiberegnet for å opprettholde vekttapet de hadde oppnådd i første fase av vektreduksjonsprogrammet. De ble hele tiden fulgt opp av spesialtrenede sykepleiere og klinisk ernæringsfysiologer som var tilknyttet pasientens fastlegekontor og som hadde fått åtte timers opplæring i metoden.. Overgangen til vanlig mat og vedlikeholdelse-programmet var i følge studieledelsen den mest krevende delen av programmet og avgjørende for at pasientene i stor greide å opprettholde det initiale vekttapet. Tilsvarende organisert oppfølging tilbys ikke rutinemessig i Norge per dato. LCD-produkter er lett tilgjengelig og kan kjøpes reseptfritt, men erfaringer fra denne og flere andre studier, samt klinisk erfaring blant forfatterne av retningslinjene, tilsier at det bør legges en plan for oppfølging hvis personer med diabetes ønsker å gå ned i vekt ved hjelp av LCD-produkter, for å sikre overgangen til et sunt kosthold som i størst mulig grad opprettholder vekttapet. Det foreligger imidlertid god dokumentasjon på at kalorirestriksjon med bruk av vanlige matvarer, riktig sammensatt av kyndige fagpersoner, for eksempel en variant av knekkebrød-dietten, kan gi minst like god vektreduksjon (Johnson LK 2015).
Det er relativt stor risiko for at personer som har hatt remisjon av diabetes får tilbakefall av sykdommen i løpet av noen år. Dette skyldes oftest vektøkning, men også aldersindusert redusert betacellefunksjon, redusert muskelmasse, og redusert fysisk aktivitet. Likevel kan vektstabilisering og økt fysisk aktivitet bidra vesentlig til å forbygge eller utsette tilbakefall. Remisjon av diabetes kan bidra til reduserte legemiddelkostnader, redusert stigmatisering, høyere livskvalitet, samt reduksjon av diabetesrelaterte komplikasjoner, og remisjon kan derfor være et velbegrunnet og godt mål for en del pasienter med diabetes type 2.
Kvalitet på dokumentasjonen
Høy tiltro til effektestimatene for HbA1c, lipider og blodtrykk.
Lav til moderat tiltro til effektestimatet for kardiovaskulær sykdom, død eller hospitalisering for angina pectoris og effektestimatet for død uansett årsak.
Moderat tiltro til effektestimatet for alvorlig kronisk nyresykdom (ikke laget evidensprofil).
Verdier og preferanser
Vår erfaring fra ulike deler av helsetjenesten og fra Diabetesforbundet, er at brukerne setter stor pris på et godt konservativt behandlingstilbud som vektlegger både kost, fysisk aktivitet og veiledning til adferdsendring. Å gjennomføre livslange endringer i levevaner er krevende og avhengig av at den enkelte selv ønsker og har evne til å gjennomføre endringene, samt at pasienten får den støtte og oppfølging som trengs. Gjentatte mislykkede forsøk på vektreduksjon kan ha negative effekter på helse, livskvalitet og mestringsfølelse. Det er derfor viktig at de som ønsker det får et kvalitetssikret varig tilbud, og at de følges opp av helsepersonell med tilstrekkelig kompetanse.
Ressurshensyn
En kost-nytte-analyse fra USA (Espeland et al., 2014) tilsier at tiltaket er kostnadsbesparende og gir en gjennomsnittlig besparing 600 dollar per år per behandlet pasient. Dette støtter vår anbefaling.
Beskrivelse av inkluderte studier
Ett års intensiv livsstilsbehandling i Look AHEAD-studien (1 sesjon/uke første halvår, deretter 3 sesjoner/mnd det første året, mindre hyppig de neste tre år og minst to sesjoner årlig deretter) med fokus på kalorirestriksjon, fysisk aktivitet og varig atferdsendring ga et klinisk betydningsfullt (≥ 5 %) og varig (8 år) vekttap hos halvparten av deltakerne. Omtrent 1 av 3 deltakere i kontrollgruppen, som mottok et godt standard amerikansk behandlingstilbud, hadde et tilsvarende vekttap (absolutt forskjell 14 %; NNT=7).
Jo større vekttap er, jo større er de positive effektene på HbA1c, lipider og blodtrykk. To studier fra Look AHEAD –gruppen (2014) tyder på at intensiv behandling kan forebygge nye tilfeller av alvorlig kronisk nyresykdom (NNR=47) (Look AHEAD Research Group 2014), og at intensiv behandling medfører færre døgn på sykehus og mindre bruk av reseptbelagte medikamenter (gjennomsnittlig besparing 600 dollar per år per behandlet pasient) (Espeland MA 2014). Likevel fant man ikke at intensiv behandling reduserer forekomsten av kardiovaskulær sykdom eller død i Look-AHEAD studien (Look AHEAD Research Group 2013). Det foreligger ingen informasjon som tyder på fare for alvorlige bivirkninger.
136. Look ARG, Wing RR, Bolin P, Brancati FL, Bray GA, Clark JM, et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2013;369(2):145-54..
137. The lancet Diabetes & endocrinology. Effect of a long-term behavioural weight loss intervention on nephropathy in overweight or obese adults with type 2 diabetes: a secondary analysis of the Look AHEAD randomised clinical trial. The lancet Diabetes & endocrinology. 2014;2(10):801-9..
138. Espeland MA, Glick HA, Bertoni A, Brancati FL, Bray GA, Clark JM, et al. Impact of an intensive lifestyle intervention on use and cost of medical services among overweight and obese adults with type 2 diabetes: the action for health in diabetes. Diabetes Care. 2014;37(9):2548-56..
140. Rubin RR, Wadden TA, Bahnson JL, Blackburn GL, Brancati FL, Bray GA, et al. Impact of intensive lifestyle intervention on depression and health-related quality of life in type 2 diabetes: the Look AHEAD Trial. Diabetes Care. 2014;37(6):1544-53..
141. Pi-Sunyer X. The Look AHEAD Trial: A Review and Discussion Of Its Outcomes. Current nutrition reports. 2014;3(4):387-91..
142. Rejeski WJ, Bray GA, Chen SH, Clark JM, Evans M, Hill JO, et al. Aging and physical function in type 2 diabetes: 8 years of an intensive lifestyle intervention. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2015;70(3):345-53..
144. Breyer BN, Phelan S, Hogan PE, Rosen RC, Kitabchi AE, Wing RR, et al. Intensive lifestyle intervention reduces urinary incontinence in overweight/obese men with type 2 diabetes: results from the Look AHEAD trial. J Urol. 2014;192(1):144-9..
145. Kuna ST, Reboussin DM, Borradaile KE, Sanders MH, Millman RP, Zammit G, et al. Long-term effect of weight loss on obstructive sleep apnea severity in obese patients with type 2 diabetes. Sleep. 2013;36(5):641-9a..
146. Williamson DF, Thompson TJ, Thun M, Flanders D, Pamuk E, Byers T. Intentional weight loss and mortality among overweight individuals with diabetes. Diabetes Care. 2000;23(10):1499-504..
148. Gregg EW, Gerzoff RB, Thompson TJ, Williamson DF. rying to lose weight, losing weight, and 9-year mortality in overweight U.S. adults with diabetes. Diabetes Care. 2004;27(3):657-62..
149. Hall KD, Sacks G, Chandramohan D, Chow CC, Wang YC, Gortmaker SL, et al. Quantification of the effect of energy imbalance on bodyweight. Lancet. 2011;378(9793):826-37..
150. Hjelmesaeth J. Exercise yourself thin--a myth?. Tidsskr Nor Laegeforen. 2013;133(1):7..
151. National Clinical Guideline C. National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance. Obesity: Identification, Assessment and Management of Overweight and Obesity in Children, Young People and Adults: Partial Update of CG43. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK). Copyright (c) National Clinical Guideline Centre. 2014.; 2014..
152. Tsai AG, Wadden TA. The evolution of very-low-calorie diets: an update and meta-analysis. Obesity (Silver Spring). 2006;14(8):1283-93..
153. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centered approach: update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2015;38(1):140-9..
154. Wadden TA, Neiberg RH, Wing RR, Clark JM, Delahanty LM, Hill JO, et al. Four-year weight losses in the Look AHEAD study: factors associated with long-term success. Obesity (Silver Spring). 2011;19(10):1987-98..
155. Thomas JG, Bond DS, Phelan S, Hill JO, Wing RR. Weight-loss maintenance for 10 years in the National Weight Control Registry. Am J Prev Med. 2014;46(1):17-23..
156. Executive summary: Guidelines (2013) for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Obesity Society published by the Obesity Society and American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Based on a systematic review from the The Obesity Expert Panel, 2013. Obesity (Silver Spring). 2014. 22 Suppl 2. 5-39.
157. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, Ard JD, Comuzzie AG, Donato KA, et al. AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation. 2014. 129 Suppl 2. 102-138.
228. Michael Ej Lean, Wilma S Leslie, Alison C Barnes, Naomi Brosnahan, George Thom, Louise McCombie, Carl Peters, Sviatlana Zhyzhneuskaya, Ahmad Al-Mrabeh, Kieren G Hollingsworth, Angela M Rodrigues, Lucia Rehackova, Ashley J Adamson, Falko F Sniehotta, John C Mathers, Hazel M Ross, Yvonne McIlvenna, Renae Stefanetti, Michael Trenell, Paul Welsh, Sharon Kean, Ian Ford, Alex McConnachie, Naveed Sattar, Roy Taylor. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial.. Lancet (London, England). 2018. 391. 10120. 541-551. 10.1016/S0140-6736(17)33102-1.
229. Michael E J Lean, Wilma S Leslie, Alison C Barnes, Naomi Brosnahan, George Thom, Louise McCombie, Carl Peters, Sviatlana Zhyzhneuskaya, Ahmad Al-Mrabeh, Kieren G Hollingsworth, Angela M Rodrigues, Lucia Rehackova, Ashley J Adamson, Falko F Sniehotta, John C Mathers, Hazel M Ross, Yvonne McIlvenna, Paul Welsh, Sharon Kean, Ian Ford, Alex McConnachie, Claudia-Martina Messow, Naveed Sattar, Roy Taylor. Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial.. The lancet. Diabetes & endocrinology. 2019. 7. 5. 344-355. 10.1016/S2213-8587(19)30068-3.
230. Katherine Esposito, Maria Ida Maiorino, Michela Petrizzo, Giuseppe Bellastella, Dario Giugliano. The effects of a Mediterranean diet on the need for diabetes drugs and remission of newly diagnosed type 2 diabetes: follow-up of a randomized trial.. Diabetes care. 2014. 37. 7. 1824-30. 10.2337/dc13-2899.
231. Edward W Gregg, Haiying Chen, Lynne E Wagenknecht, Jeanne M Clark, Linda M Delahanty, John Bantle, Henry J Pownall, Karen C Johnson, Monika M Safford, Abbas E Kitabchi, F Xavier Pi-Sunyer, Rena R Wing, Alain G Bertoni, . Association of an intensive lifestyle intervention with remission of type 2 diabetes.. JAMA. 2012. 308. 23. 2489-96. 10.1001/jama.2012.67929.
232. Jean Strelitz, Amy L Ahern, Gráinne H Long, Matthew J L Hare, Greg Irving, Clare E Boothby, Nicholas J Wareham, Simon J Griffin. Moderate weight change following diabetes diagnosis and 10 year incidence of cardiovascular disease and mortality.. Diabetologia. 2019. 62. 8. 1391-1402. 10.1007/s00125-019-4886-1.
233. Line K Johnson, Kirsten B Holven, Njord Nordstrand, Jan R Mellembakken, Tom Tanbo, Jøran Hjelmesæth. Fructose content of low calorie diets: effect on cardiometabolic risk factors in obese women with polycystic ovarian syndrome: a randomized controlled trial.. Endocrine connections. 2015. 4. 3. 144-54. 10.1530/EC-15-0047.
Dersom intensiv livsstilsbehandling (atferdsbehandling, kalorirestriksjon, fysisk aktivitet og eventuelt vektreduserende legemidler) ikke har gitt tilfredsstillende effekt, foreslås det vektreduserende kirurgi som et behandlingsalternativ for personer med diabetes type 2 og fedme grad 2-3 (KMI ≥35 kg/m²), uavhengig av hvor lenge pasienten har hatt diabetes.
Vektreduserende kirurgi kan også være aktuelt hos enkelte pasienter med KMI <35 kg/m² etter en grundig utredning og vurdering av et tverrfaglig team med spesiell ekspertise på vektreduserende kirurgi (tredjelinjetjeneste/regionalt senter).
- Fedme grad 1 = KMI 30,0–34,9 kg/m²
- Fedme grad 2 = KMI 35,0–39,9 kg/m²
- Fedme grad 3 = KMI ≥ 40,0 kg/m²
Vektreduserende kirurgi bør ikke tilbys ved:
- aktivt rusproblem
- alvorlig psykiatrisk sykdom
- hvis pasienten ikke er i stand til eller ikke vil følge tiltakene som er nødvendige etter inngrepet.
For øvrig er minimumskravet som før (for de med diabetes type 2, fedme grad 2-3).
- Pasienten skal ha gjennomført ett eller flere seriøse livsstilsendringsforsøk av minst 6 måneders varighet uten å ha nådd behandlingsmålet,
- Pasienten bør orienteres om mulighetene for tilleggsbehandling med vektreduserende kirurgi.
- Legen bør orientere pasienten om fordeler og ulemper ved kirurgisk behandling, før pasient og lege sammen bli enige om eventuell henvisning til en tverrfaglig overvektspoliklinikk for vurdering.
Siden det mangler dokumentasjon på om nytten er større enn kostnaden (effekt versus bivirkninger) bør pasienter med fedme grad 1 og diabetes som vurderer vektreduserende kirurgi utredes grundig av en tverrfaglig sammensatt ekspertgruppe med spesialkompetanse på diabetes og vektreduserende kirurgi (tredjelinjetjeneste/regionalt senter) (NICE, 2014; Giske et al., 2018). Minimumskravet for at en slik vurdering skal gjøres, er som ellers ved fedme grad 2-3.
Kunnskapsgrunnlaget for den allerede etablerte behandlingen med vektreduserende kirurgi ved diabetes type 2 og KMI 35 og høyere, framkommer i en kunnskapsoppsummering utført av Kunnskapssenteret i 2014 (Giske et al., 2014). Senere er det kommet flere studier som styrker tilliten vår til effektestimatene som man kom fram til i Kunnskapssenterets rapport (Mingrone et al., 2015; Courcoulas et al., 2015; Ikramuddin et al., 2015): Det er god dokumentasjon for at vektreduserende kirurgi, med sleeve og gastrisk bypass, reduserer vekten i størrelsesorden 25-30% vektreduksjon med nadir etter 1-2 år. Deretter stiger vekten fra en halv (½) til to prosent årlig med stor individuelle variasjoner (Mingrone et al., 2015). Vektreduksjonen har en positiv effekt på HbA1c, blodlipider og blodtrykk, men det observeres også en bedring i HbA1c før vektreduksjon. I de amerikanske retningslinjene (Guidelines 2013 for the management of overweight and obesity in adults, 2014) vurderer de at det er en høyere sannsynlighet for diabetesremisjon 2-3 år etter vektreduserende kirurgi enn all annen konservativ behandling og at kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget er høy.
Langtidseffekten av vektreduserende kirurgi er likevel usikker, selv om tre nyere studier av høy kvalitet som har sammenliknet effekten av gastrisk bypass og sleeve-gastrektomi 5 år etter inngrepet, viste relativt tilfredsstillende varig vektreduksjon og god metabolsk kontroll hos deltakere med diabetes type 2 (Schauer et al., 2017, Salminen et al., 2018, Peterli et al., 2018). Ingen av disse studiene var designet for å sammenlikne effekten av gastrisk bypass og sleeve-gastrektomi på remisjon av diabetes, men de rapporterte likevel at de ikke fant signifikante forskjeller mellom de kirurgiske metodene. En ny trippelblindet randomisert kontrollert studie fra Vestfold (Oseberg study; Hofsø et al., 2019) var designet for dette formålet og viste at gastrisk bypass ga signifikant høyere remisjonsrate 1 år etter operasjon, 75% versus 48%, samt at vekttapet var signifikant høyere etter gastrisk bypass enn sleeve-gastrektomi (29% versus 23%). Dette bør pasienter som ønsker remisjon informeres om før de velger operasjonstype. Det planlegges langtidsoppfølging av disse pasientene.
En norsk registerstudie av nærmere 2000 pasienter (500 med diabetes) behandlet ved Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst ved Sykehuset i Vestfold, med median oppfølging på 6,5 år, viste at de som hadde gjennomgått vektreduserende kirurgi hadde en betydelig bedring i følgesykdommer som høyt blodtrykk og diabetes, sammenliknet med de som ble behandlet med intensiv medisinsk behandling (Jakobsen et al., 2018). Kirurgigruppen hadde imidlertid også økt forekomst av kirurgirelaterte komplikasjoner og behandlingskrevende angst og depresjon, samt økt forbruk av sterke smertestillende medisiner.
Mulige langsiktige fordeler og ulemper med vektreduserende kirurgi hos personer med diabetesvarighet under 10 år og/eller med fedme grad 1 kan ikke estimeres ut fra de få foreliggende studiene. Prosentuell vektreduksjon er klart større etter vektreduserende kirurgi på kort sikt – også hos denne gruppen, men kunnskapsgrunnlaget kommer fra studier med høy grad av bias, ingen studier har forhåndsstratifisert på fedmegrad (1 - 3) eller diabetesvarighet, og overførbarheten er lav. Folkehelseinstituttet utarbeidet en ny metodevurdering i 2018 som konkluderte med at "Fedmekirurgi ved diabetes type 2 og KMI under 35 kan gi remisjon av diabetes og lavere konsentrasjon av HbA1c sammenliknet med behandling med legemidler. Tilliten til denne dokumentasjonen er middels. På grunn av kort oppfølgingstid i studiene er det vanskelig å forutsi hvordan fedmekirurgi påvirker framtidige helseeffekter og helsekostnader ved diabetes. Effekt og sikkerhet utover to år bør undersøkes i videre studier" (Giske et al., 2018). Det anbefales derfor at vektreduserende kirurgi ved diabetes type 2 og fedme grad 1 kun bør tilbys etter en grundig utredning og tverrfaglig vurdering i regionalt senter med ekspertise på diabetes og vektreduserende kirurgi.
Livskvalitet, målt som samleskårer for fysisk helse, kan trolig bedres ved vektreduserende kirurgi på kort sikt, mens resultatene for mental helse og sosial fungering er usikre og til dels sprikende (Giske et al., 2014). Vektreduserende kirurgi er ikke dokumentert å være mer effektiv enn ikke-operativ behandling på psykiske symptomer som angst og depresjon på lang sikt. En ny systematisk oversiktsartikkel som inkluderte sju observasjonsstudier og oppfølgingstid fra 5-10 år konkluderte med at pasienter som fikk vektreduserende kirurgi rapporterte lav helserelatert livskvalitet (HRQoL) før operasjon og en betydelig forbedring etter (Andersen et al., 2015). En stor del av forbedringen av HRQoL ble opprettholdt hele oppfølgingstiden.
Fordeler og ulemper
Fordeler
Effektiv behandling: Vektreduserende kirurgi øker muligheten for varig vektreduksjon, tilbakegang av diabetes (remisjon) og bedre diabeteskontroll. Kunnskapssenteret hadde middels tillit til den samlede effekten av tilbakegang av diabetes inntil studiene av Mingrone et al., 2015; Courcoulas AP 2015; Ikramuddin et al., 2015 kom (Giske et al., 2014 og 2018). Se side 73 i rapport til Kunnskapssenteret (Giske et al., 2014).
Langtidsresultatene fra en ublindet randomisert kontrollert singelsenterstudie fra Italia viste at 15 av 20 pasienter (75%) som ble operert med gastrisk bypass hadde remisjon av diabetes etter 2 år, mens bare 7 av 19 (37%) hadde remisjon etter 5 år (Mingrone et al., 2015). Liknende resultater ble rapportert i en substudie av diabetespasienter i en stor svensk prospektiv matchet kohortstudie (SOS-studien) av pasienter som viste at omtrent halvparten av de som hadde remisjon 2 år etter restriktiv kirurgi (få med gastrisk bypass) var frie for diabetes etter 10 år (72% vs 38%) (Sjöström et al., 2014). Økende alder og vektøkning er to mulige forklaringer på tilbakefall av diabetes. De fleste studier viser at vektreduserende kirurgi gir 25-30% (sleeve og gastrisk bypass) vektreduksjon med nadir etter 1-2 år. Deretter stiger vekten fra en halv (½) til to prosent årlig med stor individuelle variasjoner (Mingrone et al., 2015).
Få alvorlige komplikasjoner: De vanligste operasjonsmetodene (gastrisk bypass og sleeve-gastrektomi) utføres laparoskopisk, og internasjonale registerdata viser at faren for postoperative alvorlige komplikasjoner (blødning, infeksjon, lekkasje) og død er lav (komplikasjoner < 4% og død ≤ 1 promille) (Stenberg et al., 2014; Lazzati et al., 2016). Det foreligger ikke tilstrekkelig dokumentasjon om mulige fordeler og ulemper med vektreduserende kirurgi hos personer med diabetes type 2 og fedme grad 1. Likevel åpner de nylig oppdaterte NICE-retningslinjene for at pasienter med nyoppstått (< 10 år) diabetes og fedme grad 1 unntaksvis kan henvises til høyspesialiserte sentre (Norge: regionale sentre) for vurdering av vektreduserende kirurgi (NICE 2014; Schauer et al., 2014).
Bedring i livskvalitet: Fedme gir ofte redusert livskvalitet, sosial problemer og stigmatisering (WHO, 2000). Kunnskapssenterets rapport fra 2014 om Langtidseffekter etter vektreduserende kirurgi konkluderte med at livskvalitet, målt gjennom ulike spørreskjema som samleskårer for fysisk helse og for mental helse og sosial fungering, viste bedre fysisk helse i operasjonsgruppen enn i ikke-opererte grupper etter ett og to år (fem studier) (Giske et al., 2014). Rapporten oppgir ikke effektestimater og de anser kvaliteten på dokumentasjonen for effekten på fysisk helse til å være lav. For samleskårer på mental helse og sosial fungering oppgir de kvaliteten på dokumentasjonen til å være svært lav. En nyere (2015) oversiktsartikkel som inkluderte sju observasjonsstudier og oppfølgingstid fra 5-10 år konkluderte med at pasienter som fikk vektreduserende kirurgi rapporterte lav helserelatert livskvalitet (HRQoL) før operasjon og en betydelig forbedring etter (Andersen et al., 2015). En stor del av forbedringen av HRQoL ble opprettholdt hele oppfølgingstiden.
Ulemper
Tidlige komplikasjoner: Kirurgiske og medisinske postoperative komplikasjoner som blødning, infeksjon, skade på tarm, lekkasje fra tarm til bukhule, tarmslyng, blodpropp eller akutt hjerte- og karsykdom og lungesykdom forekommer hos < 4% av de som opereres for overvekt. Magesår kan oppstå i den nye koplingen mellom magesekk og tynntarm etter gastrisk bypass og i restmagesekken etter sleeve-gastrektomi.
Tidlige plager: De vanligste plagene etter gastrisk bypass og sleeve-gastrektomi er kvalme, oppkast, gulping, luftsmerter, sure oppstøt, forstoppelse og diaré.
Senere komplikasjoner og plager: Typiske plager etter vektreduserende kirurgi er at man fryser mer og mister hår. Dette er mest uttalt i vektreduksjonsfasen og normaliserer seg oftest etter som vekten stabiliseres.
Psykiske plager: Psykiske plager reduseres ofte etter vektreduserende kirurgi. Det er likevel viktig å være klar over at enkelte kan utvikle eller få tilbakefall av tidligere psykiske lidelser og spiseforstyrrelser, og at risikoen for selvskade (Bhatti et al., 2015) og selvmord (Adams et al., 2015) er noe høyere enn før operasjon, spesielt hos de som har hatt psykisk sykdom tidligere. Pasienter med alvorlig psykisk sykdom trenger tett oppfølging fra både lokale overvektssentre, fastlege og psykiatrisk spesialisthelsetjeneste.
Ernæringsmangler: Det er fare for mangler på flere viktige vitaminer og mineraler (vanligst er kalsium, vitamin D, jern og vitamin B12) etter begge typer operasjon, men spesielt etter gastrisk bypass.
Plager og komplikasjoner etter gastric bypass
Dumping, også kalt "tidlig dumping", er vanlig spesielt etter gastrisk bypass og skyldes blant annet at sukkerholdige drikker og matvarer trekker væske inn i tynntarmen. Dette fører til symptomer som; magesmerter, kvalme, oppkast, diaré, slapphet, hjertebank, kaldsvetting og svimmelhet. Disse symptomene oppstår som regel innen en halvtime etter måltidet.
Lavt blodsukker (hypoglykemi), også kalt "sen dumping", oppstår ikke så sjelden etter gastrisk bypass og skyldes trolig at bukspyttkjertelen skiller ut for mye insulin etter et måltid. Lavt blodsukker kan oppstå en til tre timer etter matinntak, symptomene kan minne om dumping. Denne bivirkningen kan oppstå både kort og lang tid etter gastrisk bypass.
Indre brokk og tarmslyng er en alvorlig komplikasjon som kan oppstå både kort og lang tid etter gastrisk bypass. Tilstanden kjennetegnes ved akutt innsettende, og i enkelte tilfeller varierende, kraftige magesmerter. Tilstanden er alvorlig og krever rask vurdering av lege (øyeblikkelig hjelp).
Enkelte pasienter får kroniske magesmerter etter vektreduserende kirurgi, og det er ikke alltid man finner årsaken til dette.
Plager og komplikasjoner som kan oppstå etter sleeve-gastrektomi.
Ved sleeve-gastrektomi fjernes en stor del av magesekken, men tarmen kuttes ikke som ved gastrisk bypass. Risikoen for indre brokk, vitamin- og mineralmangler, dumping og lavt blodsukker etter måltider er derfor sannsynligvis lavere etter sleeve-gastrektomi enn etter gastrisk bypass. Risikoen for sure oppstøt og halsbrann er derimot høyere etter sleeve-gastrektomi.
Plager på grunn av overflødig hud
Store vekttap etter vektreduserende kirurgi medfører gjerne overflødig hud, noe som kan gi et stigmatiserende utseende og uttalte fysiske og psykiske plager. Kroppsformende kirurgi kan bidra til økt livskvalitet og høyere funksjonsnivå. Mange plastikkirurger setter imidlertid grensen for kroppsformende kirurgi ved KMI < 28 kg/m2. De fleste overvektsopererte har KMI ≥ 30 kg/m2, og en søknad om kroppsformende kirurgi for disse pasientene blir dermed ofte avslått, med unntak av der det er tungtveiende medisinske årsaker (Gunnarson et al., 2015).
Kvalitet på dokumentasjonen
Det er ikke gjort en egen gjennomgang av kvalitet på kunnskapsgrunnlaget for diabetesremisjon ved vektreduserende kirurgi. Kunnskapssenteret hadde middels tillit til den samlede effekten av tilbakegang av diabetes med oppfølging inntil 10 år i sin rapport fra 2013. Senere er det kommet tre studier som styrker tilliten vår til estimatene (Mingrone et al., 2015; Courcoulas et al., 2015; Ikramuddin et al., 2015). I de amerikanske retningslinjene (Guidelines 2013 for the management of overweight and obesity in adults, 2014) vurderer de at det er en høyere sannsynlighet for diabetesremisjon 2-3 år etter vektreduserende kirurgi enn all annen konservativ behandling og at kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget er høy.
Langtidseffekten av vektreduserende kirurgi er likevel usikker og i de amerikanske retningslinjene er styrken på kunnskapsgrunnlaget vurdert som lav.
Det er svært lav/lav tiltro til effektestimatene for prosentuell vektreduksjon og remisjon av diabetes for de med kortere diabetesvarighet og KMI under 35 (NICE, 2014).
Verdier og preferanser
Vektreduserende kirurgi kan fungere godt for noen, men ikke for alle. Det er vesentlig at det også gjøres en psykologisk vurdering som del av den tverrfaglige utredningen før ev. vektreduserende kirurgi. Her må forventninger til resultat av inngrepet kartlegges og diskuteres, også de psykologiske sidene ved dramatisk vektreduksjon: Endring i identitet, hvordan pasienten og omverden ser vedkommende, samt endring i relasjoner til andre. Relativt mange har et problematisk forhold til mat og kan ha overspist pga. av angst, depresjon eller andre psykiske plager.
Det er en overhyppighet av personer som har vært utsatt for overgrep i denne pasientgruppen. Pasienten må forberedes på at de fortsatt må gjøre en stor innsats selv, både for å gå ned i vekt og for å opprettholde den nye vekten. Ikke alle problemer blir løst ved at vekten går ned, selv om at de fleste opplever bedre livskvalitet etter vektreduserende kirurgi, men nye problemer kan også oppstå, som nevnt under «fordeler og ulemper».
Fedme gir ofte redusert livskvalitet, sosial problemer og stigmatisering (WHO, 2000). Kunnskapssenterets rapport fra 2014 om Langtidseffekter etter vektreduserende kirurgi konkluderte med at livskvalitet, målt gjennom ulike spørreskjema som samleskårer for fysisk helse og for mental helse og sosial fungering, viste bedre fysisk helse i operasjonsgruppen enn i ikke-opererte grupper etter ett og to år (fem studier) (Giske et al., 2014). Rapporten oppgir ikke effektestimater og de anser kvaliteten på dokumentasjonen for effekten på fysisk helse til å være lav. For samleskårer på mental helse og sosial fungering oppgir de kvaliteten på dokumentasjonen til å være svært lav.
Fysisk helse:
Etter seks og ti år viste resultatene endring til det bedre for fysisk helse i to studier (Dixon et al., 2012, O'Brien et al., 2006), men ingen forskjell i skåringsverdi ved oppfølgingstidspunkt ved metoden vertikal båndkirurgi (Sjöholm et al., 2013).
Mental helse og sosial fungering:
Resultatene for samleskårene på mental helse og sosial fungering var sprikende. To studier viste ingen forskjell mellom operasjonsgruppene og ikke-opererte grupper (Dixon et al., 2012; O'Brien et al., 2006), og tre studier viste bedre mental helse og sosial fungering i operasjonsgruppen etter to år (O'Brien et al., 2010: Adams et.al., 2010 og 2012). Etter seks år var det ingen forskjell mellom gruppene i Utah-studien (Adams et al., 2012), mens SOS-studien med ti års oppfølging viste endring til det bedre i operasjonsgruppen, men ingen forskjell mellom gruppene i skåringsverdi ved oppfølgingstidspunkt. (Metode: gastric bypass) (Sjöholm et al., 2013).
Psykiske symptomer:
Fire studier undersøkte effekt av vektreduserende kirurgi på psykiske symptomer (Dixon et al., 2012; Buddeberg-Fischer et al., 2006; Schowalter et al., 2008; Karlsson et al., 1998 og 2007).
Det var ingen påviselig forskjell mellom operasjonsgruppene og ikke-opererte grupper i symptomer på angst og depresjon rapportert i forskjellige spørreskjema, med unntak var SOS-studien, som fant mindre symptomer på angst og depresjon etter to år (Karlsson et al., 1998), men mer symptomer på angst i operasjonsgruppen og ingen forskjeller mellom gruppene i symptomer på depresjon etter ti år (Karlsson et al., 2007). Rapporten oppgir ikke effektestimater for utfallene, og vurderer kvaliteten på dokumentasjonen til å være svært lav.
En ny (2016) systematisk oversikt og metaanalyse konkluderer med at vektreduserende kirurgi er assosiert med en reduksjon i forekomsten av depresjon (7 studier; 8%-74% reduksjon) og reduksjon i alvorlighetsgraden av symptomer (Dawes et al., 2016). Kunnskapsgrunnlaget ble vurdert til å være av moderat kvalitet (GRADE).
Ressurshensyn
Den svenske SOS-studien fra 2012 undersøkte medisinkostnader, antall årlige liggedøgn på sykehus, og antall polikliniske konsultasjoner ved oppfølging etter undersøkelses- eller indeksdatoen (gjelder alle pasienter, ikke bare de med DM) (Neovius et al., 2012).
Fra Kunnskapssenterets rapport (Giske et al., 2014) om metodevurdering:
Vektreduserende kirurgi er kostbart og har resultert i en vesentlig økning i helsekostnadene i mange land. Samtidig er helseutgiftene til personer med høy KMI 36-39 % høyere enn for personer med KMI i normalområdet og helseutgiftene for personer med svært høy KMI er 81 % høyere enn for andre.
Beskrivelse av inkluderte studier
156. Executive summary: Guidelines (2013) for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Obesity Society published by the Obesity Society and American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Based on a systematic review from the The Obesity Expert Panel, 2013. Obesity (Silver Spring). 2014. 22 Suppl 2. 5-39.
158. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, Guidone C, Iaconelli A, Nanni G, et al. Bariatric-metabolic surgery versus conventional medical treatment in obese patients with type 2 diabetes: 5 year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet. 2015;386(9997):964-73..
159. Courcoulas AP, Belle SH, Neiberg RH, Pierson SK, Eagleton JK, Kalarchian MA, et al. Three-Year Outcomes of Bariatric Surgery vs Lifestyle Intervention for Type 2 Diabetes Mellitus Treatment: A Randomized Clinical Trial. JAMA surgery. 2015;150(10):931-40..
160. Ikramuddin S, Billington CJ, Lee WJ, Bantle JP, Thomas AJ, Connett JE, et al. Roux-en-Y gastric bypass for diabetes (the Diabetes Surgery Study): 2-year outcomes of a 5-year, randomised, controlled trial. The lancet Diabetes & endocrinology. 2015;3(6):413-22..
161. Sjostrom L, Peltonen M, Jacobson P, Ahlin S, Andersson-Assarsson J, Anveden A, et al. Association of bariatric surgery with long-term remission of type 2 diabetes and with microvascular and macrovascular complications. Jama. 2014;311(22):2297-304..
162. Stenberg E, Szabo E, Agren G, Naslund E, Boman L, Bylund A, et al. Early complications after laparoscopic gastric bypass surgery: results from the Scandinavian Obesity Surgery Registry. Ann Surg. 2014;260(6):1040-7..
163. Lazzati A, Audureau E, Hemery F, Schneck AS, Gugenheim J, Azoulay D, et al. Reduction in early mortality outcomes after bariatric surgery in France between 2007 and 2012: A nationwide study of 133,000 obese patients. Surgery. 2016;159(2):467-74..
164. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, Wolski K, Brethauer SA, Navaneethan SD, et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes--3-year outcomes. N Engl J Med. 2014;370(21):2002-13..
165. Andersen JR, Aasprang A, Karlsen TI, Natvig GK, Vage V, Kolotkin RL. Health-related quality of life after bariatric surgery: a systematic review of prospective long-term studies. Surg Obes Relat Dis. 2015;11(2):466-73..
166. Gunnarson GL, Froyen JK, Sandbu R, Thomsen JB, Hjelmesaeth J. Plastic surgery after bariatric surgery. Tidsskr Nor Laegeforen. 2015;135(11):1044-9..
167. Dawes AJ, Maggard-Gibbons M, Maher AR, Booth MJ, Miake-Lye I, Beroes JM, et al. Mental Health Conditions Among Patients Seeking and Undergoing Bariatric Surgery: A Meta-analysis. Jama. 2016;315(2):150-63..
168. Neovius M, Narbro K, Keating C, Peltonen M, Sjoholm K, Agren G, et al. Health care use during 20 years following bariatric surgery. Jama. 2012;308(11):1132-41..
169. Bhatti JA, Nathens AB, Thiruchelvam D, Grantcharov T, Goldstein BI, Redelmeier DA.. Self-harm Emergencies After Bariatric Surgery: A Population-Based Cohort Study.. JAMA surgery. 2016;151(3):226-32.
170. Adams TD, Mehta TS, Davidson LE, Hunt SC.. All-Cause and Cause-Specific Mortality Associated with Bariatric Surgery: A review.. Curr Atheroscler Rep. 2015;17(12):74.
171. Sjoholm K, Anveden A, Peltonen M, Jacobson P, Romeo S, Svensson PA, et al.. Evaluation of current eligibility criteria for bariatric surgery: diabetes prevention and risk factor changes in the Swedish obese subjects (SOS) study.. Diabetes Care. 2013;36(5):1335-40.
172. O'Brien PE, Dixon JB, Laurie C, Skinner S, Proietto J, McNeil J, et al.. Treatment of mild to moderate obesity with laparoscopic adjustable gastric banding or an intensive medical program: a randomized trial.. Ann Itern Med. 2006;144(9):625-33.
173. Buddberg-Fischer B, Klaghofer R, Krug L, Buddeberg C, Muller MK, Schoeb O, et al.. Physical and psychosocial outcome in morbidly obese patients with and without bariatric surgery: a 4 1/2-year follow-up. Obes Surg. 2006;16(3):321-30.
174. Schowalter M, Benecke A, Lager C, Heimbucher J, Bueter M, Thalheimer A, et al.. Changes in depression following gastric banding: a 5- to 7-year prospective study.. Obes Surg. 2008;18(3):314-20.
175. Karlsson J, Sjostrom L, Sullivan M. Swedish obese subjects (SOS) - an intervention study of obesity. Two-year follow-up of health-related qualtiy of life (HRQL) and eating behavior after gastric surgery for severe obesity.. Int J Obes Relat Metab Disord. 1998;22(2):113-26.
176. Karlsson J, Taft C, Ryden A, Sjostrom L, Sullivan M. Ten-year trends in health-related quality of life after surical and conventional treatment for severe obesity: The SOS intervention study.. Int J Obes (Lond). 2007;31(8):1248-61.
177. National Clinical Guideline C. National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance. Obesity: Identification, Assessment and Management of Overweight and Obesity in Children, Young People and Adults: Partial Update of CG43. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK). Copyright (c) National Clinical Guideline Centre, 2014.
178. Giske L, Lauvrak V, Elvsaas I-K Ø, Hofmann B, Håvelsrud K, Vang V, Fure B. Langtidseffekter etter fedmekirurgi. Rapport fra Kunnskapssenteret nr. 1 – 2014. ISBN 978-82-8121-843-7 ISSN 1890-1298.
201. Philip R Schauer, Deepak L Bhatt, John P Kirwan, Kathy Wolski, Ali Aminian, Stacy A Brethauer, Sankar D Navaneethan, Rishi P Singh, Claire E Pothier, Steven E Nissen, Sangeeta R Kashyap, . Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes - 5-Year Outcomes.. The New England journal of medicine. 2017. 376. 7. 641-651. 10.1056/NEJMoa1600869.
202. Paulina Salminen, Mika Helmiö, Jari Ovaska, Anne Juuti, Marja Leivonen, Pipsa Peromaa-Haavisto, Saija Hurme, Minna Soinio, Pirjo Nuutila, Mikael Victorzon. Effect of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy vs Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass on Weight Loss at 5 Years Among Patients With Morbid Obesity: The SLEEVEPASS Randomized Clinical Trial.. JAMA. 2018. 319. 3. 241-254. 10.1001/jama.2017.20313.
203. Ralph Peterli, Bettina Karin Wölnerhanssen, Thomas Peters, Diana Vetter, Dino Kröll, Yves Borbély, Bernd Schultes, Christoph Beglinger, Jürgen Drewe, Marc Schiesser, Philipp Nett, Marco Bueter. Effect of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy vs Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass on Weight Loss in Patients With Morbid Obesity: The SM-BOSS Randomized Clinical Trial.. JAMA. 2018. 319. 3. 255-265. 10.1001/jama.2017.20897.
204. Gunn Signe Jakobsen, Milada Cvancarova Småstuen, Rune Sandbu, Njord Nordstrand, Dag Hofsø, Morten Lindberg, Jens Kristoffer Hertel, Jøran Hjelmesæth. Association of Bariatric Surgery vs Medical Obesity Treatment With Long-term Medical Complications and Obesity-Related Comorbidities.. JAMA. 2018. 319. 3. 291-301. 10.1001/jama.2017.21055.
243. L Giske, A Stoinska-Schneider, J Hjelmesæth, T Mala, H Arentz-Hansen, IKØ Elvsaas, A Desser, E Hafstad, L Juvet, B Fure. Fedmekirurgi ved diabetes type 2 og kroppsmasseindeks under 35 - fullstendig metodevurdering. Folkehelseinstituttet. https://www.fhi.no/publ/2018/fedmekirurgi-ved-diabetes-type-2-og-kroppsmasseindeks-under-35---fullstendi/.
244. WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic Report of a WHO Consultation (WHO Technical Report Series 894). World Health Organization. 2000. https://www.who.int/nutrition/publications/obesity/WHO_TRS_894/en/.
249. John B Dixon, Linda M Schachter, Paul E O'Brien, Kay Jones, Mariee Grima, Gavin Lambert, Wendy Brown, Michael Bailey, Matthew T Naughton. Surgical vs conventional therapy for weight loss treatment of obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial.. JAMA. 2012. 308. 11. 1142-9.
- Helsepersonell bør kartlegge røykevaner hos alle diabetespasienter som røyker. Kartlegging ved bruk av Minimal intervensjon gjennomføres ved alle egnede konsultasjoner.
- Alle som ønsker å slutte å røyke, bør få tilbud om strukturert hjelp til avvenning.
- Alle som ønsker å slutte å røyke, bør vurderes med tanke på bruk av legemidler til røykeslutt.
Se også Nasjonal faglig retningslinje om røykeavvenning.
Korte motiverende samtaler (2-3 minutter, refereres til som Minimal Intervensjon) som fokuserer på røykvaner og røykeslutt har dokumentert effekt. Eksempel på tema i en slik samtale er:
- røyker du?
- hva tenker du om det?
- jeg vil anbefale deg å slutte, og jeg kan hjelpe deg
Dersom pasienten ønsker å slutte, bør legen sammen med pasienten vurdere behov for medikamentell støtte til røykeslutt. Det finnes nikotinlegemidler og to ulike reseptbelagte medikamenter, bupropion (Zyban) og vareniklin (Champix). Zyban bør, på grunn av reduksjon av krampeterskelen, benyttes med forsiktighet hos personer som behandles med insulin eller perorale midler som gir risiko for hypoglykemi.
Alle nikotinlegemidler selges uten resept (til dem over 18 år) og er tilgjengelige både på apotek og i dagligvarehandelen i Norge. Bupropion og vareniklin er reseptpliktige. Alle tre grupper legemidler har dokumentert effekt. Valg av medikament bør skje i samråd med pasienten. Det er ikke refusjonsordninger for noen av disse legemidlene.
Dersom pasienten ønsker ytterligere oppfølging, kan legen henvise til Helsedirektoratets informasjonssider for røykeslutt: Metoder og hjelpemidler for snus- og røykeslutt. På Helsenorge sin side slutta.no er det oversikt over ulike verktøy for å slutte med røyk eller snus. Det finnes også røykesluttkurs mange steder i landet som pasientene kan delta på, og de fleste kommunale Frisklivssentraler tilbyr snus- og røykesluttkurs og/-eller individuell veiledning i snus- og røykeslutt. Dersom helsepersonell selv ønsker å følge opp pasienten gjennom et røykesluttforsøk er dette beskrevet nærmere i Nasjonal faglig retningslinje for røykeavvenning (Helsedirektoratet), anbefaling "Bruk av legemidler til røykeslutt".
Personer med diabetes røyker minst like mye som andre. I 2006 var andelen av dagligrøykere i Norge 24% (SSB), mens en studie fra allmennpraksis med representativt utvalg av pasienter med diabetes type 2 i tidsrommet 2006-7 viste at 27 % av menn røykte, mens for kvinner var andelen røykere 28 % (Jenssen et al., 2008). For diabetes type 1-pasienter viste tall fra Norsk diabetesregister for voksne i 2010-2011 (Cooper et al., 2013) at det var 19,6 % røykere blant denne pasientgruppen. Dette underbygger at prosentandelen røykere blant diabetespasienter og befolkningen for øvrig er jevnbyrdig, da det for den generelle befolkningen var henholdsvis 19 og 17 % dagligrøykere i 2010 og 2011 (SSB).
Både de makrovaskulære og mikrovaskulære komplikasjonene ved diabetes forverres av røyking, og ved etablert mikrovaskulær komplikasjon (retinopati, nevropati og nefropati), vil røyking medføre en betydelig økt risiko for kardiovaskulær sykdom, i tillegg til at de mikrovaskulære komplikasjonene i seg selv (som f.eks. risiko for å utvikle nyresvikt) er betydelig mer alvorlig ved røyking (Orth et al., 2002; Hallan et al., 2011).
I en amerikansk prospektiv epidemiologisk multisenterstudie publisert i 2015 (Carter et al., 2015), ble nær en million kvinner og menn over 55 års alder fulgt i 11 år (2000-2011). Studien viste at hele 17 % av overdødeligheten ved tobakksrøyking var forårsaket av en rekke tilstander som ikke tidligere har vært forbundet med røyking. Dette gjaldt bl.a. nyresvikt (relativ risiko 2,0; 95 % KI1,7 – 2,3), tarmiskemi (6,0; 95 % KI 4,5 – 8,1), hypertensiv hjertesykdom (2,4; 95 % KI 1,9 – 3,0) og en rekke ulike luftveissykdommer. I tillegg var det en antydning til sammenheng mellom røyking og prostatakreft og brystkreft. Blant tidligere røykere sank den relative risikoen for hver av disse sykdommene med antall år etter røykeslutt.
Mange leger kvier seg for å ta opp røyking av frykt for å ødelegge et godt lege/pasientforhold. Norske allmennleger oppgir at de viktigste hindringene for å ta opp røyking med pasientene er tidsbruk. Ca. 1/3 av pasientene som ikke har røykerelaterte symptomer blir spurt om røykevaner (Gallefoss et al., 2002). Dette er uheldig fordi det å ikke ta opp røyking som tema i en konsultasjon signaliserer at det ikke er viktig for pasientens helse. Siden røyking øker risiko for hjerte- og karsykdom betydelig, er det særdeles viktig at personer med diabetes som røyker får god hjelp til å slutte. Intervensjon i form av veiledning og medikamenter har dokumentert effekt. Effekten er best når begge kombineres.
Veiledning og legemidler er begge viktige deler av intervensjonen røykeavvenning. Det er viktig for effekten at legemidlene blir brukt riktig. Pasientene behøver derfor råd og informasjon om riktig legemiddelbruk.
Røykeavvenning kan gi abstinensplager som delvis overlapper med rapporterte bivirkninger fra de reseptpliktige legemidlene til røykeavvenning. For mer detaljer om bivirkninger, forsiktighetsregler og kontraindikasjoner henvises til Statens legemiddelverks preparatomtaler som kan finnes på legemiddelverket.no eller til tekst i Felleskatalogen.
Bupropion og vareniklin er trolig ikke forbundet med risiko for avhengighet. Studier viser at 6-9 % av brukere av nikotintyggegummi fortsatt er brukere etter 0,5-1 år. Dette er ikke sett på som uheldig siden det å slutte med nikotintyggegummi kan føre til tilbakefall til røyking. Det er ikke vist at bruk av nikotintyggegummi over lengre tid har uheldige konsekvenser (Hajek et al., 2007; Shiffman et al., 2003).
Flere studier har viste at både vareniklin og bupropion er trygt å bruke hos pasienter med hjerte- og karsykdom og det er ikke vitenskapelig grunnlag for at pasienter med hjerte- og karsykdom eller diabetes ikke skal kunne bruke nikotinlegemidler ved røykeavvenning.
(Nasjonal faglig retningslinje om røykeavvenning).
Anbefalingen om at pasienter med diabetes bør få råd til å endre røykevaner (slutte å røyke) er en sterk anbefaling, til tross for at vi ikke viser til annet kunnskapsgrunnlag enn den spesielle risiko forbundet med utvikling av nyre-senkomplikasjoner hos pasienter med diabetes som røyker. Risiko for andre uheldige utfall, som f.eks. en betydelig økt risiko for kreft og kardiovaskulær sykdom og død, er godt beskrevet i en rekke store epidemiologiske (prospektive kohort) studier som er blitt gjort i løpet av de siste 40-50 årene (deriblant British Doctors' Study, fra 1951 to 2001, som en av de største), men på grunn av overveiende bevisbyrde for sigarettrøykings helseskadelig virkning, blir det ikke lenger gjennomført noen flere slike observasjonsstudier, og det synes irrelevant for arbeidsgruppene å legge til grunn dette brede kunnskapsgrunnlaget for risiko forbundet med røyking - både med etablert diabetessykdom og uten.
165. Andersen JR, Aasprang A, Karlsen TI, Natvig GK, Vage V, Kolotkin RL. Health-related quality of life after bariatric surgery: a systematic review of prospective long-term studies. Surg Obes Relat Dis. 2015;11(2):466-73..
177. National Clinical Guideline C. National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance. Obesity: Identification, Assessment and Management of Overweight and Obesity in Children, Young People and Adults: Partial Update of CG43. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK). Copyright (c) National Clinical Guideline Centre, 2014.
179. Jenssen TG, Tonstad S, Claudi T, Midthjell K, Cooper J. The gap between guidelines and practice in the treatment of type 2 diabetes A nationwide survey in Norway. Diabetes Res Clin Pract. 2008;80(2):314-20..
180. Cooper JG, Claudi T, Thordarson HB, Lovaas KF, Carlsen S, Sandberg S, et al. Treatment of type 1 diabetes in the specialist health service--data from the Norwegian Diabetes Register for Adults. Tidsskr Nor Laegeforen. 2013;133(21):2257-62..
181. Orth SR. "Smoking and the kidney",. J Am Soc Nephrol 13: 1663–1672. 2002.
182. Carter BD, Abnet CC, Feskanich D et al. Smoking and mortality–beyond established causes. N Engl J Med. 2015; 372: 631 – 40..
183. Gallefoss F, Drangsholt K. "Røykeintervensjon og hindringer for dette blant fastleger i Vest- Agder". Tidsskr Nor Lægeforen 2002;122:2608-11.
184. Hajek P, McRobbie H, Gillison F. Dependence potential of nicotine replacement treatments: effects of product type, patient characteristics, and cost to user. Prev Med. 2007;44(3):230–234.
185. British Doctors' Study, fra 1951 to 2001.
186. Hallan SI, Orth SR. Smoking is a risk factor in the progression to kidney failure. Kidney Int. 2011 sep. 80. 5. 516-523.
187. Shiffman S, Hughes JR, Di Marino ME, Sweeney CT. Patterns of over-the-counter nicotine gum use: persistent use and concurrent smoking. Addiction. 2003. 98. 12. 1747-1753.
Sist faglig oppdatert: 20. desember 2019