4. Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme

Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".

Barn og unge som har diabetes type 1 bør være fysisk aktive 60 minutter hver dag. Aktiviteten bør være moderat til hard. Dette er i tråd med de generelle anbefalingene for barn.

Voksne med diabetes type 1 bør være fysisk aktive med moderat til høy intensitet minimum 150 minutter per uke.

Fysisk aktivitet kan i seg selv:

akutt senke blodglukose
øke glykogensyntesen etter trening; denne effekten kan vare i flere dager avhengig av intensiteten og varigheten på aktiviteten
gi økt insulinsensitivitet etter aktiviteten

Ved fysisk aktivitet og diabetes type 1 vil respons på blodglukose avhenge av blodglukosenivået i utgangspunktet, av matinntak, treningsintensitet, tid siden siste insulininjeksjon og av type insulin. Insulindosen bør reduseres avhengig av aktiviteten og de ovennevnte faktorene. Det vil være store individuelle variasjoner i dette. Opplæring og individuell veiledning har vist å kunne bedre glukosekontroll og grad av fysisk aktivitet hos personer med diabetes type 1 (Adolfsson et al., 2015).

Praktiske råd

Kroppen trenger insulin under fysisk aktivitet/ trening, behovet er imidlertid redusert.
Ønskelig blodsukkerverdi ved treningsstart er 6-10 mmol/l, hold blodsukkeret under 10 mmol/l under trening.
Ved blodsukker under 5 mmol/l før trening bør det inntas mat/drikke med raskt absorberbare karbohydrater.
Ved blodsukker over 14 mmol/l før treningstart bør man sjekke for ketoner; ved kun høyt blodsukker bør man vurdere å sette litt ekstra insulin og hvis ketoner skal man sette insulin og ikke trene de neste 1-2 timene inntil insulinet har begynt å virke og ketonene er borte (følg blodsukkeret nøye).
Tilførsel av karbohydratholdig mat og/eller drikke er den viktigste faktoren ved siden av dosereduksjon for å forhindre lavt blodsukker under og etter trening.
Spis et måltid 60-180 minutter før treningsstart, måltidet bør inneholde langsomt absorberbare karbohydrater og protein og måltidsinsulindosen bør justeres (se nedenfor). Ved å sette måltidsinsulindosen 10-20 minutter før måltidet kan man redusere risikoen for lav blodglukose under treningen (dette spesielt ved måltider relativt nær treningsstart).
Det kan være behov for å innta mat/drikke med hurtig absorberbare karbohydrater rett før, under (ved aktiviteter over ca. 60 minutter) og rett etter trening for å forebygge lavt blodsukker under og etter trening.
Man bør alltid ha med mat/drikke med karbohydrater (f.eks. sportsdrikk, saft med sukker, druesukker, tørket frukt, karbohydratbarer, energi-/glukosegel) under trening/fysisk aktivitet; innta 10-30 g eller mer karbohydrat hvert 30. min på aktiviteter som varer mer enn 60 minutter.
Spis et måltid senest 90 minutter etter avsluttet trening, måltidet bør inneholde langsomt absorberbare karbohydrater og protein og måltidsinsulindosen bør justeres (se nedenfor).
Reduser dosen hurtigvirkende insulin til måltidet før trening med 30-50 % avhengig av type trening, intensitet og varighet, i noen tilfeller kan det være behov for mindre/større dosereduksjoner.
Reduser insulindosen til måltidet etter trening med 20-30 % (eventuelt mer avhengig av type trening, intensitet og varighet).
Det kan være nødvendig å redusere kveldsdosen av basalinsulindosen med 10-20 % eller mer på dager med trening på kvelden, dette gjelder spesielt hvis treningen er hard, varer i over en time og/eller treningen ikke gjøres regelmessig.
I forbindelse med konkurranser/kamper kan blodglukosenivået være høyere enn ved trening da kroppen frigir stresshormoner. For enkelte vil det være behov for å sette en liten dose hurtigvirkende insulin for korreksjon. Blodsukkeret vil vanligvis gå ned når «situasjonen» er over.
Høy temperatur vil øke absorbsjonen av insulin, ytterligere dosereduksjoner enn vanlig kan være nødvendig ved trening i varme.
Bruk av kontinuerlig blodglukosemonitorering (CGM) kan være til hjelpe for personer som trener og erfarer mye svingninger i blodsukkeret i forbindelse med trening og timene etter trening.

For den som bruker insulinpumpe:

For personer som har pumpen på under aktiviteten/treningen bør basaldosen reduseres med 20-50 % de siste 90-120 minuttene før treningsstart og under selve aktiviteten/treningen for å oppnå en redusert basaleffekt. Etter avsluttet trening går man tilbake til normal basaldose (se under for unntak).
For personer som kobler pumpen fra under aktiviteten gjøres den samme reduksjonen i basalinsulindose (20-50 %) de siste 90-120 minuttene før treningen starter. Varer aktiviteten/ treningen i mer enn 90 minutter må man tilføre bolusdoser (med pumpe eller penn) tilsvarende ca. 50 % av den utelatte basaldosen én gang i timen.

Dosereduksjonen vil være avhengig av type aktivitet/trening, dens varighet og intensitet, og den enkelte bør ved hjelp av blodglukosemålinger før, eventuelt under og etter trening bli kjent med effekten av ulike typer trening. Det kan være nyttig å notere hvilke justeringer man gjør når det gjelder insulindoser/inntak av karbohydrater for å finne hva som fungerer for seg.

Ved høyt blodsukker og trening med høy intensitet (svært anstrengende) vil glukosekonsentrasjonen kunne øke ytterligere fordi glukoseopptaket er redusert på grunn av insulinmangel, samtidig som hormonene som fremmer glukosemobilisering (katekolaminer og glukagon) produseres som normalt.

Hypoglykemi

Hypoglykemi er en tilstand med lavt blodsukker. Det kan være forskjellige årsaker til til dette, for eksempel at dosen insulin er for høy, man har spist mindre enn vanlig, man har vært fysisk aktiv, man har drukket alkohol.

Symptomer ved lett til moderat hypoglykemi kan være konsentrasjonsvansker, blekhet, skjelving, indre uro, risting, svetting/ klamhet, prikking i leppene, nummenhet i tungen, hjertebank, hodepine, sult/tørste, forandringer i oppførsel, kvalme. Symptomer ved alvorlig hypoglykemi kan være talevansker, dobbeltsyn, sløvhet, forvirret, sterkt unormal evt. voldsom oppførsel, koma. Symptomene kan variere fra person til person. Noen av symptomene ved lette hypoglykemier skyldes først og fremst fallet i blodglukose og den adrenerge responsen dette setter i gang. De cerebrale symptomene ved alvorlig hypoglykemi skyldes at cellene i sentralnervesystemet får en akutt mangel på glukose.

Ved gjentatte episoder av hypoglykemi har man hos voksne sett en svekket motregulatorisk respons etter trening og dermed økt risiko for hypoglykemi. Det kan derfor være nødvendig å tilføre mer karbohydrat enn vanlig for å opprettholde stabilt blodsukker under trening, hvis man tidligere har hatt hypoglykemi.

Se detaljer om Fysisk aktivitet og diabetes type 1 i Aktivitetshåndboken.

Diabetesforbundet har god informasjon om fysisk aktivitet og forslag til øvelser.

I motsetning for hva man har funnet i ulike studier blant personer med diabetes type 2 er det ingen holdepunkter for at man får en bedret glykemisk kontroll som følge av regelmessig fysisk aktivitet hos dem som har diabetes type 1 (Kennedy et al 2013). På den andre side er det heller ingen holdepunkter for at økt fysisk aktivitet forverrer denne. Det er også verd å nevne at personer med diabetes type 1 kan forbedre sin kondisjon på lik linje med ikke-diabetikere (Chimen 2012).

Personer med diabetes type 1 som er regelmessig fysisk aktive kan:

bedre lipidprofilen
bedre endotelfunksjon
få økt tilfredshet med livet og følelse av velvære (voksne)
få bedre effekt av insulin

Anbefalingen vi har gitt hviler blant annet på de kanadiske retningslinjene (Sigal et al 2013): Det er vist i flere store kohortstudier (15-20 års oppfølgning) at regelmessig FA eller god fysisk form (kondisjon) er assosiert med 39-70% reduksjon i kardiovaskulær og total dødelighet hos personer med diabetes type 1 (og type 2) (Gregg et al 2003, Hu et al 2005, Church et al 2005). Utholdenhetstrening kan bedre kondisjonen (Nielsen et al 2006). Det er dessuten en rekke eksempler på toppidrettsutøvere innen både kondisjonskrevende idrett og styrkeidretter som har diabetes type 1. Diabetes type 1 er med andre ord ingen kontraindikasjon for å drive idrett på høyt nivå.

79. Kennedy A, Nirantharakumar K, Chimen M, Pang TT, Hemming K, Andrews RC, et al. Does exercise improve glycaemic control in type 1 diabetes? A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2013;8(3):e58861.

80. Chimen M, Kennedy A, Nirantharakumar K, Pang TT, Andrews R, Narendran P. What are the health benefits of physical activity in type 1 diabetes mellitus? A literature review. Diabetologia. 2012;55(3):542-51.

81. Gregg EW, Gerzoff RB, Caspersen CJ, Williamson DF, Narayan KM. Relationship of walking to mortality among US adults with diabetes. Arch Intern Med. 2003;163(12):1440-7.

82. Hu G, Jousilahti P, Barengo NC, Qiao Q, Lakka TA, Tuomilehto J. Physical activity, cardiovascular risk factors, and mortality among Finnish adults with diabetes. Diabetes Care. 2005;28(4):799-805.

83. Church TS, LaMonte MJ, Barlow CE, Blair SN. Cardiorespiratory fitness and body mass index as predictors of cardiovascular disease mortality among men with diabetes. Arch Intern Med. 2005;165(18):2114-20.

84. Nielsen PJ, Hafdahl AR, Conn VS, Lemaster JW, Brown SA. Meta-analysis of the effect of exercise interventions on fitness outcomes among adults with type 1 and type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2006;74(2):111-20.

85. Adolfsson P SA, Mattsson S, Chaplin JE, Jendle J. Education and individualized support regarding exercise and diabetes improves glucose control and level of physical activity in type 1 diabetes individuals. J Endocrinol Diabetes Obes. 2015;3(2):1071.

86. Sigal RJ, Armstrong MJ, Colby P, Kenny GP, Plotnikoff RC, Reichert SM, et al. Physical activity and diabetes. Can J Diabetes. 2013. 37 Suppl 1. 40-44.

Personer med diabetes type 2 anbefales å være fysisk aktive med moderat til høy intensitet minimum 150 minutter per uke, fordelt over minst tre dager og ikke mer enn to påfølgende dager uten fysisk aktivitet.

Det er et dose-respons-forhold og økt aktivitet (varighet, frekvens og intensitet) gir økt gevinst. Både styrketrening og utholdenhetstrening påvirker blodsukkeret gunstig, og kombinasjonen gir best effekt. Styrketrening anbefales 2 til 3 ganger per uke og bør komme i tillegg til minimumsdosen på 150 minutter moderat fysisk aktivitet. Lange perioder hvor man sitter stille bør stykkes opp med korte perioder med lett aktivitet, f.eks. lett gange. Det foreslås at personer med diabetes type 2 tilbys et strukturert program bestående av både utholdenhets- og styrketrening.

Verktøy til bruk for kartlegging og motivasjon

Å få til varig atferdsendring kan være krevende. Det finnes verktøy som kan øke suksessraten for etterlevelse av livsstilsråd (Nilsen et al., 2015), se kapittelet Kommunikasjon, mestring og motivasjon ved diabetes.

Høy intensitetstrening

I en av metaanalysene (Umpierre et al., 2011) som dannet grunnlaget for fysisk aktivitetsanbefalingene fra 2016 ble det ikke funnet en ytterligere effekt av intensiv trening utover moderat intensitetstrening. Andre har derimot vist at økt intensitet på treningen (ca. 75 % av maksimalt oksygenopptak) er assosiert med HbA1c-reduksjon (Boule et al., 2003). Dette er en intensitet som kan beskrives som høy, men som ikke må forveksles med begrepet "høyintensitetstrening".

Høyintensitetstrening uføres som intervalltrening og intensiteten er gjerne 90 % eller høyere av maksimal hjertefrekvens. Intervallene kan variere fra 30 sekunder til 4-5 minutter. Dette er en form for trening som er tidseffektiv og som vil gi god effekt på kondisjon. En intensitet på ca. 75 % av maksimalt oksygenopptak er dog en lavere intensitet, som man kan utøve i lang tid (1-2 timer) avhengig av treningstilstand.

I en meta-analyse fra 2016 (Liubaroerjijin et al., 2016) sammenlignet man effekten på HbA1c av utholdenhetstrening på høyere (>70 % av maksimalt oksygenopptak), moderat (50-70 % VO2max) og lavere (≤40 % VO2max) intensitet blant personer med diabetes type 2: Fysisk aktivitet på høyere intensitet gav større reduksjon på HbA1c enn aktiviteter på moderat og lavere intensitet (gjennomsnittlig differanse -0,22 %). Det var uklart hvorvidt fordelene med trening på høyere intensitet var begrenset til studier som benyttet høyintensitetstrening med intervall, eller også sammenhengende aktivitet på høy intensitet.

Enkelte studier med personer med diabetes type 2 har også vist at «Høyintensitetstrening» gir større effekt på kardiorespiratorisk form (Weston et al., 2014; Jelleyman et al., 2015) og bedrer glykemisk kontroll, sammenlignet med aktivitet/trening på sammenhengende moderat intensitet (Jelleyman et al., 2015, Francois og Little 2015).

Glykemisk kontroll forbedres jo høyere volum (varighet, frekvens og intensitet) av fysisk aktivitet/trening som utføres (aerob eller kombinert aerob og styrketrening). Det synes likevel som om det er frekvensen av treningsøktene (antall ganger per uke) som er viktigst (Umpierre et al., 2013).

Individualisering

I all diabetesbehandling er det viktig med individuell tilpasning, dette er uavhengig av kjønn, kultur, religion og tradisjon. Hva som kan forventes av effekt av fysisk aktivitetstiltak er også individuelt. Det er vist i flere studier at effekten på metabolsk kontroll er større når HbA1c før intervensjon er over 53 mmol/mol (7 %) sammenlignet med verdier på 53 mmol/mol (7 %) eller lavere (Umpierre et al., 2013).
Faggruppen anbefaler at det er fagpersoner med utdanning inne fysisk aktivitet og helse, eller tilsvarende utdanning med fokus på fysisk aktivitet, fysisk trening og treningslære (bachelor grad eller høyere), som er ansvarlig for veiledning og tilretteleggingen av ulike fysisk aktivitetstiltak for målgruppen.

Praktiske råd

Kartlegg pasientens aktivitetsnivå (hverdagsaktiviteter og fritidsaktiviteter) og motivasjon til fysisk aktivitet (aktivitetsanamnese)
Kartlegg hva pasienten liker å gjøre, eventuelt har gjort tidligere og har positive erfaringer med (aktivitetsanamnese) og ta utgangspunkt i dette, benytt kommunikasjonsmetoder som motiverer til mer av det som er bra
Diskuter med pasienten hvilke eller foreslå aktiviteter som er realistiske og gjennomførbare og som pasienten liker eller ønsker å prøve
Sammen med pasienten bør fastlege, annet helsepersonell sette realistiske delmål, identifisere hindringer, kartlegge mulighetene for å unngå disse, lage en konkret aktivitetsplan og gjennomføre regelmessige oppfølginger (se eget kapittel om mestring og motivasjon for hvilke spørsmål som kan stilles)

Følg opp - oppfølgingene kan gjøres per telefon eller på legekontoret (disse kan gjøres av andre enn fastlegen om dette er avtalt på forhånd), oppfølgingen kan tidsmessig deles i tre faser:

hvordan fysisk aktivitet har vært planlagt og gjennomført i løpet av uken som var
hvordan overgangen til et nytt nivå av fysisk aktivitet har fungert de siste f. eks. 6-12 uker, og
om pasienten har nådd det langsiktige og overordnede mål

Ved overvekt/fedme og for den som er utrent kan ikke-vektbærende aktiviteter, for eksempel sykling (innendørs/utendørs/el-sykkel), bruk av romaskin, svømming, vanngymnastikk/trening og/eller styrketrening oppleves bedre/gi bedre mestringsopplevelse enn vektbærende aktiviteter eller aktiviteter som krever stor grad av koordinasjon. For personer som i utgangspunktet ikke er fysisk aktive; Start med 5-15 minutter aktivitet på en intensitet som oppleves komfortabel, og øk belastning (varighet, intensitet og frekvens) gradvis. Møt pasienten der han/hun er når det gjelder fysisk aktivitet.

En individuell vurdering og hjelp til å finne passende aktivitet(er) kan bidra til økt fysisk aktivitet (Basert på tidligere brosjyre fra Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet, 2000:

«Rører du på deg?):«Nei, jeg er ikke fysisk aktiv, og har ingen planer om å bli det de neste månedene.»: Det kan være mange hindringer for å være fysisk aktiv. Kartlegg pasientens grunner til å være fysisk inaktiv og hindringer for fysisk aktivitet. Er det flere fordeler enn ulemper? Å avbryte stillesittende aktivitet med 3 minutter lett aktivitet 2 ganger i timen er bra!
«Vel… Jeg er ikke fysisk aktiv, men tenker å bli det i løpet av de neste månedene.»: Vær fysisk aktiv i hverdagen, velg aktive alternativer som å ta trappen, gå til/fra. Hva liker og hva er lett for pasienten å gjøre? Liker pasienten å være aktiv sammen med andre eller alene? Er pasienten interessert i å registrere egenaktivitet (se punkt under)?
«Av og til. For tiden er jeg noe fysisk aktiv, men det er ikke regelmessig.»: Samtal med pasienten om hvordan han/hun kan få fysisk aktivitet til å bli en del av hverdagen. Hjelp pasienten med å sette mål som er realistiske og gjennomførbare. Følg opp på dette!
«Ja. Jeg er regelmessig fysisk aktiv, og det er først i løpet av de siste måneder jeg har begynt med det.» Støtt opp og vis interesse om pasientens aktivitetsvaner. Registrering av aktivitet og aktiviteter sammen med andre kan bidra til at pasienten opprettholder motivasjonen.
Javisst! Jeg er fysisk aktiv og har vært det i flere måneder (lengre enn de siste 6 månedene.» Det er fremdeles viktig med oppfølging og at pasienten setter seg mål. Kanskje ønsker pasienten å justere tidligere mål. Variasjon i aktivitetsform og/eller hvor mye man tar i på øktene kan bidra til å holde motivasjonen oppe.
Bruk av hjelpemidler som f.eks. skritteller/pedometer, mobilapper, annet som registrerer fysisk aktivitet, fysisk aktivitetsdagbok (papir/elektronisk) i kombinasjon med registrering av blodsukker før, etter og timer etter aktivitet kan virke inspirerende og motiverende for enkelte.
Effekter av tiltak på fysisk aktivitet kan evalueres ved gangtester/ kondisjonstester, styrketester (kan gjøres i regi av f.eks. Frisklivssentraler), HbA1c og/eller subjektive/objektive effekter som er viktige for pasienten
Lag deg en oversikt over lavterskeltilbud og andre tilbud som tilbys i din kommune. Eksempler på tilbydere kan være frisklivssentralene, frivilligsentralene, likepersonsgrupper (f.eks. Diabetesforbundets motivasjonsgrupper, Tjukkasgjengen), lokale idrettslag, Landsforeningen for hjerte og lungesyke (LHL), Den Norske Turistforening, private aktører)

Diabetesforbundet har god informasjon om fysisk aktivitet og forslag til øvelser på sine nettsider og en egen styrketreningsapp. Diabetesforbundets motivasjonsgrupper er likepersonsgrupper som har fokus på fysisk aktivitet, kosthold og motivasjon. Se diabetes.no for informasjon om hvor og når disse gruppene møtes.

Forsiktighetsregler

Intensitet
Ved etablert hjertesykdom, mistanke om angina pectoris, eller ved ønske om å trene med høy intensitet (intensitet som oppleves som svært anstrengende) bør man vurdere hjerteundersøkelse, inkludert et arbeids-EKG. Personer med diabetes har økt forekomst av autonom nevropati og stum iskemi. Mulighetene for dette bør vurderes før man anbefaler trening med høy intensitet.

Retinopati (øyenbunnsforandringer): Ved proliferativ diabetesretinopati eller ved alvorlig ikke-proliferativ diabetesretinopati kan svært anstrengende kondisjon- og styrketrening være kontraindusert med tanke på økt risiko for blødninger i øyets glasslegeme eller netthinneavløsning (Fyss, 2015).

Lavt blodsukker: Fysisk aktivitet bedrer insulinfølsomheten. Denne kan vedvare i mange timer – opptil to døgn - avhengig av volumet (kombinasjon av varighet og intensitet) på aktiviteten. Hos personer med diabetes type 2 som behandles med blodsukkersenkende legemidler (insulin eller insulinstimulerende legemidler) kan det derfor være nødvendig å redusere legemiddeldosen og/eller tilføre raskt absorberbare karbohydrater før, under og/eller etter fysisk aktivitet for å unngå lavt blodsukker. Reduksjon i eventuell basalinsulindoser og/eller måltidsinsulindoser kan være 20-30 %. Det vil være individuelle forskjeller i dette.

Høyt blodsukker
En tilfeldig høy glukoseverdi er ikke en kontraindikasjon for fysisk aktivitet, med mindre samtidig forhøyet ketonnivå. Trening bør utsettes ved betydelig forhøyede plasmaglukosenivå (> 15 mmol / l), dette for å sikre intracellulær energi (Fyss, 2015).
Personer med perifer nevropati bør sjekke sine føtter daglig og være spesielt oppmerksomme på dager de er fysisk aktive. Gode sko anbefales.

Stølhet (DOMS)

Det er kjent at når man begynner et treningsprogram vil mange oppleve å bli støle. Dette gjelder særlig ved styrketrening, uvante aktiviteter og høy intensitet. Stølhet eller DOMS (delayed onset muscle soreness) er en treg reaksjon som kommer til uttrykk gjerne 24 timer etter aktiviteten. DOMS er en naturlig reaksjon, og den vil forsvinne når man er vant med regelmessig fysisk aktivitet/trening. Imidlertid vil noen – avhengig av mengden av fysisk aktivitet – oppleve lette muskel-skjelettplager. Se detaljer om Fysisk aktivitet og diabetes type 2 i Aktivitetshåndboken.

Etniske minoriteter

Studier fra Norge viser at fysisk aktivitet i ulike innvandrergrupper, øker insulinfølsomheten og bedrer blodsukkerreguleringen (Andersen, 2012). Svært rolig gange etter et karbohydratrikt måltid senker blodsukkeret gunstig (Lunde et al., 2012).
Det er viktig å tilrettelegge for, og ta hensyn til religion, tradisjon og kultur, kjønn og alder. Hver for seg og samlet vil ovenfor nevnte faktorer kunne påvirke evnen og muligheten til å delta i og gjennomføre fysisk aktivitet. Kulturell tilrettelegging, kommunikasjon og oppfølging øker sjansen for at ikke- vestlige innvandrere følger opp og mestrer sin diabetes (Sohal et al., 2015). Dette er også vist i en norsk studie (Hjellset et al., 2013).

I noen innvandrergrupper er det periodisk faste knyttet til religion. Det er ulik aksept i ulike kulturer for deltagelse i fysisk aktivitet og idrettslige aktiviteter. Fysisk aktivitet vil i noen kulturer utelukkende være knyttet til arbeid, noe som kan bety at det å være fysisk aktiv knyttet til helse er fremmed og ukjent. Mange kvinner kan foretrekke å være fysisk aktive utelukkende med andre kvinner. Det er derfor viktig å legge til rette for fysisk aktivitet for kjønn adskilt. Kvinner og menn vil ofte være fysisk aktive på ulike arenaer.

En kulturelt tilpasset livsstilsintervensjon (kost, fysisk aktivitet og atferdsendring) som tok sikte på å forebygge diabetes type 2, har også vist seg å ha gunstig effekt på psykisk helse i en svensk studie blant innvandrere fra Irak. Effekten var større ved 4 måneder enn ved 2 måneder (Siddiqui et al., 2019).

Råd om fysisk aktivitet viste en signifikant større reduksjon i HbA1c på - 0.43% sammenlignet med ingen råd om fysisk aktivitet, men kun når dette ble gitt kombinert med kostråd (Umpierre et al., 2011). Meta-analysen (Umpierre et al., 2011) viste at strukturert trening har en effekt på HbA1c (-0.67 %) sammenlignet med ingen intervensjon eller kun råd om sunn livsstil/kostråd. Analysene viste også at strukturert trening på mer enn 150 minutter per uke er assosiert med bedre effekt på HbA1c (-0.89%) enn strukturert trening mindre enn 150 minutter (-0.36%). Det er med andre ord et dose-respons-forhold.

Av de 24 studiene (7025 deltakere) som er inkludert i analysen hvor strukturert trening er behandlet, er det ingen som viser en negativ effekt og presisjonen for estimatet er god.
Det er vist at treningsintensitet er assosiert med HbA1 reduksjon (Boule et al., 2003). I en nyere metaanalyse fant man at trening med høy intensitet hadde en ytterligere effekt på HbA1c sammenlignet med sammenhengende moderat fysisk aktivitet (Liubaoerjijin et al., 2016).

Med hensyn til hvilken type trening som har best effekt på de endepunktene av interesse, ble det funnet at (Schwingshackl et al., 2014):

Utholdenhetstrening har en ytterligere reduserende effekt på HbA1c og fastende glukose sammenlignet med styrketrening. For øvrig var det ingen forskjeller med hensyn til lipider og blodtrykk.
Kombinasjonstreningen viste en litt bedre effekt på HbA1c, men ingen på fastende glukose, lipider og blodtrykk sammenlignet med utholdenhetstrening alene.
Kombinasjonstrening resulterte i en HbA1C reduksjon på -0.62% (p=0.0002) sammenlignet med styrketrening alene. I tillegg viste analysene en bedre effekt på fastende glukose, triglyserider og systolisk blodtrykk.

En nyere oversiktsartikkel og meta-analyse (Pan et al., 2018) hvor 37 studier med 2208 pasienter med diabetes type 2 ble inkludert bekrefter funnene fra Umpierre et al., (2011) og Schwingshackl (2014): Veiledet aerob trening og styrketrening ga større effekt på HbA1c enn ingen trening og ikke-veiledet aerob- og styrketrening. Kombinert trening (aerob- og styrketrening) ga bedre effekt enn hver av treningsmodalitetene alene både når det gjaldt Hba1c og enkelte kardiovaskulære risikofaktorer som blodtrykk og blodlipider.

Som beskrevet ovenfor har styrketrening en gunstig effekt på glykemisk kontroll (målt ved HbA1c). Det optimale styrketeningsprogrammet hva gjelder frekvens, intensitet, type og volum er imidlertid ikke kjent (Ishiguro et al., 2016). Den største effekten av styrketrening på HbA1c er sett i studier hvor personer med diabetes type 2 har gjennomført 3 eller flere økter per uke (Castenada et al., 2002; Dunstan et al., 2002; Durak et al., 1990; Cauza et al., 2005). Imidlertid er det oppnådd signifikant reduksjon i HbA1c med styrketrening 2 ganger i uken i kombinasjon med regelmessig aerob trening (Balducci et al., 2010; Church et al., 2010; Schwingshackl et al., 2014). Effektene av styrketrening og aerob trening på glykemisk kontroll er additive (Sohal et al., 2007).

Fysisk aktivitet/trening, både som en akutt treningsøkt og regelmessig fysisk aktivitet/trening kan modifisere insulineffekten i muskulatur og lever (Roberts et al., 2013). Aerob trening vil kunne øke muskelglukoseopptaket opptil fem ganger, og etter en treningsøkt vil glukoseopptaket i muskelen forbli forhøyet gjennom både insulinuavhengige (~2 timer) og insulinavhengige (opptil 48 timer) mekanismer (Magkos et al., 2008). Denne effekten er knyttet til refylling av glykogen i muskulaturen (Wang et al., 2013; Wojataszewski et al., 2002). Økt insulineffekt kan vare i ca. 24 timer etter aktiviteter med kortere varighet (ca. 20 min) og høy intensitet. Dette er bakgrunnen for at det anbefales at det ikke bør gå mer enn to dager mellom treningsøktene.

Det ble ikke funnet meta-analyser av randomiserte kontrollerte studier som viser effekt på de andre endepunktene av interesse. Det er likevel grunn til å tro at de som har diabetes har like god, om ikke bedre effekt av fysisk aktivitet, enn den øvrige befolkningen. Det er vist i flere store kohortstudier (15-20 års oppfølgning) at regelmessig fysisk aktivitet eller god fysisk form (kondisjon) er assosiert med 39-70 % reduksjon i kardiovaskulær og total dødelighet hos personer med diabetes type 2 (og diabetes type 1) (Gregg et al., 2003; Hu et al., 2005; Church et al 2005). Utholdenhetstrening kan dessuten bedre kondisjonen (Nielsen et al., 2006) og bremse utviklingen av perifer nevropati (Balducci et al., 2006).

I tillegg til å oppnå aktivitetsmålet på minimum 150 minutter per uke med moderat til hard fysisk aktivitet, bør personer med diabetes minimere tiden brukt til stillesittende aktiviteter (Glenn et al., 2015). Ved å bryte langvarig stillesittende tid med kortere perioder (3 minutter) lett gange eller lett styrketrening har man sett gunstig effekt på glykemisk kontroll og blodtrykkskontroll hos personer med diabetes type 2 (Dempsey et al., 2016).

Fordeler og ulemper

I studiene som er undersøkt, reduserer fysisk aktivitet HbA1c med - 0.67% (95% CI: - 0.84, - 0.49) (Umpierre et al., 2011).

Det er nødvendig å bruke surrogat endepunkt (HbA1c) og samtidig anta at de gunstige endringene gir langtidseffekter på kliniske endepunkt, siden det er svært krevende og kostbart å gjennomføre randomiserte kontrollerte studier som kan gi oss svar på hvorvidt fysisk aktivitet alene kan redusere dødelighet og sykelighet. Dette er selvsagt en svakhet, men for å sette effekten av fysisk aktivitet i en sammenheng: Metformin reduserer HbA1c med 1.12% (Hirst et al 2013). Data fra United Kingdom Prosepctive Diabetes Study viser at 1% økning i HbA1c medfører 21% økt risiko for diabetesrelaterte endepunkt.

Det er også vist i flere store kohortstudier (15-20 års oppfølgning) at regelmessig fysisk aktivitet eller god fysisk form (kondisjon) er assosiert med 39-70% reduksjon i kardiovaskulær og total dødelighet hos personer med DT2 (og DT1) (Gregg et al., 2003; Hu et al., 2005; Church et al., 2005). Utholdenhetstrening kan bedre kondisjonen (Nielsen et al., 2006) og bremse utviklingen av perifer nevropati (Balducci et al., 2006).

Samtidig er det få, om noen negative effekter av å drive fysisk aktivitet, så lenge man forholder seg til forsiktighetsregler nevnt under «Praktisk».

Kvalitet på dokumentasjonen

Kvaliteten på meta-analysen om rådgivning av fysisk aktivitet (Umpierre et al., 2011) er vurdert til moderat fordi intervensjonene er beheftet med manglende data på oppfølgning av fysisk aktivitet. Altså – hvor mye aktivitet utførte deltakerne egentlig? En god monitorering av aktivitetsnivået ville gitt betydelig bedre innsikt. Monitorering av strukturert trening er en lettere oppgave og dette estimatet er det stor tiltro til. Forhold som skaper heterogenitet kan delvis forklares ved baseline HbA1c, varighet og hyppighet på treningen, samt den totale ukentlige treningsmengden.

Kvaliteten på studiene som danner grunnlag for vurdering av de ulike modaliteter av fysisk aktivitet opp mot hverandre (Schwingshackl et al., 2014), er vurdert til moderat for effekt på HbA1c, mens estimatene for fastende blodsukker, lipider og blodtrykk er vurdert fra moderat til lav - blant annet på grunn av liten informasjonsstørrelse og vide konfidensintervaller.

Verdier og preferanser

Fysisk aktivitet er en viktig del av behandlingen. Å utøve fysisk aktivitet regelmessig som anbefalt er likevel en av de største utfordringene for mange. Pasienten må prioritere tid til å drive fysisk aktivitet. Manglende evne/lyst til å følge opp anbefalt aktivitet ev. strukturert trening, kan ha negativ effekt på livskvalitet og mestringsopplevelse. Det er derfor viktig at pasienten velger en aktivitetsform de liker; styrke-, utholdenhetsaktiviteter eller kombinasjoner av disse.

Ressurshensyn

Anbefalingen vil ikke nødvendigvis utløse økt ressursbruk for pasient, men det kan være ekstrautgifter knyttet til eventuelle medlemskap i organisasjoner/institusjoner som gir tilbud om organisert trening og transport til og fra denne aktiviteten.

Forslaget om å gi personer med diabetes type 2 tilbud om strukturert trening vil kanskje få betydning for helsevesenets/statlige/kommunale utgifter, men det er grunn til å tro at det vil tjenes inn ved at pasienten får en optimalisert behandling.

Beskrivelse av inkluderte studier

Rasjonale som evidensprofilene (Pico 1 og 2) er tufter på, er hentet fra Umpierre et al., (2011) sin systematiske litteraturgjennomgang av randomiserte kontrollerte studier med meta-analyse. Den er som følger:
Strukturert veiledet trening – definert som utholdenhetstrening, styrketrening eller en kombinasjon av disse to treningsformene – er i prinsippet tilgjengelig for mange, men det er liten tradisjon for å legge opp til slik trening for type 2-diabetikere - og trolig er det bare subgrupper som utøver strukturert trening. Samtidig er råd om fysisk aktivitet betydelig mer gjennomførbart og noe alle bør få. Inntil Umpierre et al., (2011) sin publikasjon var det ingen som hadde estimert hvilken effekt fysisk aktivitetsråd har på HbA1c.

Råd om fysisk aktivitet viste en signifikant større reduksjon i HbA1c på - 0.43% sammenlignet med ingen råd om fysisk aktivitet, men kun når dette ble gitt kombinert med kostråd.

Beskrivelse av inkluderte studier

Evidensprofil (PDF)

Meta-analysen (Umpierre et al., 2011) viste at strukturert trening har en effekt på HbA1c (-0,67%) sammenlignet med ingen intervensjon eller kost- eller livsstilsråd. Analysene viste også at strukturert trening på mer enn 150 minutter per uke er assosiert med bedre effekt på HbA1c (-0,89%) enn strukturert trening mindre enn 150 minutter (-0,36%). Disse estimatene har vi stor tiltro til fordi monitorering av strukturert trening er relativt lett. Forhold som skaper heterogenitet kan delvis forklares ved baseline HbA1c, varighet og hyppighet på treningen, samt den totale ukentlige treningsmengden.

Beskrivelse av inkluderte studier

Evidensprofil 1 (PDF)

Evidensprofil 2 (PDF)

Evidensprofil 3 (PDF)

Flere RCT (Sigal et al., 2013; Church et al., 2005) har vist at både styrketrening og utholdenhetstrening kan ha en effekt på glykemisk kontroll. I en meta-analyse er det estimert at strukturert trening som både inkluderer utholdenhetstrening, styrketrening eller kombinasjonen av disse, kan redusere HbA1C nivået med 0,67% (Umpierre et al., 2011). Schwingshackl et al., (2014) meta-analyse vurderer den enkeltvise effekten av de ulike aktivitetsformene/modalitetene – utholdenhetstrening, styrketrening eller kombinasjonen av disse – på glykemisk kontroll og blodlipider hos personer med type 2-diabetes.

1. Meta-analysen (Schwingshackl et al., 2014) viste at utholdenhetstrening har en bedre effekt på HbA1c (-0.20%, p= 0.0007), og fastende glukose (-0.90 mmol/l, p=0.03) sammenlignet med styrketrening. For øvrig var det ingen forskjeller med hensyn til lipider og blodtrykk.

2. Kombinasjonstreningen (Kondisjons- + styrketrening) viste en bedre effekt på HbA1c (-0,17%), men det var ingen forskjell i effekt på fastende glukose, lipider og blodtrykk sammenlignet med utholdenhetstrening alene.

3. Kombinasjonstrening viste en bedre effekt på HbA1c (-0,62%, p=0,0002) sammenlignet med styrketrening alene. I tillegg viste analysene en signifikant bedre effekt på fastende glukose (-1,99 mol/l), triglyserider (-0,28 mmol/l) og systolisk blodtrykk (-4,4 mmHg).

207. Edward W Gregg, Robert B Gerzoff, Carl J Caspersen, David F Williamson, K M Venkat Narayan. Relationship of walking to mortality among US adults with diabetes.. Archives of internal medicine. 2003. 163. 12. 1440-7.

208. Gang Hu, Pekka Jousilahti, Noël C Barengo, Qing Qiao, Timo A Lakka, Jaakko Tuomilehto. Physical activity, cardiovascular risk factors, and mortality among Finnish adults with diabetes.. Diabetes care. 2005. 28. 4. 799-805.

209. Timothy S Church, Michael J LaMonte, Carolyn E Barlow, Steven N Blair. Cardiorespiratory fitness and body mass index as predictors of cardiovascular disease mortality among men with diabetes.. Archives of internal medicine. 2005. 165. 18. 2114-20.

210. Paul J Nielsen, Adam R Hafdahl, Vicki S Conn, Joseph W Lemaster, Sharon A Brown. Meta-analysis of the effect of exercise interventions on fitness outcomes among adults with type 1 and type 2 diabetes.. Diabetes research and clinical practice. 2006. 74. 2. 111-20.

211. Peter Adolfsson, Agneta Strömgren, Stig Mattsson, John E Chaplin, Johan Jendle5. Education and individualized support regarding exercise and diabetes improves glucose control and level of physical activity in type 1 diabetes individuals. Journal of Endocrinology, Diabetes & Obesity. 2015. 3. 2. 1-6.

212. , Ronald J Sigal, Marni J Armstrong, Pam Colby, Glen P Kenny, Ronald C Plotnikoff, Sonja M Reichert, Michael C Riddell. Physical activity and diabetes.. Canadian journal of diabetes. 2013. 37 Suppl 1. S40-4. 10.1016/j.jcjd.2013.01.018.

213. Daniel Umpierre, Paula A B Ribeiro, Caroline K Kramer, Cristiane B Leitão, Alessandra T N Zucatti, Mirela J Azevedo, Jorge L Gross, Jorge P Ribeiro, Beatriz D Schaan. Physical activity advice only or structured exercise training and association with HbA1c levels in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis.. JAMA. 2011. 305. 17. 1790-9. 10.1001/jama.2011.576.

214. Jennifer A Hirst, Andrew J Farmer, Raghib Ali, Nia W Roberts, Richard J Stevens. Quantifying the effect of metformin treatment and dose on glycemic control.. Diabetes care. 2012. 35. 2. 446-54. 10.2337/dc11-1465.

215. Stefano Balducci, Gianluca Iacobellis, Leoluca Parisi, Nicolina Di Biase, Eugenio Calandriello, Frida Leonetti, Francesco Fallucca. Exercise training can modify the natural history of diabetic peripheral neuropathy.. Journal of diabetes and its complications. 20. 4. 216-23.

216. Lukas Schwingshackl, Benjamin Missbach, Sofia Dias, Jürgen König, Georg Hoffmann. Impact of different training modalities on glycaemic control and blood lipids in patients with type 2 diabetes: a systematic review and network meta-analysis.. Diabetologia. 2014. 57. 9. 1789-97. 10.1007/s00125-014-3303-z.

217. N G Boulé, G P Kenny, E Haddad, G A Wells, R J Sigal. Meta-analysis of the effect of structured exercise training on cardiorespiratory fitness in Type 2 diabetes mellitus.. Diabetologia. 2003. 46. 8. 1071-81.

218. D Umpierre, P A B Ribeiro, B D Schaan, J P Ribeiro. Volume of supervised exercise training impacts glycaemic control in patients with type 2 diabetes: a systematic review with meta-regression analysis.. Diabetologia. 2013. 56. 2. 242-51. 10.1007/s00125-012-2774-z.

219. Eivind Andersen, Arne T Høstmark, Sigmund A Anderssen. Effect of a physical activity intervention on the metabolic syndrome in Pakistani immigrant men: a randomized controlled trial.. Journal of immigrant and minority health. 2012. 14. 5. 738-46. 10.1007/s10903-012-9586-6.

220. Marianne S H Lunde, Victoria Telle Hjellset, Arne T Høstmark. Slow post meal walking reduces the blood glucose response: an exploratory study in female Pakistani immigrants.. Journal of immigrant and minority health. 2012. 14. 5. 816-22. 10.1007/s10903-012-9574-x.

221. Faiza Siddiqui, Ulf Lindblad, Peter M Nilsson, Louise Bennet. Effects of a randomized, culturally adapted, lifestyle intervention on mental health among Middle-Eastern immigrants.. European journal of public health. 2019. 29. 5. 888-894. 10.1093/eurpub/ckz020.

222. Tanveer Sohal, Parmjit Sohal, Kathryn M King-Shier, Nadia A Khan. Barriers and Facilitators for Type-2 Diabetes Management in South Asians: A Systematic Review.. PloS one. 2015. 10. 9. e0136202. 10.1371/journal.pone.0136202.

234. Yilina Liubaoerjijin, Tasuku Terada, Kevin Fletcher, Normand G Boulé. Effect of aerobic exercise intensity on glycemic control in type 2 diabetes: a meta-analysis of head-to-head randomized trials.. Acta diabetologica. 2016. 53. 5. 769-81. 10.1007/s00592-016-0870-0.

235. C Jelleyman, T Yates, G O'Donovan, L J Gray, J A King, K Khunti, M J Davies. The effects of high-intensity interval training on glucose regulation and insulin resistance: a meta-analysis.. Obesity reviews : an official journal of the International Association for the Study of Obesity. 2015. 16. 11. 942-61. 10.1111/obr.12317.

236. Monique E Francois, Jonathan P Little. Effectiveness and safety of high-intensity interval training in patients with type 2 diabetes.. Diabetes spectrum : a publication of the American Diabetes Association. 2015. 28. 1. 39-44. 10.2337/diaspect.28.1.39.

237. Bei Pan, Long Ge, Yang-Qin Xun, Ya-Jing Chen, Cai-Yun Gao, Xue Han, Li-Qian Zuo, Hou-Qian Shan, Ke-Hu Yang, Guo-Wu Ding, Jin-Hui Tian. Exercise training modalities in patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review and network meta-analysis.. The international journal of behavioral nutrition and physical activity. 2018. 15. 1. 72. 10.1186/s12966-018-0703-3.

238. Hajime Ishiguro, Satoru Kodama, Chika Horikawa, Kazuya Fujihara, Ayumi Sugawara Hirose, Reiko Hirasawa, Yoko Yachi, Nobumasa Ohara, Hitoshi Shimano, Osamu Hanyu, Hirohito Sone. In Search of the Ideal Resistance Training Program to Improve Glycemic Control and its Indication for Patients with Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-Analysis.. Sports medicine (Auckland, N.Z.). 2016. 46. 1. 67-77. 10.1007/s40279-015-0379-7.

239. Carmen Castaneda, Jennifer E Layne, Leda Munoz-Orians, Patricia L Gordon, Joseph Walsmith, Mona Foldvari, Ronenn Roubenoff, Katherine L Tucker, Miriam E Nelson. A randomized controlled trial of resistance exercise training to improve glycemic control in older adults with type 2 diabetes.. Diabetes care. 2002. 25. 12. 2335-41.

240. David W Dunstan, Robin M Daly, Neville Owen, Damien Jolley, Maximilian De Courten, Jonathan Shaw, Paul Zimmet. High-intensity resistance training improves glycemic control in older patients with type 2 diabetes.. Diabetes care. 2002. 25. 10. 1729-36.

241. E P Durak, L Jovanovic-Peterson, C M Peterson. Physical and glycemic responses of women with gestational diabetes to a moderately intense exercise program.. The Diabetes educator. 16. 4. 309-12.

242. Victoria Telle-Hjellset, Marte K Råberg Kjøllesdal, Benedikte Bjørge, Gerd Holmboe-Ottesen, Margareta Wandel, Kåre I Birkeland, Hege R Eriksen, Arne Torbjørn Høstmark. The InnvaDiab-DE-PLAN study: a randomised controlled trial with a culturally adapted education programme improved the risk profile for type 2 diabetes in Pakistani immigrant women.. The British journal of nutrition. 2013. 109. 3. 529-38. 10.1017/S000711451200133X.

245. Kassia S Weston, Ulrik Wisløff, Jeff S Coombes. High-intensity interval training in patients with lifestyle-induced cardiometabolic disease: a systematic review and meta-analysis.. British journal of sports medicine. 2014. 48. 16. 1227-34. 10.1136/bjsports-2013-092576.

246. M Curry, SP Mehta, JC Chaﬃn, et al. The effect of low-volume, high-intensity interval training on blood glucose markers, anthropometric measurements, and cardiorespiratory ﬁtness in patients with type 2 diabetes. Crit Rev Phys Rehabil Med . 2015. 27. 19-35. https://www.researchgate.net/publication/282206082_The_Effect_of_Low-Volume_High-Intensity_Interval_Training_on_Blood_Glucose_Markers_Anthropometric_Measurements_and_Cardiorespiratory_Fitness_in_Patients_with_Type_II_Diabet.

247. Paddy C Dempsey, Robyn N Larsen, Parneet Sethi, Julian W Sacre, Nora E Straznicky, Neale D Cohen, Ester Cerin, Gavin W Lambert, Neville Owen, Bronwyn A Kingwell, David W Dunstan. Benefits for Type 2 Diabetes of Interrupting Prolonged Sitting With Brief Bouts of Light Walking or Simple Resistance Activities.. Diabetes care. 2016. 39. 6. 964-72. 10.2337/dc15-2336.

248. E Cauza, U Hanusch-Enserer, B Strasser, B Ludvik, K Kostner, A Dunky, P Haber. Continuous glucose monitoring in diabetic long distance runners.. International journal of sports medicine. 2005. 26. 9. 774-80.

250. Christian K Roberts, Andrea L Hevener, R James Barnard. Metabolic syndrome and insulin resistance: underlying causes and modification by exercise training.. Comprehensive Physiology. 2013. 3. 1. 1-58. 10.1002/cphy.c110062.

251. Faidon Magkos, Yannis Tsekouras, Stavros A Kavouras, Bettina Mittendorfer, Labros S Sidossis. Improved insulin sensitivity after a single bout of exercise is curvilinearly related to exercise energy expenditure.. Clinical science (London, England : 1979). 2008. 114. 1. 59-64.

252. Jørgen F P Wojtaszewski, Jakob N Nielsen, Erik A Richter. Invited review: effect of acute exercise on insulin signaling and action in humans.. Journal of applied physiology (Bethesda, Md. : 1985). 2002. 93. 1. 384-92.

253. Xuewen Wang, Bruce W Patterson, Gordon I Smith, Janine Kampelman, Dominic N Reeds, Shelby A Sullivan, Bettina Mittendorfer. A ~60-min brisk walk increases insulin-stimulated glucose disposal but has no effect on hepatic and adipose tissue insulin sensitivity in older women.. Journal of applied physiology (Bethesda, Md. : 1985). 2013. 114. 11. 1563-8. 10.1152/japplphysiol.01364.2012.

Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "foreslår".

Det foreslås at alle som behandles med hurtigvirkende insulin, får grundig veiledning om hvordan de kan dosere måltidsinsulin ut fra måltidets innhold og sammensetning, og at slik veiledning gis av helsepersonell med spesialkompetanse på diabetes og ernæring.

Kostveiledning og oppfølging av diabetes type 1 foregår i utgangspunktet i spesialisthelsetjenesten, men øvrig helsehjelp gis av andre deler av helsetjenesten. Det kan være nyttig for øvrig helsepersonell og ha kjennskap til prinsippene bak diabetesbehandlingen. Behandling med hurtigvirkende insulin gir en mye større fleksibilitet i hva og hvor mye den som har diabetes kan spise, sammenlignet med det å ikke bruke hurtigvirkende insulin til måltidene.

Å dosere måltidsinsulin utfra karbohydratinnhold i måltidet, populært kalt karbohydratvurdering, er en metode som har vært benyttet i Norge en stund. Prinsippet går ut på at man estimerer innholdet av karbohydrater i det måltidet man ønsker å spise og doserer måltidsinsulin på bakgrunn av dette, fordi karbohydrater i et måltid er det som øker blodsukkeret og dermed behovet for insulin. I tillegg tar man høyde for blodsukkernivå før måltidet og ev. fysisk aktivitet før og etter måltid. Hensyn til glykemisk indeks og mengde fett/protein gir mulighet til å få en mer nøyaktig måltidsdose og mer forutsigbarhet med tanke på post-prandiale blodsukker.

Det er utarbeidet brosjyre og app for smarttelefoner som kan brukes i estimering av karbohydratinnholdet i ulike matvarer: diabetikersenter.no.

Norsk Diabetessenter har utarbeidet veiledningsmateriale for helsepersonell som skal drive veiledning i karbohydratvurdering (diabetikersenter.no). Bruk av veiledningsmaterialet forutsetter at helsepersonell selv har deltatt på opplæringskurs.
Det finnes også tilsvarende internasjonale brosjyrer/bøker, nettsteder og apper (Carbs&Cals, Figwee, Kullhydrat - dansk app,) som kan være nyttig å kjenne til, spesielt om pasientene man skal veilede har en matkultur som skiller seg vesentlig fra den norske.

Karbohydratvurdering kan også være nyttig kunnskap for andre som bruker hurtigvirkende insulin til måltidene eller for de som ønsker å begrense karbohydratmengden i måltidene, men på grunn av at det mangler systematiske kunnskapsoppsummeringer og man har begrenset klinisk erfaring, er det valgt å ikke gi noen anbefaling vedrørende dette.

Kunnskapsgrunnlaget for denne anbefalingen bygger først og fremst på tre kunnskapsoppsummeringer vedrørende bruk av karbohydratvurdering (se forklaring under) og gruppens kliniske erfaring med bruk av denne metoden for veiledning av pasienter med diabetes type 1 som behandles med hurtigvirkende insulin. Det finnes også andre tilnærminger for å dosere måltidsinsulin utfra næringsinnhold i måltidet, både mer forenklede modeller der man setter insulin utfra måltidets størrelse, eller mer komplekse modeller, der man også tar i betraktning andre næringsstoffers effekt på blodsukkerregulering i tillegg til karbohydrater. Det viktigste er at den som har diabetes får kvalifisert veiledning og at denne også gjentas etter flere år med sykdom: Livssituasjonen, livsstil og motivasjon kan endre seg mye fra for eksempel ungdom til voksen, og det gjelder å finne en tilnærming som passer den enkelte med diabetes der hun/han er i livet.

I den systematiske kunnskapsoppsummeringen og meta-analysen fra 2014 (Bell et al., 2014) fant man 7 studier som sammenlignet opplæring og bruk av karbohydratvurdering blant personer med diabetes type 1, med generell kostveiledning uten bruk av karbohydratvurdering. Karbohydratvurdering ga ikke signifikant bedre effekt på HbA1c når man inkluderte alle studiene (gjennomsnittlig forskjell på HbA1c 0,35%-poeng, -0,75 - 0,06). I fem av studiene som bare inkluderte voksne med diabetes type 1 og som hadde parallell design, så man imidlertid en signifikant større reduksjon i HbA1c på 0,64%-poeng (CI -0,91 til -0,37, p<0,0001).

Kvalitet på kunnskapsgrunnlaget var moderat med trekk for risiko for systematisk feil pga. at ingen av studiene 1) utførte skjult allokering og 2) hadde tilfredsstillende blinding av utfallsmålere. Det bemerkes også at alle studiene hadde en sammenfallende intensivering av insulin-behandling i intervensjonsgruppen og at dette kan ha redusert HbA1c uavhengig av kostråd som ble gitt.

Sekundære endepunkt som tilfeller av hypoglykemi og livskvalitet, var definert forskjellig og ufullstendig rapportert i originalstudiene, men seks av sju studier rapporterte en ikke-signifikant reduksjon i hypoglykemiske hendelser i karbohydratvurderings-gruppa. Fem studier hadde brukt et validert verktøy for å måle endring i livskvalitet, og alle fant en bedring i livskvalitet i karbohydrattellegruppa, men bare en studie (DAFNE, 2002) kunne vise en signifikant bedre effekt av karbohydratvurdering sammenlignet med kontrollgruppen.

I en systematisk oversiktsartikkel og meta-analyse fra 2016 inkluderte man 10 studier som sammenlignet opplæring i bruk av karbohydratvurdering blant barn/unge (4 studier) og voksne (6 studier) med diabetes type 1 med annen diabetesrelatert kostveiledning/opplæring (5 studier) eller generell kostveiledning (5 studier) (Fu et al., 2016) . Randomiserte, kontrollerte studier (RCT) av minst 3 måneders oppfølging ble inkludert. Sammenlignet med annen kostveiledning/opplæring eller generell kostveiledning fant man at bruk av karbohydratvurdering ga en signifikant reduksjon i HbA1c (gjennomsnittlig forskjell i HbA1c -0,35%-poeng -0,65, -0,05). Sammenlignet man karbohydratvurdering med generell kostveiledning så man imidlertid en større reduksjon i HbA1c (-0,68%-poeng (CI -0,96 til -0,05)). Karbohydratvurdering ga ikke bedre effekt på HbA1c når denne metoden ble sammenlignet med annen diabetesrelatert kostveiledning/opplæring. Sub-gruppe analyser viste også at karbohydratvurdering ikke ga signifikant bedre effekt på HbA1c blant barn og unge (-0,29 (-0,52 til 0,24)).

Sammenlignet med annen diabetesrelatert kostveiledning eller generell kostveiledning ga karbohydratvurdering ingen signifikant reduksjon i antall hendelser med hypoglykemi (-0,14 (CI -0,39 til 0,10)), forskjeller i insulindoser (0,04 (CI -0,24 til 0,31)) eller endringer i KMI (-0,06 (CI -0,39 til 0,28)).

En artikkel fra Bell et al., (2015) oppsummerte kunnskap om effekt av glykemisk indeks (GI) og fett og protein i kosten på akutt postprandial respons hos personer med diabetes type 1. De så også på ulike strategier for å dosere måltidsinsulin til kosthold som varierte med tanke på disse kostfaktorene. De så da at mye fett i kosten kunne gi forsinket hyperglykemi, antagelig pga. at fett forsinker magesekktømningen etter et måltid og bidrar til blodsukkerøkning via glukoneogensen. Sju av studiene så på ulike doseringstrategier for insulin ved måltid som enten inneholdt mye fett og/eller proteiner. Det viste at disse måltidene krevde mer insulin enn måltid med mindre fett og/eller proteiner selv om måltidene hadde identisk innhold av karbohydrater. Dette blir støttet i en nylig publisert artikkel fra samme forskningsgruppe (Bell KJ, et al, 2019).

Artiklene fra Bell KJ, et al. fra 2015 og 2019 er ikke kvalitetsvurdert av forfatterne av disse retningslinjene. De illustrerer imidlertid at dosering av insulin til måltider er komplekst og at det krever god ernæringsfysiologisk kunnskap og kunnskap om matvarer både hos bruker og veileder.

Fordeler og ulemper

I en systematisk kunnskapsoppsummering og meta-analyse fra 2014 (Bell, 2014) fant man 7 studier som sammenlignet opplæring og bruk av karbohydrattelling blant personer med type 1 diabetes, med generell kostveiledning uten bruk av karbohydratvurdering. Karbohydratvurdering ga ikke signifikant bedre effekt på HbA1c når man inkluderte alle studiene (gjennomsnittlig forskjell på HbA1c 0,35%-poeng, -0,75 - 0,06). I fem av studiene som bare inkluderte voksne med type 1 diabetes og som hadde parallell design, så man imidlertid en signifikant større reduksjon i HbA1c på 0,64%-poeng (CI -0,91 til -0,37, p<0,0001).

Sekundære endepunkt som tilfeller av hypoglykemi og livskvalitet, var definert forskjellig og ufullstendig rapportert i originalstudiene, men seks av sju studier rapporterte en ikke-signifikant reduksjon i hypoglykemiske hendelser i karbohydrattelle-gruppa. Fem studier hadde brukt et validert verktøy for å måle endring i livskvalitet, og alle fant en bedring i livskvalitet i karbohydrattellegruppa, men bare en studie (DAFNE 2002) kunne vise en signifikant bedre effekt av karbohydrattelling sammenlignet med kontrollgruppen.

Kvalitet på dokumentasjonen

Kvalitet på kunnskapsgrunnlaget var moderat med trekk for risiko for systematisk feil pga at ingen av studiene utførte skjult allokering og hadde tilfredsstillende blinding av utfallsmålere. Det bemerkes også at alle studiene hadde en sammenfallende intensivering av insulin-behandling i intervensjonsgruppen og at dette kan ha redusert HbA1c uavhengig av kostråd som ble gitt.

Verdier og preferanser

God kunnskap om hvordan maten påvirker insulinbehovet og gode verktøy for å vurdere insulinbehov er avgjørende for at den som har insulinbehandlet diabetes, skal kunne ta ansvar for egen behandling. Det er også en forutsetning for at den som har insulinbehandlet diabetes skal kunne utnytte den fleksibilitet og frihet som ligger i dagens insulinbehandling og oppleve mestring og ha god livskvalitet. Karbohydratvurdering kan være ett slikt verktøy, men det er krevende både å tilegne seg nødvendig kunnskap til å bruke dette verktøyet riktig, og å bruke det til daglig dosering av insulin (Lawton J, et al, 2011). For noen vil andre tilnærminger fungere bedre - både forenklede og mer avanserte metoder. For eksempel kan en slik "matematisk" tilnærming til all mat man spiser, kombinert med blodsukkermålinger, for noen bidra til at et allerede komplisert forhold til mat, egen kropp og diabetes, blir forverret.

Den som har diabetes får selv avgjøre hvilken type tilnærming hun/han ønsker å bruke og helsepersonell som veileder må derfor ha inngående kunnskap om diabetes og ernæring og om ulike metoder for å tilpasse insulindosering til matinntak. Helheten i kosten er det som er mest avgjørende for helsa og det er derfor vesentlig at det også veiledes om andre aspekter av et sunt kosthold enn kun det som påvirker insulinbehovet.

Ny teknologi krever at brukeren kan og bruker karbohydratvurdering ved insulindosering til måltider/mat. Det er derfor avgjørende at helsepersonell klarer å tilpasse opplæringen/veiledning i bruk av karbohydratvurdering slik at alle kan ha mulighet til å nyttiggjøre seg denne teknologien.

Ressurshensyn

I dagens helsevesen får personer med type 1 diabetes oppfølging i spesialisthelsetjenesten. Her er det behov for å styrke kompetansen om kostveiledning ved insulinbehandling hos de som jobber med denne pasientgruppen, men det er også nødvendig å styrke diabetesteamenes fagkompetanse innen dette feltet ved å opprette egne stillinger for kliniske ernæringsfysiologer tilknyttet teamene.

Beskrivelse av inkluderte studier

Evidensprofil (PDF)

Kvalitet på kunnskapsgrunnlaget var moderat med trekk for risiko for systematisk feil pga at ingen av studiene 1) utførte skjult allokering og 2) hadde tilfredsstillende blinding av utfallsmålere. Det bemerkes også at alle studiene hadde en sammenfallende intensivering av insulin-behandling i intervensjonsgruppen og at dette kan ha redusert HbA1c uavhengig av kostråd som ble gitt.

Sekundære endepunkt som tilfeller av hypoglykemi og livskvalitet, var definert forskjellig og ufullstendig rapportert i originalstudiene, men seks av sju studier rapporterte en ikke-signifikant reduksjon i hypoglykemiske hendelser i karbohydrattelle-gruppa. Fem studier hadde brukt et validert verktøy for å måle endring i livskvalitet, og alle fant en bedring i livskvalitet i karbohydrattellegruppen, men bare en studie (DAFNE 2002) kunne vise en signifikant bedre effekt av karbohydrattelling sammenlignet med kontrollgruppen.

126. Bell KJ, Smart CE, Steil GM, Brand-Miller JC, King B, Wolpert HA. Impact of Fat, Protein, and Glycemic Index on Postprandial Glucose Control in Type 1 Diabetes: Implications for Intensive Diabetes Management in the Continuous Glucose Monitoring Era. Diabetes Care. 2015;38(6):1008-15..

127. DAFNE study group. Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomised controlled trial. BMJ. 2002. 10.1136/bmj.325.7367.746 .

128. Lawton J, Rankin D, Cooke DD, Clark M, Elliot J, Heller S, et al.. Dose Adjustment for Normal Eating: a qualitative longitudinal exploration of the food and eating practices of type 1 diabetes pasients converted to flexible intesive insulin therapy in the UK.. Diabetes Res Clin Pract. 2011;91(1):87-93.

254. Shimin Fu, Linjun Li, Shuhua Deng, Liping Zan, Zhiping Liu. Effectiveness of advanced carbohydrate counting in type 1 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis.. Scientific reports. 2016. 6. 37067. 10.1038/srep37067.

255. Kirstine J Bell, Chantelle Z Fio, Stephen Twigg, Sally-Anne Duke, Gregory Fulcher, Kylie Alexander, Margaret McGill, Jencia Wong, Jennie Brand-Miller, Garry M Steil. Amount and Type of Dietary Fat, Postprandial Glycemia, and Insulin Requirements in Type 1 Diabetes: A Randomized Within-Subject Trial.. Diabetes care. 2020. 43. 1. 59-66. 10.2337/dc19-0687.

Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "foreslår".

Det foreslås at personer med diabetes har en regelmessig måltidsrytme. Dette kan gjøre det enklere å regulere blodsukkeret.

Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "foreslår".

Dersom intensiv livsstilsbehandling (atferdsbehandling, kalorirestriksjon, fysisk aktivitet og eventuelt vektreduserende legemidler) ikke har gitt tilfredsstillende effekt, foreslås det vektreduserende kirurgi som et behandlingsalternativ for personer med diabetes type 2 og fedme grad 2-3 (KMI ≥35 kg/m²), uavhengig av hvor lenge pasienten har hatt diabetes.

Vektreduserende kirurgi kan også være aktuelt hos enkelte pasienter med KMI <35 kg/m² etter en grundig utredning og vurdering av et tverrfaglig team med spesiell ekspertise på vektreduserende kirurgi (tredjelinjetjeneste/regionalt senter).

Kunnskapsgrunnlaget for den allerede etablerte behandlingen med vektreduserende kirurgi ved diabetes type 2 og KMI 35 og høyere, framkommer i en kunnskapsoppsummering utført av Kunnskapssenteret i 2014 (Giske et al., 2014). Senere er det kommet flere studier som styrker tilliten vår til effektestimatene som man kom fram til i Kunnskapssenterets rapport (Mingrone et al., 2015; Courcoulas et al., 2015; Ikramuddin et al., 2015): Det er god dokumentasjon for at vektreduserende kirurgi, med sleeve og gastrisk bypass, reduserer vekten i størrelsesorden 25-30% vektreduksjon med nadir etter 1-2 år. Deretter stiger vekten fra en halv (½) til to prosent årlig med stor individuelle variasjoner (Mingrone et al., 2015). Vektreduksjonen har en positiv effekt på HbA1c, blodlipider og blodtrykk, men det observeres også en bedring i HbA1c før vektreduksjon. I de amerikanske retningslinjene (Guidelines 2013 for the management of overweight and obesity in adults, 2014) vurderer de at det er en høyere sannsynlighet for diabetesremisjon 2-3 år etter vektreduserende kirurgi enn all annen konservativ behandling og at kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget er høy.

Langtidseffekten av vektreduserende kirurgi er likevel usikker, selv om tre nyere studier av høy kvalitet som har sammenliknet effekten av gastrisk bypass og sleeve-gastrektomi 5 år etter inngrepet, viste relativt tilfredsstillende varig vektreduksjon og god metabolsk kontroll hos deltakere med diabetes type 2 (Schauer et al., 2017, Salminen et al., 2018, Peterli et al., 2018). Ingen av disse studiene var designet for å sammenlikne effekten av gastrisk bypass og sleeve-gastrektomi på remisjon av diabetes, men de rapporterte likevel at de ikke fant signifikante forskjeller mellom de kirurgiske metodene. En ny trippelblindet randomisert kontrollert studie fra Vestfold (Oseberg study; Hofsø et al., 2019) var designet for dette formålet og viste at gastrisk bypass ga signifikant høyere remisjonsrate 1 år etter operasjon, 75% versus 48%, samt at vekttapet var signifikant høyere etter gastrisk bypass enn sleeve-gastrektomi (29% versus 23%). Dette bør pasienter som ønsker remisjon informeres om før de velger operasjonstype. Det planlegges langtidsoppfølging av disse pasientene.

En norsk registerstudie av nærmere 2000 pasienter (500 med diabetes) behandlet ved Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst ved Sykehuset i Vestfold, med median oppfølging på 6,5 år, viste at de som hadde gjennomgått vektreduserende kirurgi hadde en betydelig bedring i følgesykdommer som høyt blodtrykk og diabetes, sammenliknet med de som ble behandlet med intensiv medisinsk behandling (Jakobsen et al., 2018). Kirurgigruppen hadde imidlertid også økt forekomst av kirurgirelaterte komplikasjoner og behandlingskrevende angst og depresjon, samt økt forbruk av sterke smertestillende medisiner.

Mulige langsiktige fordeler og ulemper med vektreduserende kirurgi hos personer med diabetesvarighet under 10 år og/eller med fedme grad 1 kan ikke estimeres ut fra de få foreliggende studiene. Prosentuell vektreduksjon er klart større etter vektreduserende kirurgi på kort sikt – også hos denne gruppen, men kunnskapsgrunnlaget kommer fra studier med høy grad av bias, ingen studier har forhåndsstratifisert på fedmegrad (1 - 3) eller diabetesvarighet, og overførbarheten er lav. Folkehelseinstituttet utarbeidet en ny metodevurdering i 2018 som konkluderte med at "Fedmekirurgi ved diabetes type 2 og KMI under 35 kan gi remisjon av diabetes og lavere konsentrasjon av HbA1c sammenliknet med behandling med legemidler. Tilliten til denne dokumentasjonen er middels. På grunn av kort oppfølgingstid i studiene er det vanskelig å forutsi hvordan fedmekirurgi påvirker framtidige helseeffekter og helsekostnader ved diabetes. Effekt og sikkerhet utover to år bør undersøkes i videre studier" (Giske et al., 2018). Det anbefales derfor at vektreduserende kirurgi ved diabetes type 2 og fedme grad 1 kun bør tilbys etter en grundig utredning og tverrfaglig vurdering i regionalt senter med ekspertise på diabetes og vektreduserende kirurgi.

Livskvalitet, målt som samleskårer for fysisk helse, kan trolig bedres ved vektreduserende kirurgi på kort sikt, mens resultatene for mental helse og sosial fungering er usikre og til dels sprikende (Giske et al., 2014). Vektreduserende kirurgi er ikke dokumentert å være mer effektiv enn ikke-operativ behandling på psykiske symptomer som angst og depresjon på lang sikt. En ny systematisk oversiktsartikkel som inkluderte sju observasjonsstudier og oppfølgingstid fra 5-10 år konkluderte med at pasienter som fikk vektreduserende kirurgi rapporterte lav helserelatert livskvalitet (HRQoL) før operasjon og en betydelig forbedring etter (Andersen et al., 2015). En stor del av forbedringen av HRQoL ble opprettholdt hele oppfølgingstiden.

Fordeler og ulemper

Fordeler:

Effektiv behandling: Vektreduserende kirurgi øker muligheten for varig vektreduksjon, tilbakegang av diabetes (remisjon) og bedre diabeteskontroll. Kunnskapssenteret hadde middels tillit til den samlede effekten av tilbakegang av diabetes inntil studiene av Mingrone et al., 2015; Courcoulas AP 2015; Ikramuddin et al., 2015 kom (Giske et al., 2014 og 2018). Se side 73 i rapport til Kunnskapssenteret (Giske et al., 2014).

Langtidsresultatene fra en ublindet randomisert kontrollert singelsenterstudie fra Italia viste at 15 av 20 pasienter (75%) som ble operert med gastrisk bypass hadde remisjon av diabetes etter 2 år, mens bare 7 av 19 (37%) hadde remisjon etter 5 år (Mingrone et al., 2015). Liknende resultater ble rapportert i en substudie av diabetespasienter i en stor svensk prospektiv matchet kohortstudie (SOS-studien) av pasienter som viste at omtrent halvparten av de som hadde remisjon 2 år etter restriktiv kirurgi (få med gastrisk bypass) var frie for diabetes etter 10 år (72% vs 38%) (Sjöström et al., 2014). Økende alder og vektøkning er to mulige forklaringer på tilbakefall av diabetes. De fleste studier viser at vektreduserende kirurgi gir 25-30% (sleeve og gastrisk bypass) vektreduksjon med nadir etter 1-2 år. Deretter stiger vekten fra en halv (½) til to prosent årlig med stor individuelle variasjoner (Mingrone et al., 2015).

Få alvorlige komplikasjoner:
De vanligste operasjonsmetodene (gastrisk bypass og sleeve-gastrektomi) utføres laparoskopisk, og internasjonale registerdata viser at faren for postoperative alvorlige komplikasjoner (blødning, infeksjon, lekkasje) og død er lav (komplikasjoner < 4% og død ≤ 1 promille) (Stenberg et al., 2014; Lazzati et al., 2016). Det foreligger ikke tilstrekkelig dokumentasjon om mulige fordeler og ulemper med vektreduserende kirurgi hos personer med diabetes type 2 og fedme grad 1. Likevel åpner de nylig oppdaterte NICE-retningslinjene for at pasienter med nyoppstått (< 10 år) diabetes og fedme grad 1 unntaksvis kan henvises til høyspesialiserte sentre (Norge: regionale sentre) for vurdering av vektreduserende kirurgi (NICE 2014; Schauer et al., 2014).

Bedring i livskvalitet: Fedme gir ofte redusert livskvalitet, sosial problemer og stigmatisering (WHO, 2000). Kunnskapssenterets rapport fra 2014 om Langtidseffekter etter vektreduserende kirurgi konkluderte med at livskvalitet, målt gjennom ulike spørreskjema som samleskårer for fysisk helse og for mental helse og sosial fungering, viste bedre fysisk helse i operasjonsgruppen enn i ikke-opererte grupper etter ett og to år (fem studier) (Giske et al., 2014). Rapporten oppgir ikke effektestimater og de anser kvaliteten på dokumentasjonen for effekten på fysisk helse til å være lav. For samleskårer på mental helse og sosial fungering oppgir de kvaliteten på dokumentasjonen til å være svært lav. En nyere (2015) oversiktsartikkel som inkluderte sju observasjonsstudier og oppfølgingstid fra 5-10 år konkluderte med at pasienter som fikk vektreduserende kirurgi rapporterte lav helserelatert livskvalitet (HRQoL) før operasjon og en betydelig forbedring etter (Andersen et al., 2015). En stor del av forbedringen av HRQoL ble opprettholdt hele oppfølgingstiden.

Ulemper:

Tidlige komplikasjoner:
Kirurgiske og medisinske postoperative komplikasjoner som blødning, infeksjon, skade på tarm, lekkasje fra tarm til bukhule, tarmslyng, blodpropp eller akutt hjerte- og karsykdom og lungesykdom forekommer hos < 4% av de som opereres for overvekt. Magesår kan oppstå i den nye koplingen mellom magesekk og tynntarm etter gastrisk bypass og i restmagesekken etter sleeve-gastrektomi.

Tidlige plager: De vanligste plagene etter gastrisk bypass og sleeve-gastrektomi er kvalme, oppkast, gulping, luftsmerter, sure oppstøt, forstoppelse og diaré.

Senere komplikasjoner og plager: Typiske plager etter vektreduserende kirurgi er at man fryser mer og mister hår. Dette er mest uttalt i vektreduksjonsfasen og normaliserer seg oftest etter som vekten stabiliseres.

Psykiske plager: Psykiske plager reduseres ofte etter vektreduserende kirurgi. Det er likevel viktig å være klar over at enkelte kan utvikle eller få tilbakefall av tidligere psykiske lidelser og spiseforstyrrelser, og at risikoen for selvskade (Bhatti et al., 2015) og selvmord (Adams et al., 2015) er noe høyere enn før operasjon, spesielt hos de som har hatt psykisk sykdom tidligere. Pasienter med alvorlig psykisk sykdom trenger tett oppfølging fra både lokale overvektssentre, fastlege og psykiatrisk spesialisthelsetjeneste.

Ernæringsmangler: Det er fare for mangler på flere viktige vitaminer og mineraler (vanligst er kalsium, vitamin D, jern og vitamin B12) etter begge typer operasjon, men spesielt etter gastrisk bypass.

Plager og komplikasjoner etter gastric bypass:

Dumping, også kalt "tidlig dumping", er vanlig spesielt etter gastrisk bypass og skyldes blant annet at sukkerholdige drikker og matvarer trekker væske inn i tynntarmen. Dette fører til symptomer som; magesmerter, kvalme, oppkast, diaré, slapphet, hjertebank, kaldsvetting og svimmelhet. Disse symptomene oppstår som regel innen en halvtime etter måltidet.

Lavt blodsukker (hypoglykemi), også kalt "sen dumping", oppstår ikke så sjelden etter gastrisk bypass og skyldes trolig at bukspyttkjertelen skiller ut for mye insulin etter et måltid. Lavt blodsukker kan oppstå en til tre timer etter matinntak, symptomene kan minne om dumping. Denne bivirkningen kan oppstå både kort og lang tid etter gastrisk bypass.

Indre brokk og tarmslyng er en alvorlig komplikasjon som kan oppstå både kort og lang tid etter gastrisk bypass. Tilstanden kjennetegnes ved akutt innsettende, og i enkelte tilfeller varierende, kraftige magesmerter. Tilstanden er alvorlig og krever rask vurdering av lege (øyeblikkelig hjelp).

Enkelte pasienter får kroniske magesmerter etter vektreduserende kirurgi, og det er ikke alltid man finner årsaken til dette.
Plager og komplikasjoner som kan oppstå etter sleeve-gastrektomi.

Ved sleeve-gastrektomi fjernes en stor del av magesekken, men tarmen kuttes ikke som ved gastrisk bypass. Risikoen for indre brokk, vitamin- og mineralmangler, dumping og lavt blodsukker etter måltider er derfor sannsynligvis lavere etter sleeve-gastrektomi enn etter gastrisk bypass. Risikoen for sure oppstøt og halsbrann er derimot høyere etter sleeve-gastrektomi.

Plager på grunn av overflødig hud:

Store vekttap etter vektreduserende kirurgi medfører gjerne overflødig hud, noe som kan gi et stigmatiserende utseende og uttalte fysiske og psykiske plager. Kroppsformende kirurgi kan bidra til økt livskvalitet og høyere funksjonsnivå. Mange plastikkirurger setter imidlertid grensen for kroppsformende kirurgi ved KMI < 28 kg/m2. De fleste overvektsopererte har KMI ≥ 30 kg/m2, og en søknad om kroppsformende kirurgi for disse pasientene blir dermed ofte avslått, med unntak av der det er tungtveiende medisinske årsaker (Gunnarson et al., 2015).

Kvalitet på dokumentasjonen

Det er ikke gjort en egen gjennomgang av kvalitet på kunnskapsgrunnlaget for diabetesremisjon ved vektreduserende kirurgi. Kunnskapssenteret hadde middels tillit til den samlede effekten av tilbakegang av diabetes med oppfølging inntil 10 år i sin rapport fra 2013. Senere er det kommet tre studier som styrker tilliten vår til estimatene (Mingrone et al., 2015; Courcoulas et al., 2015; Ikramuddin et al., 2015). I de amerikanske retningslinjene (Guidelines 2013 for the management of overweight and obesity in adults, 2014) vurderer de at det er en høyere sannsynlighet for diabetesremisjon 2-3 år etter vektreduserende kirurgi enn all annen konservativ behandling og at kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget er høy.

Langtidseffekten av vektreduserende kirurgi er likevel usikker og i de amerikanske retningslinjene er styrken på kunnskapsgrunnlaget vurdert som lav.

Det er svært lav/lav tiltro til effektestimatene for prosentuell vektreduksjon og remisjon av diabetes for de med kortere diabetesvarighet og KMI under 35 (NICE, 2014).

Verdier og preferanser

Vektreduserende kirurgi kan fungere godt for noen, men ikke for alle. Det er vesentlig at det også gjøres en psykologisk vurdering som del av den tverrfaglige utredningen før ev. vektreduserende kirurgi. Her må forventninger til resultat av inngrepet kartlegges og diskuteres, også de psykologiske sidene ved dramatisk vektreduksjon: Endring i identitet, hvordan pasienten og omverden ser vedkommende, samt endring i relasjoner til andre. Relativt mange har et problematisk forhold til mat og kan ha overspist pga. av angst, depresjon eller andre psykiske plager.

Det er en overhyppighet av personer som har vært utsatt for overgrep i denne pasientgruppen. Pasienten må forberedes på at de fortsatt må gjøre en stor innsats selv, både for å gå ned i vekt og for å opprettholde den nye vekten. Ikke alle problemer blir løst ved at vekten går ned, selv om at de fleste opplever bedre livskvalitet etter vektreduserende kirurgi, men nye problemer kan også oppstå, som nevnt under «fordeler og ulemper».

Fedme gir ofte redusert livskvalitet, sosial problemer og stigmatisering (WHO, 2000). Kunnskapssenterets rapport fra 2014 om Langtidseffekter etter vektreduserende kirurgi konkluderte med at livskvalitet, målt gjennom ulike spørreskjema som samleskårer for fysisk helse og for mental helse og sosial fungering, viste bedre fysisk helse i operasjonsgruppen enn i ikke-opererte grupper etter ett og to år (fem studier) (Giske et al., 2014). Rapporten oppgir ikke effektestimater og de anser kvaliteten på dokumentasjonen for effekten på fysisk helse til å være lav. For samleskårer på mental helse og sosial fungering oppgir de kvaliteten på dokumentasjonen til å være svært lav.

Fysisk helse:

Etter seks og ti år viste resultatene endring til det bedre for fysisk helse i to studier (Dixon et al., 2012, O'Brien et al., 2006), men ingen forskjell i skåringsverdi ved oppfølgingstidspunkt ved metoden vertikal båndkirurgi (Sjöholm et al., 2013).

Mental helse og sosial fungering:

Resultatene for samleskårene på mental helse og sosial fungering var sprikende. To studier viste ingen forskjell mellom operasjonsgruppene og ikke-opererte grupper (Dixon et al., 2012; O'Brien et al., 2006), og tre studier viste bedre mental helse og sosial fungering i operasjonsgruppen etter to år (O'Brien et al., 2010: Adams et.al., 2010 og 2012). Etter seks år var det ingen forskjell mellom gruppene i Utah-studien (Adams et al., 2012), mens SOS-studien med ti års oppfølging viste endring til det bedre i operasjonsgruppen, men ingen forskjell mellom gruppene i skåringsverdi ved oppfølgingstidspunkt. (Metode: gastric bypass) (Sjöholm et al., 2013).

Psykiske symptomer:

Fire studier undersøkte effekt av vektreduserende kirurgi på psykiske symptomer (Dixon et al., 2012; Buddeberg-Fischer et al., 2006; Schowalter et al., 2008; Karlsson et al., 1998 og 2007).
Det var ingen påviselig forskjell mellom operasjonsgruppene og ikke-opererte grupper i symptomer på angst og depresjon rapportert i forskjellige spørreskjema, med unntak var SOS-studien, som fant mindre symptomer på angst og depresjon etter to år (Karlsson et al., 1998), men mer symptomer på angst i operasjonsgruppen og ingen forskjeller mellom gruppene i symptomer på depresjon etter ti år (Karlsson et al., 2007). Rapporten oppgir ikke effektestimater for utfallene, og vurderer kvaliteten på dokumentasjonen til å være svært lav.

En ny (2016) systematisk oversikt og metaanalyse konkluderer med at vektreduserende kirurgi er assosiert med en reduksjon i forekomsten av depresjon (7 studier; 8%-74% reduksjon) og reduksjon i alvorlighetsgraden av symptomer (Dawes et al., 2016). Kunnskapsgrunnlaget ble vurdert til å være av moderat kvalitet (GRADE).

Ressurshensyn

Den svenske SOS-studien fra 2012 undersøkte medisinkostnader, antall årlige liggedøgn på sykehus, og antall polikliniske konsultasjoner ved oppfølging etter undersøkelses- eller indeksdatoen (gjelder alle pasienter, ikke bare de med DM) (Neovius et al., 2012).

Fra Kunnskapssenterets rapport (Giske et al., 2014) om metodevurdering:

Vektreduserende kirurgi er kostbart og har resultert i en vesentlig økning i helsekostnadene i mange land. Samtidig er helseutgiftene til personer med høy KMI 36-39 % høyere enn for personer med KMI i normalområdet og helseutgiftene for personer med svært høy KMI er 81 % høyere enn for andre.

156. Executive summary: Guidelines (2013) for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Obesity Society published by the Obesity Society and American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Based on a systematic review from the The Obesity Expert Panel, 2013. Obesity (Silver Spring). 2014. 22 Suppl 2. 5-39.

158. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, Guidone C, Iaconelli A, Nanni G, et al. Bariatric-metabolic surgery versus conventional medical treatment in obese patients with type 2 diabetes: 5 year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet. 2015;386(9997):964-73..

159. Courcoulas AP, Belle SH, Neiberg RH, Pierson SK, Eagleton JK, Kalarchian MA, et al. Three-Year Outcomes of Bariatric Surgery vs Lifestyle Intervention for Type 2 Diabetes Mellitus Treatment: A Randomized Clinical Trial. JAMA surgery. 2015;150(10):931-40..

160. Ikramuddin S, Billington CJ, Lee WJ, Bantle JP, Thomas AJ, Connett JE, et al. Roux-en-Y gastric bypass for diabetes (the Diabetes Surgery Study): 2-year outcomes of a 5-year, randomised, controlled trial. The lancet Diabetes & endocrinology. 2015;3(6):413-22..

161. Sjostrom L, Peltonen M, Jacobson P, Ahlin S, Andersson-Assarsson J, Anveden A, et al. Association of bariatric surgery with long-term remission of type 2 diabetes and with microvascular and macrovascular complications. Jama. 2014;311(22):2297-304..

162. Stenberg E, Szabo E, Agren G, Naslund E, Boman L, Bylund A, et al. Early complications after laparoscopic gastric bypass surgery: results from the Scandinavian Obesity Surgery Registry. Ann Surg. 2014;260(6):1040-7..

163. Lazzati A, Audureau E, Hemery F, Schneck AS, Gugenheim J, Azoulay D, et al. Reduction in early mortality outcomes after bariatric surgery in France between 2007 and 2012: A nationwide study of 133,000 obese patients. Surgery. 2016;159(2):467-74..

164. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, Wolski K, Brethauer SA, Navaneethan SD, et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes--3-year outcomes. N Engl J Med. 2014;370(21):2002-13..

165. Andersen JR, Aasprang A, Karlsen TI, Natvig GK, Vage V, Kolotkin RL. Health-related quality of life after bariatric surgery: a systematic review of prospective long-term studies. Surg Obes Relat Dis. 2015;11(2):466-73..

166. Gunnarson GL, Froyen JK, Sandbu R, Thomsen JB, Hjelmesaeth J. Plastic surgery after bariatric surgery. Tidsskr Nor Laegeforen. 2015;135(11):1044-9..

167. Dawes AJ, Maggard-Gibbons M, Maher AR, Booth MJ, Miake-Lye I, Beroes JM, et al. Mental Health Conditions Among Patients Seeking and Undergoing Bariatric Surgery: A Meta-analysis. Jama. 2016;315(2):150-63..

168. Neovius M, Narbro K, Keating C, Peltonen M, Sjoholm K, Agren G, et al. Health care use during 20 years following bariatric surgery. Jama. 2012;308(11):1132-41..

169. Bhatti JA, Nathens AB, Thiruchelvam D, Grantcharov T, Goldstein BI, Redelmeier DA.. Self-harm Emergencies After Bariatric Surgery: A Population-Based Cohort Study.. JAMA surgery. 2016;151(3):226-32.

170. Adams TD, Mehta TS, Davidson LE, Hunt SC.. All-Cause and Cause-Specific Mortality Associated with Bariatric Surgery: A review.. Curr Atheroscler Rep. 2015;17(12):74.

171. Sjoholm K, Anveden A, Peltonen M, Jacobson P, Romeo S, Svensson PA, et al.. Evaluation of current eligibility criteria for bariatric surgery: diabetes prevention and risk factor changes in the Swedish obese subjects (SOS) study.. Diabetes Care. 2013;36(5):1335-40.

172. O'Brien PE, Dixon JB, Laurie C, Skinner S, Proietto J, McNeil J, et al.. Treatment of mild to moderate obesity with laparoscopic adjustable gastric banding or an intensive medical program: a randomized trial.. Ann Itern Med. 2006;144(9):625-33.

173. Buddberg-Fischer B, Klaghofer R, Krug L, Buddeberg C, Muller MK, Schoeb O, et al.. Physical and psychosocial outcome in morbidly obese patients with and without bariatric surgery: a 4 1/2-year follow-up. Obes Surg. 2006;16(3):321-30.

174. Schowalter M, Benecke A, Lager C, Heimbucher J, Bueter M, Thalheimer A, et al.. Changes in depression following gastric banding: a 5- to 7-year prospective study.. Obes Surg. 2008;18(3):314-20.

175. Karlsson J, Sjostrom L, Sullivan M. Swedish obese subjects (SOS) - an intervention study of obesity. Two-year follow-up of health-related qualtiy of life (HRQL) and eating behavior after gastric surgery for severe obesity.. Int J Obes Relat Metab Disord. 1998;22(2):113-26.

176. Karlsson J, Taft C, Ryden A, Sjostrom L, Sullivan M. Ten-year trends in health-related quality of life after surical and conventional treatment for severe obesity: The SOS intervention study.. Int J Obes (Lond). 2007;31(8):1248-61.

177. National Clinical Guideline C. National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance. Obesity: Identification, Assessment and Management of Overweight and Obesity in Children, Young People and Adults: Partial Update of CG43. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK). Copyright (c) National Clinical Guideline Centre, 2014.

178. Giske L, Lauvrak V, Elvsaas I-K Ø, Hofmann B, Håvelsrud K, Vang V, Fure B. Langtidseffekter etter fedmekirurgi. Rapport fra Kunnskapssenteret nr. 1 – 2014. ISBN 978-82-8121-843-7 ISSN 1890-1298.

201. Philip R Schauer, Deepak L Bhatt, John P Kirwan, Kathy Wolski, Ali Aminian, Stacy A Brethauer, Sankar D Navaneethan, Rishi P Singh, Claire E Pothier, Steven E Nissen, Sangeeta R Kashyap, . Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes - 5-Year Outcomes.. The New England journal of medicine. 2017. 376. 7. 641-651. 10.1056/NEJMoa1600869.

202. Paulina Salminen, Mika Helmiö, Jari Ovaska, Anne Juuti, Marja Leivonen, Pipsa Peromaa-Haavisto, Saija Hurme, Minna Soinio, Pirjo Nuutila, Mikael Victorzon. Effect of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy vs Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass on Weight Loss at 5 Years Among Patients With Morbid Obesity: The SLEEVEPASS Randomized Clinical Trial.. JAMA. 2018. 319. 3. 241-254. 10.1001/jama.2017.20313.

203. Ralph Peterli, Bettina Karin Wölnerhanssen, Thomas Peters, Diana Vetter, Dino Kröll, Yves Borbély, Bernd Schultes, Christoph Beglinger, Jürgen Drewe, Marc Schiesser, Philipp Nett, Marco Bueter. Effect of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy vs Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass on Weight Loss in Patients With Morbid Obesity: The SM-BOSS Randomized Clinical Trial.. JAMA. 2018. 319. 3. 255-265. 10.1001/jama.2017.20897.

204. Gunn Signe Jakobsen, Milada Cvancarova Småstuen, Rune Sandbu, Njord Nordstrand, Dag Hofsø, Morten Lindberg, Jens Kristoffer Hertel, Jøran Hjelmesæth. Association of Bariatric Surgery vs Medical Obesity Treatment With Long-term Medical Complications and Obesity-Related Comorbidities.. JAMA. 2018. 319. 3. 291-301. 10.1001/jama.2017.21055.

243. L Giske, A Stoinska-Schneider, J Hjelmesæth, T Mala, H Arentz-Hansen, IKØ Elvsaas, A Desser, E Hafstad, L Juvet, B Fure. Fedmekirurgi ved diabetes type 2 og kroppsmasseindeks under 35 - fullstendig metodevurdering. Folkehelseinstituttet. https://www.fhi.no/publ/2018/fedmekirurgi-ved-diabetes-type-2-og-kroppsmasseindeks-under-35---fullstendi/.

244. WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic Report of a WHO Consultation (WHO Technical Report Series 894). World Health Organization. 2000. https://www.who.int/nutrition/publications/obesity/WHO_TRS_894/en/.

249. John B Dixon, Linda M Schachter, Paul E O'Brien, Kay Jones, Mariee Grima, Gavin Lambert, Wendy Brown, Michael Bailey, Matthew T Naughton. Surgical vs conventional therapy for weight loss treatment of obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial.. JAMA. 2012. 308. 11. 1142-9.

Sist faglig oppdatert: 20. desember 2019

4. Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme

Fysisk aktivitet ved diabetes type 1

Fysisk aktivitet ved diabetes type 2

Kosthold og kostsammensetning ved alle former for diabetes

Kostveiledning ved bruk av måltidsinsulin

Måltidsmønster og -frekvens for personer med diabetes

Kostveiledning til personer med diabetes og innvandrerbakgrunn

Vektreduksjon ved diabetes type 2 og overvekt/fedme

Vektreduserende kirurgi og diabetes type 2

Røykeslutt for personer med diabetes