Barn og unge som har diabetes type 1 bør være fysisk aktive 60 minutter hver dag. Aktiviteten bør være moderat til hard. Dette er i tråd med de generelle anbefalingene for barn.
Voksne med diabetes type 1 bør være fysisk aktive med moderat til høy intensitet minimum 150 minutter per uke.
I motsetning for hva man har funnet i ulike studier blant personer med diabetes type 2 er det ingen holdepunkter for at man får en bedret glykemisk kontroll som følge av regelmessig fysisk aktivitet hos dem som har diabetes type 1 (Kennedy et al 2013). På den andre side er det heller ingen holdepunkter for at økt fysisk aktivitet forverrer denne. Det er også verd å nevne at personer med diabetes type 1 kan forbedre sin kondisjon på lik linje med ikke-diabetikere (Chimen 2012).
Personer med diabetes type 1 som er regelmessig fysisk aktive kan:
- bedre lipidprofilen
- bedre endotelfunksjon
- få økt tilfredshet med livet og følelse av velvære (voksne)
- få bedre effekt av insulin
Anbefalingen vi har gitt hviler blant annet på de kanadiske retningslinjene (Sigal et al 2013): Det er vist i flere store kohortstudier (15-20 års oppfølgning) at regelmessig FA eller god fysisk form (kondisjon) er assosiert med 39-70% reduksjon i kardiovaskulær og total dødelighet hos personer med diabetes type 1 (og type 2) (Gregg et al 2003, Hu et al 2005, Church et al 2005). Utholdenhetstrening kan bedre kondisjonen (Nielsen et al 2006). Det er dessuten en rekke eksempler på toppidrettsutøvere innen både kondisjonskrevende idrett og styrkeidretter som har diabetes type 1. Diabetes type 1 er med andre ord ingen kontraindikasjon for å drive idrett på høyt nivå.
Personer med diabetes type 2 anbefales å være fysisk aktive med moderat til høy intensitet minimum 150 minutter per uke, fordelt over minst tre dager og ikke mer enn to påfølgende dager uten fysisk aktivitet.
Det er et dose-respons-forhold og økt aktivitet (varighet, frekvens og intensitet) gir økt gevinst. Både styrketrening og utholdenhetstrening påvirker blodsukkeret gunstig, og kombinasjonen gir best effekt. Styrketrening anbefales 2 til 3 ganger per uke og bør komme i tillegg til minimumsdosen på 150 minutter moderat fysisk aktivitet. Lange perioder hvor man sitter stille bør stykkes opp med korte perioder med lett aktivitet, f.eks. lett gange. Det foreslås at personer med diabetes type 2 tilbys et strukturert program bestående av både utholdenhets- og styrketrening.
Råd om fysisk aktivitet viste en signifikant større reduksjon i HbA1c på - 0.43% sammenlignet med ingen råd om fysisk aktivitet, men kun når dette ble gitt kombinert med kostråd (Umpierre et al., 2011). Meta-analysen (Umpierre et al., 2011) viste at strukturert trening har en effekt på HbA1c (-0.67 %) sammenlignet med ingen intervensjon eller kun råd om sunn livsstil/kostråd. Analysene viste også at strukturert trening på mer enn 150 minutter per uke er assosiert med bedre effekt på HbA1c (-0.89%) enn strukturert trening mindre enn 150 minutter (-0.36%). Det er med andre ord et dose-respons-forhold.
Av de 24 studiene (7025 deltakere) som er inkludert i analysen hvor strukturert trening er behandlet, er det ingen som viser en negativ effekt og presisjonen for estimatet er god.
Det er vist at treningsintensitet er assosiert med HbA1 reduksjon (Boule et al., 2003). I en nyere metaanalyse fant man at trening med høy intensitet hadde en ytterligere effekt på HbA1c sammenlignet med sammenhengende moderat fysisk aktivitet (Liubaoerjijin et al., 2016).
Med hensyn til hvilken type trening som har best effekt på de endepunktene av interesse, ble det funnet at (Schwingshackl et al., 2014):
- Utholdenhetstrening har en ytterligere reduserende effekt på HbA1c og fastende glukose sammenlignet med styrketrening. For øvrig var det ingen forskjeller med hensyn til lipider og blodtrykk.
- Kombinasjonstreningen viste en litt bedre effekt på HbA1c, men ingen på fastende glukose, lipider og blodtrykk sammenlignet med utholdenhetstrening alene.
- Kombinasjonstrening resulterte i en HbA1C reduksjon på -0.62% (p=0.0002) sammenlignet med styrketrening alene. I tillegg viste analysene en bedre effekt på fastende glukose, triglyserider og systolisk blodtrykk.
En nyere oversiktsartikkel og meta-analyse (Pan et al., 2018) hvor 37 studier med 2208 pasienter med diabetes type 2 ble inkludert bekrefter funnene fra Umpierre et al., (2011) og Schwingshackl (2014): Veiledet aerob trening og styrketrening ga større effekt på HbA1c enn ingen trening og ikke-veiledet aerob- og styrketrening. Kombinert trening (aerob- og styrketrening) ga bedre effekt enn hver av treningsmodalitetene alene både når det gjaldt Hba1c og enkelte kardiovaskulære risikofaktorer som blodtrykk og blodlipider.
Som beskrevet ovenfor har styrketrening en gunstig effekt på glykemisk kontroll (målt ved HbA1c). Det optimale styrketeningsprogrammet hva gjelder frekvens, intensitet, type og volum er imidlertid ikke kjent (Ishiguro et al., 2016). Den største effekten av styrketrening på HbA1c er sett i studier hvor personer med diabetes type 2 har gjennomført 3 eller flere økter per uke (Castenada et al., 2002; Dunstan et al., 2002; Durak et al., 1990; Cauza et al., 2005). Imidlertid er det oppnådd signifikant reduksjon i HbA1c med styrketrening 2 ganger i uken i kombinasjon med regelmessig aerob trening (Balducci et al., 2010; Church et al., 2010; Schwingshackl et al., 2014). Effektene av styrketrening og aerob trening på glykemisk kontroll er additive (Sohal et al., 2007).
Fysisk aktivitet/trening, både som en akutt treningsøkt og regelmessig fysisk aktivitet/trening kan modifisere insulineffekten i muskulatur og lever (Roberts et al., 2013). Aerob trening vil kunne øke muskelglukoseopptaket opptil fem ganger, og etter en treningsøkt vil glukoseopptaket i muskelen forbli forhøyet gjennom både insulinuavhengige (~2 timer) og insulinavhengige (opptil 48 timer) mekanismer (Magkos et al., 2008). Denne effekten er knyttet til refylling av glykogen i muskulaturen (Wang et al., 2013; Wojataszewski et al., 2002). Økt insulineffekt kan vare i ca. 24 timer etter aktiviteter med kortere varighet (ca. 20 min) og høy intensitet. Dette er bakgrunnen for at det anbefales at det ikke bør gå mer enn to dager mellom treningsøktene.
Det ble ikke funnet meta-analyser av randomiserte kontrollerte studier som viser effekt på de andre endepunktene av interesse. Det er likevel grunn til å tro at de som har diabetes har like god, om ikke bedre effekt av fysisk aktivitet, enn den øvrige befolkningen. Det er vist i flere store kohortstudier (15-20 års oppfølgning) at regelmessig fysisk aktivitet eller god fysisk form (kondisjon) er assosiert med 39-70 % reduksjon i kardiovaskulær og total dødelighet hos personer med diabetes type 2 (og diabetes type 1) (Gregg et al., 2003; Hu et al., 2005; Church et al 2005). Utholdenhetstrening kan dessuten bedre kondisjonen (Nielsen et al., 2006) og bremse utviklingen av perifer nevropati (Balducci et al., 2006).
I tillegg til å oppnå aktivitetsmålet på minimum 150 minutter per uke med moderat til hard fysisk aktivitet, bør personer med diabetes minimere tiden brukt til stillesittende aktiviteter (Glenn et al., 2015). Ved å bryte langvarig stillesittende tid med kortere perioder (3 minutter) lett gange eller lett styrketrening har man sett gunstig effekt på glykemisk kontroll og blodtrykkskontroll hos personer med diabetes type 2 (Dempsey et al., 2016).
Fordeler og ulemper
I studiene som er undersøkt, reduserer fysisk aktivitet HbA1c med - 0.67% (95% CI: - 0.84, - 0.49) (Umpierre et al., 2011).
Det er nødvendig å bruke surrogat endepunkt (HbA1c) og samtidig anta at de gunstige endringene gir langtidseffekter på kliniske endepunkt, siden det er svært krevende og kostbart å gjennomføre randomiserte kontrollerte studier som kan gi oss svar på hvorvidt fysisk aktivitet alene kan redusere dødelighet og sykelighet. Dette er selvsagt en svakhet, men for å sette effekten av fysisk aktivitet i en sammenheng: Metformin reduserer HbA1c med 1.12% (Hirst et al 2013). Data fra United Kingdom Prosepctive Diabetes Study viser at 1% økning i HbA1c medfører 21% økt risiko for diabetesrelaterte endepunkt.
Det er også vist i flere store kohortstudier (15-20 års oppfølgning) at regelmessig fysisk aktivitet eller god fysisk form (kondisjon) er assosiert med 39-70% reduksjon i kardiovaskulær og total dødelighet hos personer med DT2 (og DT1) (Gregg et al., 2003; Hu et al., 2005; Church et al., 2005). Utholdenhetstrening kan bedre kondisjonen (Nielsen et al., 2006) og bremse utviklingen av perifer nevropati (Balducci et al., 2006).
Samtidig er det få, om noen negative effekter av å drive fysisk aktivitet, så lenge man forholder seg til forsiktighetsregler nevnt under «Praktisk».
Kvalitet på dokumentasjonen
Kvaliteten på meta-analysen om rådgivning av fysisk aktivitet (Umpierre et al., 2011) er vurdert til moderat fordi intervensjonene er beheftet med manglende data på oppfølgning av fysisk aktivitet. Altså – hvor mye aktivitet utførte deltakerne egentlig? En god monitorering av aktivitetsnivået ville gitt betydelig bedre innsikt. Monitorering av strukturert trening er en lettere oppgave og dette estimatet er det stor tiltro til. Forhold som skaper heterogenitet kan delvis forklares ved baseline HbA1c, varighet og hyppighet på treningen, samt den totale ukentlige treningsmengden.
Kvaliteten på studiene som danner grunnlag for vurdering av de ulike modaliteter av fysisk aktivitet opp mot hverandre (Schwingshackl et al., 2014), er vurdert til moderat for effekt på HbA1c, mens estimatene for fastende blodsukker, lipider og blodtrykk er vurdert fra moderat til lav - blant annet på grunn av liten informasjonsstørrelse og vide konfidensintervaller.
Verdi og preferanser
Fysisk aktivitet er en viktig del av behandlingen. Å utøve fysisk aktivitet regelmessig som anbefalt er likevel en av de største utfordringene for mange. Pasienten må prioritere tid til å drive fysisk aktivitet. Manglende evne/lyst til å følge opp anbefalt aktivitet ev. strukturert trening, kan ha negativ effekt på livskvalitet og mestringsopplevelse. Det er derfor viktig at pasienten velger en aktivitetsform de liker; styrke-, utholdenhetsaktiviteter eller kombinasjoner av disse.
Ressurshensyn
Anbefalingen vil ikke nødvendigvis utløse økt ressursbruk for pasient, men det kan være ekstrautgifter knyttet til eventuelle medlemskap i organisasjoner/institusjoner som gir tilbud om organisert trening og transport til og fra denne aktiviteten.
Forslaget om å gi personer med diabetes type 2 tilbud om strukturert trening vil kanskje få betydning for helsevesenets/statlige/kommunale utgifter, men det er grunn til å tro at det vil tjenes inn ved at pasienten får en optimalisert behandling.
Det anbefales at personer med diabetes har en kost i tråd med Helsedirektoratets kostråd, men matvarer med mye stivelse og sukker påvirker blodsukkeret, og derfor bør inntaket av slike matvarer tilpasses den enkelte. Ved bruk av måltidsinsulin tilpasses dosen inntaket. Kosten kjennetegnes av:
- rikelig med grønnsaker
- daglig inntak av bær og frukt
- rikelig med belgvekster (bønner, erter og linser)
- fullkornsprodukter med mye fiber, hele korn og kjerner
- fisk/sjømat og fugl i større grad enn rødt kjøtt, og rene råvare framfor farseprodukter
- magre meieriprodukter
- matoljer (som olivenolje og rapsolje), og myke/flytende margariner (med mye umettet fett), nøtter og kjerner som fettkilder
- begrenset inntak av alle typer tilsatt/fritt sukker, inkludert fruktose. Energifrie søtstoffer kan erstatte sukker.
- begrenset mengde salt
- tradisjonell middelhavskost
- moderat karbohydratredusert kost
- kost med lav glykemisk indeks
- vegetarisk kosthold
Norske kostråd tilpasset personer med diabetes
Kunnskapsgrunnlaget for kostrådene til den generelle befolkningen er godt, men naturlig nok er det ikke gjort egne studier på effekten av de norske kostrådene på en diabetes-populasjon. Tilpasningene som er gjort bygger derfor i hovedsak på klinisk erfaring, og behov for å ta hensyn til inntaket av karbohydratrike matvarer for å ha tilfredsstillende blodsukkerkontroll.
Personer med diabetes har økt risiko for hjerte- og karsykdom og de fleste personer med diabetes type 2 har dessuten overvekt eller fedme. Kostholdets betydning i forebygging av hjerte- og karsykdom og overvekt er godt ivaretatt i de gjeldende norske kostrådene, da dette er helseproblem som rammer store deler av befolkningen, ikke bare personer med diabetes. Det har likevel vært ønskelig å gjøre en egen vurdering av rådene angående fett i kosten, for å se om det er forskjell på effekt hos personer med og uten diabetes. Dette fordi noen personer med diabetes velger å redusere karbohydratinntaket (pga blodsukker) og kompenserer dette med et økt inntak av fett. Personer med diabetes type 2 har dessuten en karakteristisk blodlipidprofil som kjennetegnes av lav HDL-kolesterol- og høye triglyseridnivå, men ganske normale LDL-kolesterolnivå, og dette kan ha betydning for hvilke kostråd vi skal vektlegge. Som det framgår under "Praktisk", er denne kunnskapsgjennomgangen overlatt til en europeisk ekspertgruppe og de norske kostrådene er beholdt inntil videre.
Det er blitt gjort en egen vurdering av effekten av noen av kostrådene hos personer med diabetes. Dette gjelder rådet om belgvekster, fullkornsprodukter, fiber, type fett i kosten (påvirker råd om matoljer, myke/flytende margariner og meieriprodukter), nøtter, rødt kjøtt, fisk, egg, sukker, fruktose og energifrie søtstoff. Mer utfyllende informasjon vedrørende enkelte kostråd finnes under forskningsgrunnlag og beskrivelse av hvert enkelt PICO-spørsmål. Det ble valgt å se spesielt på disse kostrådene enten fordi det (utfra klinisk erfaring) ofte er disse kostrådene personer med diabetes ønsker veiledning om, eller fordi effekten av kostendringen kan være forskjellig hos de som har diabetes sammenlignet med de som ikke har diabetes.
For flere av kostrådene fantes det ikke systematiske kunnskapsoppsummeringer blant personer med diabetes (f.eks. rødt kjøtt og fisk), og når det ble funnet slike kunnskapsoppsummeringer, var de oftest av lav kvalitet; hovedsakelig på grunn av at det var små studier med heterogen intervensjon og heterogen populasjon, som igjen ga upresise effektestimat med store konfidensintervall. Effektestimatene (der det fantes) gikk likevel i stor grad i samme retning som de nasjonale matvarebaserte kostrådene; altså de kostrådene hvor et økt inntak er anbefalt, ga overveiende positive effekter på metabolsk kontroll og risikofaktorer for hjerte- og karsykdom, og motsatt ga kostrådene som oppfordrer til begrenset inntak, en negativ effekt på de samme utfallsvariablene.
Det var kun to RCT-er som så på harde endepunkter. Det ble heller ikke funnet mange studier som så på livskvalitet, hvorvidt kostendringen var lett å få til i hverdagen, etterlevelse av kostråd og bivirkninger. Dette har man prøvd å ta høyde for ved å gjøre en vurdering av verdier og preferanser i samarbeid med brukerrepresentanter, og disse vurderingene er oppsummert under fanen "Vurderinger".
Anbefalte kostmønstre
Kostrådene i anbefalingen er forenelig med alle de fire kostmønstrene som er anbefalt, men kostmønstrene vektlegger ulike sider ved kostholdet og andelen av de enkelte matvaregruppene kan være forskjellig.
Helseeffekten av en sunn nordisk kost («Healthy Nordic diet») ble også undersøkt, men det er ikke gjort slike studier blant personer med diabetes. Det er likevel god grunn til å tro at en sunn nordisk kost vil være helsemessig gunstig for personer med diabetes. Dette med bakgrunn i at man har sett positive effekter på kardiometabolske risikofaktorer og vekt i andre populasjoner. En sunn nordisk kost kjennetegnes dessuten av matvarer som har vist gunstige helseeffekter hos personer med diabetes som: bær, grønnsaker (f.eks. kål og rotgrønnsaker), belgvekster, fisk og annen sjømat, helkornprodukter av havre, rug og bygg, magert viltkjøtt og rapsolje. Videre vil dette også være et mer bærekraftig kosthold da det i større grad vil bestå av lokalt fremstilt mat.
Tradisjonell middelhavskost
I følge en meta-analyse fra 2014 (Huo et al., 2014) kan et kosthold som følger den tradisjonelle middelhavskosten ha gunstige effekter på en rekke metabolske risikofaktorer hos personer med type 2 diabetes, sammenlignet med ulike andre antatt sunne kosthold, både HbA1c, fastende blodsukker, kroppsvekt, blodlipider og blodtrykk. Total kvalitet på evidensen varierte fra lav (HbA1c), moderat (livvidde, LDL kolesterol, HDL kolesterol, total kolesterol, triglyserider) til høy (vekt, BMI, systolisk og diastolisk blodtrykk).
Det har ikke blitt funnet meta-analyser av systematiske oversikter som har sett på andre kritiske eller viktige endepunkter av interesse, men resultatene av PREDIMED-studien, en randomisert klinisk studie hvor halvparten av deltagerne hadde diabetes type 2, viste at middelhavskost reduserte forekomsten av kardiovaskulære hendelser over en 6-årsperiode sammenlignet med en kost med lite olivenolje og nøtter (Estruch et al., 2013). Da det er andre studier blant personer som ikke har diabetes som viser lignende effekter, er det grunn til å mene at dette også er overførbart til personer med diabetes type 1.
Konklusjonen er at den samlede evidens er av moderat til høy kvalitet i meta-analysen, men det er kun positive effekter på alle undersøkte utfall, og lignende positive effekter på kardiovaskulær risiko og risikofaktorer er funnet i epidemiologiske studier og i randomiserte, kontrollerte studier i andre populasjoner. Dette er grunnlaget for å anbefale dette kostmønsteret som et av flere alternativer ved diabetes.
Moderat karbohydratredusert kost
Randomiserte kontrollerte studier har vist at et kosthold med redusert karbohydratinnhold kan ha en gunstig effekt på antropometri og metabolske endepunkter, i studier med varighet opp til 3 år, hos personer med diabetes type 2 med overvekt og fedme. Når lav-karbohydrat kostholdet ble sammenlignet med andre kosthold med høyere karbohydratinnhold, er det derimot ingen signifikant forskjell på vekt og kardiovaskulære risikofaktorer, med unntak av en moderat større triglyseridsenkende effekt av lav-karbokosten. Det er også en noe større reduksjon (gjennomsnittlig forskjell 1,0 mmol/mol) i HbA1c i lavkarbo-armen i de kortvarige studiene (3-6 måneders varighet), men forskjellen forsvinner i studier som varer mer enn 6 mnd.
Grunnen til at det anbefales en moderat karbohydratredusert kost for de som ønsker å følge dette kostmønsteret, og ikke en veldig karbohydratredusert kost, er flere: Jo mer ekstrem reduksjonen i karbohydrater er, jo dårligere blir langtids etterlevelse av kostrådene. Det er også mer utfordrende å få til et balansert og variert kosthold som dekker behov for fiber, vitaminer og mineraler ved en veldig karbohydratredusert kost. Det finnes dessuten mer og bedre dokumentasjon for sikkerhet og effektivitet ved moderat karbohydratredusert kost.
Kost med lav glykemisk indeks (GI)
Til tross for begrenset effektstørrelse på metabolsk kontroll, anbefales det kost med lav GI som en av flere kostholdsmønster som kan være gunstig ved diabetes, siden risikoen for ugunstige virkninger og økte utgifter er liten, og den potensielle positive helseeffekten sannsynligvis går utover det vi har undersøkt. Det trengs imidlertid opplæring og veiledning til de som ønsker å følge denne anbefalingen.
Det har ikke blitt funnet meta-analyser som har vurdert kost med lav glykemisk belastning (GB) mot andre former for kostintervensjon og det er derfor ikke gitt noen anbefaling hva gjelder denne typen kosthold.
Vegetarisk kosthold
Dette er et kostmønster som ikke var med i de opprinnelige kostanbefalingene for diabetes utgitt i 2016. Arbeidsgruppen har valgt å legge til dette som en av de anbefalte kostholdene på grunn av at det er kommet minst fire systematiske oversikter og meta-analyser som konkluderer med at et plantebasert eller vegetarisk kosthold er gunstig i forebygging og behandling av diabetes type 2 og har en positiv effekt på HbA1c.
Qian et al., (2019) gjorde en systematisk gjennomgang og meta-analyse av ni prospektive kohortestudier der de konkluderer med at et plantebasert kosthold (med mye frukt, grønnsaker, hele korn, belgfrukter og nøtter) var assosiert med redusert risiko for diabetes type 2 også etter justering for BMI. I denne systematiske oversiktsartikkelen var 307099 deltagere inkludert, og av disse fikk 23544 diabetes type 2.
En systematisk review fra 2018 av Viguiliouk E. et al., inkluderte ni RCT studier som sammenlignet effekten av et vegetarisk mot et ikke-vegetarisk kosthold på metabolske risikofaktorer blant personer med diabetes type 2. De fant at et vegetarisk kosthold bedret glykemisk kontroll (gjennomsnittlig forskjell i HbA1c -0.29% [95% CI: -0.45, -0.12%]), og andre etablerte kardiovaskulære risiko faktorer som LDL-kolesterol (-0.12 mmol/L), ikke-HDL-kolesterol (-0.13 mmol/L), vekt (-2.15 kg) og livvidde (-2,86 cm). Det var ingen signifikant forskjell i effekt på fastende insulin, HDL-kolesterol, triglyserider eller blodtrykk. Tillit til effektestimatene ble vurdert som lav til moderat.
I en annen systematisk oversiktsartikkel fra samme gruppe undersøkte man effekten av et vegetarisk kosthold på kardiovaskulær mortalitet og morbiditet blant personer med og uten diabetes type 2, sammenlignet med et ikke-vegetarisk kosthold (Glenn et al., 2019). De inkluderte sju prospektive kohortestudier med 197 737 deltagere og 8430 hendelser. Et vegetarisk kosthold var assosiert med redusert insidens [RR 0.72 (0.61, 0.85)] og dødelighet av koronar hjertesykdom [0.78 (CI, 0.69, 0.88)] men ikke kardiovaskulær dødelighet [0.92 (0.84, 1.02)] eller død pga hjerneslag [0.92 (0.77, 1.10)]. Tillit til effektestimatet var imidlertid vurdert til å være svært lavt på grunn av mangel på presisjon og overførbarhet.
Schwingshackl et al., (2018) fant også i sin network meta-analyse at et vegetarisk kosthold var ett av kostmønstrene som reduserte HbA1c og fastende blodsukker signifikant sammenlignet med kontrollkosten.
Fordeler og ulemper
Samlet for de overordnede kostrådene og de tre anbefalte kostmønstrene
Effekten av hver enkelt kostendring er vanskelig å forutsi: Det finnes studier som underbygger at enkelte kostintervensjoner (f.eks. økt inntak av nøtter, grønnsaker) eller sammensatte kostmønstre (f.eks. middelhavskost) har god effekt på viktige kliniske utfall, men effektestimatene er vanligvis ikke store og har store konfidensintervall. Dette skyldes delvis heterogene intervensjoner (f.eks. varierer karbohydratandelen i ulik karbohydratreduserte koster fra 5-40 % av energiinntaket), delvis at det er små studier og at effekten av kostintervensjonen er vanskelig å skille fra samtidig endring i fysisk aktivitet, vekt eller legemidler.
Ulike kostintervensjoner vil vanligvis gi en reduksjon på omtrent 11 mmol/mol (1 %-poeng) i HbA1c. Mange legemiddelstudier kan vise til en tilsvarende reduksjon (Bennett et al, 2011). Kostendring vil ofte føre til positiv effekt på mange risikofaktorer og helseutfall samtidig, og i motsetning til de fleste legemidler, gir kostendringer lite eller ingen negative bieffekter. For eksempel vil en kost med mye fiber kunne redusere blodsukker. Samtidig kan et økt fiberinntak bidra til bedring i blodlipider, økt metthet/ vektreduksjon, forebygge forstoppelse og bidra til sunn tarmflora.
Uavhengig av om du ønsker å følge en middelhavskost, moderat karbohydratredusert kost, en kost med lav GI eller vegetarkost, så gjelder de overordnede kostrådene som anbefales i kulepunktene. Det betyr i alle tilfeller at kostholdet vil være bygd opp av mye plantebasert mat som er lite bearbeidet og har et høyt fiberinnhold, lavt sukker- og saltinnhold og domineres av umettede fettkilder. Dette er mat som ikke bare er gunstig ved diabetes men som har vist seg gunstig i å forebygge mange av de store folkesykdommene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Kvaliteten på det vitenskapelige grunnlaget for samtlige kostråd varierer fra lav til moderat for alle endepunkter. Nedgradering av kvalitet skyldes høy risiko for systematiske feil, heterogenitet både i intervensjonene og i effektestimat og upresise effektestimater for enkelte endepunkter. Gjennomgående er det en mangel på studier med harde endepunkter som kardiovaskulær sykdom og død. Det er dessuten vanskelig å etterprøve at deltagere i kostintervensjonsstudier faktisk har spist den maten/kostsammensetningen de er randomisert til.
Verdi og preferanser
I et brukerperspektiv er det viktig at den som har diabetes får ta sine egne valg med hensyn til hvordan han/hun ønsker å spise. Hvilket kosthold som er optimalt vil avgjøres av hva som er de medisinske problemstillingene, personlige preferanser og ressurser og evnen til å gjennomføre endringer. For å kunne gjøre gode valg og oppleve mestring av sykdommen i hverdagen, trengs mye kunnskap om hvordan ulik mat og kosthold påvirker blodsukker og andre relevante helseutfall.
Kosthold og kostendringer som fører til store endringer sammenlignet med tidligere kostvaner, oppleves av de fleste som vanskelig å gjennomføre på lang sikt. Gjentatte mislykkede forsøk på kostendring kan svekke mestringsfølelsen og bidra til at personen får et anstrengt forhold til mat. Det er et uttalt mål i kostanbefalinger å gi råd som for de fleste er gjennomførbare på kort og lang sikt. Samtidig vil effekten av kostendringer ofte være større, jo større endringer man gjennomfører. Det å oppleve store forbedringer i metabolsk kontroll vil for noen være motivasjon nok til å følge en kost som for andre oppleves for restriktiv.
Mange mennesker med diabetes er usikre på hvorvidt de kan følge ulike kostmønstre i henhold til egne preferanser eller kosttradisjoner. Retningslinjene omhandler derfor kostmønstrene arbeidsgruppen erfarer det stilles spørsmål ved. Beskrivelsen av kostmønstre kan brukes som inspirasjon for sammensetning av en sunn kost ved diabetes og bidra til at den enkeltes preferanser og kosttradisjoner kan ivaretas.
Eventuell ulemper ved å følge kostanbefalingene kan være at disse matvarene kan være litt dyrere og vanskeligere å få tak i, enn de mer vanlige variantene (f.eks. fullkornsprodukter vs raffinerte produkter). Mange har også en smakspreferanse for raffinerte, sukkerholdige og/eller fete matvarer og bearbeidede produkter. For disse vil en kostomlegging i følge anbefalingene begrense gleden og nytelsen ved å spise mat man liker. En økning i fiberrike matvarer vil også kunne medføre økt gassdannelse, og en stinn og oppblåst mage/tarm, noe som kan være sjenerende og ubehagelig, men som ikke er farlig. Noen vil kunne oppleve at ulempen ved en kostomlegging er større enn ev. fordeler med hensyn til blodsukkerregulering, blodtrykk og blodlipider.
Til sist vil også de fleste kostholdsendringer kreve at den enkelte tilegner seg ny kunnskap ikke bare om kostholdet, men også om hvordan man tilbereder måltid som er i tråd med anbefalingene. For eksempel hvis man ønsker å følge en kost med lav glykemisk indeks (GI), så trengs det kunnskap om hva GI er; hvordan man tolker GI verdier, begrensninger i metodikken og man må også kunne innhente info om GI på de matvarer man ønsker å spise (hvilket ikke alltid er tilgjengelig).
Ressurshensyn
Å følge et kosthold som er i tråd med våre anbefalinger kan være litt dyrere og til dels også vanskeligere å få tak i, enn de mer vanlige variantene (f.eks. fullkornsprodukter i stedet for raffinerte produkter, rent kjøtt/fisk i stedet for farseprodukter). Samtidig anbefales en reduksjon i enkelte dyre matvarer som godterier og snacksprodukter, og det er mye å spare på å bytte ut f.eks. farseprodukter av kjøtt med belgvekster.
Å få til varig kostholdsendringer er dessuten krevende med tanke på opplæring og oppfølging. Det krever spesialisert kompetanse innen klinisk ernæring og diabetes for å kunne veilede om de ulike kostmønstrene. Utviklingen av veiledningsmateriale og opplæring av helsepersonell som gir kostveiledning til personer med diabetes vil være et viktig fokusområde i implementeringen av disse retningslinjene.
Det foreslås at alle som behandles med hurtigvirkende insulin, får grundig veiledning om hvordan de kan dosere måltidsinsulin ut fra måltidets innhold og sammensetning, og at slik veiledning gis av helsepersonell med spesialkompetanse på diabetes og ernæring.
I den systematiske kunnskapsoppsummeringen og meta-analysen fra 2014 (Bell et al., 2014) fant man 7 studier som sammenlignet opplæring og bruk av karbohydratvurdering blant personer med diabetes type 1, med generell kostveiledning uten bruk av karbohydratvurdering. Karbohydratvurdering ga ikke signifikant bedre effekt på HbA1c når man inkluderte alle studiene (gjennomsnittlig forskjell på HbA1c 0,35%-poeng, -0,75 - 0,06). I fem av studiene som bare inkluderte voksne med diabetes type 1 og som hadde parallell design, så man imidlertid en signifikant større reduksjon i HbA1c på 0,64%-poeng (CI -0,91 til -0,37, p<0,0001).
Kvalitet på kunnskapsgrunnlaget var moderat med trekk for risiko for systematisk feil pga. at ingen av studiene 1) utførte skjult allokering og 2) hadde tilfredsstillende blinding av utfallsmålere. Det bemerkes også at alle studiene hadde en sammenfallende intensivering av insulin-behandling i intervensjonsgruppen og at dette kan ha redusert HbA1c uavhengig av kostråd som ble gitt.
Sekundære endepunkt som tilfeller av hypoglykemi og livskvalitet, var definert forskjellig og ufullstendig rapportert i originalstudiene, men seks av sju studier rapporterte en ikke-signifikant reduksjon i hypoglykemiske hendelser i karbohydratvurderings-gruppa. Fem studier hadde brukt et validert verktøy for å måle endring i livskvalitet, og alle fant en bedring i livskvalitet i karbohydrattellegruppa, men bare en studie (DAFNE, 2002) kunne vise en signifikant bedre effekt av karbohydratvurdering sammenlignet med kontrollgruppen.
I en systematisk oversiktsartikkel og meta-analyse fra 2016 inkluderte man 10 studier som sammenlignet opplæring i bruk av karbohydratvurdering blant barn/unge (4 studier) og voksne (6 studier) med diabetes type 1 med annen diabetesrelatert kostveiledning/opplæring (5 studier) eller generell kostveiledning (5 studier) (Fu et al., 2016) . Randomiserte, kontrollerte studier (RCT) av minst 3 måneders oppfølging ble inkludert. Sammenlignet med annen kostveiledning/opplæring eller generell kostveiledning fant man at bruk av karbohydratvurdering ga en signifikant reduksjon i HbA1c (gjennomsnittlig forskjell i HbA1c -0,35%-poeng -0,65, -0,05). Sammenlignet man karbohydratvurdering med generell kostveiledning så man imidlertid en større reduksjon i HbA1c (-0,68%-poeng (CI -0,96 til -0,05)). Karbohydratvurdering ga ikke bedre effekt på HbA1c når denne metoden ble sammenlignet med annen diabetesrelatert kostveiledning/opplæring. Sub-gruppe analyser viste også at karbohydratvurdering ikke ga signifikant bedre effekt på HbA1c blant barn og unge (-0,29 (-0,52 til 0,24)).
Sammenlignet med annen diabetesrelatert kostveiledning eller generell kostveiledning ga karbohydratvurdering ingen signifikant reduksjon i antall hendelser med hypoglykemi (-0,14 (CI -0,39 til 0,10)), forskjeller i insulindoser (0,04 (CI -0,24 til 0,31)) eller endringer i KMI (-0,06 (CI -0,39 til 0,28)).
En artikkel fra Bell et al., (2015) oppsummerte kunnskap om effekt av glykemisk indeks (GI) og fett og protein i kosten på akutt postprandial respons hos personer med diabetes type 1. De så også på ulike strategier for å dosere måltidsinsulin til kosthold som varierte med tanke på disse kostfaktorene. De så da at mye fett i kosten kunne gi forsinket hyperglykemi, antagelig pga. at fett forsinker magesekktømningen etter et måltid og bidrar til blodsukkerøkning via glukoneogensen. Sju av studiene så på ulike doseringstrategier for insulin ved måltid som enten inneholdt mye fett og/eller proteiner. Det viste at disse måltidene krevde mer insulin enn måltid med mindre fett og/eller proteiner selv om måltidene hadde identisk innhold av karbohydrater. Dette blir støttet i en nylig publisert artikkel fra samme forskningsgruppe (Bell KJ, et al, 2019).
Artiklene fra Bell KJ, et al. fra 2015 og 2019 er ikke kvalitetsvurdert av forfatterne av disse retningslinjene. De illustrerer imidlertid at dosering av insulin til måltider er komplekst og at det krever god ernæringsfysiologisk kunnskap og kunnskap om matvarer både hos bruker og veileder.
Fordeler og ulemper
I en systematisk kunnskapsoppsummering og meta-analyse fra 2014 (Bell, 2014) fant man 7 studier som sammenlignet opplæring og bruk av karbohydrattelling blant personer med type 1 diabetes, med generell kostveiledning uten bruk av karbohydratvurdering. Karbohydratvurdering ga ikke signifikant bedre effekt på HbA1c når man inkluderte alle studiene (gjennomsnittlig forskjell på HbA1c 0,35%-poeng, -0,75 - 0,06). I fem av studiene som bare inkluderte voksne med type 1 diabetes og som hadde parallell design, så man imidlertid en signifikant større reduksjon i HbA1c på 0,64%-poeng (CI -0,91 til -0,37, p<0,0001).
Sekundære endepunkt som tilfeller av hypoglykemi og livskvalitet, var definert forskjellig og ufullstendig rapportert i originalstudiene, men seks av sju studier rapporterte en ikke-signifikant reduksjon i hypoglykemiske hendelser i karbohydrattelle-gruppa. Fem studier hadde brukt et validert verktøy for å måle endring i livskvalitet, og alle fant en bedring i livskvalitet i karbohydrattellegruppa, men bare en studie (DAFNE 2002) kunne vise en signifikant bedre effekt av karbohydrattelling sammenlignet med kontrollgruppen.
Kvalitet på dokumentasjonen
Kvalitet på kunnskapsgrunnlaget var moderat med trekk for risiko for systematisk feil pga at ingen av studiene utførte skjult allokering og hadde tilfredsstillende blinding av utfallsmålere. Det bemerkes også at alle studiene hadde en sammenfallende intensivering av insulin-behandling i intervensjonsgruppen og at dette kan ha redusert HbA1c uavhengig av kostråd som ble gitt.
Verdi og preferanser
God kunnskap om hvordan maten påvirker insulinbehovet og gode verktøy for å vurdere insulinbehov er avgjørende for at den som har insulinbehandlet diabetes, skal kunne ta ansvar for egen behandling. Det er også en forutsetning for at den som har insulinbehandlet diabetes skal kunne utnytte den fleksibilitet og frihet som ligger i dagens insulinbehandling og oppleve mestring og ha god livskvalitet. Karbohydratvurdering kan være ett slikt verktøy, men det er krevende både å tilegne seg nødvendig kunnskap til å bruke dette verktøyet riktig, og å bruke det til daglig dosering av insulin (Lawton J, et al, 2011). For noen vil andre tilnærminger fungere bedre - både forenklede og mer avanserte metoder. For eksempel kan en slik "matematisk" tilnærming til all mat man spiser, kombinert med blodsukkermålinger, for noen bidra til at et allerede komplisert forhold til mat, egen kropp og diabetes, blir forverret.
Den som har diabetes får selv avgjøre hvilken type tilnærming hun/han ønsker å bruke og helsepersonell som veileder må derfor ha inngående kunnskap om diabetes og ernæring og om ulike metoder for å tilpasse insulindosering til matinntak. Helheten i kosten er det som er mest avgjørende for helsa og det er derfor vesentlig at det også veiledes om andre aspekter av et sunt kosthold enn kun det som påvirker insulinbehovet.
Ny teknologi krever at brukeren kan og bruker karbohydratvurdering ved insulindosering til måltider/mat. Det er derfor avgjørende at helsepersonell klarer å tilpasse opplæringen/veiledning i bruk av karbohydratvurdering slik at alle kan ha mulighet til å nyttiggjøre seg denne teknologien.
Ressurshensyn
I dagens helsevesen får personer med type 1 diabetes oppfølging i spesialisthelsetjenesten. Her er det behov for å styrke kompetansen om kostveiledning ved insulinbehandling hos de som jobber med denne pasientgruppen, men det er også nødvendig å styrke diabetesteamenes fagkompetanse innen dette feltet ved å opprette egne stillinger for kliniske ernæringsfysiologer tilknyttet teamene.
Det foreslås at personer med diabetes har en regelmessig måltidsrytme. Dette kan gjøre det enklere å regulere blodsukkeret.
Det foreslås at personer med diabetes og innvandrerbakgrunn får kostveiledning som er tilpasset pasientens religion, tradisjon og kultur.
Innvandrerbefolkningen bør følge anbefalingene for kost og fysisk aktivitet, men det er viktig å tilpasse og tilrettelegge for den enkelte slik at hensyn til religion, kultur og tradisjon ivaretas (Lindström et al., 2010). Kulturell tilrettelegging, kommunikasjon og oppfølging øker sjansen for at ikke-vestlige innvandrere følger opp og mestrer sin diabetes.
Studier viser at det kan være manglende kunnskap om hva som er sunn mat med tanke på diabetes type 2 (Raberg Kjollesdal et al., 2011), eller de har mye kunnskap om sunn mat, men hensynet til familiens ønsker veier tyngre når de lager mat og velger råvarer (Raberg Kjollesdal et.al., 2010). Studier viser at kulturell tilrettelegging kan bidra til en gunstig endring av kostholdet (Raberg Kjollesdal et al., 2011), også tre år etter at intervensjonen er avsluttet (Helland-Kigen et al., 2013).
Personer med diabetes type 2 og overvekt eller fedme bør få tilbud om et strukturert livsstilsbehandlingsprogram som varer i minst seks måneder da dette har vist klinisk relevant vekttap med bedring i en rekke metabolske risikofaktorer og i noen tilfeller remisjon av diabetes type 2. Fokus bør være på kalorirestriksjon, fysisk aktivitet og hjelp til varig atferdsendring. Målet er 5-10 % varig vektreduksjon, men større vektreduksjon gir større effekt på metabolsk kontroll og remisjon av diabetes.
Grunnlaget for den sterke anbefalingen finnes i kunnskapsoppsummeringen fra amerikanske retningslinjer for overvektsbehandling Obesity Expert Panel (2013) og Look AHEAD-studiene (Wing et al., 2013; Pi-Sunyer et al., 2014; Rubin et al., 2014). Litteraturen (hovedsakelig Look AHEAD) viser overbevisende og varig effekt av intensiv livsstilsintervensjon på vekttap, HbA1c, HDL-kolesterol, systolisk blodtrykk og nyoppstått alvorlig kronisk nyresykdom, sammenliknet med et godt offentlig behandlingsalternativ (Jensen et al., 2014; Wing et al., 2013; Pi-Sunyer et al., 2014). Jo større vektreduksjonen er, jo større er effekten på HbA1c, blodlipider og blodtrykk (dose-responseffekt).
I en britisk studie som er tilkommet etter at kunnskapsoppsummeringen ble gjort i 2016, så man at vektreduksjon ved hjelp av lavkaloridiett (825-853 kcal/d) i 3-5 måneder ga diabetesremisjon (definert som HbA1c under 6,5% uten bruk av blodsukkersenkende medisiner) hos 46 % ved 1 år og 36% ved 2 år etter studiestart (Lean et al., 2018 og 2019). Sannsynligheten for diabetesremisjon øker ved økende vektreduksjon, og vektstabilisering bedrer mulighet for å opprettholde remisjon. I den britiske studien deltok personer med diabetes type 2 som hadde hatt diabetes i mindre enn 6 år og som ikke brukte insulin, men i Look AHEAD som inkluderte personer med diabetes type 2 uavhengig av sykdomslengde og behandling, observerte man også diabetesremisjon hos 11,5% ved ett år og 7,3% ved fire år i livsstilsintervensjonsgruppa (Gregg et al., 2012).
En annen studie som inkluderte personer med nyoppdaget diabetes, sammenliknet effekten av en karbohydratredusert middelhavskost og lavfettdiett med samme kalorirestriksjon (1500-1800 kcal/day). Tid før behov for ved oppstart med diabetesmedisin var primært endepunkt. Remisjon av diabetes og vekttap var to av flere sekundære endepunkter. Middelhavsgruppen hadde noe større vekttap og andelene av pasienter med komplett eller delvis remisjon av diabetes i middelhavskost-gruppen sammenliknet med lavfettgruppen var 15% vs 4% etter ett år, 10% vs 4% etter tre år og 5% vs 0% etter seks år. (Espositoet al., 2014).
Intensiv livsstilsintervensjon ga også bedre resultater på helserelatert livskvalitet og funksjon, samt færre symptomer på depresjon (Rubin et al., 2014; Rejeski et al., 2015), bedre kondisjon (Wing et al., 2013), mindre inkontinens (Phelan et al., 2012; Breyer et al., 2014), bedring av obstruktiv søvnapné (Kuna et al., 2013) og samfunnsøkonomisk gevinst (kostnadsbesparelse) (Espeland et al., 2014).
Look AHEAD-studien viste ingen signifikant effekt av intensiv livsstilsintervensjon på nyoppståtte tilfeller (insidens) av kardiovaskulær sykdom og død. Dette kan ha flere mulige forklaringer. For det første var antall kardiovaskulære hendelser lavere enn forventet med fare for redusert statistisk styrke og falskt negative funn. Det primære endepunktet ble endret etter 2 år for å bøte på dette, og man la til hospitalisering for angina pectoris i det kombinerte primære endepunkt. Dernest fikk kontrollgruppen god behandling, flere fikk statinbehandling og LDL-kolesterol sank signifikant mer i kontrollgruppen enn i livsstilsgruppen. I tillegg hadde deltagerne i Look AHEAD-studien god blodsukkerregulering i utgangspunktet (gj.sn. HbA1c 7.3%), og potensialet til forbedring i blodsukkerregulering var dermed begrenset. Forekomsten av alvorlige bivirkninger var ikke signifikant forskjellig mellom gruppene.
Effekten av vektreduksjon på total dødelighet er usikker, selv om tidligere prospektive observasjonsstudier har vist at tilsiktet vektreduksjon på 9-13 kg var assosiert med 25 % lavere totaldødelighet hos personer med overvekt og type 2-diabetes, sammenlignet med vektstabile kontroller (Williamson et al., 2000; Guidelines for the management of overweight and obesity in adults (2013), Poobalan et al., (2007); Gregg et al., 2004). Tiltroen til effektestimatet er lav fordi det i hovedsak er basert på to amerikanske kohortstudier. Vektdata er selvrapportert hvilket betyr en viss risiko for rapporteringsskjevhet, og metode for vektendring ble heller ikke oppgitt. Likevel støtter funnene fra Look-AHEAD og observasjonsstudiene antakelsen om at frivillig vektreduksjon ikke øker dødeligheten hos personer med diabetes type 2 og overvekt. Det er lite trolig at det vil bli gjennomført randomiserte kontrollerte studier som kan gi oss sikkert svar på om tilsiktet vektreduksjon hos personer med diabetes type 2 kan redusere dødelighet, da slike studier vil være svært krevende og kostbare å gjennomføre.
Resultatene av en prospektiv kohortstudie som ble publisert i 2019 gir ytterligere støtte til anbefalingen om vektreduksjon ved diabetes type 2 og overvekt/fedme. Studien viste reduksjon i HbA1c, bedring i blodlipider og en lavere forekomst av kardiovaskulære hendelser over en 10-årsperiode blant personer med diabetes type 2 som gikk ned 5% eller mer det første året etter at diagnosen ble stilt, sammenlignet med de som holdt seg vektstabile (HR 0,52, 95% konfidensintervall 0,32-0,86) (Strelitz et al., 2019).
Alt i alt vil de mange positive effektene av vektreduksjon oppnådd ved livsstilsintervensjon hos denne pasientgruppen, oppveie for usikkerheten om hvorvidt den samme behandlingen vil kunne medføre redusert dødelighet og kardiovaskulær sykelighet. Risikoen for negative bieffekter er dessuten svært liten. Dette er grunnlaget for at denne er en sterk anbefaling.
Fordeler og ulemper
Livsstilsbehandlingsprogrammet som anbefales er i tråd med det som ble gjennomført i Look-AHEAD-studien. Forskerne fant at ett års intensiv livsstilsbehandling med hyppige sesjoner (1 sesjon/uke første halvår, deretter 3 sesjoner/mnd det første året, mindre hyppig de neste tre år og minst to sesjoner årlig deretter), delvis gjennom individuelle konsultasjoner og delvis gjennom gruppesamlinger og fokus på kalorirestriksjon oppnådd gjennom ulike diettmetoder (f.eks. ferdigretter, shakes etc.) , 175 min fysisk aktivitet per uke og varig adferdsendring, ga et klinisk betydningsfullt (≥ 5 %) og varig (8 år) vekttap hos halvparten av deltakerne. Omtrent 1 av 3 deltakere i kontrollgruppen, som mottok et godt standard behandlingstilbud, hadde et tilsvarende vekttap (absolutt forskjell 14 %; NNT=7) (Wing et al., 2013).
Økende vekttap gir økende positive effekter på HbA1c, lipider og blodtrykk. To studier fra Look AHEAD–gruppen (2014) som ikke er inkludert i evidensprofilen, tyder på at intensiv livsstilsbehandling kan forebygge nye tilfeller av alvorlig kronisk nyresykdom (NNT=47) (Pi-Sunyer et al., 2014), og at intensiv behandling medfører færre døgn på sykehus og mindre bruk av reseptbelagte legemidler (Espeland et al., 2014). Det er ikke vist at intensiv livsstilsbehandling reduserer forekomsten av kardiovaskulær sykdom eller død , men gir mange andre positive helseeffekter utover de metabolske og renale, inklusiv mindre søvnapné, bedre insulinfølsomhet, mindre urininkontinens og bedre fysisk mobilitet (Dutton et al., 2015; Lewis et al., 2015). Det foreligger heller ingen informasjon om alvorlige bivirkninger av slik behandling. Look AHEAD-studien viste også at intensiv livsstilsbehandling både reduserte risikoen for utvikling av moderate til alvorlige symptomer på depresjon, samt aldersrelatert forverring av fysisk helserelatert livskvalitet (Rubin RR, et al., 2014).
Økende vekttap i DIRECT-studien økte sannsynligheten for remisjon diabetes type 2 (definert som HbA1c < 6,5 % eller 48 mmol/mol uten medisiner) hos personer som hadde hatt diabetes i opp til 6 år og som ikke brukte insulin. Vekttapet ble oppnådd ved hjelp av en lavkaloridiett (LCD) som erstatning for alle måltider, totalt 825-853 kcal/d i form av spesialmåltioder (shaker og supper) som er laget for å dekke dagsbehov for næringsstoffer. Deltagerne ble bedt om å spise utelukkende dette i 3-5 mnd. De hadde deretter en gradvis overgang til et sunt sammensatt kosthold bestående av vanlig mat, energiberegnet for å opprettholde vekttapet de hadde oppnådd i første fase av vektreduksjonsprogrammet. De ble hele tiden fulgt opp av spesialtrenede sykepleiere og klinisk ernæringsfysiologer som var tilknyttet pasientens fastlegekontor og som hadde fått åtte timers opplæring i metoden.. Overgangen til vanlig mat og vedlikeholdelse-programmet var i følge studieledelsen den mest krevende delen av programmet og avgjørende for at pasientene i stor greide å opprettholde det initiale vekttapet. Tilsvarende organisert oppfølging tilbys ikke rutinemessig i Norge per dato. LCD-produkter er lett tilgjengelig og kan kjøpes reseptfritt, men erfaringer fra denne og flere andre studier, samt klinisk erfaring blant forfatterne av retningslinjene, tilsier at det bør legges en plan for oppfølging hvis personer med diabetes ønsker å gå ned i vekt ved hjelp av LCD-produkter, for å sikre overgangen til et sunt kosthold som i størst mulig grad opprettholder vekttapet. Det foreligger imidlertid god dokumentasjon på at kalorirestriksjon med bruk av vanlige matvarer, riktig sammensatt av kyndige fagpersoner, for eksempel en variant av knekkebrød-dietten, kan gi minst like god vektreduksjon (Johnson LK 2015)
Det er relativt stor risiko for at personer som har hatt remisjon av diabetes får tilbakefall av sykdommen i løpet av noen år. Dette skyldes oftest vektøkning, men også aldersindusert redusert betacellefunksjon, redusert muskelmasse, og redusert fysisk aktivitet. Likevel kan vektstabilisering og økt fysisk aktivitet bidra vesentlig til å forbygge eller utsette tilbakefall. Remisjon av diabetes kan bidra til reduserte legemiddelkostnader, redusert stigmatisering, høyere livskvalitet, samt reduksjon av diabetesrelaterte komplikasjoner, og remisjon kan derfor være et velbegrunnet og godt mål for en del pasienter med diabetes type 2.
Kvalitet på dokumentasjonen
Høy tiltro til effektestimatene for HbA1c, lipider og blodtrykk.
Lav til moderat tiltro til effektestimatet for kardiovaskulær sykdom, død eller hospitalisering for angina pectoris og effektestimatet for død uansett årsak.
Moderat tiltro til effektestimatet for alvorlig kronisk nyresykdom (ikke laget evidensprofil).
Verdi og preferanser
Vår erfaring fra ulike deler av helsetjenesten og fra Diabetesforbundet, er at brukerne setter stor pris på et godt konservativt behandlingstilbud som vektlegger både kost, fysisk aktivitet og veiledning til adferdsendring. Å gjennomføre livslange endringer i levevaner er krevende og avhengig av at den enkelte selv ønsker og har evne til å gjennomføre endringene, samt at pasienten får den støtte og oppfølging som trengs. Gjentatte mislykkede forsøk på vektreduksjon kan ha negative effekter på helse, livskvalitet og mestringsfølelse. Det er derfor viktig at de som ønsker det får et kvalitetssikret varig tilbud, og at de følges opp av helsepersonell med tilstrekkelig kompetanse.
Ressurshensyn
En kost-nytte-analyse fra USA (Espeland et al., 2014) tilsier at tiltaket er kostnadsbesparende og gir en gjennomsnittlig besparing 600 dollar per år per behandlet pasient. Dette støtter vår anbefaling.
Dersom intensiv livsstilsbehandling (atferdsbehandling, kalorirestriksjon, fysisk aktivitet og eventuelt vektreduserende legemidler) ikke har gitt tilfredsstillende effekt, foreslås det vektreduserende kirurgi som et behandlingsalternativ for personer med diabetes type 2 og fedme grad 2-3 (KMI ≥35 kg/m²), uavhengig av hvor lenge pasienten har hatt diabetes.
Vektreduserende kirurgi kan også være aktuelt hos enkelte pasienter med KMI <35 kg/m² etter en grundig utredning og vurdering av et tverrfaglig team med spesiell ekspertise på vektreduserende kirurgi (tredjelinjetjeneste/regionalt senter).
Langtidseffekten av vektreduserende kirurgi er likevel usikker, selv om tre nyere studier av høy kvalitet som har sammenliknet effekten av gastrisk bypass og sleeve-gastrektomi 5 år etter inngrepet, viste relativt tilfredsstillende varig vektreduksjon og god metabolsk kontroll hos deltakere med diabetes type 2 (Schauer et al., 2017, Salminen et al., 2018, Peterli et al., 2018). Ingen av disse studiene var designet for å sammenlikne effekten av gastrisk bypass og sleeve-gastrektomi på remisjon av diabetes, men de rapporterte likevel at de ikke fant signifikante forskjeller mellom de kirurgiske metodene. En ny trippelblindet randomisert kontrollert studie fra Vestfold (Oseberg study; Hofsø et al., 2019) var designet for dette formålet og viste at gastrisk bypass ga signifikant høyere remisjonsrate 1 år etter operasjon, 75% versus 48%, samt at vekttapet var signifikant høyere etter gastrisk bypass enn sleeve-gastrektomi (29% versus 23%). Dette bør pasienter som ønsker remisjon informeres om før de velger operasjonstype. Det planlegges langtidsoppfølging av disse pasientene.
En norsk registerstudie av nærmere 2000 pasienter (500 med diabetes) behandlet ved Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst ved Sykehuset i Vestfold, med median oppfølging på 6,5 år, viste at de som hadde gjennomgått vektreduserende kirurgi hadde en betydelig bedring i følgesykdommer som høyt blodtrykk og diabetes, sammenliknet med de som ble behandlet med intensiv medisinsk behandling (Jakobsen et al., 2018). Kirurgigruppen hadde imidlertid også økt forekomst av kirurgirelaterte komplikasjoner og behandlingskrevende angst og depresjon, samt økt forbruk av sterke smertestillende medisiner.
Mulige langsiktige fordeler og ulemper med vektreduserende kirurgi hos personer med diabetesvarighet under 10 år og/eller med fedme grad 1 kan ikke estimeres ut fra de få foreliggende studiene. Prosentuell vektreduksjon er klart større etter vektreduserende kirurgi på kort sikt – også hos denne gruppen, men kunnskapsgrunnlaget kommer fra studier med høy grad av bias, ingen studier har forhåndsstratifisert på fedmegrad (1 - 3) eller diabetesvarighet, og overførbarheten er lav. Folkehelseinstituttet utarbeidet en ny metodevurdering i 2018 som konkluderte med at "Fedmekirurgi ved diabetes type 2 og KMI under 35 kan gi remisjon av diabetes og lavere konsentrasjon av HbA1c sammenliknet med behandling med legemidler. Tilliten til denne dokumentasjonen er middels. På grunn av kort oppfølgingstid i studiene er det vanskelig å forutsi hvordan fedmekirurgi påvirker framtidige helseeffekter og helsekostnader ved diabetes. Effekt og sikkerhet utover to år bør undersøkes i videre studier" (Giske et al., 2018). Det anbefales derfor at vektreduserende kirurgi ved diabetes type 2 og fedme grad 1 kun bør tilbys etter en grundig utredning og tverrfaglig vurdering i regionalt senter med ekspertise på diabetes og vektreduserende kirurgi.
Livskvalitet, målt som samleskårer for fysisk helse, kan trolig bedres ved vektreduserende kirurgi på kort sikt, mens resultatene for mental helse og sosial fungering er usikre og til dels sprikende (Giske et al., 2014). Vektreduserende kirurgi er ikke dokumentert å være mer effektiv enn ikke-operativ behandling på psykiske symptomer som angst og depresjon på lang sikt. En ny systematisk oversiktsartikkel som inkluderte sju observasjonsstudier og oppfølgingstid fra 5-10 år konkluderte med at pasienter som fikk vektreduserende kirurgi rapporterte lav helserelatert livskvalitet (HRQoL) før operasjon og en betydelig forbedring etter (Andersen et al., 2015). En stor del av forbedringen av HRQoL ble opprettholdt hele oppfølgingstiden.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
Effektiv behandling: Vektreduserende kirurgi øker muligheten for varig vektreduksjon, tilbakegang av diabetes (remisjon) og bedre diabeteskontroll. Kunnskapssenteret hadde middels tillit til den samlede effekten av tilbakegang av diabetes inntill studiene av Mingrone et al., 2015; Courcoulas AP 2015; Ikramuddin et al., 2015 kom (Giske et al., 2014 og 2018). Se side 73 i rapport til Kunnskapssenteret (Giske et al., 2014).
Langtidsresultatene fra en ublindet randomisert kontrollert singelsenterstudie fra Italia viste at 15 av 20 pasienter (75%) som ble operert med gastrisk bypass hadde remisjon av diabetes etter 2 år, mens bare 7 av 19 (37%) hadde remisjon etter 5 år (Mingrone et al., 2015). Liknende resultater ble rapportert i en substudie av diabetespasienter i en stor svensk prospektiv matchet kohortstudie (SOS-studien) av pasienter som viste at omtrent halvparten av de som hadde remisjon 2 år etter restriktiv kirurgi (få med gastrisk bypass) var frie for diabetes etter 10 år (72% vs 38%) (Sjöström et al., 2014). Økende alder og vektøkning er to mulige forklaringer på tilbakefall av diabetes. De fleste studier viser at vektreduserende kirurgi gir 25-30% (sleeve og gastrisk bypass) vektreduksjon med nadir etter 1-2 år. Deretter stiger vekten fra en halv (½) til to prosent årlig med stor individuelle variasjoner (Mingrone et al., 2015).
Få alvorlige komplikasjoner:
De vanligste operasjonsmetodene (gastrisk bypass og sleeve-gastrektomi) utføres laparoskopisk, og internasjonale registerdata viser at faren for postoperative alvorlige komplikasjoner (blødning, infeksjon, lekkasje) og død er lav (komplikasjoner < 4% og død ≤ 1 promille) (Stenberg et al., 2014; Lazzati et al., 2016). Det foreligger ikke tilstrekkelig dokumentasjon om mulige fordeler og ulemper med vektreduserende kirurgi hos personer med diabetes type 2 og fedme grad 1. Likevel åpner de nylig oppdaterte NICE-retningslinjene for at pasienter med nyoppstått (< 10 år) diabetes og fedme grad 1 unntaksvis kan henvises til høyspesialiserte sentre (Norge: regionale sentre) for vurdering av vektreduserende kirurgi (NICE 2014; Schauer et al., 2014).
Bedring i livskvalitet: Fedme gir ofte redusert livskvalitet, sosial problemer og stigmatisering (WHO, 2000). Kunnskapssenterets rapport fra 2014 om Langtidseffekter etter vektreduserende kirurgi konkluderte med at livskvalitet, målt gjennom ulike spørreskjema som samleskårer for fysisk helse og for mental helse og sosial fungering, viste bedre fysisk helse i operasjonsgruppen enn i ikke-opererte grupper etter ett og to år (fem studier) (Giske et al., 2014). Rapporten oppgir ikke effektestimater og de anser kvaliteten på dokumentasjonen for effekten på fysisk helse til å være lav. For samleskårer på mental helse og sosial fungering oppgir de kvaliteten på dokumentasjonen til å være svært lav. En nyere (2015) oversiktsartikkel som inkluderte sju observasjonsstudier og oppfølgingstid fra 5-10 år konkluderte med at pasienter som fikk vektreduserende kirurgi rapporterte lav helserelatert livskvalitet (HRQoL) før operasjon og en betydelig forbedring etter (Andersen et al., 2015). En stor del av forbedringen av HRQoL ble opprettholdt hele oppfølgingstiden.
Ulemper:
Tidlige komplikasjoner:
Kirurgiske og medisinske postoperative komplikasjoner som blødning, infeksjon, skade på tarm, lekkasje fra tarm til bukhule, tarmslyng, blodpropp eller akutt hjerte- og karsykdom og lungesykdom forekommer hos < 4% av de som opereres for overvekt. Magesår kan oppstå i den nye koplingen mellom magesekk og tynntarm etter gastrisk bypass og i restmagesekken etter sleeve-gastrektomi.
Tidlige plager: De vanligste plagene etter gastrisk bypass og sleeve-gastrektomi er kvalme, oppkast, gulping, luftsmerter, sure oppstøt, forstoppelse og diaré.
Senere komplikasjoner og plager: Typiske plager etter vektreduserende kirurgi er at man fryser mer og mister hår. Dette er mest uttalt i vektreduksjonsfasen og normaliserer seg oftest etter som vekten stabiliseres.
Psykiske plager: Psykiske plager reduseres ofte etter vektreduserende kirurgi. Det er likevel viktig å være klar over at enkelte kan utvikle eller få tilbakefall av tidligere psykiske lidelser og spiseforstyrrelser, og at risikoen for selvskade (Bhatti et al., 2015) og selvmord (Adams et al., 2015) er noe høyere enn før operasjon, spesielt hos de som har hatt psykisk sykdom tidligere. Pasienter med alvorlig psykisk sykdom trenger tett oppfølging fra både lokale overvektssentre, fastlege og psykiatrisk spesialisthelsetjeneste.
Ernæringsmangler: Det er fare for mangler på flere viktige vitaminer og mineraler (vanligst er kalsium, vitamin D, jern og vitamin B12) etter begge typer operasjon, men spesielt etter gastrisk bypass.
Plager og komplikasjoner etter gastric bypass:
Dumping, også kalt "tidlig dumping", er vanlig spesielt etter gastrisk bypass og skyldes blant annet at sukkerholdige drikker og matvarer trekker væske inn i tynntarmen. Dette fører til symptomer som; magesmerter, kvalme, oppkast, diaré, slapphet, hjertebank, kaldsvetting og svimmelhet. Disse symptomene oppstår som regel innen en halvtime etter måltidet.
Lavt blodsukker (hypoglykemi), også kalt "sen dumping", oppstår ikke så sjelden etter gastrisk bypass og skyldes trolig at bukspyttkjertelen skiller ut for mye insulin etter et måltid. Lavt blodsukker kan oppstå en til tre timer etter matinntak, symptomene kan minne om dumping. Denne bivirkningen kan oppstå både kort og lang tid etter gastrisk bypass.
Indre brokk og tarmslyng er en alvorlig komplikasjon som kan oppstå både kort og lang tid etter gastrisk bypass. Tilstanden kjennetegnes ved akutt innsettende, og i enkelte tilfeller varierende, kraftige magesmerter. Tilstanden er alvorlig og krever rask vurdering av lege (øyeblikkelig hjelp).
Enkelte pasienter får kroniske magesmerter etter vektreduserende kirurgi, og det er ikke alltid man finner årsaken til dette.
Plager og komplikasjoner som kan oppstå etter sleeve-gastrektomi.
Ved sleeve-gastrektomi fjernes en stor del av magesekken, men tarmen kuttes ikke som ved gastrisk bypass. Risikoen for indre brokk, vitamin- og mineralmangler, dumping og lavt blodsukker etter måltider er derfor sannsynligvis lavere etter sleeve-gastrektomi enn etter gastrisk bypass. Risikoen for sure oppstøt og halsbrann er derimot høyere etter sleeve-gastrektomi.
Plager på grunn av overflødig hud:
Store vekttap etter vektreduserende kirurgi medfører gjerne overflødig hud, noe som kan gi et stigmatiserende utseende og uttalte fysiske og psykiske plager. Kroppsformende kirurgi kan bidra til økt livskvalitet og høyere funksjonsnivå. Mange plastikkirurger setter imidlertid grensen for kroppsformende kirurgi ved KMI < 28 kg/m2. De fleste overvektsopererte har KMI ≥ 30 kg/m2, og en søknad om kroppsformende kirurgi for disse pasientene blir dermed ofte avslått, med unntak av der det er tungtveiende medisinske årsaker (Gunnarson et al., 2015).
Kvalitet på dokumentasjonen
Det er ikke gjort en egen gjennomgang av kvalitet på kunnskapsgrunnlaget for diabetesremisjon ved vektreduserende kirurgi. Kunnskapssenteret hadde middels tillit til den samlede effekten av tilbakegang av diabetes med oppfølging inntil 10 år i sin rapport fra 2013. Senere er det kommet tre studier som styrker tilliten vår til estimatene (Mingrone et al., 2015; Courcoulas et al., 2015; Ikramuddin et al., 2015). I de amerikanske retningslinjene (Guidelines 2013 for the management of overweight and obesity in adults, 2014) vurderer de at det er en høyere sannsynlighet for diabetesremisjon 2-3 år etter vektreduserende kirurgi enn all annen konservativ behandling og at kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget er høy.
Langtidseffekten av vektreduserende kirurgi er likevel usikker og i de amerikanske retningslinjene er styrken på kunnskapsgrunnlaget vurdert som lav.
Det er svært lav/lav tiltro til effektestimatene for prosentuell vektreduksjon og remisjon av diabetes for de med kortere diabetesvarighet og KMI under 35 (NICE, 2014).
Verdi og preferanser
Vektreduserende kirurgi kan fungere godt for noen, men ikke for alle. Det er vesentlig at det også gjøres en psykologisk vurdering som del av den tverrfaglige utredningen før ev. vektreduserende kirurgi. Her må forventninger til resultat av inngrepet kartlegges og diskuteres, også de psykologiske sidene ved dramatisk vektreduksjon: Endring i identitet, hvordan pasienten og omverden ser vedkommende, samt endring i relasjoner til andre. Relativt mange har et problematisk forhold til mat og kan ha overspist pga. av angst, depresjon eller andre psykiske plager.
Det er en overhyppighet av personer som har vært utsatt for overgrep i denne pasientgruppen. Pasienten må forberedes på at de fortsatt må gjøre en stor innsats selv, både for å gå ned i vekt og for å opprettholde den nye vekten. Ikke alle problemer blir løst ved at vekten går ned, selv om at de fleste opplever bedre livskvalitet etter vektreduserende kirurgi, men nye problemer kan også oppstå, som nevnt under «fordeler og ulemper».
Fedme gir ofte redusert livskvalitet, sosial problemer og stigmatisering (WHO, 2000). Kunnskapssenterets rapport fra 2014 om Langtidseffekter etter vektreduserende kirurgi konkluderte med at livskvalitet, målt gjennom ulike spørreskjema som samleskårer for fysisk helse og for mental helse og sosial fungering, viste bedre fysisk helse i operasjonsgruppen enn i ikke-opererte grupper etter ett og to år (fem studier) (Giske et al., 2014). Rapporten oppgir ikke effektestimater og de anser kvaliteten på dokumentasjonen for effekten på fysisk helse til å være lav. For samleskårer på mental helse og sosial fungering oppgir de kvaliteten på dokumentasjonen til å være svært lav.
Fysisk helse:
Etter seks og ti år viste resultatene endring til det bedre for fysisk helse i to studier (Dixon et al., 2012, O'Brien et al., 2006), men ingen forskjell i skåringsverdi ved oppfølgingstidspunkt ved metoden vertikal båndkirurgi (Sjöholm et al., 2013).
Mental helse og sosial fungering:
Resultatene for samleskårene på mental helse og sosial fungering var sprikende. To studier viste ingen forskjell mellom operasjonsgruppene og ikke-opererte grupper (Dixon et al., 2012; O'Brien et al., 2006), og tre studier viste bedre mental helse og sosial fungering i operasjonsgruppen etter to år (O'Brien et al., 2010: Adams et.al., 2010 og 2012). Etter seks år var det ingen forskjell mellom gruppene i Utah-studien (Adams et al., 2012), mens SOS-studien med ti års oppfølging viste endring til det bedre i operasjonsgruppen, men ingen forskjell mellom gruppene i skåringsverdi ved oppfølgingstidspunkt. (Metode: gastric bypass) (Sjöholm et al., 2013).
Psykiske symptomer:
Fire studier undersøkte effekt av vektreduserende kirurgi på psykiske symptomer (Dixon et al., 2012; Buddeberg-Fischer et al., 2006; Schowalter et al., 2008; Karlsson et al., 1998 og 2007).
Det var ingen påviselig forskjell mellom operasjonsgruppene og ikke-opererte grupper i symptomer på angst og depresjon rapportert i forskjellige spørreskjema, med unntak var SOS-studien, som fant mindre symptomer på angst og depresjon etter to år (Karlsson et al., 1998), men mer symptomer på angst i operasjonsgruppen og ingen forskjeller mellom gruppene i symptomer på depresjon etter ti år (Karlsson et al., 2007). Rapporten oppgir ikke effektestimater for utfallene, og vurderer kvaliteten på dokumentasjonen til å være svært lav.
En ny (2016) systematisk oversikt og metaanalyse konkluderer med at vektreduserende kirurgi er assosiert med en reduksjon i forekomsten av depresjon (7 studier; 8%-74% reduksjon) og reduksjon i alvorlighetsgraden av symptomer (Dawes et al., 2016). Kunnskapsgrunnlaget ble vurdert til å være av moderat kvalitet (GRADE).
Ressurshensyn
Den svenske SOS-studien fra 2012 undersøkte medisinkostnader, antall årlige liggedøgn på sykehus, og antall polikliniske konsultasjoner ved oppfølging etter undersøkelses- eller indeksdatoen (gjelder alle pasienter, ikke bare de med DM) (Neovius et al., 2012).
Fra Kunnskapssenterets rapport (Giske et al., 2014) om metodevurdering:
- Helsepersonell bør kartlegge røykevaner hos alle diabetespasienter som røyker. Kartlegging ved bruk av Minimal intervensjon gjennomføres ved alle egnede konsultasjoner.
- Alle som ønsker å slutte å røyke, bør få tilbud om strukturert hjelp til avvenning.
- Alle som ønsker å slutte å røyke, bør vurderes med tanke på bruk av legemidler til røykeslutt.
Se også Nasjonal faglig retningslinje om røykeavvenning.
Personer med diabetes røyker minst like mye som andre. I 2006 var andelen av dagligrøykere i Norge 24% (SSB), mens en studie fra allmennpraksis med representativt utvalg av pasienter med diabetes type 2 i tidsrommet 2006-7 viste at 27 % av menn røykte, mens for kvinner var andelen røykere 28 % (Jenssen et al., 2008). For diabetes type 1-pasienter viste tall fra Norsk diabetesregister for voksne i 2010-2011 (Cooper et al., 2013) at det var 19,6 % røykere blant denne pasientgruppen. Dette underbygger at prosentandelen røykere blant diabetespasienter og befolkningen for øvrig er jevnbyrdig, da det for den generelle befolkningen var henholdsvis 19 og 17 % dagligrøykere i 2010 og 2011 (SSB).
Både de makrovaskulære og mikrovaskulære komplikasjonene ved diabetes forverres av røyking, og ved etablert mikrovaskulær komplikasjon (retinopati, nevropati og nefropati), vil røyking medføre en betydelig økt risiko for kardiovaskulær sykdom, i tillegg til at de mikrovaskulære komplikasjonene i seg selv (som f.eks. risiko for å utvikle nyresvikt) er betydelig mer alvorlig ved røyking (Orth et al., 2002; Hallan et al., 2011).
I en amerikansk prospektiv epidemiologisk multisenterstudie publisert i 2015 (Carter et al., 2015), ble nær en million kvinner og menn over 55 års alder fulgt i 11 år (2000-2011). Studien viste at hele 17 % av overdødeligheten ved tobakksrøyking var forårsaket av en rekke tilstander som ikke tidligere har vært forbundet med røyking. Dette gjaldt bl.a. nyresvikt (relativ risiko 2,0; 95 % KI1,7 – 2,3), tarmiskemi (6,0; 95 % KI 4,5 – 8,1), hypertensiv hjertesykdom (2,4; 95 % KI 1,9 – 3,0) og en rekke ulike luftveissykdommer. I tillegg var det en antydning til sammenheng mellom røyking og prostatakreft og brystkreft. Blant tidligere røykere sank den relative risikoen for hver av disse sykdommene med antall år etter røykeslutt.
Mange leger kvier seg for å ta opp røyking av frykt for å ødelegge et godt lege/pasientforhold. Norske allmennleger oppgir at de viktigste hindringene for å ta opp røyking med pasientene er tidsbruk. Ca. 1/3 av pasientene som ikke har røykerelaterte symptomer blir spurt om røykevaner (Gallefoss et al., 2002). Dette er uheldig fordi det å ikke ta opp røyking som tema i en konsultasjon signaliserer at det ikke er viktig for pasientens helse. Siden røyking øker risiko for hjerte- og karsykdom betydelig, er det særdeles viktig at personer med diabetes som røyker får god hjelp til å slutte. Intervensjon i form av veiledning og medikamenter har dokumentert effekt. Effekten er best når begge kombineres.
Veiledning og legemidler er begge viktige deler av intervensjonen røykeavvenning. Det er viktig for effekten at legemidlene blir brukt riktig. Pasientene behøver derfor råd og informasjon om riktig legemiddelbruk.
Røykeavvenning kan gi abstinensplager som delvis overlapper med rapporterte bivirkninger fra de reseptpliktige legemidlene til røykeavvenning. For mer detaljer om bivirkninger, forsiktighetsregler og kontraindikasjoner henvises til Statens legemiddelverks preparatomtaler som kan finnes på legemiddelverket.no eller til tekst i Felleskatalogen.
Bupropion og vareniklin er trolig ikke forbundet med risiko for avhengighet. Studier viser at 6-9 % av brukere av nikotintyggegummi fortsatt er brukere etter 0,5-1 år. Dette er ikke sett på som uheldig siden det å slutte med nikotintyggegummi kan føre til tilbakefall til røyking. Det er ikke vist at bruk av nikotintyggegummi over lengre tid har uheldige konsekvenser (Hajek et al., 2007; Shiffman et al., 2003).
Flere studier har viste at både vareniklin og bupropion er trygt å bruke hos pasienter med hjerte- og karsykdom og det er ikke vitenskapelig grunnlag for at pasienter med hjerte- og karsykdom eller diabetes ikke skal kunne bruke nikotinlegemidler ved røykeavvenning.
(Nasjonal faglig retningslinje om røykeavvenning).
Anbefalingen om at pasienter med diabetes bør få råd til å endre røykevaner (slutte å røyke) er en sterk anbefaling, til tross for at vi ikke viser til annet kunnskapsgrunnlag enn den spesielle risiko forbundet med utvikling av nyre-senkomplikasjoner hos pasienter med diabetes som røyker. Risiko for andre uheldige utfall, som f.eks. en betydelig økt risiko for kreft og kardiovaskulær sykdom og død, er godt beskrevet i en rekke store epidemiologiske (prospektive kohort) studier som er blitt gjort i løpet av de siste 40-50 årene (deriblant British Doctors' Study, fra 1951 to 2001, som en av de største), men på grunn av overveiende bevisbyrde for sigarettrøykings helseskadelig virkning, blir det ikke lenger gjennomført noen flere slike observasjonsstudier, og det synes irrelevant for arbeidsgruppene å legge til grunn dette brede kunnskapsgrunnlaget for risiko forbundet med røyking - både med etablert diabetessykdom og uten.