KAPITTEL 4
Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme
Barn og unge som har diabetes type 1 bør være fysisk aktive 60 minutter hver dag. Aktiviteten bør være moderat til hard. Dette er i tråd med de generelle anbefalingene for barn.
Voksne med diabetes type 1 bør være fysisk aktive med moderat til høy intensitet minimum 150 minutter per uke.
I motsetning for hva man har funnet i ulike studier blant personer med diabetes type 2 er det ingen holdepunkter for at man får en bedret glykemisk kontroll som følge av regelmessig fysisk aktivitet hos dem som har diabetes type 1 (Kennedy et al 2013). På den andre side er det heller ingen holdepunkter for at økt fysisk aktivitet forverrer denne. Det er også verd å nevne at personer med diabetes type 1 kan forbedre sin kondisjon på lik linje med ikke-diabetikere (Chimen 2012).
Personer med diabetes type 1 som er regelmessig fysisk aktive kan:
- bedre lipidprofilen
- bedre endotelfunksjon
- få økt tilfredshet med livet og følelse av velvære (voksne)
- få bedre effekt av insulin
Anbefalingen vi har gitt hviler blant annet på de kanadiske retningslinjene (Sigal et al 2013): Det er vist i flere store kohortstudier (15-20 års oppfølgning) at regelmessig FA eller god fysisk form (kondisjon) er assosiert med 39-70% reduksjon i kardiovaskulær og total dødelighet hos personer med diabetes type 1 (og type 2) (Gregg et al 2003, Hu et al 2005, Church et al 2005). Utholdenhetstrening kan bedre kondisjonen (Nielsen et al 2006). Det er dessuten en rekke eksempler på toppidrettsutøvere innen både kondisjonskrevende idrett og styrkeidretter som har diabetes type 1. Diabetes type 1 er med andre ord ingen kontraindikasjon for å drive idrett på høyt nivå.
Personer med diabetes type 2 anbefales å være fysisk aktive med moderat til høy intensitet minimum 150 minutter per uke.
Det er et dose-respons-forhold og økt aktivitet gir økt gevinst. Både styrketrening og utholdenhetstrening påvirker blodsukkeret gunstig, og kombinasjonen gir best effekt. Derfor foreslås det at personer med diabetes type 2 tilbys et strukturert program bestående av både utholdenhets- og styrketrening.
Råd om fysisk aktivitet viste en signifikant større reduksjon i HbA1c på - 0.43% sammenlignet med ingen råd om fysisk aktivitet, men kun når dette ble gitt kombinert med kostråd (Umpierre D 2011).
Meta-analysen (Umpierre D 2011) viste at strukturert trening har en effekt på HbA1c (-0.67%) sammenlignet med ingen intervensjon eller kun råd om sunn livsstil/kostråd. Analysene viste også at strukturert trening på mer enn 150 minutter per uke er assosiert med bedre effekt på HbA1c (-0.89%) enn strukturert trening mindre enn 150 minutter (-0.36%). Det er med andre ord et dose-respons-forhold.
Av de 24 studiene (7025 deltakere) som er inkludert i analysen hvor strukturert trening er behandlet, er det ingen som viser en negativ effekt og presisjonen for estimatet er god.
Det er vist at høy-intensitetstrening er assosiert med HbA1 reduksjon (Boule et al 2003), men i metaanalysen ble det ikke funnet en ytterligere effekt av intensiv trening sammenlignet med moderat FA.
Med hensyn til hvilken type trening som har best effekt på de endepunktene vi var interessert i, fant vi at (Schwingshackl 2014):
- Utholdenhetstrening har en ytterligere reduserende effekt på HbA1c og fastende glukose sammenlignet med styrketrening. For øvrig var det ingen forskjeller med hensyn til lipider og blodtrykk.
- Kombinasjonstreningen viste en litt bedre effekt på HbA1c, men ingen på fastende glukose, lipider og blodtrykk sammenlignet med utholdenhetstrening alene.
- Kombinasjonstrening resulterte i en HbA1C reduksjon på -0.62% (p=0.0002) sammenlignet med styrketrening alene. I tillegg viste analysene en bedre effekt på fastende glukose, triglyserider og systolisk blodtrykk.
Vi har ikke funnet meta-analyser av randomiserte kontrollerte studier som viser effekt på de andre endepunktene vi var interessert i. Det er likevel grunn til å tro at de som har diabetes har like god, om ikke bedre effekt av fysisk aktivitet, enn den øvrige befolkningen. Det er vist i flere store kohortstudier (15-20 års oppfølgning) at regelmessig fysisk aktivitet eller god fysisk form (kondisjon) er assosiert med 39-70 % reduksjon i kardiovaskulær og total dødelighet hos personer med diabetes type 2 (og diabetes type 1) (Gregg et al 2003, Hu et al 2005, Church et al 2005). Utholdenhetstrening kan dessuten bedre kondisjonen (Nielsen et al 2006) og bremse utviklingen av perifer nevropati (Balducci et al 2006).
Fordeler og ulemper
I studiene vi har sett på reduserer fysisk aktivitet HbA1c med - 0.67% (95% CI: - 0.84, - 0.49) (Umpierre D 2011).
Vi er avhengig av å bruke surrogat endepunkt (HbA1c) og samtidig anta at de gunstige endringene gir langtidseffekter på kliniske endepunkt, siden det er svært krevende og kostbart å gjennomføre randomiserte kontrollerte studier som kan gi oss svar på hvorvidt fysisk aktivitet alene kan redusere dødelighet og sykelighet. Dette er selvsagt en svakhet, men for å sette effekten av fysisk aktivitet i en sammenheng: Metformin reduserer HbA1c med 1.12% (Hirst et al 2013). Data fra United Kingdom Prosepctive Diabetes Study viser at 1% økning i HbA1c medfører 21% økt risiko for diabetesrelaterte endepunkt.
Det er også vist i flere store kohortstudier (15-20 års oppfølgning) at regelmessig fysisk aktivitet eller god fysisk form (kondisjon) er assosiert med 39-70% reduksjon i kardiovaskulær og total dødelighet hos personer med DT2 (og DT1) (Gregg et al 2003, Hu et al 2005, Church et al 2005). Utholdenhetstrening kan bedre kondisjonen (Nielsen et al 2006) og bremse utviklingen av perifer nevropati (Balducci et al 2006).
Samtidig er det få, om noen negative effekter av å drive fysisk aktivitet, så lenge man forholder seg til forsiktighetsregler nevnt under praktisk.
Kvalitet på dokumentasjonen
Kvaliteten på meta-analysen om rådgivning av fysisk aktivitet (Umpierre D 2011) er vurdert til moderat fordi intervensjonene er beheftet med manglende data på oppfølgning av fysisk aktivitet. Altså – hvor mye aktivitet utførte deltakerne egentlig? En god monitorering av aktivitetsnivået ville gitt betydelig bedre innsikt. Monitorering av strukturert trening er en lettere oppgave og dette estimatet har vi stor tiltro til. Forhold som skaper heterogenitet kan delvis forklares ved baseline HbA1c, varighet og hyppighet på treningen, samt den totale ukentlige treningsmengden.
Kvaliteten på studiene som danner grunnlag for vurdering av de ulike modaliteter av fysisk aktivitet opp mot hverandre (Schwingshackl L 2014), er vurdert til moderat for effekt på HbA1c, mens estimatene for fastende blodglukose, lipider og blodtrykk er vurdert fra moderat til lav - blant annet på grunn av liten informasjonsstørrelse og vide konfidensintervaller.
Verdi og preferanser
Fysisk aktivitet er en viktig del av behandlingen. Å utøve fysisk aktivitet regelmessig som anbefalt er likevel en av de største utfordringene for mange. Pasienten må prioritere tid til å drive fysisk aktivitet. Manglende evne/lyst til å følge opp anbefalt aktivitet ev. strukturert trening, kan ha negativ effekt på livskvalitet og mestringsopplevelse. Det er derfor viktig at pasienten velger en aktivitetsform de liker; styrke-, utholdenhetsaktiviteter eller kombinasjoner av disse.
Ressurshensyn
Anbefalingen vil ikke nødvendigvis utløse økt ressursbruk for pasient, men det kan være ekstrautgifter knyttet til eventuelle medlemskap i organisasjoner/institusjoner som gir tilbud om organisert trening og transport til og fra denne aktiviteten.
Forslaget om å gi personer med diabetes type 2 tilbud om strukturert trening vil kanskje få betydning for helsevesenets/statlige/kommunale utgifter, men vi tror det vil tjenes inn ved at pasienten får en optimalisert behandling.
Det anbefales at personer med diabetes har en kost i tråd med Helsedirektoratets kostråd, men matvarer med mye stivelse og sukker påvirker blodsukkeret, og derfor bør inntaket av slike matvarer tilpasses den enkelte. Ved bruk av måltidsinsulin tilpasses dosen inntaket. Kosten kjennetegnes av:
- rikelig med grønnsaker
- daglig inntak av bær og frukt
- rikelig med belgvekster (bønner, erter og linser)
- fullkornsprodukter med mye fiber, hele korn og kjerner
- fisk/sjømat og fugl i større grad enn rødt kjøtt, og rene råvare framfor farse-produkter
- magre meieriprodukter
- matoljer (som olivenolje og rapsolje), og myke/flytende margariner (med mye umettet fett), nøtter og kjerner som fettkilder
- begrenset inntak av alle typer tilsatt/fritt sukker, inkludert fruktose (maksimalt ca 10 energiprosent; 50-70 g eller 25-35 sukkerbiter per dag), og moderat bruk av energifrie søtstoffer
- begrenset mengde salt
Ved diabetes type 2 er det dokumentasjon for å anbefale kostmønstrene under. Alle kostmønstrene er også forenelig med kostrådene ovenfor:
- tradisjonell middelhavskost
- moderat karbohydratredusert kost
- kost med lav glykemisk indeks
Norske kostråd tilpasset personer med diabetes (kulepunktkostråd i anbefalingen)
Kunnskapsgrunnlaget for kostrådene til den generelle befolkningen er godt, men naturlig nok er det ikke gjort egne studier på effekten av de norske kostrådene på en diabetes-populasjon. Tilpasningene vi har gjort bygger derfor i hovedsak på klinisk erfaring, og behov for å ta hensyn til inntaket av karbohydratrike matvarer for å ha tilfredsstillende blodsukkerkontroll.
Personer med diabetes har økt risiko for hjerte- og karsykdom og de fleste personer med diabetes type 2 har dessuten overvekt eller fedme. Kostholdets betydning i forebygging av hjerte- og karsykdom og overvekt er godt ivaretatt i de gjeldende norske kostrådene, da dette er helseproblem som rammer store deler av befolkningen, ikke bare personer med diabetes. Vi ønsker likevel å gjøre en egen vurdering av rådene angående fett i kosten, for å se om det er forskjell på effekt hos personer med og uten diabetes. Dette fordi noen personer med diabetes velger å redusere karbohydratinntaket (pga blodsukker) og kompenserer dette med et økt inntak av fett. Personer med diabetes type 2 har dessuten en karakteristisk blodlipidprofil som kjennetegnes av lav HDL-kolesterol- og høye triglyseridnivå, men ganske normale LDL-kolesterolnivå, og dette kan ha betydning for hvilke kostråd vi skal vektlegge. Som det framgår under "Praktisk", har vi overlatt denne kunnskapsgjennomgangen til en europeisk ekspertgruppe og beholder de norske kostrådene inntil videre.
Vi har gjort en egen vurdering av effekten av noen av kostrådene hos personer med diabetes. Dette gjelder rådet om belgvekster, fullkornsprodukter, fiber, type fett i kosten (påvirker råd om matoljer, myke/flytende margariner og meieriprodukter), nøtter, rødt kjøtt, fisk, egg, sukker, fruktose og energifrie søtstoff. Mer utfyllende informasjon vedrørende enkelte kostråd finnes under nøkkelinformasjon og beskrivelse av hvert enkelt PICO-spørsmål. Vi har valgt å se spesielt på disse kostrådene enten fordi vi (utfra klinisk erfaring) mente det var disse kostrådene personer med diabetes ønsket veiledning om, eller fordi effekten av kostendringen kunne være forskjellig hos de som har diabetes sammenlignet med de som ikke har diabetes.
For flere av kostrådene fantes det ikke systematiske kunnskapsoppsummeringer blant personer med diabetes (f.eks. rødt kjøtt og fisk), og når vi fant slike kunnskapsoppsummeringer, var de oftest av lav kvalitet; hovedsakelig på grunn av at det var små studier med heterogen intervensjon og heterogen populasjon, som igjen ga upresise effektestimat med store konfidensintervall. Effektestimatene (der det fantes) gikk likevel i stor grad i samme retning som de nasjonale matvarebaserte kostrådene; altså de kostrådene hvor man anbefaler et økt inntak, ga overveiende positive effekter på metabolsk kontroll og risikofaktorer for hjerte- og karsykdom, og motsatt ga kostrådene som oppfordrer til begrenset inntak, en negativ effekt på de samme utfallsvariablene.
Det var kun to RCT-er som så på harde endepunkter. Vi fant heller ikke mange studier som så på livskvalitet, hvorvidt kostendringen var lett å få til i hverdagen, etterlevelse av kostråd og bivirkninger. Dette har vi prøvd å ta høyde for ved å gjøre en vurdering av verdier og preferanser i samarbeid med brukerrepresentanter, og disse vurderingene er oppsummert under "nøkkelinformasjon".
Anbefalte kostmønstre
Kostrådene i anbefalingen er forenelig med alle de tre kostmønstrene som er anbefalt, men de tre kostmønstrene vektlegger ulike sider ved kostholdet og andelen av de enkelte matvaregruppene kan være forskjellig.
Tradisjonell middelhavskost
I følge en meta-analyse fra 2014 (Huo, R. 2014) kan et kosthold som følger den tradisjonelle middelhavskosten ha gunstige effekter på en rekke metabolske risikofaktorer hos personer med type 2 diabetes, sammenlignet med hvilket som helst annet kosthold, både HbA1c, fastende blodsukker, kroppsvekt, blodlipider og blodtrykk. Total kvalitet på evidensen varierte fra lav (HbA1c), moderat (livvidde, LDL kolesterol, HDL kolesterol, total kolesterol, triglyserider) til høy (vekt, BMI, systolisk og diastolisk blodtrykk).
Vi har ikke funnet meta-analyser av systematiske oversikter som har sett på andre kritiske eller viktige endepunkter vi er interessert i, men resultatene av PREDIMED-studien, en randomisert klinisk studie hvor halvparten av deltagerne hadde diabetes type 2, viste at middelhavskost reduserte forekomsten av kardiovaskulære hendelser over en 6-årsperiode sammenlignet med en kost med lite olivenolje og nøtter (Estruch R 2013). Da det er andre studier blant personer som ikke har diabetes som viser lignende effekter, mener vi dette også er overførbart til personer med type 1 diabetes.
Vi konkluderte at den samlede evidens er av moderat til høy kvalitet i meta-analysen, men det er kun positive effekter på alle undersøkte utfall, og lignende positive effekter på kardiovaskulær risiko og risikofaktorer er funnet i epidemiologiske studier og i randomiserte, kontrollerte studier i andre populasjoner. Dette er grunnlaget for å anbefale dette kostmønsteret som et av flere alternativer ved diabetes.
Moderat karbohydratredusert kost
Randomiserte kontrollerte studier har vist at et kosthold med redusert karbohydratinnhold kan ha en gunstig effekt på antropometri og metabolske endepunkter, i studier med varighet opp til 3 år, hos personer med diabetes type 2 med overvekt og fedme. Når lav-karbohydrat kostholdet ble sammenlignet med andre kostsammensetninger, er det derimot ingen signifikant forskjell på vekt og kardiovaskulære risikofaktorer.
Grunnen til at vi anbefaler en moderat karbohydratredusert kost for de som ønsker å følge dette kostmønsteret, og ikke en veldig karbohydratredusert kost, er flere: Jo mer ekstrem reduksjonen i karbohydrater er, jo dårligere blir langtids etterlevelse av kostrådene. Det er også mer utfordrende å få til et balansert og variert kosthold som dekker behov for fiber, vitaminer og mineraler ved en veldig karbohydratredusert kost. Det finnes dessuten mer og bedre dokumentasjon for sikkerhet og effektivitet ved moderat karbohydratredusert kost.
Kost med lav glykemisk indeks (GI)
Til tross for begrenset effektstørrelse på metabolsk kontroll, anbefaler vi kost med lav GI som en av flere kostholdsmønster som kan være gunstig ved diabetes, siden risikoen for ugunstige virkninger og økte utgifter er liten, og den potensielle positive helseeffekten sannsynligvis går utover det vi har undersøkt. Det trengs imidlertid opplæring og veiledning til de som ønsker å følge denne anbefalingen.
Vi har ikke funnet meta-analyser som har vurdert kost med lav glykemisk belastning (GB) mot andre former for kostintervensjon og har derfor ikke gitt noen anbefaling hva gjelder denne typen kosthold.
Fordeler og ulemper
Samlet for de overordnede kostrådene og de tre anbefalte kostmønstrene
Effekten av hver enkelt kostendring er vanskelig å forutsi av årsaker redegjort for i bakgrunnen til kapittelet for anbefalinger for levevaner. Det finnes studier som underbygger at enkelte kostintervensjoner (f.eks. økt inntak av nøtter, grønnsaker) eller sammensatte kostmønstre (f.eks. Middelhavskost) har god effekt på viktige kliniske utfall, men effektestimatene er vanligvis ikke store og har store konfidensintervall. Dette skyldes delvis heterogene intervensjoner (f.eks. varierer karbohydratandelen i ulik karbohydratreduserte koster fra 5-40 % av energiinntaket), delvis at det er små studier og at effekten av kostintervensjonen er vanskelig å skille fra samtidig endring i fysisk aktivitet, vekt eller medikamenter.
Ulike kostintervensjoner vil vanligvis gi en reduksjon på omtrent 11 mmol/mol (1 %-poeng) i HbA1c. Mange legemiddelstudier kan vise til en tilsvarende reduksjon (Bennett WL, 2011). Kostendring vil ofte føre til positiv effekt på mange risikofaktorer og helseutfall samtidig, og i motsetning til de fleste legemidler gir kostendringer lite eller ingen negative bieffekter. For eksempel vil en kost med mye fiber kunne redusere blodsukker. Samtidig kan et økt fiberinntak bidra til bedring i blodlipider, økt metthet/ vektreduksjon, forebygge forstoppelse og bidra til sunn tarmflora.
Uavhengig av om du ønsker å følge en middelhavskost, moderat karbohydratredusert kost eller en kost med lav GI, så gjelder de overordnede kostrådene som anbefales i kulepunktene. Det betyr i alle tilfeller at kostholdet vil være bygd opp av mye plantebasert mat som er lite bearbeidet og har et høyt fiberinnhold, lavt sukker- og saltinnhold og domineres av umettede fettkilder. Dette er mat som ikke bare er gunstig ved diabetes men som har vist seg gunstig i å forebygge mange av de store folkesykdommene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Kvaliteten på det vitenskapelige grunnlaget for samtlige kostråd varierer fra lav til moderat for alle endepunkter. Nedgradering av kvalitet skyldes høy risiko for systematiske feil, heterogenitet både i intervensjonene og i effektestimat og upresise effektestimater for enkelte endepunkter. Gjennomgående er det en mangel på studier med harde endepunkter som kardiovaskulær sykdom og død. Det er også et gjennomgående problem at det er vanskelig å etterprøve at deltagere i kostintervensjonsstudier faktisk har spist den maten/kostsammensetningen de er randomisert til.
Verdi og preferanser
I et brukerperspektiv er det viktig at den som har diabetes får ta sine egne valg med hensyn til hvordan han/hun ønsker å spise. Hvilket kosthold som er optimalt vil avgjøres av hva som er de medisinske problemstillingene, personlige preferanser og ressurser og evnen til å gjennomføre endringer. For å kunne gjøre gode valg og oppleve mestring av sykdommen i hverdagen, trengs mye kunnskap om hvordan ulik mat og kosthold påvirker blodsukker og andre relevante helseutfall.
Kosthold og kostendringer som fører til store endringer sammenlignet med tidligere kostvaner, oppleves av de fleste som vanskelig å gjennomføre på lang sikt. Gjentatte mislykkede forsøk på kostendring kan svekke mestringsfølelsen og bidra til at personen får et anstrengt forhold til mat. Det er et uttalt mål i kostanbefalinger å gi råd som for de fleste er gjennomførbare på sikt. Samtidig vil effekten av kostendringer ofte være større, jo større endringer man gjennomfører. Det å oppleve store forbedringer i metabolsk kontroll vil for noen være motivasjon nok til å følge en kost som for andre oppleves for restriktiv.
Mange mennesker med diabetes er usikre på hvorvidt de kan følge ulike kostmønstre i henhold til egne preferanser eller kosttradisjoner. Retningslinjene omhandler derfor kostmønstrene arbeidsgruppen erfarer det stilles spørsmål ved. Beskrivelsen av kostmønstre kan brukes som inspirasjon for sammensetning av en sunn kost ved diabetes og bidra til at den enkeltes preferanser og kosttradisjoner kan ivaretas.
Eventuell ulemper ved å følge kostanbefalingene kan være at disse matvarene kan være litt dyrere og vanskeligere å få tak i, enn de mer vanlige variantene (f.eks fullkornsprodukter vs raffinerte produkter). Mange har også en smakspreferanse for raffinerte, sukkerholdige og/eller fete matvarer og bearbeidede produkter. For disse vil en kostomlegging i følge anbefalingene begrense gleden og nytelsen ved å spise mat man liker. En økning i fiberrike matvarer vil også kunne medføre økt gassdannelse, og en stinn og oppblåst mage/tarm, noe som kan være sjenerende og ubehagelig, men som ikke farlig. Noen vil kunne oppleve at ulempen ved en kostomlegging er større enn ev. fordeler med hensyn til blodsukkerregulering, blodtrykk og blodlipider.
Til sist vil også de fleste kostholdsendringer kreve at den enkelte tilegner seg ny kunnskap ikke bare om kostholdet, men også om hvordan man tilbereder måltid som er i tråd med anbefalingene. For eksempel hvis man ønsker å følge en kost med lav glykemisk indeks (GI), så må man lære en del om hva GI er; hvordan man tolker GI verdier, begrensninger i metodikken og til sist også at man kan innhente info om GI på de matvarer man ønsker å spise (hvilket ikke alltid er tilgjengelig).
Ressurshensyn
Å følge et kosthold som er i tråd med våre anbefalinger kan være litt dyrere og til dels også vanskeligere å få tak i, enn de mer vanlige variantene (f.eks. fullkornsprodukter i stedet for raffinerte produkter, rent kjøtt/fisk i stedet for farseprodukter). Samtidig anbefales en reduksjon i enkelte dyre matvarer som godterier og snacksprodukter, og det er mye å spare på å bytte ut f.eks. farseprodukter av kjøtt med belgvekster.
Å få til varig kostholdsendringer er dessuten krevende med tanke på opplæring og oppfølging. Det krever spesialisert kompetanse innen klinisk ernæring og diabetes for å kunne veilede om de ulike kostmønstrene. Utviklingen av veiledningsmateriale og opplæring av helsepersonell som gir kostveiledning til personer med diabetes vil være et viktig fokusområde i implementeringen av disse retningslinjene.
Det foreslås at alle som behandles med hurtigvirkende insulin, får grundig veiledning om hvordan de kan dosere måltidsinsulin ut fra måltidets innhold og sammensetning, og at slik veiledning gis av helsepersonell med spesialkompetanse på diabetes og ernæring.
Kunnskapsgrunnlaget for denne anbefalingen bygger først og fremst på en kunnskapsoppsummering vedrørende bruk av karbohydratvurdering (se forklaring under) og gruppens kliniske erfaring med bruk av denne metoden for veiledning av pasienter med diabetes type 1 som behandles med hurtigvirkende insulin. Det finnes også andre tilnærminger for å dosere måltidsinsulin utfra næringsinnhold i måltidet, både mer forenklede modeller der man setter insulin utfra måltidets størrelse, eller mer komplekse modeller, der man også tar i betraktning andre næringsstoffers effekt på blodsukkerregulering i tillegg til karbohydrater. Det viktigste er at den som har diabetes får kvalifisert veiledning og at denne også gjentas etter flere år med sykdom: Livssituasjonen, livsstil og motivasjon kan endre seg mye fra for eksempel ungdom til voksen, og det gjelder å finne en tilnærming som passer den enkelte med diabetes der hun/han er i livet.
I den systematisk kunnskapsoppsummeringen og meta-analysen fra 2014 (Bell KJ, 2014) fant man 7 studier som sammenlignet opplæring og bruk av karbohydrattelling blant personer med diabetes type 1, med generell kostveiledning uten bruk av karbotelling. Karbohydrattelling ga ikke signifikant bedre effekt på HbA1c når man inkluderte alle studiene (gjennomsnittlig forskjell på HbA1c 0,35%-poeng, -0,75 - 0,06). I fem av studiene som bare inkluderte voksne med diabetes type 1 og som hadde parallell design, så man imidlertid en signifikant større reduksjon i HbA1c på 0,64%-poeng (CI -0,91 til -0,37, p<0,0001).
Kvalitet på kunnskapsgrunnlaget var moderat med trekk for risiko for systematisk feil pga at ingen av studiene 1) utførte skjult allokering og 2) hadde tilfredsstillende blinding av utfallsmålere. Det bemerkes også at alle studiene hadde en sammenfallende intensivering av insulin-behandling i intervensjonsgruppen og at dette kan ha redusert HbA1c uavhengig av kostråd som ble gitt.
Sekundære endepunkt som tilfeller av hypoglykemi og livskvalitet, var definert forskjellig og ufullstendig rapportert i orginalstudiene, men seks av sju studier rapporterte en ikke-signifikant reduksjon i hypoglykemiske hendelser i karbohydrattelle-gruppa. Fem studier hadde brukt et validert verktøy for å måle endring i livskvalitet, og alle fant en bedring i livskvalitet i karbohydrattellegruppa, men bare en studie (DAFNE 2002) kunne vise en signifikant bedre effekt av karbohydrattelling sammenlignet med kontrollgruppen.
En senere artikkel fra samme forskningsgruppe (Bell KJ 2015) oppsummerte kunnskap om effekt av glykemisk indeks (GI) og fett og protein i kosten på akutt postprandial respons hos personer med diabetes type 1. De så også på ulike strategier for å dosere måltidsinsulin til kosthold som varierte med tanke på disse kostfaktorene. De så da at mye fett i kosten kunne gi forsinket hyperglykemi, antagelig pga at fett forsinker magesekkstømningen etter et måltid og bidrar til blodglukoseøkning via glukoneogensen. Sju av studiene så på ulike doseringstrategier for insulin ved måltid som enten inneholdt mye fett og/eller proteiner. Det viste at disse måltidene krevde mer insulin enn måltid med mindre fett og/eller proteiner selv om måltidene hadde identisk innhold av karbohydrater.
Den siste artikkelen (Bell KJ 2015) er ikke kvalitetsvurdert av forfatterne av disse retningslinjene. Den illustrerer imidlertid at dosering av insulin til måltider er komplekst og at det krever god ernæringsfysiologisk kunnskap både hos veileder og bruker.
Fordeler og ulemper
I en systematisk kunnskapsoppsummering og meta-analyse fra 2014 (Bell KJ, 2014) fant man 7 studier som sammenlignet opplæring og bruk av karbohydrattelling blant personer med type 1 diabetes, med generell kostveiledning uten bruk av karbotelling. Karbohydrattelling ga ikke signifikant bedre effekt på HbA1c når man inkluderte alle studiene (gjennomsnittlig forskjell på HbA1c 0,35%-poeng, -0,75 - 0,06). I fem av studiene som bare inkluderte voksne med type 1 diabetes og som hadde parallell design, så man imidlertid en signifikant større reduksjon i HbA1c på 0,64%-poeng (CI -0,91 til -0,37, p<0,0001).
Sekundære endepunkt som tilfeller av hypoglykemi og livskvalitet, var definert forskjellig og ufullstendig rapportert i orginalstudiene, men seks av sju studier rapporterte en ikke-signifikant reduksjon i hypoglykemiske hendelser i karbohydrattelle-gruppa. Fem studier hadde brukt et validert verktøy for å måle endring i livskvalitet, og alle fant en bedring i livskvalitet i karbohydrattellegruppa, men bare en studie (DAFNE 2002) kunne vise en signifikant bedre effekt av karbohydrattelling sammenlignet med kontrollgruppen.Kvalitet på dokumentasjonen
Kvalitet på kunnskapsgrunnlaget var moderat med trekk for risiko for systematisk feil pga at ingen av studiene 1) utførte skjult allokering og 2) hadde tilfredsstillende blinding av utfallsmålere. Det bemerkes også at alle studiene hadde en sammenfallende intensivering av insulin-behandling i intervensjonsgruppen og at dette kan ha redusert HbA1c uavhengig av kostråd som ble gitt.
Verdi og preferanser
God kunnskap om hvordan maten påvirker insulinbehovet og gode verktøy for å vurdere insulinbehov er avgjørende for at den som har insulinbehandlet diabetes, skal kunne ta ansvar for egen behandling. Det er også en forutsetning for at den som har insulinbehandlet diabetes skal kunne utnytte den fleksibilitet og frihet som ligger i dagens insulinbehandling og oppleve mestring og ha god livskvalitet. Karbohydratvurdering kan være ett slikt verktøy, men det er krevende både å tilegne seg nødvendig kunnskap til å bruke dette verktøyet riktig, og å bruke det til daglig dosering av insulin (J Lawton, 2011). For noen vil andre tilnærminger fungere bedre - både forenklede og mer avanserte metoder. For eksempel kan en slik "matematisk" tilnærming til all mat man spiser, kombinert med blodsukkermålinger, for noen bidra til at et allerede komplisert forhold til mat, egen kropp og diabetes, blir forverret.
Den som har diabetes får selv avgjøre hvilken type tilnærming hun/han ønsker å bruke og helsepersonell som veileder må derfor ha inngående kunnskap om diabetes og ernæring og om ulike metoder for å tilpasse insulindosering til matinntak. Helheten i kosten er det som er mest avgjørende for helsa og det er derfor vesentlig at det også veiledes om andre aspekter av et sunt kosthold enn kun det som påvirker insulinbehovet.
Ressurshensyn
I dagens helsevesen får personer med type 1 diabetes oppfølging i spesialisthelsetjenesten. Her er det behov for å styrke kompetansen om kostveiledning ved insulinbehandling hos de som jobber med denne pasientgruppen, men det er også nødvendig å styrke diabetesteamenes fagkompetanse innen dette feltet ved å opprette egne stillinger for kliniske ernæringsfysiologer tilknyttet teamene.
Det foreslås at personer med diabetes har en regelmessig måltidsrytme. Dette kan gjøre det enklere å regulere blodsukkeret.
Det foreslås at personer med diabetes og innvandrerbakgrunn får kostveiledning som er tilpasset pasientens religion, tradisjon og kultur.
Innvandrerbefolkningen bør følge anbefalingene for kost og fysisk aktivitet, men det er viktig å tilpasse og tilrettelegge for den enkelte slik at hensyn til religion, kultur og tradisjon ivaretas (Lindström J 2010). InnvaDiab studien viste at en kulturelt tilpasset livsstilsintervensjon blant pakistanske kvinner, stoppet utviklingen av det metabolske syndrom og forebygget utviklingen av diabetes type 2 (Telle-Hjellset V 2013).
Studier viser at det kan være manglende kunnskap om hva som er sunn mat med tanke på diabetes type 2 (Raberg Kjollesdal MK 2011). De har mye kunnskap om sunn mat, men mange tar i stor grad hensyn til familiens ønsker når de lager mat og velger råvarer (Raberg Kjollesdal MK 2010). Studier viser at kulturell tilrettelegging kan bidra til en gunstig endring av kostholdet (Raberg Kjollesdal MK 2011), også tre år etter at intervensjonen er avsluttet (Helland-Kigen KM 2013).
Personer med diabetes type 2 og overvekt eller fedme bør få tilbud om et strukturert livsstilsbehandlingsprogram som varer i minst seks måneder. Fokus bør være på kalorirestriksjon, fysisk aktivitet og hjelp til varig atferdsendring. Målet er 5-10 % varig vektreduksjon.
Grunnlaget for vår sterke anbefaling finner vi i kunnskapsoppsummeringen fra amerikanske retningslinjer for overvektsbehandling (Obesity Expert Panel, 2013) og Look AHEAD-studien (Look AHEAD Research Group 2013 og 2014, Pi-Sunyer X, 2014 og Rubin RR 2014). Litteraturen (hovedsakelig Look AHEAD) viser overbevisende og varig effekt av intensiv livsstilsintervensjon på vekttap, HbA1c, HDL-kolesterol, systolisk blodtrykk og nyoppstått alvorlig kronisk nyresykdom, sammenliknet med et godt offentlig behandlingsalternativ (Jensen MD et al. 2014, Look AHEAD Research Group 2013 og 2014 og Pi-Sunyer X, 2014).
Jo større vektreduksjonen er, jo større er effekten på HbA1c, blodlipider og blodtrykk (dose-responseffekt).
Intensiv livsstilsintervensjon ga også bedre resultater på helserelatert livskvalitet og funksjon, samt færre symptomer på depresjon (Rubin RR, 2014 og Rejeski WJ et al, 2015), bedre kondisjon (Look AHEAD Research Group 2013), mindre inkontinens (Phelan S et al, 2012), (Breyer BN 2014), bedring av obstruktiv søvnapné (Kuna ST et al, 2013) og samfunnsøkonomisk gevinst (kostnadsbesparelse) (Espeland MA 2014,).
Look AHEAD-studien viste ingen signifikant effekt av intensiv livsstilsintervensjon på nyoppståtte tilfeller (insidens) av kardiovaskulær sykdom og død. Dette kan ha flere mulige forklaringer. For det første var antall kardiovaskulære hendelser lavere enn forventet med fare for redusert statistisk styrke og falskt negative funn. Det primære endepunktet ble endret etter 2 år for å bøte på dette, og man la til hospitalisering for angina pectoris i det kombinerte primære endepunkt. Dernest fikk kontrollgruppen god behandling, flere fikk statinbehandling og LDL-kolesterol sank signifikant mer i kontrollgruppen enn i livsstilsgruppen. I tillegg hadde deltagerne i Look AHEAD-studien god blodsukkerregulering i utgangspunktet (gj.sn. HbA1c 7.3%), og potensialet til forbedring i blodsukkerregulering var dermed begrenset. Forekomsten av alvorlige bivirkninger var ikke signifikant forskjellig mellom gruppene.
Effekten av vektreduksjon på total dødelighet er usikker, selv om tidligere prospektive observasjonsstudier har vist at tilsiktet vektreduksjon på 9-13 kg var assosiert med 25 % lavere totaldødelighet hos personer med overvekt og type 2-diabetes, sammenlignet med vektstabile kontroller (Williamson DF 2000, Guidelines (2013) for the management of overweight and obesity in adults, Poobalan AS, 2007 og Gregg EW, 2004). Tiltroen til effektestimatet er lav fordi det i hovedsak er basert på to amerikanske kohortstudier. Vektdata er selvrapportert hvilket betyr en viss risiko for rapporteringsskjevhet, og metode for vektendring ble heller ikke oppgitt. Likevel støtter funnene fra Look-AHEAD og observasjonsstudiene antakelsen om at frivillig vektreduksjon ikke øker dødeligheten hos personer med diabetes type 2 og overvekt. Det er lite trolig at det vil bli gjennomført randomiserte kontrollerte studier som kan gi oss sikkert svar på om tilsiktet vektreduksjon hos personer med diabetes type 2 kan redusere dødelighet, da slike studier vil være svært krevende og kostbare å gjennomføre.
Alt i alt mener vi de mange positive effektene av vektreduksjon oppnådd ved livsstilsintervensjon hos denne pasientgruppen, oppveier for usikkerheten om hvorvidt den samme behandlingen vil kunne medføre redusert dødelighet og kardiovaskulær sykelighet. Risikoen for negative bieffekter er dessuten svært liten. Vi har derfor kommet fram til at dette er en sterk anbefaling.
Fordeler og ulemper
Livsstilsbehandlingsprogrammet vi anbefaler er i tråd med det som ble gjennomført i Look-AHEAD-studien. Forskerne fant at ett års intensiv livsstilsbehandling med hyppige sesjoner (1 sesjon/uke første halvår, deretter 3 sesjoner/mnd det første året, mindre hyppig de neste tre år og minst to sesjoner årlig deretter), delvis gjennom individuelle konsultasjoner og delvis gjennom gruppesamlinger og fokus på kalorirestriksjon oppnådd gjennom ulike diettmetoder (f.eks. ferdigretter, shakes etc.) , 175 min fysisk aktivitet per uke og varig adferdsendring, ga et klinisk betydningsfullt (≥ 5 %) og varig (8 år) vekttap hos halvparten av deltakerne. Omtrent 1 av 3 deltakere i kontrollgruppen, som mottok et godt standard behandlingstilbud, hadde et tilsvarende vekttap (absolutt forskjell 14 %; NNT=7) (REF Look AHEAD Research Group 2013).
Økende vekttap gir økende positive effekter på HbA1c, lipider og blodtrykk. To studier fra Look AHEAD–gruppen (2014) som ikke er inkludert i evidensprofilen, tyder på at intensiv livsstilsbehandling kan forebygge nye tilfeller av alvorlig kronisk nyresykdom (NNT=47) (Look AHEAD Research Group 2014), og at intensiv behandling medfører færre døgn på sykehus og mindre bruk av reseptbelagte medikamenter (Espeland MA et al, 2014). Det er ikke vist at intensiv livsstilsbehandling reduserer forekomsten av kardiovaskulær sykdom eller død , men gir mange andre positive helseeffekter utover de metabolske og renale, inklusiv mindre søvnapné, bedre insulinfølsomhet, mindre urininkontinens og bedre fysisk mobilitet (Dutton GR, Lewis CE, 2015). Det foreligger heller ingen informasjon om alvorlige bivirkninger av slik behandling. Look AHEAD-studien viste også at intensiv livsstilsbehandling både reduserte risikoen for utvikling av moderate til alvorlige symptomer på depresjon, samt aldersrelatert forverring av fysisk helserelatert livskvalitet (Rubin RR et al, 2014).
Kvalitet på dokumentasjonen
Høy tiltro til effektestimatene for HbA1c, lipider og blodtrykk.
Vi har lav til moderat tiltro til effektestimatet for kardiovaskulær sykdom, død eller hospitalisering for angina pectoris og effektestimatet for død uansett årsak.
Moderat tiltro til effektestimatet for alvorlig kronisk nyresykdom (ikke laget evidensprofil).
Verdi og preferanser
Vår erfaring fra ulike deler av helsetjenesten og fra Diabetesforbundet, er at brukerne setter stor pris på et godt konservativt behandlingstilbud som vektlegger både kost, fysisk aktivitet og veiledning til adferdsendring. Å gjennomføre livslange endringer i levevaner er krevende og avhengig av at den enkelte selv ønsker og har evne til å gjennomføre endringene, samt at pasienten får den støtte og oppfølging som trengs. Gjentatte mislykkede forsøk på vektreduksjon kan ha negative effekter på helse, livskvalitet og mestringsfølelse. Det er derfor viktig at de som ønsker det får et kvalitetssikret varig tilbud, og at de følges opp av helsepersonell med tilstrekkelig kompetanse.
Ressurshensyn
En kost-nytte-analyse fra USA (Espeland MA et al, 2014) tilsier at tiltaket er kostnadsbesparende og gir en gjennomsnittlig besparing 600 dollar per år per behandlet pasient. Dette støtter vår anbefaling.
Dersom intensiv livsstilsbehandling (atferdsbehandling, kalorirestriksjon, fysisk aktivitet og eventuelt vektreduserende medikamenter) ikke har gitt tilfredsstillende effekt, foreslås det vektreduserende kirurgi som et behandlingsalternativ for personer med diabetes type 2 og fedme grad 2-3 (KMI ≥35 kg/m²), uavhengig av hvor lenge pasienten har hatt diabetes.
Vektreduserende kirurgi kan også være aktuelt hos enkelte pasienter med KMI <35 kg/m² etter en grundig utredning og vurdering av et tverrfaglig team med spesiell ekspertise på vektreduserende kirurgi (tredjelinjetjeneste/regionalt senter).
Kunnskapsgrunnlaget for den allerede etablerte behandlingen med vektreduserende kirurgi ved diabetes type 2 og KMI 35 og høyere, framkommer i en kunnskapsoppsummering utført av Kunnskapssenteret i 2014. Senere er det kommet flere studier som styrker tilliten vår til effektestimatene som man kom fram til i Kunnskapssenterets rapport (Mingrone G 2015, Courcoulas AP 2015, Ikramuddin S 2015): Det er god dokumentasjon for at vektreduserende kirurgi reduserer vekten i størrelsesorden 25-30% (sleeve og gastrisk bypass) vektreduksjon med nadir etter 1-2 år. Deretter stiger vekten fra en halv (½) til to prosent årlig med stor individuelle variasjoner (Mingrone G 2015). Vektreduksjonen har en positiv effekt på HbA1c, blodlipider og blodtrykk, men det observeres også en bedring i HbA1c før vektreduksjon. I de amerikanske retningslinjene (Guidelines 2013 for the management of overweght and obesity in adults, 2014) vurderer de at det er en høyere sannsynlighet for diabetesremisjon 2-3 år etter vektreduserende kirurgi enn all annen konservativ behandling og at kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget er høy.
Langtidseffekten av vektreduserende kirurgi er likevel usikker og i de amerikanske retningslinjene er styrken på kunnskapsgrunnlaget vurdert som lav.
Mulige fordeler og ulemper med vektreduserende kirurgi hos personer med diabetesvarighet under 10 år og/eller med fedme grad 1 kan ikke estimeres ut fra de få foreliggende studiene. Prosentuell vektreduksjon er klart større etter vektreduserende kirurgi på kort sikt – også hos denne gruppen, men kunnskapsgrunnlaget kommer fra studier med høy grad av bias, ingen studier har forhåndsstratifisert på fedmegrad (1 - 3) eller diabetesvarighet, og overførbarheten er lav. Tiltroen til effektestimatene er følgelig lav/svært lav. Vi anbefaler derfor at vektreduserende kirurgi ved diabetes type 2 og fedme grad 1 kun bør tilbys unntaksvis, og da etter en grundig utredning og tverrfaglig vurdering i regionalt senter med ekspertise på diabetes og vektreduserende kirurgi.
Livskvalitet, målt som samleskårer for fysisk helse, kan trolig bedres ved fedmekirurgi på kort sikt, mens resultatene for mental helse og sosial fungering er usikre og til dels sprikende (Kunnskapssenterets rapport 2014; Giske L et al). Fedmekirurgi er ikke dokumentert å være mer effektiv enn ikke-operativ behandling på psykiske symptomer som angst og depresjon på lang sikt. En ny (2015) systematisk oversiktsartikkel som inkluderte sju observasjonsstudier og oppfølgingstid fra 5-10 år konkluderte med at pasienter som fikk vektreduserende kirurgi rapporterte lav helserelatert livskvalitet (HRQoL) før operasjon og en betydelig forbedring etter (Andersen JR, 2015). En stor del av forbedringen av HRQoL ble opprettholdt hele oppfølgingstiden.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
Effektiv behandling: Vektreduserende kirurgi øker muligheten for varig vektreduksjon, tilbakegang av diabetes (remisjon) og bedre diabeteskontroll (Kunnskapssenteret hadde middels tillit til den samlede effekten av tilbakegang av diabetes før studiene under kom (side 73 i rapporten), Mingrone G 2015, Courcoulas AP 2015, Ikramuddin S 2015) . Langtidsresultatene fra en ublindet randomisert kontrollert singelsenterstudie fra Italia (Mingrone, ref 1 i merknad 7) viste at 15 av 20 pasienter (75%) som ble operert med gastrisk bypass hadde remisjon av diabetes etter 2 år, mens bare 7 av 19 (37%) hadde remisjon etter 5 år. Liknende resultater ble rapportert i en substudie av diabetespasienter i en stor svensk prospektiv matchet kohortstudie (SOS-studien) av pasienter som viste at omtrent halvparten av de som hadde remisjon 2 år etter restriktiv kirurgi (få med gastrisk bypass) var frie for diabetes etter 10 år (72% vs 38%) (Sjöström L 2014). Økende alder og vektøkning er to mulige forklaringer på tilbakefall av diabetes. De fleste studier viser at vektreduserende kirurgi gir 25-30% (sleeve og gastrisk bypass) vektreduksjon med nadir etter 1-2 år. Deretter stiger vekten fra en halv (½) til to prosent årlig med stor individuelle variasjoner (ref Mingrone G 2015).
Få alvorlige komplikasjoner: De vanligste operasjonsmetodene (gastrisk bypass og sleeve-gastrektomi) utføres laparoskopisk, og internasjonale registerdata (fra Sverige: Stenberg E, 2014 , fra Frankrike: Lazzati A 2016) viser at faren for postoperative alvorlige komplikasjoner (blødning, infeksjon, lekkasje) og død er lav (komplikasjoner < 4% og død ≤ 1 promille). Det foreligger ikke tilstrekkelig dokumentasjon om mulige fordeler og ulemper med vektreduserende kirurgi hos personer med diabetes type 2 og fedme grad 1. Likevel åpner de nylig oppdaterte NICE-retningslinjene for at pasienter med nyoppstått (< 10 år) diabetes og fedme grad 1 unntaksvis kan henvises til høyspesialiserte sentre (Norge: regionale sentre) for vurdering av vektreduserende kirurgi (NICE rapport og Schauer PR 2014).
Bedring i livskvalitet: Fedme gir ofte redusert livskvalitet, sosial problemer og stigmatisering (WHO, 2000). Kunnskapssenterets rapport fra 2014 om Langtidseffekter etter fedmekirurgi (Kunnskapssenteret, 2014) konkluderte med at livskvalitet, målt gjennom ulike spørreskjema som samleskårer for fysisk helse og for mental helse og sosial fungering, viste bedre fysisk helse i operasjonsgruppen enn i ikke-opererte grupper etter ett og to år (fem studier). Rapporten oppgir ikke effektestimater og de anser kvaliteten på dokumentasjonen for effekten på fysisk helse til å være lav. For samleskårer på mental helse og sosial fungering oppgir de kvaliteten på dokumentasjonen til å være svært lav. En ny (2015) systematisk(?) oversiktsartikkel som inkluderte sju observasjonsstudier og oppfølgingstid fra 5-10 år konkluderte med at pasienter som fikk vektreduserende kirurgi rapporterte lav helserelatert livskvalitet (HRQoL) før operasjon og en betydelig forbedring etter (Andersen JR, 2015). En stor del av forbedringen av HRQoL ble opprettholdt hele oppfølgingstiden.
Ulemper:
Tidlige komplikasjoner: Kirurgiske og medisinske postoperative komplikasjoner som blødning, infeksjon, skade på tarm, lekkasje fra tarm til bukhule, tarmslyng, blodpropp eller akutt hjerte- og karsykdom og lungesykdom forekommer hos < 4% av de som opereres for overvekt. Magesår kan oppstå i den nye koplingen mellom magesekk og tynntarm etter gastrisk bypass og i restmagesekken etter sleeve-gastrektomi.
Tidlige plager: De vanligste plagene etter gastrisk bypass og sleeve-gastrektomi er kvalme, oppkast, gulping, luftsmerter, sure oppstøt, forstoppelse og diaré.
Senere komplikasjoner og plager:Typiske plager etter vektreduserende kirurgi er at man fryser mer og mister hår. Dette er mest uttalt i vektreduksjonsfasen og normaliserer seg oftest etter som vekten stabiliseres.
Psykiske plager: Psykiske plager reduseres ofte etter vektreduserende kirurgi. Det er likevel viktig å være klar over at enkelte kan utvikle eller få tilbakefall av tidligere psykiske lidelser og spiseforstyrrelser, og at risikoen for selvsakde (Bhatti JA, 2015) og selvmord (Adams TD et al, 2015) er noe høyere enn før operasjon, spesielt hos de som har hatt psykisk sykdom tidligere. Pasienter med alvorlig psykisk sykdom trenger tett oppfølging fra både lokale overvektssentre, fastlege og psykiatrisk spesialisthelsetjeneste.
Ernæringsmangler: Det er fare for mangler på flere viktige vitaminer og mineraler (vanligst er kalsium, vitamin D, jern og vitamin B12) etter begge typer operasjon, men spesielt etter gastrisk bypass.
Plager og komplikasjoner etter gastric bypass:
Dumping, også kalt "tidlig dumping", er vanlig etter gastrisk bypass og skyldes blant annet at sukkerholdige drikker og matvarer trekker væske inn i tynntarmen. Dette fører til symptomer som; magesmerter, kvalme, oppkast, diaré, slapphet, hjertebank, kaldsvetting og svimmelhet. Disse symptomene oppstår som regel innen en halvtime etter måltidet.
Lavt blodsukker (hypoglykemi), også kalt "sen dumping", oppstår ikke så sjelden etter gastrisk bypass og skyldes trolig at bukspyttkjertelen skiller ut for mye insulin etter et måltid. Lavt blodsukker kan oppstå en til tre timer etter matinntak, symptomene kan minne om dumping. Denne bivirkningen kan oppstå både kort og lang tid etter gastrisk bypass.
Indre brokk og tarmslyng er en alvorlig komplikasjon som kan oppstå både kort og lang tid etter gastrisk bypass. Tilstanden kjennetegnes ved akutt innsettende, og i enkelte tilfeller varierende, kraftige magesmerter. Tilstanden er alvorlig og krever rask vurdering av lege (øyeblikkelig hjelp).
Enkelte pasienter får kroniske magesmerter etter vektreduserende kirurgi, og det er ikke alltid man finner årsaken til dette.
Plager og komplikasjoner som kan oppstå etter sleeve-gastrektomi
Ved sleeve-gastrektomi fjernes en stor del av magesekken, men tarmen kuttes ikke som ved gastrisk bypass. Risikoen for indre brokk, vitamin- og mineralmangler, dumping og lavt blodsukker etter måltider er derfor sannsynligvis lavere etter sleeve-gastrektomi enn etter gastrisk bypass. Risikoen for sure oppstøt og halsbrann er derimot høyere etter sleeve-gastrektomi.
Plager på grunn av overflødig hud
Store vekttap etter overvektskirurgi medfører gjerne overflødig hud, noe som kan gi et stigmatiserende utseende og uttalte fysiske og psykiske plager. Kroppsformende kirurgi kan bidra til økt livskvalitet og høyere funksjonsnivå. Mange plastikkirurger setter imidlertid grensen for kroppsformende kirurgi ved KMI < 28 kg/m2. De fleste overvektsopererte har KMI ≥ 30 kg/m2, og en søknad om kroppsformende kirurgi for disse pasientene blir dermed ofte avslått, med unntak av der det er tungtveiende medisinske årsaker (Gunnarson GL 2015).
Kvalitet på dokumentasjonen
Vi har ikke gjort en egen gjennomgang av kvalitet på kunnskapsgrunnlaget for diabetesremisjon ved vektreduserende kirurgi. Kunnskapssenteret hadde middels tillit til den samlede effekten av tilbakegang av diabetes med oppfølging inntil 10 år i sin rapport fra 2013. Senere er det kommet tre studier som styrker tilliten vår til estimatene (Mingrone G 2015, Courcoulas AP 2015, Ikramuddin S 2015). I de amerikasnke retningslinjene(Guidelines (2013) for the management of overweight and obesity in adults 2014) vurderer de at det er en høyere sannsynlighet for diabetesremisjon 2-3 år etter vektreduserende kirurgi enn all annen konservativ behandling og at kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget er høy.
Langtidseffekten av vektreduserende kirurgi er likevel usikker og i de amerikanske retningslinjene er styrken på kunnskapsgrunnlaget vurdert som lav.
Vi har svært lav/lav tiltro til effektestimatene for prosentuell vektreduksjon og remisjon av diabetes for de med kortere diabetesvarighet og KMI under 35 (NICE).
Verdi og preferanser
Fedmekirurgi kan fungere godt for noen, men ikke for alle. Det er vesentlig at det også gjøres en psykologisk vurdering som del av den tverrfaglige utredningen før ev. vektreduserende kirurgi. Her må forventninger til resultat av inngrepet kartlegges og diskuteres, også de psykologiske sidene ved dramatisk vektreduksjon: Endring i identitet, hvordan pasienten og omverden ser vedkommende, samt endring i relasjoner til andre. Relativt mange har et problematisk forhold til mat og kan ha overspist pga av angst, depresjon eller andre psykiske plager.
Det er en overhyppighet av personer som har vært utsatt for overgrep i denne pasientgruppen. Pasienten må forberedes på at de fortsatt må gjøre en stor innsats selv, både for å gå ned i vekt og for å opprettholde den nye vekten. Ikke alle problemer blir løst ved at vekten går ned, selv om at de fleste opplever bedre livskvalitet etter vektreduserende kirurgi, men nye problemer kan også oppstå, som nevnt under «fordeler og ulemper».
Fedme gir ofte redusert livskvalitet, sosial problemer og stigmatisering (WHO, 2000). Kunnskapssenterets rapport fra 2014 om Langtidseffekter etter fedmekirurgi (Kunnskapssenteret, 2014) konkluderte med at livskvalitet, målt gjennom ulike spørreskjema som samleskårer for fysisk helse og for mental helse og sosial fungering, viste bedre fysisk helse i operasjonsgruppen enn i ikke-opererte grupper etter ett og to år (fem studier). Rapporten oppgir ikke effektestimater og de anser kvaliteten på dokumentasjonen for effekten på fysisk helse til å være lav. For samleskårer på mental helse og sosial fungering oppgir de kvaliteten på dokumentasjonen til å være svært lav.
Fysisk helse:
Etter seks og ti år viste resultatene endring til det bedre for fysisk helse i to studier (Dixon 2012 og O'Brien, 2006), men ingen forskjell i skåringsverdi ved oppfølgingstidspunkt i en av studiene ((Sjöholm K, 2013) – metode i sistnevnte studie var vertikal båndkirurgi)).
Mental helse og sosial fungering
Resultatene for samleskårene på mental helse og sosial fungering var sprikende. To studier viste ingen forskjell mellom operasjonsgruppene og ikke-opererte grupper (Dixon 2012 og O'Brien, 2006), og tre studier viste bedre mental helse og sosial fungering i operasjonsgruppen etter to år (O'Brien, 2010, Adams TD, 2010 og 2012). Etter seks år var det ingen forskjell mellom gruppene i Utah-studien (Adams TD, 2012), mens SOS-studien med ti års oppfølging viste endring til det bedre i operasjonsgruppen, men ingen forskjell mellom gruppene i skåringsverdi ved oppfølgingstidspunkt ((Sjöholm K, 2013, metode: gastric bypass)).
Psykiske symptomer
Fire studier undersøkte effekt av fedmekirurgi på psykiske symptomer (Dixon JB, 2012, Buddeberg-Fischer B, 2006, Schowalter M, 2008, Karlsson J, 1998 og 2007). Det var ingen påviselig forskjell mellom operasjonsgruppene og ikke-opererte grupper i symptomer på angst og depresjon rapportert i forskjellige spørreskjema, med unntak var SOS-studien, som fant mindre symptomer på angst og depresjon etter to år (Karlsson J, 1998), men mer symptomer på angst i operasjonsgruppen og ingen forskjeller mellom gruppene i symptomer på depresjon etter ti år (Karlsson J, 2007). Rapporten oppgir ikke effektestimater for utfallene, og vurderer kvaliteten på dokumentasjonen til å være svært lav.
En ny (2016) systematisk oversikt og metaanalyse konkluderer med at fedmekirurgi er assosiert med en reduksjon i forekomsten av depresjon (7 studier; 8%-74% reduksjon) og reduksjon i alvorlighetsgraden av symptomer (Dawes AJ et al, 2016). Kunnskapsgrunnlaget ble vurdert til å være av moderat kvalitet (GRADE).
Ressurshensyn
Den svenske SOS-studien fra 2012 undersøkte medisinkostnader, antall årlige liggedøgn på sykehus, og antall polikliniske konsultasjoner ved oppfølging etter undersøkelses- eller indeksdatoen (gjelder alle pasienter, ikke bare de med DM) (Neovius M et al, 2012).
Fra Kunnskapssenterets rapport (nr 1–2014: Langtidseffekter etter fedmekirurgi, Metodevurdering): Fedmekirurgi er kostbart og har resultert i en vesentlig økning i helsekostnadene i mange land. Samtidig er helseutgiftene til personer med høy KMI 36-39 % høyere enn for personer med KMI i normalområdet og helseutgiftene for personer med svært høy KMI er 81 % høyere enn for andre.
- Helsepersonell bør kartlegge røykevaner hos alle diabetespasienter som røyker. Kartlegging ved bruk av Minimal intervensjon gjennomføres ved alle egnede konsultasjoner (se Praktisk).
- Alle som ønsker å slutte å røyke, bør få tilbud om strukturert hjelp til avvenning.
- Alle som ønsker å slutte å røyke, bør vurderes med tanke på bruk av legemidler til røykeslutt (se Praktisk).
Se også Nasjonal faglig retningslinje om røykeavvenning.
Personer med diabetes røyker minst like mye som andre. I 2006 var andelen av dagligrøykere i Norge 24% (SSB), mens en studie fra allmennpraksis med representativt utvalg av pasienter med diabetes type 2 i tidsrommet 2006-7 viste at 27 % av menn røykte, mens for kvinner var andelen røykere 28 % (Jenssen TG, 2008). For diabetes type 1-pasienter viste tall fra Norsk diabetesregister for voksne i 2010-2011 (John Cooper et al, publisert i Tidsskriftet nr. 21/2013) at det var 19,6 % røykere blant denne pasientgruppen. Dette underbygger at prosentandelen røykere blant diabetespasienter og befolkningen for øvrig er jevnbyrdig, da det for den generelle befolkningen var henholdsvis 19 og 17 % dagligrøykere i 2010 og 2011 (SSB).
Både de makrovaskulære og mikrovaskulære komplikasjonene ved diabetes forverres av røyking, og ved etablert mikrovaskulær komplikasjon (retinopati, nevropati og nefropati), vil røyking medføre en betydelig økt risiko for kardiovaskulær sykdom, i tillegg til at de mikrovaskulære komplikasjonene i seg selv (som f.eks. risiko for å utvikle nyresvikt) er betydelig mer alvorlig ved røyking (Orth SR, 2002 og Hallan SI, 2011).
I en amerikansk prospektiv epidemiologisk multisenterstudie publisert i 2015 (Carter BD, 2015), ble nær en million kvinner og menn over 55 års alder fulgt i 11 år (2000-2011). Studien viste at hele 17 % av overdødeligheten ved tobakksrøyking var forårsaket av en rekke tilstander som ikke tidligere har vært forbundet med røyking. Dette gjaldt bl.a. nyresvikt (relativ risiko 2,0; 95 % KI1,7 – 2,3), tarmiskemi (6,0; 95 % KI 4,5 – 8,1), hypertensiv hjertesykdom (2,4; 95 % KI 1,9 – 3,0) og en rekke ulike luftveissykdommer. I tillegg var det en antydning til sammenheng mellom røyking og prostatakreft og brystkreft. Blant tidligere røykere sank den relative risikoen for hver av disse sykdommene med antall år etter røykeslutt.
Mange leger kvier seg for å ta opp røyking av frykt for å ødelegge et godt lege/pasientforhold. Norske allmennleger oppgir at de viktigste hindringene for å ta opp røyking med pasientene er tidsbruk. Ca. 1/3 av pasientene som ikke har røykerelaterte symptomer blir spurt om røykevaner (Gallefoss F, 2002). Dette er uheldig fordi det å ikke ta opp røyking som tema i en konsultasjon signaliserer at det ikke er viktig for pasientens helse. Siden røyking øker risiko for hjerte- og karsykdom betydelig, er det særdeles viktig at personer med diabetes som røyker får god hjelp til å slutte. Intervensjon i form av veiledning og medikamenter har dokumentert effekt. Effekten er best når begge kombineres.
Veiledning og legemidler er begge viktige deler av intervensjonen røykeavvenning. Det er viktig for effekten at legemidlene blir brukt riktig. Pasientene behøver derfor råd og informasjon om riktig legemiddelbruk.
Røykeavvenning kan gi abstinensplager som delvis overlapper med rapporterte bivirkninger fra de reseptpliktige legemidlene til røykeavvenning. For mer detaljer om bivirkninger, forsiktighetsregler og kontraindikasjoner henvises til Statens legemiddelverks preparatomtaler som kan finnes på legemiddelverket.no eller til tekst i Felleskatalogen.
Bupropion og vareniklin er trolig ikke forbundet med risiko for avhengighet. Studier viser at 6-9 % av brukere av nikotintyggegummi fortsatt er brukere etter 0,5-1 år. Dette er ikke sett på som uheldig siden det å slutte med nikotintyggegummi kan føre til tilbakefall til røyking. Det er ikke vist at bruk av nikotintyggegummi over lengre tid har uheldige konsekvenser (Hajek P, 2007 og Shiffman S, 2003).
Flere studier har viste at både vareniklin og bupropion er trygt å bruke hos pasienter med hjerte- og karsykdom og det er ikke vitenskapelig grunnlag for at pasienter med hjerte- og karsykdom eller diabetes ikke skal kunne bruke nikotinlegemidler ved røykeavvenning.
(Nasjonal faglig retningslinje om røykeavvenning).
Anbefalingen om at pasienter med diabetes bør få råd til å endre røykevaner (slutte å røyke) er en sterk anbefaling, til tross for at vi ikke viser til annet kunnskapsgrunnlag enn den spesielle risiko forbundet med utvikling av nyre-senkomplikasjoner hos pasienter med diabetes som røyker. Risiko for andre uheldige utfall, som f.eks. en betydelig økt risiko for kreft og kardiovaskulær sykdom og død, er godt beskrevet i en rekke store epidemiologiske (prospektive kohort) studier som er blitt gjort i løpet av de siste 40-50 årene (deriblant British Doctors' Study, fra 1951 to 2001, som en av de største), men på grunn av overveiende bevisbyrde for sigarettrøykings helseskadelig virkning, blir det ikke lenger gjennomført noen flere slike observasjonsstudier, og det synes irrelevant for arbeidsgruppene å legge til grunn dette brede kunnskapsgrunnlaget for risiko forbundet med røyking - både med etablert diabetessykdom og uten.