3. Kommunikasjon, mestring og motivasjon ved diabetes

Nedenfor følger en beskrivelse av hvordan ulike utfall på spørsmålene kan tolkes, og hva dette betyr for behandlingen.

Den presise formuleringen av spørsmålene må selvsagt tilpasses et språk du føler deg komfortabel med. Det er viktig å være lydhør og åpen for å diskutere alle tema som berører pasientens egenbehandling av sin diabetes. På bakgrunn av informasjonen som nå er innhentet kan det dannes grunnlag for videre oppfølging og diskusjon om mulige behandlingsmål.

Under følger en utdypning av de foreslåtte spørsmålene, hvorfor de er adressert, målet og mulige tolkninger.

Spørsmål 1: Hvilke tanker har du knyttet til at du har fått diabetes?

• Hvis pasienten mottar beskjeden om diagnosen på en tilfredsstillende måte, vil måloppnåelse være mer sannsynlig.
• Hvis pasienten responderer negativt eller uhensiktsmessig på det å få diabetes, kreves det mer tid, grundigere samtale, tettere oppfølging, mer empati og kreativitet for å nå ønsket behandlingsmål.

Diabetes bør presenteres som en insulinmangelsykdom hvor medisiner og-/eller insulindoser skal reguleres. Insulinbehovet er avhengig av mange faktorer, blant annet; hvordan man har det (tanker + følelser), relasjoner (sosial støtte), mental og fysisk helse generelt, stress- og mestringsnivå, kosthold, fysisk aktivitet og søvn. Det er viktig at det ikke blir presentert anklager, påbud, krav, forventninger, rettledning, men at det avdramatiseres og realitetsorienteres. Sammen med pasienten kan legen finne gode løsninger og ha fokus på det som er mulig og ønskelig (Fisher et al, 2007).

Spørsmål 2: Opplever du at du vanligvis mestrer situasjoner?

• Hvis pasienten svarer ja, betyr det vanligvis at pasienten har gode mestringsressurser. Da er sjansen for å lykkes med behandlingsmål større.
• Hvis pasienten svarer nei, betyr det ofte at pasienten i liten grad opplever å være mestrende. Mennesker som opplever å være ikke-mestrende har oftere høyere psykologisk forsvar og er mindre mottakelig for ny kunnskap og informasjon. Å være ikke-mestrende vil gi utslag på fysiologiske variabler (bl.a. blodsukker, insulinfølsomhet og blodfett) som kan påvirke diabetesbehandlingen. Det er derfor viktig å bruke tid og ressurser på å finne frem til pasientens egne mestringsressurser, dempe forsvaret og legge til rette for medbestemmelse. Tettere oppføling vil være nødvendig for å oppnå god behandling og hjelpe pasienten til å få positiv responsforventning. Samlet vil dette øke sjansen for at behandlingsmål nås.

Pasienten må få mulighet til å si noe om sin egen følelsesmessig reaksjon, for eksempel følelser som avmakt, skyld, skam, overveldende ansvar. Å spørre, lytte og anerkjenne er en viktig intervensjon i seg selv (Fellitti et al., 2014). Meningen med å spørre er å skape tillitt, lytte og gi pasienten rom for å beskrive egen situasjon og komme med forslag til løsninger. Å anerkjenne gir opplevelse av trygghet og frihet. Lege- pasient forholdet bør baseres på støtte uten at legen skal ta ansvar for den andre personens atferd, samt aksept for den andres følelser og valg uten å være dømmende (Petursson et al., 2009). I tillegg til å behandle symptomene, må man legge til rette for, å skape positive rammer, og tillit for å oppnå gunstige endringer for helsen (Meier et al., 2005). Avmakt, skyld, skam og overveldende ansvar er følelser som kan ligge som hinder for måloppnåelse (McEwen et al., 2012).

Om en stressende opplevelse blir "god", "håndterbar" eller "ødeleggende" avhenger av:

1. opplevelsen av kontroll over stressoren
2. sosial støtte
3. ressurser tilgjengelig for mestring

Belastning, sykdom og stress kan føre til vekst og utvikling, tilpasning, gunstig fleksibilitet, nødvendig læring og god helse, så lenge belastningen oppleves som håndterbar og pasienten har positiv responsforventning til egne mestringsressurser. Motsatt kan det føre til ugunstig endring av nervebaner både fysisk og psykisk. Atferds-, tanke- og følelsesmessige endringer i uheldig retning, gi dårlig helse og prematur død hvis pasienten opplever belastningen som uhåndterbar og ikke har positiv responsforventning til egne handlinger (Warnecke et al., 2014; McEwen et al., 2015).

Spørsmål 3: Har du noen du kan snakke med når du har behov for det (om tanker og følelser)?

• Hvis pasienten svarer ja betyr det at pasienten sannsynligvis har tilstrekkelig sosial støtte. Sosial støtte er helt sentralt for å oppnå god helse.
• Hvis pasienten svarer nei, kan dette bety at pasienten har liten/ingen sosial støtte. Legen kan hjelpe pasienten med å mobilisere eventuelle eksisterende sosiale ressurser eller være med på å finne de ressursene som pasienten har behov for. Tettere oppføling vil være nødvendig for å oppnå god behandling og hjelpe pasienten til å få positiv responsforventning. Samlet vil dette øke sjansen for at behandlingsmål nås.

Manglende sosial støtte er den mest signifikante risikofaktoren for mortalitet. Et menneskes relasjoner, nettverk og sosiale støtte bør tas like alvorlig som andre risikofaktorer (røyking, blodtrykk, fysisk aktivitet) (Holt-Lunstad et al., 2010).

Spørsmål 4 og 5: Hva ser du for deg at du kan gjøre til neste gang? Er det noe mer jeg kan hjelpe deg med fremover, noe vi ikke har snakket om i dag?

Involver pasienten, la pasienten få eierskap til sine eventuelle endringer og håndteringen av sin diabetes, legg til rette for aktiv deltagelse, prøv å være med på å myndiggjøre pasienten (empowerment) (Anderson RM, 2005).

Dersom det kommer frem informasjon som tilsier at pasienten trenger mer tid til temaet, kan man sette opp ny time ganske raskt eller dobbelttime neste gang (støttesamtale). Alternativt kan man anbefale pasienten å snakke med en av sine nærmeste om dette, man kan henvise pasienten enten til samtale med diabetessykepleier ved et sykehus/spesialisthelsetjeneste, psykiatrisk sykepleier eller henvise til psykolog på vanlig måte dersom man vurderer at det er behov for det. Generelt vil lege og/eller sykepleier kunne ta seg av behovet til pasienten for å dele erfaringer, tanker og følelser knyttet til det å ha diabetes, henvisning til psykolog er i de fleste tilfeller ikke nødvendig.

Helsedirektoratet har utarbeidet retningslinjer og øvelser som er høyst relevant i motivasjonsarbeid med personer som har diabetes.

Den presise formuleringen av spørsmålene må selvsagt tilpasses et språk du føler deg komfortabel med.

Manglende måloppnåelse hos personer med diabetes er vanlig og årsakene er mange. Pasientene kan ha andre prioriteringer i sitt liv, liten opplevelse av mening med målene, manglende kapasitet, og/eller lav mestringsopplevelse og manglende sosial støtte. De diabetesspesifikke psykologiske utfordringene som for eksempel følingsangst (en type angst man ikke kan ha uten å ha diabetes), er bare en av mange utfordringer som må "løses" psykologisk for at det skal være mulig å nå behandlingsmålene for den enkelte som har diabetes. Denne spesifikke psykologien vektlegges i liten grad i diabetesomsorgen (Haug et al., 2010).

Å identifisere, forstå og jobbe med å redusere barrierer er viktig for å øke pasientens måloppnåelse. Dette krever at det er god kommunikasjon mellom behandler og pasient (Bolen et al., 2014).

Under følger en utdypning av de foreslåtte spørsmålene, hvorfor de er adressert, målet og mulige tolkninger.

Spørsmål 1 og 2. Hvordan har det gått siden sist? Hvordan synes du det er å ha diabetes?

Diabetes bør presenteres som en insulinmangelsykdom hvor medisiner og-/eller insulindoser skal reguleres. Insulinbehovet er avhengig av mange faktorer, blant annet; hvordan man har det (tanker + følelser), relasjoner (sosial støtte), mental og fysisk helse generelt, stress- og mestringsnivå, kosthold, fysisk aktivitet og søvn. Det er viktig at det ikke blir presentert anklager, påbud, krav, forventninger, rettledning, men at det avdramatiseres og realitetsorienteres. Sammen med pasienten kan legen finne gode løsninger og ha fokus på det som er mulig og ønskelig.

Spørsmål 3. Bruk egne ord, men sørg for at du får rede på hva som tynger, hva som gleder, hva som mestres og hva som oppleves vanskelig. Målet i denne delen av samtalen er at pasientens små og store bekymringer og gleder i hverdagen, både knyttet til diabetes spesielt og til livet generelt, skal komme frem (McEwen et al., 2013)

• 3a) Hva går greit?

Gi rom for mestring, sørg for å finne noe pasienten har mestret, fokuser på dette. Del det opp og gjør det mindre og let etter det som gikk bra, viktig at pasienten blir bevisstgjort hva hun/han faktisk har fått til/klart. Grip tak i det praktiske og fokuser på det, selv om det er meget smått. Målet er at pasientene skal bli bevisst på hva som faktisk har gått bra, for på den måten og få erfaring om mestring som kan generaliseres videre til andre små og store mål. Viktig å hele tiden hjelpe til med fokus på det som går bra, slik at motløshet og hjelpeløshet ikke får festet seg (Ursin et al., 2004).

• 3b) Når har du det bra?

Ved å stille åpne spørsmål om hvordan pasienten har det i hverdagen sin gir du rom for at pasienten kan fortelle om stort og smått, hva som går bra og hva som er vanskelig. Det er din oppgave som fagperson å relatere diabetesbehandlingen til det pasienten forteller med type spørsmål som; hvordan løser du reguleringsoppgavene i denne situasjonen som du nå har fortalt meg om? Hvordan kan du få mer av det som er bra? Sett fokus på pasientens mestringsressurser og gode erfaringer. Finn det som er bra og bygg videre på det, på sikt vil mestring redusere emosjonelt stress og derfor være gunstig for regulering av medisinering og blodsukker.

• 3c) Er det noe som bekymrer deg?

Sett fokus på pasientens mestringserfaringer. Finn det som er bra og bygg videre på dette, dette vil redusere emosjonelt stress, og vil derfor påvirke insulinbehovet/blodglukose gunstig (Ursin H, 2004).

• 3d og 4) Hvordan tror du dette påvirker insulinbehovet ditt? Hva har du behov for at vi skal jobbe videre med?

Interessen for pasientens livshistorie fra tidlig barndom har en klar medisinsk/helsemessig konsekvens (Getz et al., 2011). Høy grad av belastning i sårbare livsfaser, overveldende traumatiske påkjenninger og/eller kronisk stress over lang tid vil ha biologiske konsekvenser på sikt (McEwen et al., 1998). Å prioritere tid til å lytte og forklare sammenhengen mellom livshendelser og reaksjoner opp mot insulinbehov og blodglukose vil øke tilliten til deg som behandler og sannsynligheten for måloppnåelse.

5. Er det noe mer jeg kan hjelpe deg med i dag?

Gi åpning for at pasienten kan fortelle om store og små hendelser fra sitt liv. Pasientens biografi vil påvirke biologien i stor grad.

Dersom det kommer frem informasjon som tilsier at pasienten trenger mer tid til temaet, kan man sette opp ny time ganske raskt eller dobbelttime neste gang (støttesamtale). Alternativt kan man anbefale pasienten å snakke med en av sine nærmeste om dette, man kan henvise pasienten enten til samtale med diabetessykepleier ved et sykehus/spesialisthelsetjeneste, psykiatrisk sykepleier eller henvise til psykolog på vanlig måte dersom man vurderer at det er behov for det. Generelt vil lege og/eller sykepleier kunne ta seg av behovet til pasienten for å dele erfaringer, tanker og følelser knyttet til det å ha diabetes, henvisning til psykolog er i de fleste tilfeller ikke nødvendig.

Pasientaktiverende intervensjoner

Å engasjere voksne personer med diabetes type 2 som ikke når behandlingsmålene, aktivt i håndtering av sykdommen i helsevesenet og primærhelsetjenesten, har en sterk kumulativ effekt på både sykdom og død (Bolen SD, 2014). Følgende pasientaktiverende intervensjoner kan integreres i diabetesomsorgen:

• Problemløsning: for eksempel emosjonell og kognitiv orientering til problemløsning, fokus på å lære av erfaringer.
• Evaluering og tilbakemelding: all slags evaluering av behandling, samt dagbøker, loggbøker etc.
• Individuelle behandlingsplaner: deler av behandlingsregimet blir rettet mot den enkeltes behov, som for eksempel måltidsplan, plan for fysisk aktivitet, rådgivning knyttet til egenbehandling.
• Finansielle insentiver: gratis eller lavkostnadstilbud brukt for å motivere pasientene til å delta i intervensjonsstudier.
• Sosial støtte/familie: at noen i nettverket/familien er direkte involvert i pasientens diabetesbehandling.
• Likemannsarbeid: lønnet eller frivillig likemannsarbeid.
• Psykologisk rådgivning: formell psykologisk behandling hos psykolog/psykiater, for eksempel kognitiv atferdsterapi, se kognitiv.no.
• Teoribasert rådgivning: rådgivning direkte rettet mot adferdsendring.
• Ferdighetstrening: læringsaktiviteter/protokoller som er innholdsstyrt med fokus på å utvikle kjerne-evner og øke mestring. Ferdighetstrening kan også være intervensjoner rettet mot mer generelle livsmestringsstrategier som mindfulness, meditasjon etc.

Dessuten foreslår vi at slike intervensjoner kan være et supplement til allerede eksisterende tilbud som:

• Lærings- og mestringssentre (LMS)
• Tverrfaglige kurs i regi av diabetessykepleier sammen med ernæringsfysiolog og psykolog
• Motivasjonsgrupper i regi av Diabetesforbundet

God kommunikasjon og gjensidig forståelse er grunnleggende i møtet mellom pasient og helsepersonell. God kommunikasjon i konsultasjoner er avgjørende for å bedre diabetesrelaterte utfall. All diabetesbehandling bør være likeverdig og tilpasset hvert enkelt individ, uavhengig av kjønn, alder, religion og etnisk bakgrunn. Formen på kommunikasjonen er ikke etnisk spesifikk (Zeh P, 2012). En viktig forutsetning for god diabetesbehandling er at helsepersonell har kjennskap til pasientens egenomsorg, kunnskap og kulturelle forståelse. Informasjon om sykdommen og viktige faktorer som riktig kosthold, fysisk aktivitet og mestring må tilegnes og læres ved god kommunikasjon på pasientens eget språk.

Det er betydelige helseforskjeller for pasienter med manglende norskkunnskap sammenlignet med pasienter som snakker godt norsk. Det vil si at pasienter som ikke snakker norsk, eller tilstrekkelig norsk, mest sannsynlig får dårligere forebyggende tjenester og helseopplysninger, manglende kontinuitet i behandlingen og mer problemer med å forstå medisinske anbefalinger enn pasienter som er norskkyndige. Språkbarriere kan føre til redusert medisinering, redusert opplevelse av tilhørighet, større sannsynlighet for innleggelser, lengre sykehusopphold og økt ressursutnyttelse (Hacker K, 2012)

Både nasjonalt (Telle-Hjellset V, 2012) og internasjonalt (Lindstrom J et al 2010), finnes det studier som viser god måloppnåelse ved bruk av en etnisk tilpasset modell.

For å sikre at fremmedspråklige får omsorg av høy kvalitet, er det flere aktuelle strategier for å øke tilgjengeligheten av språksamstemmige leverandører som å

• rekruttere og beholde flere tospråklige individer i helseyrker
• teste og trene personell for å utvikle språkkapasiteten til tospråklig helsepersonell i primærhelsetjenesten

Vi må vurdere de unike behovene til våre pasienter og sørge for at pasientene med høyest risiko mottar de mest hensiktsmessige språktjenestene. Pasientjournal krever at tilbydere dokumenterer hvordan de møtte pasientens språklige behov ved hvert besøk. Strategier som dette vil forbedre vår evne til å forstå når og hvordan språktjenester blir benyttet.

Tolketjenesten kan blant annet tilby telefontolk. Diabetesforbundet har informasjon på flere språk.