Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk behandling og oppfølging av maligne melanomer

​Solariebruk

• På bakgrunn av de kjente skader UV-stråler forårsaker i huden, og den
  økte risiko for melanom som er dokumentert for brukere av solarium
  frarådes bruk av solarium. (A)
• Personer under 18 år bør ikke bruke solarium.

Solkrembruk

• Solkrem med minst solfaktor 15 anbefales for å redusere risiko for
  solforbrenning og redusere de skadelige virkningene av ultrafiolett
  stråling i huden. (D)
• Anbefalingen gjelder når annen fysisk solbeskyttelse synes uhensiktsmessig.

• Pasienter med mistanke om melanom, henvises raskt til hudlege eller
  kirurg, hvis ikke fastlegen selv utfører eksisjon.
  Spesialisten bør se pasienter med mistenkt melanom innen to uker.
  Alle pasienter med melanom bør henvises spesialist.

• Pasienter med store medfødte føflekker (>20cm) har økt risiko for
  melanom, og bør følges regelmessig.
• Pasienter med atypiske føflekker og melanom i nær familie bør
  henvises hudlege for opplæring.
• Pasienter fra familier med til sammen minst 3 melanom hos nære
  familiemedlemmer, bør henvises medisinsk genetisk avdeling.

• Arvelig malignt melanom kan skyldes genfeil i CDKN2A- eller CDK4-
  genet. (B)
• Gentesting av risikopersoner gjennomføres ved medisinsk genetisk
  avdeling.
• Regelmessige kontroller av risikopersoner med eller uten påvist genfeil
  bedrer prognosen.

​Behandling med utvidet eksisjon

• Melanom in situ: 0,5 cm (D)
• Melanom under 2 mm Breslow tykkelse: 1 cm (A)
• Melanom over 2 mm – 4 mm Breslow tykkelse: 2 cm (A)
• Melanom over 4 mm Breslow tykkelse / desmoplastisk: 2-3 cm
• Anbefalingen gjelder til sidene, eksideres ned til fascie i dypet.

Undersøkelse av lymfeknuter

• Finnålsundersøkelse av forstørrede lymfeknuter bør utføres.
• Ultralydundersøkelse av regionale lymfeknuter kan utføres, fortrinnsvis
  for melanomer over 2 mm Breslow tykkelse, hvert halvår de første tre år
  etter diagnosetidspunkt.
• Vaktpostprosedyre implementeres i Norge ved kutant malignt melanom.
  Dette begrunnet ut fra effekt på RFS, at vaktpoststatus er ønskelig ved
  inklusjon i studier, og ut fra at metoden brukes i sammenlignbare land. (A)
• Oppstart i Norge omfatter i første omgang ekstremitetsmelanomer i
  stadium IIa. (B)
• Implementering bør starte ved universitetssykehusene og pasientene
  bør screenes med radiolog med stor erfaring i ultralyd og cytologi for å
  redusere antall vaktpostprosedyrer. (C)

Videre utredning

• Ingen videre utredning kan anbefales etter at primærbehandlingen er
  utført, kun ved spesifikke symptomer eller funn.

Strålebehandling av primære melanom og ved lokoregionale residiv

• Strålebehandling kan være aktuelt ved lokalavansert malignt melanom,
  større lentigo maligna melanom i ansiktet og ved melanom i øyet. (B)
• Postoperativ strålebehandling bør vurderes ved gjentatte lokoregionale
  residiv og der det foreligger usikker radikalitet og reoperasjon ikke er
  aktuelt.

• In situ melanom krever ingen regelmessig oppfølging
• Melanom under 1 mm Breslow tykkelse følges hver 3. måned i 3 år.
• Melanom over 1 mm Breslow tykkelse følges hver 3. måned i 3 år, deretter hver 6. måned i ytterligere 2 år.
• Kontrollen bør omfatte inspeksjon av huden for påvisning av eventuelle residiv eller nye melanom, og palpasjon av regionale glandler.
• Ultralyd av regionale glandler kan vurderes ved melanom over 2 mm Breslow tykkelse.

Adjuvant behandling

• Per 2010 finnes det ingen livsforlengende adjuvant behandling. Kontakt ev. nærmeste kreftsenter for vurdering av utprøvende adjuvant behandling.
  

​Kirurgisk behandling

• Kirurgisk behandling er alltid aktuelt som første valg også ved lokalisert metastatisk sykdom, dette fordi medisinsk behandling (per 2010) har meget moderat effekt.
• Kombinasjon med strålebehandling er mulig.

Strålebehandling

• Strålebehandling bør vurderes ved symptomgivende metastaser i hud der kirurgisk behandling ikke er aktuelt.
• Strålebehandling eventuelt kombinert med kirurgisk behandling er aktuelt ved skjelettmetastaser som forårsaker smerter eller frakturfare.
• Strålebehandling eventuelt kombinert med kirurgisk behandling bør vurderes ved metastaser som komprimerer eller truer viktige strukturer som medulla spinalis, store nerver, nerverøtter og sentrale luftveier. (A)
• Ved multiple hjernemetastaser gis strålebehandling mot hele hjernen.
• Ved 1 - 3 hjernemetastaser bør stereotaktisk behandling vurderes dersom kirurgisk behandling ikke er aktuelt.
• Stereotaktisk behandling kan også være aktuelt ved metastaser i begrensede områder i andre organer som lunger, lever, milt og binyrer.

Medikamentell behandling

• Cytostatikabehandling (vanligvis DTIC, eventuelt Temodal) ved etastatisk malignt melanom bør vurderes av onkolog i hvert tilfelle selv om responsraten er lav. (A)
• ILP (”isolated limb perfusion”) bør vurderes ved multiple metastaser til
  en underekstremitet. (B)

• MM utgått fra slimhinner i hode/hals-regionen er en sjelden sykdom som manifesterer seg ved pigmenterte lesjoner, hvor der dog er en rekke differensialdiagnoser.
• Diagnosen stilles ved biopsi, evt. med spesialfarginger. Når det foreligger en sikker histologisk diagnose bør man gjøre en CTundersøkelse av hode, hals og thorax.
• Hvis primærtumor ikke er for omfattende og det ikke foreligger fjernmetastaser skal pasienten vurderes mtp kirurgi. (D)
• Ved svært utbredt sykdom, hvor et evt. operativt inngrep blir svært omfattende, kan man vurdere strålebehandling.
• Strålebehandling bør også vurderes postoperativt.

Malignt melanom i øyet

• Strålebehandling kan gies som et tilbud til uveale melanompasienteruten å øke risikoen for metastaserende sykdom ut over det som oppnåes med enukleasjon. Mortaliteten etter strålebehandling og enukleasjon er lik i et tiårsperspektiv, når lokal svulstkontroll oppnås. (A)
• Den måten som strålingen gies på, stråleplater eller protonstråling, synes ikke å påvirke mortaliteten.
• Oppfølgingen etter behandlingen bør være styrt fra regional øyeavdeling og vare i 10 år. (B)
• Pasienter med oculodermal melanose anbefales et kontrollopplegg ved lokal øyeavdeling. (D)
• Det er i praksis umulig og unødvendig å screene alle nevi over år for å utelukke maligne transformasjoner.
• Mistenkelige nevi må følges regelmessig hos øyelege i minst 5 år for å utelukke malignitet.
• Malingitetsutredningen bør være startet i løpet av 14 dager og kan med fordel styres av lokal øyeavdeling. Malignitetesutredninen og annen bileddokumentasjon (FA, ev. ICG) sendes da med henvisning til onkologisk øyeavdeling. PET/CT-scann er ennå ikke en naturlig del av utredningen øyemelanom i Norge.
• Enukleasjon bør vurderes som primærbehandling ved store svulster,med betydelig gjennomvekst av sklera eller omkransning av synsnerven > 180 grader der muligheten for synsgevist er liten. Hos yngre pasienter er en nøye avveiningen spesielt viktig.
• Strålebehandling er et godt og nødvendig tilbud for pasientene med melanom i øyet. Internasjonalt er strålebehandling den primære behandling av melanom. Brachyterapi er den enkleste og rimeligste måten å yte strålebehandling på.
• Transpupillær termoterapi (TTT) som primærbehandling er ikke trygt og seleksjonen må være streng.
• Pasienter med solitære eller begrenset antall levermetastaser vurderes for lever reseksjon eventuelt stereotaktisk strålebehandling. Pasienter med multiple levermetastaser kan vurderes for isolert lever perfusjon,chemo-embolisering eller radioembolisering. Kjemoterapi, DTIC eller Temodal, har liten effekt på okulært melanom.
• Pasienter med T3 og T4 svulster bør informeres og forespøres om de ønsker å ta del i studier med utprøvende behandling.