Primærtumor
De fleste cutane melanomer diagnostiseres i et tidlig stadium mens radikal kirurgisk eksisjon er mulig. Strålebehandling av primære melanom i hud er derfor sjelden aktuelt. Unntak er store lentigo maligna melanom i ansiktet. Dette er spesielt aktuelt hos eldre, og der rekonstruktiv kirurgi vil være vanskelig. Dosering 4 Gy x 12 ved lentigo maligna melanom som er mindre enn 4 cm, og 3 Gy x 17, eller eventuelt 2.5 Gy x 20, ved større lesjoner. Behandlingen er vanligvis kurativ.
Strålebehandling kan også være aktuelt postoperativt der det ikke foreligger frie reseksjonsflater og det ikke er aktuelt med ytterligere kirurgi.
Ved inoperabelt lokalavansert cutant melanom kan det være aktuelt å strålebehandle primærtumor, spesielt ved blødning eller sekresjon. Behandlingen er palliativ. Disse pasientene har ofte metastaser og har behov for systemisk behandling i tillegg.
Ved primærtumor i slimhinner i hode-, halsregionen kan det være aktuelt å gi strålebehandling og /eller immunterapi ved inoperable tumores, eller postoperativt for å bedre den lokale kontroll (Benlyazid et al., 2010).
Regionale lymfeknutemetastaser og in-transit metastaser
Det foreligger ikke sikre resultater som viser dokumentert effekt på residivfri overlevelse eller total overlevelse ved postoperativ strålebehandling etter lymfeknutetoalett, selv ved perinodal tumorvekst. En har derfor gått bort fra slik behandling, som dessuten kan medføre økt lymfødem og fibrose, og vanskeliggjøre reoperasjon ved residiv. Pasienter som er operert for stadium III sykdom kan dessuten som oftest få adjuvant behandling med PD-1 hemmer eller BRAF-/MEK hemmer.
Strålebehandling bør vurderes ved inoperable regionale metastaser eller inoperabelt residiv etter lymfeknutetoalett der immunterapi, BRAF-/MEK hemmer eller ECT (Elektrokjemoterapi) ikke er aktuelt eller har ønsket effekt. Behandlingen er palliativ. Vanlig fraksjonering er 3 Gy x 10 eller 4 Gy x 5-6.
Ved in- transit metastaser, spesielt på underekstremiteter, kan det være aktuelt å strålebehandle én eller flere cutane/subcutane metastaser, spesielt dersom kirurgi, systemisk behandling med immunterapi, BRAF-/MEK hemmer, ECT eller regional kjemoterapi (ILP – Isolated Limb Perfusion eller ILI – Isolated Limb Infusion) ikke er aktuelt eller har ønsket effekt.
Strålebehandling kan føre til en systemisk anti-tumor immunrespons som viser seg ved at metastaser utenfor målvolumet som strålebehandles også blir mindre – en såkalt abscopal effekt. Data støtter også en synergistisk effekt ved å kombinere strålebehandling og immunterapi med økte responsrater, så vel innenfor som utenfor strålebehandlet område (Park et al., 2015). Det er viktig å utnytte denne muligheten for eksempel ved in-transit metastaser.
Anbefalinger:
- Strålebehandling kan være aktuelt ved større lentigo maligna melanom i ansiktet, lokalavansert melanom, ved melanom i øyet og ved slimhinnemelanom i nese/bihuler/halsregionen (oftest postoperativt).
- Strålebehandling bør vurderes ved inoperable in-transit metastaser og postoperativt der det foreligger usikker radikalitet og reoperasjon, eller der systemisk behandling ikke er aktuelt (B).