Tannhelsepersonell bør tilrettelegge for at barn og foresatte opplever gode klinikkbesøk, og ha effektive rutiner for oppfølging av barn og unge som ikke møter til avtalt time.
- Benytt motiverende intervju i samtaler med pasient eller foresatte for å bygge en god relasjon.
- Tilrettelegg etter pasientens behov.
- Tilrettelegg særskilt for barn som har opplevd mishandling eller seksuell overgrep.
- Ta personlig kontakt med pasient eller foresatte når pasienten ikke møter til avtalt time.
Dersom foresatte takker nei til tilbudet i den offentlige tannhelsetjenesten bør tannhelsepersonell be om en skriftlig bekreftelse med navn på barnets tannlege eller tannpleier.
Det er dokumentert at tannlegers kommunikasjon og atferd påvirker regelmessigheten av barns tannlegebesøk, og at ikke-møtt atferd har sammenheng med negativ oppfatning av tannlegen. Sannsynligvis gjelder dette også for annet tannhelsepersonell. Studiene var ikke designet for å kunne dokumentere at personlig kontakt av tannhelsepersonell ved ikke-møtt vil øke fremmøtet. Likevel er det rimelig å anta at dette vil skje dersom tannhelsepersonell kommuniserer på en måte som skaper tillit. Det skaper grunnlag for en god relasjon som er en forutsetning for effektiv forebygging og behandling.
En studie i forskningsgrunnlaget fant at barn som ikke møter har høyere karieserfaring, kariesaktivitet og forekomst av mineraliseringsforstyrrelser, og at mange har høy grad av tannbehandlingsangst. Tilrettelegging og god kommunikasjon slik at barnet får en positiv opplevelse av klinikkbesøket, vil kunne bidra til at flere barn med tannhelseutfordringer nås.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
- god kommunikasjon og relasjonsbygging
- tilretteleggelse for pasient/foresatte
- legges grunnlag for effektiv forebygging og behandling
- antall uteblivelser fra avtalt time kan reduseres
Ulemper er ikke funnet.
Kvalitet på dokumentasjonen
Lav.
Verdi og preferanser
Det antas å ikke være noen viktig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan folk verdsetter de viktigste utfallene.
Den relative viktigheten av fire utfall er vurdert etter en skala fra 1 til 10:
- God relasjon til barn/foresatte: 9
- Forebygge tannsykdom: 9
- Forebygge angst for tannbehandling: 9
- Fremmøte til tannklinikk: 9
Ressurshensyn
Anbefalingen kan medføre mer effektive rutiner og være besparende.
Den offentlige tannhelsetjenesten bør ha systematisk samarbeid med aktuelle helsetjenester og andre som kan bidra til at barn og unge med høy kariesrisiko identifiseres så tidlig som mulig.
I samarbeid med pasient eller foresatte bør tannlege eller tannpleier iverksette:
- Forebyggende tiltak
- Ikke-operativ kariesbehandling
- Andre relevante tiltak
Tannlege eller tannpleier bør sørge for at pasienten følges tett opp så lenge det er behov.
Forskningsgrunnlaget påviser sosiale forskjeller i tannhelse hos barn i Norge, og at strukturelle familieforhold (etnisk bakgrunn, foreldrenes utdanning, inntekt), foreldrenes egne tannhelsevaner og holdninger til tannhelse har betydning for kariesutvikling blant barn.
Tannhelsetjenesten kan ikke endre/påvirke strukturelle forhold, men kan i samarbeid med barn og foresatte bidra til å bedre tannhelsen og redusere sykdomsrisikoen. Tidlig intervensjon, virkningsfulle tiltak tilpasset det enkelte barn, og tett oppfølging, vurderes å være en effektiv «pakke» som er basert på forskningsgrunnlaget i andre anbefalinger i retningslinjen.
Det er mye tannhelse å vinne ved effektive tiltak for barn med høy kariesrisiko, og det er besparende.
Den offentlige tannhelsetjenesten har et lovpålagt ansvar for å iverksette forebyggende tiltak og gi god behandling slik at barn oppnår så god tannhelse som mulig, jamfør tannhelsetjenesteloven § 1-3, § 2-1 og FNs barnekonvensjon artikkel 24 (barneombudet.no). Det er et helsepolitisk mål å redusere sosiale ulikheter i helse.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
- oppnår tidlig kontakt
- kan iverksette forebyggende tiltak tidlig
Ulemper:
- kan oppleves stigmatiserende for noen
Det vurderes at fordelene veier opp for ulempene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Lav.
Verdi og preferanser
Det antas ikke å være noen betydelig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan folk verdsetter de viktigste utfallene.
Den relative viktigheten av utfallene er vurdert etter en skala fra 1-9:
- Karies: 9
- Munnhelse: 9
- Stigmatisering: 1
Ressurshensyn
Tiltaket gjøres i dag i varierende grad. Anbefalingen om systematisk samarbeid for å identifisere risikobarn tidlig, kan gi behov for økt tidsbruk i en innfasingsperiode.
Tannlege eller tannpleier bør involvere foresatte særskilt i behandlingen hvis barnet har høy kariesrisiko.
Søsken bør gis spesiell oppmerksomhet.
Samtalemetoden motiverende intervju (MI) bør benyttes for å bygge gode relasjoner.
Det er vist at foreldrenes egne tannhelsevaner og holdninger til tannhelse har betydning for kariesutvikling blant barn. Videre er det dokumentert at gjentatt informasjon og opplæring av foresatte til småbarn 0-6 år har effekt på barnets tannhelse. Det er ikke funnet evidens i forskningsgrunnlaget for at involvering av foresatt til eldre barn har effekt på barnets tannhelse. Men forskningen på dette spørsmålet er begrenset, og det vurderes det som fornuftig å anbefale særskilt involvering av foresatte også til eldre barn.
Metoden Motiverende intervju (MI) ved involvering av foresatte eller foresatte og barn, har effekt på endring av uheldige tannhelseatferd og kan ha effekt for å redusere karies. Det er behov for mer forskning for å dokumentere effekten på karies.
MI er også nyttig i generell kommunikasjon og informasjon. Den har vist seg å være mer effektiv og mer tilfredsstillende for både rådgiver og pasient enn tradisjonell rådgivning.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
Tiltaket kan bidra til:
- forebyggelse og stansing av kariesutvikling hos barn med høy kariesrisiko
- bedre tannhelse og økt livskvalitet
- reduksjon av ulikheter i tannhelse
De ønskede effektene er svært vesentlige. Ulemper er ikke funnet.
Kvalitet på dokumentasjonen
Moderat
Verdi og preferanser
Det antas å ikke være noen viktig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan folk verdsetter de viktigste utfallene.
Den relative viktigheten av to utfall er vurdert etter en skala fra 1 til 10:
- Tannsykdom blant risikobarn: 9
- Fremmøte til tannklinikk: 9
Ressurshensyn
Tiltaket er ikke nytt, men kan øke i omfang etter anbefalingen. Involvering av foresatte tar noe tid, men bør gi effekt på tannhelsen hos barn med høy kariesrisiko.
Tannhelsepersonell bør benytte samtalemetoden motiverende intervju (MI) for å hjelpe barn og unge til å endre uheldige tannhelsevaner (tannhelseatferd).
Når det gjelder mindre barn bør behandler ha motiverende samtaler med foresatte eller med både barn og foresatte.
For å bli en god MI-utøver er det nødvendig med opplæring, veiledning og trening.
Motiverende intervju (samtale) er en anerkjent metode som har dokumentert effekt på endring av helseatferd. Forskningsgrunnlaget viser dessuten at MI kan ha effekt på forebygging av karies.
MI er aktuell å benytte overfor barn/unge med uheldige tannhelsevaner og som ofte har et kariesproblem. Metoden kan bidra til mindre karies blant disse barna. I dag bruker tannhelsetjenesten en del tid for å endre uheldige tannhelsevaner blant barn og unge, med metoder som ikke har dokumentert effekt.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
- har dokumentert effekt på atferdsendring
- kan forebygge karies og andre tannsykdommer
- er gunstig i generell pasientkommunikasjon
Ulemper:
- kreves opplæring, veiledning og erfraing for å bli en god MI-utøver
Det vurderes at fordelene veier opp for ulempene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Moderat.
Verdi og preferanser
Det antas å ikke være noen viktig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan folk verdsetter de viktigste utfallene.
Ressurshensyn
Omfanget av Motiverende intervju antas å øke. I flere nasjonale faglige retningslinjer anbefales MI som metode for endring av uheldig helseatferd, men det er relativt lite utbredt i tannhelsetjenesten. Tiltaket antas å medføre behov for økte tidsressurser i innføringsfasen. Samtidig vil tid frigjøres fra informasjon og veiledning som gjøres i dag med andre metoder uten dokumentert effekt.
Det blir behov for opplæring. KoRus har gratis innføringskurs, og tannhelsetjenestens kostnader vil omfatte reise- og oppholdsutgifter. De fleste fylker har årlige kurssamlinger over et par dager. Det er mulig for noen å velge MI som tema på en eller noen av disse samlingene slik at det ikke får budsjettkonsekvenser.
KoRus gir også gratis veiledning, noe som er nødvendig for å bli en god MI-utøver. Det er vanskelig å beregne kostnadseffektiviteten men den vil være avhengig av utøvers kompetanse og pasientens muligheter/evne til å endre atferd.
Tannlege eller tannpleier bør fissurforsegle permanente molarer hos barn og unge med høy eller moderat kariesrisiko, for å forebygge karies. Forseglingen bør utføres tidligst mulig etter erupsjon.
- Vurdering om fissurforsegling skal utføres bør gjøres ved hver statusundersøkelse og konsultasjon. Ekstra innkalling bør begrenses.
- Fullstendig fuktighetskontroll er en forutsetning for godt resultat.
- Fissurforseglete tenner bør kontrolleres ved hver konsultasjon og defekter bør forsegles for å opprettholde den forebyggende effekten.
Ved initialkaries i fissurer og fossae bør fissurforsegling benyttes som ikke-operativ behandling.
Fissurforsegling kan også benyttes i primære tenner ved høy kariesrisiko eller ved initialkaries i fissurer.
Det er godt dokumentert at fissurforsegling har kariesforebyggende effekt i permanente molarers fissurer. Effekten varer over flere år, og er høyere når tapte forseglinger reappliseres. Retensjon av resinbaserte forseglinger er generelt god; 90 % etter 12 måneder, over 80 % etter 24 måneder og 70 % etter 48–54 måneder.
Kariesrisiko i tenner som har mistet hele eller deler av forseglingen er ikke høyere enn i tenner som aldri har vært forseglet (Griffin et al 2009).
Fissurforsegling - fluorlakk
Enkelte nyere studier finner at effekten av fluorlakk og fissurforsegling er tilnærmet like. Dokumentasjonen av fissurforsegling er imidlertid mer solid, med flere systematiske oversikter fra 2002 til 2017. Særlig god effekt oppnås ved fissurforsegling av molarer hos barn med høy kariesrisiko. Forskning tyder på at fissurforsegling og fluorlakk sammen har bedre effekt enn hvert av tiltakene har alene.
Bivirkninger
Det er en viss lekkasje av monomeren Bisphenol-A (BPA) i nylagte fissurforseglinger av resinbasert materiale. Lekkasjen kan reduseres betydelig ved å pusse nylagte forseglinger med pimpesten. Langtidseksponering for BPA ved lekkasje av monomerer fra herdete komposittmaterialer er svært lav og utgjør minimal risiko for negative helseeffekter. De fleste barn og unge med høy eller moderat kartiesrisiko ville dessuten ha utviklet karies og fått en komposittfylling, dersom de ikke ble forseglet.
Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer har mottatt få rapporter hvor fissurforsegling er nevnt, se Forskningsgrunnlag. Med bakgrunn i at fissurforsegling er utbredt er antall rapporter lavt.
Hvor viktig er det å forebygge okklusalkaries?
Tenner har størst risiko for å utvikle karies de første to–fire år etter erupsjon (Mejàre et al 2014). Det meste av kariestilveksten blant barn og unge er begrenset til de permanente molarenes okklusalflater. Progresjon av okklusalkaries i dentin kan i noen tilfeller gå ganske raskt. Ved å legge en fissurforsegling som forebyggende tiltak eller før lesjonen når dentin, kan fylling unngås.
Fissurforsegling er tannbesparende noe som er særlig viktig for barn og unge. Fyllinger har begrenset levetid og må revideres flere ganger i løpet av livet. Omlegging av fyllinger medfører ofte tap av tannsubstans og noen ganger tannfraktur og pulpakomplikasjoner. Gevinsten av fissurforsegling må derfor ses i et livsperspektiv.
Hvem bør få fissurforsegling?
Det ideelle ville være å fissurforsegle kun de molarene som vil utvikle okklusalkaries, men det er umulig å predikere karies så nøyaktig. Selv det å plukke ut individene som vil utvikle karies er vanskelig. Utvelgelse av barn med høy kariesrisiko er lite treffsikkert (Lahti et al 2001). Hvis en forsegler kun de med høy kariesrisiko, vil det være relativt mange av de som ikke får fissurforsegling som utvikler karies. For å hindre dette anbefales det også å forsegle molarene hos barn moderat kariesrisiko.
På individnivå er «klinisk skjønn», klinikerens vurdering av flere risikofaktorer, vist å være god i kariesrisikobedømmelse. Tidligere karieserfaring er den enkeltfaktoren som fungerer best i alle aldersgrupper. Ut fra denne kunnskapen er det utarbeidet veiledende kriterier som tannlege eller tannpleier kan støtte seg til i vurderingen.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
- godt dokumentert effekt
- stanser progresjon av emaljelesjoner og forebygger dentinkaries og fyllingsterapi
- gir langtidseffekt over flere år
- kan være en god metode for tilvenning til operativ behandling
Ulemper:
- krever i utgangspunktet to operatører (behandler og assistent)
- kan forekomme allergi
- minimal lekkasje av monomeren Bisphenol A (BPA)
Fordelene veier opp for ulempene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Høy.
Verdi og preferanser
Det antas å ikke være noen viktig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan folk verdsetter de viktigste utfallene.
Den relative viktigheten av fire utfall er vurdert etter en skala fra 1 til 10:
- Forebygge okklusalkaries: 9
- Karies pga. defekt forsegling: 1
- Lekkasje av monomer: 1
- Allergi: 2
Ressurshensyn
Omfanget av fissurforsegling vil øke sammenlignet med dagens praksis. Ved oppstart av ny praksis vil det være behov for økte personellressurser og kostnader til innkjøp av fissurforseglingsmateriale. Dette grunnet et oppsamlet behov for fissurforsegling. Derfor foreslås det en innfasing på opp mot 4 år.
Beregning av tidsbruk indikerer et behov for 8–12 tannlegeårsverk, 8–12 tannpleierårsverk og 15–23 tannhelsesekretærårsverk på landsbasis det første året, og noe mer det andre året. Deretter vil den forebyggende effekten gradvis gi resultater i form av reduserte ressurser til fyllingsterapi. Budsjettkostnadene, i hovedsak økte materialutgifter, er beregnet til å være i størrelsesorden 5–8 millioner kroner på landsbasis det første året, og øker litt andre året før kostnadene reduseres på grunn av færre fyllinger.
Det er utført en beregning av kostnader og gevinster av tiltaket på lengre sikt. Den forebyggende effekten inntrer etter 2-4 år og øker gradvis. Når tiltaket er innfaset, etter 6–8 år, er det på landsbasis behov for 4-12 flere tannpleiere enn i dag, mens 17–33 tannlegeårsverk og 13–21 tannhelsesekretærårsverk kan frigjøres.
Det vil være lokale variasjoner både i oppstartskostnader og kostnader/gevinster på lengre sikt.
Forskningsgrunnlaget styrker funnet om at tiltaket er kostnadseffektivt. Det er dokumentert at fissurforsegling av barn i populasjoner som har en stor andel med høy kariesrisiko, er kostnadseffektivt, og populasjonen som anbefales å få fissurforsegling består av mange barn og unge med høy risiko for å utvikle okklusalkaries.
Barn av foreldre med psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet eller alvorlig somatisk sykdom eller skade, kan ha høy kariesrisiko og bør få høy oppmerksomhet i tannhelsetjenesten.
Den offentlige tannhelsetjenesten bør bidra til at fastleger og andre aktuelle helsetjenester har kunnskap om at disse barna kan ha høy kariesrisiko og bør henvises til tannklinikken, se Praktisk.
Tannlege eller tannpleier som får henvist barn eller får kjennskap til at barn i tannklinikkens klientell har foresatte med slike sykdommer eller lidelser, bør:
- gi foresatte tilbud om hjelp til å ivareta barnets tannhelse
- informere foresatte om at det er mulig å ha med ledsager til tannklinikken
- vurdere samarbeid med foresattes behandler for å ivareta barnets behov, se Praktisk om samtykke
- være oppmerksom på meldeplikten til barnevernet som inntrer dersom det er grunn til å tro at barnet blir utsatt for mishandling eller alvorlig omsorgssvikt, se kapittelet Opplysningsplikten ved barnemishandling, seksuelle overgrep, eller omsorgssvikt.
Barn av foreldre med alvorlig somatisk sykdom eller skade, rusmiddelavhengighet eller psykisk lidelse, kan ha høy risiko for å utvikle karies hvis foreldrene ikke evner å sørge for at barna opprettholder gode tannhelsevaner. Det er vesentlig at foreldrenes behandlende helsepersonell kjenner til dette og kan henvise barna tidlig til tannhelsetjenesten.
Helsepersonelloven § 10 a pålegger helsepersonell en plikt til å ivareta behovet for informasjon og nødvendig oppfølgning som mindreårige barn av pasienter med psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet eller alvorlig somatisk sykdom eller skade kan ha som følge av foreldrenes tilstand. Plikten er i hovedsak lagt til det helsepersonellet som behandler foresatte og ikke til tannhelsepersonellet som behandler barnet.
Rundskrivet Barn som pårørende sier at helsepersonellet som behandler foreldrene bør skaffe seg generell informasjon om lokale samarbeidspartnere som kan følge opp barna. Tannhelsetjenesten bør i den sammenheng arbeide for at relevante kommunale helse- og omsorgstjenester og sykehus i nærheten er informert om at disse barna kan ha høy risiko for å utvikle karies og bør henvises til tannhelsetjenesten
Fordeler og ulemper
Fordeler:
- barnas tannhelse kan bli bedre ivaretatt
- behandling og forebyggende tiltak kan iverksettes tidlig
- ulikheter i tannhelse reduseres
Ulemper er ikke funnet. De ønskede effektene er svært vesentlige.
Kvalitet på dokumentasjonen
Ingen studier er inkludert.
Verdi og preferanser
Det antas å ikke være noen viktig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan folk verdsetter de viktigste utfallene.
Den relative viktigheten av utfallene over er vurdert etter en skala fra 1–9:
- Forebygge/behandle tannsykdom: 9
- Oral helse: 9
- Oral helserelatert livskvalitet: 9
Ressurshensyn
Tiltaket er nytt og vil kreve noe tid til samarbeid med aktuell tjenester. Det er et lovkrav at helsepersonell skal ivareta barnas helse som også inkluderer tannhelsen. På sikt vil tannsykdom blant disse barna kunne forebygges og gi besparelser for tannhelsetjenesten. For barna innebærer det bedre tannhelse og besparelser i et livsperspektiv.