3. Forebyggende tannhelsetjenester og oppfølging av barn og unge med risiko for tannsykdom
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Tannhelsepersonell bør tilrettelegge for at barn og foresatte opplever gode klinikkbesøk, og ha effektive rutiner for oppfølging av barn og unge som ikke møter til avtalt time.
- Benytt motiverende intervju i samtaler med pasient eller foresatte for å bygge en god relasjon.
- Tilrettelegg etter pasientens behov.
- Tilrettelegg særskilt for barn som har opplevd mishandling eller seksuell overgrep.
- Ta personlig kontakt med pasient eller foresatte når pasienten ikke møter til avtalt time.
Dersom foresatte takker nei til tilbudet i den offentlige tannhelsetjenesten bør tannhelsepersonell be om en skriftlig bekreftelse med navn på barnets tannlege eller tannpleier.
Relasjonsbygging
Benytt gjerne samtalemetoden motiverende intervju (MI) som hjelp til å etablere og utvikle en god relasjon til barn og foresatte. MI anbefales for å hjelpe personer til å endre atferd/vaner, men kan også benyttes i generell kommunikasjon uten mål om å endre atferd. Metoden er fleksibel, og den fremmer samarbeid mellom behandler og pasient, blant annet gjennom de underliggende verdiene respekt, interesse, vennlighet, empati og anerkjennelse.
Tilrettelegging
- Tilpass kommunikasjonen etter barnets/foresattes forutsetninger som alder, modenhet, erfaring, kultur- eller språkbakgrunn.
- Tilrettelegg språklig:
- Begrens bruken av odontologiske og medisinske uttrykk.
- Benytt tolk ved behov, se veilederen God kommunikasjon via tolk.
- Benytt helst et annet rom enn behandlingsrommet. Det er ikke alltid et egnet sted for å fremme god kommunikasjon.
- Barn som har vært utsatt for tortur, overgrep eller som har odontofobi av andre grunner, har behov for tilrettelagt tannbehandling (se anbefaling i retningslinjens andre del som publiseres i 2020).
Informasjonen som gis skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. Informasjonen skal gis på en hensynsfull måte. Personellet skal så langt som mulig sikre seg at mottakeren har forstått innholdet og betydningen av opplysningene, jamfør pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5.
Hovedinnholdet av informasjonen som er gitt skal nedtegnes i pasientens journal når opplysningene er relevante og nødvendige, jamfør helsepersonelloven § 39 og pasientjournalforskriften.
Barn som ikke møter til avtalt time
Den offentlige tannhelsetjenesten har ansvar for å gi et oppsøkende tilbud til barn og unge, og barn og unge har rett til nødvendig tannhelsehjelp i den fylkeskommunen der de bor eller oppholder seg i. Barnets foresatte kan takke nei til tilbudet og benytte behandler (tannlege/tannpleier) i privat tannhelsetjeneste. Fremgangsmåte i slike tilfeller:
- Ta kontakt med foresatte og be om skriftlig bekreftelse på at barnet har tilbud i privat tannhelsetjeneste. Be samtidig om navn på behandleren og skriftlig samtykke til å kontakte behandleren. Dette er viktig for at tannhelsetjenesten skal kunne dokumentere at tilbud er gitt og forstått.
- Bekreftelsesbrev og skriftlig samtykke legges ved journalen.
- Dersom foresatte ikke vil oppgi navn på behandleren eller ikke vil gi samtykke; vurder om barnet kan være utsatt for vold eller omsorgssvikt og om det er grunn til å melde til barnevernet.
Forslag til rutine for oppfølging av barn og unge som ikke møter
Ikke møtt til første timeavtale:
- Undersøk først om tannklinikken har rett adresse og telefonnummer (Folkeregisteret).
- Ta personlig kontakt med barn eller foresatte på telefon eller på annen måte, og avtal ny time.
- 0–11 år: Foresatte kontaktes.
- 12–15 år: Både pasient og foresatte kan kontaktes.
- 16–20 år: Pasienten kontaktes. Dersom de foresatte også skal kontaktes, må pasienten samtykke til dette.
- Hvis kontakt ikke oppnås: send Ikke-møtt brev 1 til foresatte hvis barnet er under 16 år. Send Ikke-møtt brev til ungdom 16–20 hvis pasienten er 16 år eller eldre.
- Innkall pasienten om fire uker.
Ikke møtt til påfølgende timeavtale:
- Send påminnelse («varsel») Ikke-møtt brev 2 til foresatte hvis barnet er under 16 år. Ikke-møtt brev til ungdom 16–20 kan sendes hvis pasienten er 16 år eller eldre.
- Hvis foresatte ikke tar kontakt innen fristen på tre uker; vurder om det skal sendes bekymringsmelding til barnevernet. Det at barnet ikke møter er ikke grunn nok alene til å melde bekymring, se anbefalingen Tegn som kan gi grunn til å tro at et barn blir mishandlet i hjemmet eller at det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt.
- Hvis det er grunn til å tro at barnet blir eller vil bli mishandlet eller utsatt for alvorlig omsorgssvikt, inntrer meldeplikten. Se kapittelet Opplysningsplikten ved barnemishandling, seksuelle overgrep eller omsorgssvikt.
- Journalfør uteblitte timeavtaler og alle henvendelser til foresatte.
- Sett pasienten til ny innkalling om seks måneder.
Det er dokumentert at tannlegers kommunikasjon og atferd påvirker regelmessigheten av barns tannlegebesøk, og at ikke-møtt atferd har sammenheng med negativ oppfatning av tannlegen. Sannsynligvis gjelder dette også for annet tannhelsepersonell. Studiene var ikke designet for å kunne dokumentere at personlig kontakt av tannhelsepersonell ved ikke-møtt vil øke fremmøtet. Likevel er det rimelig å anta at dette vil skje dersom tannhelsepersonell kommuniserer på en måte som skaper tillit. Det skaper grunnlag for en god relasjon som er en forutsetning for effektiv forebygging og behandling.
En studie i forskningsgrunnlaget fant at barn som ikke møter har høyere karieserfaring, kariesaktivitet og forekomst av mineraliseringsforstyrrelser, og at mange har høy grad av tannbehandlingsangst. Tilrettelegging og god kommunikasjon slik at barnet får en positiv opplevelse av klinikkbesøket, vil kunne bidra til at flere barn med tannhelseutfordringer nås.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
- god kommunikasjon og relasjonsbygging
- tilretteleggelse for pasient/foresatte
- legges grunnlag for effektiv forebygging og behandling
- antall uteblivelser fra avtalt time kan reduseres
Ulemper er ikke funnet.
Kvalitet på dokumentasjonen
Lav.
Verdi og preferanser
Det antas å ikke være noen viktig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan folk verdsetter de viktigste utfallene.
Den relative viktigheten av fire utfall er vurdert etter en skala fra 1 til 10:
- God relasjon til barn/foresatte: 9
- Forebygge tannsykdom: 9
- Forebygge angst for tannbehandling: 9
- Fremmøte til tannklinikk: 9
Ressurshensyn
Anbefalingen kan medføre mer effektive rutiner og være besparende.
Forskningsgrunnlaget er basert på:
- En systematisk oversikt (Badri et al 2014). Oversikten inneholder ikke metaanalyse.
- En doktoravhandling fra Norge inkludert (Skaret 2000).
I Badri 2014 var 19 studier inkludert (syv fra Europa, hvorav én fra Norge). Oversikten så på faktorer som påvirker barn under 12 år sine regelmessige tannlegebesøk. Oversiktsartikkelen har middels metodologisk kvalitet, kun kvalitativ oppsummering av resultater. Identifiserte faktorer var foreldres utdanning, sosioøkonomi og tannhelserelaterte holdninger, tannlegenes kommunikasjon og faglige ferdigheter og helsetjenestens samhandling mellom forskjellige helsearbeidere og henvisningsrutiner.
Den norske studien (Wang og Aspelund 2009) fant at barn som ikke møter har høyere karieserfaring, kariesaktivitet og forekomst av mineraliseringsforstyrrelser. Det var ingen forskjell i bakgrunnsfaktorer (alder, kjønn, etnisitet, medisinsk tilstand) og tannhelseatferd mellom barn som ikke møtte og barn som møtte til kontroll.
Skaret 2000 så blant annet på faktorer som påvirker ikke møtt hos norske barn 12–18 år. En tredel av de som hadde hyppige ikke-møtt hadde høy grad av tannbehandlingsangst. Avhandlingen viste sammenhenger mellom ikke-møtt-atferd og fravær fra skole, negativ oppfatning av tannlegen og høy karieserfaring.
Litteratursøkene viste at forskningsbasert kunnskap på tema er begrenset. Dette kan delvis forklares med forskjeller i studiepopulasjoner og mangel på standardiserte tiltak. Ingen systematiske oversikter over intervensjoner ble funnet.
Dokumentasjon av søk 2 – Identifisering av grupper med dårlig oral helse (PDF)
12. N. J. Wang, G. O. Aspelund. Children who break dental appointments. European archives of paediatric dentistry : official journal of the European Academy of Paediatric Dentistry. 2009. 10. 1. 11-4.
152. P. Badri, H. Saltaji, C. Flores-Mir, M. Amin. Factors affecting children's adherence to regular dental attendance: a systematic review. Journal of the American Dental Association (1939). 2014. 145. 8. 817-28. 10.14219/jada.2014.49.
177. E Skaret. Dental anxiety, dental indifference and non-attendance among Norwegian adolescent. Thesis. University of Bergen 2000 .
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Den offentlige tannhelsetjenesten bør ha systematisk samarbeid med aktuelle helsetjenester og andre som kan bidra til at barn og unge med høy kariesrisiko identifiseres så tidlig som mulig.
I samarbeid med pasient eller foresatte bør tannlege eller tannpleier iverksette:
- Forebyggende tiltak
- Ikke-operativ kariesbehandling
- Andre relevante tiltak
Tannlege eller tannpleier bør sørge for at pasienten følges tett opp så lenge det er behov.
Barn/unge med høy risiko for karies identifiseres ved:
- statusundersøkelser/konsultasjoner, se anbefaling vurdering av kariesrisiko ved undersøkelse
- henvisning fra øvrig helsetjeneste, for eksempel helsestasjons- og skolehelsetjenesten, helsestasjon for ungdom og fastleger. Se kapitlet Samarbeid mellom den offentlige tannhelsetjenesten og øvrig helsetjeneste/andre. (Flere anbefalinger kommer i del 2 av retningslinjen.)
- henvendelse fra asylmottak, flyktningkontor og innvandrermiljøer lokalt. Se informasjon om tannhelsetjenester til denne gruppen i Veileder for helsetjenestetilbudet til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente.
Samarbeidsavtalen med helsetjenesten/andre bør blant annet omfatte:
- henvisning av barn og unge som kan ha forhøyet kariesrisiko til den offentlige tannhelsetjenesten
- tannhelsetjenesten sender epikrise til henviser
- rutiner for gjensidig informasjon/opplæring
Se også kapitlet om Systematisk samarbeid mellom den offentlige tannhelsetjenesten og øvrig helsetjeneste/andre virksomheter
Vær oppmerksom på grupper som kan omfatte mange med forhøyet kariesrisiko. Det kan være barn/unge:
- med innvandrerbakgrunn (barn født i utlandet eller barn født i Norge med foreldre som er født i utlandet)
- ved asylmottak
- med langvarige helseutfordringer og/eller habilitetsbehov
- ved sykehus/andre institusjoner eller under kommunal omsorg
- som er under barnevernets omsorg, for eksempel i barnevernsinstitusjoner
- som har vært til tannbehandling under generell anestesi
- som har søsken med kariesrisiko
Vurder flere tiltak og iverksett dem raskt:
- Hjelp barn/foresatte til å utvikle gode tannhelsevaner. Benytt metoden Motiverende intervju
- Gi opplæring i tannpuss med fluortannkrem (og eventuelt tanntråd)
- Appliser fluorlakk som forebyggende tiltak og behandling av initialkaries.
- Utfør fissurforsegling som forebyggende tiltak og behandling initialkaries.
- Vurder ekstra fluoridtilskudd for hjemmebruk.
- Vurder profesjonell tannrengjøring.
- Er det grunn til å mistenke mishandling, overgrep eller omsorgssvikt? Hvis ja så inntrer meldeplikten, se kapitlet Opplysningsplikten ved mishandling, seksuelle overgrep eller omsorgssvikt
- Utarbeid en plan for oppfølging og behandling, og tid for neste statusundersøkelse.
Innvandrerbefolkningen er en heterogen gruppe
se Folkehelserapporten - Helsetilstanden i Norge 2018.
Definisjoner:
- Innvandrere er personer som er født i utlandet, og som også har foreldre som er født i utlandet.
- Innvandrerbefolkningen omfatter både innvandrere og personer som er født i Norge med to innvandrerforeldre.
- Flyktninger er personer som fyller kravene til å få beskyttelse i Norge.
- Personer med flyktningbakgrunn omfatter flyktninger og familiemedlemmer av flyktninger som har fått opphold i Norge.
Som gruppe er innvandrerbefolkningen heterogen. Det er store forskjeller mellom innvandrergrupper og innad i innvandrergruppene, når det gjelder utdanningsnivå, kunnskap og språkforståelse, norskkunnskaper, sosioøkonomisk status og botid i landet. Forskningsgrunnlaget viser sosiale forskjeller i tannhelse hos barn i Norge som er relatert til strukturelle familieforhold som etnisk bakgrunn, foreldrenes utdanning og inntekt.
For å gi et godt tilbud som ikke oppfattes stigmatiserende, er det viktig å sikre god informasjon og kommunikasjon i møtet med barn/foresatte.
Barn og unge med karies eller risiko for å utvikle karies bør følges opp, og det bør særlig legges vekt på et godt samarbeid med foresatte. Innvandrere med kort botid har mindre kunnskap om helsetjenesten og det norske systemet, og kan trenge mer tilrettelagt informasjon.
Forskningsgrunnlaget påviser sosiale forskjeller i tannhelse hos barn i Norge, og at strukturelle familieforhold (etnisk bakgrunn, foreldrenes utdanning, inntekt), foreldrenes egne tannhelsevaner og holdninger til tannhelse har betydning for kariesutvikling blant barn.
Tannhelsetjenesten kan ikke endre/påvirke strukturelle forhold, men kan i samarbeid med barn og foresatte bidra til å bedre tannhelsen og redusere sykdomsrisikoen. Tidlig intervensjon, virkningsfulle tiltak tilpasset det enkelte barn, og tett oppfølging, vurderes å være en effektiv «pakke» som er basert på forskningsgrunnlaget i andre anbefalinger i retningslinjen.
Det er mye tannhelse å vinne ved effektive tiltak for barn med høy kariesrisiko, og det er besparende.
Den offentlige tannhelsetjenesten har et lovpålagt ansvar for å iverksette forebyggende tiltak og gi god behandling slik at barn oppnår så god tannhelse som mulig, jamfør tannhelsetjenesteloven § 1-3, § 2-1 og FNs barnekonvensjon artikkel 24 (barneombudet.no). Det er et helsepolitisk mål å redusere sosiale ulikheter i helse.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
- oppnår tidlig kontakt
- kan iverksette forebyggende tiltak tidlig
Ulemper:
- kan oppleves stigmatiserende for noen
Det vurderes at fordelene veier opp for ulempene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Lav.
Verdi og preferanser
Det antas ikke å være noen betydelig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan folk verdsetter de viktigste utfallene.
Den relative viktigheten av utfallene er vurdert etter en skala fra 1-9:
- Karies: 9
- Munnhelse: 9
- Stigmatisering: 1
Ressurshensyn
Tiltaket gjøres i dag i varierende grad. Anbefalingen om systematisk samarbeid for å identifisere risikobarn tidlig, kan gi behov for økt tidsbruk i en innfasingsperiode.
Forskningsgrunnlaget er basert på systematiske søk og inkluderer fire systematiske oversikter. I tillegg er to doktoravhandlinger fra Norge vurdert til å være relevante (Skeie 2005, Wigen 2011), samt Folkehelseinstituttets rapport «Sosial ulikhet i helse: en norsk kunnskapsoversikt» (2014 og 2018).
Systematiske oversikter
Castilho et al 2013 inkluderte 13 studier. Oversikten hadde lav metodologisk kvalitet, og konkluderte med at foreldres tannhelsevaner hadde betydning for karies blant barn.
I Hooley et al 2012 var 55 studier inkludert. Oversikten hadde middels metodologisk kvalitet. Den vurderte 22 forskjellige foreldrerelaterte faktorer, og konkluderte med at flere foreldrerelaterte faktorer har betydning for kariesutvikling blant førskolebarn, spesielt utdanning, inntekt og etnisk bakgrunn.
I Kumar et al 2014 var 36 studier inkludert, hvorav 22 hadde moderat, 11 lav og tre god metodologisk kvalitet. Oversikten hadde middels metodologisk kvalitet. Tema for oversikten var oral helse relatert til livskvalitet hos barn og ungdom. Konklusjonen var at barn fra familier med høy utdanning og god familieøkonomi hadde bedre tannhelserelatert livskvalitet.
En oversiktsartikkel av Schwendicke et al 2015 ble vurdert til å ha god metodologisk kvalitet, med metaanalyser og GRADE-tabeller. Oversikten inkluderte 155 studier med 379 798 deltagere (barn og voksne). 88 studier ble utført i høyinntektsland. Resultatene viste at lav sosioøkonomisk status (inntekt, utdanning og yrkesbakgrunn) hadde sammenheng med høyere karieserfaring. Funnene var konsistente i alle studiene. På grunn av kvaliteten på studiene ble forskningsgrunnlaget vurdert til å ha lav til veldig lav kvalitet.
Doktoravhandlinger (Skeie 2005, Wigen 2011) og kunnskapsoversikten «Sosial ulikhet i helse» (FHI 2018), viser at det er sosiale ulikheter i tannhelse hos barn i Norge. Strukturelle familieforhold (etnisk bakgrunn, foreldrenes utdanning), foreldrenes egne tannhelsevaner og holdninger til tannhelse har betydning for kariesutvikling hos barn.
Dokumentasjon av søk 1 – Identifisering av grupper med dårlig oral helse (PDF)
51. F. Schwendicke, C. E. Dorfer, P. Schlattmann, L. Foster Page, W. M. Thomson, S. Paris. Socioeconomic inequality and caries: a systematic review and meta-analysis. Journal of dental research. 2015. 94. 1. 10-8. 10.1177/0022034514557546.
97. S. Kumar, J. Kroon, R. Lalloo. A systematic review of the impact of parental socio-economic status and home environment characteristics on children's oral health related quality of life. Health and quality of life outcomes. 2014. 12. 41. 10.1186/1477-7525-12-41.
111. M. Hooley, H. Skouteris, C. Boganin, J. Satur, N. Kilpatrick. Parental influence and the development of dental caries in children aged 0-6 years: a systematic review of the literature. Journal of dentistry. 2012. 40. 11. 873-85. 10.1016/j.jdent.2012.07.013.
140. A. R. Castilho, F. L. Mialhe, S. Barbosa Tde, R. M. Puppin-Rontani. Influence of family environment on children's oral health: a systematic review. Jornal de pediatria. 2013. 89. 2. 116-23. 10.1016/j.jped.2013.03.014.
175. MS Skeie. Dental caries in children aged 3-10 years. Longitudinal and cross-sectional studies. Thesis. University of Bergen 2005 . 2005.
176. TI Wigen. Caries risk indicators in children. Maternal and family conditions in pregnancy and early childhood and dental caries development. Thesis. University of Oslo 2011.
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Tannlege eller tannpleier bør involvere foresatte særskilt i behandlingen hvis barnet har høy kariesrisiko.
Søsken bør gis spesiell oppmerksomhet.
Samtalemetoden motiverende intervju (MI) bør benyttes for å bygge gode relasjoner.
Målet med tiltaket er å hjelpe barn/foreldre til å oppnå bedre tannhelse
- Benytt samtalemetoden motiverende intervju. Den er både
- et hjelpemiddel i kommunikasjonen med foreldrene for å oppnå en god relasjon og
- en metode for å oppnå endring av barnets tannhelsevaner
- Gi opplæring og praktisk veiledning i tannpuss til barnog eventuelt foresatte, inntil de behersker tannpussen.
- Vurder å konsultere eller henvise barnet til spesialist i pedodonti.
Involvering av foresatte til barn i ulike aldre
- Barn 0–3 år og blivende foreldre: Helsestasjonen er primær arena. I Nasjonal faglig retningslinje for helsestasjons- og skolehelsetjenesten er det anbefalinger om tannhelse, blant annet om å henvise barn med kariesrisiko til den offentlige tannhelsetjenesten.
- Barn 3–11 år: Foresatte involveres.
- Barn 12–15 år: Foresatte involveres i samarbeid med barnet.
- Ungdom 16–20 år: Foresatte skal som hovedregel ikke involveres.
Vær oppmerksom på barn og unge med fysisike eller psykiske helseutfordringer, habilitering- eller rehabiliteringsbehov. Det blir utarbeidet en anbefaling om denne gruppen barn i del 2 av retningslinjen.
Endring av tannhelsevaner skal registreres og journalføres jamfør pasientjournalforskriften.
Det er vist at foreldrenes egne tannhelsevaner og holdninger til tannhelse har betydning for kariesutvikling blant barn. Videre er det dokumentert at gjentatt informasjon og opplæring av foresatte til småbarn 0-6 år har effekt på barnets tannhelse. Det er ikke funnet evidens i forskningsgrunnlaget for at involvering av foresatt til eldre barn har effekt på barnets tannhelse. Men forskningen på dette spørsmålet er begrenset, og det vurderes det som fornuftig å anbefale særskilt involvering av foresatte også til eldre barn.
Metoden Motiverende intervju (MI) ved involvering av foresatte eller foresatte og barn, har effekt på endring av uheldige tannhelseatferd og kan ha effekt for å redusere karies. Det er behov for mer forskning for å dokumentere effekten på karies.
MI er også nyttig i generell kommunikasjon og informasjon. Den har vist seg å være mer effektiv og mer tilfredsstillende for både rådgiver og pasient enn tradisjonell rådgivning.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
Tiltaket kan bidra til:
- forebyggelse og stansing av kariesutvikling hos barn med høy kariesrisiko
- bedre tannhelse og økt livskvalitet
- reduksjon av ulikheter i tannhelse
De ønskede effektene er svært vesentlige. Ulemper er ikke funnet.
Kvalitet på dokumentasjonen
Moderat
Verdi og preferanser
Det antas å ikke være noen viktig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan folk verdsetter de viktigste utfallene.
Den relative viktigheten av to utfall er vurdert etter en skala fra 1 til 10:
- Tannsykdom blant risikobarn: 9
- Fremmøte til tannklinikk: 9
Ressurshensyn
Tiltaket er ikke nytt, men kan øke i omfang etter anbefalingen. Involvering av foresatte tar noe tid, men bør gi effekt på tannhelsen hos barn med høy kariesrisiko.
Systematisk søk ble utført og viste at forskning på PICO er begrenset. Ingen systematiske oversikter over intervensjoner ble funnet.
Det er utført søk på et annet tilgrensende PICO (Intervensjon: tiltak for å endre uheldig tannhelseatferd. Utfall: Bedre tannhelseatferd. Mindre karies), og funnet tre systematiske oversikter som også er relevante i denne anbefalingen.
Resultater fra en kontrollert klinisk studie (CCT) viste at et omfattende program, basert på gjentatt pasientopplæring, inkludert kostholdsveiledning og støtte for daglig tannpuss, var effektivt for å forebygge karies blant 2–3-åringer fra et sosioøkonomisk utsatt, multikulturelt område i Sverige. Kariesprevalensen i eksperimentgruppen etter ett år var signifikant lavere enn i kontrollgruppen (dmft 3.0 versus 4.4, p<0.01) (Wennhall et al. 2005).
Borrelli et al 2015 vurderte effekten av intervensjoner rettet mot foresatte for å endre barnas helseatferd og forbedre helse. Oversikten inkluderte 25 studier publisert mellom 2001 og 2014, som involverte 5130 foresatte eller barn. Deltakere fikk MI-intervensjon rettet mot foresatte eller foresatte/barn over flere sesjoner, 26 minutter (median) per sesjon. To studier (667 deltakere) så på effekten av MI for å forbedre tannhelseatferd (tannpussvaner, tannlegebesøk), syv studier (2231 deltakere) for å forbedre kostvaner, mens tre studier (1045 deltakere) så på effekten på karies. Oppsummeringen viste at MI med involvering av foresatte har effekt på å forbedre helserelatert atferd. MI kan være nyttig for å redusere kariesforekomst hos barna, men det er behov for flere studier for å bekrefte effekten.
Gao et al. 2014 vurderte 16 studier hvor MI var brukt for å forbedre oral helse. Fire av de inkluderte studiene så på effekten av MI for å forebygge småbarnskaries. Resultatene viste at metoden var mer effektiv en vanlig opplæring. Andre positive endringer var sjeldnere deling av bestikk, hyppigere tannpuss, tannpuss ved leggetid og undersøkelse av barn for tidlige lesjoner (precavities). Ikke metaanalyse, siden studier hadde forskjellige utfallsmål.
En tredje systematisk oversikt (Sälzer et al 2017), basert på to studier, konkluderte med at MI kan ha effekt for å redusere småbarnskaries.
Dokumentasjon av søk – Kariesforebygging småbarn og individtilpasset forebygging (PDF)
7. I. Wennhall, E. M. Martensson, I. Sjunnesson, L. Matsson, U. Schroder, S. Twetman. Caries-preventive effect of an oral health program for preschool children in a low socio-economic, multicultural area in Sweden: results after one year. Acta odontologica Scandinavica. 2005. 63. 3. 163-7. 10.1080/00016350510019900.
55. S. Salzer, M. Alkilzy, D. E. Slot, C. E. Dorfer, J. Schmoeckel, C. H. Splieth. Socio-behavioural aspects in the prevention and control of dental caries and periodontal diseases at an individual and population level. Journal of clinical periodontology. 2017. 44 Suppl 18. S106-s115. 10.1111/jcpe.12673.
122. X. Gao, E. C. Lo, S. C. Kot, K. C. Chan. Motivational interviewing in improving oral health: a systematic review of randomized controlled trials. Journal of periodontology. 2014. 85. 3. 426-37. 10.1902/jop.2013.130205.
145. B. Borrelli, E. M. Tooley, L. A. Scott-Sheldon. Motivational Interviewing for Parent-child Health Interventions: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pediatric dentistry. 2015. 37. 3. 254-65.
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Tannhelsepersonell bør benytte samtalemetoden motiverende intervju (MI) for å hjelpe barn og unge til å endre uheldige tannhelsevaner (tannhelseatferd).
Når det gjelder mindre barn bør behandler ha motiverende samtaler med foresatte eller med både barn og foresatte.
For å bli en god MI-utøver er det nødvendig med opplæring, veiledning og trening.
Motiverende samtale med barnet eller foresatte?
Her er forslag til veiledende kriterier ut fra lovbestemmelser om barnets medvirkning. Vurder også det enkelte barns modenhet og andre forhold, i samarbeid med barnets foresatte.
- Barn 0–6 år: Samtaler med foresatte.
- Barn 7–11 år: Samtaler både med pasient og foresatte.
- Ungdom 12–15 år: Samtaler primært med pasienten, men også foresatte kan være aktuelt.
- Ungdom eller voksne 16–20 år: Samtaler med pasienten.
Samtalemetoden motiverende intervju (MI)
Motiverende intervju, også kalt motiverende samtale, er en effektiv og anbefalt samtalemetode for å motivere til atferdsendring. Grunnverdiene og teknikkene øker sannsynligheten for endring og skaper en god relasjon mellom hjelper og den som skal endre atferd. Motiverende intervju er en målrettet og pasientsentrert samtalemetodikk. Den er ikke-argumenterende, og de mest sentrale teknikkene er åpne spørsmål, refleksjoner og oppsummeringer. Målet er å stimulere til endringssnakk, unngå motstand hos pasienten, og hjelpe vedkommende til selv å finne løsninger på sine problemer. Empatisk lytting og en grunnleggende holdning om å vise respekt, interesse, aksept, selvbestemmelse og optimisme gir et godt samtaleklima. MI kan lokke frem og styrke pasientens motivasjon for å forandre på en atferd som er ugunstig for egen helse.
Motiverende intervju er grunnleggende og fleksibel. Den kan også benyttes som et kommunikasjonsverktøy for å fremme samarbeid og skape en god relasjon mellom pasient og behandlerer.
Helsedirektoratet anbefaler metoden og har utviklet en nettside om MI som inneholder en grundig beskrivelse av metoden og viser øvelser og filmer om MI.
Nytt fra 2019 er Helsedirektoratets podcast om motiverende intervju. Den er er rettet mot helsepersonell som jobber med pasienter, og inneholder fire episoder med eksempler fra ekte samtaler med ekte pasienter. Podcasten har som mål å gi en introduksjon i MI, og kanskje basiskunnskap nok til at helsepersonell kan forsøke seg i praksis. Ved hjelp av litteratur, mer kursing og mye praktisk trening kan helsepersonell utvikle seg til å bli gode "MI-utøvere".
Tidsbruk
- Barbro Holm Ivarsson skriver følgende: «En MI-samtale kan være kort eller lang, og metodikken er den samme uansett om den man snakker med, er ung eller gammel. Metodikken er også den samme uansett emne. Korte MI-samtaler (10-15 minutter) kan ha effekt selv om lengre samtaler, akkurat som flere samtaler, oftere fører til atferdsendring hos pasienten. MI kan også brukes i samtaler der man ønsker å motivere noen til å hjelpe en annen, for eksempel i samtale med foreldre.»
- Psykologspesialist Tom Barth skriver følgende på forebygging.no: «Korte intervensjoner i helsearbeid har en varighet fra 2–3 og opp til 15–20 minutter. I en oppsummering av forskningen finner Rubak m.fl. (2005) at samtaler med varighet 10–15 minutter synes å være litt mer virksomme enn de aller korteste. I et overordnet perspektiv skal man huske på at all MI er ‘kort’. Hvis man holder fokus på motivasjon og det ikke skjer noen utvikling i løpet av et par–tre samtaler, kan det være bra å finne et annet fokus for en stund, eller ta en pause. Både klienter og hjelpere blir slitne av å snakke om motivasjon ‘som ikke kommer’.»
Opplæring og veiledning
- Helsedirektoratets podcast om metoden Motiverende intervju.
- De regionale kompetansesentrene på rusfeltet (KoRus) tilbyr grunnopplæring i motiverende intervju. Enkelte universiteter og høgskoler tilbyr mer omfattende MI-utdanning.
- En nyttig bok kan være «MI – motiverende samtaler – en praktisk håndbok for helse- og omsorgssektoren», Barbro Holm Ivarsson, Gyldendal Akademisk, Oslo 2017.
- Filmen Introduksjon til motiverende intervju for helsepersonell er laget av B.H. Ivarsson i samarbeid med Helsedirektoratet.
- KoRus Bergen mottar støtte fra Helsedirektoratet for å tilby veiledning til fagpersoner som ønsker å få vurdert hvor godt de anvender motiverende intervju og har utviklet et nasjonalt veiledningssenter MI-analyse. Hensikten er å bistå fagpersoner til å utvikle seg til å bli gode MI-utøvere. Helsepersonell kan sende samtaler til MI-analyse og få veiledning. Tannhelsepersonell kan ta kontakt på telefon 55 90 86 82 for fremgangsmåten for å sende inn en samtale til MI-analyse, dersom nettsiden ikke gir nok informasjon.
- Tannhelsetjenesten i Buskerud har laget en film om hvordan tannhelsepersonell kan motivere pasienten til å ivareta sin tannhelse (youtube.com).
Motiverende intervju (samtale) er en anerkjent metode som har dokumentert effekt på endring av helseatferd. Forskningsgrunnlaget viser dessuten at MI kan ha effekt på forebygging av karies.
MI er aktuell å benytte overfor barn/unge med uheldige tannhelsevaner og som ofte har et kariesproblem. Metoden kan bidra til mindre karies blant disse barna. I dag bruker tannhelsetjenesten en del tid for å endre uheldige tannhelsevaner blant barn og unge, med metoder som ikke har dokumentert effekt.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
- har dokumentert effekt på atferdsendring
- kan forebygge karies og andre tannsykdommer
- er gunstig i generell pasientkommunikasjon
Ulemper:
- kreves opplæring, veiledning og erfraing for å bli en god MI-utøver
Det vurderes at fordelene veier opp for ulempene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Moderat.
Verdi og preferanser
Det antas å ikke være noen viktig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan folk verdsetter de viktigste utfallene.
Ressurshensyn
Omfanget av Motiverende intervju antas å øke. I flere nasjonale faglige retningslinjer anbefales MI som metode for endring av uheldig helseatferd, men det er relativt lite utbredt i tannhelsetjenesten. Tiltaket antas å medføre behov for økte tidsressurser i innføringsfasen. Samtidig vil tid frigjøres fra informasjon og veiledning som gjøres i dag med andre metoder uten dokumentert effekt.
Det blir behov for opplæring. KoRus har gratis innføringskurs, og tannhelsetjenestens kostnader vil omfatte reise- og oppholdsutgifter. De fleste fylker har årlige kurssamlinger over et par dager. Det er mulig for noen å velge MI som tema på en eller noen av disse samlingene slik at det ikke får budsjettkonsekvenser.
KoRus gir også gratis veiledning, noe som er nødvendig for å bli en god MI-utøver. Det er vanskelig å beregne kostnadseffektiviteten men den vil være avhengig av utøvers kompetanse og pasientens muligheter/evne til å endre atferd.
Forskningsgrunnlaget er basert på retningslinjen «Dental interventions to prevent caries in children», utarbeidet av SIGN, hvor fire systematiske oversikter og tre intervensjonsstudier ble funnet relevante, samt en nyere systematisk oversikt publisert etter utgivelsen av retningslinjene (Gao et al. 2014).
Forskningsgrunnlaget ble oppdatert med nytt søk 07.12.2017, og det ble funnet to relevante systematiske oversikter (Borrelli et al 2015 og Sälzer et al 2017).
Tiltak som kan endre uheldig tannhelseatferd er et voksende forskningsfelt og studiene varierer mye med hensyn til intervensjoner, målgrupper, oppfølgingstid og utfall. Funnene var likevel konsistente og viste at økt kunnskap forbedret egen effektivitet og planlegging, samt ga økning i helsefremmende atferd.
Tre systematiske oversikter, som vurderte effekten av helsefremmende aktiviteter, konkluderte med at selv om helsefremmende aktiviteter kunne forbedre kunnskap om tannhelse, var det mangel på evidens at bruk av helsefremmende og pedagogiske aktiviteter hadde direkteeffekt på karies. Det var svak kausal assosiasjon mellom økende kunnskap og atferdsendring (Rozier 2001). Denne svake assosiasjonen var nevnt i en systematisk oversikt som vurderte effekten av en-til-en kostholdsintervensjoner på tannklinikken (Harris 2012). Det ble funnet noe evidens for at intervensjoner rettet mot forbedring av allmennhelse kan være effektiv i kosthold og atferdsendringer, men lite evidens for forebygging av karies.
En systematisk oversikt fokuserte på helsefremmende aktiviteter for pasienter med fast tannregulering, og fant positiv effekt for plakk og gingival helse i fire av syv inkluderte studier (Gray & McIntyre 2008). Den konkluderte med at kortvarig (inntil 5 mnd.) reduksjon i plakk og forbedring i gingival helse var mulig å oppnå etter en helsefremmende intervensjon (munnhygieneopplæring), men ingen bestemt metode var spesielt effektiv for å få større kortsiktig nytte.
En annen systematisk oversikt inkluderte 36 RCT (randomisert klinisk studie) (n=3353), 80 kvasieksperimentelle studier (dvs.ikke randomiserte kliniske studier), 33 enkelt gruppe pretest-/posttest-studier, syv multippel baseline og seks massemedia studier. Oversikten konkluderte at helsefremmende virksomhet rettet mot bruk av fluor var effektiv (gjennomsnittlig reduksjon i karies 1.8 flate, 95 %CI 0.384-3.264), og at intervensjoner på tannklinikken generelt var mer effektive enn andre metoder (metaanalyse var ikke gjort pga. variasjon i studiedesign og populasjoner) (Kay & Locker 1998).
En RCT fra Australia fant at informasjon om den nyfødtes tannhelse gitt for førstegangsmødre reduserte forekomst av alvorlig småbarnskaries (glattflate karies hos barn under 3 år). Insidensen av småbarnskaries i gruppen som fikk tannhelseinformasjon var 1.7 % mens den i kontrollgruppen var 9.6 % (p<0.05) (Plutzer & Spencer 2008).
En annen studie blant 15-åringer med fast tannregulering i Tyrkia vurderte fem forskjellige metoder for munnhygiene motivasjon (bare verbal informasjon (V), verbal informasjon med demonstrasjon på modell (M), verbal informasjon med demonstrasjon på modell og utførelse av pasienten selv (M+A), verbal informasjon ved hjelp av illustrert katalog (I), og verbal informasjon ved hjelp av illustrert katalog utførelse av pasienten selv (I+A) under tilsyn av klinikkpersonale. Studien viste at alle metodene var effektive for plakkreduksjon etter fire uker sammenliknet med baseline (Ay et al. 2007).
Resultater fra en kontrollert klinisk studie (CCT) viste at et omfattende program, basert på gjentatt pasientopplæring, inkludert kostholdsveiledning og støtte for daglig tannpuss, var effektivt for å forebygge karies blant 2–3-åringer fra et sosioøkonomisk utsatt, multikulturelt område i Sverige. Kariesprevalensen i eksperimentgruppen etter ett år var signifikant lavere enn i kontrollgruppen (dmft 3.0 versus 4.4, p<0.01) (Wennhall et al. 2005).
En RCT blant voksne i Skottland viste at enkel teoribasert intervensjon var mer effektiv enn standard/vanlig informasjon, for å påvirke munnhygieneatferd i positiv retning (Clarkson et al. 2009)
Motiverende intervju (MI)
En systematisk oversikt vurderte 16 studier hvor MI var brukt for å forbedre oral helse (Gao et al. 2014). Fire av de inkluderte studiene så på effekten av MI for å forebygge småbarnskaries. Resultatene viste at metoden var mer effektiv en vanlig opplæring. Andre positive endringer var sjeldnere deling av bestikk, hyppigere tannpuss, tannpuss ved leggetid og undersøkelse av barn for tidlige lesjoner (precavities). Ikke metaanalyse, siden studier hadde forskjellige utfallsmål.
En annen systematisk oversikt (Borrelli et al 2015) vurderte effekten av intervensjoner rettet mot foresatte for å endre barnas helseatferd og forbedre helse. Oversikten inkluderte 25 studier publisert mellom 2001 og 2014, som involverte 5130 foresatte eller barn. Deltakere fikk MI-intervensjon rettet mot foresatte eller foresatte/barn over flere sesjoner, 26 minutter (median) per sesjon. To studier (667 deltakere) så på effekten av MI for å forbedre tannhelseatferd (tannpussvaner, tannlegebesøk), syv studier (2231 deltaker) for å forbedre kostvaner, mens tre studier (1045 deltakere) så på effekten på karies. Oppsummeringen viste at MI med involvering av foresatte har effekt for å forbedre helserelatert atferd. MI kan være nyttig for å redusere kariesforekomst hos barna, men det er behov for flere studier for å bekrefte effekten.
En annen systematisk oversikt (Sälzer et al 2017), basert på to studier, konkluderte med at MI kan ha effekt på reduksjon av småbarnskaries.
En systematisk oversikt basert på 32 studier som så på individuelle helsefremmende tiltak (ikke bare relaterte til tannhelse), konkluderte med at MI-intervensjoner på klinikken var mest effektive for atferdsendring. Helsefremmende modeller som tar hensyn til sosiale determinanter av oral sykdom og som er støttende og ikke fordømmende, bør benyttes (Yevlahova & Satur 2009).
Dokumentasjon av søk etter retningslinjer (PDF).
Dokumentasjon av søk – Kariesforebygging småbarn og individtilpasset forebygging (PDF)
2. D. Yevlahova, J. Satur. Models for individual oral health promotion and their effectiveness: a systematic review. Australian dental journal. 2009. 54. 3. 190-7. 10.1111/j.1834-7819.2009.01118.x.
7. I. Wennhall, E. M. Martensson, I. Sjunnesson, L. Matsson, U. Schroder, S. Twetman. Caries-preventive effect of an oral health program for preschool children in a low socio-economic, multicultural area in Sweden: results after one year. Acta odontologica Scandinavica. 2005. 63. 3. 163-7. 10.1080/00016350510019900.
55. S. Salzer, M. Alkilzy, D. E. Slot, C. E. Dorfer, J. Schmoeckel, C. H. Splieth. Socio-behavioural aspects in the prevention and control of dental caries and periodontal diseases at an individual and population level. Journal of clinical periodontology. 2017. 44 Suppl 18. S106-s115. 10.1111/jcpe.12673.
59. R. G. Rozier. Effectiveness of methods used by dental professionals for the primary prevention of dental caries. Journal of dental education. 2001. 65. 10. 1063-72.
62. K. Plutzer, A. J. Spencer. Efficacy of an oral health promotion intervention in the prevention of early childhood caries. Community dentistry and oral epidemiology. 2008. 36. 4. 335-46.
103. E. Kay, D. Locker. A systematic review of the effectiveness of health promotion aimed at improving oral health. Community dental health. 1998. 15. 3. 132-44.
117. R. Harris, A. Gamboa, Y. Dailey, A. Ashcroft. One-to-one dietary interventions undertaken in a dental setting to change dietary behaviour. The Cochrane database of systematic reviews. 2012. 3. Cd006540. 10.1002/14651858.CD006540.pub2.
121. D. Gray, G. McIntyre. Does oral health promotion influence the oral hygiene and gingival health of patients undergoing fixed appliance orthodontic treatment? A systematic literature review. Journal of orthodontics. 2008. 35. 4. 262-9. 10.1179/14653120722770.
122. X. Gao, E. C. Lo, S. C. Kot, K. C. Chan. Motivational interviewing in improving oral health: a systematic review of randomized controlled trials. Journal of periodontology. 2014. 85. 3. 426-37. 10.1902/jop.2013.130205.
139. J. E. Clarkson, L. Young, C. R. Ramsay, B. C. Bonner, D. Bonetti. How to influence patient oral hygiene behavior effectively. Journal of dental research. 2009. 88. 10. 933-7. 10.1177/0022034509345627.
145. B. Borrelli, E. M. Tooley, L. A. Scott-Sheldon. Motivational Interviewing for Parent-child Health Interventions: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pediatric dentistry. 2015. 37. 3. 254-65.
157. Z. Y. Ay, M. O. Sayin, Y. Ozat, T. Goster, A. O. Atilla, F. Y. Bozkurt. Appropriate oral hygiene motivation method for patients with fixed appliances. The Angle orthodontist. 2007. 77. 6. 1085-9. 10.2319/101806-428.1.
168. Scottish Intercollegiate Guideliness Network (SIGN) Dental interventions to prevent caries in children. 2014. http://www.sign.ac.uk.
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Tannlege eller tannpleier bør fissurforsegle permanente molarer hos barn og unge med høy eller moderat kariesrisiko, for å forebygge karies. Forseglingen bør utføres tidligst mulig etter erupsjon.
- Vurdering om fissurforsegling skal utføres bør gjøres ved hver statusundersøkelse og konsultasjon. Ekstra innkalling bør begrenses.
- Fullstendig fuktighetskontroll er en forutsetning for godt resultat.
- Fissurforseglete tenner bør kontrolleres ved hver konsultasjon og defekter bør forsegles for å opprettholde den forebyggende effekten.
Ved initialkaries i fissurer og fossae bør fissurforsegling benyttes som ikke-operativ behandling.
Fissurforsegling kan også benyttes i primære tenner ved høy kariesrisiko eller ved initialkaries i fissurer.
Kariesrisiko
I retningslinjen er kariesrisiko definert som sannsynligheten for at et barn eller en ungdom utvikler karies over en spesifikk periode, ofte tiden fram til neste statusundersøkelse. Tannlege eller tannpleier vurderer kariesrisiko ut fra sitt «kliniske skjønn», se anbefalingen Vurdering av kariesrisiko ved statusundersøkelser.
Kariesrisiko er inndelt i høy, moderat og lav på samme som generell risiko, se skjema for risikovurdering og fastsetting av neste statusundersøkelse:
- Høy kariesrisiko: Høy sannsynlighet for utvikling av karies til neste statusundersøkelse.
- Moderat kariesrisiko: En viss mulighet for utvikling av karies til neste statusundersøkelse.
- Lav kariesrisiko: Lav sannsynlighet for utvikling av karies til neste statusundersøkelse.
Veiledende kriterier for høy eller moderat risiko for å utvikle fissurkaries
- Karieserfaring.
- 5–11-årsalder: dmft/DMFT>0 eller initialkaries er til stede
- 12–14-årsalder: DMFT>1 eller initialkaries til stede
- 15–16-årsalder: DMFT>2 eller aktiv initialkaries til stede
- 17 år og eldre: DMFT>3 eller aktiv initialkaries er til stede
- Dype fissurer som er vanskelig å holde plakkfrie.
- Helseutfordringer, habiliteringsbehov eller medikamentbruk som øker kariesrisiko.
- Uheldige tannhelsevaner (se etter plakk og gingivitt, spør om tannpuss og kosthold).
- Andre forhold som kan ha betydning, for eksempel mineraliseringsforstyrrelser eller tannmorfologiske avvik. Se anbefalingen vurdering av kariesrisiko ved statusundersøkelser.
Ved tvil om det er karies i fissuren bør fissurforsegling utføres. Se også Kriterier for registrering av karies ved Universitetet i Oslo (uio.no).
Fremgangsmåte ved fissurforsegling
Se video om fissurforsegling som er produsert av Avdeling for pedodonti og atferdsfag, UiO i samarbeid med Helsedirektoratet.
Fullstendig fuktighetskontroll er en viktig suksessfaktor som i de fleste tilfeller vil kreve at både tannleger og tannpleier har assistanse. Bruk av kofferdam kan redusere behovet for assistanse.
Pensling med fluorlakk, bør utføres når fissurforsegling ikke kan benyttes på grunn av fuktighet.
Materialer:
- Resinbasert fissurforseglingsmateriale bør fortrinnsvis benyttes. Det krever fullstendig tørrlegging av okklusalflaten eller andre flater som skal forsegles.
- Glassionomer er et alternativ til resinbasert materiale. Fissurforsegling med glassionomer krever fullstendig fuktighetskontroll for å oppnå god kvalitet. Det innebærer fravær av saliva og gingivalvæske, men flaten skal være "lett fuktet" med vann, det vil si ikke blåses "knusktørr".
Fremgangsmåte ved bruk av resinbasert fissurforseglingsmateriale (kompositt):
Følg fabrikantens bruksanvisning.
- Rengjør fissuren med vinkelstykke med børste/gummikopp og pimpsten (hvis plakk).
- Tørrlegg med bomullsruller, "parotisplaster" (Dry tip®), sug og spyttsuger (spesielt ved forsegling i i underkjeven).
- Eventuelt kan kofferdam benyttes.
- Ets med 35–37 % fosforsyre (gel eller væske) i 20 sekunder.
- Skyll godt i minimum 30 sekunder, følg materialets bruksanvisning.
- Skift bomullsruller uten at det kommer saliva på tannflaten.
- Tørrlegg grundig med forsiktig luftblåsing. Det er avgjørende for en god forsegling at saliva eller annen væske ikke kommer i kontakt med emaljeflaten etter etsing og før applisering av plastmaterialet.
- Påfør forseglingsmaterialet i hele fissursystemet. Ikke bruk for mye materiale, men pass på at bunnen av alle fissurer blir forseglet.
- Lysherd.
- Kontroller med sonden om materialet dekker og sitter fast.
- Puss forseglingen med pimpsten på gummikopp/børste. Dette for å fjerne det ytre, uherdete laget av monomer.
Risikoen for bivirkninger er knyttet til det som frigis fra materialet, og risikoen anses som svært lav når forseglingen pusses med pimsten. Hvis pasienten har påvist allergi mot monomerer eller har et høyt antall allergier, bør en vurdere å benytte glassionomersement.
Fremgangsmåte ved bruk av glassionomersement:
Følg fabrikantens bruksanvisning.
- Rengjør fissuren med vinkelstykke med børste/gummikopp og pimpsten (hvis plakk).
- Tørrlegg med bomullsruller og sug, eventuelt spyttsuger/annet.
- Flaten behandles med conditioner hvis det anbefales i bruksanvisningen.
- Skyll godt.
- Tørrlegg forsiktig, men unngå uttørking. Flaten skal være lett fuktig (vann).
- Påfør forseglingsmaterialet i hele fissursystemet. Ikke bruk for mye materiale.
- Vent til materialet er herdet.
- Kontroller med sonden om materialet dekker og sitter fast.
- Puss hvis forseglingen er for høy. Tørrblås aldri!
Det er godt dokumentert at fissurforsegling har kariesforebyggende effekt i permanente molarers fissurer. Effekten varer over flere år, og er høyere når tapte forseglinger reappliseres. Retensjon av resinbaserte forseglinger er generelt god; 90 % etter 12 måneder, over 80 % etter 24 måneder og 70 % etter 48–54 måneder.
Kariesrisiko i tenner som har mistet hele eller deler av forseglingen er ikke høyere enn i tenner som aldri har vært forseglet (Griffin et al 2009).
Fissurforsegling - fluorlakk
Enkelte nyere studier finner at effekten av fluorlakk og fissurforsegling er tilnærmet like. Dokumentasjonen av fissurforsegling er imidlertid mer solid, med flere systematiske oversikter fra 2002 til 2017. Særlig god effekt oppnås ved fissurforsegling av molarer hos barn med høy kariesrisiko. Forskning tyder på at fissurforsegling og fluorlakk sammen har bedre effekt enn hvert av tiltakene har alene.
Bivirkninger
Det er en viss lekkasje av monomeren Bisphenol-A (BPA) i nylagte fissurforseglinger av resinbasert materiale. Lekkasjen kan reduseres betydelig ved å pusse nylagte forseglinger med pimpesten. Langtidseksponering for BPA ved lekkasje av monomerer fra herdete komposittmaterialer er svært lav og utgjør minimal risiko for negative helseeffekter. De fleste barn og unge med høy eller moderat kartiesrisiko ville dessuten ha utviklet karies og fått en komposittfylling, dersom de ikke ble forseglet.
Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer har mottatt få rapporter hvor fissurforsegling er nevnt, se Forskningsgrunnlag. Med bakgrunn i at fissurforsegling er utbredt er antall rapporter lavt.
Hvor viktig er det å forebygge okklusalkaries?
Tenner har størst risiko for å utvikle karies de første to–fire år etter erupsjon (Mejàre et al 2014). Det meste av kariestilveksten blant barn og unge er begrenset til de permanente molarenes okklusalflater. Progresjon av okklusalkaries i dentin kan i noen tilfeller gå ganske raskt. Ved å legge en fissurforsegling som forebyggende tiltak eller før lesjonen når dentin, kan fylling unngås.
Fissurforsegling er tannbesparende noe som er særlig viktig for barn og unge. Fyllinger har begrenset levetid og må revideres flere ganger i løpet av livet. Omlegging av fyllinger medfører ofte tap av tannsubstans og noen ganger tannfraktur og pulpakomplikasjoner. Gevinsten av fissurforsegling må derfor ses i et livsperspektiv.
Hvem bør få fissurforsegling?
Det ideelle ville være å fissurforsegle kun de molarene som vil utvikle okklusalkaries, men det er umulig å predikere karies så nøyaktig. Selv det å plukke ut individene som vil utvikle karies er vanskelig. Utvelgelse av barn med høy kariesrisiko er lite treffsikkert (Lahti et al 2001). Hvis en forsegler kun de med høy kariesrisiko, vil det være relativt mange av de som ikke får fissurforsegling som utvikler karies. For å hindre dette anbefales det også å forsegle molarene hos barn moderat kariesrisiko.
På individnivå er «klinisk skjønn», klinikerens vurdering av flere risikofaktorer, vist å være god i kariesrisikobedømmelse. Tidligere karieserfaring er den enkeltfaktoren som fungerer best i alle aldersgrupper. Ut fra denne kunnskapen er det utarbeidet veiledende kriterier som tannlege eller tannpleier kan støtte seg til i vurderingen.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
- godt dokumentert effekt
- stanser progresjon av emaljelesjoner og forebygger dentinkaries og fyllingsterapi
- gir langtidseffekt over flere år
- kan være en god metode for tilvenning til operativ behandling
Ulemper:
- krever i utgangspunktet to operatører (behandler og assistent)
- kan forekomme allergi
- minimal lekkasje av monomeren Bisphenol A (BPA)
Fordelene veier opp for ulempene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Høy.
Verdi og preferanser
Det antas å ikke være noen viktig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan folk verdsetter de viktigste utfallene.
Den relative viktigheten av fire utfall er vurdert etter en skala fra 1 til 10:
- Forebygge okklusalkaries: 9
- Karies pga. defekt forsegling: 1
- Lekkasje av monomer: 1
- Allergi: 2
Ressurshensyn
Omfanget av fissurforsegling vil øke sammenlignet med dagens praksis. Ved oppstart av ny praksis vil det være behov for økte personellressurser og kostnader til innkjøp av fissurforseglingsmateriale. Dette grunnet et oppsamlet behov for fissurforsegling. Derfor foreslås det en innfasing på opp mot 4 år.
Beregning av tidsbruk indikerer et behov for 8–12 tannlegeårsverk, 8–12 tannpleierårsverk og 15–23 tannhelsesekretærårsverk på landsbasis det første året, og noe mer det andre året. Deretter vil den forebyggende effekten gradvis gi resultater i form av reduserte ressurser til fyllingsterapi. Budsjettkostnadene, i hovedsak økte materialutgifter, er beregnet til å være i størrelsesorden 5–8 millioner kroner på landsbasis det første året, og øker litt andre året før kostnadene reduseres på grunn av færre fyllinger.
Det er utført en beregning av kostnader og gevinster av tiltaket på lengre sikt. Den forebyggende effekten inntrer etter 2-4 år og øker gradvis. Når tiltaket er innfaset, etter 6–8 år, er det på landsbasis behov for 4-12 flere tannpleiere enn i dag, mens 17–33 tannlegeårsverk og 13–21 tannhelsesekretærårsverk kan frigjøres.
Det vil være lokale variasjoner både i oppstartskostnader og kostnader/gevinster på lengre sikt.
Forskningsgrunnlaget styrker funnet om at tiltaket er kostnadseffektivt. Det er dokumentert at fissurforsegling av barn i populasjoner som har en stor andel med høy kariesrisiko, er kostnadseffektivt, og populasjonen som anbefales å få fissurforsegling består av mange barn og unge med høy risiko for å utvikle okklusalkaries.
Forskningsgrunnlaget er basert på retningslinjen Dental interventions to prevent caries in children, utarbeidet av SIGN 2014 og supplert med informasjon fra retningslinjen Pit and Fissure Sealants, utarbeidet av Irish Oral Health Services Initiative 2010, samt en systematisk oversikt Bisfenol A i dentala material utarbeidet av Socialstyrelsen i 2015 (oppdatering av oversikten fra 2012).
Forskningsgrunnlaget ble oppdatert med nytt søk desember 2017, og fire relevante systematiske oversikter ble funnet (Ahovuo-Saloranta et al. 2016; Ahovuo-Saloranta et al. 2017; Mickenautsch & Yengopal 2016; Wright et al.2016). Den systematiske oversikten av Ahovuo-Saloranta et al 2017 er en oppdatering av oversikten fra 2008. Den er basert på 38 studier med 7924 deltakere (5–16 år).
Søket i 2017 hadde også kostnader som utfall. Det ble funnet to systematiske oversikter (Griffin et al 2017, Neusser et al 2014) og fire enkeltstudier/kostnadsanalyser (Lee et at 2017, Khouja et al 2017, Neidell et al 2016, Chestnutt et al 2017).
Resinbasert fissurforsegling sammenliknet med ingen behandling
Oversikten av Ahovuo-Saloranta et al 2017 inkluderte femten studier (n=3620, barn 5–16 år) som sammenliknet bruk av fissurforsegling mot kontroller uten fissurforsegling. Halvparten av de inkluderte studiene var publisert i 1970-årene, med høyere kariesforekomst og mindre bruk av fluor enn dagens situasjon i Norge. Data fra 11 studier var slått sammen i metaanalyse som viste at effekten av fissurforseglinger sammenliknet med ingen behandling for å forebygge karies i første permanente molar, var statistisk signifikant med OR verdier på 0,17 (95 % CI 0,10 til 0,30) ved 12 mnd.-oppfølging; 0,12 (95 % CI 0,08 til 0,19) ved 24 mnd.-oppfølging; 0.17 (95 % CI 0.11 til 0.27) ved 36 mnd.-oppfølging; og 0.21 (95 % CI 0.16 til 0.28) ved 48- til 54 mnd.-oppfølging (p<0.00001).
Forfatterne ant følgende om effekt på forebygging av karies og retensjon av forseglinger:
- Når 16% av okklusalflatene i kontrollgruppene utviklet karies i løpet av to år, ville fissurforsegling med resinbasert materiale redusert andelen kariøse flater til 5,2 % (95 % CI 3.13 % to 7.37 %). Dersom 40 % av kontrollflatene utviklet karies i løpet av to år, ville fissurforsegling medført at andelen kariøse flater ble redusert til 6,25 (95 % CI 3.84 % to 9.63 %). Hvis 70 % av flatene i kontrollgruppen utviklet karies ville det være 19% av flatene i forseglingsgruppen som fikk karies (95 % CI 12.3 % to 27.2 %). Denne kariesforebyggende effekten ble opprettholdt ved lengre oppfølgingstid men kvaliteten på dokumentasjonen var lavere. En stor del av studiene undersøkte effekten ved engangs fissurforsegling. Under forutsetning at fissurforseglinger blir kontrollert og reparert antas det at den kariesforebyggende effekten kan bli større.
- Retensjon av resinbaserte fissurforseglinger var generelt god og fire av åtte studier viste til 90 % retensjonsrate ved 12 måneders oppfølging. Etter 24 måneder rapporterte syv av ti studier retensjonsrate på over 80 %. Etter 48–54 måneder var retensjon av resinbaserte fissurforsegling 70 % i tre av fem studier.
Wright et al 2016 (systematisk oversikt), oppsummerte effekten av fissurforsegling for å forebygge eller stanse okklusalkaries i primære og permanente molarer. Oversikten inkluderte 23 studier og konkluderte med at barn og unge som får molarer forseglet har 76 % lavere risiko for å utvikle nye karieslesjoner etter to–tre år.
Glassionomer fissurforsegling versus ingen behandling
To «single parallel group»-studier var inkludert i en Cochrane oversikt (Ahovuo-Saloranta et al., 2017) og sammenliknet kariestilvekst i to grupper, én der en brukte glassionomer fissurforsegling mot én gruppe uten fissurforsegling. Kun én av studiene fant høyere kariestilvekst i kontrollgruppen sammenliknet med gruppen som fikk glassionomer. Når resultatene fra begge studier ble slått sammen, var det ingen signifikant forskjell i kariestilvekst (DFS) (gjennomsnittlig forskjell i DFS -0,18, 95 % CI -0,39 til 0,03; P=0,09).
Resinmodifisert glassionomer fissurforsegling pluss tannhelseopplæring sammenliknet med bare tannhelseopplæring.
En Cochrane-oversikt (Ahovuo-Saloranta et al., 2017) inkluderte én studie hvor effekten av resinmodifisert glassionomer fissurforsegling kombinert med opplæring i munnhelse (oral health education) hver tredje måned, ble sammenliknet med bare opplæring i munnhelse hver tredje måned (Tagliaferro et al., 2011). Dette ble gjort separat for barn med høy og lav kariesrisiko. Etter 24 måneder hadde barn med høy kariesrisiko som hadde fått både fissurforsegling og opplæring i munnhelse, lavere tilvekst av DMF på okklusale flater av første permanente molar, sammenliknet med høyrisiko barn som kun fikk opplæring i munnhelse. Det var ingen signifikante forskjeller mellom de to behandlingene for barn med lav kariesrisiko. Konklusjonen i studien var at for en toårsperiode var opplæring i munnhelse tilstrekkelig for å kontrollere okklusal karies for barn med lav kariesrisiko, mens for barn med høy kariesrisiko var fissurforsegling i tillegg til opplæring i munnhelse den beste strategien.
Resinbasert fissurforsegling versus glassionomer fissurforsegling
En Cochrane-oversikt (Ahovuo-Saloranta et al., 2017) analyserte 21 studier hvor glassionomer fissurforsegling var sammenliknet med resinbasert fissurforsegling. Det var seks studier som viste større reduksjon i karies for resinbasert fissurforsegling sammenliknet med fissurforsegling med glassionomer, to studier viste større kariesreduksjon for glassionomer og tolv studier fant ingen forskjell mellom de to materialene mht kariesreduksjon. Konklusjonen var at det ikke var evidens for at det ene materiale var bedre enn det andre.
En systematisk oversikt (Mickenautsch & Yengopal 2016) sammenliknet den kariesforebyggende effekten av høy viskositets glassionomer fissurforsegling med resinbasert forsegling. Oversikten var basert på seks studier og konkluderte med at det ikke var statistisk signifikante forskjeller i effekten mellom materialene etter 48 måneder. Ved 60 måneder var høy viskositets glassionomer fissurforsegling marginalt signifikant bedre enn resinbasert fissurforsegling (RR 0,29; 95%CI: 0,09-0,95; p=0,04). Alle inkluderte studier hadde høy risiko for bias, men artikkelen konkluderte med at holdninger om at resinbaserte fissurforseglinger har bedre kariesforebyggende effekt, ikke er understøttet av vitenskapelig evidens fra kliniske studier.
Fissurforsegling versus fluorlakk
En Cochrane systematisk oversikt (Ahovuo-Saloranta et al. 2016) basert på åtte studier med 1746 deltakere, sammenliknet effekten av fissurforsegling med effekten av fluorlakk. Fire studier så på effekten av resinbaserte fissurforseglinger sammenliknet med fluorlakk behandling. Etter to år hadde resinbasert fissurforsegling noe bedre kariesforebyggende effekt sammenliknet med fluorlakk, men kvaliteten på dokumentasjonen var lav.
En studie som sammenliknet effekten av glassionomer fissurforsegling og fluorlakk fant ingen forskjeller mellom intervensjonene, men studien hadde mange metodologiske svakheter. En liten studie viste ingen signifikant forskjell mellom bruk av resinmodifisert glassionomercement som fissurforsegling og bruk av fluorlakk. Denne studien hadde bare ett års oppfølgingstid. I en annen studie ble det undersøkt om fissurforsegling eller fluorlakk i tillegg til tannhelseopplæring hadde noen effekt. I denne studien ble det konkludert med at i løpet av en toårsperiode var det tilstrekkelig med tannhelseopplæring for de som var i lavkaries-risikogruppen, mens de som var i høykaries-risikogruppen var fissurforsegling pluss tannhelseopplæring den beste strategien. I den siste studien som ble inkludert, undersøkte en effekten av fissurforsegling pluss fluorlakk sammenliknet med bare fluorlakk. Dette var en «split-mouth»-design og her ble det funnet at fissurforsegling pluss fluorlakk var signifikant bedre enn fluorlakk alene. I denne studien inkluderte de friske okklusalflater og flater med emaljekaries.
Oversikten konkluderte med at, basert på tilgjengelige data, er det ikke mulig å konkludere om fissurforseglinger er en bedre metode for å forebygge karies på okklusale flater av permanente molarer enn fluorlakk. Imidlertid er det viktig å merke seg at kariesforekomsten blant de som var med i studiene var veldig forskjellig, det samme var studiedesignene, fissurforseglingsmaterialene og fluorlakkene. Oppfølgingstiden var kort (oftest to år). Den eldste studien som ble inkludert var fra 1984 og den nyeste fra 2011.
Bivirkninger
Det har vært bekymringer i forbindelse med mulig eksponering for bisphenol A (BPA) fra resinbaserte fyllingsmaterialer, inkludert fissurforsegling. BPA har vært beskrevet som «svakt østrogen» og selv om man ikke har direkte evidens for at eksponering av BPA for mennesker kan påvirke reproduksjon og utvikling, har slike effekter vært påvist i laboratoriestudier med gnagere.
BPA er ikke en aktiv ingrediens i fissurforsegling, men derivater av BPA som brukes i odontologisk sammenheng er bis-glycidyl dimethacrylate (bis-GMA) og BPA-dimethyl acrylate (bis-DMA). BPA kan forekomme som urenhet i disse produktene eller dannes som et resultat av bis-DMA nedbryting. De fleste fissurforseglingsmaterialer inneholder kun bis-GMA. Per i dag finnes det ingen studier som viser at Bis-GMA kan bli omdannet til BPA. Effekten av BPA og Bis-DMA fra dentale materialer på helse kan ikke bedømmes på grunn av manglende forskingsdokumentasjon, men studier viser kortvarig forhøyede nivåer av BPA-derivater i saliva noen timer etter behandling med fissurforsegling eller kompositt.
En systematisk oversikt som inkluderte 11 studier så på skader eller toksiske effekter av fissurforsegling. Oversikten konkluderte med at faren for BPA-eksponering fra fissurforsegling er liten, men anbefalte forholdsregler for å redusere mulig eksponering: fjerne uherdet monomer fra overflaten med pimpsten på en bomullspellet eller pussekopp, spyle forseglingen med vann og effektivt sug, eller få pasienten til å skylle munnen i 30 sekunder og spytte etter prosedyren (Azarpazhooh & Main 2008).
Socialstyrelsen publiserte i 2015 rapporten «Bisfenol A i dentala material» [184] som er oppdatering av en systematisk kartlegging publisert i 2012. Det konkluderes med at noen få studier viser at puss og vannspyling kan minske mengden BPA eller BisDMA som frigjøres fra nylagte fyllinger og fissurforseglinger. Det er ikke mulig å bedømme hvor mye en slik etterbehandling kan påvirke den sammenlagte mengden som pasientene eksponeres for etter behandlingen. Ingen studier i kartleggingen viste at innhold eller frigjøring av BPA fra dentale materialer ga negative helseeffekter på mennesker, men studier av barn var begrenset til de to siste år.
NIOM – Nordisk Institutt for Odontologiske Materialer, ved professor Jon Dahl anbefaler å pusse nylagte fissurforseglinger med pimpsten og refererer til studien Lee MJ et al 2017 som har utført laboratoriestudier og funnet at puss med sandpapir reduserte celletoksisiteten betydelig. I klinikken vil ikke sandpapirskiver komme til overalt på grunn av tenners anatomi, men puss med pimpsten på gummikopp antas å gi samme effekt og kommer lettere til. Risikoen for bivirkninger er knyttet til det som frigis fra materialet. Aalto-Korte et al 2007 har påvist allergi mot en rekke monomerer. Dersom det upolymeriserte laget fjernes, gjenstår lekkasje fra det herdete materialet. De få studiene som har sett på frigivelse over lengre tid, viser at den er svært lav og avtar over tid.
Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer har i perioden 1993–2017 mottatt totalt 2456 rapporter, og fissurforseglingsmateriale er nevnt i tre av rapportene. En rapport gjaldt ett barn (fikk utslett på huden), mens de to andre dreide seg om voksne som også hadde fått behandling med andre materialer. Forskningsleder Lars Björkman vurderer at det kan være en mulig årsakssammenheng, men en provokasjonstest (ny eksponering) er nødvendig for å sannsynliggjøre sammenhengen.
Permanente molarers okklusalflater har høyest kariesrisiko
Flere studier har vist at det meste av kariestilveksten hos barn og unge er begrenset til okklusale flater av de permanente molarene (Ahovuo-Saloranta et al 2016).
I forbindelse med kostnadsanalyse ble de gjort et systematisk søk i 2016 om forekomst av okklusalkaries blant barn og unge. Søket var begrenset til studier etter 2000 i Norden, Storbritannia og Irland. Søket ble oppdatert i 2018. Det ble funnet to relevante artikler (Nørrisgaard et al 2016, Koch et al 2017). Fissurforsegling var realtivt utbredt i populasjonen i begge studiene noe som «kamuflerer» okklusalkaries. Derfor er det inkludert en stor studie av Mejare et al 2004 som blant annet anlyserte forekomsten av okklusalkaries relativt til approksimalkaries i en populasjon som ikke benyttet fissurforsegling. Andelen flater med okklusalkaries var 82 % ved 13 år og 62 % ved 19 år.
Kostnader
Haute Autorité de Santé guideline 2010 [1], en systematisk oversikt fra forskningsgrunnlaget i retningslinjen Pit and Fissure Sealents, analyserte 13 økonomiske studier fra USA, Canada og Australia. Oversikten konkluderte med at fissurforsegling av første permanente molar var mest kostnadseffektivt hos barn med høy kariesrisiko. Data var motstridende der populasjonen ikke var inndelt etter kariesrisiko. For barn med lav risiko var det ikke vist kostnadseffektivt etter kort tid og langtidsoppfølging manglet. Oppfølging over flere år var nødvendig for å finne en effekt.
Fissurforsegling
Griffin et al 2017 [2], er en oppdatering av en systematisk oversikt fra 2002. Den inkluderte 14 studier som undersøkte kostnadene av fissurforseglingsprogrammer ved skoler. Resultatene viste at gevinsten av fissurforsegling i en fireårsperiode var høyere enn kostnadene. Arbeid utgjorde 2/3 av kostnadene, og tiden brukt til fissurforsegling var en stor kostnadsdriver. De to studiene med høyest arbeidskostnader brukte 56 minutter per barn (93 minutter inkludert undersøkelse) til å forsegle 3.1 flater, noe som var mer enn det dobbelte av estimert tid. Forfatternes konklusjon: Nyere evidens indikerer at gevinsten av fissurforsegling overstiger kostnadene når populasjonen har et høyt antall barn med høy kariesrisiko.
Den systematiske oversikten Neusser et al 2014 [3] konkluderer med at fissurforsegling av barn og unge med høy kariesrisiko tenderer til å være kostnadsbesparende. De inkluderte studiene hadde mye bias.
Fissurforsegling og fluorlakk
Lee et al 2017 [4] fulgte 930 00 rekativt friske barn på 3–6 år i seks stater i USA i perioden 2005-2011. Forsøkspersonene ble delt i fire grupper: 1) ingen behandling, 2) bare fissurforsegling (FF), 3) bare fluorlakk (F-lakk) og 4) både FF og F-lakk. Barna ble fulgt opp i minst fem år, men det fremgår ikke av studien hvor hyppig F-lakk ble applisert. Frekvensen av kariesbehandling i gruppe 2 og 3 var lavere enn gruppe 1, og frekvensen i gruppe 4 var lavere enn gruppe 2 og 3. Reduksjon i frekvens av kariesbehandling i gruppe 2 (FF) sammenlignet med gruppe 1, varierte fra 30 % til 60 %, og reduksjonen i gruppe 3 (F-lakk) varierte fra 21 % til 40 %. I gruppe 4 (FF og F-lakk) ble frekvensen av kariesbeahndling redusert med 66 % til 80 %, sammenlignet med ingen behandling. Sparte kostnadene ble beregne i dollar $. Forfatterne konkluderte med at forebyggende tannhelsetiltak for barn ikke bare gir helseresultater, men også reduserer kostnader.
Fissurforsegling sammenlignet med fluorlakk
Khouja et al 2017 sammenligner kostnad/nytte av fissurforsegling og fluorlakk for å forebygge okklusalkaries i første permanente molar hos barn. En økonomisk modell (Markov) ble benyttet for å simulere progresjonen av karies i okklusalfaleten på første permanente molar over en 9-års periode. En sensitivitetsanalyse testet robustheten av modellen. Resultater: Fissurforsegling var mindre kostbar og mer effektiv til å forebygge okklusalkaries over 9 år sammenlignet med fluorlakk. Konklusjon: Fissurforsegling bør benyttes for å forebygge okklusalkaries i første permanente molar, særlig hos barn med høy kariesrisiko og barn som har barrierer mot oppmøte i tannhelsetjenesten.
Neidell et al 2016 [5] estimerte gjennomsnittlig kostnad/nytte-ratio (antall dollar brukt til å forebygge hver lesjon). Kostnadene ved fluorlakk og fissurforsegling i et skoleprogram ble sammenlignet i en fireårsperiode. Det ble funnet at fluorlakk var mer kostnadseffektivt enn fissurforsegling, men at de to tiltakene var like kostnadseffektive dersom tannpleier utførte fissurforseglingen.
Chestnutt et al 2017 [6] utførte en randomisert kontrollert studie for finne kostnader og effekt av fissurforsegling og fluorlakk som kariesforebyggende tiltak. 1015 skolebarn på 6–7 år i områder med lav sosioøkonomisk status i Wales, ble randomisert og fordelt i to grupper som henholdsvis fikk fissurforsegling og fluorlakk. Barna ble fulgt opp hver sjette måned i tre år. Det ble konkludert med at fluorlakk var billigere enn fissurforsegling i programmer som benyttet mobile klinikker og hadde barn med høy kariesrisiko som målgruppe. Den forebyggende effekten var på samme nivå i begge tiltakene.
Dokumentasjon av søk – Fissurforsegling som forebyggende tiltak (PDF)
Dokumentasjon av søk – Kostnader og gevinster av fissurforsegling (PDF)
3. J. T. Wright, M. P. Tampi, L. Graham, C. Estrich, J. J. Crall, M. Fontana, E. J. Gillette, B. B. Novy, V. Dhar, K. Donly, E. R. Hewlett, R. B. Quinonez, J. Chaffin, M. Crespin, T. Iafolla, M. D. Siegal, A. Carrasco-Labra. Sealants for Preventing and Arresting Pit-and-fissure Occlusal Caries in Primary and Permanent Molars. Pediatric dentistry. 2016. 38. 4. 282-308.
34. E. P. Tagliaferro, V. Pardi, G. M. Ambrosano, C. Meneghim Mde, S. R. da Silva, A. C. Pereira. Occlusal caries prevention in high and low risk schoolchildren. A clinical trial. American journal of dentistry. 2011. 24. 2. 109-14.
68. P. E. Norrisgaard, V. Qvist, K. Ekstrand. Prevalence, risk surfaces and inter-municipality variations in caries experience in Danish children and adolescents in 2012. Acta odontologica Scandinavica. 2016. 74. 4. 291-7. 10.3109/00016357.2015.1119306.
69. S. Neusser, C. Krauth, R. Hussein, E. M. Bitzer. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of fissure sealants in children and adolescents with a high caries risk. GMS health technology assessment. 2014. 10. Doc02. 10.3205/hta000118.
75. S. Mickenautsch, V. Yengopal. Caries-Preventive Effect of High-Viscosity Glass Ionomer and Resin-Based Fissure Sealants on Permanent Teeth: A Systematic Review of Clinical Trials. PloS one. 2016. 11. 1. e0146512. 10.1371/journal.pone.0146512.
92. M. J. Lee, M. J. Kim, J. S. Kwon, S. B. Lee, K. M. Kim. Cytotoxicity of Light-Cured Dental Materials according to Different Sample Preparation Methods. Materials (Basel, Switzerland). 2017. 10. 3. 10.3390/ma10030288.
102. G. Koch, A. N. Helkimo, C. Ullbro. Caries prevalence and distribution in individuals aged 3-20 years in Jonkoping, Sweden: trends over 40 years. European archives of paediatric dentistry : official journal of the European Academy of Paediatric Dentistry. 2017. 18. 5. 363-370. 10.1007/s40368-017-0305-9.
155. A. Azarpazhooh, P. A. Main. Is there a risk of harm or toxicity in the placement of pit and fissure sealant materials? A systematic review. Journal (Canadian Dental Association). 2008. 74. 2. 179-83.
162. A. Ahovuo-Saloranta, H. Forss, T. Walsh, A. Nordblad, M. Makela, H. V. Worthington. Pit and fissure sealants for preventing dental decay in permanent teeth. The Cochrane database of systematic reviews. 2017. 7. Cd001830. 10.1002/14651858.CD001830.pub5.
163. A. Ahovuo-Saloranta, H. Forss, A. Hiiri, A. Nordblad, M. Makela. Pit and fissure sealants versus fluoride varnishes for preventing dental decay in the permanent teeth of children and adolescents. The Cochrane database of systematic reviews. 2016. 1. Cd003067. 10.1002/14651858.CD003067.pub4.
164. K. Aalto-Korte, K. Alanko, O. Kuuliala, R. Jolanki. Methacrylate and acrylate allergy in dental personnel. Contact dermatitis. 2007. 57. 5. 324-30. 10.1111/j.1600-0536.2007.01237.x.
168. Scottish Intercollegiate Guideliness Network (SIGN) Dental interventions to prevent caries in children. 2014. http://www.sign.ac.uk.
172. Susan O Griffin, Shillpa Naavaal, Christina Scherrer, Mona Patel, Sajal Chattopadhyay, . Evaluation of School-Based Dental Sealant Programs: An Updated Community Guide Systematic Economic Review.. American journal of preventive medicine. 2017. 52. 3. 407-415. 10.1016/j.amepre.2016.10.004.
173. Ilbin Lee, Sean Monahan, Nicoleta Serban, Paul M Griffin, Scott L Tomar. Estimating the Cost Savings of Preventive Dental Services Delivered to Medicaid-Enrolled Children in Six Southeastern States.. Health services research. 2018. 53. 5. 3592-3616. 10.1111/1475-6773.12811.
174. Haute Autorité de Santé. Assesment of caries risk and indications for pit and fissure sealants (first and second permanent molars) in children and adolescents under 18. 2005. http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_272496/assessment-of-caries-risk-and-indications-for-pit-and-fissure-sealants-first-andsecond-permanent-molars-in-children-and-in-adolescents-under-18.
178. Matthew Neidell, Barbara Shearer, Ira B Lamster. Cost-Effectiveness Analysis of Dental Sealants versus Fluoride Varnish in a School-Based Setting.. Caries research. 2016. 50 Suppl 1. 78-82. 10.1159/000439091.
179. Ivor Gordon Chestnutt, Simon Hutchings, Rebecca Playle, Sarah Morgan-Trimmer, Deborah Fitzsimmons, Nadine Aawar, Lianna Angel, Sharron Derrick, Cheney Drew, Ceri Hoddell, Kerenza Hood, Ioan Humphreys, Nigel Kirby, Tin Man Mandy Lau, Catherine Lisles, Maria Zeta Morgan, Simon Murphy, Jacqueline Nuttall, Kateryna Onishchenko, Ceri Phillips, Timothy Pickles, Charlotte Scoble, Julia Townson, Beverley Withers, Barbara Lesley Chadwick. Seal or Varnish? A randomised controlled trial to determine the relative cost and effectiveness of pit and fissure sealant and fluoride varnish in preventing dental decay.. Health technology assessment (Winchester, England). 2017. 21. 21. 1-256. 10.3310/hta21210.
181. Tumader Khouja, Kenneth J Smith. Cost-effectiveness analysis of two caries prevention methods in the first permanent molar in children.. Journal of public health dentistry. 2018. 78. 2. 118-126. 10.1111/jphd.12246.
184. Bisfenol A i dentala material. En systematisk kartläggning av vetenskapliga studier. Socialstyrelsen, Sverige. 2015. https://www.sbu.se/contentassets/cd0596130a16407dbed2f00fd483e625/bisfenol_a_-dentala_material_2015-1-20.pdf.
186. Pit and fissure sealants evidence-based guidance on the use of sealants for the prevention and management of pit and fissure caries. Irish Oral Health Services Guideline Initiative. 2010. https://www.lenus.ie/handle/10147/113084?show=full.
196. I Mejàre, H Stenlund, C Zelezny-Holmlund. Caries incidence and lesion progression from adolescence to young adulthood: a prospective 15-year cohort study in Sweden. Caries research. 2004. 38. 2. 130-41. 10.1159/000075937 .
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Barn av foreldre med psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet eller alvorlig somatisk sykdom eller skade, kan ha høy kariesrisiko og bør få høy oppmerksomhet i tannhelsetjenesten.
Den offentlige tannhelsetjenesten bør bidra til at fastleger og andre aktuelle helsetjenester har kunnskap om at disse barna kan ha høy kariesrisiko og bør henvises til tannklinikken, se Praktisk.
Tannlege eller tannpleier som får henvist barn eller får kjennskap til at barn i tannklinikkens klientell har foresatte med slike sykdommer eller lidelser, bør:
- gi foresatte tilbud om hjelp til å ivareta barnets tannhelse
- informere foresatte om at det er mulig å ha med ledsager til tannklinikken
- vurdere samarbeid med foresattes behandler for å ivareta barnets behov, se Praktisk om samtykke
- være oppmerksom på meldeplikten til barnevernet som inntrer dersom det er grunn til å tro at barnet blir utsatt for mishandling eller alvorlig omsorgssvikt, se kapittelet Opplysningsplikten ved barnemishandling, seksuelle overgrep, eller omsorgssvikt.
Helsepersonells ansvar
Jamfør helsepersonelloven § 10 a skal helsepersonell bidra til å ivareta det behovet for informasjon og nødvendig oppfølging som mindreårige barn kan ha som følge av at barnets foreldre eller søsken er pasient med psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet eller alvorlig somatisk sykdom eller skade. Plikten er lagt til det helsepersonellet som har ansvar for å yte helsehjelp til pasienten (den foresatte) i forbindelse med psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet eller alvorlig somatisk sykdom eller skade.
Tannhelsetjenesten bør bidra til at helsepersonellet har kunnskap om at pasientenes barn kan ha høy kariesrisiko, og bør henvises til tannklinikken.
Aktuelle tiltak for tannhelsetjenesten:
- Delta i eksisterende fora for tverrsektorielt samarbeid
- Inngå systematisk samarbeid med:
- Fastleger, som har en nøkkelrolle i helsetjenesten. Alle har en fastlege.
- Psykisk helse- og rustjeneste for voksne i kommunen. Foreldrene til disse barna har gjerne tilbud i denne helsetjenesten i kommunen
- Distriktspsykiatriske sentra (DPS)
- Helsestasjon, som ofte kjenner til barns familier. Nasjonal faglig retningslinje for helsestasjons- og skolehelsetjenesten har anbefalinger om tannhelse, henvisning og systematisk samarbeid med den offentlige tannhelsetjenesten.
- Skolehelsetjenesten.
- Annet helsepersonell som kan kjenne til barn som har foreldre med slike sykdommer eller lidelser.
Barn av foreldre med alvorlig somatisk sykdom eller skade, rusmiddelavhengighet eller psykisk lidelse, kan ha høy risiko for å utvikle karies hvis foreldrene ikke evner å sørge for at barna opprettholder gode tannhelsevaner. Det er vesentlig at foreldrenes behandlende helsepersonell kjenner til dette og kan henvise barna tidlig til tannhelsetjenesten.
Helsepersonelloven § 10 a pålegger helsepersonell en plikt til å ivareta behovet for informasjon og nødvendig oppfølgning som mindreårige barn av pasienter med psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet eller alvorlig somatisk sykdom eller skade kan ha som følge av foreldrenes tilstand. Plikten er i hovedsak lagt til det helsepersonellet som behandler foresatte og ikke til tannhelsepersonellet som behandler barnet.
Rundskrivet Barn som pårørende sier at helsepersonellet som behandler foreldrene bør skaffe seg generell informasjon om lokale samarbeidspartnere som kan følge opp barna. Tannhelsetjenesten bør i den sammenheng arbeide for at relevante kommunale helse- og omsorgstjenester og sykehus i nærheten er informert om at disse barna kan ha høy risiko for å utvikle karies og bør henvises til tannhelsetjenesten
Fordeler og ulemper
Fordeler:
- barnas tannhelse kan bli bedre ivaretatt
- behandling og forebyggende tiltak kan iverksettes tidlig
- ulikheter i tannhelse reduseres
Ulemper er ikke funnet. De ønskede effektene er svært vesentlige.
Kvalitet på dokumentasjonen
Ingen studier er inkludert.
Verdi og preferanser
Det antas å ikke være noen viktig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan folk verdsetter de viktigste utfallene.
Den relative viktigheten av utfallene over er vurdert etter en skala fra 1–9:
- Forebygge/behandle tannsykdom: 9
- Oral helse: 9
- Oral helserelatert livskvalitet: 9
Ressurshensyn
Tiltaket er nytt og vil kreve noe tid til samarbeid med aktuell tjenester. Det er et lovkrav at helsepersonell skal ivareta barnas helse som også inkluderer tannhelsen. På sikt vil tannsykdom blant disse barna kunne forebygges og gi besparelser for tannhelsetjenesten. For barna innebærer det bedre tannhelse og besparelser i et livsperspektiv.
Sist faglig oppdatert: 22. november 2019