8. Barn og unge med særlige behov

Øvrige anbefalinger i retningslinjen gjelder også for barn og unge med særlige behov.

Gruppen er heterogen. Felles for mange av disse barna og ungdommene er at de trenger ekstra støtte og oppfølging av sine utfordringer, sin helse og tannhelse, og mange har behov for koordinerte helsetjenester.

Utsatte barn og unge: Denne retningslinjen benytter 0-24 samarbeidets definisjon av utsatte eller sårbare barn og unge: «en brukergruppe med problemer på grunn av dårlig fysisk eller psykisk helse, lærevansker eller språkutfordringer. De kan være født inn i eller havne i vanskelige livssituasjoner på grunn av fattigdom, bosituasjon, helseproblemer, rus eller vold. I denne gruppen er også barn og unge som har opplevd belastninger som omsorgssvikt, vold og overgrep.» Se også den nasjonale faglige retningslinjen Tidlig oppdagelse av utsatte barn og unge.

Kognitive utfordringer (vansker): Kognitive evner er de hjernebaserte ferdighetene vi trenger for å utføre både enkle og komplekse oppgaver, og betegner prosesser som persepsjon, tenkning, læring, problemløsning og oppmerksomhet. Når kognisjon blir vanskelig, kan det gå ut over evnen til å mestre vanlige utfordringer knyttet til jobb, skole og kontakt med andre mennesker.

Kognitive vansker kommer vanligvis til uttrykk som problemer med å ta inn og bearbeide informasjon om omverdenen. Kognitive vansker er ikke det samme som nedsatt evnenivå eller intelligens som måles ved hjelp av tradisjonelle IQ-tester. Noen ganger vil evnenivået kunne være intakt, selv om for eksempel oppmerksomheten og innlæringsevnen er redusert (ref. Nasjonal faglig retningslinje Utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser (pdf)).

Psykiske utfordringer: I rapporten Psykisk helsearbeid for barn og unge omtales begreper om psykiske helseplager,

Milde og kortvarige problemer: barn og unge med nedsatt funksjon grunnet psykiske vansker og/eller rusproblemer, dvs. vansker på viktige livsområder som f.eks. på skolen eller sosialt.
Kortvarige alvorlige problemer/lidelser og langvarige mildere problemer/lidelser:
barn og unge med diagnostiserbar psykisk lidelse og/eller rusproblematikk.
Alvorlige og langvarige problemer/lidelser: barn og unge med diagnostiserbar psykisk lidelse og/eller ruslidelser med betydelig nedsatt funksjon, det vil si alvorlige problemer som varer over tid.

Les her om psykisk helse og nasjonal faglig retningslinje om spiseforstyrrelser

Rehabilitering og habilitering: Se nasjonal veileder Rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator og Prioriteringsveilederen Habilitering av barn og unge i spesialisthelsetjenesten.

Se også Nasjonal veileder Oppfølging av personer med store og sammensatte behov.

Betegnelsen brukes når kravet er forankret i lov eller forskrift.

Barn og unge med særlige behov omfatter her «Utsatte barn og unge, barn og unge med kognitive, psykiske eller somatiske helseutfordringer, habilitering- eller rehabiliteringsbehov», se mer i underteksten til kapittel 8.

Den offentlige tannhelsetjenestens ledelse skal sørge for

å organisere et
Likeverdige helsetjenester tar hensyn til at folk er forskjellige og har ulike behov; tjenestene har like god kvalitet, er lett tilgjengelig og gir resultatlikhet

og tilgjengelig tannhelsetilbud til barn og unge med særlige behov som består av tannhelseteam med særskilt kunnskap om målgruppen og hvordan tjenester kan tilrettelegges for den enkelte
at tannhelseteam ved behov kan søke råd eller henvise pasienter videre, ved at fylket
- har tilstrekkelig antall spesialister i pedodonti som veileder tannhelseteam, behandler pasienter i målgruppen etter henvisning og koordinerer tverrfaglig samarbeid
- har kjeveortopeder og andre tannlegespesialister som kan delta i tverrfaglig samarbeid og behandle pasienter etter henvisning
- ikke har barrierer for henvisning.

Se Praktisk om pedodontistens oppgaver og eksempler på organisering av tilbudet.

Spesialist i pedodonti har følgende oppgaver:

Behandler barn og unge som henvises fra tannleger, pediatriske eller barnepsykiatriske klinikker eller andre instanser.
Behandler pasienter med behov for spesialisert behandling under sedasjon eller generell anestesi.
Koordinerer tverrfaglig samarbeid rundt pasienter med sammensatte utfordringer.
Utfører odontologiske undersøkelser ved Statens Barnehus eller
- veileder tannleger med relevant kompetanse i å utføre undersøkelsene.
Gir råd og veiledning til tannhelsepersonell i pasientbehandling og bistår med å utarbeide behandlings- og oppfølgingsplan.
Bidrar med å øke tannhelsepersonellets kompetanse, for eksempel ved kurs.
Kan analysere, evaluere og implementere ny kunnskap innen faget og drive forskning.

Eksempler på hvordan tilbudet kan organiseres:

Eksempel 1 - Lokale ressursteam i samarbeid med spesialist i pedodonti

Det utdannes et antall ressursteam som etableres spredt i fylket. Teamet består av tannlege, tannpleier og tannhelsesekretær. Tannlege er faglig leder.
«Teamarbeid» som arbeidsform er sentralt. Det innebærer blant annet at hver har definerte arbeidsoppgaver men jobber fleksibelt og kan overlappe hverandres oppgaver. Pasienten er i sentrum. Arbeidsformen kan øke alles kompetanse og jobbtilfredsstillelse.
Spesialist i pedodonti er lett tilgjengelig for teamet for veiledning og støtte.
Pasienter kanaliseres til ressursteamene, som vurderer
- hvem de behandler selv, eventuelt under veiledning av spesialist i pedodonti
- hvem de henviser videre til spesialist i pedodonti.

Eksempel 2 - Spesialister i pedodonti i samarbeid med alle tannhelseteam

Spesialist i pedodonti samarbeider med, støtter og veileder alle tannhelseteam i fylket og bidrar til å øke deres kompetanse, eksempelvis ved kurs
Teamet vurderer hvilke pasienter de tar hånd om selv, hvilke pasienter de må samarbeide med spesialist om og hvilke pasienter de henviser.
Ved lange avstander kan spesialist i pedodonti reise til lokal klinikk og utføre konsultasjoner, behandling eller veilede tannhelseteam.

Eksempel 3 - kombinasjon av eksempel 1 og 2

noen deler av fylket har ressursteam som samarbeider med spesialist i pedodonti
i fylket for øvrig samarbeider spesialist i pedodonti med alle tannhelseteam

Utdanning av ressursteam, utvikling og sikring av teamets kompetanse, eksempler

Spesialister i pedodonti, gjerne fra flere fylker og kompetansesentre, utvikler kurs eller opplæringsplan i samarbeid med andre tannlegespesialister, helse- og pedagogisk personell, og andre ressursmiljøer.
Fylkeskommunene samarbeider om å utvikle opplæringstiltak eller benytte tiltak som er utført og har gitt gode resultater.
Ressursteamet utvikler også kompetanse via erfaring dersom de har tilstrekkelig antall pasienter, men dette alene er ikke nok.
Det utvikles et fagnettverk av ressursteam, spesialister i pedodonti, kjeveortopeder, andre tannlegespesialister og eventuelt pedagoger eller helsepersonell.

I henhold til tannhelsetjenesteloven § 1-1 skal fylkeskommunen sørge for at tannhelsetjenester, herunder spesialisttjenester, i rimelig grad er tilgjengelig for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i fylket. Videre skal den offentlige tannhelsetjenesten jf. helsepersonelloven § 16 organisere virksomheten slik at tannhelsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. Forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 pålegger tannhelsepersonell å innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner og innhente bistand eller henvise pasienter videre der det er nødvendig og mulig.

Helsedirektoratet mener at et forsvarlig og likeverdig tannhelsetilbud til barn og unge med særlige behov krever at tjenestene tilrettelegges og utføres av personell med særskilt kompetanse og at tjenestene er tilgjengelig for dem det gjelder. Mange i målgruppen har sammensatte behov og trenger at helsepersonell samarbeider tverrfaglig. Spesialiteten pedodonti anvender samtlige odontologiske disipliner i behandlingen av barn og unge og har en koordinerende rolle i det tverrfaglige arbeidet, se læringsmål for pedodonti i rapporten Spesialistutdanning av tannleger IS-2758, vedlegg 1.

Sentrale helsemyndigheter ved Helsedirektoratet har i flere år gitt tilskudd til «Lønn til tannleger under odontologisk spesialistutdanning» og «Etablering av stillinger for spesialister i pedodonti». Dette for å øke antall spesialister i tjenesten, men antallet er fortsatt for lavt.

Kartlegging av spesialisttjenesten i pedodonti

Helsedirektoratet utførte en spørreundersøkelse blant spesialister i pedodonti i 2022, og 96 % responderte. Pedodontistene som arbeidet i den offentlige tannhelsetjenesten, inkludert tannhelsetjenestens kompetansesentre, var konsentrert til 12 steder fordelt på 8 fylker og utgjorde til sammen om lag 18 årsverk. Vel 60 % holdt til i Oslo, Bergen og Tromsø. Om lag halvparten av fylkene, slik de var organisert før 2020, hadde ingen pedodontist.

I gjennomsnitt benyttet spesialistene 65 % av arbeidstiden til klinisk arbeid, 9 % til tverrfaglig virksomhet og 13 % til veiledning og opplæring av tannhelsepersonell.

Et av spørsmålene i undersøkelsen var å registrere data fra henvisninger av barn 0-18 år i en representativ 3-måneders periode i 2021. Data ble ekstrapolert til hele året, og andel henvisninger av barnepopulasjonen ble beregnet til 0,32 % for hele landet. Figur 1 viser andelen i fylkene som varierte fra 0 til 0,77 %. To fylker hadde mer enn 0,50 % og sju fylker hadde 0,2 % eller lavere. I større byer med pedodontister var variasjonen 0,3-0,79 %.

Andel henvisninger til pedodontist 2021 - fylke.png — Figur 1: Prosentandelen barn i hvert fylke som ble henvist til spesialist i pedodonti i 2021. Data fra Møre og Romsdal mangler fordi spesialisten hadde permisjon.

Andel henvisninger til pedodontist 2021 - kommune.png — Figur 2: Prosentandelen barn i hver kommune som ble henvist til pedodontist i en 3-måneder periode i 2021. Data fra Møre og Romsdal mangler fordi spesialisten hadde permisjon.

Når det gjelder kommuner (figur 2), er resultatene mer usikre ved ekstrapolering, spesielt for kommuner med lavt innbyggertall. Kartet illustrerer kun situasjonen slik den var i registreringsperioden. Om lag 37 % av kommunene hadde ingen barn som ble henvist til pedodontist. Bildet av hele 2021 ville sannsynligvis vært annerledes ved at henvisningene ville vært fordelt over noen flere kommuner, og andel henviste barn ville vært lavere i de minste kommunene.

Undersøkelsen omfattet også sykehus og TAKO-senteret (nasjonalt kompetansesenter for oral helse ved sjeldne diagnoser). Tre spesialister i pedodonti var ansatt ved sykehus i Bergen, Tromsø og Oslo. De utførte til sammen 1,1 årsverk og mottok 323 henvisninger, hvorav 56% var fra eget og 22 % fra annet sykehus. En femtedel av henvisningene kom fra den offentlige tannhelsetjenesten, inkludert tannhelsetjenestens kompetansesentre. Ved TAKO-senteret ble det utført 3 årsverk og mottatt 286 henvisninger, derav 60% fra sykehus og

22 % fra den offentlige tannhelsetjenesten. Av alle henvisninger kom 60 % fra Oslo, Viken og Innlandet.

Resultatene fra undersøkelsen viser at mange barn og unge med særlige behov ikke har et likeverdig og tilgjengelig tannhelsetilbud. Erfaringer fra Tannhelsetjenestens kompetansesenter for Nord-Norge, TkNN har vist at henvisninger i pedodonti øker ved ansettelse av spesialister, og at fylkesgrense og geografisk avstand til spesialist utgjør barrierer for henvisning (Edblad et al 2012). Kompetansesenteret i Bergen TkVest/Hordaland har til dels samme erfaringer (Skeie et al 2021 og Iden et al 2022). Den siste artikkelen fant også at endret økonomisk ramme for henvisningsklinikker i offentlig tannhelsetjeneste kan påvirke henvisningsfrekvensen negativt.

Sverige har en godt utbygd spesialisttjeneste i pedodonti, og har evaluert tjenesten jevnlig siden 1983 (Klingberg et al 2010). Om lag 1 % av barn og unge 0-19 år har årlig behov for behandling av spesialist i pedodonti. Data fra Helsedirektoratets undersøkelse viser at om lag 0,3 % av barn 0-18 år i landet henvises. Det er betydelig lavere.

Lokale ressursteam

Data fra Helsedirektoratets undersøkelse og erfaringene fra tannhelsetjenestens kompetansesentre, tilsier at det er nødvendig å ha tilbud av tannhelsepersonell med særskilt kompetanse nærmere pasientenes bosted. Spesialist i pedodonti har en nøkkelrolle i tilbudet, uavhengig av hvordan det organiseres, ved å veilede og lære opp lokalt personell og behandle henviste pasienter, gjerne på lokal klinikk.

Referanser

Edblad E, Crossner C. Pedodonti som klinisk specialitet vid Tannhelsetjenestens kompetansesenter for Nord-Norge. Nor Tannlegefor Tid. 2012; 122:354-9.
Skeie M S, Graue A M, Johansson A K, Berggreen E. Har satsingen på pedodonti gitt
resultater? Henvisninger til spesialister i pedodonti i Hordaland i 2014–2019. Nor Tannlegefor Tid. 2021; 131: 262-68.
Iden O, Valle I N, Stojkovski N, Jensen K H M, Bletsa A. Er et kompetansesenter en konkurrent eller et supplement? Kartlegging av henvisninger til endodontister ved TkV/Hordaland. Nor Tannlegeforen Tid. 2022; 132: 232-40
Klingberg G, Andersson-Wenckert I, Grindefjord M, Lundin S, Ridell K, Tsilingaridis G, Ullbro C. Specialist paediatric dentistry in Sweden 2008 – a 25-year perspective. International Journal of Paediatric Dentistry 2010; 20: 313–321.

Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".

Barn og unge med særlige behov omfatter her: «Utsatte barn og unge, barn og unge med kognitive, psykiske eller somatiske helseutfordringer, habilitering- eller rehabiliteringsbehov», se mer i underteksten til kapittel 8.

Tannlege eller tannpleier skal sørge for at utsatte barn og unge får

virksomme forebyggende tiltak som er tilpasset barnets og familiens situasjon, og som forebygger
- sykdom i munnen. De vanligste som kan forbygges er karies (hull), tannkjøttbetennelse (gingivitt) og betennelse i tannens støttevev (periodontitt)
  . Ta hensyn til ernæring, medisinsk eller psykologisk oppfølging av pasienten, se anbefaling om motiverende intervju, MI
- tannbehandlingsangst, se egen anbefaling
- tannskader, se egen anbefaling

Tannlege eller tannpleier skal samarbeide

med barnet, ungdommen og eventuelt barnets foresatte eller omsorgspersoner, om daglig forebyggende tiltak og gi nødvendig opplæring
tverrfaglig om forebyggende tannhelsetiltak
- og sørge for at tiltakene innarbeides i barnets behandlings- og oppfølgingsplan i tannhelsetjenesten og i barnets individuelle plan eller annen plan i helse- og omsorgstjenesten.

Det følger av tannhelsetjenesteloven § 1-3 at forebyggende tjenester til barn og unge 0-20 år skal prioriteres foran behandling. Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 har barn rett til å medvirke, og dette er tannlege og tannpleiers ansvar. For å kunne gi barn og unge god hjelp må dessuten fagpersonen vite hva barnet eller ungdommen mener de trenger.

Forskningsgrunnlaget tyder på at en blant barn og unge med visse sykdommer, for eksempel kreft, dårlig kontrollert diabetes og astma, kan se økt kariesforekomst eller dårligere munnhygiene og mer plakk.

Klinisk erfaring viser at barn og unge med sjeldne sykdommer eller habiliteringsbehov ofte har vanskeligheter med å gjennomføre vanlig tannbehandling og utføre daglig tannpuss. De har økt behov for helsefremmende og forebyggende tannhelsetjenester, og for at tiltakene tilpasses den enkelte pasient.

Munnhelsen kan påvirkes av generell fysisk eller psykisk sykdom, funksjonshemming eller en vanskelig livssituasjon. Omvendt kan også sykdommer og dysfunksjon i munnhulen påvirke generell helse. Generelt er det slik at de metoder som en i dag har for å forebygge munnsykdommer krever at både kognitive, fysiske og psykiske forutsetninger er til stede. Det er en ekstra stor utfordring for tannhelsetjenesten å forebygge munnsykdommer blant barn og unge med særlige behov. Dette krever samarbeid med andre deler av helse- og omsorgstjenesten, og tiltak tilpasses til den enkelte pasient.

Siste faglige endring: 31. mars 2022

8. Barn og unge med særlige behov

Barn og unge med særlige behov skal ha tilgang til likeverdige tannhelsetjenester av god kvalitet

Tannhelsepersonell skal ved behov samarbeide tverrfaglig om utredning, behandling og oppfølging av barn og unge

Tannhelsepersonell skal gi barn og unge med særlige behov tilpassede helsefremmende og forebyggende tannhelsetjenester