Tannhelsepersonell bør ha kunnskap om tegn som kan gi grunn til å tro at et barn er utsatt for vold eller overgrep
Tannhelsepersonell bør kjenne til tegn eller funn som kan gi grunn til å tro at et barn eller en ungdom blir mishandlet, utsatt for alvorlige mangler ved den daglige omsorgen eller annen alvorlig omsorgssvikt.
Følgende tegn kan gi grunn til bekymring:
Barnets, ungdommens eller foresattes atferd
- manglende fremmøte til tross for at tannhelsepersonell tilrettelegger og følger rutiner ved «ikke-møtt»;
- gjør en individuell vurdering av hvert enkelt barn, om det er andre forhold i tillegg til at barnet ikke møter som gir grunn til bekymring, se Praktisk.
- foresatte oppsøker ikke tannklinikken selv om barnet har tannbehandlingsbehov, for eksempel alvorlig karies eller tannskader
- foresatte eller pasient gjennomfører ikke nødvendig behandling eller tannpuss til tross for tiltak og råd fra tannhelsepersonell
- bekymringsfull atferd i forhold til barnets alder
- bekymringsfull foreldreatferd og samspill mellom barn og foreldre
- foresatte vil ikke samtykke til at tannlege samarbeider med andre fagenheter eller fagprofesjoner i behandlingen av barnet, selv om tannlege vurderer dette som viktig og forklarer det til de foresatte.
Psykiske tegn
- barnet eller ungdommen
- viser tegn til redsel eller angst, for eksempel ikke tør svare på spørsmål av redsel for reaksjon fra foreldre
- viser tegn til depresjon, selvskading, spiseforstyrrelser eller rusmisbruk
- dissosierer, det vil si blir fjerne; «forsvinner inn i sin egen verden»
- annet som du syns er påfallende eller uvanlig.
Tegn i munnen
- skader (traumer)
- der foresattes eller barnets forklaring ikke samsvarer med objektive funn
- der foresattes og barnets forklaring ikke samsvarer. Tilstreb å snakke med barn alene.
- skader med karakteristisk utseende eller mønster
- barn med skader som kommer sent til tannklinikken
- oppdagelse av «gamle» ubehandlete skader
- sår på tunge, kinnslimhinne, gane, leppebånd
- små punktformede blødninger (petekkier), rødme (erythem) eller slimhinneblødninger, spesielt i overgangen mellom bløt og hard gane, kan være tegn på oral penetrasjon
- uforklarlige slimhinnelesjoner
- alvorlig karies
- annet som du reagerer på eller som du vanligvis ikke ser.
For differensialdiagnoser ved ulike tegn i munnen, se Praktisk.
Tegn på kroppen
- brannsår
- områder i hodebunnen uten hår, kan skyldes lugging med avrivning av hår
- barnet har vondt for å sitte i stolen eller har et spesielt ganglag.
- blåmerker eller skader i hode–hals-regionen
- skader på begge sider av kroppen (symmetriske skader)
- skader på atypiske steder
- dårlig fysisk allmenntilstand, nedsatt høyde–vekt–utvikling eller redusert kognitiv utvikling
- skader på barn som ikke kan bevege seg fritt (småbarn og funksjonshemmede).
- annet som du reagerer på eller som du vanligvis ikke ser.
Å snakke med barn og handle ved en bekymring
- Kunnskapskilder
- nasjonal faglig retningslinje Tidlig oppdagelse av utsatte barn og unge
- Hvordan snakke med barn om vold, kapittel i veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner, Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress NKVTS.
- Det å snakke med barn alene kan være avgjørende for om barnet forteller om vold eller overgrep.
- Når barnet har fortalt noe, så ikke fortell det videre til andre før det er avtalt med barnet om hva, når, hvordan og til hvem det skal fortelles.
Undersøkelse og oppfølging av barnet
- Ta foto og/eller mikrobiologiske prøver hvis det er mulig. Foto av eventuelle skader kan eventuelt tas med målestokk. Du kan også tegne på eget ark som er vedlagt journalen.
- Ta eventuelt mikrobiologisk prøve ved slimhinnelesjoner, særlig de som er uforklarlige, for å avkrefte differensialdiagnoser, se pediatriveiledere. Prøvene sendes laboratorium for nærmere undersøkelse. Spesialist i pedodonti kan gi veiledning
- følg opp barnet odontologisk.
Eksempler på differensialdiagnoser ved ulike tegn i munnen:
- Slimhinnefunn: brennkopper (Impetigo contagiosa), munnsår (Herpes simplex), mononukleose (Epstein-Barr infeksjon).
- Alvorlig karies: Ulike emaljemineraliseringsforstyrresler som eksempelvis Amelogenesis Imperfecta og alvorlig Molar incisor hypomineralisation (MIH)
- Blåmerker: hemangiomer, blødningsforstyrrelser og blålige fødselsmerker.
Vurdering av bekymringsmelding når barn ikke møter
Det at barn eller unge ikke møter til avtalt time til tross for tiltak fra tannhelsepersonell, er ikke alene nok som begrunnelse for å melde til barnevernet. Det må foreligge annen eller andre grunner i tillegg.
Hvis barnet ikke har vært på tannklinikken tidligere kan det være vanskelig å vurdere om det er grunn til å tro at barnet er utsatt for vold. Her er noen eksempler på forhold som kan gi grunn til mistanke, i tillegg til «ikke-møtt»;
- barnet har vært innkalt tidligere og ikke møtt, og det har ikke vært mulig å komme i kontakt eller få respons fra foreldrene
- barnet har søsken med alvorlig karies eller tegn på vold eller omsorgssvikt
- du har kjennskap til noe i barnets familie som gir bekymring
- noe annet som bekymrer deg. Snakk gjerne med barnevernet om dette, uten å opplyse barnets navn eller andre forhold som kan røpe hvem barnet er.
Andre kilder om vold og overgrep
Se kapitlet «Vold og overgrep mot barn» i veileder om vold i nære relasjoner, utarbeidet av Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS).
Se også lenke til nettsider som benyttes av det pediatriske og pedodontiske fagmiljøene i Norge.
- Child protection and the dental team (CPDT). Engelske barnespesialister med forskningskompetanse står bak det faglige innholdet. Det er opplysninger her som ikke finnes andre steder, for eksempel mange gode illustrasjonsfoto, lenker til nyttig litteratur og andre webapplikasjoner.
- Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH). Benyttes mye av barneleger og i pediatriutdanningen.
Tannhelsepersonells oppmerksomhetsplikt og opplysningsplikt til barnevernet når det er grunn til å tro at et barn kan være utsatt for vold er hjemlet i helsepersonelloven § 33.
Forskningsgrunnlaget viser at unnlatelse eller forsinkelse av å oppsøke behandling ved alvorlig karies eller tannskader, unnlatelse av å gjennomføre anbefalt behandling og tilfeller hvor barnas tannhelse forringes på grunn av manglende ivaretakelse, kan være kjennetegn på alvorlig omsorgssvikt. Videre er det dokumentert at orale skader kan forekomme ved seksuelle overgrep, og at skader i hode–hals–området eller andre steder på kroppen kan være forårsaket av barnemishandling når funn og forklaring ikke stemmer. Det samme gjelder skader på barn som ikke kan bevege seg fritt; småbarn og funksjonshemmede.
Nasjonalt kunnskapssenter om vold om traumatisk stress (NKVTS) har vært involvert i arbeidet og gitt råd til Helsedirektoratet.
Helsedirektoratet har også vurdert råd fra en ekstern prosjektgruppe som ble nedsatt i 2012 og som foreslo tiltak for at tannhelsepersonell bedre kunne ivaretar opplysningsplikten i helsepersonelloven.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
- tannhelsepersonell får økt kunnskap og blir mer trygge på når de skal melde
- tannhelsepersonell blir mer oppmerksomme på meldeplikten og på barn som kan være utsatt for vold
- meldefrekvensen øker (nå er den sannsynligvis for lav og den variere mye mellom fylkene)
Ulemper:
- det kan skje at meldinger sendes der det ikke foreligger vold eller overgrep
Det vurderes at fordelene veier opp for ulempene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Moderat.
Verdier og preferanser
Viktige utfall: økning i meldefrekvens, utjevning av meldefrekvens, trygghet for behandleren, lar være å melde hvis funn ikke står i kriteriene.
Den relative viktigheten av utfallene over er vurdert etter en skala fra 1-9:
- Økning i meldefrekvens: 9
- Utjevning i meldefrekvens: 9
- Trygghet for behandleren: 9
- Lar være å melde hvis funn ikke står i kriteriene: 9
Det antas ikke å være noen betydelig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan "folk" verdsetter de viktigste utfallene.
Ressurshensyn
Anbefalingen antas å medføre en mer effektiv meldeprosess ved at behandleren blir tryggere på hva som skal meldes. Tiltaket er lovpålagt.
Kunnskapsgrunnlaget er basert på:
- Retningslinjen When to suspect child maltreatment, en retningslinje utarbeidet av NICE i 2009
- Håndbok for helse- og omsorgspersonell ved mistanke om barnemishandling, utarbeidet ved Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS)
- Characteristics of child dental neglect: a systematic review, av Bhatia et al 2014
- Retningslinjen Child abuse and neglect. NICEguideline (NG76). 2017
Kliniske tegn, utredning, dokumentasjon og helsetjenestes rolle ved mistanke om fysisk mishandling er beskrevet i Håndbok for helse- og omsorgspersonell ved mistanke om barnemishandling. Håndboken er delvis basert på retningslinjen When to suspect child maltreatment.
Retningslinjen «When to suspect child maltreatment» konkluderte med at orale skader kan forekomme som følge av misbruk, men ingen orale skader er typiske for mishandling. Skader i hode/hals-området (blåmerker/skrubbsår/kutt) kan gi mistanke om mishandling når funn og forklaring ikke stemmer. Skader på atypiske steder, symmetriske skader og flere skader kan gi grunnlag for mistanke. Det samme gjelder skader på barn som ikke kan bevege seg fritt (småbarn og funksjonshemmede).
Uvanlig atferd og emosjonell tilstand hos barnet relatert til barnets alder (engstelig, tilbaketrukket, lav selvtillit, aggressivitet), og samspill med andre kan gi grunnlag for mistanke om mishandling.
En nyere systematisk oversikt vurderte dårlig tannhelse som tegn på omsorgssvikt (Bhatia et al. 2014). Oversikten var av moderat metodologisk kvalitet, inkluderte ni studier (n=1595) og vurderte flere forhold knyttet til tannbehandling som kunne knyttes til omsorgssvikt. De inkluderte studiene har brukt forskjellige måter å definere omsorgssvikt på.
Retningslinjen «Child abuse and neglect» fokuserer på misbruk og omsorgssvikt, og er primært rettet mot sosialarbeidere og helsepersonell. Den anbefaler å vurdere omsorgssvikt hvis foreldre eller omsorgspersoner har mulighet til, men stadig unnlater å sørge for at barnet får behandling av karies. Dette tema er også omtalt i Bhatia et al 2014.
Oversikten identifiserte følgende tannhelserelaterte kjennetegn for omsorgssvikt: unnlatelse av å gjennomføre daglig munnhygiene, manglende oppmøte, unnlatelse av å oppsøke behandling ved behov, unnlatelse av å gjennomføre behandling, unnlatelse av å følge anbefalinger og gi medisiner. Tilleggskjennetegn kunne være smerte, hevelse eller mistrivsel som følge av dårlig tannhelse.
197. Child abuse and neglect. NICEguideline (NG76). 2017. https://www.nice.org.uk/guidance/ng76.
148. S. K. Bhatia, S. A. Maguire, B. L. Chadwick, M. L. Hunter, J. C. Harris, V. Tempest, M. K. Mann, A. M. Kemp. Characteristics of child dental neglect: a systematic review. Journal of dentistry. 2014. 42. 3. 229-39. 10.1016/j.jdent.2013.10.010.
Sist faglig oppdatert: 31. mars 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2018). Tannhelsepersonell bør ha kunnskap om tegn som kan gi grunn til å tro at et barn er utsatt for vold eller overgrep [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 31. mars 2022, lest 26. mai 2022). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/tannhelsetjenester-til-barn-og-unge-020-ar/Barnemishandling-seksuelle-overgrep-eller-omsorgssvikt-av-barn-og-unge/tegn-som-kan-gi-grunn-til-a-tro-at-et-barn-blir-mishandlet-i-hjemmet-eller-at-det-foreligger-andre-former-for-alvorlig-omsorgssvikt