5. Non-operativ behandling av emaljekaries hos barn og unge
Karies i emaljen. Inndeles i grad 1 og 2, hvor 1 er ytterste og 2 er innerste halvdel av emaljen.
- kombinere flere hjemmebaserte og profesjonelle tiltak som dels er rettet mot årsaksfaktorene kosthold og plakk, og dels mot den enkelte karieslesjon;
- motiverende intervju for å oppnå gode tannhelse- og kostholdsvaner
- tannpuss med fluortannkrem to ganger daglig
- fluorlakk på aktive karieslesjoner
- fissurforsegling i
og
spalteformet fure eller kløft i jekslenes tyggeflater
grop eller fordypning i en tann
- ekstra tilførsel av fluorid som hjemmebasert tiltak ved behov
- opplæring i bruk av tanntråd hvis pasienten har approksimalkaries.
Vær varsom med å kombinere ulike fluoridmidler for små barn, se Praktisk.
Non-operativ behandling av initialkaries
Non-operativ kariesbehandling er behandling av karies i tidlige stadier der det ikke er nødvendig å legge fylling. Målet er å stanse eller reversere (remineralisere) kariesangrepet. Det kan oppnås ved å behandle lesjonene på tannklinikken, parallelt med å hjelpe barn eller foresatte til å utvikle gode tannhelsevaner. På denne måten kan en oppnå plakkfrihet på flater med initialkaries, regelmessig tilførsel av fluor og reduksjon i sukkerinntak.
Karies betraktes som en kronisk sykdom der symptomene varierer fra subklinisk, subsurface demineralisering, til infeksjon og destruksjon av dentin, med og uten kavitetsdannelse. Hos de fleste mennesker veksler prosessen mellom demineralisering og remineralisering i perioder hver eneste dag. Hvorvidt sykdommen progredierer, stopper eller reverserer, er avhengig av balansen mellom de- og remineralisering. Det er når plakket (biofilmen) får anledning til å modnes over lang tid, at kariesprosessen progredierer. Initiale stadier av sykdommen er derfor reversible dersom sukkerinntaket reduseres, biofilmen fjernes og overflaten holdes ren. De viktigste forhold ved behandling av initial karies er å fjerne plakk og tilføre fluorid.
Dental fluorose
Dental fluorose kan oppstå hvis fluoridmengden som de minste barna svelger er for stor i forhold til barnets vekt, se forskningsgrunnlaget under anbefalingen Tannpuss med fluortannkrem to ganger daglig. Vær oppmerksom ved kombinasjon av fluoridpreparater og eller ved høyt fluoridinnhold i drikkevannet, se Praktisk under anbefalingen Barn og unge kan i spesielle tilfeller benytte fluoridtilskudd i tillegg til fluortannkrem.
Akutt toksisitet (forgiftning)
Følgende opplysninger er hentet fra felleskatalogen/legemiddelhåndboka: «Natriumfluorid Toksisitet: Barn: < 5 mg/kg fluorid (11 mg/kg natriumfluorid) forventes ingen eller lette symptomer». Hvis et barn skyller med 10 ml 0,2 % NaF og svelger alt får barnet i seg 9,2 mg fluorid, som er langt under det som skal til for å bli forgiftet.
Studier som har sett på effekten av kombinerte forebyggende tiltak har ulike intervensjoner, og kontrollgruppene ble eksponert for forebyggende tiltak i varierende grad. Dette gjør tolkning av resultatene vanskelig. Tendensen er imidlertid at kombinerte tiltak har effekt. Best effekt er dokumentert i studier der kontrollgruppen får begrenset med forebyggende tjenester.
Motivasjon og hjelp til å utvikle gode tannhelsevaner er en viktig del av den non-operative kariesbehandlingen.
Plakkfjerning vil hindre kariesutvikling, men det er ofte vanskelig å gjennomføre tilfredsstillende i praksis. Derfor bør aktive lesjoner i tillegg behandles med fluor, særlig viktig er dette hvis barnet har moderat til høy kariesrisiko. Ved initialkaries okklusalt viser forskningsgrunnlaget at fissurforsegling er den mest effektive behandlingen.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
- stansing eller remineralisering av karies
Ulemper:
- dental fluorose kan oppstå hvis fluoridmengden som de minste barna kan svelge er for stor i forhold til barnets vekt
- akutt toksisitet kan oppstå hvis barn får i seg store mengder fluorid
Det vurderes at fordelene veier opp for ulempene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Moderat.
Verdier og preferanser
Det vurderes å ikke være noen betydelig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan folk verdsetter de viktigste utfallene.
Den relative viktigheten av tre utfall er vurdert etter en skala fra 1 til 10:
- Forebygge karies: 9
- Dental fluorose for barn 0-6 år: 2 (sjelden)
- Akutt toxisitet (forgiftning): 1 (svært sjelden)
Ressurshensyn
Dette er en anbefaling om kombinasjon av ulike tiltak. Det vises derfor til vurderinger/beregninger for de enkelte tiltakene.
Beskrivelse av inkluderte studier
Forskningsgrunnlaget basert på retningslinjene Dental interventions to prevent caries in children og Strategies to prevent dental caries in children and adolescents.
Det har blitt foreslått at intervensjoner som kombinerer flere kariesforebyggende tiltak kan ha en økt effekt for reduksjon i karies tilvekst (Marinho et al. 2004). Seks systematiske oversikter sammenliknet relativ og kombinert effekt ved bruk av fluor og klorheksidin munnskyll, gel eller lakk med effekten av bare fluortannkrem. Ikke alle disse oversiktene brukte kvantitative analyser for å se på tilleggseffekten ved kombinerte intervensjoner.
En Cochrane systematisk oversikt (Marinho et al. 2004) inkluderte ni studier (n=4026) som sammenliknet bruken av bare fluortannkrem med følgende fluorpreparater: munnskyll, lakk eller gel. Oversikten konkluderte med at den kariesforebyggende effekten ved kombinert bruk økte med 10 % (95% CI 2–17%), dvs 10 % reduksjon i DMFS sammenliknet med bruk av kun fluortannkrem.
En annen oversikt (Axelsson et al. 2004) så på effekten av to eller flere intervensjoner som kunne forebygge karies sammenliknet med standard behandling, ingen behandling eller placebo. Oversikten som inkluderte 24 kontrollerte studier så på kombinerte intervensjoner for barn, ungdom, høyrisikopasienter og eldre. Syv av studiene hadde moderat eller høyt evidensnivå og viste signifikant gunstig effekt på kariestilvekst ved bruk av kombinerte intervensjoner som omfattet bruk av fluorprodukter med hygieneinstruksjon, overvåket tannpuss eller profesjonell tannrengjøring. Den samme oversikten så på effekt av kombinerte intervensjoner for pasienter med høy kariesrisiko og inkluderte syv studier med moderat til lavt evidensnivå. Studiene viste motstridende resultater og derfor kunne en ikke trekke noen konklusjoner for denne gruppen. Oversikten konkluderte med moderat evidens for at kombinasjonsbehandlinger med flere fluorpreparater hadde kariesforebyggende effekt på barn og unge. Siden kunnskapsgrunnlaget var sprikende var det ikke mulig å konkludere angående effekten av kombinerte intervensjoner på høyrisikobarn og -unge.
En RCT blant 11–12-åringer med minst en aktiv begynnende karieslesjon viste at individuelt tilpasset og pasientrettet program som inkluderte rådgiving, levering av tannbørster, fluortannkrem, fluor og xylitolpastiller, samt applikasjoner av fluor- og klorheksidin lakk, ga lavere kariestilvekst sammenliknet med kontrollgruppen som fikk basisprofylakse på offentlig tannklinikk (Hausen et al. 2007). Resultater etter tre–fire år viste at DMFS tilvekst i eksperimentgruppen var 2.56 (95 % CI2.07; 3.05) og kontrollgruppen 4.6 (95 % CI3.99; 5.21) og forebygget andel (PF) 44.3 % (95 % CI 30.2; 56.4).
Studier som ser på effekten av forebyggende intervensjoner er ulike, ikke bare når det gjelder intervensjonene og kombinasjonen av disse, men også når det gjelder kontrollgruppene. Ofte vil de som er i kontrollgruppen ha en del forebyggende tiltak. I Finland f. eks kan alle barn få en basisprofylakse som også vil omfatte barn i kontrollgruppene. Dette gjør tolkning av resultatene fra disse studiene vanskelig. Tendensen er imidlertid at kombinerte intervensjoner med fluor eller fissurforsegling eller begge deler har effekt, spesielt når kontrollgruppen får begrenset med forebyggende tjenester.
En nylig publisert RCT fra Nederland rapporterte effekten av NOCTP-program sammenliknet med vanlig praksis (undersøkelser to ganger per år, fluor applikasjoner (1.23 % NaF gel) og fissurforseglinger på alle permanente molarer), eller vanlig praksis + økt antall av profesjonelle fluorapplikasjoner (fire ganger per år). Resultatene viste at pasienter i NOCTP-gruppen hadde lavest kariestilvekst etter tre år, men gruppene var for små og effekten forsvant når resultatene ble justert for forskjellene mellom grupper (Vermaire et al. 2014).
Kariesangrep kan stanse eller remineraliseres også ved lave fluorkonsentrasjoner i spytt (Featherstone 1999). Konsentrasjonen ved bruk av fluortabletter synker relativt raskt i løpet av 30 minutter etter at en tablett er ferdig sugd (Gabre 2008). Fluorskylling eller tannpasta gir en økning i fluorkonsentrasjonen som varer lenger (et par timer).
I de få studiene som er gjort når det gjelder effekt av tanntrådbruk ved approksimalkaries, er konklusjonene motstridende (Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 2002). En av forklaringene kan være at effekten er avhengig av om de aktuelle lesjonene har klinisk kavitet eller ikke og dermed gjør det mulig for tanntråden å fjerne plakket. Det er vist eksperimentelt at regelmessig fjerning av biofilmen hindrer kariesutvikling (Holmen 2008). Kavitetsdannelse eller ikke kan ikke avgjøres på basis av røntgenbilder.
15. J. H. Vermaire, J. H. Poorterman, L. van Herwijnen, C. van Loveren. A three-year randomized controlled trial in 6-year-old children on caries-preventive strategies in a general dental practice in the Netherlands. Caries research. 2014. 48. 6. 524-33. 10.1159/000358342.
84. V. C. Marinho, J. P. Higgins, A. Sheiham, S. Logan. Combinations of topical fluoride (toothpastes, mouthrinses, gels, varnishes) versus single topical fluoride for preventing dental caries in children and adolescents. The Cochrane database of systematic reviews. 2004. 1. Cd002781. 10.1002/14651858.CD002781.pub2.
112. L. Holmen, I. Mejare, B. Malmgren, A. Thylstrup. The effect of regular professional plaque removal on dental caries in vivo. A polarized light and scanning electron microscope study. Caries research. 1988. 22. 4. 250-6. 10.1159/000261116.
114. H. Hausen, L. Seppa, R. Poutanen, A. Niinimaa, S. Lahti, S. Karkkainen, I. Pietila. Noninvasive control of dental caries in children with active initial lesions. A randomized clinical trial. Caries research. 2007. 41. 5. 384-91. 10.1159/000104797.
124. P. Gabre, D. Birkhed, L. Gahnberg. Fluoride retention of a mucosa adhesive paste compared with other home-care fluoride products. Caries research. 2008. 42. 4. 240-6. 10.1159/000135668.
127. J. D. Featherstone. Prevention and reversal of dental caries: role of low level fluoride. Community dentistry and oral epidemiology. 1999. 27. 1. 31-40.
158. S. Axelsson, B. Soder, G. Nordenram, L. G. Petersson, H. Dahlgren, A. Norlund, C. Kallestal, I. Mejare, P. Lingstrom, F. Lagerlof, A. K. Holm, S. Twetman. Effect of combined caries-preventive methods: a systematic review of controlled clinical trials. Acta odontologica Scandinavica. 2004. 62. 3. 163-9. 10.1080/00016350410006842.
168. Scottish Intercollegiate Guideliness Network (SIGN) Dental interventions to prevent caries in children. 2014. http://www.sign.ac.uk.
182. Att förebygga karies. En systematisk litteraturoversikt. Statens beredning for medisinsk utvardering . 2002.
187. Strategies to prevent dental caries in children and adolescents guidance on identifying high caries risk children and developing preventive strategies for high caries risk children in Ireland. Irish Oral Health Services Guideline Initiative. 2009. https://www.lenus.ie/handle/10147/83488.
Tannlege eller tannpleier bør
- benytte
som behandling av
Plastlakk i tenners tyggeflate som forebygger utvikling av karies
i fissurer og fossa i barn og unges permanente tenner.Karies i emaljen. Inndeles i grad 1 og 2, hvor 1 er ytterste og 2 er innerste halvdel av emaljen.
- følge opp fissurforseglede tenner ved hver konsultasjon for å sikre intakt forsegling.
Tannlege eller tannpleier kan
- benytte fissurforsegling som behandling av initialkaries i melketenner.
Se egen anbefaling om fissurforsegling som forebyggende tiltak.
Diagnostikk av okklusalkaries
Se Kriterier for registrering av okklusalkaries fra Universitetet i Oslo:
-
er nyttig for å stille en god diagnose.
røntgenopptak av jeksler for å diagnostisere karies. Er også nyttig for å oppdage betennelse i tennenes støttevev (periodontitt) og manglende tannanlegg (agenesier).
- Ikke bor opp fissuren ved tvil om lesjonen er i dentin etter at røntgenbildet (BW) er vurdert, men legg fissurforsegling.
Fremgangsmåte ved fissurforsegling
Se video om fissurforsegling som er produsert av Avdeling for pedodonti og atferdsfag, UiO i samarbeid med Helsedirektoratet.
Fullstendig tørrlegging er en viktig suksessfaktor som i de fleste tilfeller vil kreve at tannlege/tannpleier har behov for assistanse. Bruk av kofferdam kan redusere behovet for assistanse.
Materialer:
- Benytt fortrinnsvis resinbasert fissurforseglingsmateriale. Det krever fullstendig tørrlegging av okklusalflaten/andre falter med fissurer eller fossae som skal forsegles.
- Assistanse er i utgangspunktet nødvendig, men i tilfeller hvor tannlege/tannpleier har tilstrekkelig erfaring og forholdene ellers ligger til rette for fullstendig tørrlegging, kan dette oppnås uten assistanse.
- Benytt fissurforsegling med glassionomer eller pensling med fluorlakk, der resinbasert materiale ikke kan benyttes på grunn av fuktighet.
Fremgangsmåte ved bruk av resinbasert fissurforseglingsmateriale (kompositt)
Følg fabrikantens bruksanvisning.
- Rengjør fissuren med vinkelstykke med børste/gummikopp og pimpsten (hvis plakk).
- Tørrlegg med bomullsruller og sug, eventuelt spyttsuger/annet.
- Ets med 35–37 % fosforsyre (gel eller væske) i 20 sekunder.
- Skyll godt i minimum 30 sekunder, følg materialets bruksanvisning.
- Skift bomullsruller uten at det kommer saliva på tannflaten.
- Tørrlegg grundig med forsiktig luftblåsing. Det er avgjørende for en god forsegling at saliva eller annen væske ikke kommer i kontakt med emaljeflaten etter etsing og før applisering av plastmaterialet.
- Påfør forseglingsmaterialet i hele fissursystemet. Ikke bruk for mye materiale, men pass på at bunnen av alle fissurer blir forseglet.
- Lysherd.
- Kontroller med sonden om materialet dekker og sitter fast.
- Puss forseglingen med pimpsten på gummikopp/børste. Dette for å fjerne det ytre, uherdete laget av monomer.
Risikoen for bivirkninger er knyttet til det som frigis fra materialet, og risikoen anses som svært lav når forseglingen pusses med pimsten. Vurder glassionomersement hvis pasienten har påvist allergi mot monomerer eller har et høyt antall allergier.
Fremgangsmåte ved bruk av glassionomersement
Følg fabrikantens bruksanvisning.
- Rengjør fissuren med vinkelstykke med børste/gummikopp og pimpsten (hvis plakk).
- Tørrlegg med bomullsruller og sug, eventuelt spyttsuger/annet
- Flaten behandles med conditioner (se bruksanvisning).
- Skyll godt.
- Tørrlegg forsiktig, men unngå uttørking. Flaten skal være lett fuktig.
- Påfør forseglingsmaterialet i hele fissursystemet. Ikke bruk for mye materiale.
- Vent til materialet er herdet.
- Kontroller med sonden om materialet dekker og sitter fast.
- Puss hvis forseglingen er for høy. Tørrblås aldri!
Det er godt dokumentert at fissurforsegling lagt over initialkaries i fissurer stanser progresjon av lesjonen så lenge fissurforseglingen er intakt.
En kostnadsanalyse fra 2015 viste at non-operativ behandling av okklusalkaries med fissurforsegling er mest kostnadseffektivt sammenlignet med operativ behandling, både i populasjoner med høy og lav kariesprevalens. Diagnostikk ved hjelp av røntgen var mest effektivt i populasjoner med høy forekomst av karies, sammenlignet med andre diagnosemetoder.
Flere nye studier viser at fissurforsegling også kan hemme eller stanse utviklingen karies som har nådd dentinet, for eksempel Alves et al., 2017. En gruppe tenner med okklusalkaries hvorav mer enn halvparten av lesjonene var i dentin, ble forseglet, mens en annen gruppe ble behandlet operativt med fylling. Etter tre–fire år var 76 % av forseglingene og 94 % fyllingene intakte. Forfatterne peker på at fissurforsegling kan stanse progresjon av karies når forseglingen kontrolleres og følges opp regelmessig. Dette betyr at fissurforsegling av «oversette» dentinlesjoner medfører liten risiko for at karieslesjonen utvikler seg.
Det er en viss lekkasje av monomeren Bisphenol-A (BPA) i nylagte fissurforseglinger av resinbasert materiale. Lekkasjen kan reduseres betydelig ved å pusse nylagte forseglinger med pimpstein. Langtidseksponering for BPA ved lekkasje av monomerer fra herdete komposittmaterialer er den svært lav og utgjør minimal risiko for negative helseeffekter.
Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer har mottatt få rapporter hvor fissurforsegling er nevnt, se Forskningsgrunnlag. Med bakgrunn i at fissurforsegling er utbredt er antall rapporter lavt.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
- fissurforsegling er en substansbesparende behandling
- kariesutviklingen stanser om forseglingen forblir intakt. Effekten varer over flere år
Ulemper:
- minimal lekkasje av monomeren Bisphenol-A (BPA)
- fissurforseglinger bør kontrolleres ved hver undersøkelse
Det vurderes at fordelene veier opp for ulempene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Høy.
Verdier og preferanser
Det vurderes å ikke være noen viktig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan folk verdsetter de viktigste utfallene.
Den relative viktigheten av fire utfall er vurdert etter en skala fra 1 til 10:
- Stanse/reversere kariesutvikling: 9
- Karies pga defekt forsegling: 1 (lite sannsynlig)
- Lekkasje av monomer: 1 (svært små mengder)
- Allergi: 2 (svært sjelden)
Ressurshensyn
Tiltaket utføres av de fleste i dag, men praksis varierer. Anbefalingen innebærer mer systematisk intervensjon med fissurforsegling og vil medføre en besparelse. Det er dokumentert at nytten ved fissurforsegling som behandling av initialkaries er verstiger kostnadene.
Beskrivelse av inkluderte studier
Forskningsgrunnlaget er basert på retningslinjen Pit and fissure sealants, utarbeidet av Irish Oral Health Services Guideline Initiative 2010, samt en systematisk oversikt Bisfenol A i dentala material utarbeidet av Socialstyrelsen i 2015 (oppdatering av oversikten fra 2012). I forbindelse med kostnadsanalyser ble det gjort et søk på primærstudier i 2016, og en av studiene er relevant i denne sammenhengen (Swendicke et al 2015).
Det er begrenset men konsekvent evidens for at fissurforseglinger lagt over fissurer med initialkaries kan stanse progresjon av lesjonen hvis forseglingen forblir intakt. En systematisk oversikt som studerte effekt av fissurforsegling for å stanse kariesprogresjonen i fissurer i permanente tenner inkluderte seks studier og viste at fissurforsegling lagt over initial karies reduserte andelen lesjoner som utviklet seg med 71 % opptil fem år etter fissurforsegling ble lagt (Griffin et al. 2008).
En annen oversikt (Bader & Shugars 2006) identifiserte syv studier hvor fissurforsegling var lagt over begynnende okklusale karieslesjoner uten kavitetsdannelse. Det ble rapportert lav kariesprogresjon i studiene som hadde oppfølgingstiden fra ett til fem år.
Oong et al 2008 laget en systematisk oversikt av studier som så på effekten av fissurforsegling for å stabilisere eller redusere bakteriemengde i karieslesjoner og fant ingen økning av bakteriemengde under forseglede karieslesjoner. Fissurforsegling over karies reduserte antallet vitale bakterier med 100 ganger i oppfølgingstiden. I gjennomsnitt hadde 47 % av forseglede lesjoner vitale bakterier sammenliknet med 89 % av ikke forseglede lesjoner etter oppfølging fra to uker til fem år.
Swendicke et al 2015 undersøkte kombinasjonen av metoder for kariesdiagnostikk og behandling av okklusalkaries i ulike populasjoner. Kombinasjoner av diagnostiske metoder (visuell-taktil, røntgenologisk, fluoresens) og behandlinger (ingen, fissurforsegling, operativ) ble sammenlignet i populasjoner med høy og lav kariesprevalens. En Markov modell ble konstruert for å følge en okklusalflate i en permanent molar hos en 12-åring livet ut. I populasjoner med lav kariesprevalens var kombinasjonen av visuell-taktil eller radiografisk diagnostikk og fissurforsegling, det som medførte lengst levetid for tanna. I populasjoner med høy kariesprevalens var røntgenologisk diagnostikk og fissurforsegling den mest kostnadseffektive. Kostnadseffektiviteten var i høy grad influert av hvilken behandling som ble utført.
Bivirkninger?
Det har vært bekymringer i forbindelse med mulig eksponering for bisphenol A (BPA) fra resinbaserte fyllingsmaterialer, inkludert fissurforsegling. BPA har vært beskrevet som «svakt østrogen» og selv om man ikke har direkte evidens for at eksponering av BPA for mennesker kan påvirke reproduksjon og utvikling, har slike effekter vært påvist i laboratoriestudier med gnagere.
BPA er ikke en aktiv ingrediens i fissurforsegling, men derivater av BPA som brukes i odontologisk sammenheng er bis-glycidyl dimethacrylate (bis-GMA) og BPA-dimethyl acrylate (bis-DMA). BPA kan forekomme som urenhet i disse produktene eller dannes som et resultat av bis-DMA nedbryting. De fleste fissurforseglingsmaterialer inneholder kun bis-GMA. Per i dag finnes det ingen studier som viser at Bis-GMA kan bli omdannet til BPA. Effekten av BPA og Bis-DMA fra dentale materialer på helse kan ikke bedømmes på grunn av manglende forskingsdokumentasjon, men studier viser kortvarig forhøyede nivåer av BPA-derivater i saliva noen timer etter behandling med fissurforsegling eller kompositt.
En systematisk oversikt som inkluderte 11 studier så på skader eller toksiske effekter av fissurforsegling. Oversikten konkluderte med at faren for BPA eksponering fra fissurforsegling er liten, men anbefalte forholdsregler for å redusere mulig eksponering: fjerne uherdet monomer fra overflaten med pimpsten på en bomullspellet eller pussekopp, spyle forseglingen med vann og effektivt sug eller få pasienten til å skylle munnen i 30 sekunder og spytte etter prosedyren (Azarpazhooh & Main 2008).
Socialstyrelsen publiserte i 2015 rapporten «Bisfenol A i dentala material» [184] som er oppdatering av en systematisk kartlegging publisert i 2012. Det konkluderes med at noen få studier viser at puss og vannspyling kan minske mengden BPA eller BisDMA som frigjøres fra nylagte fyllinger og fissurforseglinger. Det er ikke mulig å bedømme hvor mye en slik etterbehandling kan påvirke den sammenlagte mengden som pasientene eksponeres for etter behandlingen. Ingen studier i kartleggingen viste at innhold eller frigjøring av BPA fra dentale materialer ga negative helseeffekter på mennesker, men studier av barn var begrenset til de to siste år.
NIOM – Nordisk Institutt for Odontologiske Materialer, ved professor Jon Dahl anbefaler å pusse nylagte fissurforseglinger med pimpsten og refererer til studien Lee MJ et al 2017 som har utført laboratoriestudier og funnet at puss med sandpapir reduserte celletoksisiteten betydelig. I klinikken vil ikke sandpapirskiver komme til overalt på grunn av tenners anatomi, men puss med pimpsten på gummikopp antas å gi samme effekt og kommer lettere til. Risikoen for bivirkninger er knyttet til det som frigis fra materialet. Aalto-Korte et al 2007 har påvist allergi mot en rekke monomerer. Dersom det upolymeriserte laget fjernes, gjenstår lekkasje fra det herdete materialet. De få studiene som har sette på frigivelse over lengre tid, viser at den er svært lav og avtar over tid.
Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer har i perioden 1993-2017 mottatt totalt 2456 rapporter, og fissurforseglingsmateriale er nevnt i tre av rapportene. En rapport gjaldt et barn (fikk utslett på huden), mens de to andre dreide seg om voksne som også hadde fått behandling med andre materialer. Forskningsleder Lars Björkman vurderer at det kan være en mulig årsakssammenheng, men en provokasjonstest (ny eksponering) er nødvendig for å sannsynliggjøre sammenhengen.
44. Socialstyrelsen. Bisfenol A i dentala material. En systematisk kartläggning av vetenskapliga studier. 2015. http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19665/2015-1-20.pdf.
50. F. Schwendicke, M. Stolpe, H. Meyer-Lueckel, S. Paris. Detecting and treating occlusal caries lesions: a cost-effectiveness analysis. Journal of dental research. 2015. 94. 2. 272-80. 10.1177/0022034514561260.
65. E. M. Oong, S. O. Griffin, W. G. Kohn, B. F. Gooch, P. W. Caufield. The effect of dental sealants on bacteria levels in caries lesions: a review of the evidence. Journal of the American Dental Association (1939). 2008. 139. 3. 271-8; quiz 357-8.
119. S. O. Griffin, E. Oong, W. Kohn, B. Vidakovic, B. F. Gooch, J. Bader, J. Clarkson, M. R. Fontana, D. M. Meyer, R. G. Rozier, J. A. Weintraub, D. T. Zero. The effectiveness of sealants in managing caries lesions. Journal of dental research. 2008. 87. 2. 169-74. 10.1177/154405910808700211.
154. J. D. Bader, D. A. Shugars. The evidence supporting alternative management strategies for early occlusal caries and suspected occlusal dentinal caries. The journal of evidence-based dental practice. 2006. 6. 1. 91-100. 10.1016/j.jebdp.2005.12.004.
155. A. Azarpazhooh, P. A. Main. Is there a risk of harm or toxicity in the placement of pit and fissure sealant materials? A systematic review. Journal (Canadian Dental Association). 2008. 74. 2. 179-83.
164. K. Aalto-Korte, K. Alanko, O. Kuuliala, R. Jolanki. Methacrylate and acrylate allergy in dental personnel. Contact dermatitis. 2007. 57. 5. 324-30. 10.1111/j.1600-0536.2007.01237.x.
173. Ilbin Lee, Sean Monahan, Nicoleta Serban, Paul M Griffin, Scott L Tomar. Estimating the Cost Savings of Preventive Dental Services Delivered to Medicaid-Enrolled Children in Six Southeastern States.. Health services research. 2018. 53. 5. 3592-3616. 10.1111/1475-6773.12811.
186. Pit and fissure sealants evidence-based guidance on the use of sealants for the prevention and management of pit and fissure caries. Irish Oral Health Services Guideline Initiative. 2010. https://www.lenus.ie/handle/10147/113084?show=full.
Karies i emaljen. Inndeles i grad 1 og 2, hvor 1 er ytterste og 2 er innerste halvdel av emaljen.
- ved hver konsultasjon eller minst hvert halvår inntil kariesutviklingen har stanset
- i fissurer dersom fissurforsegling ikke kan gjennomføres.
Tannlege eller tannpleier har som pasientens behandler det overordnede ansvaret for tiltaket, men kan delegere oppgaver til tannhelsesekretær. Tannlege eller tannpleier har da ansvar for å følge opp vedkommende jf. helsepersonelloven § 5.
Tegn på aktive karieslesjoner
- lesjonen har endret seg klinisk eller ut fra BW-røntgen.
- Diagnostikk av initialkaries, se Kriterier for registrering av karies ved Det odontologiske fakultet UiO.
- karies er hvitlig eller krittaktig, ru eller matt overflate, ofte dekket med plakk.
- tegn på kavitetsdannelse
Dosering og fremgangsmåte
- se anbefalingen om fluorlakk ved hver konsultasjon
Det er godt dokumentert at fluorlakk, i tillegg til daglig tannpuss med fluortannkrem, kan stanse utvikling av initiale karieslesjoner. Effekten er uavhengig av barnets kariesrisiko.
Tilleggseffekten ved applisering av fluorlakk utover to ganger årlig er ikke dokumentert, men få av studiene i forskningsgrunnlaget undersøkte dette. I de fleste studiene ble fluorlakk påført to ganger årlig. En tilleggseffekt ved hyppigere påføring kan derfor ikke utelukkes, spesielt ikke for barn med høy kariesaktivitet eller høy kariesrisiko.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
- tiltaket har dokumentert kariesforebyggende effekt
- fluorlakk er enkelt å påføre.
- det medfører ikke ekstra fremmøte på tannklinikken
Ulemper:
- allergi mot bestanddelen kolofonium kan forekomme, men er svært sjelden, 1 av 10 000 (Felleskatalogen)
- toxisiteten anses å være lav hvis anbefalingen følges
Det vurderes at fordelene veier opp for ulempene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Moderat.
Verdier og preferanser
Det vurderes å ikke være noen viktig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan folk verdsette de ulike utfallene.
Den relative viktigheten av tre utfall er vurdert etter en skala fra 1 til 10:
- Stansing av kariesutvikling: 9
- Allergi: 1 (Svært sjelden)
- Toksisitet/forgiftning: 1 (lite sannsynlig)
Ressurshensyn
Tiltaket medfører sannsynligvis ingen ekstra kostnader av betydning siden det gjøres i dag.
10. J. A. Weintraub, F. Ramos-Gomez, B. Jue, S. Shain, C. I. Hoover, J. D. Featherstone, S. A. Gansky. Fluoride varnish efficacy in preventing early childhood caries. Journal of dental research. 2006. 85. 2. 172-6. 10.1177/154405910608500211.
33. M. Tellez, J. Gomez, S. Kaur, I. A. Pretty, R. Ellwood, A. I. Ismail. Non-surgical management methods of noncavitated carious lesions. Community dentistry and oral epidemiology. 2013. 41. 1. 79-96. 10.1111/cdoe.12028.
81. V. C. Marinho, H. V. Worthington, T. Walsh, J. E. Clarkson. Fluoride varnishes for preventing dental caries in children and adolescents. The Cochrane database of systematic reviews. 2013. 7. Cd002279. 10.1002/14651858.CD002279.pub2.
91. T. L. Lenzi, A. F. Montagner, F. Z. Soares, R. de Oliveira Rocha. Are topical fluorides effective for treating incipient carious lesions?: A systematic review and meta-analysis. Journal of the American Dental Association (1939). 2016. 147. 2. 84-91.e1. 10.1016/j.adaj.2015.06.018.
123. S. S. Gao, S. Zhang, M. L. Mei, E. C. Lo, C. H. Chu. Caries remineralisation and arresting effect in children by professionally applied fluoride treatment - a systematic review. BMC oral health. 2016. 16. 12. 10.1186/s12903-016-0171-6.
154. J. D. Bader, D. A. Shugars. The evidence supporting alternative management strategies for early occlusal caries and suspected occlusal dentinal caries. The journal of evidence-based dental practice. 2006. 6. 1. 91-100. 10.1016/j.jebdp.2005.12.004.
188. Topical fluorides guidance on the use of topical fluorides for caries prevention in children and adolescents in Ireland. Guideline Development Group Health Research Board (HRB) University College Cork (UCC). 2009.
Tannlege eller tannpleier kan vurdere å anbefale følgende tiltak som behandling av initialkaries
- fluorskyll med 0,2 % natriumfluorid daglig i tillegg til tannpuss med fluortannkrem
- kan brukes av barn over 6 år
- barn under 12 år bør skylle under tilsyn av foresatte.
- fluortannkrem med høy konsentrasjon av fluorid
- kan brukes av ungdom over 16 år.
Tannlege eller tannpleier bør avgjøre tiltak på individuelle indikasjoner i samråd med pasient eller foresatte.
Akutt toksisitet (forgiftning)
Det er ingen risiko for akutt toksisitet hvis barn 7–12 år svelger hele dosen fluorskyll 0,2 %. Likevel anbefales det at foresatte har tilsyn med barnet slik at riktig dose brukes og at barnet spytter ut etter skylling.
Følgende opplysninger er hentet fra Felleskatalogen/legemiddelhåndboka: «Natriumfluorid Toksisitet: Barn: < 5 mg/kg fluorid (11 mg/kg natriumfluorid) forventes ingen eller lette symptomer». Hvis et barn skyller med 10 ml 0,2 % NaF og svelger alt får barnet i seg 9,2 mg fluorid, som er langt under det som skal til for å bli forgiftet.
Akutt toksisitet kan oppstå hvis små barn får i seg store mengder fluorid. Oppbevar fluoridpreparater et sted som er utilgjengelig for små barn.
Daglig bruk av høykonsentrert fluorskyll (0,2 % NaF) gir en lav til moderat tilleggseffekt ved daglig tannpuss med fluortannkrem. Dokumentasjonen er begrenset. På dette grunnlag er det foreslått å benytte 0,2 % fluorskyll daglig som ledd i fluoridbehandlingen. Effekten er sannsynligvis størst hvis fluorskyll ikke anvendes i forbindelse med tannbørsting.
Det er dokumentert at høykonsentrert fluortannkrem som inneholder 2400–2800 ppm fluorid gir bedre kariesforebyggende effekt enn vanlig tannkrem som inneholder 1000–1500 ppm fluorid. Det kan forventes at tannkrem med 5000 ppm fluorid (som er på markedet i Norge) også har bedre kariesforebyggende effekt enn vanlig tannkrem, selv om det ikke ble funnet systematiske oversikter som dokumenterer dette.
Det vurderes å ikke være risiko for akutt toksisitet for barn mellom 7 og 12 år som benytter fluorskyll med 0,2 % NaF under tilsyn av foresatte.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
- tiltaket kan bidra til å stanse kariesutvikling
Ulemper:
- akutt toksisitet kan oppstå om barn får i seg en stor dose fluorid, men ikke hvis anbefalingen følges
- fluortannkrem med høy konsentrasjon av fluorid som inneholder natriumbenzoat virker mildt irriterende på hud, øyne og slimhinner
- fluortannkrem med høy konsentrasjon av fluorid er kostbart
Det vurderes at fordelene i mange tilfeller kan oppveie ulempene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Moderat/lav.
Verdier og preferanser
Det vurderes å ikke være noen viktig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan folk verdsetter de viktigste utfallene.
Den relative viktigheten for to utfall er vurdert på en skal fra 1–9:
- Stanse kariesutvikling: 9
- Toksisitet/forgiftning: 1 (lav risiko)
Ressurshensyn
Tiltaket med fluoridskyll kan medføre besparelse for en del pasienter og en liten besparelse for den offentlige tannhelsetjenesten. En undersøkelse (Widström et al 2016) viser at 30 % av tannleger og tannpleiere anbefaler fluoridskyll til alle i dagens praksis, og at 70% anbefaler fluoridskyll etter individuell vurdering.
Høykonsentrert fluoridtannkrem brukes i dag og antas å ikke medføre endring i kostnader.
14. T. Walsh, H. V. Worthington, A. M. Glenny, P. Appelbe, V. C. Marinho, X. Shi. Fluoride toothpastes of different concentrations for preventing dental caries in children and adolescents. The Cochrane database of systematic reviews. 2010. 1. Cd007868. 10.1002/14651858.CD007868.pub2.
73. U. Moberg Skold, D. Birkhed, E. Borg, L. G. Petersson. Approximal caries development in adolescents with low to moderate caries risk after different 3-year school-based supervised fluoride mouth rinsing programmes. Caries research. 2005. 39. 6. 529-35. 10.1159/000088191.
86. V. C. Marinho, J. P. Higgins, S. Logan, A. Sheiham. Fluoride mouthrinses for preventing dental caries in children and adolescents. The Cochrane database of systematic reviews. 2003. 3. Cd002284. 10.1002/14651858.cd002284.
168. Scottish Intercollegiate Guideliness Network (SIGN) Dental interventions to prevent caries in children. 2014. http://www.sign.ac.uk.
182. Att förebygga karies. En systematisk litteraturoversikt. Statens beredning for medisinsk utvardering . 2002.
Karies i emaljen. Inndeles i grad 1 og 2, hvor 1 er ytterste og 2 er innerste halvdel av emaljen.
- i stedet for fluorlakk, for barn og unge over 6 år som har særlige behov eller høy kariesrisiko.
- i tillegg til tannpuss med fluortannkrem eller profesjonell tannrengjøring
- som alternativ til tannpuss med fluortannkrem dersom dette er vanskelig å gjennomføre.
Fluorgel som brukes til profesjonell fluoridbehandling inneholder vanligvis høye fluoridkonsentrasjoner (ca. 1 %) og fremstilles som enten nøytral natriumfluoridgel eller sur APF-gel (acidulated phosphate fluoride gel).
Fluorgel kan benyttes etter individuell vurdering:
- Barn i alderen 7–16 år behandles med fluorgel på tannklinikken.
- Ungdom over 16 år kan bruke gel hjemme. Ta praktiske hensyn i samarbeid med pasient når tiltaket vurderes.
Barn med særlige behov (se omtale av begrepet under Metode og prosess) kan få assistert behandling hjemme eller på institusjon/sykehus.
Akutt toksisitet (forgiftning) kan oppstå hvis barn får i seg store mengder fluorider, se anbefalingen Barn og unge kan i spesielle tilfeller benytte fluoridtilskudd i tillegg til fluortannkrem.
Profesjonell fluoridbehandling med Fluorgel
Fluorgel bestilles på apoteket
100g Natriumfluorid 1% - gel pH ca. 5,5 - inneholder:
- Natriumfluorid 1 g
- Metylhydroxypropycellulose 4000 2,5 g (hypromellose)
- Propylenglycol 20 g
- Peppermynteolje 2 dråper (ca 0,1 g)
- Sitronsyre 0,3 g
- Natriumcitrat 0,1 g tilsettes til pH ca 5.5
- Deionisert vann til 100 g
Gelen oppbevares utilgjengelig for barn.
Bruksanvisning
Gelen brukes fortrinnsvis i en myk plastskinne som er laget spesielt for pasienten. Bruken tilpasses kariessituasjonen (kariesaktiviteten), for eksempel to–tre ganger pr. uke eller en gang hver annen måned, til kariessituasjonen er under kontroll. Det er viktig at munnhygienen er best mulig. Gelen (1 cm) fordeles i plastskinnen for eksempel med en solobørste. Vent 5–10 minutter før skjeene tas ut og munnen skylles.
Gelen kan også brukes som tannkrem to–tre ganger pr. uke. Det skal ikke anvendes mer gel enn vanlig tannkrem; ca. 1 cm gel fra tuben. Ikke til barn under 7 år.
Det er lite evidens i forskningsgrunnlaget for den forebyggende effekten av fluorgel, men en studie viser at fluorgel forebygger dentinkaries hos barn med høy kariesrisiko. Forskningen tyder også på at fluorlakk er enklere å påføre og har bedre aksept hos pasientene, sammenlignet med fluorgel.
Erfaring tilsier derimot at fluorgel er å foretrekke i noen sammenhenger. Det kan brukes som hjemmebehandling av unge over 16 år, og kan dermed gjennomføres ukentlig uten at en bruker ekstra ressurser på tannklinikken. Behandling med fluorgel kan være en rasjonell og effektiv metode for å forebygge karies og behandle initialkaries der det er vanskelig å få gjennomført vanlig tannrengjøring og fluoridbehandling, for eksempel funksjonshemmede barn eller syke barn på institusjon eller sykehus. Det samme kan være tilfelle for barn med mye karies som er vanskelig å få under kontroll, eller for barn med tannbehandlingsangst.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
- fluorgel ser ut til å kunne stanse kariesutvikling hos barn og unge som ikke pusser daglig med fluortannkrem
- fluorgel har dokumentert effekt på høyrisiko barn
Ulemper:
- det kan være en fare for forgiftning hvis barn får i seg en stor dose fluorid, mer enn det som anbefales
Det vurderes at fordelene oppveier ulempene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Lav.
Verdier og preferanser
Det vurderes å ikke være noen viktig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan folk verdsetter de viktigste utfallene.
Den relative verdien av to utfall er vurdert etter en skala fra 1-9:
- Stanse kariesutvikling: 9
- Toksisitet: 1 (risikoen er liten hvis tiltaket gjennomføres som anbefalt)
Ressurshensyn
Tiltaket er ikke nytt og brukes sjelden. Det er ikke grunn til å tro at det medfører økte kostnader.
11. D. P. Warren, H. A. Henson, J. T. Chan. Dental hygienist and patient comparisons of fluoride varnishes to fluoride gels. Journal of dental hygiene : JDH. 2000. 74. 2. 94-101.
41. E. Stokes, A. Ashcroft, G. Burnside, T. Mohindra, C. M. Pine. Randomised controlled trial of the efficacy of a high-fluoride gel self-applied by toothbrushing in children at high caries risk. Caries research. 2011. 45. 5. 475-85. 10.1159/000331205.
84. V. C. Marinho, J. P. Higgins, A. Sheiham, S. Logan. Combinations of topical fluoride (toothpastes, mouthrinses, gels, varnishes) versus single topical fluoride for preventing dental caries in children and adolescents. The Cochrane database of systematic reviews. 2004. 1. Cd002781. 10.1002/14651858.CD002781.pub2.
87. V. C. Marinho, J. P. Higgins, S. Logan, A. Sheiham. Fluoride gels for preventing dental caries in children and adolescents. The Cochrane database of systematic reviews. 2002. 2. Cd002280. 10.1002/14651858.cd002280.
146. M. L. Bonow, M. S. Azevedo, M. L. Goettems, C. R. Rodrigues. Efficacy of 1.23% APF gel applications on incipient carious lesions: a double-blind randomized clinical trial. Brazilian oral research. 2013. 27. 3. 279-85. 10.1590/s1806-83242013000300007.
168. Scottish Intercollegiate Guideliness Network (SIGN) Dental interventions to prevent caries in children. 2014. http://www.sign.ac.uk.
182. Att förebygga karies. En systematisk litteraturoversikt. Statens beredning for medisinsk utvardering . 2002.
187. Strategies to prevent dental caries in children and adolescents guidance on identifying high caries risk children and developing preventive strategies for high caries risk children in Ireland. Irish Oral Health Services Guideline Initiative. 2009. https://www.lenus.ie/handle/10147/83488.
190. Robert Hawkins, James Noble, David Locker, David Wiebe, Heather Murray, Peter Wiebe, Carolyn Frosina, Martha Clarke. A comparison of the costs and patient acceptability of professionally applied topical fluoride foam and varnish.. Journal of public health dentistry. 2004. 64. 2. 106-10.
Sist faglig oppdatert: 31. mars 2022