Barn og unge kan i spesielle tilfeller benytte tilskudd av fluorid i tillegg til fluortannkrem
Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "forslår".
Tannpuss med fluortannkrem gir tilstrekkelig tilskudd av fluorid for de fleste.
Barn og unge kan i tillegg benytte andre fluortilskudd etter individuell vurdering av tannlege eller tannpleier:
- hvis det oppstår et kariesproblem, eller
- hvis det er vanskelig å gjennomføre god tannpuss to ganger daglig
For å få størst effekt bør fluoridtilskudd tas til andre tider enn tannpuss.
Se Praktisk om aktuelle fluoridpreparater.
Fluoridtilskudd
Aktuelle preparater kan være fluorskyll, fluortabletter, fluortyggegummi eller høykonsentrert fluortannkrem, avhengig av barnets alder. Tannlege eller tannpleier velger fluoridpreparat på individuelle indikasjoner i samråd med pasient og foresatte.
Aktuelt tilskudd for barn 3–6 år:
- Fluortabletter. De bør suges, ikke tygges og svelges raskt.
Når fluortabletter vurderes bør det tas hensyn til fluoridinnholdet i drikkevannet. Private borebrønner kan ha et høyt innhold av fluorid. Det bør tas vannprøver fra borebrønner som analyseres av et laboratorium. Analyser flere prøver over tid fordi fluoridinnholdet kan variere. Den kommunale helse- og omsorgstjenesten og Mattilsynet kan være behjelpelig med dette. Offentlige vannverk leverer oftest fluoridfattig overflatevann. Vannforskriften for offentlige vannverk har en maksimalgrense på 1,5ppm fluorid i drikkevann.
Aktuelle tilskudd for barn/unge 7–20 år er:
- fluorskyll (skyllevæske)
- fluortyggegummi
- fluortabletter
Fluorskyll bør ha en konsentrasjon på 0,2 % natriumfluorid. Barn under 12 år bør skylle under tilsyn av foresatte. Væsken skal spyttes ut etter skylling. Fluor skyllevæske kan benyttes en til to ganger daglig etter individuell vurdering, blant annet avhengig av om tannpuss gjennomføres som anbefalt eller ikke.
Barn fra 7-årsalder som skyller med anbefalt mengde (0,2 % fluorid) har ikke risiko for akutt forgiftning selv om barnet svelger hele dosen. Følgende opplysninger er hentet fra felleskatalogen/legemiddelhåndboka: «Natriumfluorid Toksisitet: Barn: < 5 mg/kg fluorid (11 mg/kg natriumfluorid) forventes ingen eller lette symptomer». Hvis et barn skyller med 10 ml 0,2 % natriumfluorid (NaF) og svelger alt, får barnet i seg 9,2 mg fluorid, som er langt under det som skal til for å bli forgiftet.
- Høykonsentrert fluortannkrem, for eksempel Duraphat tannkrem, kan brukes av ungdom over 16 år i stedet for vanlig lavdose fluortannkrem, inntil kariessituasjonen er tilfredsstillende.
Forskningsgrunnlaget for kariesforebyggende tilleggseffekt ved kombinasjon av flere fluoridpreparater er begrenset. Daglig bruk av fluorskyll med høy konsentrasjon av fluorid (0,2 % NaF) gir lav til moderat kariesforebyggende tilleggseffekt ved daglig bruk av fluortannkrem, mens daglig bruk av lavkonsentrert fluorskyll (0,05 % natriumfluorid) ikke har kariesforebyggende tilleggseffekt. Effekten er sannsynligvis størst hvis fluorskyll ikke anvendes i forbindelse med tannbørsting. Dette er begrunnelsen for å anbefale 0,2 % fluorskyll ved behov fra 7-årsalder. Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 anbefaler også 0,2 % fluorskyll.
Tannkrem som inneholder 2400–2800ppm fluorid gir bedre kariesforebyggelse sammenliknet med tannkrem som inneholder 1000–1500ppm fluorid. Det ble ikke funnet systematiske oversikter hvor tannkrem med høyere fluoridinnhold enn 2800ppm var inkludert.
Det vurderes å ikke være risiko for akutt toksisitet når barn mellom 7 og 12 år benytter fluorskyll med 0,2 % natriumfluorid under tilsyn av foresatte.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
- noen kan ha behov for tillegg til basistiltaket «Tannpuss med fluortannkrem»
Ulemper:
- dental fluorose kan oppstå hvis småbarn får i seg for mye fluor når de permanente tennene dannes
- akutt toksisitet kan oppstå dersom småbarn får i seg større mengder fluorid
Fordelene kan for noen veie opp for ulempene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Moderat.
Verdi og preferanser
Det kan være usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan folk verdsetter de ulike utfallene.
Den relative viktigheten av fem utfall er vurdert etter en skala fra 1 til 10:
- Forebygge karies: 9
- Dental fluorose: 2 (sjelden)
- Akutt toksisitet (forgiftning): 1 (svært sjelden)
- Tilleggstiltak kan være utfordrende å gjennomføre i hverdagen: 2
- Gir ekstra kostnader for foresatte: 2
Ressurshensyn
Ingen vesentlig endring i forhold til nåværende råd. Kan medføre redusert bruk av fluoridtilskudd fordi noen i dag bruker tilskudd som er unødvendig.
Forskningsgrunnlaget er basert på retningslinjen Dental interventions to prevent caries in children, utarbeidet av SIGN 2014.
Fluortabletter og fluordråper
En systematisk oversikt så på effekt av fluortilskudd for primære tenner og fant kun én studie av det primære tannsettet. Denne studien hadde høy sannsynlighet for bias (83 % bortfall). Studien, hvor gravide brukte fluortilskudd fra fjerde graviditetsmåned til fødsel samt at barna brukte fluortilskudd til 3-årsalder, viste ingen kariesforebyggende effekt i denne gruppen sammenliknet med kontroll RR 0.90 (95 % CI 0.41-1.97). Oversikten for eldre barn identifiserte ni studier som konsekvent viste at barn som tygde og svelget 1 mg fluortablett hver dag på skoledager hadde lavere kariesforekomst enn barn som ikke brukte fluortilskudd. Resultatene kunne ikke kombineres i en metaanalyse pga. variasjon i utfallsvariabler og oppfølgingstid. Forfatterne påpekte at flere av studiene var gjennomført den gangen bruk av fluortannkrem ikke var så utbredt, og derfor kunne effektstørrelsen for bruk av fluortilskudd ved regelmessig bruk av fluortannkrem være lavere (Ismail & Hasson 2008).
En Cochrane-oversikt fant 11 studier med til sammen 7196 barn hvor effekten av bruken av fluortilskudd var undersøkt. Metaanalyse av tre studier i permanente tenner viste at bruk av fluortilskudd ga 24 % reduksjon i DMFS (95 % CI16-33 %). Effekten av fluortilskudd på primære tenner var uklar. En studie viste ingen karieshemmende effekt på primære tenner, mens i den andre studien var bruk av fluortilskudd knyttet til betydelig reduksjon i kariestilvekst (Tubert-Jeannin et al. 2011). Kunnskapsgrunnlaget er mangelfullt for å anbefale fluortabletter ved samtidig daglig bruk av fluortannkrem.
Fluorskyll
En metaanalyse av 34 studier i Cochrane oversikt av RCT (randomiserte kliniske forsøk) som så på effekten av fluorskyll på karies (n=14.600), viste en sammenslått forebygget andel (PF) på 26 % (95 % CI 23 %–30 %). Meta regresjonsanalyser viste ingen signifikante forskjeller mellom PF av DMFS og karies alvorlighet ved baseline, bakgrunnseksponering for fluor, skyllefrekvensen eller fluoridkonsentrasjon (Marinho et al. 2003).
En systematisk oversikt sammenliknet bruk av fluorskyll i studier som var gruppert i forhold til bruk av andre fluorkilder. I åtte studier hvor det ikke var bakgrunnseksponering av fluor, reduserte bruk av fluorskyll kariesutviklingen signifikant i gjennomsnitt med 29 % (95 % CI 14–53 %). Når fluorskyll var sammenliknet med placebo eller andre fluortilskudd, eller i studier med fluor i drikkevann, eller ved regelmessig bruk av fluortannkrem (15 studier), var resultatene mangelfulle. Samlet PF var 6 % (range 0–30 %), og denne forskjellen var ikke statistisk signifikant (Twetman et al. 2004).
Resultatene viser at fluorskyll har en klar kariesforebyggende effekt i permanente tenner i fravær av daglig bruk av fluortannkrem, men resultatene er mangelfulle når effekten vurderes i tillegg til bruk av fluortannkrem.
Fluortannkrem med høye fluorkonsentrasjoner
En systematisk oversikt (Walsh et al. 2010) vurderte seks studier som rapporterte DMFS og tre studier som rapporterte DMFT for barn som brukte tannkrem med høyt innhold av fluorid. Tannkrem med 2400–2800ppm fluorid hadde bedre kariesforebyggende effekt sammenliknet med tannkrem med 1000–1500ppm fluorid. Det ble ikke funnet systematiske oversikter hvor tannkrem med høyere fluorid-innhold enn 2800 ppm var inkludert.
Kombinasjon av flere fluorpreparater
Seks systematiske oversikter har vurdert kombinert kariesforebyggende effekt av fluortannkrem i kombinasjon med andre fluormidler eller klorheksidin.
En av disse systematiske oversiktene så på kvantitativ rapportering av ekstra nytte ved bruk av kombinert fluorterapi for permanente tenner hos barn (Marinho et al 2004). Oversikten inkluderte ni studier (n=4026) som sammenliknet bruken av fluortannkrem med kombinert bruk av fluortannkrem og et lokalt fluormiddel (fluorlakk, fluorgel eller fluorskyll). En metaanalyse viste at det sammenslåtte estimatet av DMFS forebygget andel (PF) var 10 % (95 % CI 2 %-17 %), dvs. at lokale fluormidler i kombinasjon med fluortannkrem ga 10 % reduksjon i DMFS sammenliknet med bare fluortannkrem. En annen kombinasjon som viste seg å være statistisk signifikant mer effektiv enn en enkel intervensjon, var kombinert bruk av fluorgel og fluorskyll sammenliknet med bare fluorgel (sammenslått DMFS PF 23 %, 95% CI 4 %-43 %), resultatene er basert på to studier (n=497).
Lokale fluormidler eller kombinasjoner av disse er effektive for å redusere kariesforekomst i permanente tenner. Evidensen er liten når det gjelder effekten i det primære tannsett. Med bruk av fluortannkrem, ser tilleggseffekten av fluormidler ut til å være minimal, unntatt for fluorlakk som har dokumentert tilleggseffekt både i de primære og permanente tannsett.
Bivirkninger
Det var lite informasjon i litteraturen vedrørende risiko for bivirkninger. En av studiene som var inkludert i oversikten til Tubert Jeannin et al. (2011) rapporterte en økt forekomst av dental fluorose ved økt fluorintervensjon. Manglende data kan delvis forklares med alderen av deltakerne i studier (7–12 år) og kort oppfølgingstid (to–tre år).
0,2 % NaF-skyll
Effekten av 0,2 % NaF er basert på en RCT fra Sverige med 622 ungdommer, fulgt fra 13–16 år med lav eller moderat kariesrisiko. Studien så på effekt av overvåket F-skyll (0,2 % NaF) med forskjellig hyppighet (6–20 ganger i løpet av et skoleår, totalt 18–60 ganger i løpet av de tre årene studien pågikk) på karies i approksimale flater. Resultatene viste reduksjon i kariestilvekst i studiepopulasjonen sammenlignet med kontrollgruppe (PF (prevented fraction) på 30-59 % karies i approksimale flater ved ulik hyppighet for overvåket fluorskyll og daglig bruk av fluortannkrem sammenliknet med ingen skyll) (Moberg Sköld et al. 2005).
14. T. Walsh, H. V. Worthington, A. M. Glenny, P. Appelbe, V. C. Marinho, X. Shi. Fluoride toothpastes of different concentrations for preventing dental caries in children and adolescents. The Cochrane database of systematic reviews. 2010. 1. Cd007868. 10.1002/14651858.CD007868.pub2.
23. S. Twetman, L. Petersson, S. Axelsson, H. Dahlgren, A. K. Holm, C. Kallestal, F. Lagerlof, P. Lingstrom, I. Mejare, G. Nordenram, A. Norlund, B. Soder. Caries-preventive effect of sodium fluoride mouthrinses: a systematic review of controlled clinical trials. Acta odontologica Scandinavica. 2004. 62. 4. 223-30. 10.1080/00016350410001658.
25. S. Tubert-Jeannin, C. Auclair, E. Amsallem, P. Tramini, L. Gerbaud, C. Ruffieux, A. G. Schulte, M. J. Koch, M. Rege-Walther, A. Ismail. Fluoride supplements (tablets, drops, lozenges or chewing gums) for preventing dental caries in children. The Cochrane database of systematic reviews. 2011. 12. Cd007592. 10.1002/14651858.CD007592.pub2.
73. U. Moberg Skold, D. Birkhed, E. Borg, L. G. Petersson. Approximal caries development in adolescents with low to moderate caries risk after different 3-year school-based supervised fluoride mouth rinsing programmes. Caries research. 2005. 39. 6. 529-35. 10.1159/000088191.
84. V. C. Marinho, J. P. Higgins, A. Sheiham, S. Logan. Combinations of topical fluoride (toothpastes, mouthrinses, gels, varnishes) versus single topical fluoride for preventing dental caries in children and adolescents. The Cochrane database of systematic reviews. 2004. 1. Cd002781. 10.1002/14651858.CD002781.pub2.
86. V. C. Marinho, J. P. Higgins, S. Logan, A. Sheiham. Fluoride mouthrinses for preventing dental caries in children and adolescents. The Cochrane database of systematic reviews. 2003. 3. Cd002284. 10.1002/14651858.cd002284.
104. A. I. Ismail, H. Hasson. Fluoride supplements, dental caries and fluorosis: a systematic review. Journal of the American Dental Association (1939). 2008. 139. 11. 1457-68.
168. Scottish Intercollegiate Guideliness Network (SIGN) Dental interventions to prevent caries in children. 2014. http://www.sign.ac.uk.