Barn og unge bør få fissurforsegling som behandling av initialkaries i permanente tenners fissurer
Tannlege eller tannpleier bør
- benytte
som behandling av
Plastlakk i tenners tyggeflate som forebygger utvikling av karies
i fissurer og fossa i barn og unges permanente tenner.Karies i emaljen. Inndeles i grad 1 og 2, hvor 1 er ytterste og 2 er innerste halvdel av emaljen.
- følge opp fissurforseglede tenner ved hver konsultasjon for å sikre intakt forsegling.
Tannlege eller tannpleier kan
- benytte fissurforsegling som behandling av initialkaries i melketenner.
Se egen anbefaling om fissurforsegling som forebyggende tiltak.
Diagnostikk av okklusalkaries
Se Kriterier for registrering av okklusalkaries fra Universitetet i Oslo:
-
er nyttig for å stille en god diagnose.
røntgenopptak av jeksler for å diagnostisere karies. Er også nyttig for å oppdage betennelse i tennenes støttevev (periodontitt) og manglende tannanlegg (agenesier).
- Ikke bor opp fissuren ved tvil om lesjonen er i dentin etter at røntgenbildet (BW) er vurdert, men legg fissurforsegling.
Fremgangsmåte ved fissurforsegling
Se video om fissurforsegling som er produsert av Avdeling for pedodonti og atferdsfag, UiO i samarbeid med Helsedirektoratet.
Fullstendig tørrlegging er en viktig suksessfaktor som i de fleste tilfeller vil kreve at tannlege/tannpleier har behov for assistanse. Bruk av kofferdam kan redusere behovet for assistanse.
Materialer:
- Benytt fortrinnsvis resinbasert fissurforseglingsmateriale. Det krever fullstendig tørrlegging av okklusalflaten/andre falter med fissurer eller fossae som skal forsegles.
- Assistanse er i utgangspunktet nødvendig, men i tilfeller hvor tannlege/tannpleier har tilstrekkelig erfaring og forholdene ellers ligger til rette for fullstendig tørrlegging, kan dette oppnås uten assistanse.
- Benytt fissurforsegling med glassionomer eller pensling med fluorlakk, der resinbasert materiale ikke kan benyttes på grunn av fuktighet.
Fremgangsmåte ved bruk av resinbasert fissurforseglingsmateriale (kompositt)
Følg fabrikantens bruksanvisning.
- Rengjør fissuren med vinkelstykke med børste/gummikopp og pimpsten (hvis plakk).
- Tørrlegg med bomullsruller og sug, eventuelt spyttsuger/annet.
- Ets med 35–37 % fosforsyre (gel eller væske) i 20 sekunder.
- Skyll godt i minimum 30 sekunder, følg materialets bruksanvisning.
- Skift bomullsruller uten at det kommer saliva på tannflaten.
- Tørrlegg grundig med forsiktig luftblåsing. Det er avgjørende for en god forsegling at saliva eller annen væske ikke kommer i kontakt med emaljeflaten etter etsing og før applisering av plastmaterialet.
- Påfør forseglingsmaterialet i hele fissursystemet. Ikke bruk for mye materiale, men pass på at bunnen av alle fissurer blir forseglet.
- Lysherd.
- Kontroller med sonden om materialet dekker og sitter fast.
- Puss forseglingen med pimpsten på gummikopp/børste. Dette for å fjerne det ytre, uherdete laget av monomer.
Risikoen for bivirkninger er knyttet til det som frigis fra materialet, og risikoen anses som svært lav når forseglingen pusses med pimsten. Vurder glassionomersement hvis pasienten har påvist allergi mot monomerer eller har et høyt antall allergier.
Fremgangsmåte ved bruk av glassionomersement
Følg fabrikantens bruksanvisning.
- Rengjør fissuren med vinkelstykke med børste/gummikopp og pimpsten (hvis plakk).
- Tørrlegg med bomullsruller og sug, eventuelt spyttsuger/annet
- Flaten behandles med conditioner (se bruksanvisning).
- Skyll godt.
- Tørrlegg forsiktig, men unngå uttørking. Flaten skal være lett fuktig.
- Påfør forseglingsmaterialet i hele fissursystemet. Ikke bruk for mye materiale.
- Vent til materialet er herdet.
- Kontroller med sonden om materialet dekker og sitter fast.
- Puss hvis forseglingen er for høy. Tørrblås aldri!
Det er godt dokumentert at fissurforsegling lagt over initialkaries i fissurer stanser progresjon av lesjonen så lenge fissurforseglingen er intakt.
En kostnadsanalyse fra 2015 viste at non-operativ behandling av okklusalkaries med fissurforsegling er mest kostnadseffektivt sammenlignet med operativ behandling, både i populasjoner med høy og lav kariesprevalens. Diagnostikk ved hjelp av røntgen var mest effektivt i populasjoner med høy forekomst av karies, sammenlignet med andre diagnosemetoder.
Flere nye studier viser at fissurforsegling også kan hemme eller stanse utviklingen karies som har nådd dentinet, for eksempel Alves et al., 2017. En gruppe tenner med okklusalkaries hvorav mer enn halvparten av lesjonene var i dentin, ble forseglet, mens en annen gruppe ble behandlet operativt med fylling. Etter tre–fire år var 76 % av forseglingene og 94 % fyllingene intakte. Forfatterne peker på at fissurforsegling kan stanse progresjon av karies når forseglingen kontrolleres og følges opp regelmessig. Dette betyr at fissurforsegling av «oversette» dentinlesjoner medfører liten risiko for at karieslesjonen utvikler seg.
Det er en viss lekkasje av monomeren Bisphenol-A (BPA) i nylagte fissurforseglinger av resinbasert materiale. Lekkasjen kan reduseres betydelig ved å pusse nylagte forseglinger med pimpstein. Langtidseksponering for BPA ved lekkasje av monomerer fra herdete komposittmaterialer er den svært lav og utgjør minimal risiko for negative helseeffekter.
Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer har mottatt få rapporter hvor fissurforsegling er nevnt, se Forskningsgrunnlag. Med bakgrunn i at fissurforsegling er utbredt er antall rapporter lavt.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
- fissurforsegling er en substansbesparende behandling
- kariesutviklingen stanser om forseglingen forblir intakt. Effekten varer over flere år
Ulemper:
- minimal lekkasje av monomeren Bisphenol-A (BPA)
- fissurforseglinger bør kontrolleres ved hver undersøkelse
Det vurderes at fordelene veier opp for ulempene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Høy.
Verdier og preferanser
Det vurderes å ikke være noen viktig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan folk verdsetter de viktigste utfallene.
Den relative viktigheten av fire utfall er vurdert etter en skala fra 1 til 10:
- Stanse/reversere kariesutvikling: 9
- Karies pga defekt forsegling: 1 (lite sannsynlig)
- Lekkasje av monomer: 1 (svært små mengder)
- Allergi: 2 (svært sjelden)
Ressurshensyn
Tiltaket utføres av de fleste i dag, men praksis varierer. Anbefalingen innebærer mer systematisk intervensjon med fissurforsegling og vil medføre en besparelse. Det er dokumentert at nytten ved fissurforsegling som behandling av initialkaries er verstiger kostnadene.
Beskrivelse av inkluderte studier
Forskningsgrunnlaget er basert på retningslinjen Pit and fissure sealants, utarbeidet av Irish Oral Health Services Guideline Initiative 2010, samt en systematisk oversikt Bisfenol A i dentala material utarbeidet av Socialstyrelsen i 2015 (oppdatering av oversikten fra 2012). I forbindelse med kostnadsanalyser ble det gjort et søk på primærstudier i 2016, og en av studiene er relevant i denne sammenhengen (Swendicke et al 2015).
Det er begrenset men konsekvent evidens for at fissurforseglinger lagt over fissurer med initialkaries kan stanse progresjon av lesjonen hvis forseglingen forblir intakt. En systematisk oversikt som studerte effekt av fissurforsegling for å stanse kariesprogresjonen i fissurer i permanente tenner inkluderte seks studier og viste at fissurforsegling lagt over initial karies reduserte andelen lesjoner som utviklet seg med 71 % opptil fem år etter fissurforsegling ble lagt (Griffin et al. 2008).
En annen oversikt (Bader & Shugars 2006) identifiserte syv studier hvor fissurforsegling var lagt over begynnende okklusale karieslesjoner uten kavitetsdannelse. Det ble rapportert lav kariesprogresjon i studiene som hadde oppfølgingstiden fra ett til fem år.
Oong et al 2008 laget en systematisk oversikt av studier som så på effekten av fissurforsegling for å stabilisere eller redusere bakteriemengde i karieslesjoner og fant ingen økning av bakteriemengde under forseglede karieslesjoner. Fissurforsegling over karies reduserte antallet vitale bakterier med 100 ganger i oppfølgingstiden. I gjennomsnitt hadde 47 % av forseglede lesjoner vitale bakterier sammenliknet med 89 % av ikke forseglede lesjoner etter oppfølging fra to uker til fem år.
Swendicke et al 2015 undersøkte kombinasjonen av metoder for kariesdiagnostikk og behandling av okklusalkaries i ulike populasjoner. Kombinasjoner av diagnostiske metoder (visuell-taktil, røntgenologisk, fluoresens) og behandlinger (ingen, fissurforsegling, operativ) ble sammenlignet i populasjoner med høy og lav kariesprevalens. En Markov modell ble konstruert for å følge en okklusalflate i en permanent molar hos en 12-åring livet ut. I populasjoner med lav kariesprevalens var kombinasjonen av visuell-taktil eller radiografisk diagnostikk og fissurforsegling, det som medførte lengst levetid for tanna. I populasjoner med høy kariesprevalens var røntgenologisk diagnostikk og fissurforsegling den mest kostnadseffektive. Kostnadseffektiviteten var i høy grad influert av hvilken behandling som ble utført.
Bivirkninger?
Det har vært bekymringer i forbindelse med mulig eksponering for bisphenol A (BPA) fra resinbaserte fyllingsmaterialer, inkludert fissurforsegling. BPA har vært beskrevet som «svakt østrogen» og selv om man ikke har direkte evidens for at eksponering av BPA for mennesker kan påvirke reproduksjon og utvikling, har slike effekter vært påvist i laboratoriestudier med gnagere.
BPA er ikke en aktiv ingrediens i fissurforsegling, men derivater av BPA som brukes i odontologisk sammenheng er bis-glycidyl dimethacrylate (bis-GMA) og BPA-dimethyl acrylate (bis-DMA). BPA kan forekomme som urenhet i disse produktene eller dannes som et resultat av bis-DMA nedbryting. De fleste fissurforseglingsmaterialer inneholder kun bis-GMA. Per i dag finnes det ingen studier som viser at Bis-GMA kan bli omdannet til BPA. Effekten av BPA og Bis-DMA fra dentale materialer på helse kan ikke bedømmes på grunn av manglende forskingsdokumentasjon, men studier viser kortvarig forhøyede nivåer av BPA-derivater i saliva noen timer etter behandling med fissurforsegling eller kompositt.
En systematisk oversikt som inkluderte 11 studier så på skader eller toksiske effekter av fissurforsegling. Oversikten konkluderte med at faren for BPA eksponering fra fissurforsegling er liten, men anbefalte forholdsregler for å redusere mulig eksponering: fjerne uherdet monomer fra overflaten med pimpsten på en bomullspellet eller pussekopp, spyle forseglingen med vann og effektivt sug eller få pasienten til å skylle munnen i 30 sekunder og spytte etter prosedyren (Azarpazhooh & Main 2008).
Socialstyrelsen publiserte i 2015 rapporten «Bisfenol A i dentala material» [184] som er oppdatering av en systematisk kartlegging publisert i 2012. Det konkluderes med at noen få studier viser at puss og vannspyling kan minske mengden BPA eller BisDMA som frigjøres fra nylagte fyllinger og fissurforseglinger. Det er ikke mulig å bedømme hvor mye en slik etterbehandling kan påvirke den sammenlagte mengden som pasientene eksponeres for etter behandlingen. Ingen studier i kartleggingen viste at innhold eller frigjøring av BPA fra dentale materialer ga negative helseeffekter på mennesker, men studier av barn var begrenset til de to siste år.
NIOM – Nordisk Institutt for Odontologiske Materialer, ved professor Jon Dahl anbefaler å pusse nylagte fissurforseglinger med pimpsten og refererer til studien Lee MJ et al 2017 som har utført laboratoriestudier og funnet at puss med sandpapir reduserte celletoksisiteten betydelig. I klinikken vil ikke sandpapirskiver komme til overalt på grunn av tenners anatomi, men puss med pimpsten på gummikopp antas å gi samme effekt og kommer lettere til. Risikoen for bivirkninger er knyttet til det som frigis fra materialet. Aalto-Korte et al 2007 har påvist allergi mot en rekke monomerer. Dersom det upolymeriserte laget fjernes, gjenstår lekkasje fra det herdete materialet. De få studiene som har sette på frigivelse over lengre tid, viser at den er svært lav og avtar over tid.
Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer har i perioden 1993-2017 mottatt totalt 2456 rapporter, og fissurforseglingsmateriale er nevnt i tre av rapportene. En rapport gjaldt et barn (fikk utslett på huden), mens de to andre dreide seg om voksne som også hadde fått behandling med andre materialer. Forskningsleder Lars Björkman vurderer at det kan være en mulig årsakssammenheng, men en provokasjonstest (ny eksponering) er nødvendig for å sannsynliggjøre sammenhengen.
44. Socialstyrelsen. Bisfenol A i dentala material. En systematisk kartläggning av vetenskapliga studier. 2015. http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19665/2015-1-20.pdf.
50. F. Schwendicke, M. Stolpe, H. Meyer-Lueckel, S. Paris. Detecting and treating occlusal caries lesions: a cost-effectiveness analysis. Journal of dental research. 2015. 94. 2. 272-80. 10.1177/0022034514561260.
65. E. M. Oong, S. O. Griffin, W. G. Kohn, B. F. Gooch, P. W. Caufield. The effect of dental sealants on bacteria levels in caries lesions: a review of the evidence. Journal of the American Dental Association (1939). 2008. 139. 3. 271-8; quiz 357-8.
119. S. O. Griffin, E. Oong, W. Kohn, B. Vidakovic, B. F. Gooch, J. Bader, J. Clarkson, M. R. Fontana, D. M. Meyer, R. G. Rozier, J. A. Weintraub, D. T. Zero. The effectiveness of sealants in managing caries lesions. Journal of dental research. 2008. 87. 2. 169-74. 10.1177/154405910808700211.
154. J. D. Bader, D. A. Shugars. The evidence supporting alternative management strategies for early occlusal caries and suspected occlusal dentinal caries. The journal of evidence-based dental practice. 2006. 6. 1. 91-100. 10.1016/j.jebdp.2005.12.004.
155. A. Azarpazhooh, P. A. Main. Is there a risk of harm or toxicity in the placement of pit and fissure sealant materials? A systematic review. Journal (Canadian Dental Association). 2008. 74. 2. 179-83.
164. K. Aalto-Korte, K. Alanko, O. Kuuliala, R. Jolanki. Methacrylate and acrylate allergy in dental personnel. Contact dermatitis. 2007. 57. 5. 324-30. 10.1111/j.1600-0536.2007.01237.x.
173. Ilbin Lee, Sean Monahan, Nicoleta Serban, Paul M Griffin, Scott L Tomar. Estimating the Cost Savings of Preventive Dental Services Delivered to Medicaid-Enrolled Children in Six Southeastern States.. Health services research. 2018. 53. 5. 3592-3616. 10.1111/1475-6773.12811.
186. Pit and fissure sealants evidence-based guidance on the use of sealants for the prevention and management of pit and fissure caries. Irish Oral Health Services Guideline Initiative. 2010. https://www.lenus.ie/handle/10147/113084?show=full.
Sist faglig oppdatert: 31. mars 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2018). Barn og unge bør få fissurforsegling som behandling av initialkaries i permanente tenners fissurer [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 31. mars 2022, lest 22. mars 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/tannhelsetjenester-til-barn-og-unge-020-ar/non-operativ-behandling-av-emaljekaries-hos-barn-og-unge/initialkaries-i-fissurer-og-fossae-i-permanente-tenner-bor-behandles-med-fissurforsegling