Pilot for strukturert tverrfaglig oppfølging - Oppfølgingsteam

Målet for tilskuddsordningen er å bidra til tjenesteutvikling i kommunene som skal sikre tidlig identifisering og en strukturert tverrfaglig oppfølging av brukere med store og sammensatte behov «Veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov» ble publisert i november 2017. Veilederen retter seg til ledere på alle nivåer i virksomheter som yter tjenester til personer med store og sammensatte behov. Veilederen utfordrer til tjenesteutvikling med særskilt vekt på operasjonalisering av bestemmelsene i «forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse – og omsorgstjenesten». Pilot for strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam skal bidra til å implementere og teste ut veilederen i praksis og veilederen legges dermed til grunn for arbeidet.

Et viktig element i piloten er i tillegg å prøve ut verktøy for risikokartlegging. Dette skal brukes til tidlig identifisering av brukere med risiko for framtidig sykehusinnleggelse og risiko for økt behov for kommunale helse- og omsorgstjenester.

Piloten er et treårig løp.

Formålet med piloten er: 

• bedre resultat for pasienten, gitt pasientens egne mål
• bedre funksjon for pasienten (målt ved funksjonsmål) og bedre egenmestring
• bedre pasientopplevd kvalitet
• å forebygge og/eller utsette behovet for kommunale helse- og omsorgstjenester
• å redusere antall unødvendige sykehusinnleggelser

Utviklingsarbeidet i piloten må ledes, forankres og gjennomføres slik at det bidrar til endring i tjenestene. Ledere på alle nivå i kommunen er hovedaktører i dette arbeidet. 

Sluttbrukerne av tiltakene som skal prøves ut i piloten, er personer med store og sammensatte behov uavhengig av alder og diagnose (jf. kap 2 i veileder). Det antas at de som har nytte av oppfølgingsteam finnes blant den 3-5 % av befolkningen som har høyest risiko for helse- og/eller funksjonsfall på ulike områder, samt høyest forbruk av helse og omsorgstjenester (høyest ressursbruk).

Det er kun kommuner som kan få tilskudd over denne ordningen.

Utprøvingen skal gjennomføres i 5-7 kommuner. Det er et mål å ha med inntil 80 deltakende fastleger i piloten. Det forutsettes at kommunen samarbeider med kommunens fastleger og med helseforetak om deltakelse i piloten. Kommuner med mange fastleger som ønsker deltagelse vil vurderes positivt i forhold til deltagelse.

I pilotperioden er det satt av totalt 5 600 000 kroner pr år til fordeling av tilskudd til kommuner som deltar i pilotprosjektet. Fordeling av tilskudd til den enkelte kommune vil være basert på søknad fra den enkelte kommune og vil avgjøres ut fra en samlet vurdering.

Tilskuddet til kommunene i 2018 utgjorde 4 måneders (september - desember) effekt av den årlige rammen som, det vil si 1 867 000 kroner. Utbetaling av tilskudd i siste år (2021) av piloten avkortes i forhold til avslutningstidspunkt, og gis med 8 måneders effekt. 

I tillegg til det som kommunene i pilot kan søke om, gis det et tilskudd på kr 30 000 per år per fastlege som deltar i pilot. Tilskuddet skal brukes til opplæring i bruk av det elektroniske verktøyet, deltakelse på nettverkssamlinger, samarbeid med evaluator med mer. Tilskuddet utbetales via kommunen. Utbetaling av fullt tilskudd til fastlegene gjelder for både 2018, 2019 og 2020 mens det for siste år av piloten avkortes i forhold til avslutningstidspunkt, og gis med 8 måneders effekt.

Det tas forbehold om Stortingets bevilgninger til piloten for det enkelte budsjettår.

Søknaden sendes inn via altinn, og skal inneholde:

• Informasjon om søker, adresse, organisasjonsnummer, kontonummer, kontaktperson.
• Søkerens bakgrunn og motivasjon for å delta i piloten.
• Beskrivelse av gjennomføringen av piloten lokalt.
• Budsjett (DOCX)(skal kunne sammenliknes på samme nivå med regnskap dersom regnskap kreves).
• Egenfinansiering.

For å skrive en god søknad eller rapport er det viktig at du kjenner regelverket for tilskuddet godt. Last ned regelverket i fulltekst (PDF) eller les kortversjonen nedenfor.

Søknaden må inneholde oversikt over hvor mange fastleger som er aktuelle for deltakelse i piloten. Kommunen må i søknaden beskrive hvordan fastlegene er involvert i søknaden om deltakelse i piloten.

Søknaden skal undertegnes av rådmannen eller den vedkommende har delegert myndigheten til.

Tildelingskriteriene brukes til utvelgelse av hvilke kommuner som får delta i piloten. Demografiske og geografiske forhold kan vektlegges ved utvelgelse av kommuner, men dette avgjøres endelig ved en samlet vurdering av alle søknader. Tildeling av tilskudd til den enkelte kommune vil avgjøres ut fra en samlet vurdering av antall kommuner og størrelsen på de lokale prosjektene. 

Kriteriene som vurderes er: 

• Kommunens egne mål med deltakelse i piloten
• Kommunens og fastlegenes motivasjon for deltakelse i piloten
• Kommunens forståelse av målsettingen med piloten. Gjennomføringsevne basert på beskrivelse av mål og tiltak vil vurderes
• Beskrivelse av involvering av brukere/pårørende i piloten
• Redegjøre for hvordan piloten er forankret. Det er ønskelig at flest mulig av kommunenes fastleger deltar i piloten.
• Beskrivelse av hvordan piloten skal ledes i kommunen (det forventes at kommunene skal lede forsøket lokalt)
• Fordeling av søknader fra ulike regioner, store og mellomstore kommuner, by/land.
• Budsjett som er i tråd med kravene og opplegget for organisering av piloten i egen kommune.
• Egenfinansiering som viser evne og vilje til satsing og gjennomføring.

Rapporteringsfrist er 1.4 året etter tilskuddsmidlene ble tildelt. Det skal rapporteres for kalenderåret, dvs. per 31.12 året tilskuddet ble tildelt.

Måloppnåelse

Kommunene skal årlig gi en vurdering av status for gjennomføring av pilot. Vurderingen skal inkludere status i interne prosesser og samhandling med fastleger og spesialisthelsetjenesten. Rapporteringen skal svare ut status i forhold til resultatmål. Piloten skal bidra til bedre samarbeid på tvers og aktiv brukerinvolvering i alle faser:

• Kommunene har lagt til rette for en gjennomgående struktur som sikrer systematikk og kompetanse i hele tjenesteforløpet
• Kommunene identifiserer brukere med risiko for helse og funksjonsfall tidlig
• Kommunene har implementert strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam som en arbeidsform på tvers av virksomheter, sektorer og nivå
• Pasienter/brukere deltar aktivt i utforming av sine tjenester og involvering av pårørende styrkes

I forbindelse med pilot skal det benyttes verktøy for funksjonsmåling knyttet til oppfølging av pasient/bruker og evt. andre verktøy som sikrer systematisk dokumentasjon i gjennomføringen av pilot.

Regnskap

Budsjett og regnskap fra tilskuddsmottaker skal kunne sammenlignes på samme nivå. Frist for regnskap pr 31.12 innen 1.4 påfølgende år.

Revisorattestasjon

Frist og krav for revisorkontroll og attestasjon er spesifisert i tilskuddsbrevet. Helsedirektoratets vilkår for revisjon beskriver at krav til revisorbekreftelse ikke gjelder for tilskuddsbeløp mindre enn 200 000 kroner. Dersom innvilget beløp er høyere enn 200 000 kr pr år, mens forbruket er lavere enn 200 000 kroner pr år, kan det leveres bekreftelse for 2 år av gangen.