Pilot for strukturert tverrfaglig oppfølging - Oppfølgingsteam

For å skrive en god søknad eller rapport er det viktig at du kjenner regelverket for tilskuddet godt. Last ned regelverket i fulltekst (PDF) eller les kortversjonen nedenfor. Innholdet i piloten er nærmere beskrevet i rammedokumentet (PDF).

Se også video om pilot for strukturert tverrfaglig oppfølging (youtube.com)

Søknadens innhold

Søknaden sendes inn via altinn, og skal inneholde:

Informasjon om søker, adresse, organisasjonsnummer, kontonummer, kontaktperson.
Søkerens bakgrunn og motivasjon for å delta i piloten.
Beskrivelse av gjennomføringen av piloten lokalt.
Budsjett (DOCX)(skal kunne sammenliknes på samme nivå med regnskap dersom regnskap kreves).
Egenfinansiering.

Søknaden må inneholde oversikt over hvor mange fastleger som er aktuelle for deltakelse i piloten. Kommunen må i søknaden beskrive hvordan fastlegene er involvert i søknaden om deltakelse i piloten.

Søknaden skal undertegnes av rådmannen eller den vedkommende har delegert myndigheten til.

Tillegg og presiseringer

I pilotperioden er det satt av totalt 5 600 000 kroner pr år til fordeling av tilskudd til kommuner som deltar i pilotprosjektet. Fordeling av tilskudd til den enkelte kommune vil være basert på søknad fra den enkelte kommune og vil avgjøres ut fra en samlet vurdering. Kommunen skal sette opp et årsbudsjett for prosjektet der egenfinansiering og søkt tilskudd angis.

Tilskuddet til kommunene i 2018 vil utgjøre 4 måneders (september - desember) effekt av den årlige rammen som skal fordeles, det vil si 1 867 000 kroner. Utbetaling av tilskudd i siste år (2021) av piloten avkortes i forhold til avslutningstidspunkt, og gis med 8 måneders effekt.

I tillegg til det som kommunene i pilot kan søke om, gis det et tilskudd på kr 30 000 per år per fastlege som deltar i pilot. Tilskuddet skal brukes til opplæring i bruk av det elektroniske verktøyet, deltakelse på nettverkssamlinger, samarbeid med evaluator med mer. Tilskuddet utbetales via kommunen. Utbetaling av fullt tilskudd til fastlegene gjelder for både 2018, 2019 og 2020 mens det for siste år av piloten avkortes i forhold til avslutningstidspunkt, og gis med 8 måneders effekt.

Det tas forbehold om Stortingets bevilgninger til piloten for det enkelte budsjettår.

Mål og målgruppe for ordningen

Målet for tilskuddsordningen er å bidra til tjenesteutvikling i kommunene som skal sikre tidlig identifisering og en strukturert tverrfaglig oppfølging av brukere med store og sammensatte behov «Veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov» ble publisert i november 2017. Veilederen retter seg til ledere på alle nivåer i virksomheter som yter tjenester til personer med store og sammensatte behov. Veilederen utfordrer til tjenesteutvikling med særskilt vekt på operasjonalisering av bestemmelsene i «forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse – og omsorgstjenesten». Pilot for strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam skal bidra til å implementere og teste ut veilederen i praksis og veilederen legges dermed til grunn for arbeidet.

Et viktig element i piloten er i tillegg å prøve ut verktøy for risikokartlegging. Dette skal brukes til tidlig identifisering av brukere med risiko for framtidig sykehusinnleggelse og risiko for økt behov for kommunale helse- og omsorgstjenester.

Oppstarten av piloten er 1. september 2018 og er et treårig løp.

Formålet med piloten er:

bedre resultat for pasienten, gitt pasientens egne mål
bedre funksjon for pasienten (målt ved funksjonsmål) og bedre egenmestring
bedre pasientopplevd kvalitet
å forebygge og/eller utsette behovet for kommunale helse- og omsorgstjenester
å redusere antall unødvendige sykehusinnleggelser

Piloten skal gjennomføres i 5-7 kommuner. Kommunene skal lede forsøket lokalt. Fastlegene i kommunene har en sentral rolle og det er ønskelig at flest mulig fastleger deltar. Det er et mål å ha med inntil 80 deltakende fastleger i piloten. Vi forutsetter at kommunen samarbeider med kommunens fastleger og med helseforetak om deltakelse i piloten. Kommuner med mange fastleger som ønsker å delta vil bli sett på som positivt for deltagelse.

Utviklingsarbeidet i piloten må ledes, forankres og gjennomføres slik at det bidrar til endring i tjenestene. Ledere på alle nivå i kommunen er hovedaktører i dette arbeidet.

Sluttbrukerne av tiltakene som skal prøves ut i piloten, er personer med store og sammensatte behov uavhengig av alder og diagnose (jf. kap 2 i veileder). Det antas at de som har nytte av oppfølgingsteam finnes blant den 3-5 % av befolkningen som har høyest risiko for helse- og/eller funksjonsfall på ulike områder, samt høyest forbruk av helse og omsorgstjenester (høyest ressursbruk).

Tildelingskriterier

Demografiske og geografisk forhold kan vektlegges ved utvelgelse av kommuner, men dette avgjøres endelig ved en samlet vurdering av alle søknader. Kommunene skal lede forsøket lokalt.

Tildelingskriteriene brukes til utvelgelse av hvilke kommuner som får delta i piloten. Tildeling av tilskudd til den enkelte kommune vil avgjøres ut fra en samlet vurdering av antall kommuner og størrelsen på de lokale prosjektene.

Kriteriene som vurderes er:

Kommunens egne mål med deltakelse i piloten
Kommunens og fastlegenes motivasjon for deltakelse i piloten
Kommunens forståelse av målsettingen med piloten. Gjennomføringsevne basert på beskrivelse av mål og tiltak vil vurderes
Beskrivelse av involvering av brukere/pårørende i piloten
Redegjøre for hvordan piloten er forankret. Det er ønskelig at flest mulig av kommunenes fastleger deltar i piloten.
Beskrivelse av hvordan piloten skal ledes i kommunen
Fordeling av søknader fra ulike regioner, store og mellomstore kommuner, by/land.
Budsjett som er i tråd med kravene og opplegget for organisering av piloten i egen kommune.
Egenfinansiering som viser evne og vilje til satsing og gjennomføring.

Søknadsbehandling

Innstilling om avgjørelser/vedtak skal fremmes av: Helsedirektoratet
Innstilling skal godkjennes av: Helsedirektoratet
Avgjørelser/vedtak skal fattes av: Helsedirektoratet.
Hvordan søker skal opplyses om utfallet av søknadsbehandlingen: Vedtaksbrev
Prosess for søknadsbehandling ut over dette: Det skal gjennomføres kommunebesøk/intervju med aktuelle deltakere i pilotprosjektet.