7. Tannbehandlingsangst blant barn og unge
Tannlege eller tannpleier bør bygge en relasjon til barn, ungdom og foresatte som preges av tillit og respekt og skal
- samarbeide med barnet på en måte som barnet forstår og opplever betryggende
- tilpasse kommunikasjonen til barnets utviklingsnivå eller forutsetninger
- identifisere redde barn eller ungdommer tidlig og undersøke hva redselen handler om
- vurder å snakke med barnet eller ungdommen alene
- gi særskilt oppfølging ved behov, for eksempel hvis barnet eller ungdommen
- har blitt skremt av en vond opplevelse i helsetjenesten
- har vært utsatt for vold, overgrep eller omsorgssvikt, se eget kapittel
- gi tilvenning til behandlingssituasjonen slik at barnet eller ungdommen opplever forutsigbarhet, kontroll og mestring
- fokuser på det barnet eller ungdommen mestrer og gi positive forsterkninger
- holde avtaler, for eksempel
- ikke gjør mer enn planlagt selv om barnet mestrer behandlingen. Det kan oppleves som straff.
Hvis barnet vegrer seg bør tannlege eller tannpleier vurdere
- om tannbehandlingen er helt nødvendig
- om den kan gjøres annerledes
- om den kan utsettes slik at barnet får tid til å forberede seg eller bli mer moden for behandling.
Tannlege eller tannpleier skal ikke
- bruke tvang eller overtalelse for å gjennomføre en behandling med mindre tvang er vurdert som nødvendig, se egen anbefaling
- utføre smertefulle prosedyrer med mindre barnet har fått smertelindring som barnet opplever effektfull, se egen anbefaling
- kritisere eller bli sint på barnet når ting ikke fungerer. Når et barn ikke er modent eller ikke mestrer behandling, kan det komme til uttrykk på ulike måter. Det er ikke vond vilje fra barnet som ligger bak en «negativ» reaksjon eller atferd.
Å snakke med barnet alene
- finn en anledning for å snakke med barnet alene, se Praktisk i egen anbefaling
- søk gjerne veiledning hos spesialist i pedodonti eller annen fagperson med kompetanse om å snakke med barn.
Kunnskapsressurser:
De odontologiske utdanningene ved universitetene
Den grunnleggende metoden Tell-Show-Do (dentalfearcentral.org) benyttes av de odontologiske lærestedene i undervisningen av tannleger og tannpleiere.
Regionale odontologiske kompetansesentre
Tannhelsetjenestens kompetansesentre har ansatt psykologer, spesialister i pedodonti eller andre som kan være ressurspersoner for tannhelsepersonell i den offentlige tannhelsetjenesten når det gjelder forebygging av tannbehandlingsangst.
- Kompetansesenteret Tannhelse midt TkMidt
- Tannhelsetjenestens kompetansesenter TkVestland,
- Tannhelsetjenestens kompetansesenter øst TkØ,
- Tannhelsetjenestens kompetansesenter for Nord-Norge TkNN
- Tannhelsetjenestens kompetansesenter Rogaland TkRog.
Eksempel på en ressurs er prosjektet Tbit - Trygge barn i tannbehandling ved TkMidt og Trøndelag fylkeskomme. Tbit omfatter både forebygging, pasientbehandling, forskning, fagutvikling og kurs.
TkØ har felles informasjon for kompetansesentrene på sin nettside og lenker til stoff om tannbehandlingsangst.
Barnehager
- Se anbefalingen tannhelsetjenesten kan ha samarbeidsavtale med barnehager
- Noen fylker har egne 3-års dager med bevisst satsing på å gjøre første besøk på tannklinikken trygt og lystbetont.
Omsorgsfull hjelp er en del av forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4. Det innebærer blant annet å handle eller opptre på en måte som medfører at barn og unge ikke utvikler tannbehandlingsangst. Tannhelsepersonell skal også handle aktivt med hensikt å forebygge tannbehandlingsangst. Å ikke gjøre dette vil være faglig uforsvarlig fordi tannbehandlingsangst øker risikoen for at tannhelsen reduseres, og det påfører barnet en psykisk lidelse. Barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger og avgjørelser som berører barn, jf. Grunnloven § 104 og FNs barnekonvensjon artikkel 3.
Forskningsgrunnlaget viste en sammenheng mellom behandlerens atferd og barns barns tannbehandlingsangst eller atferd i behandlingssituasjon. Empatisk kommunikasjon, passende nivå av fysisk kontakt, verbal forklaring og beroligelse gjør barna mer samarbeidsvillige og reduserer angst. Bruk av tvang, overtalelse og negativ kritikk av barnet førte til angst og behandlingsvansker hos barnet.
Risikoen for utvikling av tannbehandlingsangst er enda større for barn med reduserte kognitive ferdigheter.
En tverrfaglig arbeidsgruppe med ekspertkunnskap har gitt råd om anbefalingen, se kapittel 12 Metode og Prosess.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
- forebygger utvikling av tannbehandlingsangst og vegring for tannbehandling
- barnet og senere den voksne er en trygg pasient også i framtiden
- reduserer ulikheter i tannhelse
- barn og unge får en respektfull og trygg behandling
- barn og unge opplever å bli sett og hørt
Ingen ulemper funnet.
Kvalitet på dokumentasjonen
Lav
Verdier og preferanser
Det antas ikke å være noen betydelig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan folk verdsetter de viktigste utfallene. Ingen kjente negative utfall.
Den relative viktigheten av utfallene over er vurdert etter en skala fra 1-9 (høyest):
Tannbehandlingsangst: 9
Vegring: 9
Unngåelse: 9
Ressurshensyn
Tiltaket kan være besparende ved at gode relasjoner bygges og tannbehandlingsangst forebygges.
Beskrivelse av inkluderte studier
Ved systematisk litteratursøk ved Helsedirektoratets bibliotek i 2015 ble det funnet en relevant systematisk oversikt (Zhou et al., 2011). Oversikten hadde moderat til lav metodologisk kvalitet og inkluderte 11 studier. Den så på hvordan behandlerens atferd påvirker barnets angst og kooperasjon i tannbehandlingssituasjon. Resultatet var begrenset på grunn av forskjellige utfallsmål i de ulike studiene, men en sammenheng mellom behandlerens atferd og barnas tannbehandlingsangst/atferd i behandlingssituasjon ble påvist. Empatisk kommunikasjon, passende nivå av fysisk kontakt, verbal forklaring og beroligelse gjør barna mer samarbeidsvillige og reduserer angst. Bruk av tvang, overtalelse og negativ kritikk av barnet førte til angst og behandlingsvansker hos barnet.
Dokumentasjon av litteratursøk 2015 (pdf)
Referanse
- Zhou Y, Cameron E, Forbes G, Humphris G. Systematic review of the effect of dental staff behaviour on child dental patient anxiety and behaviour. Patient Educ Couns 2011;85(1):4-13.
Tannlege eller tannpleier bør
- starte med tilvenning og vurdere etter hver tilvenningsseanse om barnet har økende mestring, se egen anbefaling
- som hovedregel begrense tilvenningen til 3 seanser og deretter vurdere å
- vente til barnet er mer modent hvis det er faglig forsvarlig
- bytte til annen behandler
- vurdere å tilby å
- behandle barnet eller ungdommen under sedasjon med legemidler eller lystgass
- henvise barnet til
- tilrettelagt tilbud for barn og unge som ikke mestrer tannbehandling, se egen anbefaling
- spesialist i pedodonti
- tannbehandling under generell anestesi (narkose).
Dersom barnet motsetter seg nødvendig tannbehandling etter at tiltak for å unngå tvang er forsøkt, skal tannlege
- vurdere om det å behandle barnet under tvang er berettiget og forsvarlig og til barnets beste i den aktuelle situasjon og på lengre sikt, og ikke minst om tvang kan forsvares i lys av plikten til å gi barnet omsorgsfull hjelp jf. helsepersonelloven § 4
- informere foresatte om sin vurdering. Tannlegen har et stort ansvar siden tannlegens råd mest sannsynlig vil påvirke foresattes standpunkt.
- bruke tilstrekkelig tid til å informere og snakke direkte med barnet om sin vurdering og lytte til barnets meninger
- søke bistand fra en person med kompetanse, for eksempel spesialist i pedodonti, hvis tannlegen selv ikke anser seg kompetent til å vurdere om behandlingen må utføres til tross for motstand.
Dersom tannlege har vurdert at behandling under tvang er nødvendig, skal tannlege i samarbeid med pasient og foresatte
- gjennomføre behandlingen på en så skånsom måte som mulig
- benytte sedasjon eller henvise barnet til tannbehandling i generell anestesi
- dokumentere i barnets journal: begrunnelse for bruk av tvang, fremgangsmåten og samarbeidet med barn og foresatte og eventuelt annet som er viktig å dokumentere
- innkalle barnet raskt (en uke) etter behandlingen, gjennomføre tiltak for å fremme mestring hos barnet og sørge for at barnet får god oppfølging videre.
Se Praktisk om regelverket for bruk av tvang og følger det kan ha for barnet.
Om begrepet tvang i helsetjenesten
I rapporten Grenseløs omsorg definerer Barneombudet tvang som
- alle inngrep i den personlige integritet mot en persons vilje.
Tvang kan inndeles i
- psykologisk tvang: verbalt eller ikke-verbalt å tvinge et barn til å akseptere behandling uten motstand
- farmakologisk tvang: bruk av sedativer eller legemidler for å roe ned et barn, for eksempel våken sedasjon.
- fysisk tvang: holde et barn så det ikke kan røre seg.
Regelverk ved bruk av tvang
Teksten er hentet fra brev om Helsedirektoratets vurdering av tvangsbruk overfor barn under 16 år som motsetter seg helsehjelp ved somatisk sykdom og skade (2018).
Når barn under 16 år motsetter seg helsehjelp:
- Samtykke til helsehjelp skal som hovedregel gis av foreldrene når barnet er under 16 år. I noen tilfeller kan også barn under 16 år ha selvstendig samtykkerett.
- Selv om foresatte har den formelle samtykkekompetansen er det likevel ikke slik at de i samarbeid med helsepersonell kan treffe avgjørelser uten å trekke barnet med i beslutningsprosessen. Barnets rett til deltakelse i avgjørelser som berører dem har fått gradvis større betydning både i internasjonal og nasjonal lovgivning.
- Fra barnet er i stand til å danne seg egne synspunkt på det samtykket dreier seg om, skal foresatte gi barnet informasjon og mulighet til å si sin mening før spørsmålet om samtykke til helsehjelp blir avgjort. Dette gjelder senest fra barnet fyller 7 år.
- Det skal videre legges vekt på hva barnet mener, i samsvar med alder og modenhet, og fra fylte 12 år skal det legges stor vekt på hva barnet mener jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-4 siste ledd. Bestemmelsen innebærer at barn over 12 år skal ha en økende grad av selvbestemmelse i helsespørsmål, det kan nærmest sies å være «delt samtykkekompetanse» mellom foreldre og barn mellom 12 og 16 år. Er det uenighet mellom barnet og foreldrene, skal i utgangspunktet foreldrenes syn legges til grunn. I slike situasjoner kan helsepersonellet være til hjelp og støtte, før det tas en avgjørelse.
- Retten til å samtykke på vegne av barnet er ikke ensbetydende med at barnet kan tvinges til behandling. Dersom foreldrene har samtykket til en behandling som barnet ikke ønsker/nekter, må helsepersonell vurdere nærmere hva som er faglig forsvarlig å gjøre.
- Jo sterkere grad av overtalelse og maktbruk som må til, desto mer nødvendig må helsehjelpen være for at den kan iverksettes.
- Helsepersonell må alltid ta barn på alvor og bruke tid til å snakke direkte med barnet, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-2, 3-4 og 3-5. Barn har uavhengig av alder, krav på tilpasset informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Opplysningene må gis i samarbeid med foresatte i en form som er tilpasset barnets alder og utvikling.
Samtykke til helsehjelp gis av foreldrene når barnet er under 16 år. Det må vurderes om det er berettiget og forsvarlig og til barnets beste i den aktuelle situasjon og på lengre sikt, å yte helsehjelp til barnet når barnet motsetter seg hjelpen, og ikke minst om slik tvang kan forsvares i lys av plikten til å gi barnet "omsorgsfull hjelp". Helsepersonell (her tannlege) har et stort ansvar for å ta en faglig forsvarlig beslutning til barnets beste i situasjonen og på lengre sikt. Hva gir størst helsegevinst; å gjennomføre en behandling med tvang eller utsette behandlingen? Det siste gir sannsynligvis minst risiko for at barnet får et traume som kan medføre psykiske helseplager og økt risiko for dårlig tannhelse.
Se mer i brevet Tvangsbruk overfor barn under 16 år som motsetter seg helsehjelp ved somatisk sykdom og skade
Når barn over 16 år motsetter seg helsehjelp:
- Barn over 16 år samtykker selv til helsehjelp. Hvis barnet ikke samtykker eller motsetter seg hjelpen, til tross for god informasjon fra helsepersonell, kan helsehjelpen som hovedregel ikke gis.
- Dersom pasienter over 16 år mangler samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelp, kan helsehjelp bare ytes etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, se Helsedirektoratets nettsider. Se også vedtaksmaler og mer informasjon.
Unødvendig bruk av tvang er brudd på barns grunnleggende menneskerettigheter. Tvang skal ikke benyttes hvis en kan oppnå det samme med andre, mindre inngripende hjelpemidler. I barneombudets rapport Grenseløs omsorg fremkommer det tydelig hvor invaderende og krenkende barn opplever det å bli utsatt for tvang. Ett av barneombudets mål har i flere år vært at barn ikke utsettes for ulovlig tvang i noen offentlig institusjon.
Helsepersonell har alltid rett og plikt til å utføre sitt arbeid i samsvar med gjeldende krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp i helsepersonelloven § 4. og bestemmelser om samtykkekompetanse og samtykke på vegne av barn i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 og 4-4. Barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger og avgjørelser som berører barn, jf. Grunnloven § 104 og FNs barnekonvensjon artikkel 3.
Dette betyr at tannleger må foreta en selvstendig vurdering av om tvang mot barnet er berettiget og forsvarlig og til barnets beste i den aktuelle situasjon og på lengre sikt, og ikke minst om slik tvang kan forsvares i lys av plikten til å gi barnet «omsorgsfull hjelp».
Følger av tvangsbruk for barnet
Tvang bryter ned respekten og tilliten til den som skal gi behandling og omsorg. Tannbehandlingssituasjoner som innebærer bruk av tvang er alltid forbundet med fravær av kontroll og utgjør en stor risiko i forhold til utvikling av vegring eller angst for tannbehandling. Angst for tannbehandling som barn medfører risiko for dårlig tannhelse gjennom hele livet (Berggren et al 2003).
Forskning fra øvrige helsetjenester for barn viser at fysisk tvang kan medføre sinne, motstand og ubehag hos barnet (Svendsen et al 2015), og at tvangsbruk kan ha psykologiske, sosiale og utviklingsmessige følger (Amos et al 2004). En oppfølgingsstudie av Diseth et al 2006 fant at tvangsbruk mot kronisk syke barn i sin ytterste konsekvens kan føre til dissosiative lidelser. Noen barn er sårbare for å utvikle tannbehandlingsangst, og et tillitsfullt forhold med behandler kan være nødvendig for at de skal oppnå en vellykket behandling. Dette forholdet settes under risiko ved bruk av tvang, og barn med angst har høyere risiko for å oppleve tvang enn andre barn (Sturmey et al 2015). Den onde sirkelen med tannbehandlingsangst kan starte i tidlig alder når barn opplever tvang ved tannbehandling (Aarvik et al 2021, Zhou et al 2011, Armfield et al 2013).
- Berggren U, Willumsen T, Arnrup K. Behandlingsmöjligheter vid tandvårdsrädsla hos barn och vuxna Nor Tannlegeforen Tid 2003; 113: 34—41.
- Svendsen EJ, Moen A, Pedersen R, Bjørk IT. Resistive expressions in preschool children during peripheral vein cannulation in hospitals: a qualitative explorative observational study. BMC Pediatrics. 2015;15(1):190.
- Amos PA. New Considerations in the Prevention of Aversives, Restraint, and Seclusion: Incorporating the Role of Relationships into an Ecological Perspective. Research and Practice for Persons with Severe Disabilities. 2004;29(4):263-72.
- Diseth TH. Dissociation following traumatic medical treatment procedures in childhood: A longitudinal follow-up. Development and Psychopathology. 2006;18(1):233-51.
- Sturmey P. Reducing Restraint and Restrictive Behavior Management Practices. Cham: Springer International Publishing : Imprint: Springer; 2015.
- Aarvik, Agdal ML, Svendsen EJ. Restraint in paediatric dentistry: a qualitative study to explore perspectives among public, non-specialist dentists in Norway. Acta Odontologica Scandinavica. 2021:1-8.
- Zhou Y, Cameron E, Forbes G, Humphris G. Systematic review of the effect of dental staff behaviour on child dental patient anxiety and behaviour. Patient Education and Counseling. 2011;85(1):4-13.
- Armfield, Heaton L. Management of fear and anxiety in the dental clinic: a review. Australian Dental Journal. 2013;58(4):390-407.
Den offentlige tannhelsetjenestens ledelse skal sørge for at tannhelsepersonell får
- opplæring i hvordan de kan forebygge tannbehandlingsangst inkludert
- opplæring og støtte i bruk av lokalanestesi på barn og unge
- jevnlig opplæring i
- regelverket som regulerer bruk av tvang i helsetjenesten
- hva som regnes som tvang i tannbehandling
- hvilke følger tannbehandling under tvang kan ha for barn og unge
- hvordan bruk av tvang kan unngås
- tilgang til ressurspersoner som de kan kontakte for veiledning.
Ressurser
Se Praktisk under anbefalingen Tannhelsepersonell skal forebygge utvikling av tannbehandlingsangst hos barn og unge.
Virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester, herunder tannklinikker, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter jf. helsepersonelloven § 16, herunder plikten til å yte forsvarlig behandling jf. helsepersonelloven § 4.
Det følger av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 7 at virksomheten skal sørge for at medarbeidere i virksomheten har nødvendig kunnskap om og kompetanse i det aktuelle fagfeltet, relevant regelverk, retningslinjer, veiledere og styringssystemet.
Den offentlige tannhelsetjenestens ledelse bør sørge for at tjenesten har tilrettelagt tilbud for barn og unge som ikke mestrer å gjennomføre tannbehandling grunnet
- tannbehandlingsangst
- vold, overgrep, omsorgssvikt
- psykiske lidelser.
Tilbudet bør være tilpasset barn og unge og
- bestå av tverrfaglige team med psykolog, tannlege, tannpleier og tannhelsesekretær
- ha en maksimal ventetid på 3 måneder fra henvisning.
Det tverrfaglige teamet bør ved behov samarbeide
- med spesialist i pedodonti
- tverrfaglig med aktuelt helsepersonell.
Eksempel på tilbud i den offentlige tannhelsetjenesten
Tbit - Trygge Barn i Tannbehandling er et tilbud i tannhelsetjenesten som er under utvikling. Det består av psykologer og tannhelsepersonell og er spesifikt rettet mot forebygging og behandling av tannbehandlingsangst hos barn og ungdom 8-18 år. Tilbudet er etablert ved Kompetansesenteret tannhelse Midt i Trøndelag fylkeskommune. Tbit omfatter også traumesensitiv tannbehandling og arbeid for økt traumekompetanse i tannhelsetjenesten. Noen fylkeskommuner samarbeider med TkMidt om tilbudet.
De tverrfaglige teamene får henvist pasienter fra tannlege eller tannpleier.
- Tilvenning forsøkes på lokale klinikker før barn og unge henvises.
- Henviser gir tverrfaglig team kunnskap om hva som er forsøkt og hva det ønskes hjelp til. Angstbehandlingen gjennomføres av Tbit-team i offentlig tannhelsetjeneste under veiledning av psykolog eller av Tbit-team med psykolog.
- Tverrfaglig team holder henvisende tannlege eller tannpleier orientert under angstbehandlingen.
- Når barnet er ferdigbehandlet i Tbit overføres det tilbake til henvisende klinikk eller til team i offentlig tannhelsetjeneste med særlig kompetanse på tilrettelagt behandling.
Når barnet opplever samarbeid mellom sin tannlege eller tannpleier og det tverrfaglig teamet, skaper det trygghet og kan bidra til å øke tilliten til offentlig tannhelsetjeneste.
Helsedirektoratet gir tilskudd til Tannhelsetilbud til tortur- og overgrepsutsatte og personer med odontofobi TOO. Tilbudet er for voksne personer over 20 år. Det er etablert og under utvikling i alle fylker og ved de regionale odontologiske kompetansesentrene, se deres informasjon om TOO. Noen fylker har TOO-tilbud som er tilpasset barn og unge.
Barn og unge som har vært utsatt for vold eller overgrep eller som har vansker med å mestre tannbehandling av andre grunner, har behov for tilrettelagte tjenester. Noen kan tas hånd om av ordinære tannhelseteam, men de som har alvorlige traumer eller tannbehandlingsangst har behov for behandling av tverrfaglig team med særskilt kompetanse.
Det følger av den offentlige tannhelsetjenestens sørge for-ansvar etter tannhelsetjenesteloven § 1-1, jf. § 1-3, å sørge for at barn og unge som ikke mestrer tannbehandling får tilrettelagte tjenester så de blir i stand til å gjennomføre behandlingen på en forsvarlig måte.
Ressurshensyn
Anbefalingen vil medføre kostnader ved ansettelse av psykologer og tannhelsepersonell. Kostnadene vil variere avhengig av hva det enkelte fylke har på plass fra før. Det kan ta tid å få etablert et tilbud med tilstrekkelig kapasitet, og budsjettkostnadene kan økes gradvis.
På lengre sikt kan det spares ressurser grunnet en forventet bedring i tannhelse og psykisk helse. Ved å behandle tannbehandlingsangst tidlig kan oppsamlet behov for tannbehandling som mange pådrar seg over år som følge av tannbehandlingsangst og behandlingsvegring, avta.
Sist faglig oppdatert: 31. mars 2022